nota

DIRECCIN GENERAL DE CULTURA Y EDUCACIN

DISTRITO: ..............................

REGIN ................................... RGIMEN DE INCOMPATIBILIDADES DECLARACIN JURADA DE .... FOJA N D.N.I. N ....

PARA PRESENTAR ANTE ............................................................................................ LUGAR Y FECHA .......................................................................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI SITUACIN DE REVISTA Y LOS HORARIOS DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN LOS DISTINTOS EMPLEOS QUE DESEMPEO A LOS EFECTOS REQUERIDOS EN EL RGIMEN VIGENTE SOBRE INCOMPATIBILIDADES, SON LOS SIGUIENTES:

REPARTICIN, ESTABLECIMIENTO, INSTITUCIN U OFICINACARGOSIT. DE REVISTA (Titular, Prov. o Suplente)HORARIO DE PRESTACIN DEL SERVICIOConformidad a empleo y horarios de la Reparticin, Establecimiento u oficina

LUNESMARTESMIRCOLESJUEVESVIERNESSBADO

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

Sello y firma

BENEFICIO DE JUBILACIN NACIONAL, PROVINCIAL

O MUNICIPAL, PENSIN O RETIRO

LEYCARGO EN QUE OBTUVO LA JUBILACIN

ACTIVIDADES PRIVADAS (Profesin, oficio o cualquier otra actividad privada) ..

..

.

Apellido y nombre aclarados

Firma del declarante

Recibida la presente declaracin a los das del mes de . del

ao ..

Firma del Jefe de la Reparticin o establecimiento

en que se entreg

I N S T R U C C I O N E S

Esta declaracin debe ser llenada por quien acumule ms de un cargo pblico de los comprometidos en el Rgimen de Incompatibilidades o bien a un cargo pblico acumula jubilacin, pensin o retiro. Asimismo debe hacerlo quien acumule ms de seis horas de clase o acte en ms de un establecimiento.

En consecuencia con lo anterior debe detallar todos los puestos que ocupe:

a) En Reparticiones Nacionales.

b) En Reparticiones Provinciales.

c) En Reparticiones Municipales.

d) En Reparticiones Autnomas.

e) En Dependencias del poder Judicial o Legislativo de la Nacin o de las Provincias.

f) En los establecimientos adscriptos a la enseanza oficial Ley 13047 y en el Consejo Gremial de Enseanza privada. Incluso la representacin patronal o del personal.

Si pertenece a ms de una Reparticin o establecimiento dependiente del Ministerio de Educacin y Justicia debe presentar su declaracin ante aquel en que perciba mayor remuneracin e informar por escrito a los dems de la declaracin formulada.