(2013-04-02) criterios de derivación en hiperplasia benigna de prostata (ppt)
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN
HIPERPLASIA BENIGNA DE
PROSTATA PARA ATENCIÓN
PRIMARIA
RAQUEL REGLA MARIN, CS SAN JOSÉ
CENTRO
ADELA IOANA UTA ,CS SAN JOSÉ
CENTRO
1. INTRODUCCIÓN
HBP: cuadro clínico más frecuente en varones mayores de 60 años.
Solo un 50% de los pacientes con cambios histológicos de HBP van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas
Fisiopatología HBP:
Aumento del tamaño de la glándula >> obstrucción al flujo urinario al estrechar la luz de la uretra proximal
Alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y músculo liso de la próstata >> un efecto irritativo.
Clínica, aumento de volumen y grado de obstrucción están relacionados de forma directa?
Pueden comportarse de manera independiente
2. SÍNTOMAS (LUTS)
Obstructivas o de
vaciado:
Dificultad inicial
Vaciado incompleto
(goteo postmiccional)
Micción intermitente
Menor calibre y
fuerza del chorro
de orina
Disuria
Irritativas o de llenado:
Urgencia miccional
Polaquiuria
Nicturia
Pesadez/Dolor suprapúbico
3.DIAGNÓSTICO
Descartar
patologías distintas
de HBP que cursen
con STUI
Establecer
gravedad de la HBP
(síntomas, volumen
prostático y
obstrucción) y
grado de afectación
de calidad de vida
Descartar
complicaciones de
HBP
ANAMNESIS
Identificar pacientes que deben someterse a un
evaluación más amplia o a una derivación al
urólogo
Antecedentes familiares de patología prostática.
Antecedentes personales de Enfermedades
neurológicas (neuropatía periférica, Parkinson,
ACV)
Fármacos: diuréticos, calcioantagonistas, ADT,
antihistamínicos de 1ª generación
Cuestionario de valoración sintomatológica y
calidad de vida (IPSS) (Nivel de evidencia III,
grado de recomendación B)
Sintomatología (preguntas 1-7):
0-7 puntos: sintomatología leve.
8-19 puntos: sintomatología moderada.
20-35puntos: sintomatología severa.
Afectación de calidad de vida (pregunta
8):
0-2 puntos: ligera.
3 puntos: moderada
4-6 puntos: severa
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Palpación abdominal
hipogástrica: (globo
vesical)
Exploración de los
genitales externos (obstr
al flujo)
Exploración de área
perineal (cribado de
lesiones neurológicas)
Tacto rectal:
Fundamental. Valora
tamaño, definición de
límites, consistencia,
movilidad, presencia de
nódulos y dolor a
TACTO RECTAL (Nivel Evidencia
III, Grado recomendación C)
“SETA CON LIMO”
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sedimento urinario y
urinocultivo (infección
urinaria y/o hematuria
como posibles
complicaciones de HBP)
Función renal: Creatinina
plasmática. (Si
elevada>Eco)
Glucemia: Hiperglucemia
agrava muchos STUI
debido a poliuria asociada.
Pacientes DM mayor
probabilidad de
complicaciones
Nivel de evidencia IV,
grado de recomendación
C
ESTUDIO OPCIONAL:
PSA como apoyo en DD con
Ca prostático y Dx precoz de
HBP.
HBP no se asocia a mayor
incidencia de Ca
Pacientes que consulten por
LUTS y >50 años
PSA >10 Biopsia guiada por
Eco
PSA 4-10 valorar cociente
PSA libre/velocidad
>20% sugiere HBP
<20% sugiere Ca (Biopsia)
Nivel de evidencia
III, grado de
recomendación B
Flujometría: Qmax. Poco específica
Volumen de orina residual. Sondaje vesical postmiccional o Eco transabdominal
Ecografía: tamaño y volumen, RPM. Síntomatologíamoderada o severa y complicaciones
TRATAMIENTO
Los objetivos
fundamentales del
tratamiento de la
HBP :
-Mejoría clínica
-Disminuir grado de
obstrucción
-Evitar aparición de
complicaciones
A.Vigilancia expectante:
Pacientes con IPSS<8 y clínica sin
complicaciones
Cambios en el estilo de vida. Evitar
sedentarismo y realizar ejercicio físico
Evitar el exceso de líquidos sobretodo en la
cena
Regular el ritmo intestinal
Orinar antes de salir de casa y al acostarse
Evitar en lo posible el uso de los fármacos
Estos cambios en el estilo de vida crean mejoría
en 45% de los pacientes
B.Tratamiento farmacológico:
Se utilizan 3 tipos de fármacos
1.Alfa-bloqueantes (IPSS 8-9 y sin
complicaciones)
2.Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
(IPSS 8-19 con criterios de
progresión, volumen prostático
>30cc o tacto rectal ≥ II/IV ó
próstata grande al tacto rectal, y
PSA ≥ 1,5 ng/ml)
3.Fitoterapia
Alfa-1-bloqueantes:
Disminuyen los síntomas
(IPSS disminuye entre
4-6 ptos)
Eefecto inmediato (días)
Eefectos secundarios más
frecuentes:
o Mareo(10-25%)
o Astenia (10-13.5%)
o Hipotensión ortostática
(5.5-7.5%)
o Congestión nasal (6%)
Los más usados :
-Alfuzosina (Benestan)
-Tamsulosina
(Urolosin, Omnic Ocas)
-Doxazosina (Carduran
Neo)
-Terazosina
(Alfaprost, Magnurol)
-Silodosina
(Silodyx, Urorec)
Inhibidores de la 5-alfa
reductasa:
Finasteride(Proscar): Actúa sobre
el componente mecánico al reducir
el tamaño prostático
Dutasteride(Avidart): Inhibe la
isoenzima I y II de la 5-α
reductasa, mejora los síntomas de
forma continuada a lo largo del
tiempo
Efectos secundarios (en un 10%):
disfunción eréctil, alteraciones de
la eyaculación y disminución de la
libido
Fitoterapia (Tebetane,
Sereprostat, Permixon):
Controversia. Eficacia
moderada similar a placebo.
No están recomendados como
tratamientos de primera
elección por las Guías de la
AEU 2004 para manejo de
HBP
Inhibidores de la PDE-5:
Relajan músculo liso arterial.
Ef 2º: dispepsia, cefalea,
rubefacción, mareos y alt de la
visión
o Sildenafilo (Viagra, Revatio)
o Tadalafilo (Cialis)
Vardenafilo (Levitra)
Antimuscarínicos: Reducen las contracciones involuntarias del detrusor y aumentan la capacidad vesical. Efectos secundarios: sequedad boca y RAO
o Tolterodina (Urotrol,Detrusitol)
o Oxibutinina (Ditropan, Dresplan)
Terapia combinada:Alfabloqueante + 5ARI: Síntomas moderados del TUI, crecimiento prostático demostrable y PSA >1,5 ng/ml. Reduce en un 66% la progresión frente a placebo, (doxazosina 39% y finasteride 34%). Mejoría de IPSS 7 puntos al 4º año (doxazosina 6, finasteride 4). Estudios CombAT y MTOPS. (Duodart)
C.Tratamiento quirúrgico:
La técnica actualmente más usada es la
resección transuretral prostática ( RTUP), con
una eficacia en la mejora sintomática del 90%.
La indicación de la resección se hace para
próstatas menores de 60 ml.
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
• Absolutas:-Retención urinaria aguda.
-Infecciones urinarias de repetición.
-Macrohematuria de origen prostático recurrente.
-Cálculo vesical.
-Incontinencia urinaria de rebosamiento.
-Deterioro progresivo de la función renal.
-Dilatación de la vía urinaria superior.
• Relativas: - Síntomas del tracto urinario inferior que produzcan un deterioro significativo de la calidad de vida del paciente.
Síntomas de progresión:
Deterioro de:
STUI
Calidad de vida
Flujo máximo
Volumen prostático
RAO, necesidad de cirugía
COMPLICACIONES
Retención urinaria aguda (RAO).
Retención urinaria crónica e insuficiencia
renal.
Infecciones urinarias de repetición.
Hematuria.
Cálculo vesical
DERIVACIÓN
Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten: Tacto rectal patológico: (superficie
irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos)
IPSS grave (>20) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico
PSA >10 ng/ml
PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%
Edad <50 y STUI con sospecha HBP
Creatinina elevada >1,5 ng/ml.
Si la ecografía indica uropatía
obstructiva se derivará al paciente al
hospital o a urología.
Si hay alteración de la función renal y
se descarta uropatía obstructiva, la
derivación se hará a nefrología.
Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones: Urolitiasis
Divertículos
Uropatía obstructiva
Residuo miccional >150
Los pacientes que acudan a consulta con RAO: Con sondaje efectivo remitir a Urología
Sin sondaje efectivo remitir a urgencias
Pacientes con signos de retención crónica de
orina, valorada por residuo post-
miccional, para tratamiento
quirúrgico.
Los pacientes que no
presentaran mejoría
clínica
SEGUIMIENTO
Pacientes en vigilancia expectante: Controles anuales con IPSS, tacto rectal y creatinina sérica
Pacientes en tratamiento con un α-bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mes.
Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de tto o remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes.
Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación. IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.
Pacientes en tratamiento combinado (α-
bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa):
Seguimiento al 1º y 3º mes.
Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos
adversos.
Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de
tratamiento o remitir al urólogo.
No hay cambios citar al 3 mes.
Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la
medicación.
IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas
pruebas que en visita de diagnóstico).
Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar
cambio de tratamiento o derivar a urólogo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cabrera R. C@P Sesiones clínicas. Hiperplasia benigna de próstata. http://www.cap-semfyc.com/Sesclin/Sc0006/Sc0006.htm
2. Baile A, Asua J, Albisu A. Hiperplasia benigna de próstata. Variabilidad
de práctica y guía de actuación basada en la evidencia. Aten Primaria1999;
23: 142-150.
3. Ziada A, Rosenblum M, Crawford D. Benign prostatic hyperplasia: An
overview. Urology 1999; 53: suplement 3A.
4. Alsina C, Bobé F, Casajuana J, Ferrer S, Milozzi J, Pérez Morales D, et al. Maneig de la hiperplàsia benigna de próstata des de l’Atenció Primàriade Salut. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003
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7.Guía clínica para el manejo de HBP. Fisterra. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/