penem · 2010-12-17 · ventilatörle ilişkili pnömoni (vİp) dahil . klİnİk deneyİmler 1...
TRANSCRIPT
DORİPENEM
Prof.Dr.Gaye USLUER Eskişehir Osmangazi Üniversitesi
Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD
ÖZET
Direncin önemi Doripenem Etki mekanizması Etki spektrumu Fk&Fd özellikler Yan etkiler Kontrendikasyonlar Endikasyonlar
Klinik çalışmalar
100
80
Mo
rtal
ite
%
60
40
20
0
Ruiz (2000)
Rello (1997)
Luna (1997)
Kollef (1999)
Dupont (2001)
Alvarez- Lerma (1996)
Uygun olmayan başlangıç antibiyotik tedavisi
Uygun başlangıç antibiyotik tedavisi
Rasyonel Antibiyotik Kullanımı & Mortalite
Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.
Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.
40
30
Dir
ençt
e A
rtış
%
20
10
0
P.aeruginosa S. aureus Acinenobacter Diğer Kp + E
İrrasyonel Antibiyotik Tedavisi & Direnç
VİP Etkenleri & Uygun olmayan tedaviler
KE = K. pneumoniae + Enterobacter spp Diğer= H. infl uenzae, E. coli, P. mirabilis, S. marcescens, Legionella spp
Kollef MH. CID. 2000;31:S131-S138.
30 %27
25
20 14 gün % 14
15
7 gün 10 %6,5
% 1,4 5
0
İkincil bakteriyemi
Direnç yok
Hastanede kalış süresi Ölüm oranı
Direnç var
Uygun Olmayan Tedavi & Klinik Sonuçlar
P. aeruginosa direnci & klinik ve ekonomik sonuçlar (N=489)
• Mortalitede 4.1 kat
• Hastanede yatış süresinde 2 kat
• İlişkili maliyet 7340 $
Carmeli Y. Arch Intern Med. 1999.
18
16 16
Yen
i An
tim
ikro
biy
al S
ayıs
ı
14 14
12
10 10
8
6 6
4 4
2
0
1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007
Yeni Antimikrobiyaller ?
Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! CID 2009:48 (1 January) • Boucher et al.
İmipenem
Doripenem
Meropenem
Karbapenem ailesi
Pozisyon 2’de azalmış alkalin yan zincirleri
Doripenem Monohydrate, A Broad-Spectrum Carbapenem Antibiotic Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 1, 2009
Hücre duvarı PBP’ler hücre
duvarı sentezinde rol oynar
PBP’ler
Doripenem PBP’lere bağlanır.
Hücre lizisi ve ölüm
= Doripenem
Etki Mekanizması
PBP’lere bağlanarak etki eder
Hücre duvar sentezini inhibe eder
Bakterisidal
Etki Spektrumu
Gram pozitif aeroblar Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Streptococcus intermedius Streptococcus constellatus Staphylococcus aureus
(metisiline duyarlı suşlar)
Gram negatif aeroblar Acinetobacter baumannii Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa
Anaeroblar
Bacteroides fragilis
Bacteroides thetaiotaomicron
Bacteroides caccae Bacteroides uniformis
Bacteroides vulgatus
Peptostreptococcus micros
0.500
0.250
0.125
(μ
g/m
L)
0.063
0.032
MİK
0.016
0.008
0
Koag. Neg. Staph. (Oxas)
S. pneumoniae (Pens)
S. aureus (Oxas)
Doripenem İmipenem Meropenem
Karbapenemler & Gram-pozitif Etkinlik
* In vitro aktivite klinik verileri yansıtmayabilir.
** ABD verilerinden adapte edilmiştir.
Antimicrob. Agents.Chemother.2004;48:1384-1395
2,00
1,00
0,50
MİK
(μ
g/m
L)
0,25
0,13
0,06
0,03
0
Enterobacter spp (seftazidim direncli) E. Coli ESBL+ K. pneumoniae ESBL +
Citrobacter spp (seftazidim direncli)
DORIBAXTM İmipenem
Meropenem
Karbapenemler& Enterobacteriaceae Etkinlik
Jones RN ve ark. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:3136-3140.
doripenem imipenem meropenem
4,0
2,0
2
MİK
(μ
g/m
L)
1,0
1
0,5
0.5
0
DORIBAXTM
4,0
2,0
2
1,0
0,5
0.5 0.5
0
P. aeruginosa A. baumannii
DORIBAXT İmipenem İmipenem Meropenem Meropenem
Karbapenem & Nonfermentatif Gram-Negatif Etkinlik
Jones RN ve ark. Antimicrob Agents Chemother. 2004;54:144-154.
MİK
(μ
g/m
L)
doripenem doripenem
İzolat Antibiyotik % MİK>8 ug/ml MİK90
OXA-58 Doripenem % 33 4
İmipenem % 100 16
Meropenem % 100 16
Karbapenem & Acinetobacter Baumannii
Acinetobacter baumannii’nin blaOXA-58 geni eksprese edilen suşlarında imipenem ve meropeneme göre daha iyi
S. Marti et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 181–182
8x MİK değerlerinde dirençli izolat seleksiyon eğilimi
100
Mut
ant S
elek
siyo
n
%
80
60 %38 3/8
%38 3/8
40
20 %0 0/8
0
8 x MİK mutant seleksiyon sıklığı
İmipenem Meropenem DORIBAX
P. aeruginosa & Mutant Seleksiyon Sıklığı
Mushtaq S et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:3086-3092. Sakyo S et al. J Antibiotics (Tokyo). 2006;59:220-228.
doripenem
P.aeruginosa n 144 MİK90 değerleri
meropenemden 2 tüp dilüsyon, imipenemden 4 tüp dilüsyon daha düşük
Doripenemin 4 - 16 kat MİK konsantrasyonları arasında mutant YOK
Farmakolojik Özellikler
t ½ ~1 saat
C maks: 23 μg/ml Tek doz 500 mg, 1 saatlik infüzyon
Dağılım hacmi ~ 16,8 L Geniş doku dağılımı
deri, akciğerler, kemik, uterus dokusu, retroperitoneal sıvı, prostat dokusu, safra kesesi ve idrar
Böbrek klerensi 10,3 L/saat
Doripenem A Review of its Use in the Treatment of Bacterial Infections Drugs 2008; 68 (14): 2021-2057
% Zaman > MİK
Bakteriostatik %
Bakterisidal
Sefalosporinler 35-40 60-70
Penisilinler 30 50
Karbapenemler 20 40
Zamana Bağlı etkinlik
T > MİK
Drusano GL. Nat Rev Microbiol. 2004;2:289-300.
DORIBAX™ 500 mg DORIBAX™ 500 mg Z>MİK
1 saat infüzyon 4 saat infüzyon
MİK = 0,125 100,0 100,0
MİK = 0,25 90,0 100,0
MİK = 0,5 72,5 95,0
MİK = 1,0 55,0 80,0
65,0 40,0
55,0 27,5
MİK= 8,0 17,5 0,0
MİK = 16,0 7,5 0,0
Z>MİK Üzerine İnfüzyon Süresinin Etkisi
Data on fi le, Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc.
Oda ısısında stabilite süresi > 12 saat Uzamış infüzyonla verilebilme
25
20
Kon
sant
rasy
on (μ
g/m
L)
15
10
5
0
1 0 2 3 4 5 6 7 8
Saat (s.)
500 mg IV , 4 s. infüzyon 500 mg IV , 1 s. infüzyon
Doripenem Plazma Konsantrasyonları
Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 1, 2009
ATILIM
Dehidropeptidaz-l ’e karşı stabil Tek majör inaktif metabolit
açık β-laktam halkası
Değişmeden böbreklerden elimine edilir
İdrarda %85 ana molekül ve primer metabolit
Biliyer atılım %1 Doripenem A Review of its Use in the Treatment of Bacterial Infections Drugs 2008; 68 (14): 2021-2057
TEŞEKKÜR EDERİM
İlaç Etkileşimleri
Serum valproik asid seviyelerini azaltabilir
nöbetlerin kontrolü güçleşebilir Serum valproik asid seviye takibi?
Alternatif tedaviler?
Sitokrom P450 enzimlerini ETKİLEMEZ
Kimlerde kullanılmamalı?
Karbapenem yada beta laktam duyarlılığı olanlarda kullanılmamalı
Tedavi sırasında alerjik reaksiyon oluşursa tedavi sonlandırılmalı
İnhalasyon formunda kullanıldığında, pnömoni oluşabilir!
≤ 18 yaş
Hemodiyaliz hastaları
Renal Yetmezlikte Doz Ayarlaması
Kreatinin klerensi 50ml/dk doz ayarlaması gerekmez
>30 - < 50 ml/dk 3x250mg, bir saatlik infüzyon
>10 - < 30 ml/dk 2x250mg, bir saatlik infüzyon
Yan Etkiler
Yan etki profili karşılaştırılan ilaçlarla benzer
Ɣ –amino butirik asit reseptörlerine afinitesi düşük Nöbet potansiyeli düşük
En sık; başağrısı, diyare, bulantı, döküntü ve flebit
NP/VAP Çalışmalarındaki Nöbet Sıklığı
DORI-91 DORI-102
Doripenem Pip/tazo Doripenem İmipenem
N=223 N=221 N=262 N=263
3 (%1.3) 6 (%2.7) 3 (%1.1) 10 (%3.8)
Pnömonili Hastalarda Doripenem & Nöbet Sıklığı
Doripenem ve pip/tazo grubundaki hastalarda ilaç dışı risk faktörleri var
Faz III çalışmalarında doripenem ile hiçbir nöbet bildirilmemiştir. (N=1332)
Réa-Neto A et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:2113-2126.
Chastre J et al. Crit Care Med. 2008;36:1089-1096.
Doripenem Kullanım Endikasyonları
Komplike idrar yolu enfeksiyonları (kIYE)
Komplike intra-abdominal enfeksiyonlar (kIAI)
Hastane kaynaklı pnömoni Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) dahil
KLİNİK DENEYİMLER 1
Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonları (kIYE)
DORI-05 DORI-06
Çalışma dizaynı Çift-kör, randomize 1:1 aktif komperatör
Açık- etiketli, tek kol, kıyaslama ilacı yok
Doz Doripenem 500 mg 1 saat boyunca infüzyon
8 saat ara ile 3 kez doripenem 500 mg veya
Günde tek doz levofloksasin
3. günden sonra her iki grupta oral levofloksasine geçiş imkanı
Tedavisi
Tedavi Süresi 10 gün IV+oral
(Bakteriyemik hastalar için 14 güne kadar izin verilmiştir.)
Hedeflenen hasta sayısı ~750 ~450
Antimicrob. Agents Chemother. 6 July 2009
Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonları (kIYE)
DORI-06 DORI-05 Değişken
Doripenem N=250
Doripenem N=280
Levofloksasin N=265
Erkek 112 (%45) 110 (%39) 103 (%39)
Yaş ortalaması 51,6 (19.6) 51,5 (20.8) 51,8 (20.8)
kIYE 132 (%53) 145 (%52) 131 (%49)
Pyelonefrit 118 (%47) 135 (%48) 134 (%51)
Bakteremi 27 (%11) 20 (%7) 23 (%9)
Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonları (kIYE)
Mikrobiyolojik ve Klinik Yanıt
SONUÇ: Mikrobiyolojik & Klinik Etkinlik Karşılaştırma ilacıyla benzer
KLİNİK DENEYİMLER 2
Komplike İntra abdominal Enfeksiyonlar (kIAI)
kIAI çalışma 1 ve çalışma 2
Tasarım .Faz III, çift-kör , çok merkezli, uluslararası
Karşılaştırma İlacı Meropenem 3x1g bolus
DORIBAX™ doz 3x500mg 1 saat infüzyon
Tedavi süresi En az 5 gün, en çok 14 gün
Komplike İntra-abdominal Enfeksiyonlar (kIAI)
Efficacy and Tolerability of IV Doripenem Versus Meropenem in Adults with Complicated Intra-Abdominal Infection: A Phase III, Prospective, Multicenter, Randomized, Double-Blind, Noninferiority Study, Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 5, 2008
Hasta Sayısı DORI 07: 471 , DORI 08: 475
Gram-negatif patojenlerde mikrobiyolojik yanıt oranları
Patojen DORIBAX™ Meropenem
Gram negatif, aerob N n % N n %
Enterobacteriaceae 315 271 86.0 274 234 85.4
E. coli 216 189 87.5 199 168 84.4
K. pneumonaiae 32 25 78.1 20 19 95.0
Nonfermentatifler 51 44 86.3 39 28 71.8
P. aeruginosa 40 34 85.0 32 24 75.0
Gram negatif, anaerob N n % N n %
B fragilis grup 173 152 87.9 181 152 84.0
Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 5, 2008
Komplike İntra-abdominal Enfeksiyonlar (kIAI)
Çalışma 1† Çalışma 2‡
100 100
Klin
ik Y
anıt
Ora
nla
rı %
Klin
ik Y
anıt
Ora
nla
rı %
80 80 % 86
%83 %85 %83 140/163 135/162
133/156 127/153
60 60
40 40
20 20
0 0
Meropenem Meropenem DORIBAX® DORIBAX®
† 95% CI = -7.7%, 9.0% ‡ 95% CI = 8.6%, 9.2
Komplike İntra-abdominal Enfeksiyonlar (kIAI) Klinik Yanıt
Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 5, 2008
KLİNİK DENEYİMLER 3
Hastane Kaynaklı Pnömoni / VİP
Hastane Kaynaklı Pnömoni ( DORI-09)
Faz III, açık etiketli, çift kör, çok, merkezli,prospektif, randomize
Karşılaştırma ilacı: Piperasilin / tazobaktam 4x4.5 gr, ½ saat infüzyon Doripenem : 3x 500 mg, 1 saat infüzyon
Tedavi süresi: 7 - 14 gün
Efficacy and safety of doripenem versus pipe racillin/tazobactam in nosocomial pneumonia: randomized, open-label,multicenter study; Current Medical Research and Opinion VOL. 24, NO. 7, 2008, 2115-2126
Değişken Doripenem N=134
Pip/tazo N=119
VİP dışı (%) 78.4 78.2
VİP (%) 21.6
26.9 23.5
Bakteremik (%)
6.0
14.3
Renal fonksiyon (CrCl<80 mL/min) (%)
45.5
41.2
Hastane Kaynaklı Pnömoni ( DORI-09)
APACHE II Skoru > % 15
21.8
90
%83 %79
Era
dika
syon
Ora
nlar
ı (%
)
15/18 11/14 %71 60
%67 12/17
4/6 %64
7/11 %33
30
1/3
0
P. aeruginosa* A baumannii † * K pneumonaie ‡
Piperasilin/tazobaktam DORIBAX®
Hastane Kaynaklı Pnömoni ( DORI-09)
Mikrobiyolojik eradikasyon
Réa-Neto A et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:2113-2126.
*95% CI (-20.6, 46.1%). †95% CI hesaplanmamıştır. ‡ 95% CI (-28.8%, 57.7%).
100
Klin
ik Y
anıt
Ora
nlar
ı %
80
%81,3 %79,8 109/134 95/119
60
40
20
0
Piperasillin/tazobaktam DORIBAX®
Hastane Kaynaklı Pnömoni ( DORI-09) Klinik yanıt
Réa-Neto A et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:2113-2126.
30
24 gün 20
Gün
(O
rtal
ama
)
gün 15
16 gün
11 13 8 gün gün
gün
0
Toplam Kayıp yoğun Bakımda Kalış Mekanik Ventilatör
Piperasilin /Tazobaktam DORIBAX®
Hastane Kaynaklı Pnömoni &Sonuçlar
• Toplam LOS: P=.5607.
• † ICU LOS: P=.2789.
• ‡ MV gün: P=.1111.
Merchant S. Clin Ther. 2008;30:717-733.
Hastanede Kalış Süresi Yoğun Bakımda Kalış Süresi Mekanik Ventilasyon Süresi
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP) Çalışması ( DORI-10)
Faz III, açık etiketli, çift kör, çok merkezli, prospektif, randomize Karşılaştırılan ilaç:
İmipenem 4x 500 mg, 1/2 saat infüzyon
veya 3x 1000 mg, 1 saat infüzyon
Doripenem 3x 500 mg, 4 saat infüzyon
Tedavi süresi: 7 - 14 gün
Efficacy and safety of intravenous infusion of doripenem versus imipenem in ventilator-associated pneumonia: A multicenter, randomized study Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Doripenem
N=126 İmipenem
N=122 Değişken
Yaş (yıl olarak) 50.7 50.3
Erkek (%) 81.0 74.8
Mekanik ventilasyon süresi (%)
Erken nöbet VAP (<5 gün) 38.1 40.2
Geç nöbet VAP (≥5 gün) 61.9 59.8
Bölge (%)
Kuzey Amerika 42.1 41.0
Avrupa ve diğer 57.9 59.0
APACHE II skor > 15 (%) 53.2 50.0
Başlangıçta bakteremik (%) 10.3 9.0
Anormal renal fonksiyon (<80 mL/dak) (%) 17.5 20.5
Demografik Özellikler
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VAP) Çalışması ( DORI-10)
Klinik yanıt
• 95% CI (-9.1%, 16.1%).
Chastre J et al. Crit Care Med. 2008;36:1089-1096 Doribax Prospektüs Bilgisi .
75
Klin
ik Y
anıt
Ora
nlar
ı % % 68.3 % 64.8
86/126
50
79/122
25
0
İmipenem DORIBAX™
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP) Çalışması ( DORI-10)
75
Klin
ik Y
anıt
Ora
nlar
ı (%
)
%62 50
8/13 %45
5/11 25
0
İmipenem DORIBAX®
Bakteremili hastalarda klinik yanıt*
*95% CI (-31.9%—64%). I
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VAP) Çalışması ( DORI-10)
75
%75
Klin
ik Y
anıt
Ora
nlar
ı (%
)
9/12 %70
19/27 50
%58
15/26
25
%17 1/6
0
APACHE II>20* APACHE II>24*
İmipenem DORIBAX®
*APACHE II >20:95% CI (-16.7%, 42%).
†P=.043.
Poster R. Presented at the 45th Annual Meeting of Infectious Diseases Society of America (IDSA); 2007; San Diego, CA.
2 Chastre J et al. Crit Care Med. 2008;36:1089-1096.
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VAP) Çalışması ( DORI-10)
100
80
Mik
robi
yolo
jik e
radi
kasy
on o
ranı
%
%65 60
13/20 40
%35,7 20
5/14
0
İmipenem DORIBAX®
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4
Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP) Çalışması ( DORI-10)
P. aeruginosa’nın etken : Mikrobiyolojik Eradikasyon
Uygulama Nasıl?
Komplike intraabdominal enfeksiyonlar 3x500mg, 1 saatlik infüzyon, 5-14 gün
Komplike idrar yolu enfeksiyonları 3x500mg, 1 saatlik infüzyon, 10 gün
HKP, VİP 3x500mg, 1-4 saat infüzyon, 10 gün
Gelecekteki endikasyonlar
Santral sinir sistemi enfeksiyonları Osteomyelit Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları
Diabetik ayak enfeksiyonları
Obstetrik ve jinekolojik enfeksiyonlar Sepsis ve infektif endokardit KBB enfeksiyonları Dental ve oral cerrahi enfeksiyonlar Oftalmik enfeksiyonlar
ÖZET I
Geniş etki spektrumu gram pozitif, gram negatif, aerob ve anaerob etkenler
Direnç potansiyeli düşük
P. aeruginosa’ya karşı etkinlik x 2 - 4
Bakterisidal
Uzun süreli infüzyon avantajı Yüksek MİK değerlerinde
Oda ısısında uzun süreli stabilite
ÖZET II
Hastane enfeksiyonlarının empirik tedavisinde
Komplike intra-abdominal enfeksiyonlar
Komplike & komplike olmayan piyelonefrit,
Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonları (İYE)
Hastane kaynaklı pnömoni
Ventilatör ilişkili pnömoni (VIP)