2013 nash-nafld sp final long

5/28/2018 2013 Nash-nafld Sp Final Long

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World Gastroenterology Organisation, 2012

Guas de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Enfermedad del hgado graso noalcohlico y esteatohepatitis no

alcohlicaJunio de 2012

Equipo de revisin

Douglas LaBrecque (Presidente) EE.UU.Zaigham Abbas Paquistn

Frank Anania EE.UU.Peter Ferenci Austria

Aamir Ghafoor Khan PaquistnKhean-Lee Goh Malasia

Saeed S. Hamid PaquistnVasily Isakov RusiaMaribel Lizarzabal VenezuelaManuel Mojica Pernaranda Colombia

Juan Francisco Rivera Ramos MxicoShiv Sarin India

Davor timac CroaciaAlan B.R. Thomson Canad

Muhammed Umar PaquistnJustus Krabshuis FranciaAnton LeMair Holanda


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Guas mundiales de la WGO HGNA/NASH (versin larga) 2

Organizacin Mundial de Gastroenterologa, 2012

Contenido

1 Introduccin3

2 Epidemiologa5

3 Patogenia y factores de riesgo8

4 Diagnstico12

5 Manejo20

!esumen24

!eferencias25

Lista de tablasTabla 1 Mortalidad en HGNA/EHNA 4

Tabla 2 Identificacin clnica del sndrome metablico 4

Tabla 3 Informacin regional sobre obesidad y sobrepeso (ejemplosrepresentativos) 6

Tabla 4 Sobrepeso y obesidad resumen de la prevalencia por regin (2004) 7

Tabla 5 Prevalencias estimadas de HGNA y EHNA 7Tabla 6 Factores de riesgo y condiciones asociadas 9

Tabla 7 Clculo de la resistencia a la insulina 9Tabla 8 Sistema de puntuacin de EHNA en la obesidad mrbida 10

Tabla 9 Supervivencia de EHNA comparada con la de la esteatosis simple y laesteatohepatitis alcohlica 11

Tabla 10 Progresin de la enfermedad de HGNA a EHNA a cirrosis/insuficienciaheptica y CHC. 11

Tabla 11 Sistema de puntuacin histolgica de la Red de Investigacin Clnicasobre EHNA 14

Tabla 12 Estudios para el diagnstico de hgado graso 15Tabla 13 Cascadas diagnsticas recomendadas segn los recursos disponible en

las diferentes regiones 18Tabla 14 Pruebas de seguimiento recomendadas en las diferentes instancias 22

Tabla 15 Cascadas de tratamiento segn la disponibilidad de los recursos:abundantes, intermedios y limitados 22

Lista de figuras

Fig. 1 Prevalencia estimada de la obesidad (IMC > 25) en individuos de sexo

masculino y femenino con edades de 5! (2""). 6


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Fig. 2 #a $i%&tesis de 'mlti%les ataues* %ara la esteato$e%atitis no alco$&lica

(+,-). ox#/#0 li%o%rote1na oxidada de baa densidad3 4#0 rece%tor ti%o

4oll. 9

Fig. 3 lgoritmo de maneo de la ,6-. 7asado en afi y 8ounossi 9":.16

Fig. 4 lgoritmo %ara bio%sia $e%;tica en %acientes en los ue se sos%ec$a ,6-

luego de excluir otras enfermedades $e%;ticas. 17Fig. 5 5% de loshepatocitos). Adems del exceso de grasa (esteatohepatitis), un subgrupo de pacientescon HGNA presenta dao e inflamacin de los hepatocitos. Esta ltima condicin,denominada EHNA, es virtualmente indistinguible histolgicamente de laesteatohepatitis alcohlica (EHA). Mientras que la esteatosis simple que se observa enHGNA no entraa un aumento de la morbilidad o mortalidad a corto plazo, laprogresin de esta condicin a EHNA aumenta drsticamente el riesgo de cirrosis,

falla heptica, y carcinoma hepatocelular (CHC). La cirrosis debida a EHNA es unarazn cada vez ms frecuente de trasplante heptico. Si bien la morbilidad y lamortalidad por causa heptica estn muy aumentadas en los pacientes con EHNA, lacorrelacin es an mayor con la morbilidad y mortalidad por patologa cardiovascular.


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Tabla 16 Mortalidad en HGNA/EHNA

Heptica Cardaca

Poblacin general 0,2% 7,5%Esteatosis simple 0% 8,6%EHNA 1,66,8% 12,636%

En general se considera que la EHNA es la expresin heptica del sndromemetablico vinculado a enfermedades como diabetes mellitus tipo 2, resistencia a lainsulina, obesidad central (de tronco), hiperlipidemia (bajos niveles de lipoprotena dealta densidad (HDL)/colesterol, hipertrigliceridemia), e hipertensin. Actualmente seconstata una epidemia de diabetes y obesidad a nivel mundial. Las cifras del ao 2008mostraron que por lo menos 1.46 mil millones de adultos y 170 millones niospresentaban sobrepeso u obesidad en el mundo. En algunas partes de frica laobesidad afecta ms a los nios que la desnutricin. Las cifras siguen aumentando,indicando que la EHNA se tornar en un problema heptico cada vez ms comn,tanto en los pases ricos como en los pobres, aumentando la carga mundial de lashepatopatas y afectando la salud pblica y los costos de la atencin sanitaria a nivelmundial. Se estima que HGNA/EHNA han de aumentar un 26% los costos mdicosdirectos e indirectos en un quinquenio.

Tabla 17 Identificacin clnica del sndrome metablico (declaracin cientfica de laAmerican Heart Association y el National Heart, Lung, and Blood Institute en Estados Unidos)

Factores de riesgotres cualesquiera de los cincoconstituyen un diagnstico de sndrome metablico

Definicin de niveles

Hombres > 102 cm (> 40 pulgadas)Obesidad abdominal (permetro de cintura)

Mujeres > 88 cm (> 35 pulgadas)

Triglicridos elevados 150 mg/Dl

Hombres < 40 mg/DlReduccin de HDL Colesterol

Mujeres < 50 mg/dL

Sistlica 130 mmHgPresin arterial

Diastlica 85 mmHg

Glicemia en ayunas 100 mg/Dl

HDL, lipoprotena de alta densidad.

La causa exacta de EHNA sigue sin aclararse, y se puede afirmar casi con certezaque no es igual en todos los pacientes. Si bien est ntimamente vinculada a laresistencia a la insulina, la obesidad y el sndrome metablico, no todos los pacientesque padecen estas afecciones tendrn HGNA/EHNA, y a la inversa, no todos lospacientes con HGNA/EHNA sufren de una de estas condiciones. Sin embargo, comose mencionara anteriormente, la EHNA es una condicin potencialmente fatal, quelleva a cirrosis, falla heptica, y CHC.


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No hay ningn tratamiento establecido ni guas clnicas basadas en la evidencia. Nose han realizado ensayos controlados, prospectivos, doble ciego, adecuados queproporcionen la informacin que se necesita para crear una gua basada en laevidencia. Esta Gua Mundial pretende reflejar las mejores opiniones de un grupo deexpertos de todas las reas del planeta en lo concerniente a todos los aspectos de esteproblema, y la mejor manera de enfocar el diagnstico y el tratamiento de estaafeccin, teniendo en cuenta los recursos disponibles a nivel local.

Cascadasun enfoque sensible a los recursos

Es factible disear un enfoque que constituya un patrn oro para las regiones y pasesen los que se dispone de todas las pruebas diagnsticas y opciones de tratamientomdico para el manejo de EHNA. Sin embargo, en gran parte del mundo no se cuentacon esos recursos. Con sus cascadas de diagnstico y tratamiento, las Guas de laOrganizacin Mundial de Gastroenterologa presentan un enfoque que tiene en cuentala disponibilidad de esos recursos.

Cascada: conjunto jerrquico de opciones diagnsticas, teraputicas, y de manejopara lidiar con el riesgo y la enfermedad, segn los recursos disponibles.

2 EpidemiologaLa EHNA es una enfermedad heptica crnica cada vez ms comn, cuya distribucinmundial est ntimamente vinculada a la diabetes y la obesidad, dos patologas quehan alcanzado proporciones epidmicas, estimndose que hay no menos de 1.46 milmillones de adultos obesos a nivel mundial. Se calcula que aproximadamente6 millones de individuos en EE.UU. han progresado a EHNA y unos 600.000 acirrosis vinculada a EHNA. Existen importantes diferencias culturales y geogrficas

en la prevalencia de la obesidad.

Mientras que en la mayora de los pases de occidente la imagen corporal preferida- especialmente en las mujeres - es la delgadez extrema, con un mnimo de grasacorporal, eso no es necesariamente lo que sucede a nivel mundial. En muchas otrasculturas se considera a la obesidad como algo deseable, y se la ve tambin como unsigno claro de prosperidad (ver, por ejemplo, la informacin de Egipto que se presentaa continuacin).

En EEUU, la obesidad es particularmente epidmica en individuos de los grupos denivel socioeconmico ms bajo que consumen muchos alimentos con alto contenidocalrico y rico en grasas (comida chatarra) en restaurantes de comidas rpidas. En

muchos pases ms pobres se ve lo opuesto, ya que en ellos es la poblacin de mejornivel educativo y socioeconmico la que tiene la mayor prevalencia de obesidad.


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Informacin regional sobre obesidad y sobrepeso

Tabla 18 Informacin regional sobre obesidad y sobrepeso (ejemplos representativos)

Pas Detalle Obeso/sobrepeso

Mujeres

(%)

Hombres

(%)Urbanos Obesos (IMC 3039.9) 45.2 20.0

Rurales Obesos (IMC 3039.9) 20.8 6.0

Jvenes (1119 a) Sobrepeso 18.0 7.0

Egipto

Jvenes (1119 a) Obesos 8.0 6.0

Jvenes (1119 a) Sobrepeso 21.0 18.0Mxico

Jvenes (1119 a) Obesos 9.0 11.0

Obesos (IMC > 30) 18.0 7.0Rusia

Sobrepeso (IMC 25.029.9) 32.0 47.0

Urbanos y rurales Obesos 20.6 20.1Croacia

Sobrepeso 33.6 43.2

Edad 2564 Sobrepeso (IMC > 25) 22.6 13.2

Poblacin general Sobrepeso (incl. obesos) 25.0

Obesos 10.3

Nios Sobrepeso/obesos 6.4 4.6

Nios de 1314 a Sobrepeso/obesos 11.0 7.0

Ruralesclase ms baja Sobrepeso 9.0

Ruralesclase media 15.0

Ruralesclase ms alta 27.0

Urbanosclase ms baja 21.0

Urbanosclase media 27.0

Paquistn

Urbanosclase ms alta 42.0

IMC, Indice de masa corporal.

Fig. 1 Prevalencia estimada de la obesidad (IMC > 25) en individuos de sexo masculino yfemenino con edades de 15+ (2010).


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Source: WHO InfoBase.

Tabla 19 Sobrepeso y obesidad resumen de la prevalencia por regin (2004)

Poblacin(millones)

IMC medio(edad 30+ a)

IMC > 25(%)

IMC > 30(%)

Ambos sexos 6.437 24,5 42 12

Hombres 3.244 24,3 40 9

Mundial

Mujeres 3.193 24,6 43 15

Regin Ingresos

frica Bajos y medios 738 23.0 30 6

Sudeste asitico Bajos y medios 1.672 22.1 22 2

Total 874 27.9 70 33

Altos 329 29.0 76 43

Las Amricas

Bajos y medios 545 27.0 65 26

Total 520 25.2 48 18

Altos 31 28.5 74 37

Este delMediterrneo

Bajos y medios 489 25.0 46 16

Total 883 26.9 65 24

Altos 407 26,8 65 23

Europa

Bajos y medios 476 27,0 65 25

Total 1.738 23,4 31 3

Altos 204 24,1 39 7

Pacfico Oeste

Bajos y medios 1.534 23,3 30 2

Fuente: OMS 2009 [25]. Oprimir aqupara acceder a la fuente.

Prevalencia de HGNA y EHNA

Tabla 20 Prevalencias estimadas de HGNA y EHNA. Los informes sobre la prevalencia deHGNA y EHNA varan sustancialmente debido a que varan las definiciones, por diferenciasen las poblaciones estudiadas y los mtodos diagnsticos utilizados

Regin Poblacin estudiadaPrevalencia de HGNA en

estas poblaciones (%)

Poblacin peditrica 1314

Poblacin general 2734

Obesidad mrbida 7592

Americanos - Europeos 33

Hispano - Americanos 45

EE.UU

Afro-Americanos 24

Poblacin peditrica 2,610Europa

Poblacin general 2030

Pases de occidente Poblacin general 2040


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Obesidad o diabetes 75

Obesidad mrbida 9095

A nivel mundial Poblacin obesa 4090

Medio Oriente Poblacin general 2030

Lejano Oriente Poblacin general 15

Paquistn Poblacin general 18

Poblacin estudiada conHGNA

Prevalencia de EHNAen estas poblaciones (%)

Donantes de hgado sanosseleccionados

316%

Sin inflamacin ni fibrosis 5%

Poblacin general 1020%

Alto riesgo, obesidad severa 37%

Pacientes en centros decuidados terciarios

4055%

3 Patogenia y factores de riesgoLa EHNA representa la forma histolgica ms severa de la enfermedad del hgadograso no alcohlico (HGNA), que se define por una acumulacin de grasa en elhgado que supere el 5% de su peso. Se siguen discutiendo los criterios para eldiagnstico y estadificacin de EHNA (ver detalle ms adelante).

La resistencia a la insulina est vinculada a la obesidad y es un elemento central enla patogenia de HGNA. Adems, el estrs oxidativo y las citoquinas son importantes

factores que en conjunto contribuyen a la esteatosis y a la progresin del daoheptico en individuos genticamente susceptibles.

Los componentes histolgicos clave de EHNA son esteatosis, balonamientohepatocelular, e inflamacin lobular; la fibrosis no es parte de la definicinhistolgica de EHNA. Sin embargo, el grado de fibrosis observable en la biopsiaheptica (estado) sirve para predecir el pronstico, lo que no sucede con el grado deinflamacin y necrosis revelados en la biopsia heptica (grado).

La enfermedad puede mantenerse asintomtica durante aos, o puede avanzar acirrosis y carcinoma hepatocelular.

Una hiptesis general para la patogenia de EHNA es la hiptesis de los ataquesmltiples, donde el sndrome metablico juega un papel importante debido a laresistencia a la insulina y al proceso pro inflamatorio mediado por diferentes protenasy componentes inmunitarios. La identidad de los mltiples ataques es diferente encada paciente y hasta el momento no est bien definida.


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Fig. 2 Hiptesis de mltiples ataques para la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA).oxLDL, lipoprotena oxidada de baja densidad; TLR, receptor tipo Toll.

Sndromemetablico

Resistencia

a la insulina

Activacin dela interaccin

entre:

Citoquinas

Adipoquinas (adiponectina y grelina)

Estrs oxidativo

Vas apoptticas oxLDL

Sobre expresin de TLR

Hgado normal

1er

ataque

Esteatosis

2do

ataque

EHNA

3er

ataqu

Fibrosis

Factores de riesgo y condiciones asociadas

Las caractersticas de una poblacin de bajo riesgo son: ser joven, sano, bajo consumo

de alcohol, y ausencia de obesidad.

Tabla 21 Factores de riesgo y condiciones asociadas

Factores de riesgo Progresin de laenfermedad

Afecciones coexistentes

Resistencia a lainsulina/sndromemetablico

Ciruga de bypassyeyunoileal

Edadmayor riesgo en4065-aos, pero se da

tambin en nios< 10 aos Etniamayor riesgo en

hispanos y asiticos,menor riesgo enafroamericanos

Antecedentes familiarespositivospredisposicingentica

Medicamentos y toxinaspor ejemplo, amiodarona,coralgil, tamoxifeno,maleato de perhexilina,

corticoides, estrgenossintticos, metotrexate,tetraciclina IV, drogasantirretrovirales de altaactividad (HAART)

Obesidad,Aumento del IMC yde la circunferenciade cintura

Diabetes nocontrolada,hiperglicemia,

hipertrigliceridemia Vida sedentaria,

falta de ejercicio Resistencia a la

insulina Sndrome

metablico Edad Factores genticos

Hiperlipidemia Resistencia a la

insulina/sndrome metablico Diabetes tipo 2 Hepatitis C Prdida rpida de peso

Nutricin parenteral total Enfermedad de Wilson,enfermedad de WeberChristian, alfa betalipoproteinemia,diverticulosis, sndrome deovario poliqustico, apnea desueo obstructiva

Tabla 22 Clculo de la resistencia a la insulina

Nombre FrmulaNivel que sugiereresistencia a lainsulina


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HOMA Insulina en ayunas (mU/L) glicemia en ayunas (mmol/L)

22.5 > 1.82.0

QUICKI 1 / (log(insulina en ayunas U/mL) + log(glucosa en ayunasmg/dL)) < 0.35

Estimacingrosera Insulina en ayunas glucosa en ayunas > 700

HOMA, evaluacin de modelo de homeostasis; QUICKI, ndice de verificacin cuantitativa dela sensibilidad a la insulina.

Tabla 23 Sistema de puntuacin de EHNA en la obesidad mrbida

Factor Puntos

Hipertensin 1

Diabetes tipo II 1

AST 27 UI/L 1

ALT 27 IU/L 1

Apnea de sueo 1

Raza no negra 2

Total de puntos Riesgo de EHNA

02 Bajo

34 Intermedio

5 Alto

67 Muy alto

Pronstico y complicaciones

Progresin de la enfermedad de HGNA a EHNA a cirrosis/falla heptica y CHC. La HGNA no exacerba la hepatotoxicidad, y no hay una mayor propensin a que

aparezcan efectos colaterales de los agentes farmacolgicos, incluyendo losinhibidores de la HMG-CoA reductasa,

La coexistencia de HGNA y obesidad y los factores metablicos conexos puedeexacerbar otras enfermedades hepticaspor ejemplo, la hepatopata alcohlica.

La coexistencia de HGNA con hepatitis C o virus de inmunodeficiencia humana(VIH) empeora el pronstico y disminuye la respuesta al tratamiento.

La Hepatitis C, genotipo 3, se asocia comnmente con esteatosis heptica; puedeconfundir el diagnstico de hepatitis C, de EHNA y de ambos juntos.

La biopsia heptica puede indicar la severidad de la enfermedad, pero se haconfirmado que solo la fibrosis (y no la inflamacin o la necrosis), predice elpronstico de la enfermedad.

Puede haber progresin histolgica hasta hepatopata terminal: EHNA + puentede fibrosis o cirrosis.

La EHNA terminal a menudo es una causa poco reconocida de cirrosiscriptognica; la fibrosis progresiva puede verse oscurecida por la esteatosisestable o en mejoray las caractersticas serolgicas, especialmente en pacientescon EHNA de ms edad.


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La cirrosis vinculada a EHNA (criptognica) aumenta el riesgo de carcinomahepatocelular (CHC).

Causas de mortalidad en los pacientes cirrticos con EHNA: Insuficiencia heptica Sepsis Hemorragia varicosa

CHC Enfermedad cardiovascular

Tabla 24 Supervivencia de EHNA comparada con la de la esteatosis simple y laesteatohepatitis alcohlica (EHA)

Sobrevida Esteatosis simple EHNA EHA

5-aos Normal 67% 59%

10-aos Normal 38% 15%

Tabla 25 Progresin de la enfermedad de HGNA a EHNA a cirrosis/insuficiencia heptica yCHC. Los resultados de los estudios de prevalencia e incidencia varan substancialmentedebido a las diferentes definiciones, diferentes poblaciones estudiadas, y los diferentesmtodos diagnsticos empleados

Poblacin estudiada Prevalencia de la progresin de laenfermedad

HGNA EHNA

Poblacin general 1020%

Sin inflamacin o fibrosis 5%


HGNA cirrosis

Esteatosis simple 04% en 1020 aos

EHNAfibrosis

Pacientes en centros terciarios dereferencia

2533% al momento del diagnstico


EHNAcirrosis

Alto riesgo, obesidad severa 5.8%Alto riesgo, obesidad severa 1015% al diagnstico

Poblacin general 315% en el curso de 1020 aos

Poblacin general 58% en el curso de 5 aos

EHNAinsuficiencia heptica

Cirrosis 3845% despus de 710 aos


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Poblacin estudiada Prevalencia de la progresin de laenfermedad

EHNAcarcinoma hepatocelular

Cirrosis 25% por ao

Predictores independientes para la progresin de la fibrosis: Edad > 4550 IMC > 2830 kg/m2 Grado de resistencia a la insulina Diabetes Hipertensin

Impacto negativo sobre la supervivencia de EHNA: Diabetes y cifras sricas elevadas de alanina (ALT) y aspartatoaminotransferasa (AST) Mayor edad y presencia de inflamacin necrtica en la biopsia heptica inicial

Mayor edad, alteracin de la glicemia en ayunas, y presencia de cirrosis

4 Diagnstico

Evaluacin clnica y de la anamnesis del paciente

Sntomas del paciente: En la mayora de los casos, EHNA no provoca ningn sntoma especfico. Algunas veces hay sntomas vagos de fatiga, malestar y molestia abdominal.

La presencia de cualquiera de los siguientes, especialmente con antecedentes deAST/ALT, podra justificar un estudio para descartar HGNA/EHNA: Presencia de obesidad, especialmente obesidad mrbida (IMC > 35) Diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 Diagnstico de sndrome metablico Antecedentes de apnea del sueo obstructiva Presencia de resistencia a la insulina (ver abajo y Tabla 7) Elevacin crnica de AST/ALT, sin otras explicaciones

Antecedentes detallados del consumo de alcohol del pacienteumbral < 20 g/daen mujeres, < 30 g/da en hombres.Esto es de importancia crtica, ya que no hayninguna prueba diagnstica que pueda distinguir con confianza entre EHA y

EHNA. Deben utilizarse cuestionarios especializados apropiados o sistemas de

puntuacin para la evaluacin del consumo de alcohol. Cuestionario CAGE: CAGE es la sigla mnemotcnica para las cuatropreguntas: Alguna vez sinti usted que tuviera que reducir (Cut down) suconsumo de bebida? Alguna vez la gente le recrimin enojada (Annoyed) cmobebe? Siente culpa (Guilty) al beber? Siente la necesidad de un trago paracomenzar su maana (Eye-opener)? CAGE es un mtodo muy popular para ladeteccin de alcoholismo. Si por lo menos una de las preguntas se contestaafirmativamente, y si la puntuacin de la Prueba de Identificacin de Trastornos


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del Consumo de Alcohol (AUDIT, por sus siglas en ingls) es mayor a 8 seconfirma un consumo de alcohol clnicamente relevante.

Si bien habitualmente en presencia de una hepatopata se recomienda evitar todoconsumo de alcohol, este consejo puede plantear problemas en pacientes consndrome metablico con coronariopata documentada, ya que se ha demostradoque en ellos un consumo modesto de vino podra ser beneficioso. Hay algn

estudio acotado que sugiere que el consumo de vino en cantidades modestas(0.12 L / 4 onzas por da) puede incluso disminuir la prevalencia de HGNA. Nose ha estudiado la eficacia de esta estrategia para el tratamiento de una HGNAestablecida.

La obesidad central se correlaciona con la severidad de la inflamacin en labiopsia, y la lipohipertrofia dorso cervical (joroba de bfalo) se correlaciona conla lesin hepatoctica.

Hallazgos fsicos en caso de progresin de la hepatopata o hepatopata avanzada:telangiectasias (angiomas en telaraas), ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia,eritema palmar, ictericia, encefalopata hepatoctica.

Hallazgos de laboratorio de rutina y estudios imagenolgicos Elevacin de ALT y AST:

En 10% de los pacientes con EHNA, ALT y AST pueden ser normales,especialmente cuando hay una esteatosis simple. La presencia de niveles anormales de ferritina en presencia de una saturacinnormal de la transferrina deberan siempre llevar a descartar EHNA.

Razn AST/ALT < 1 este cociente habitualmente es > 2 en la hepatitisalcohlica.

Resultados tpicos de los estudios imagenolgicos que confirman acumulacingrasa en el hgado: Resonancia magntica (RMN): tiene un valor cuantitativo, pero no puede

distinguir entre EHNA y EHA. La ecografa es el estudio habitualmente utilizado para despistaje del hgadograso.

Ningn estudio imagenolgico puede identificar la grasa con exactitud si es < 33%, nipermite distinguir entre EHNA y EHA.

Pruebas para descartar: Hepatitis viralantgeno de superficie de hepatitis B, anticuerpo del virus de la

hepatitis C o ARN-VHC, anticuerpo IgM contra hepatitis A, anticuerpo contrahepatitis E (en determinadas ubicaciones geogrficas); es de destacar que en unmismo paciente pueden coexistir hepatitis viral y HGNA/EHNA.

Enfermedad heptica relacionada con alcohol que incluye esteatohepatitisalcohlica. Enfermedad heptica autoinmune. Causas congnitas de enfermedad heptica crnica: hemocromatosis hereditaria,

enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1-antitripsina, sndrome de ovariopoliqustico.

Enfermedad heptica inducida por medicamentos.


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Pruebas de laboratorio utilizadas con fines de investigacin, sistemasde puntuacin, y modalidades imagenolgicas

Se han realizado muchos intentos por desarrollar sistemas de puntuacin o tcnicas deimagen que permitan el diagnstico incruento de EHNA para poder prescindir de labiopsia heptica. A la fecha, ninguno de ellos ha sido examinado con suficiente rigoren estudios prospectivos doble ciego, ni se ha probado que permitan predecir el

pronstico o la respuesta al tratamiento. La mayora de las pruebassricas/puntuaciones especiales estn disponibles solo en laboratorios especficos olaboratorios de investigacin y nicamente a un costo considerable, por lo que son depoco valor en pases con recursos limitados. Las modalidades de imagenologaespecializada, entre las que se incluye el FibroScan, que se valen de un novedosoparmetro de atenuacin controlado, y la tomografa por emisin de positrones(PET) adolecen de las mismas limitaciones en cuanto a su poca disponibilidad, susaltos costos y la falta de suficientes datos controlados.

En el artculo de Dowman y col. se puede encontrar una amplia revisin de lasdistintas modalidades y la informacin disponible a la fecha. [7]. Ratziu y col. [11]publicaron otro anlisis detallado de los aspectos problemticos. Aunque los mtodosen cuestin parecen ser muy promisorios para el futuro, a la fecha no se los puederecomendar para uso general.

Biopsia heptica

Si bien es invasiva y plantea posibles errores de muestreo e inconsistencias en lainterpretacin de la histopatologa, la biopsia heptica se exige para establecer eldiagnstico y estadificar la EHNA. En la Tabla 11 se resume el sistema de puntuacinhistolgica utilizado ms comnmente en la actualidad. Ms que para establecer eldiagnstico de EHNA, se lo utiliza fundamentalmente en ensayos controladosdestinados a evaluar los efectos de terapias experimentales. Ha sido validadoindependientemente y es aplicable tanto a poblaciones adultas como peditricas con

HGNA/EHNA. Sin una biopsia heptica no hay ninguna manera confiable dedistinguir entre HGNA/ALD y EHNA/EHA. Dadas las dificultades que plantea unainterpretacin correcta de la biopsia heptica, se recomienda que quien la lea sea unpatlogo especializado en hgado con experiencia en este diagnstico histopatolgico.

Tabla 26 Sistema de puntuacin histolgica de la Red de Investigacin Clnica sobre EHNA

Grado de actividad de EHNA: grado = puntuacin total: S + L + B (rango 08)

Esteatosis Puntuacin S Inflamacin lobular Puntuacin LBalonamientoHepatoctico Puntuacin B

< 5% 0 No hay 0 No hay 0

533% 1 < 2 1 Unas pocas

clulas abalonadas

1

3466% 2 24 2 Muchas clulasabalonadas

2

> 66% 3 > 4 3

Estado de la fibrosis en EHNA Estado

No hay fibrosis 0

Fibrosis leve, perisinusoidal zona 3 1a


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Fibrosis moderada, perisinusoidal zona 3 1b

Solo fibrosis portal/periportal 1c

Fibrosis perisinusoidal zona 3 y portal/peri portal 2

Fibrosis formando puentes 3

Cirrosis 4

Fuente:Kleiner y col., Hepatology 2005;41:131321 [35].

La biopsia heptica y la histologa estn indicadas para confirmar un diagnstico deEHNA, para clasificar y estadificar la enfermedad, y para descartar otros diagnsticosen presencia de uno o ms de los siguientes hallazgos:

Ferritina srica anormal sin elevacin de la saturacin de la transferrina Citopenia Esplenomegalia Signos clnicos de hepatopata crnica Diabetes y elevacin anormal persistente de AST/ALT Obesidad y edad > 45 o AST/ALT anormales Hepatomegalia inexplicada

Tabla 27 Estudios para el diagnstico de hgado graso

Prueba Sensibilidad Especificidad Observaciones

Histologa, biopsiaheptica

Patrn oro No confiablepara distinguirentre EHA yEHNA

Importante variabilidad entre lalectura de los patlogos de lamisma muestra; preferible que esta cargo de un hepatlogo con granexperiencia

Enzimas hepticas Baja Baja AST/ALT habitualmente < 1.0; losvalores pueden ser normales

ImagenologaEcografa Limitada Limitada Insensible; a no ser si la esteatosis

> 33%; dependiente del operador

RMN, MRS, TC contraste

Los resultados son variables yno estn bien verificados

Las pruebas son costosas,disponibles en pocos centros, nopueden distinguir esteatosis yfibrosis o EHNA/EHA o estado dela enfermedad, y son insensibles sihay < 33% de esteatosis; ver listade referencia y lista de referenciaextendida

ALT, alanino aminotransferasa; EHA, esteatohepatitis alcohlica; AST, aspartato

aminotransferasa; TC, tomografa computada; RMN, resonancia magntica nuclear; MRS,espectroscopa por resonancia magntica; EHNA, esteatohepatitis no alcohlica.


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Estrategia diagnstica para EHNA

Fig. 3 Algoritmo de manejo de HGNA. Basado en Rafiq y Younossi [10].

Elevacin persistente de las enzimashepticas

Descartar otrasenfermedades hepticas

Factores de riesgo? Por ejemplo, sndromemetablico,

Resistencia a la insulina, etc.

Si

Dieta/ejercicioTratar el sndrome

metablico

No

Signos potenciales de cirrosis; Borde duro,

AST > ALT, niveles bajos de albumina oplaquetas

ALT anormal a los6 meses

Considerar biopsia heptica Biopsia heptica Considerar biopsiaheptica

Esteatosis simple EHNA

Buen pronstico hepticoTratar riesgos cardacos

Tratar condicionesasociadas

IMC < 35 osobrepeso

Dieta yejercicio

Modificacin delcomportamiento

Tratamientomdico

Tratamientopor protocolo

IMC > 40 o > 35 + factorde riesgo

Dieta/ejercicio

Modificacin delcomportamiento

Ciruga baritrica?

Determinacin de las enzimas hepticas y ecografa de hgado:

En pacientes que consultan por resistencia a la insulina/sndromemetablico/diabetes

Procedimientos imagenolgicos para evaluar la esteatosis:

En pacientes con enzimas hepticas elevadas

Biopsia heptica:

Puede estar indicada si hay una fuerte sospecha de fibrosis avanzada, cuando lasenzimas hepticas estn elevadas y la ecografa es positiva para esteatosis.


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Para determinar la severidad de la enfermedad/fibrosis cuando las pruebas noinvasivas no son concluyentes.

Indicada en pacientes con enfermedad heptica crnica (aparte de HGNA) ypruebas positivas para factores de riesgo metablicos, resistencia a la insulina, yesteatosis en la ecografa.

Si la ferritina est elevada con saturacin normal de transferrina, se debe

descartar EHNA. Durante procedimientos quirrgicos en otros grupos de alto riesgopor ejemplo,

ciruga para tratamiento de obesidad, colecistectoma.

Ninguna de las pruebas no invasivas puede descartar la posibilidad de coexistencia deotra enfermedad o estadificar la enfermedad con fines pronsticos.

De ltima, el diagnstico de HGNA/EHNA es de exclusin; a menudo habr querecurrir a la biopsia heptica para confirmar el diagnstico, estadificar la enfermedad,descartar otras enfermedades hepticas, y determinar la necesidad y urgencia de untratamiento agresivo.

Fig. 4 Algoritmo para indicacin de biopsia heptica en pacientes en los que se sospechaHGNA luego de excluir otras enfermedades hepticas.

Biopsiaheptica

Si

1. Examen delaboratorio/imagenologaque sugiere enfermedad

avanzada?

No

2. Factores de riesgo metablico?

Si

No

Prdida de peso/modificacin delestilo de vida o

Biopsia heptica

Prdida de peso/modificacin del estilo de vida

3. Mejora?

No

Si

Biopsiaheptica

Controlar/continuarcon modificacindel estilo de vida

Fig. 5 Opciones diagnsticas para HGNA

Sospechas

de HGNA

Obesidad central, diabetes mellitus, dislipemia, sndrome metablico

Funcional heptico anormal y/o alteraciones en la ecografa que sugierenhgado graso

Evaluacinmnima

Bilirrubina, ALT, AST, GGT, albumina, y lpidos sricos en ayunas

Hemograma completo


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Anti-HCV, HBsAg, ANA

FBG; si FBG es 5.6 mmol/L, 75 g PTOG

Antropometra: altura, peso, IMC, permetro de cintura

Medicin de presin arterial

Imagenologa: ecografa abdominal

Estudiosopcionales

CT abdominal, si la ecografa no es concluyente

Biopsia heptica en casos de diagnstico incierto y en pacientes con riesgode fibrosis heptica avanzada

Pruebasadicionales

Hemocromatosis hereditaria, enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1-antitripsina, sndrome de ovario poliqustico

Enfermedades autoinmunes que comprometen al hgado (ANA, ASMA, AMA,anti-LKM Ab)

ALT, alanino aminotransferasa; AMA, anticuerpo anti mitocondrial; ANA, anticuerpoantinuclear; anti-LKM Ab, anticuerpo microsmico anti-hgadorin; ASMA, anticuerpo anti-msculo liso; AST, aspartato aminotransferasa; IMC, ndice de masa corporal; TC,tomografa computada; FBG, glicemia en ayunas; GGT, gama-glutamil transferasa; HBsAg,antgeno de superficie contra hepatitis B; HCV, virus de hepatitis C; LFT, pruebas defuncionalidad heptica; PTOG, prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Cascadaopciones para el diagnstico en pacientes en quienes se

sospecha HGNA/EHNA

Tabla 28 Cascadas diagnsticas recomendadas segn los recursos disponible en lasdiferentes regiones

Nivel 1Abundancia derecursos

Disponibilidad Factibilidad Observaciones

1 Antecedentes mdicospersonales y familiarespara evaluar losfactores de riesgo; laingesta de alcohol esuna parte fundamentalde la historia delpaciente

Precisacapacitacinmdica limitada

Acceso apacientes. Puedeser problemticodisponer de historiaconfiable

Primer paso paraidentificar posiblespacientes:> 20 g/da en mujeres> 30 g/da en hombres

2 Examen fsico generalpara evaluar factoresde riesgo, IMC, yrelacin cintura-cadera

Precisa unacapacitacinmdica limitada

Acceso a pacientes

3 Pruebas deaminotransferasashepticas sricas

Si Disponibles engeneral

Pueden ser normales


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Nivel 1Abundancia derecursos

Disponibilidad Factibilidad Observaciones

4 Evaluacin radiolgica Ecografa;RMN mscuantitativa

Disponible engeneral

Insensible si < 33%graso; no puededistinguir EHA deEHNA

5 Serologa paradescartar hepatitisviral

HBsAg,HCV Ab,HEV Abcuandocorresponda


Puede coexistir conEHNA y exacerba laprogresin

6 Glicemia en ayunas,perfil lipdico, HbA1c

Fcil deobtener

7 Tamizaje pararesistencia a lainsulina

Debera estardisponiblefcilmente

Necesitara una mayorevaluacin deHGNA/EHNA si eltamizaje fuera positivo

8 Descartar otras

enfermedadeshepticas crnicas

Pruebas

opcionales yadicionales (verFig. 5)

Disponible en

general; caro peroimportante paradescartarenfermedadescoexistentestratables

El costo puede ser una

limitante

9 Biopsia e histologahepaticas


Requiere patlogoexperimentado

Es la prueba definitivapara descartar otrasenfermedades, grado yestado de laenfermedad; no puededistinguir EHNA deEHA de maneraconfiable

Ab, anticuerpo; HbA1c, hemoglobina glicosilada; HBsAg, antgeno de superficie de hepatitis B;HCV, virus de hepatitis C; VHE, virus de hepatitis E; RMN, resonancia magntica nuclear.

Nivel 2recursos medianos

1 Antecedentes personales y familiares y antecedentes de ingesta de alcohol

2 Examen fsico general para evaluar factores de riesgo, IMC, y relacin cinturacadera

3 Niveles sricos de aminotransferasas hepticas

4 Evaluacin imagenolgica: ultrasonido

5 Serologa para descartar hepatitis viral: HBsAg, HCV Ab, HEV Ab

6 Glicemia en ayunas, perfil lipdico, HbA1c

7 Tamizaje para resistencia a la insulina

8 Descartar otras enfermedades hepticas crnicas: pruebas de laboratorioopcionales/adicionales (ver Fig. 5; tal vez no todos estn disponibles)

9 Biopsia e histologa hepticas

Ab, anticuerpo; HbA1c, hemoglobina glicosilada; HBsAg, antgeno de superficie hepatitis B;VHC, virus de hepatitis C; VHE, virus de hepatitis E.

Nivel 3bajos recursos


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Nivel 3bajos recursos

1 Antecedentes personales y familiares y antecedentes de ingesta alcohlica

2 Examen fsico general para evaluar factores de riesgo, IMC y relacin cintura - cadera

3 Niveles sricos de aminotransferasas hepticas

4 Examen radiolgico: ultrasonido

5 Serologa para excluir hepatitis viral: HBsAg, HCV Ab, HEV Ab

6 Glicemia en ayunas, colesterol, triglicridos

5 Manejo

Justificacin teraputica

Los blancos de la terapia son la resistencia a la insulina y el estrs oxidativo. Si bienactualmente se estn evaluando varias opciones de tratamiento, el valor de la mayora

de los tratamientos se mantiene incierto, o sus efectos revierten al interrumpirlos. Lasmetas del tratamiento para EHNA son reducir las caractersticas histolgicas ymejorar la resistencia a la insulina y los niveles de las enzimas hepticas.

En la actualidad no existe ningn tratamiento medicamentoso aprobado paraHGNA/EHNA que se base en la evidencia. El cambio de estilo de vida esfundamental en cualquier intento por revertir la evolucin de HGNA/EHNA.

En ausencia de un tratamiento que pudiera constituir un estndar de cuidado, elmanejo de EHNA apunta a tratar las afecciones asociadas. Se debe tratar EHNAagresivamente para evitar la progresin a la cirrosis, ya que estos pacientesfrecuentemente no son candidatos para trasplante heptico debido a su obesidad

mrbida, enfermedad cardiovascular, u otras complicaciones de comorbilidades debase.

El objetivo general del cambio de vida es reducir el exceso de peso: se hademostrado que inclusive una prdida gradual de peso de 5-10% mejora la histologay las enzimas hepticas, pero no la fibrosis. Los resultados suelen mejorar si secombina con un programa de ejercicio activo, eliminando el sedentarismo. En ciertasculturas donde la obesidad puede ser considerada como un signo de belleza, unacualidad deseable y / o un signo de prosperidad, es posible que haya que aplicar unenfoque en el que se expliquen los problemas que entraa la obesidad.

El trasplante de hgado es un manejo apropiado cuando hay insuficiencia heptica.

Entre 30 y 40% de los pacientes con cirrosis relacionada con EHNA requieren untrasplante de hgado. La mayora de los programas rechazan a los pacientes con unIMC elevado (los valores lmites varan de >35 a >45, segn los criterios de losprogramas locales). La EHNA puede reaparecer en el hgado trasplantado, o inclusivepuede aparecer una EHNA en un paciente trasplantado que nunca la hubiera padecido.


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Opciones de tratamiento para la EHNA

Como se destacara previamente, los cambios de estilo de vida son fundamentales encualquier intento por revertir el curso de la HGNA / EHNA, y por el momento no hayninguna terapia medicamentosa basada en la evidencia que haya sido aprobada paraestas patologas.

Tratamiento de las enfermedades metablicas

Se recomienda hacer un buen control de la diabetes, de la hiperlipidemia, y de losriesgos cardiovasculares. Los estudios con atorvastatina y pravastatina han mostradouna mejora en la histologa de los pacientes con EHNA. Los pacientes con HGNAque presenten dislipidemia deben recibir estatinas. Las estatinas no parecen aumentarel riesgo de toxicidad en los pacientes con enfermedad heptica de base. Es raroobservar hepatotoxicidad grave a causa de esa medicacin.

Mejora de la sensibilidad a la insulina - reduccin del peso

Dieta:La meta de adelgazamiento debera rondar entre 5 y 10%, reduciendo las

caloras 25% con respecto a una dieta normal (aproximadamente 2500 caloraspor da) segn corresponda por la edad y el sexo del paciente. Una dietamoderadamente baja en caloras con modificacin de la composicin demacronutrientes arroja mejores resultados en comparacin con una dieta muybaja en caloras. Se debe enfatizar la importancia de una dieta hipocalrica,asesorando sobre el tipo de alimentos que se consumen, evitando la fructosa y lasgrasas trans que contienen los refrescos y comidas rpidas, y aumentando elcontenido de cidos grasos poli insaturados omega 3 y omega 6 en la dieta. A lospacientes le puede resultar difcil cumplir con esas indicaciones, y muchos deellos recuperan el peso despus de un adelgazamiento inicial.

Ejercicio:Se debe alentar un programa de ejercicio moderado tres o cuatro vecesa la semana para alcanzar una frecuencia cardiaca de 60-75% del mximo para laedad.

La eficacia de las medidas dietticas y del ejercicio debe ser evaluada tras unperodo de 6 meses; si estas medidas no han sido eficaces, se puede considerarotras opciones teraputicas, tales como la terapia farmacolgica.

La prdida de peso por ciruga (baritrica) puede ser beneficiosa para lospacientes con obesidad mrbida; se repite aqu que esta tcnica se debeconsiderar temprano, ya que la mayora de los programas tienden a autorizar estetipo de ciruga para pacientes que ya estn cirrticos. Hay algunos estudioslimitados que informan una mejora drstica de la enfermedad heptica, as comode otras complicaciones del sndrome metablico y resistencia a la insulina, luegode una ciruga baritrica exitosa.

Los medicamentos destinados a tratar la resistencia a la insulina, como lametformina y las tiazolidinadionas, estn aprobados para el tratamiento de ladiabetes, pero no para la HGNA o la EHNA, por lo que se los debe considerarexperimentales (vase la lista de referencias ms abajo para obtener msinformacin y un anlisis ms detallado).


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Antioxidantes y agentes antifibrticos

Los antioxidantes y los agentes antifibrticos, como la vitamina E y la pentoxifilina,no han sido aprobados para el tratamiento de la EHNA ni de la HGNA. Para todosellos hay datos limitados, y pocos o ninguno de esos datos provienen de ensayosdoble ciego controlados. Todos ellos son considerados experimentales (por msinformacin y un anlisis detallado, vase la lista de referencias a continuacin).

Estrategia de seguimiento

Durante el seguimiento se debe vigilar y detectar la progresin de la enfermedad y laaparicin de complicaciones, como se indica en la Tabla 14.

Tabla 29 Pruebas de seguimiento recomendadas en las diferentes instancias

Seguimiento Recomendado

Evaluar la prdida de peso, elejercicio, la dieta y los cambios en elestilo de vida

Tras 6 meses

Recuento de plaquetas y lneas declulas sanguneas 2 ao

Pruebas bioqumicas de hgado 2 ao

Tiempo de protrombina 2 ao

Consulta a hepatlogo A los 6 meses y luego anualmente, dependiendo dela respuesta

Estudios de valoracin del riesgocardiovascular

Cada 1 o 2 aos, dependiendo de los factores deriesgo

Biopsia heptica Cada 3 a 5 aos, dependiendo de la respuesta

Estudios imagenolgicos Cuando est indicado

Cascadasopciones para terapia

Tabla 30 Cascadas de tratamiento segn la disponibilidad de los recursos: abundantes,intermedios y limitados

Nivel 1recursosabundantes

Disponibilidad Factibilidad Comentarios

1 Dieta paraadelgazar (dietaplanificadaindividualizada,basada enmediciones de

gastos energticostotales y enreposo), ejercicio,educacin

Buenadisponibilidad deprestadores desalud calificados

Mdicos, enfermeros ynutricionistas biencapacitados,prestadores deejercicio/fisioterapiadisponibles

Los cambios en elestilo de vida son elarma ms eficaz pors sola para eltratamiento de laEHNA; ayuda mucho

tener un grupo deapoyo entusiasta

2 Control de ladiabetes

Uno de losfactores deriesgo clave;problema desalud bienreconocido

Fcil acceso amdicos, enfermeros ynutricionistas con unaformacin apropiada

Esencial controlarla,si est presente


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Nivel 1recursosabundantes


3 Agenteshipolipemiantes

De fcil acceso;cambios en ladieta, tambinesenciales

Fcil acceso amdicos, enfermeros ynutricionistas con unaformacin apropiada

Esencial controlar, sihay hiperlipidemia

4 Prdida de pesociruga baritrica

Ampliamentedisponible,aunque nouniversalmente

Ciruga mayor; todavarequiere amplioscambios del estilo devida; es probable queno est disponible si elpaciente ya estcirrtico o si tienehipertensin portal

Se la debeconsiderarprecozmente, antesde que el pacientepresentecirrosis/hipertensinportal; se hademostrado querevierte muchos delos problemas deEHNA/sndromemetablico

5 Trasplante de

hgado

Disponible

generalmente enpases de altosrecursos, perono en todos loscentros ociudades

No disponible

generalmente parapacientes con IMC> 45 (> 35 en algunoscentros)

EHNA puede

recidivar o aparecerdi novo en el hgadotrasplantado

Nivel 2recursosintermedios


1 Dieta para adelgazar(restriccin calrica:25% del valorrecomendado),

ejercicio, educacin

Los prestadoresde atencin desalud nonecesitan

demasiadacapacitacin

Los prestadores deatencin de salud nonecesitan demasiadacapacitacin

Los cambios en elestilo de vida son elarma ms eficaz pors sola para el

tratamiento de laEHNA; ayuda muchotener un grupo deapoyo entusiasta

2 Control de la diabetes Es uno de losprincipalesfactores deriesgo;problemasanitario bienreconocido

Es ms frecuenteencontrar mdicos,enfermeros ynutricionistas con laformacin apropiada



Puede no sertan fcil de

conseguir porsus costos; lasmodificacionesen la dietatambin ayudansi hayhiperlipidemia

Es ms frecuenteencontrar mdicos,

enfermeros ynutricionistas con laformacin apropiada

Importante controlar,si est presente


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Nivel 3recursoslimitados


1 Dieta paraadelgazar, ejercicio,educacin

Los prestadores deservicios de saludrequierenentrenamiento

limitado

Los prestadores deservicios de saludrequierenentrenamiento

limitado

Los cambios en elestilo de vida son elarma aislada mseficaz para el

tratamiento de laEHNA; ayudamucho tener ungrupo de apoyoentusiasta

2 Control de ladiabetes

Es uno de losprincipales factoresde riesgo; problemasanitario bienreconocido




Cada vez msaccesible, congenricos buenos y

ms baratos; loscambios en la dietatambin sern deayuda si hayhiperlipidemia

Requiere recursosparamedicamentos,

formacin deprestadores deservicios de salud

Importante controlar,si est presente

6 Resumen

HGNA y EHNA representan un importante problema mundial de salud pblica,constituyendo una pandemia; afecta a pases ricos y pobres por igual.

No hay pruebas suficientes para justificar el tamizaje sistemtico de EHNA/enfermedad heptica avanzada en la poblacin general. El diagnstico debe buscarse en todos los pacientes que presentan factores de

riesgo de EHNA. No todos los pacientes con factores de riesgo necesariamentetendrn HGNA o EHNA, y no todos los pacientes con EHNA tendrn factores deriesgo estndar.

No todos los sujetos con hgado graso necesitan terapia agresiva. Se debe indicar dieta y ejercicio a todos los pacientes. La biopsia heptica debe reservarse para aquellos pacientes que tienen factores de

riesgo de presentar EHNA y / u otras patologas hepticas. Lo primero que hay que indicar a los pacientes con EHNA o con factores de

riesgo para EHNA es dieta y ejercicio. Se les puede agregar vitamina E o

pentoxifilina. La terapia experimental debe considerarse slo en manosadecuadas y slo en pacientes que no consiguen una reduccin de 10,5% de supeso tras ms de 6 meses - 1 ao de lograr los cambios de estilo de vida debidos.

La ciruga baritrica debe ser considerada en pacientes en los que han fallado losmtodos anteriores, y debe llevarse a cabo antes de que el paciente presentecirrosis.

El trasplante de hgado da buenos resultados en los pacientes que cumplen conlos criterios de insuficiencia heptica, no obstante lo cual la EHNA puede


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reaparecer despus del trasplante y es probable que se les niegue a los pacientescon obesidad mrbida.

HGNA y EHNA estn tornndose en un problema cada vez ms grave enpacientes peditricos, incluso en los menores de 10 aos.

En ltima instancia, HGNA y EHNA son diagnsticos de exclusin y requierenuna cuidadosa consideracin de otros diagnsticos. Al igual que el mdico no

puede diagnosticar EHNA solo por la clnica, el patlogo puede documentar laslesiones histolgicas de esteatohepatitis, pero no puede distinguir las de origen noalcohlico de las de origen alcohlico de modo confiable.

Referencias

Declaraciones de posicin y revisiones

Tal como se explica en la introduccin, no hay suficientes estudios controladosaleatorizados, doble ciego como para poder proporcionar los datos basados en la

evidencia que se necesita para fijar una pauta oficial. La siguiente es una lista de unaseleccin de artculos de opinin de expertos, declaraciones de posicin y reseas.

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Otras lecturas

Para quienes deseen ms informacin y documentacin sobre los fundamentos de lasrecomendaciones que se presenta en estas guas, a continuacin se presenta unaseleccin de referencias, bajo los ttulos de epidemiologa, epidemiologa peditrica,diagnstico histolgico, diagnstico no invasivo, hepatitis C y HGNA/EHNA,

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