2014 patología acromioclavicular crónica

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Patologa acromioclavicularcrnica

G. Nourissat, J. Parier, C. Radier

La artrosis acromioclavicular es una afeccin extremadamente frecuente que se mani-fiesta por dolores en el hombro. El diagnstico es esencialmente clnico: el dolor apareceal movilizar la articulacin, pero el diagnstico se confirma cuando cede tras una infiltra-cin intraarticular radioguiada. El estudio por imagen revela signos tpicos de artrosis, conpinzamiento y remodelacin sea considerable. El tratamiento es bsicamente clnico:las infiltraciones conducen a la desaparicin del dolor de forma reproducible y duradera.Esta artrosis es comn en el deportista joven con gran actividad de los hombros, enquien el tratamiento mdico y un cambio en las prcticas deportivas pueden conducira la curacin. Si este tratamiento fracasa, se justifica la reseccin quirrgica. Medianteun procedimiento artroscpico es posible resecar la zona artrsica preservando los liga-mentos acromioclaviculares superiores, que son los estabilizadores ms potentes de estaarticulacin. Si la artrosis forma parte de un hombro doloroso degenerativo global nohay un consenso claro y, en caso de ciruga, adems de la reseccin del cuarto externode la clavcula se pueden asociar otras tcnicas. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Acromioclavicular; Reseccin clavicular; Infiltracin

Plan

Introduccin 1 Anatoma de la articulacin acromioclavicular 1

Anatoma descriptiva 2Crecimiento 2Inervacin 2Anatoma funcional 2

Exploracin de la articulacin acromioclavicular 2Exploracin fsica 2Exploracin radiolgica de la articulacinacromioclavicular 3

Rehabilitacin en la artrosis acromioclavicular aislada 4 Patologa degenerativa de la articulacin

acromioclavicular 4Artrosis acromioclavicular 4Artrosis acromioclavicular y conflicto subacromial 5

Ostelisis distal de la clavcula 6 Otras lesiones 6 Sntesis del tratamiento medicoquirrgico 6

Tratamiento mdico 6Indicaciones de reseccin acromioclavicular tras el fracasodel tratamiento mdico 6

IntroduccinLa articulacin acromioclavicular (AC) es una de las

articulaciones de la cintura escapular y participa estrecha-mente en las manifestaciones dolorosas de esta regin.La lesin suele tolerarse bien en su conjunto, por lo cualpasa a un segundo plano y puede ignorarse o, al menos,subestimarse. Como en todas las articulaciones, la lesinpuede ser traumtica, microtraumtica, infecciosa, tumo-ral, metablica, degenerativa o inflamatoria. En la prcticaclnica, las lesiones traumticas (fracturas e inestabilida-des) representan la inmensa mayora de las lesiones enla persona joven. Las lesiones degenerativas no son infre-cuentes en el joven deportista, a pesar de que afecta sobretodo a los adultos. En este contexto, la lesin degenerativaes pocas veces vez aislada y con frecuencia se asocia a unalesin del manguito de los rotadores. Aunque el diagns-tico clnico y radiolgico de la artrosis acromioclaviculares fcil, luego hay que desentranar su intrincacin en lavida del paciente y la intensidad necesaria del tratamientomedicoquirrgico [1].

Anatoma de la articulacinacromioclavicular

La escpula y la clavcula aseguran la unin entre eltronco y el miembro superior. Para cumplir mejor estafuncin, es esencial que la escpula y la clavcula estn

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n1 > marzo 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66937-9
dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66937-9

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conectadas entre s; esta unin est representada por lainterlnea AC. As, al razonar sobre la articulacin AC, hayque situarse en el contexto ms global del complejo esca-puloclavicular y de la cintura escapular en su conjunto.La AC es una autntica articulacin; en este sentido, estcompuesta por sinovial, cartlago y un complejo capsu-loligamentoso. Sin embargo, este sistema ligamentoso sejustifica tambin en situacin esttica: la escpula tiendea descender por efecto del peso del miembro superior,pero la clavcula queda suspendida en el plano horizontalsiempre que la articulacin esternoclavicular se mantengaestable. La estabilidad entre la escpula y la clavculadepende de los ligamentos acromioclaviculares y coraco-claviculares, que se detallarn ms adelante.

Anatoma descriptivaLa articulacin AC pertenece al grupo de las sinoviales

planas o diartrosis. Une el borde lateral de la clavculacon el borde medial del acromion. Al nacer no hay unaverdadera cavidad articular; sta aparece a los 3-5 anos.Las superficies articulares son ovaladas, tienen una alturamedia de 9 mm y una anchura de 19 mm, y estn reves-tidas por fibrocartlago. El cartlago es hialino durantemucho tiempo, madura cerca de los 17 anos en el ladoacromial y hacia los 23 anos en el lado clavicular. Las dossuperficies articulares estn separadas por un disco articu-lar cuyo dimetro vara entre 0,6-1 cm, pero puede faltar(< 20% de los casos), ser vestigial (< 30% de los casos),meniscoide (< 50%) o completo (< 10%). El disco dege-nera a partir de la segunda dcada y desaparece casi porcompleto despus de los 40 anos. Las superficies articu-lares delimitan una interlnea que, en la mayora de loscasos, est inclinada hacia abajo y hacia dentro, con laclavcula proyectada por encima del acromion. La orien-tacin de la interlnea es variable segn cada persona, peroen menos del 20% de los casos la inclinacin se aleja msde 30 respecto a la vertical. De forma global, la carillaarticular clavicular est inclinada hacia abajo en el 51% delos casos; en los dems puede ser vertical o estar inclinadahacia arriba. La interlnea tiene una separacin media de3,1 mm ( 0,8 mm) y puede ser considerada patolgicapor encima de los 7 mm en el varn y 5 mm en la mujer [2].

La cpsula envuelve la interlnea AC y sus engrosamien-tos forman los ligamentos AC superior, inferior, anteriory posterior. El ms marcado de los cuatro es el supe-rior (2-5 mm de ancho y 23 mm de largo). Tambin esel ms activo mecnicamente y asegura ms del 50% dela estabilidad anteroposterior de la articulacin. El liga-mento acromioclavicular superior est reforzado en suporcin craneal por la coraza trapeciodeltoidea. Su inser-cin empieza a 2,5 mm de la interlnea, tanto en el ladoacromial como en el lado clavicular. El lado articular esttapizado por sinovial. Su insercin se despliega sobre laclavcula, lo cual permite efectuar resecciones de la partedistal sin desestabilizar la articulacin. As, una reseccindel extremo lateral de la clavcula, de ms de 7 mm en elvarn y de ms de 5 mm en la mujer, suprime la insercinclavicular de este ligamento. Los ligamentos acromiocla-viculares son los factores principales de la limitacin deldesplazamiento anteroposterior. El ligamento superior esel ms potente de los ligamentos acromioclaviculares [2].

Los ligamentos coracoclaviculares son menos slidosque los acromioclaviculares y se oponen a la traslacinsuperior de la clavcula. Se describen dos: el ligamento conoide, ms bien posteromedial, se

extiende entre el segmento medial de la coracoides y latuberosidad conoide de la clavcula. Su longitud varaentre 0,7-2,5 cm y su anchura entre 0,4-0,95 cm. Lainsercin ms lateral est como mximo a 24 mm de lainterlnea acromioclavicular en el 95% de las personas;

el ligamento trapezoide, ms bien anterolateral, seextiende entre el segmento lateral de la coracoides

y el cuarto externo de la clavcula. Mide entre 0,8-2,5 cm, tanto de largo como de ancho. La insercinms lateral se encuentra como mximo a 11 mm dela interlnea acromioclavicular en el 95% de las per-sonas. El ligamento coracoacromial es ms ancho yms largo que los precedentes. Mide entre 3,1-4,9 cmde largo y 0,95-2,8 cm de ancho. Las fibras ms media-les se entremezclan con las del ligamento AC inferior. Elligamento coracoacromial se prolonga en la cara infe-rior del acromion y representa la porcin ligamentosade la bveda acromiocoracoidea. Forma la parte flexi-ble de esta bveda y permite el amortiguamiento de lasfuerzas axiales generadas por la cabeza humeral y losmsculos del manguito. Su fuerza y su rigidez equivalenal 50% de las de los ligamentos coracoclaviculares [2].Coraza trapeciodeltoidea: aunque su realidad anat-

mica es discutida, la articulacin AC est cubierta en sucara superior por una intrincacin de las fibras del del-toides y el trapecio. Esta capa protectora participa sinninguna duda en la estabilidad de la articulacin, pero suaccin exacta se desconoce porque no es posible medirlade forma experimental. Se supone que actuara como unestabilizador dinmico de la articulacin AC.

CrecimientoEn el momento del nacimiento, el acromion es cartila-

ginoso y se osifica de forma progresiva. Entre los 8-10 anosde vida aparecen dos ncleos epifisarios secundarios quevan a fusionarse con el resto de la escpula entre los 20-25 anos. La ausencia de fusin es la causa de la presencia deun hueso acromial (el 1-8% de la poblacin, bilateral en el60% de los casos), del que existen dos tipos: mesoacromialy teleacromial.

InervacinLa inervacin de la articulacin AC es doble: ramos

terminales del nervio supraescapular y ramos termina-les del nervio pectoral lateral (C5-C6). Los territoriosde irradiacin del dolor de la articulacin AC se hanestudiado mediante la inyeccin intraarticular de unasolucin hipertnica a personas voluntarias. En estas con-diciones, el dolor se irradiaba lateralmente al cuello, altrapecio y al deltoides, al contrario que el dolor proce-dente del espacio subacromial, que se irradiaba a la reginacromial, al deltoides y, en ocasiones, al antebrazo o losdedos, pero no hacia el trapecio [3].

Anatoma funcionalEn la articulacin AC se producen movimientos de des-

lizamiento y rotacin de escasa amplitud (5-8) a causa delsincronismo escapuloclavicular. La estabilidad transversalde esta articulacin depende de los ligamentos AC, mien-tras que la estabilidad vertical depende de los ligamentoscoracoclaviculares [4].

Exploracin de laarticulacinacromioclavicularExploracin fsica

La articulacin AC, situada bajo la piel, puede estarcubierta por el tejido adiposo subcutneo en las perso-nas ms corpulentas, pero no suele ser difcil de palpar. Lapalpacin permite buscar una sensibilidad a la presin,que es un indicio de lesin. Con frecuencia pueden pal-parse formaciones osteofticas, tanto en el lado acromialcomo en el lado clavicular. La forma de la articulacin

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vara segn cada persona y, por tanto, hay que explorarlas dos articulaciones de forma comparativa con el fin dedetectar luxaciones, subluxaciones o deformaciones. Unquiste articular puede ser visible y movilizable bajo la piel,y se caracteriza por su carcter recurrente y evolutivo.

Aparte de la palpacin, la exploracin fsica de la arti-culacin es limitada: la compresin de la articulacin puede despertar dolo-

res, en general de origen degenerativo; la prueba de aduccin con los brazos cruzados, la ms

conocida y la que ms se usa, consiste en colocar elbrazo en estudio en aduccin a 90 y elevacin en modoactivo o pasivo [5, 6];

la prueba de Paxinos consiste en colocar el pulgar sobreel acromion por detrs y el ndice sobre la clavculapor delante y aplicar una presin posteroanterior queprovoca dolor en caso de lesin acromioclavicular [3, 7];

la prueba de OBrien consiste en disponer el brazo conel codo extendido, en elevacin anterior a 90, ligeraaduccin (15), rotacin interna (pulgar hacia abajo)y luego externa (pulgar hacia arriba), e indicarle alpaciente que oponga resistencia a una presin supe-roinferior. La prueba es positiva si el dolor se revelaen rotacin interna y pronacin y desaparece en rota-cin externa y supinacin. Si el dolor se localiza en laparte superior del hombro, lo ms probable es que setrate de una lesin acromioclavicular, pero si se loca-liza en el hombro se trata ms bien de una lesin delrodete glenoideo. Sin embargo, es una prueba de escasasensibilidad, de alrededor del 40%, mientras que laespecificidad es del 94% [7, 8];

las pruebas dinmicas en busca de inestabilidad noestn indicadas en patologa degenerativa, excepto enlas artropatas microtraumticas del deportista en buscade una lesin anatmica subyacente.El elemento fundamental para tomar una decisin diag-

nstica y teraputica es la desaparicin del dolor tras lainyeccin intraarticular de lidocana. En la prctica cl-nica, esta inyeccin se realiza sobre todo en la personajoven. El diagnstico de artropata acromioclavicular ais-lada se formula a partir de la supresin del dolor. Eltratamiento quirrgico se indica tras obtener una eficaciatotal y temporal luego de tres inyecciones intraarticula-res [911].

Exploracin radiolgica de laarticulacin acromioclavicularRadiografa

La articulacin AC puede evaluarse de forma parcial conlas incidencias usuales del hombro en proyeccin antero-posterior (Fig. 1). Debido a la inclinacin de la AC, enla incidencia especfica (de Zanca) el rayo se orienta 15

hacia arriba y de forma perpendicular al plano de la esc-pula, para evitar la superposicin del acromion. Hay queusar un tercio o la mitad de la penetracin de los rayos X(kilovoltaje) que se usa para el hombro. Esta incidencia seconoce tambin como del desfiladero acromioclavicular.

La articulacin es igualmente visible en las proyeccio-nes laterales de Lamy o axilar, que permiten estudiar eldesplazamiento en las inestabilidades.

La placa anteroposterior comparativa permite detectarlas inestabilidades, incluso menores, ya que la clavculadistal puede aparecer subluxada en casi el 50% de su alturaen una persona sana. La asimetra es til en la medida enque la artrosis acromioclavicular es muy comn y visibleen las radiografas simples.

Si la lesin acromioclavicular es parte del contexto deun hombro senescente, puede detectarse una excentrici-dad de la cabeza humeral en las placas con rotacin neutrao una artrosis glenohumeral.

Figura 1. Radiografa del hombro izquierdo: la articulacinacromioclavicular es parcialmente analizable. La interlnea no sevisualiza en esta incidencia.

Como en la gran mayora de las artrosis, se identificanosteofitos, esclerosis subcondrales, geodas y pinzamientosarticulares [12].

La patologa microtraumtica crnica puede revelarsetambin en las radiografas simples por una ostelisis delcuarto externo de la clavcula.

Infiltracin radioguiadaEn la opinin de los autores, es la prueba complemen-

taria necesaria y suficiente para el diagnstico de artrosisacromioclavicular aislada. Aun cuando la infiltracin(lidocana + corticoide) puede efectuarse sin radioscopia,es indispensable asegurarse de que la infiltracin se harealizado en la articulacin y no en la periferia de sta.Se recomienda en la patologa acromioclavicular dolorosade la persona joven y en caso de dolor no sistematizadodespus de una ciruga del hombro [13].

EcografaLa ecografa es un mtodo simple para detectar un

derrame articular (Fig. 2). Sin embargo, rinde menos quela tomografa computarizada (TC) en lo que se refiere a ladeteccin de lesiones seas u osteofitos, es ms sensiblepero menos especfica que la radiografa para detectar lososteofitos y tan especfica como la resonancia magntica(RM) para detectar las erosiones seas, pero menos sen-sible. En la prctica, slo permite estudiar la parte mssuperficial a causa de la atenuacin de la senal por elhueso. Sobre todo es til por su carcter negativo: unainterlnea inferior a 3 mm de ancho es un signo indudablede ausencia de derrame intraarticular. Al contrario, y enfuncin del contexto clnico, un engrosamiento sinovialconsiderable puede hacer sospechar una artritis reuma-toide incipiente o una artritis sptica.

Tomografa computarizadaLa TC es el mtodo de eleccin para detectar las lesiones

osteoarticulares traumticas o degenerativas de la articu-lacin acromioclavicular. Hay tres modalidades de estudiode la AC: artrotomografa computarizada (artro-TC) con inyec-

cin de medio de contraste intraarticular glenohume-ral;

TC simple; bursotomografa computarizada.

En los dos primeros casos, sobre todo si el manguito delos rotadores es continuo, se efecta una TC de la arti-culacin. Esto permite detectar los osteofitos, sobre todoinferiores, que pueden provocar un conflicto con el man-guito subyacente. La presencia de burbujas de aire en la

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A B

Figura 2. Ecografa de la articulacin acromioclavicular (A, B). El contorno seo superficial se distingue bien, reforzado por la lneahiperecognica de los dos bordes. El derrame es anecognico.

articulacin es frecuente y orienta hacia el carcter dege-nerativo y crnico de la lesin, pero no es muy especficade esta articulacin.

Resonancia magnticaEl plano de corte ideal de la RM es el coronal

oblicuo. Aunque hay una correlacin entre el aspectoradiogrfico del acromion y las imgenes de lesin delmanguito en la RM, debido a artefactos tcnicos no lahay entre las lesiones del manguito reveladas por la RMy la descripcin anatmica del acromion en la propiaRM.

Este mtodo es especialmente til (ms sensible yespecfico que la TC) para detectar las ostelisis pos-traumticas y un conflicto subacromial. En las primeras,el edema es considerable y tambin puede afectar elacromion. Existe edema de los tejidos blandos periarti-culares, abombamiento capsular, ensanchamiento de lainterlnea, adelgazamiento o irregularidad cortical, geo-das subcondrales y fragmentacin sea. En secuencia T2se observ edema, tanto del lado clavicular como en elborde medial del acromion, en 20 de 25 pacientes artrsi-cos y sintomticos, pero no en 50 pacientes asintomticos(aunque muchos con artrosis). En consecuencia, el edemaen secuencia T2 es un mejor indicio de lesin artrsica dela articulacin AC que los signos de degeneracin articu-lar [14].

Rehabilitacin en laartrosis acromioclavicularaislada

La rehabilitacin tiene varios objetivos: disminuir las manifestaciones dolorosas con hielo,

fisioterapia, masajes descontracturantes, movilizacin,etc.;

preservar las amplitudes articulares y armonizar lamovilidad global del hombro;

fortalecer los msculos estabilizadores de la escpula yla cintura escapular en su conjunto;

ensenarle al deportista a evitar los traumatismos de laarticulacin AC.Este programa puede dividirse en tres etapas:

esttica: con masajes locales asociados a tratamientoslocales (ultrasonidos, mesoterapia) se intenta aliviar losdolores mediante la reduccin del edema local;

dinmica: con una rehabilitacin global del miembrosuperior se flexibiliza la articulacin;

pedaggica: el kinesiterapeuta le ensena al paciente lasposiciones que debe evitar para proteger la articula-cin [15].

Patologa degenerativade la articulacinacromioclavicularArtrosis acromioclavicular

La artrosis acromioclavicular es muy frecuente. En unestudio con RM se encontraron signos de artrosis en el82% de 50 personas asintomticas. La prevalencia de laartrosis era del 68% en los pacientes menores de 30 anosy del 93% en los mayores de esta edad.

La presentacin clnica es bastante variable y el dolorlocalizado en la articulacin AC no es el signo ms fre-cuente. La mayora de las veces, los pacientes se quejan dedolores indefinidos en la regin deltoidea que aumentancon los movimientos, en especial con la aduccin hori-zontal. Probablemente se deben a la inflamacin de labolsa subacromial subyacente. La movilidad del hombrosuele ser completa, pero podra existir un arco dolorosoentre los 120-180 [1618].

En las radiografas anteroposterior y lateral en proyec-cin de Lamy se observan los signos habituales de artrosis:pinzamiento articular, osteofitos, esclerosis subcondraly geodas. El tratamiento mdico es bastante limitado.Adems de analgsicos y antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE), las inyecciones intraarticulares producen unefecto a largo plazo en tan slo el 20% de los pacientes.Otras series comunican un 93% de mejora, pero slo acorto plazo. No hay publicaciones respecto a las inyeccio-nes de cido hialurnico [17].

Frente a la persistencia de los sntomas articulares, eltratamiento quirrgico consiste en resecar la porcin arti-cular clavicular. Cuando la lesin es aislada, los resultadosde la reseccin a cielo abierto son buenos en el 62-100%de los casos y mediante artroscopia en el 83-100%. Engeneral no se necesita inmovilizacin o rehabilitacin, yla recuperacin completa se produce en 1-3 meses. La elec-cin de una u otra tcnica depende de la experiencia delcirujano, de la asociacin de otras lesiones que necesitantratamiento quirrgico y de la intensidad de las remode-laciones osteofticas. La artroscopia est indicada en lasformas bien localizadas que no necesitan remodelacionesosteofticas superiores. Si la artrosis es considerable, congrandes remodelaciones superiores, la reseccin artrosc-pica es ms difcil y a menudo menos completa, y losresultados no son tan buenos [19] (Fig. 3).



A B

C D

Figura 3. Reseccin artroscpica de una articulacin acromioclavicular.A. Imagen de la articulacin acromioclavicular desde la bolsa subacromial (hombro derecho: clavcula a la izquierda, acromion a la derecha).Se visualizan los osteofitos inferiores.B. La parte distal de la clavcula ha perdido todo el cartlago y presenta zonas de esclerosis.C. Introduccin de una fresa motorizada en el espacio acromioclavicular para resecar la parte distal de la clavcula.D. Reseccin clavicular por va artroscpica: preservacin de los ligamentos acromioclaviculares superiores (estabilizadores principales dela articulacin).

Hay dos tipos de fracasos: una reseccin incompleta, sobre todo en la parte pos-

terior o superior, con persistencia de un conflictodoloroso. De manera experimental, una reseccin de5 mm bastara para que no hubiera ms contacto hueso-hueso;

una reseccin demasiado amplia con creacin de unainestabilidad acromioclavicular. En una serie de atle-tas sometidos a una reseccin de 1,9 cm de promedio,la reseccin del cuarto externo de la clavcula produjodolores persistentes y un aumento de la movilidad arti-cular en traslacin.En la prctica, la amplitud de la reseccin no est bien

definida, adems de que los resultados dependeran tam-bin de otros factores: buenos, incluso muy buenos, enel 95% de los pacientes con artrosis u ostelisis clavicu-lares, y menos favorables (58%) en los afectados por unalesin articular consecutiva a un esguince acromioclavi-cular, quiz por asociacin a lesiones de los ligamentoscoracoclaviculares. Cuando la artrosis es producto de unainestabilidad, sera lgico considerar, adems de la resec-cin, una estabilizacin de la clavcula.

Artrosis acromioclavicular y conflictosubacromial

Aunque se conoca desde mucho tiempo atrs, fue Neerquien, en 1972, difundi la influencia potencial de la arti-culacin AC en la patogenia del conflicto subacromial yaconsej la reseccin de la articulacin artrsica. La dis-tancia entre la articulacin AC y el manguito subyacentees menor en abduccin a 60 (rotacin interna a 60),mientras que en abduccin a 80 es la tuberosidad mayordel hmero la que entra en contacto con la articulacinAC. As, la repeticin de los movimientos del hombropor debajo de una articulacin artrsica podra favore-cer las lesiones del manguito de los rotadores. El 54% delos 170 individuos anatmicos afectados por una rupturadel manguito presentaba osteofitos acromioclavicularesprominentes, frente al 10% de las personas sin rupturadel manguito (p < 0,001). En consecuencia, en las lesionesdel manguito de pacientes con lesin degenerativa de laarticulacin AC se recomend: un coplanning en el tratamiento (artroscpico) de las

lesiones del manguito, es decir, resecar hasta el 25%



de la parte inferior de la clavcula para ponerla a nivelcon el acromion, cuya parte anteroinferior ha sido rese-cada. La preservacin del ligamento acromioclavicularsuperior permite evitar la aparicin de inestabilidad.Sin embargo, algunas series clnicas revelan que lospacientes tienen ms sntomas a medio plazo que si laarticulacin no ha sido tocada (tratamiento conserva-dor) o si se efectu una reseccin distal completa de laclavcula [20];

la reseccin (artroscpica) de la clavcula se prefiereentonces en asociacin con el tratamiento del man-guito cuando la articulacin parece sintomtica. Lareseccin artroscpica, aislada o asociada a un desbri-damiento subacromial, o incluso a una tenotoma delbceps, produce casi un 90% de resultados buenos yexcelentes con ms de 5 anos de seguimiento. Si la resec-cin se realiza a cielo abierto, incrementa en un 25%el tiempo de recuperacin funcional del hombro. Casitoda la ciruga actual del manguito se efecta medianteartroscopia. La reseccin artroscpica de la clavculadistal se efecta por las mismas vas de acceso desde1987 [19].Sin embargo, parece que multiplicar los procedimientos

quirrgicos incrementa las complicaciones en el perodopostoperatorio.

En las rupturas muy amplias del manguito (irrepara-bles), en ocasiones se observa un derrame acromioclavicu-lar vinculado al paso del lquido articular glenohumeral.El derrame recidiva con frecuencia si la conducta selimita al tratamiento local y suele provocar molestias.Para estos pacientes se ha recomendado la reseccinaislada del extremo distal de la clavcula, sin repara-cin del manguito, para evitar un procedimiento mscomplejo de artroplastia glenohumeral, que sera la otraopcin para resolver el problema. Sin embargo, algunospacientes, incluso despus de la ciruga de reseccin, pue-den desarrollar quistes sinoviales de la articulacin AC,que suelen ser muy dolorosos. La puncin-infiltracindebe intentarse antes de considerar una reseccinquirrgica [18].

Ostelisis distalde la clavcula

Puede aparecer despus de un traumatismo nico en el1-21% de los pacientes. Tambin se observa despus demicrotraumatismos repetidos, como los sufridos por laspersonas que realizan trabajos pesados o los halterfilos.Desde el punto de vista clnico, se manifiesta por doloresbien localizados en la articulacin. Se debera a la acu-mulacin de fracturas de esfuerzo del hueso subcondral,seguida por una hipervascularizacin localizada. La evo-lucin es prolongada, con frecuencia superior a 1 ano, ypuede volverse crnica y generar dolores acromioclavicu-lares [18].

Desde el punto de vista radiolgico, el aspecto es ms omenos marcado y asocia ensanchamiento de la interlnea,osteoporosis del extremo distal de la clavcula, erosionesperiarticulares, irregularidad cortical y, en algunos casos,calcificaciones. Todas estas imgenes se disponen en ellado clavicular. Los diagnsticos diferenciales posibles sonla artritis reumatoide, la artritis sptica, la gota, la esclero-dermia, el hiperparatiroidismo y las lesiones neoplsicas.La RM es el mtodo de eleccin para el diagnstico en lasformas incipientes antes de que la ostelisis se visualice enla radiografa. La enfermedad parece ser espontneamenteresolutiva en alrededor de 1 ano, pero en los pacientesque siguen con dolor, la reseccin clavicular artroscpicapuede producir buenos resultados [21].

Otras lesionesAl igual que todas las articulaciones, la AC puede afec-

tarse en la artritis reumatoide.Los signos clnicos y radiogrficos no son especficos.La artritis sptica es infrecuente y no tiene caracters-

ticas distintas a las que presenta en otras articulaciones.Tambin se han descrito condromatosis sinoviales, unalesin gotosa, lesiones de condrocalcinosis, depsitos depirofosfatos y tumores.

Sntesis del tratamientomedicoquirrgicoTratamiento mdico Tratamiento por va oral: poco eficaz a largo plazo. Tratamiento local: parche o pomadas antiinflamatorias. Infiltraciones: es necesario hacer una prueba diagns-

tica previa, pero a veces hace desaparecer el dolor deforma duradera.

Indicaciones de reseccinacromioclavicular tras el fracaso deltratamiento mdico Ostelisis distal de la clavcula dolorosa despus de

1 ano de evolucin. Patologa microtraumtica crnica de la persona joven

(eficacia total transitoria de al menos dos infiltracionesacromioclaviculares).

Hombro doloroso crnico sin que deba repararse unalesin del manguito (acoplada a la tenotoma/tenodesisdel bceps y bursectoma/acromioplastia).

Lesin del manguito de los rotadores de indicacin qui-rrgica con artrosis acromioclavicular.

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G. Nourissat, Chirurgien orthopdiste, chercheur associ ([email protected]).Groupe Maussins, 67, rue de Romainville, 75019 Paris, France.UR4, stress, vieillissement, inflammation, UPMC, Paris, France.

J. Parier, Mdecin du sport et radaptation.C. Radier, Radiologue.Groupe Maussins, 67, rue de Romainville, 75019 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Nourissat G, Parier J, Radier C. Patologa acromioclavicular crnica.EMC - Aparato locomotor 2014;47(1):1-7 [Artculo E 14-358].

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Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico

Patologa acromioclavicular crnicaIntroduccinAnatoma de la articulacin acromioclavicularAnatoma descriptivaCrecimientoInervacinAnatoma funcionalExploracin de la articulacin acromioclavicularExploracin fsicaExploracin radiolgica de la articulacin acromioclavicularRadiografaInfiltracin radioguiadaEcografaTomografa computarizadaResonancia magnticaRehabilitacin en la artrosis acromioclavicular aisladaPatologa degenerativa de la articulacin acromioclavicularArtrosis acromioclavicularArtrosis acromioclavicular y conflicto subacromialOstelisis distal de la clavculaOtras lesionesSntesis del tratamiento medicoquirrgicoTratamiento mdicoIndicaciones de reseccin acromioclavicular tras el fracaso del tratamiento mdico

2014 patología acromioclavicular crónica

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