20/10/2006ifsi sud1 grippe marc gainnier réanimation médicale hôpital sainte-marguerite

20/10/2006 IFSI Sud 1

Grippe

Marc GAINNIERRéanimation Médicale

Hôpital Sainte-Marguerite

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EpidémiologieQuelques définitions

EpizootieEpidémie atteignant les espèces animales.

ZoonoseMaladie animale affectant l’homme.

Epidémie Maladie infectieuse atteignant en même temps et dans un même endroit un

grand nombre d’individus.Pandémie

Epidémie affectant toute l’espèce humaine sans limite de lieuTaux d’incidence

Pourcentage de la population atteinte dans une période de temps donnée (en général une année).

Taux d'attaque nombre de nouvelles infections survenues chez les patients exposés au cours du mois, par rapport au nombre de ces patients exposés.

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Rappels sur les virus

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HISTORIQUE DE L’ETUDE DES VIRUS

Étude de la mosaïque du tabac (fin XIXe)

• Maladie qui affecte les feuilles de tabac.

• Maladie contagieuse (se transmet d’une plante atteinte à un plante saine) donc agent infectieux (A. Meyer, 1883).

• Au microscope on ne voit rien et aucun filtre ne peut éliminer l’agent qui cause la maladie (D. Ivanowsky, 1893).

• L’alcool ne détruit pas l’agent et on ne peut pas le cultiver en dehors de la plante.

• 1935 : on identifie l’agent = virus.

• Sera vu au microscope électronique quelques années plus tard.

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Maladies causées par des virus

Poliomyélite

Rougeole

Rubéole

Grippe (influenza)

Rhume

Fièvre aphteuse

Sida

Hépatites (A, B, C)

Condylomes

Herpes (type I et II)

Rage

Oreillons

Gastroentérites

Verrues

Virus du Nil

Mononucléose

SRAS

Variole

Varicelle

Infections respiratoires

Fièvre jaune

Dengue

Fièvres hémorragiques

Infections de la gorge

Virus d’Ebola

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Tous les organismes vivants peuvent être parasités par des virus (bactéries, champignons, protistes, pluricellulaires animaux et végétaux).

On estime que chaque ml d’eau de l’océan contient entre 2 et 10 millions de virus (des virus infectant des bactéries pour la plupart).

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Structure générale des virus

Taille : ~ 20 nm à 100 nm 1 µm = 1 / 1000 mm

1 nm = 1 / 1000 µm

3000 nm

Il faudrait regrouper plus de 20 milliards de virus pour obtenir un petit point visible à l’œil nu.

Virus de la variole (210 X 260 nm)

Virus Herpes (130 nm)

Virus SIDA (100 nm)

Rhinovirus (25 nm)Protéine ( 10nm) Plus petite bactérie (475 nm)

Bactérie de taille moyenne (1µm x 3 µm)

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Un virus est constitué:

Contient aussi des enzymes

Enveloppe (pas toujours présente)L’enveloppe a la même composition qu’une membrane cellulaire : phospholipides et

protéines

Capside = « boîte » faite de protéines

Matériel génétique (ADN ou ARN)Contient de 3 à 200 gènes selon le virus

Structure générale des virus

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Protéines de la capside du virus de l’herpes

Protéines de la capside d ’un virus

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Virus de l’influenza (grippe)

Hémagglutinine

Neuraminidase

ARN (négatif)et ARN polymérase

Enveloppe

Capside

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Grippe

Un peu d’histoire

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HistoriqueUne maladie connue depuis la nuit des

temps

• Hippocrate : 400 av J-C• Première épidémie connue : 1173-1174• Premières études compilatrices

Thompson 1852 – Creighton 1891

• Pandémies identifiées1510, 1557, 1729-1733, 1781-1782, 1829-1833,1889-1890

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Quelques dates marquantes au XXème siècle

1918-19 : H1N1 « espagnole »

1957-58 : H2N2 « asiatique »

1968-69 : H3N2 « Hong Kong »

1977 : H1N1 « russe »

1997 : H5N1 « aviaire » : 18 cas humains, Hong Kong

1999 : H9N2 « aviaire » : 2 cas humains, Hong Kong

2003 : H7N7 « aviaire » : 85 cas humains, Pays-Bas

2004-2005 : H5N1 « aviaire » : 114 cas humains, 59 décès, Thaïlande, Vietnam, Indonésie…

Temps

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En France : 120 000 mortsAux Etats Unis : 400 000 morts Inde : 7-10 millionsAge moyen : 33 ansFréquence des formes fulminantes : jeunes adultes, mortalité x 20Séquelles plus fréquentes : M. Parkinson, encéphalite Van Economo

• Epidémie d’extension universelle (pandémie)• 1 milliard de personnes touchées (25-30 % pop) • Evolution sur 2 ans• Trois phases :

– Phase 1 : mars- juin 1918– Phase 2 : fin août 1918- mars 1919– Phase 3 : mars 1919- juin 1920

• Recombinaison d’un segment de gène HA entre un gène aviaire et un gène porcin

• Environ 40- 50 millions de morts dans le monde

Pandémie de 1918-1919(Grippe espagnole)

« L’épidémie la plus considérable et la plus rapide de l’histoire de l’humanité. » C. Hannoun

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1919-1920La Grande Guerre est terminée

• Création de la Société des Nations (SDN) :« que tout cela ne se reproduise plus ! » ;y compris la grippe espagnole.

• Création d’un Comité d’hygiène international, future OMS

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Découverte de l’agent causal

• Agent causal : virus filtrable

• 1931 : Isolement du virus de la grippe porcine

• 1933 : Isolement du virus de la Grippe Humaine

• 1936 : Confirmation en 1936 (Grippe A) – Contamination laboratoire

• 1940 : Grippe B

• 1947 : Grippe C

Dujarric de la Rivière – 1919

Shope RE. J Exp Med 1931 ; 54 : 349-360

Smith W, Andrews CH, Laidlaw PP. Lancet 1933 ; 2 : 66-68

Francis TJ. Science 1940 ; 92 : 405-408

Taylor RM. Am J Public Health 1949 ; 39 : 171-178

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Pandémie de 1957(Grippe asiatique)

• Nouveau virus A (H2N2)

– Antigène de surface différents

– Découvert en Chine (province de Kouecho – Février 1957)

– Province du Yunnan Hong Kong (Avril 1957) Singapour

Japon

– Moyen-Orient (Juillet 1957) Afrique.

– Europe (Octobre 1957)

• Gravité moyenne

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Pandémie de 1968(Grippe de Hong Kong - H3N2)

• Dernière pandémie connue

• Hong Kong (juillet1968) Singapour Philippines Taïwan

Vietnam Malaisie (août 1968) Thaïlande Inde Nord de

l’Australie (septembre 1968)

• Etats-Unis (Octobre 1968 – Avril 1969)

• Europe : épidémie habituelle virus A(H2N2)

• Brésil, le Kenya, l’Indonésie (1968-1969)

• Hémisphère austral : Mars 1969 - Mai 1969

• Europe de l’Ouest : Décembre 1969 – Mars 1970 (18 000 morts en

France)

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Grippe

Aspects virologiquesPropriétés Morpho-structurales

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Le virus de la Grippe

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Taxonomie

• Orthomyxoviridae (affinité pour le mucus)• Virus enveloppés • ARN simple brin, de polarité négative,

– ARN non infectieux – Séquence est complémentaire de la séquence qui

code les protéines – Génome segmenté

• 3 TypesA et B (8 brins d’ARN), C (7 brins d’ARN)

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Nomenclature Nomenclature Multiplicité des virus grippauxMultiplicité des virus grippaux

les types et les sous-typesles types et les sous-types

Type BType B

H1N1H1N1 H2N2H2N2 H3N2H3N2 H5N1H5N1

Type AType A

Type CType CNeuraminidaseNeuraminidase

HémagglutinineHémagglutinine

Protéine MProtéine M22 (Type A seulement)(Type A seulement)

ARN

H = 16 N = 9

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le plus répandu (homme et dans le monde animal)

Les oiseaux

Oiseaux aquatiques sauvages : réservoir naturel

(virus présent le plus souvent de façon inapparente)

Nombreux sous-types (H5N1)infections cliniquement exprimées ou non (volailles domestiques et les oiseaux

d’ornement)

Responsable de grandes épizooties « peste aviaire » : H5, H7, H9.

Les hommesTrois sous-types : H1N1, H1N2, H3N2

Virus grippal de type A

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•Type B

Humains seulement (enfants).

Faiblement épidémique

•Type C

Très rarement observé chez humains et

porcs

Pas d’épidémie

Virus grippaux B, C

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Nomenclature : Hémagglutinines virales

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Nomenclature : Neuraminidases Virales

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Caractérisation du virus de la grippe espagnole

• 2 soldats décédés en 1918

Préparations (inclusions) de poumon en paraffine

• 1 Esquimaude inuit décédée en 1918

Conservée dans le Permafrost

Exhumée en 1997 en Alaska

• Virus A H1N1 (Séquence HA et NA connue)

• Pas de séquence polybasique

• A(H1N1) introduit dans une espèce de mammifère (1910-

1915 ?) Proche des Virus porcins classiques. Origine aviaire ?

Taubenberger JK et al. Science 1997 ; 275 : 1793-1796

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Propriétés Morpho-structurales

• Morphologie variable (sphérique ou filamenteuse)

• Forme sphérique (le + souvent) – 80 à 100 nm de diamètre (virus A et B)– 100 à 120 nm de diamètre (virus C)

• Poids : 160 à 210 kDa.

• Virus enveloppés : sensibles aux détergents et aux solvants des lipides

• La surface hérissée de spicules (protéines de surface)

A et B 2 types de protéines de surface l’HA et la NA (Ag externes)NA à une forme de champignon

C 1 protéine de surface

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La virus de la grippe est un virus à ARN- avec un génome segmentéL’ARN - doit d’abord être copié en un brin complémentaire ( synthèse des protéines)

Enzymes structurales :Polymérases PA, PB1, PB2

Protéine « N » (=NP)

(Hémagglutinine)

(Neuraminidase)

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Protéines de l’enveloppe

• Spicules HA (hémagluttinine) et NA (Neuraminidase)

• Bicouche lipidique (empruntée à la cellule)• Protéine de matrice M1• Protéines :

– M2 virus de grippe A– NB virus de grippe B– CM2 virus de grippe C

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L’acide sialique est le récepteur du virus de la grippe

Tropisme viral au niveau de l’entrée

Liaison 2’-6’ : trachée de l’hommeLiaison 2’-3’ : les oiseauxLiaison 2’-3’ & 2’-6’ : cochonMembrane cellulaire

Tropisme du virus de la grippeSouches humaines : préférence de hémagglutinine : 2’-6’Souches aviaires (H5) : préférence de hémagglutinine : 2’-3’

HA

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Cycle viral Orthomyxovirus (grippe)

Le virus se fixe par une de ses protéines à une glycoprotéine de la membrane cellulaire.

La cellule phagocyte le virus.Le matériel génétique du virus (ARN négatif) est libéré dans la cellule.

L'ARN négatif pénètre dans le noyau où il est copié en ARN positif.

L'ARN positif sort du noyau et sert à la synthèse de protéines virales. Certaines se fixent dans la membrane cellulaire ou à sa surface interne (M1) d'autres retournent dans le noyau où elles s'associent à l'ARN du virus avant de ressortir du noyau (RNP).

Les capsides se reforment et bourgeonnent à l'extérieur en s'entourant d'une nouvelle enveloppe.

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Grippe

Mécanismes de Variations des virus grippaux

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Grippe Mécanismes de Variations des virus

grippaux

2 Mécanismes

CassureGlissement

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grippaux Le glissement antigénique

ARN polymérase ARN-dépendante virale = enzyme peu fidèleMutations ponctuelle de l’ARN viral

DélétèresBénéfiques

Taux de mutation au niveau des gènes codant l’HA = 10-3 (5,7 ´ 10-3)

Cellules eucaryotes (10-6)Variations de 0,6 % /anAprès 5 ans les séquences diffèrent de près de 3 %.

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grippaux La Cassure

Changement complet d’une molécule de surface telle que l’HA

Possible pour les types (A, B et C )( caractère fragmenté du génome)

Cassure antigénique Remplacement de l’HA ou/et de la NA par une HA ou/et une NAd’un type moléculaire différent

N’existe que pour le type A ----> nouveaux sous-types (risque de pandémie)

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Mécanimes de la Cassure

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Grippe

Epidémiologie

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L’impact annuel de la grippeL’impact annuel de la grippe

Le patient se sent mal,

“à plat” : 55 % baisse du temps de

réaction1

Surmortalité

Interruption de la vie familiale

et sociale

Augmentation de

l’absentéisme professionnel

Perte de productivité : 13 milliards de

dollars chaque année pour

les Etats-Unis Altération des performances

professionnelles : Après arrêt de

travail, 80 % des

performances professionnelles des

adultes sont altérées2

Augmentation des

consultations de soins

primairesAugmentation des

hospitalisations

1. Smith A, et al. BMJ. 1993;306:760-761. 2. Adams PF, et al. National Health Interview Survey, 1994 :10 (199).1998.3. ALA Fact sheet. Influenza. www.lungusa.org/diseases/influenza_factsheet.html.

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0

500 000

1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

3 000 000

3 500 000

4 000 000

4 500 000

5 000 000

Nombre de cas degrippe

Epidémies de grippe en France 1985-2005

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Isolements ou détections de virus grippaux A(H3N2) en médecine de ville Notifications de cas d’infections respiratoires aiguës en France-Nord 1996-1997.

Centre national de référence de la grippe France-Nord, Institut Pasteur Réseau national des Groupes régionaux d’observation de la grippe

20/10/2006 IFSI Sud 46

Mortalité aux USA par Grippe et pneumonie1957-58 et 1960-1963

Serfling RE et al. Am J Epidemiol 1967 ; 86 : 433-441

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Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed. 2000 : 1829. Modified from Kilbourne ED. Influenza. 1987 : 274, avec autorisation F. Bricaire.

Incidence de la grippe (cliniquement patente)Taux moyen d’anticorps dans la population anti-A HxNxTaux moyen d’anticorps dans la population anti-A HyNy

Introduction d’un virus hypothétique A HxNx

Inci

denc

e de

la m

ala

die

Niv

eau

moy

en

d’an

ticor

ps

dan

s la

pop

ula

tionPandémie

EpidémieEpidémie

PandémiePériode interpandémique

Epidémie

Temps en années11 10 à 30 ans 10 à 30 ans

Variation mineure : Glissement

Introduction du virus hypothétique A HyNy (nouveau sous-type). Le sous-type A HxNx disparaît.

Variation majeure : Cassure

Pandémies et épidémies de grippe dans le temps

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Mode de transmission

• Par voie orale

• Par aérosols (éternuements)

• Par contact des mains avec des mains ou objets contaminés et ensuite avec les muqueuses

La maladie est très contagieuse car il suffit de peu de virus pour provoquer l’infection chez un sujet réceptif.

Transmission :

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Grippe

Aspects cliniques

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Syndrome grippal

• Les symptômes à début brusque:– Asthénie– Céphalées– Frissons – Douleurs articulaires (arthralgies)

et musculaires (myalgies)– Fièvre parfois intense (39-40°C) – accompagné de :

– congestion nasale,– pharyngite,– toux.

Évolution courte : disparition symptômes en 3 à 5 jours avec parfois reprise de la fièvre (V grippal)

Ensemble de symptomes et/ou signes = syndrome

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Principaux signes cliniques observés au cours de la grippe et leur valeur prédictive (GROG 1999-2001)

Signes % VPFièvre>38 94 2.72début brutal 82.5 1.16toux sèche78.2 2.14fatigue 74.5 1.36rhinorrhée 73.2 1.7céphalée 72.3 1.28myalgies 70.5 1.34frissons 68.2 1.24pharyngite63.3 1.16toux grasse 19.6 1.24s.digestifs 14.1 0.94bronchiolite 9 0.85otite 3.8 0.76

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Physiopathologie du syndrome grippal

Les symptômes ressentis par les patients sont liés à:– présence du virus dans les voies respiratoires

toux, congestion ou écoulement nasal,……..

20/10/2006 IFSI Sud 53


Les symptômes ressentis par les patients sont liés à:– présence du virus dans les voies respiratoires

toux, congestion ou écoulement nasal,……..

– réponse immunitaire :• production de cytokines pro-inflammatoires

» TNF» interféron» IL2» IL6» IL12» ...

Stimulation PolyNuc…...

[Vir

us]

Temps (jours)

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Les symptômes ressentis par les patients sont liés à:– présence du virus dans les voies

respiratoires toux, congestion ou écoulement

nasal,……..

– réponse immunitaire :• production de cytokines pro-

inflammatoires» TNF» interféron» IL2» IL6» IL12» ...

fièvrecéphaléefrissonsmyalgiesfatiguetr. digestifs

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Grippe

Complications

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Complications de la Grippe

• Respiratoire :

–Bronchite, Laryngotrachéïte

–Pneumonie liée au virus

–Pneumonie de « Surinfection »

(Haemophilus influenza, Pneumoccoque,

Branhamellas catharralis)

• Cardiovasculaires : Myocardites , Péricardite

• ORL : Otites

• Neurologiques

–Polyradiculonévrites, encéphalites ?, convulsions

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Syndrome de Reye

Enfants : 5 – 14 ans

Insuffisance respiratoire aiguë

Encéphalopathie

Dégénérescence graisseuse du foie

Stéatose

Grippe B

Usage excessif de salicylés ?

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Grippe

Diagnostic

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Grippe : Diagnostic virologique

Direct : Mise en évidence du virus

Microscopie électronique

3 Méthodes de choix

Immunofluorescence directeImmunoenzymologie : ELISAPCR et Culture virale

Indirect : Détection anticorps = sérologie

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Grippe Diagnostic virologique par ME

Laboratoires spécialisés

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Grippe Diagnostic virologique direct

Quel prélèvement ?

Le plus tôt possible (excrétion virale de courte durée)

Au site de multiplication virale

Ecouvillonnage nasal , pharyngé ou nasopharyngé

Milieu de transport convenable (idéal 4°C)

Prélèvements à température ambiante et par voiePostale possible

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Grippe Diagnostic virologique directMise en évidence d’antigène

Immunofluroscence directeAnticorps marqué par fluorochromePrélèvements frais (< 48 h)Conservés au Froid (4°C)

Immunoenzymologie (ELISA)Prélèvements > 48 hConservés à température ambiante

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Elisa: Enzyme-linked immunosorbent assay

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Grippe Diagnostic virologique direct

Mise en évidence du virusPCR (polymerase chain reaction)

Amplification ARN

Culture viraleCellulaires

Cellules Madin-Darby canine kidney (MDCK) Oeufs de poule embryonnés - 1932 Conservation des souchesFabrication du vaccin

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Grippe Diagnostic virologique indirect

SérologiePeu d’intérêt en pratique pour le diagnosticIntérêt EpidémiologiqueRétrospectifTechniques Fixation du complément Titrage des anticorps inhibant l’action de la neuraminidase (INA) Réaction d’inhibition d’hémagglutination(IHA)

type et le sous-type du virus Séroneutralisation.

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Grippe

TRAITEMENT

MEDICAMENTEUX PROPHYLACTIQUE

MESURES D’ISOLEMENT VACCINATION

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Grippe

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

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Médicaments antiviraux :

Inhibiteurs de la protéine M2

Inhibiteurs de la neuraminidase

La protéine M2 est un canal ionique permettant l’entrée d’ions H+ dans le virus. L’entrée d’ions H+ est la première étape du mécanisme responsable de la libération du contenu du virus dans la cellule.

protéine M2

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Inhibiteurs de la « neuraminidase »

Oseltamivir ou Tamiflu®

• Produit par la compagnie Roche

• Actuellement, ils ne fournissent pas à la demande; tous les pays veulent en stocker. Le Canada dispose actuellement de 36 millions de doses.

Zanamivir ou Relenza ®

• Plus difficile d’utilisation (ne peut se prendre qu’en intraveineuse ou par inhalation)

• Contre-indiqué chez les enfants• Peu utilisé.

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Amantadine et Rimantadine

• Utilisés surtout contre l’hépatite C.

• Peu utilisé dans le traitement de la grippe.

• Sans effet contre les virus de type B.

• La résistance à ces inhibiteurs se développe rapidement.

• Certaines souches de H5N1 y sont déjà résistantes.

Inhibiteurs de la protéine M2

20/10/2006 IFSI Sud 71

OseltamivirOseltamivir : études cliniques chez l’adulte : études cliniques chez l’adulte

sainsainEfficacité sur la sévérité des symptômesEfficacité sur la sévérité des symptômes

Guérison rapide de symptômes tels que :– Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge

D’après Treanor JJ, et al. JAMA. 2000;283:1016.

Réduction significative de la sévérité des symptômes

Tamiflu® (n = 124)

Placebo (n = 129)

- 38 % (p < 0,001)

Score symptomatique médian(Sous groupe de patients ayant une grippe confirmée biologiquement)

0 200 400 600 800 1000

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Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité

0 1 2 3 4 5

0 h

12 h

24 h

36 h

48 h

- 1.1 j

- 2.2 j

- 3.1 j

- 3.8 j

Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse

Durée de la maladie (jours)

Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

20/10/2006 IFSI Sud 73

Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition

% de patients grippés

12

1

0

2

4

6

8

10

12 Placebo

Tamiflu

RCP

- 92 %

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Grippe

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

20/10/2006 IFSI Sud 75

Grippe

VACCINATION ANTIGRIPPALE

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VaccinationLe vaccin antigrippal est constitué de fragments de virus qui ont été cultivés dans des embryons de poulet.

Le vaccin utilisé comprend généralement trois souches différentes de virus.

Les souches utilisées pour faire le vaccin sont sélectionnées au début de l’année et le vaccin est administré à l’automne suivant.

20/10/2006 IFSI Sud 77

La protection variable selon la souche responsable de l’infection.

Plus cette souche est proche de celles utilisées pour faire le vaccin, meilleure est la protection.

Dans le cas d’une pandémie issue de H5N1, il faudrait de 3 à 6 mois pour produire le vaccin après l’identification de la souche responsable.

Vaccination : Protection vaccinale

20/10/2006 IFSI Sud 78300 millions de doses/an

20/10/2006 IFSI Sud 79

Grippe

PROPHYLAXIE

20/10/2006 IFSI Sud 80

Grippe en milieu de soins

Grippe « NOSOCOMIALE »Existe-t-il une transmission nosocomiale de la

grippe ?

20/10/2006 IFSI Sud 81

Une épidémie de grippe au sein d’une population vaccinée d’emphysèmateux

• Centre de réhabilitation respiratoire• Les PSs : non vaccinés en routine• Cas :

– Pts admis entre les 23-25 avril et 2 mai 1999– et présentant un syndrome grippal

• 13/22 pts : ILI en une semaine– 7/13 étaient vaccinés

• Confirmation sérologique : 9/13 pts

Berg HF J Infection 2003;46:129-132

20/10/2006 IFSI Sud 82

Grippe nosocomiale : une incidence variable

0,3/100 admissions Weintgarten S, Arch Intern Med 1988

2,5 % Pachucki P, Arch Intern Med 1989

20 % Van Voris LP, Ann Intern Med 1982

20 %* O’Donoghne Am J Epidemiol 1973

47 % Yassi A, Canad J Infect Dis 1993

39 % Muchmore HG, J Okla State Med Assoc 1960

* Population non vaccinée

20/10/2006 IFSI Sud 83

Transmission nosocomiale d'une épidémie de grippe

Pachuckit Arch Intern Med, 1989

5 10 15 20 25 30

+ + * + + + + + + o + O + o o O o o o + o o o+ * o + o + o * + + o o * o o o o + o+ + o * + * o o o *

oo

oooooooooooo

ooooo***

ooo**

o +

+oo**

* ++*

1

0

4

8

12

16

20

24

28

32

Décembre 1984

Nombre de cas

Jours

+

o

*

Employés

Patients

cardiologieneurologie

médecine interne

Population atteinte

20/10/2006 IFSI Sud 84

Quelles sont les modalités de transmission du virus grippal au sein d’un établissement de soins ?

20/10/2006 IFSI Sud 85

Transmission par contact du virus grippal

Survie (28°C, 35-49% d’humidité)

Surface acier, plastique 24 - 48 h

Vêtement, papier, tissus 8 - 12 h

Mains 5 mn

• Transfert possible de virus viables vers les mains à partir de :

• surface non poreuse : 24 h

• tissus : 15 mnBean B J Infect Dis 1982;146:47-51

20/10/2006 IFSI Sud 86

Transmission dans un aéronef : aérienne !!!

Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

20/10/2006 IFSI Sud 87

Transmission dans un aéronef : aérienne !!!

• Boeing 737 immobilisé 4,5 h (Homer, Alaska)• Sans ventilation pendant 2-3 h• 5 membres d’équipage, 49 passagers• Un passager

– Symptomatique– Infecté par nouvelle souche (drift) A (H3N2)– Assis près du vestiaire, buffet, toilettes– Pendant 4,2 h


20/10/2006 IFSI Sud 88

Transmission dans un aéronef

37 cas Syndrome grippal : 72 % Grippe confirmée : 91% des pts testés


20/10/2006 IFSI Sud 89

Transmission : au total

• Evidences pour transmission : – Directe par contact (mains, tissus souillés, objets…)– Indirecte :

• Gouttelettes +++• Aérosols : pas sur longues distances

• Précautions :– Standard– Gouttelettes– (Aérienne : isolement, chambre ou cohorting)

20/10/2006 IFSI Sud 90

Quelles sont les mesures pratiques qui doivent en découler ?

20/10/2006 IFSI Sud 91

Respect des principes d’hygiène standard

Barrière physique à partir des malades

Protections respiratoires

individuelles (PRI)

Facteurs de risque d’exposition majeur

• Proximité < 2 mètres d’une personne malade– ET densité de personnes dans ce rayon de proximité– ET proportion de personnes infectées ou d’agents infectieux dans ce

rayon de proximité– ET confinement– ET absence de turn-over des personnes dans ce rayon

• Facteurs favorisant variables : atmosphère humide, température basse

20/10/2006 IFSI Sud 92

Précautions standard

• Lavage des mains au savon ou utilisation de SHA– Après chaque contact avec un malade, le

matériel utilisé par lui ou ses effets• Décontamination ou pré-désinfection du

matériel avant la sortie de la chambre du patient• Désinfection ou mise sous emballage protecteur,

stérilisation, élimination des déchets (mouchoirs jetables) ou excréta septiques

20/10/2006 IFSI Sud 93

Barrière physique à partir des malades

• Port d’un masque chirurgical

– Par le malade

– Dès qu’il est en contact avec un soignant ou

toute personne venant à son service

– A moins de 2 mètres

– Pour éviter la projection des gouttelettes

respiratoires

www.sante.gouv.fr : Plan grippe/fiches techniques/Mesures barrières

20/10/2006 IFSI Sud 94

Protection respiratoire individuellepour les soignants et autres personnes

• Personnel soignant :– Port d’un masque respiratoire FFP2– Par toute personne en contact étroit et répété avec le malade– Si pénurie de masque FFP2 : masque FFP1 ou masque

chirurgical

• Autres professionnels et l’entourage :– Nécessité du port de masque respiratoire est à évaluer selon

critères d’exposition– Si pénurie et si l’exposition le requiert : FFP1 ou masque

chirurgical

• Population générale : – Masque chirurgical– Ou d’une bavette en tissu– En particulier dans les espaces publics fermés

www.sante.gouv.fr : Plan grippe/fiches techniques/Mesures barrières

20/10/2006 IFSI Sud 95

Grippe Aviaire

20/10/2006 IFSI Sud 96

Grippe aviaire : historique des cas humains

* Dont 77 conjonctivites isolées

20/10/2006 IFSI Sud 97

20/10/2006 IFSI Sud 98

20/10/2006 IFSI Sud 99

17.12.03

08.01.04

12.01.04

23.01.04

24.01.04

28.01.04

02.02.04

Epizootie de grippe aviaire H5N1 en Asie, 2003 - 2004

20/10/2006 IFSI Sud 100

Grippe aviaireGrippe aviaire

• H5N1 :H5N1 : Vietnam, Thaïlande, Chine, Indonésie, Birmanie, Corée Vietnam, Thaïlande, Chine, Indonésie, Birmanie, Corée • H7N7 :H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite)Pays-Bas (conjonctivite)• H7N2 :H7N2 : NYNY• H7N3 :H7N3 : Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – Canada (Colombie britannique) (conjonctivites –

céphalées)céphalées)• H9N2 : H9N2 : Hong Kong Hong Kong

H5 et H7 = hautement pathogènes chez l’oiseau

20/10/2006 IFSI Sud 101

Caractéristiques du virus A(H5N1)

Résistance 7 jours à 20°C35 jours à 4°C dans les fientes105 jours dans les écoulements de fientes60 jours dans l’eau

Sensibilité Sensibilité à la chaleur (5 min à 60°C)Sensibilité au pH extrême

20/10/2006 IFSI Sud 102

Oiseaux porteurs du virus IAHP H5N1 (génotype Z) en 2004/2005 (Asie)

Falco peregrinus Columba livia

Passer montanus

Oiseaux aquatiques mais également chez les oiseaux terrestresPathogène pour le poulet mais non pour

le canard et la souris

20/10/2006 IFSI Sud 103

Oiseauxsauvages, porteurs du Virus A(H5N1)Hôte naturel

DéjectionsPlumages…Avec virus

Poule contractantla maladie

Contact étroitPoussièresPlumesDéjections, Eau souilléeContaminationHumaine(éleveurs…)

X

Grippe aviaire H5N1Sans transmission interhumaine

Situation en octobre 2006

Contamination(confinement

Contacts étroits)=

Epizootie

20/10/2006 IFSI Sud 104

OCTOBRE 2006: pas de cas de transmission interhumaine du virus AH5N1.

Transmissions du virus A(H5N1):• de la volaille à l’homme• contexte de promiscuité, dans les élevages, hygiène précaire, dans des pays d’Asie Nombre de cas observés chez l’homme contaminé par le virus AH5N1

année pays Nombre de cas Nombre de décès

1997 Hong Kong 18 6

2003 Hong Kong 2 1

2004-2005 ThaïlandeVietnam

IndonésieCambodge

Chine

22931445

1442942

Au 23 décembre 2005 / INVS

20/10/2006 IFSI Sud 105

20/10/2006 IFSI Sud 106

Grippe aviaire, 2005Grippe aviaire, 2005Hong-Kong 199718 cas = 6 décès

20/10/2006 IFSI Sud 107

Grippe AviaireCas Humain

• « Accidentels »• Au contact de volailles malades• Voie digestive : fientes• Aerosols • Virus aviaire non muté• Transmission interhumaine = 0 ou ~ 0

20/10/2006 IFSI Sud 108

Principaux signes cliniques Grippe saisonnière vs aviaire

_________________________________________G.saison. G.aviaire humaine

actuelle(H5N1)Signes % %________________________________________________________Fièvre>38 94 94-100début brutal 82.5toux sèche 78.2 67-100fatigue 74.5rhinorrhée 73.2céphalée 72.3 22-100myalgies 70.5 11-53frissons 68.2pharyngite 63.3toux grasse 19.6 30-76s.digestifs 14.1 17-70bronchiolite 9________________________________________________________

N Engl J Med 29/9/2005

20/10/2006 IFSI Sud 109

L’incubation est de 1 à 3 jours pouvant aller jusqu'à 7 jours

Signes générauxHyperthermie > 38,5°CAsthénie aiguë

Syndrome de détresse respiratoire aiguSignes digestifs : vomissements, diarrhéesDéfaillance multiviscérale

Manifestations cliniques humainesGrippe aviaire H5N1

Sans transmission interhumaine

L’excrétion virale débute un jour avant les signes physiques et dure 3 à 7 jours

20/10/2006 IFSI Sud 110

Nombre de décès humains confirmés « H5N1 »

depuis décembre 2003 au 25 novembre 2005

CambodgeIndonésieThaïlandeVietnamChineTurquieIrak-Egypte…Total

4 (4 cas cliniques)12 (17 cas cliniques)14 (22 cas cliniques)42 (93 cas cliniques) 3 (7 cas cliniques) 4 (21 cas cliniques)…108 sur 201 cas cliniques

OMS

20/10/2006 IFSI Sud 111

Foyers d’épizootiesZones de contamination humaine H5N1Sans transmission interhumaine

20/10/2006 IFSI Sud 112

En France : communes « à risque »

56 cas : oiseaux sauvages

1 foyer : domestique

1 cas : cygne sauvage

20/10/2006 IFSI Sud 113

Virus aviaire H5 N1 circulant actuellement ne reconnaît pas l’espèce humaine

Pas de propagation d’homme à homme : pas de contamination inter-humaine significative

Transmission à l’homme du virus aviaire

Le virus aviaire H5 N1 ne peut devenir un risque pandémique pour l’espèce humaine que s’il s’humanise

Deux scénarii d’humanisation possibles–Passage par un hôte intermédiaire : le porc–Mutation génétique spontanée de la souche aviaire

20/10/2006 IFSI Sud 114

Recombinaison chez le porc

Modalité d’humanisation du virus par recombinaison

H5N1

HumaniséPANDEMIE

H5N1

Virus humain H3N1

( grippe saisonnière )

Virus aviaireH5N1

Transmission

interhumaine

20/10/2006 IFSI Sud 115

H5N1

Humanisé

PANDEMIE

H5N1

Virus aviaireH5N1

Mutation génétique Transmissio

n interhumain

e

Modalité d’humanisation du virus par mutation

génétique

20/10/2006 IFSI Sud 116

La grippe aviaire H5N1

Octobre 2006 : aucun cas avéré de transmission entre humains du virus H5N1 n’a encore été mis en évidence.

Cependant… la propagation de l’infection chez les oiseaux augmente la probabilité de l’apparition d’un nouveau virus grippal dans la population humaine.

Comme tous les virus grippaux de type A, le sous-type H5N1 a une grande capacité à muter au cours du temps.

20/10/2006 IFSI Sud 117

La grippe aviaire H5N1

Toutefois, le virus pandémique n’existe pas encore

Pour la première fois au monde, on dispose de moyens de lutte contre une pandémie.

Cette dernière sera d’une ampleur variable, non prévisible mais pas systématiquement catastrophique

20/10/2006 IFSI Sud 118

Hypothèses actuellesCinétique et impact d’une pandémie en l’absence d’intervention sanitaire

Cinétique

2 vagues successives de 8 à 12 semaines

Hypothèses d’impact en santé

9 à 21 millions de malades500 000 à un million de malades avec complications et hospitalisation80 000 à plus de 200 000 décès

Impact social

Ralentissement de la vie sociale et économiqueDifficultés majeures pour les services essentiels (livraisons, transport, écoles…)Saturation rapide du système de soins(aggravé par l’absentéisme des personnels, eux-mêmes concernés)

20/10/2006 IFSI Sud 119

La grippe aviaire : soyons préparés !Quels objectifs ? Quels moyens ?

Surveiller l’émergence d’une transmission interhumaine actuellement Inexistante (rôle de l’OMS, de l’INVS) et identifier le nouveau virus pour fabriquer un vaccin adapt.

- Mettre en place un réseau d’alerte

- Détecter précocément les cas possibles

20/10/2006 IFSI Sud 120


- Limiter la propagation virale- Isoler les cas possibles- Instaurer un traitement adapté- Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et l’entourage- Faire appliquer les mesures d’hygiène adaptées- Vacciner dès que possible- Préconiser vaccination grippe saisonnière (éviter contact virus grippe saisonnière/virus grippe aviaire)

20/10/2006 IFSI Sud 121


Anticiper l’augmentation des besoins sanitaires liés à une possible pandémie grippale

- Privilégier le maintien à domicile

- Adapter la prise en charge hospitalière à la typologie et à la gravité des patients

20/10/2006 IFSI Sud 122


-Surveiller l’émergence d’une transmission interhumaine actuellement Inexistante (rôle de l’OMS, de l’INVS) et identifier le nouveau virus pour fabriquer un vaccin adapté

- Mettre en place un réseau d’alerte- Détecter précocément les cas possibles

- Limiter la propagation virale- Isoler les cas possibles- Instaurer un traitement adapté- Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et l’entourage- Faire appliquer les mesures d’hygiène adaptées- Vacciner dès que possible- Préconiser vaccination grippe saisonnière (éviter contact virus grippe saisonnière/virus grippe aviaire)

-Anticiper l’augmentation des besoins sanitaires liés à une possible pandémie grippale

- Privilégier le maintien à domicile- Adapter la prise en charge hospitalière à la typologie et à la gravité des patients

20/10/2006 IFSI Sud 123

Conduite à tenir face à un cas suspect sans transmission interhumaine

Cas suspect Tout appel pour un patient revenant d’un pays où sévit l’épizootie (INVS)avec signes cliniques de grippe

Cas possible (déterminé après interrogatoire médical du patient)

Patient revenant d’un pays où sévit l’épizootie Et critères définis

Définition du casà ce jour

20/10/2006 IFSI Sud 124

1ère situation- Syndrôme respiratoire aigu (toux et/ou dyspnée) avec- hyperthermie >38°C - revenant d’un pays avec cas humains notifiés (site internet INVS)- Ayant eu dans les 7 jours précédant le début de signes

un contact prolongé et répété, < 1m, avec des volatiles (vivants ou morts) OU leurs fientesOU un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1

2ème situation- Détresse respiratoire aigue au décours d’un syndrome grippal- Revenu depuis moins de 7 jours- Pas de cas humains notifiés dans le pays de provenance

Critères « cas possible » impliquant appel INVS

20/10/2006 IFSI Sud 125

Plan gouvernemental de prévention et de lutte

« PANDEMIE GRIPPALE »

20/10/2006 IFSI Sud 126

Le contenu du plan

-Prise en compte de la menace de pandémie

Stratégie générale de préparation et de réponse à une pandémie grippale

- Procédures dans les différentes situations (épizootie, zoonose, pandémie)

20/10/2006 IFSI Sud 127

Les différentes situations

Le plan gouvernemental distingue 7 situations : Situations de 1 à 7 Pandémie = situation 6 A chaque situation

- une série de mesures- un objectif

20/10/2006 IFSI Sud 128

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

chez l’animal et l’homme

Absence de circulation

de nouveaux virus aviaires hautement pathogènes

sans cas humain

un virus hautement pathogène


Cas humains

isolés

sans transmission interhumaine


Cas humains groupés

limités et localisés

(transmission

interhumaine limitée due à un virus mal

adapté à l’homme)


(transmission



Larges foyers de

cas groupés

Larges foyers de

cas groupés non

maîtrisés

Extension des cas humains

groupés en France

La pandémie grippale

Forte transmission interhumaine

avec extension

géographique rapide

Situation 5Situation6 situation7situation1

situation 2 Situation 3 Situation 4

20/10/2006 IFSI Sud 129

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France




sans cas humain



Cas humains

isolés





(transmission




(transmission



Larges foyers de

cas groupés

Larges foyers de

cas groupés non

maîtrisés


groupés en France



avec extension




20/10/2006 IFSI Sud 130

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France




sans cas humain



Cas humains

isolés





(transmission




(transmission



Larges foyers de

cas groupés

Larges foyers de

cas groupés non

maîtrisés


groupés en France



avec extension




20/10/2006 IFSI Sud 131

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France




sans cas humain



Cas humains

isolés





(transmission




(transmission



Larges foyers de

cas groupés

Larges foyers de

cas groupés non

maîtrisés


groupés en France



avec extension




20/10/2006 IFSI Sud 132

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France

A :à l'étranger

B :en France




sans cas humain



Cas humains

isolés





(transmission




(transmission



Larges foyers de

cas groupés

Larges foyers de

cas groupés non

maîtrisés


groupés en France



avec extension




20/10/2006 IFSI Sud 133

Principes généraux de prise en charged’un cas possible

Rôle du médecin traitant ou du praticien hospitalier

• Evaluation clinique et épidémiologique par le SAMU CENTRE 15

• Information de l’InVS pour signalement et validation• Information de la DDASS pour investigation des cas co-

exposés• Concertation avec l’infectiologie de l’établissement de

santé de référence• Prélèvement naso-pharyngé• Isolement, mesures d’hygiène, traitement• Maintien à domicile du patient si état clinique et contexte

social le permettent• Hospitalisation des premiers cas dans le service de

maladies infectieuses le plus proche

20/10/2006 IFSI Sud 134

Appel pour syndrome grippalrevient d’un pays siège d’épizootie

Cas suspect

Interrogatoire reprenant les critères discriminantsSAMU-Centre 15

Cas possible

Appelà l’INVS

par le Centre 15pour

discussion du cas

Confirmation du « cas possible »par l’INVS

L’AppelMédecin généraliste

Cas exclus

20/10/2006 IFSI Sud 135

Equipe protégéeMasque FFP2Casaque GantsLunettes

Prise en charge patientPorteur d’un masque chirurgical

Orientation vers établissement de soins-Avec service infectiologie OU-Service de médecine avec infectiologue-Circuits courts prédéterminés-Hospitalisation en réanimation possible

L’orientation

DDASS

Information

Information médecin traitantMédecin GROG

SAMU-Centre15

20/10/2006 IFSI Sud 136

Arrivée spontanée du patient dans un établissement de soins

Infirmière d’organisation de l’accueill

Hyperthermie + toux=

Masque chirurgical au patient

Médecin urgentisteInterrogatoire reprenant

les critères déterminants

Lieu d’examen dédié

Confirmation du « cas possible »par l’INVS

Cas exclusDDASS

SAMU-Centre15ou

20/10/2006 IFSI Sud 137

Protection du personnelPrélèvement

Protection du personnel au contact • Tenue de travail• Sur-blouse en intissée à usage unique,• masque de type FFP2 • Gants à usage unique• Lunettes à usage unique pour toutes manœuvres sur la sphère ORL ou pulmonaire (aspiration, intubation, écouvillonnage…)

20/10/2006 IFSI Sud 138

• Jeter le matériel souillé dans les containers prévus à cet effet

• Déchets d’activités de soins à risque (DASRI)

• Réaliser une hygiène des mains (solution hydroalcoolique)

• Désinfecter le matériel (stéthoscope…)


Désinfection du véhicule

• Aérer

• Désinfection/détergent classique »

20/10/2006 IFSI Sud 139

• Kit de prélèvement pré-constitué

• Écouvillonnage nasopharyngé

• Prélèvement dans réceptacle à triple emballage

• Envoi vers laboratoire dédié CNR avec transporteur agréé

en convention avec le centre hospitalier, en lien avec le SAMU-Centre 15


20/10/2006 IFSI Sud 140

Traitement sans attendre les résultats

Prélèvement: adressé dans un laboratoire P3 CNR grippeRésultats 24 à 48 h après le prélèvement

Traitement curatifPrescrire le plus tôt possibleMoins de 48h après de début des symptômesAprès l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé)

Osetalmivir (TAMIFLU®) Zanamivir (RELENZA®), par inhalation

• Les autres analyses des prélèvements peuvent être réalisées au sein de l’établissement de santé

• Tant qu’il n’y a pas de transmission inter humaine :pas de traitement préventif pour l’entourage (sauf si entourage ayant eu des contacts identiques au patient)

20/10/2006 IFSI Sud 141

Principes généraux pour le personnel soignant,

Le patient, l’entourage

Précautions standard • Mesures d’isolement respiratoire de type gouttelettes• Lavages de mains avec savon antiseptique et

désinfection des mains avec solution hydro alcoolique

Les soignants portent lors de réalisation de soins exposant aux sécrétions respiratoires

• Un masque de protection respiratoire individuel (FFP2)• Des gants à usage unique • Casaque et lunettes de protection

Les déchets sont éliminés dans un sac poubelle étanche dans la filière des déchets d’activités de soins à risque infectieux

20/10/2006 IFSI Sud 142

Le patient• Lavages de mains avec savon antiseptique• Désinfection des mains avec solution hydro

alcoolique • Isolement en chambre individuelle• Port d’un masque antiprojection dit

« chirurgical »• Utilisation de mouchoirs à usage unique• Aération de la pièce

Principes généraux pour le personnel soignant,

Le patient, l’entourage

20/10/2006 IFSI Sud 143

Conclusion

La menace d’une pandémie grippale humaine existe

Pour l’instant, le virus H5N1 ne semble pas avoir de « potentiel pandémique » chez l’homme…

Mais des modifications génétiques peuvent changer l’épidémiologie de ce virus

D’autres virus du groupe A inattendus peuvent émerger !

20/10/2006 IFSI Sud 144

Naissance, vie et mort des maladies infectieuses

Charles Nicolle, 1930

• Ce qui est nouveau, ce n’est pas la survenue d’une maladie Ce qui est nouveau, ce n’est pas la survenue d’une maladie antérieurement inconnue, c’est cette survenue au sein d’un monde qui antérieurement inconnue, c’est cette survenue au sein d’un monde qui se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille.se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille.

• Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies humaines et animales de chaque région. L’œuvre est déjà avancée, elle humaines et animales de chaque région. L’œuvre est déjà avancée, elle est assurée d’avenir.est assurée d’avenir.

Il y aura donc des maladies nouvelles : c’est un fait fatal. Il y aura donc des maladies nouvelles : c’est un fait fatal.

20/10/2006ifsi sud1 grippe marc gainnier réanimation médicale hôpital sainte-marguerite

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