1

ABREVIATONS A : an

ACS : astragalo-calcanéo-scaphoidien

Add.Résid : adduction résiduelle

Antéro-int : antéro-interne

ATCD : antécédent

BAS : broche astragalo-scaphoidien

BCP : bloc calcanéo-pédieux

Bilat : bilatéral

Btct : broche trans calcanéo-tibiale

Cunéif : cunéiforme

D : droit

F : fois

G : gauche

GO : gros orteil

Inf. : infection

Intermed : intermédiaire

Irrég : irrégulier

Lat. : latéral

LLE : ligament latéral externe

LLI : ligament latéral interne

LRD : Lapeyroni et Robert Debré

M : mois

Moy : moyen

N.S : non suivi

NSSE : naissance

2

PBVE : pied bot varus équin

Pdt : pendant

Pr : pour

Prox : proximal

Sem : semaine

Unilat : unilatéral

3

SOMMAIRE

4

I- INTRODUCTION ....................................................................................... 5

II- HISTORIQUE ........................................................................................ 7

III- RAPPEL ANATOMIQUE DU PIED .................................................................. 9

IV- PATHOGENIE ....................................................................................... 19

1. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ...................................................................... 20

2. TIOGENIE .................................................................................................. 25

V- DIAGNOSTIC POSITIF DU PBVE IDIOPATHIQUE .......................................... 28

VI- RADIOLOGIE ....................................................................................... 33

VII- CLASSIFICATION ................................................................................... 38

VIII- TRAITEMENT ....................................................................................... 52

IX- MATERIELS ET METHODES ...................................................................... 67

1. Présentation de la série............................................................................. 68

2. Critères d’inclusion .................................................................................. 68

3. Critères d’exclusion .................................................................................. 68

4. Fiche d’exploitation .................................................................................. 69

X- RESULTATS ....................................................................................... 72

XI- ANALYSE DES RESULTATS SELON ............................................................. 89

1. L’âge opératoire ....................................................................................... 90

2. La reprise chirurgicale .............................................................................. 90

XII- DISCUSSION ....................................................................................... 91

XIII- CONCLUSION ..................................................................................... 108

XIV- RESUME ............................................................................................. 110

XV- BIBLIOGRAPHIE ................................................................................... 117

5

INTRODUCTION

6

Le mot pied bot, vient du mot grec « pedes equinae » [1], qui veut dire: pied

contre fait ou déformé. En général, on parle de pied bot chaque fois qu’on est

devant un pied qui a perdu ses points d’appui normaux. C’est une pathologie

caractérisée par la présence de trois déformations complexes : l’équinisme, le varus

et le supinatus.

Le PBVE idiopathique est une pathologie très fréquente, en effet, elle est

trouvée chez 1 naissance sur 1000 [2].

Le P.B.V.E est souvent idiopathique, mais il peut être secondaire notamment à

des affections neurologique ou neuromusculaire [3].

Son traitement fait appel essentiellement au moyen orthopédique complété

éventuellement par la chirurgie [4].

A travers une série prospective de 24 pieds bots varus équins idiopathiques

traités au service de chirurgie pédiatrique de C.H.U HASSANE II, sur une durée d’un

an, on va analyser et discuter les aspects cliniques, paracliniques et thérapeutiques,

et les comparer à ceux d’autres séries, et de dégager une conduite pratique devant

cette pathologie.

7

HISTORIQUE

8

Le PBVE congénital est une déformation connue depuis l’antiquité avec le

pharaon égyptien Siptah et le dieu du feu grec Héphaïstos, et Hippocrate en affirmait

l’origine congénitale par compression in utero, et il recommandait les manipulations

et les bandages en position de réduction dés la naissance [5].

En 1741 : définition du terme « pied bot » comme étant le pied qui

ressemblait à celui d’un cheval encore appelé « pedes equinae », cette difformité

devient célèbre et effrayante pour les parents [6].

Au XVIe siècle : la description des premiers appareillages par Ambroise Paré,

tandis que la première ténotomie d’Achille fut réalisé par Lorenz en 1782 à

Frankfort [16].

Le traitement chirurgical par voie percutanée a été développé par Delpech à

Montpellier, et par Stromeyer à Hanovre qui opéra le fameux patient Little.

Puis, diffusion de la technique en Grande Bretagne ; ce geste ne corrigeait

cependant que la composante équin [15].

A la fin du XIXe siècle : proposition de la libération postéro interne des parties

molles par Streckeisen puis Phelps [16].

Dés lors, de nombreuses tendances se dégagèrent, soit en faveur du

traitement orthopédique avec Thomas, Elmslie ; Browne ou Kite, soit en faveur du

traitement chirurgical par libération des parties molles (Zadek, Codivilla, Ober ou

Turco), ou par ostéotomies (Evans, Dwyer) [36].

En 1975 : une table ronde de la SOFCOT dirigée par P.Masse définit les

lésions anatomiques et leur interprétation radiologique qui sont aujourd’hui

unanimement admises, travaux menés alors par R.seringe, puis décrits en 1982 aux

USA par Mc Kay [45].

9

RAPPEL ANATOMIQUE

DU PIED

10

I-Ostéologie Le squelette du cou-de-pied est formé par l’extrémité inférieure du tibia et du

péroné solidarisés par l’articulation tibio-péronière inférieure formant une mortaise

où se fixe l’astragale .

Le tarse est constituée par 7 os courts, il représente, à lui seul, la moitié

supérieure du squelette du pied, et s’élargit d’arrière en avant du tarse postérieur au

tarse antérieur (figure 1).

A- Le tarse postérieur :

Formé par 2 os superposés de haut en bas : l’astragale et le calcanéum.

A-1-l’astragale (Os talus):

C’est un os court placé en superstructure au-dessus de la voûte plantaire, et

solidement enclavé entre la mortaise tibio-péronière, le calcanéum et le scaphoïde.

Il est cubique, allongé dans le sens antéropostérieur. Et on lui distingue trois

parties : le corps, le col et la tête.

A-2-le calcanéum (Calcanéus) :

Le calcanéum est le plus volumineux des os du tarse, dont il constitue la

partie postéro-inférieure, au dessous de l’astragale. Il peut être divisé

morphologiquement en trois portions :

Ø Le corps, qui forme le squelette du talon,

Ø La grande apophyse, qui s’articule en avant avec le cuboïde,

Ø La petite apophyse, qui surplombe en haut et en avant la gouttière

calcanéenne.

11

B- Le tarse antérieur:

Comprend 5 os juxtaposés :

Ø Au niveau du 1/3 externe du pied : le cuboïde,

Ø Au niveau des 2/3 internes : le scaphoïde (Postérieur) et les trois

cunéiformes (antérieurs).

Ø L’os scaphoïde ou os naviculaire, en forme de <<nacelle>> : est plus large

que haut, et aplati d’avant en arrière. Son aspect est arqué, à convexité

supérieure, entre la tête de l’astragale et les trois cunéiformes.

Ø On lui distingue 4 faces (antérieure, postérieure, supérieure et inférieure)

et deux extrémités (interne et externe).

12

Figure 1 : Vue antérieure du squelette du pied (Laboratoire d’anatomie)

13

II-Articulations du pied

A-Articulation tibio-tarsienne

Réunissant la jambe au pied, c’est une articulation trochléenne qui met en

présence trois os : le tibia, le péroné et l’astragale (figure 2).

Ø Les surfaces articulaires

Les surfaces articulaires, tibia et péroné forment : la mortaise tibio péronière,

où vient s’encastrer le tenon astragalien. Le tenon astragalien, est constitué par la

face supérieure et les faces latérales du corps de l’astragale.

Ø Les moyens d’union

Ils comprennent une capsule et des ligaments dont les plus importants sont

les ligaments latéraux.

Ø Les ligaments

Le ligament antérieur et le ligament postérieur ne sont que des renforcements

inconstants de la capsule.

Le ligament latéral externe, comprend trois faisceaux : antérieur, moyen et

postérieur.

Le ligament latéral interne. Le plus résistant, il comprend deux plans,

• Le plan profond tibio-astragalien est formé de deux faisceaux antérieure

et postérieure.

• Le plan superficiel, tibio-trans-astragalien forme le ligament deltoïdien

de Farabeuf.

Ø La synoviale : Tapissant la face profonde de l’articulation.

14

Figure 2 :Ligaments de l’articulation talo-crurale (vue dorsale, jambe droite) [8]

7-Fibula (péroné) 15-Tibia 16-Trochlée du talus, surface supérieure 17-Ligament médial (deltoïde) de la cheville (partie tibio-talienne postérieure) 18-Talus 19-Sustentaculum tali 20-Os naviculaire 21-1er métatarsien 22-Ligament tibio-fibulaire postérieur 23-Malléole latérale 24-Ligament Talo-fibulaire Postérieur 25-Ligament calcanéo-fibulaire 26-Tubérosité du calcanéus

15

B-Articulation astragalo-calcanéenne ou sous talienne :

Ø Les surfaces articulaires :

Forment une double arthrodie avec deux facettes pour chaque os, séparées

par le sinus du tarse (figure 3).

Ø Les ligaments

Comprennent deux ligaments périphériques, et un ligament interosseux qui

est le plus important : situé dans le sinus du tarse, et porte parfois le nom de

« ligament en haie ».

Figure 3 :Vue postérieure montrant

L’articulation sous-talienne [7]. (Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Fès)

16

C-L’articulation médio tarsienne (chopart)

Unit le tarse postérieur au tarse antérieur. Encore connue sous le nom

d’articulation de chopart, elle se compose anatomiquement de deux articulations

distinctes ( figure 4):

C-1-L’articulation astragalo-scaphoïdienne (l’articulation talo-naviculaire)

En dedans,

Ø Surfaces articulaires :

• En arrière : la tête de l’astragale, subdivisée en trois portions :

scaphoïdienne, ligamentaire et calcanéenne.

• En avant : la cavité glénoïde du scaphoïde.

Ø Les ligaments

• Sa couche profonde forme « le ligament glénoïdien » ;

• Sa couche superficielle joue un rôle important dans le maintien de

la voûte plantaire dans la station debout et dans la marche.

Ø Synoviale

Commune avec celle de l’articulation astragalo-calcanéenne antérieure, elle

pousse de grosses franges entre les deux couches du ligament calcanéo-

scaphoidien inférieur.

17

Figure 4 ;Vue antérieure de l’articulation astragalo-scaphoïdienne [7].

(Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Fès)

18

C-2-L’articulation calcanéo-cuboidienne est une trochoïde (figure 5) ,

En dehors :

Ø Surfaces articulaires :

• En arrière : la face antérieure du calcanéum,

• En avant : la face postérieure du cuboïde, « en selle ».

Ø Ligaments :

• Calcanéo-cuboidien supérieur ou dorsal ;

• Calcanéo-cuboidien inférieur ou plantaire

Ø Synoviale :

Elle émet un diverticule externe.

Le ligament de chopart, en Y, ou bifurqué, il se divise en deux branches d’un

Y : (faisceau externe et interne).

Tibia

Calcanéum

Cuboïde

Figure 5 :Vue postérieure de l’articulation calcanéo-cuboidienne [7]

19

PATHOGENIE

20

I-ANATOMIE PATHOLOGIE Les lésions anatomiques du PBVE idiopathique associent des déformations

osseuses, des attitudes vicieuses articulaires et des rétractions des parties molles

[11].

A) les déformations osseuses

Concernent essentiellement l’astragale et le calcanéum.

A-1-Astragale

L’astragale est extrêmement déformé. Le corps est petit, la surface articulaire

supérieure destinée au tibia est fortement déjetée en arrière, son sillon est effacé

[12].Le col, manifestement dysplasique, est oblique en dedans, et l’angle de

déclinaison formé par les axes du corps et du col mesure environ 125° dans le pied

bot, contre 160° dans le pied normal. Il présente donc une portion interne très

courte, voire absente, et un versant antéro-externe étiré. La tête est aplatie, et la

surface articulaire antérieure est développée sur son versant interne. Le noyau

d’ossification, plus petit que normalement, n’apparaît pas au centre du col de

l’astragale, mais plus en avant et en dehors où il semble naître au contact direct du

tissu périostique [48].

A-2-Calcanéum

Le calcanéum est plus petit que normalement, le Sustentaculum tali est

hypoplasique et le bord externe n’est pas rectiligne mais convexe en dehors [51].La

surface articulaire destinée au cuboide regarde franchement en dedans, tandis que

le thalamus, désorienté, est aplati en arrière et en dedans.

21

B) les articulations

Les articulations, déformées et enraidies, sont à l’origine de trois attitudes

vicieuses principales :

B-1-Equin du cou-de-pied

L’astragale est en équin et il entraîne le calcanéum qui est également fixé en

équin. Dans les cas extrêmes, le corps de l’astragale est littéralement chassé en

avant de la mortaise et le bord postéro-interne du tibia peut toucher la grosse

tubérosité calcanéenne.

Dans le plan horizontal, la position du corps de l’astragale par rapport à l’axe

bimalléollaire fait l’objet de discussion : le corps serait en légère rotation interne

[51], ou en position indifférente [22].

B-2-Adduction du bloc calcanéo-pédieux

Le bloc calcanéo-pédieux (BCP), [52] regroupe le calcanéum, les os du tarse

antérieur et de l’avant-pied. Au niveau de l’articulation astragalo-calcanéenne

(articulation sous-talienne), le calcanéum est fixé en position d’inversion forcée,

c'est-à-dire en adduction et en supination extrêmes. La grande apophyse glisse

sous la tête de l’astragale en avant et en dedans, tandis que la grosse tubérosité

entre un contact en arrière et en dehors avec la malléole externe, ce mouvement

essentiel de rotation se faisant autour d’un axe représenté par le ligament en haie

(ligament talo-calcanéen interosseux) qui n’est en aucun cas rétracté [22].Dans ce

déplacement rotatoire, le calcanéum emporte avec lui le scaphoïde, le cuboide et

l’avant-pied, créant ainsi l’adduction du BCP par rapport à l’astragale.

22

B-3-Adduction de l’articulation médio-tarsienne de Chopart

L’adduction du scaphoïde et du cuboide déjà provoquée par l’adduction du BCP

est majorée par une adduction supplémentaire siégeant dans l’interligne de Chopart

(articulation transverse du tarse) [22].Le scaphoïde, très déplacé en dedans,

s’articule avec la partie interne de la tête de l’astragale. Il ne s’agit pas d’une

luxation astragalo-scaphoïdienne, mais d’un contact articulaire interne totalement

aberrant qui place le scaphoïde à proximité, sinon au contact, de la malléole interne.

Quant à l’articulation calcanéo-cuboidienne [50,52], son orientation est oblique

en dedans et en avant, l’axe longitudinal du cuboide étant déplacé en dedans de

l’axe calcanéen d’un angle pouvant atteindre 55°.

C) les parties molles

Les attitudes vicieuses sont fixées et verrouillées par des rétractions des parties

molles capsulo-ligamentaires, tendineuses et aponévrotiques localisées en certains

endroits stratégiques.

C-1- Structures capsulo-ligamentaires

La capsule articulaire tibio-astragalienne postérieure (capsule talo-crurale) est

très rétractée, ainsi que les faisceaux du ligament latéral externe du cou-de-pied :

ligaments péronéo-calcanéen et péronéo-astragalien postérieur. Ensemble, ils fixent

l’équin postérieur.

Au niveau de l’articulation sous-astragalienne, la portion antéro-externe serait

rétractée, tandis que les parties postérieure et antéro-interne seraient normales

[33].Il est considéré que la rétraction de cette articulation est totale [35, 37, 38,39].

Quant au ligament en haie, rappelons qu’il sert de pivot à la rotation du BCP sous

l’astragale, et que de ce fait, il n’est pas rétracté.

23

Les capsules de l’articulation de Chopart sont également rétractées tant au niveau

de l’interligne calcanéo-cuboidien avec les capsules dorsale et plantaire qu’au

niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne (articulation Talo-naviculaire) par

une capsule dorsale, et par une capsule interne confondue avec le bloc scapho-

tibial. Les ligaments rétractés sont le ligament glénoïdien calcanéo-scaphoidien sur

lequel repose la tête de l’astragale, et le ligament en Y de Chopart tendu du versant

antéro-externe du calcanéum vers le scaphoïde et le cuboide.

Ainsi, l’interligne articulaire astragalo-scaphoidien participe à la fois aux

adductions du BCP et de la médio-tarsienne.

C-2-Les anomalies tendineuses

En arrière, le tendon d’Achille est rétracté, et son insertion distale, étalé vers la

partie interne du calcanéum aggrave le varus calcanéen.

Le tendon du jambier postérieur, épaissie et aplati, est responsable de

l’adduction du scaphoïde qui est ainsi fixé contre la malléole interne.

Dans la loge interne du pied, le muscle adducteur du gros orteil (muscle

adducteur de l’hallux) participe à l’adduction de l’articulation médio-tarsienne ainsi

qu’au creux plantaire.

Le muscle fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du gros orteil

(m.long fléchisseur de l’hallux) ne sont pas systématiquement rétractés.

Quant au tendon du muscle jambier antérieur (m.tibial antérieur), il semble que

sa rétraction soit fréquente [32].

C-3-Nœuds fibreux

Ils sont caractérisés par le regroupement de fascias rétractés, en des endroits

très précis, qui verrouillent essentiellement l’adduction du BCP, tout en participant

aussi aux autres attitudes vicieuses décrites.

24

Le nœud fibreux antéro-interne(NFAI), il est formé par le tendon jambier

postérieur et sa gaine, par un tissu fibreux très épais ou bloc scapho-tibial, par les

gaines des fléchisseurs commun des orteils et propre du gros orteil, ainsi que par

une malformation aponévrotique très serrée qui plaque ces tendons contre le plan

osseux astragalo-scaphoidien et qui correspond au « master Knot of Henry » [39]. la

rétraction des éléments de la loge plantaire interne est volontiers associée au NFAI,

mais elle participe en fait à l’adduction médio-tarsienne.

Le nœud fibreux postéro-externe(NFPE) [53], maintient la grosse tubérosité du

calcanéum contre la malléole externe.il est constitué par la gaine des péroniers

latéraux qui est recouverte par le ligament annulaire postéro-externe du cou- de-

pied (rétinaculum des péroniers) tendu du calcanéum à la malléole externe, ainsi

que par l’aponévrose jambière profonde, située en avant du tendon d’Achille et dont

l’ouverture donne accès aux muscles fléchisseurs des orteils et aux capsules

articulaires postérieures . En fait, il n’est pas rare que ce complexe aponévrotique

soit constitué par un noyau fibreux difficilement dissécable.

Le nœud fibreux antéro-externe(NFAE) correspond enfin au dernier verrou de

l’adduction du BCP. Il est essentiellement constitué par le ligament annulaire antéro-

externe du cou-de pied qui engaine le tendon jambier antérieur et qui est tendu de

la grande apophyse du calcanéum à la face antéro-interne du tibia.

25

II-ETIOPATHOGENIE De nombreuses hypothèses ont tenté d’expliquer la pathogénie des

déformations, depuis les théories exogènes rendant la malposition in utéro

responsable, jusqu’aux théories endogènes faisant intervenir une anomalie primitive

du tissu germinatif pré-osseux, du système neuromusculaire localisé, ou des parties

molles postéro-internes.

A-Théorie exogène

a-facteurs mécaniques

La compression in utéro, séduisante et facile à admettre, fut un facteur

étiologique longtemps retenu, d’autant que certains pieds bots ont été secondaires

à un oligo-hydramnios [54].Cependant, cette théorie est réfutée par l’échographie

anténatale qui apporte aujourd’hui la preuve qu’un PBVE peut être constituée avant

16 semaines d’aménorrhée, tandis que le pied est sans contrainte dans la cavité

utérine.

b-facteurs tératogènes

L’alcoolisme fœtal, certaines intoxications médicamenteuses et d’autres

drogues sont à l’origine de pieds bots [20].D’autres part, Wynne-Davies a rapporté

une incidence d’hémorragies maternelles et d’hypertension gravidique plus élevée

chez les mères d’enfants atteints de pieds bots que dans une population témoin

[55].

B-Génétique

L’incidence générale est de 1,24 pour mille naissances dans la population

blanche, d’environ 7 pour mille chez les populations d’Hawaï et de 0,5 pour mille

chez les japonais [56]. l’existence d’un facteur héréditaire est incontestée puisque

des études familiales ont retrouvé, dans la race blanche, une incidence de 2,14%

26

chez les parents, frères et sœurs, de 0,6%chez les oncles et tantes, et de 0,2% chez

les cousins [20].

Un gène majeur serait pondéré par de nombreux gènes mineurs [56].

C-Théorie endogène

a-Asymétrie de croissance osseuse

Vers la 7éme semaine de gestation [28,55], il existait un asynchronisme de la

croissance des deux os de la jambe. Dans un premier temps, le péroné grandit plus

vite que le tibia et déforme le pied en varus. Puis la croissance tibiale s’accélère et le

pied se corrige. Ainsi, un processus pathologique qui agirait pendant la phase de

croissance fibulaire pourrait provoquer une déformation du pied en varus dont la

sévérité dépendrait de la date de l’effet nocif.

b-fibrose rétractile des parties molles postéro-internes

Des études histologiques ont montré que le tissu fibreux était abondant dans

les muscles, les fascias et les gaines tendineuses des régions postéro-internes du

cou-de-pied en raison d’une synthèse accrue de collagène [51].

c-théorie neuromusculaire

Des altérations constantes des fibres musculaires ont été retrouvées autant

dans les muscles postérieurs de la jambe que dans les muscles péroniers latéraux et

dans certains muscles intrinsèques du pied dont l’adducteur du gros orteil [11].

Ces constatations sont en faveur d’une origine neurologique du PBVE qui

pourrait être considéré comme une forme périphérique et localisée d’arthrogrypose

[22], même si les études électromyographiques faites après la naissance se révèlent

actuellement insuffisamment précises pour authentifier les phénomènes de

dénervation.

27

d-théorie vasculaire

L’hypoplasie de l’artère tibiale antérieure et l’absence de l’artère pédieuse

sont fréquentes. La localisation anormale du noyau osseux astragalien et sa

déformation classique seraient secondaires à un arrêt circulatoire survenu au début

de la vie fœtale.

28

Le Diagnostic

Positif

29

I- Le diagnostic anténatal Le diagnostic anténatal peut être fait à partir de 16ème semaines

d’aménorrhée, l’étude du pied in utero est relativement facile car le liquide

amniotique est abondant et le pied est suffisamment petit pour être vu dans son

ensemble. Le pied bot [47] apparaît extrêmement déformé : la coupe frontale du

squelette jambier montre en même temps le tibia, le péroné et la palette des 5

métatarsiens disposés en rayons horizontaux sur le côté interne de la jambe. Le

contour cutané souligne le varus de l’arrière pied, le calcanéum est fuyant et

pratiquement invisible car son noyau d’ossification apparaît très tardivement. La vue

plantaire est irréalisable. Quant à la coupe sagittale, elle est ininterprétable.

En fin de grossesse, l’analyse du pied est plus difficile, et nous avons pu

observer, à côté du P.B.V.E déjà décrit, des pieds en position intermédiaire, soit

parce qu’ils étaient comprimés, soit parce qu’ils étaient secondaires à une

pathologie complexe comme une myopathie congénitale.

Une grande prudence doit néanmoins dominer le diagnostic anténatal, en

particulier au stade très précoce car le pied normal semble être spontanément en

varus. Mais lorsque le diagnostic de PBVE est établi, l’échographiste doit s’efforcer

de rechercher une autre anomalie et de découvrir un syndrome poly malformatif qui

justifiera l’indication d’une amniocentèse [10].

30

II-La clinique Dés la naissance, le diagnostic clinique d’un PBVE ne pose pas de réelle

difficulté en raison de la déformation caractéristique de l’arrière-pied associée à

celle de l’avant-pied (figure 6). A l’inspection, certains pieds sont courts, trapus et

élargis avec des sillons supra-calcanéen postérieur et médio-plantaire très profonds

tandis que d’autres pieds sont plus graciles et effilés. L’équin et le varus calcanéen

sont notés. Rappelons à ce sujet que le varus est lié à l’adduction et à la supination

réelle du calcanéum. La face inférieure du talon regarde certes en bas, mais surtout

en dedans et d’autant plus en arrière que l’équin astragalien est sévère.

L’orientation spatiale du calcanéum est en effet fortement conditionnée par l’équin

tibio-astragalien qui ajoute une fausse supination d’autant plus marquée que

l’adduction est forte. Selon le principe de Mac Connail, la correction de l’équin

supprime cette fausse supination de l’avant-pied [28].

La palpation situe la grosse tubérosité du calcanéum par rapport au sillon

cutané. L’atrophie plus ou moins sévère du mollet est notée.

L’examen dynamique passif permet de classer le PBVE en fonction de l’angle

obtenu en position de correction, soit de profil en flexion dorsale, soit de face en

abduction.

31

Adduction de l’avant-pied Equin du pied et de la cheville

Varus de l’arrière-pied supinatus

Figure 6 : Les différentes déformations du PBVE idiopathique

32

L’examen général sera d’une part orthopédique et neurologique, d’autre part

pédiatrique ; Il est essentiel, il peut révéler d’autres malformations en rapport avec

la malposition intra-utérine notamment : genou recurvatum, la luxation congénitale

de la hanche. Sans oublier de chercher les déformations secondaires à une affection

neurologique ou neuromusculaire (arthrogrypose, myéloméningocéle, myopathie…)

L’analyse orthopédique et neurologique étudie méticuleusement la globalité

des membres inférieurs, genoux, hanches (absence de signe d’instabilité de la

hanche) qualité de la musculature des cuisses, des quadriceps et des ischio-

jambiers, aspect symétrique des membres inférieurs ou non. L’analyse rachidienne

est indispensable, en particulier la région lombo-sacrée. Toute anomalie des

téguments lombo-sacrés principalement sur la ligne médiane postérieure (angiome,

pilosité, lipome ….) est évocatrice d’un dysraphisme fermé et doit être exploré.

L’examen pédiatrique toujours traditionnel et obligatoire sera plus minutieux.

33

RADIOLOGIE

34

L’examen radiographique permet la mesure angulaire précise de l’équin

postérieur, des adductions du BCP et de la médio-tarsienne. Le degré de

réductibilité peut être quantifié. De plus, les radiographies représentent un

document objectif pour juger l’évolution favorable ou compliquée du PBVE. Les

incidences décrites sont multiples. L’étude des contours osseux, le degré de la

superposition astragalo-calcanéenne, le tracé de nombreux axes et les mesures

d’angles variés sont des méthodes parfois trop précises pour étudier un pied dont

une grande partie est radio-transparente (« no man’s land » de Diméglio) [26]. En

pratique, quelques valeurs angulaires de face et de profil suffisent pour atteindre

l’objectif défini [46].

Deux incidences fondamentales

1-La radiographie de profil standard en flexion dorsale :

Elle doit être prise en s’assurant que le bord externe de l’arrière-pied repose

contre la casette, et que le pied est en dorsi-flexion maxima.

L’angle tibio-astragalien est normalement de l’ordre de 90° et la divergence

astragalo-calcanéenne de profil est normalement d’environ 40 à 50°. Dans le PBVE,

l’angle tibio-calcanéen offre une mesure globale de l’équin, dont le siège doit être

précisé, soit tibio-astragalien, soit sous-astragalien, soit mixte.

Par ailleurs, le calcanéum est en vue latérale tandis que l’astragale et la pince

bimalléollaire sont vus de 3/4. Ceci explique les déformations apparentes telles que

l’aplatissement du corps de l’astragale, l’effacement du sinus du tarse et la

rétroposition de la malléole externe. La réalisation d’une radiographie

complémentaire de profil strict transmalléolaire montre en fait une normalisation de

ces images.

35

2-La radiographie de face dorso-plantaire prétibiale en correction :

Dans cette incidence, le genou est fléchi à 120° tandis que le pied, maintenu

dans l’axe de la jambe et dont l’adduction est corrigée, repose sur la casette par la

plante.

Les angles mesurés sont la divergence astragalo-calcanéenne qui est

normalement d’environ 40°, l’angle astragalo-1er métatarsien qui est normalement

ouvert de 10 à15°, l’axe de l’astragale passant en dedans de celui du 1er

métatarsien, et enfin l’angle calcanéo-5e métatarsien qui est égal à 0°, le bord

externe du pied étant rectiligne.

Dans le PBVE, le défaut de divergence astragalo-calcanéenne représente

l’adduction du BCP, la grande apophyse du calcanéum se plaçant au dessous de

l’astragale. L’angle calcanéo-5e métatarsien traduit l’adduction de l’articulation

médio-tarsienne (ainsi qu’une éventuelle adduction associée dans l’interligne tarso-

métatarsien). Enfin, l’angle astragalo-1er métatarsien, inversé dans le PBVE, est le

résultat de la sommation des diverses adductions du pied, en particulier celles du

BCP et de la médio-tarsienne, mais également de la tarso-métatarsienne.

36

(a) (b)

Figure7 : Mesures angulaires sur les radiographies de face(a) et de profil(b)

D.T.C : divergence talo-calcanéenne

C.M.5 : angle calcanéum 5éme métatarsien

T.M.1 : angle talo 1er métatarsien

T.T : angle talo-tibial

T.C : angle tibio-calcanéen

37

Figure 8 :Radiographie dorso-plantaire, à gauche PBVE, à droite pied normal

Noter :

• les différences de divergences astragalo-calcanéennes,

• l’axe astragale-1er métatarsien,

• différence de maturation des os du tarse et de la base de tous les

métatarsiens [5].

38

CLASSIFICATION

39

I- Les différentes classifications morphologiques du PBVE

idiopathique Il est difficile d’établir une classification du P.B.V.E. Cependant, une évaluation

de la gravité initiale du pied bot, de sa raideur et d’un certain nombre de paramètres

doit être réalisée : plusieurs classifications ont été décrites [18].

1. La classification morphologique du A. Dalmonté

A. Dalmonté a fait une classification des pieds bots en 3 groupes, suivant la

réductibilité manuelle et la morphologie de la déformation [21]:

• Groupe I : Pied bot long et mince, corrigible manuellement, avec une

déformation en varus équin inférieure à 20°.

• Groupe II : Pied bot long et mince, partiellement corrigible manuellement, avec

une déformation en varus équin supérieure à 20 °, mais

inférieure à 45°.

• Groupe III : Pied bot, peu ou pas corrigible manuellement, avec une

déformation en varus équin supérieure à 20°si le pied est court et

gros, supérieure à 45° si le pied est long et mince.

2. La classification morphologique de Harrold

Harrold retient trois groupes : dans le groupe 1, l’équin et le varus se

corrigent [42] totalement ; dans le groupe 2, ils persistent entre 0 et 20° ; dans le

groupe 3, ils restent supérieurs à 20°. Cette classification est peu sévère, et il est

possible de rajouter un groupe pour un équin ou un varus résiduel de 20° à 40°, le

4ème groupe réunissant les formes graves qui ont des déficits dépassant 40°.

Les classifications morphologiques de Harrold et A. Dalmonté sont les moins

adoptés, car ils sont superficiels et incomplètes.

40

3. La classification morphologique de Diméglio et Bensahel

Diméglio et Bensahel [18] ont proposé un score d’évaluation morphologique

de Lapeyronie et Robert Debré (score LRD). Il repose sur quatre paramètres

essentiels : l’équin, le varus de l’arrière pied, la rotation du bloc calcanéo-pédieux et

l’adduction de l’avant-pied. Chacun de ces paramètres est côté sur 4 points et doit

être évalué au terme d’une manœuvre de réduction douce et sans effort.

41

42

43

44

45

La cotation de ces quatre paramètres fournit un score sur 16 points.

A ce score s’ajoutent 4 paramètres péjoratifs cotés 0 ou 1 :

• Présence d’un pli cutané postérieur : 1point • Présence d’un pli cutané médial : 1point • Présence d’un creux plantaire : 1point • Déficience musculaire (hypertonie globale, amyotrophie sévère) : 1point

On obtient au total un score sur 20 points permettant de placer les pieds dans

4 catégories de gravité croissante :

• Grade I ou « soft soft »: score initial de 1 à 5 • Grade II ou « soft stiff » : score initial de 6 à 10 • Grade III ou « stiff soft » : score initial de 11 à 15 • Grade IV ou « stiff stiff » : score initial de 16 à 20

Le score de LRD permet de différencier la sévérité de la maladie en faisant

une cotation des 4 déformations qui composent le P.B.V.E : varus, équinisme,

l’adduction de l’avant-pied et la supination, il permet d’indiquer la P.E.C adéquate

selon le grade.

Cette classification a pour but de s’assurer du progrès avec le traitement

appliqué et elle permet des échanges d’information et des comparaisons avec les

autres équipes.

B. Les différentes classifications pour l’évaluation des résultats Plusieurs classifications ont été établies pour l’évaluation du résultat.

1. La classification de Ghanem et Seringe

Seringe et Ghanem ont adopté une étude clinique : dynamique, analytique, puis

fonctionnelle, et une étude radiologique pour établir un score de GHANEM et

SERINGE [13].

46

è Etude dynamique:

L’examen dynamique recherche une supination de l’avant pied lors de la phase

oscillante du pas ou lors de la flexion dorsale active, ainsi qu’une adduction

dynamique des orteils. La fonction du triceps sural est évaluée par la marche sur les

talons et sur la pointe des pieds, et surtout par le saut monopode sur la pointe.

è Analytique :

L’examen analytique étudie l’appui antéro médial. L’amplitude de la flexion

dorsale et plantaire du pied, de la mobilité sous talienne ainsi que l’amplitude de la

pronosupination sont recueillies.

L’orientation frontale de l’arrière pied est classée en valgus de plus de 5°, valgus

physiologique, neutre ou varus. L’évaluation de l’adduction globale du pied dans le

plan sagittal et de l’adduction de l’avant pied complète ce bilan.

è Fonctionnelle :

L’interrogatoire recherche une limitation des activités quotidiennes et

sportives ainsi que la survenue de douleurs. Le type de chaussage, l’esthétique

des cicatrices et le degré de satisfaction du patient complètent cet examen.

è Etude radiologique :

La radiographie est basée sur 2 clichés en charge avec des incidences de face

et de profil permettent des mesures de divergence Talo-calcanéenne [18].

On cherche sur le cliché de profil, une subluxation talo-naviculaire et apprécie

la morphologie de l’os naviculaire.

Les autres paramètres radiologiques n’entrent pas dans la classification car ils

font double emploi avec certains critères cliniques.

47

Méthode d’évaluation des résultats du traitement du PBVE (GHANEM et SERINGE)

(Tableau 1) :

I- Morphologie

A. Avant-pied 1. Adduction

>20° -4 Entre 5° et 10° -2 >-10° (hypercorrection) -2 Bord latéral rectiligne mais adduction orteils -1

2. Creux Cambrure légèrement exagérée -1 Cambrure très exagérée -2 Cambrure inexistante ou pied plat -1 Pied convexe avec hypercorrection -2

3. Supination Majeure irréductible -4 Modérée (réductible jusqu’à 0° de pronation) -2 Minime (réductible au-delà de 0° de pronation) -1

B. Arrière-pied Varus> 5° -6 Varus< 5° -2 Neutre -4 Valgus> 10° (hypercorrection) -6 Valgus léger mais> au valgus physiologique -2 Forte translation du pied (à côté de la jambe) -10

C. Divers 1. Adduction globale

0-10° -1 10-25° -2 25-40° -3 >40° -4

48

2. Chaussage Chaussures spéciales (Basket) -4 Plus de 3 pointures de différence -2

3. Cicatrices Inesthétiques -1

D. Radio 1. Divergence Astragalo-Calcanéenne

<15° de face -1 <15° de profil -1

2. Dôme talaire Légèrement aplati -1 Très aplati (dôme carré) -2

3. Subluxation Talo-Naviculaire <1/3 hauteur talus -2 <1/3 hauteur talus+ Cunéiformisation -3 >1/3 hauteur talus -4 >1/3 hauteur talus+ Cunéiformisation -6

II- Fonction A. Passive

1. Flexion Dorsale (FD) <-10° -8 <0° et>-10° -4 >0° et< 10° -2

2. Flexion plantaire <10° (avec FD>25°) -8 >ou égal à 10° et <30° -4 >ou égal à 30° et <40° -2

3. Sous-Talienne Complètement raide -4 Moyennement raide -2

49

B. Active 1. Activité quotidienne Sport

Sérieusement limitée -8 Moyennement limitée -4 Légèrement limitée -2

2. Douleur Permanente et sévère -8 Modérée aux activités quotidiennes -4 Après une activité sportive sérieuse -2

3. Triceps sural Marche sur la pointe des pieds impossible -12 Saut monopode sur la pointe impossible -8 Saut monopode sur la pointe difficile -4

4. Fléchisseur du I Non fonctionnel -2 Hyperactif -2 Défaut d’appui antéro- médial -1

III- Satisfaction du Patient Très insatisfait -10 Moyennement satisfait -5

Cette grille d’évaluation est issue d’une critique des treize méthodes les plus

utilisées dans la littérature [19]. La cotation procède par pénalisation en retranchant

des points pour chaque défaut en fonction de la sévérité. Un score global de 100

points est utilisé, 40 points sont affectés à la morphologie, 50 à la fonction et 10 à

la satisfaction personnelle du patient. Quatre catégories de résultats sont définies

par le tableau 2.

L’attribution des points est définie par le tableau 1.

50

Tableau 2 : résultats du traitement du PBVE en fonction du nombre de points (grille

de GHANEM et SERINGE)

2. La classification de J.Gonzales Ferre et J.Lloret

J. Gonzales - Ferre et J. Lloret ont classé les résultats comme :

Bons, réguliers, et mauvais, en tenant aux paramètres cliniques et radiologiques

suivantes :

Bons : la morphologie statique et la dynamique sont correctes. Sur la

radiographie de face, la divergence astragalo-calcanéen est supérieure ou égale à

30°, et le bord externe du pied calcanéum- 5ème métatarsien, est rectiligne.

Sur le profil, la divergence astragalo- calcanéen est supérieure ou égale à 30°.

Réguliers : cliniquement on a corrigé l’équin, et l’axe tibio-calcanéen est droit

ou en léger varus calcanéen (5 à 10°).

Il y a à peu prés 20° d’adduction antérieure.

Sur la radio de face, la divergence astragalo-calcanéen est inférieure à 30°, et

le bord externe du pied forme un angle variable en dedans de 165 à 170°,

Sur le profil, la divergence astragalo- calcanéen est inférieure à 30° ;

Mauvais : on considère ainsi les cas de récidive totale avec tous ses

composants, et lorsque les paramètres sont supérieurs à ceux cités dans les

résultats réguliers. La marche se fait sur le bord externe du pied, avec Metatarsus

SCORE (points) RESULTAT

Entre 85 et 100 Excellent

Entre 70 et 84 Bon

Entre 60 et 69 Moyen

< 60 Mauvais

51

varus accusé, qui se ressent davantage pendant la course. Le calcanéum se

maintient fortement en varus équin.

3. La classification du A. Dalmonté

A. Dalmonté [21] a fait une classification pour évaluer ses résultats :

Degré I : très bon : pied cliniquement et radio graphiquement parfait avec

mobilité active normale aux différents niveaux.

Il n’est pas possible de le distinguer avec un pied normal.

Degré II : bon : arrière- pied en axe, adduction de l’avant- pied inférieure à

15°, flexo- extension de 90° à 120°, et pronosupination active de 30°, radio

graphiquement : Angles AC- A et AC- L inférieurs ou égaux à 5° en comparaison des

valeurs normales par rapport à l’âge.

Degré III : discret : arrière pied en axe ou varus de 5-10° et / ou adduction de

l’avant-pied inf. à 30°, corrigible manuellement ; flexio- extension de la Tibio-

tarsienne de 100° à 120° et prono- supination de l’avant- pied de 15- 20°. Angles

AC- A et AC- L ni supérieur ni inférieur de 5- 10° en comparaison de la normalité.

Il paraît que la classification de Ghanem et Seringe est la plus objective, car

elle évalue les différents paramètres concernant la pathologie du pied bot varus

équin, notamment les paramètres morphologiques, fonctionnels et personnels.

52

TRAITEMENT

53

1-traitement orthopédique Tous les auteurs sont unanimes pour affirmer que le traitement, débuté dés la

naissance, a pour but de restaurer une anatomie aussi normale que possible avec un

jeu articulaire satisfaisant. La rééducation, douce et non traumatisante, doit assurer

l’étirement des structures fibreuses rétractées sans écraser ni déformer le squelette

dont une bonne partie est cartilagineuse [22].

a- Plâtres successifs

Le traitement par plâtres successifs, selon Kite ou Ponseti, consiste à corriger

progressivement l’adduction en dérotant le pied autour du bloc calcanéo-pédieux.

L’équin est réduit secondairement, Ponseti préconisant de réaliser à ce stade une

section sous cutanée du tendon d’Achille. Trois plâtres habituellement suffisent

[24,25].

Figure 9 :Moulage des 5 premiers plâtres.

On voit de gauche à droite la progression de la correction

Après le dernier plâtre (septième ou huitième), on met en place les sandales

américaines de Denis-Browne.

54

L'attelle est réglée par le chirurgien de façon à maintenir le pied fortement

tourné vers l'extérieur (60°).

Le rôle de la kinésithérapie dans la méthode de Ponseti est très limité : la

kinésithérapie est surtout indiquée pour mobiliser le calcanéum (os du talon) vers le

bas lorsqu'il reste placé trop haut.

b- Traitement fonctionnel § Manipulations

A raison de deux fois par jour si possible, un kinésithérapeute entraîné et

compétent doit mobiliser et manipuler le PBVE. Bensahel et Guillaume

recommandent des actions séquentielles assurant successivement la correction de

l’adduction de l’avant-pied, la correction du varus calcanéen, la dérotation du bloc

calcanéo-pédieux, la réintégration de l’astragale dans la mortaise tibio-péronière, et

la correction de l’équin par abaissement de la grosse tubérosité du calcanéum. Dans

cette technique, chacune des articulations médio-tarsienne, sous astragalienne et

tibio-tarsienne est mobilisée sélectivement [22].

Mais reconnaissons que l’efficacité n’est satisfaisante que si le pied est

relativement souple et que les points d’appui sont suffisants. Par ailleurs, et compte

tenu du verrouillage postéro-externe de l’équin et du BCP, associé verrouillage

antéro-interne du BCP et de la médio-tarsienne, et sans insister sur les autres

déformations, il faut bien à un moment donné, envisager une correction globale de

tous les tissus rétractés. D’un côté, l’écartement de la grosse tubérosité par rapport

à la malléole externe ne peut se concevoir qu’en exerçant simultanément une

abduction du calcanéum et une correction de l’équin postérieur. De l’autre côté, la

distension du NFAI n’est possible que par traction puis abduction de l’avant-pied

pour décoapter le scaphoïde de la malléole interne. Ces mouvements sont assurés

par rapport à la partie antérieure de l’astragale que l’on repousse en dedans.

55

La mobilisation des autres articulations fait partie du traitement, en particulier

celles des orteils pour prévenir leur déformation en griffe.

§ Stimulations musculaires

La contraction active des muscles extenseurs des orteils et des péroniers

latéraux, élément favorable du pronostic, est obtenue soit par grattage du bord

externe du pied à l’aide d’une brosse à dents par exemple, soit par des réactions de

rééquilibration induisant une éversion du pied [23].

§ Postures

Entre les séances de kinésithérapie, le pied est mis en posture par des

bandages dérivés de Jones et Fincke. La correction des attitudes vicieuses est

assurée par le maintien du pied en bonne position sur une planchette grâce à des

bandes adhésives non extensibles, associées à des forces de rappel élastiques en

flexion dorsale et en éversion de l’arrière pied. La chronologie de la pose des

bandelettes est rigoureuse [24].

D’autres attelles peuvent être utilisées, comme des attelles de type Denis

Browne (figure 10 et 11), mais elles corrigent faiblement l’équin et elles ont été

accusées d’induire un valgus controlatéral en cas d’atteinte unilatérale. Elles peuvent

être adaptées au traitement du PBVE par un système de traction anti-équin [28].

Figure 10 :Les sandales américaines Figure 11 : L’attelle de Denis- Browne

56

c-Mobilisation passive continue

Récemment, Métaizeau a proposé un système mécanique de mobilisation

passive de l’arrière pied qui peut être orienté dans les trois plans de l’espace, les

positions extrêmes forcées étant évitées par des moyens de sécurité. La correction

est globale et les premiers résultats sont très encourageants pour la réduction de

l’arrière pied. La correction de l’avant-pied est cependant moins satisfaisante, ce qui

est logique dans la mesure où l’appareil ne comporte pas, dans sa forme actuelle, de

composante agissant sur l’articulation médio-tarsienne. Par ailleurs l’installation du

pied doit être rigoureuse, la famille doit être éduquée, et l’enfant doit accepter

d’être ainsi mobilisé, en particulier lors de son sommeil [29].

2-traitement chirurgical

a- Le but de l’intervention chirurgicale :

Est avant tout d’obtenir une mobilisation du calcanéum par rapport à

l’astragale et de l’astragale par rapport aux deux os de la jambe. Il faut sectionner

ce qui s’oppose au mouvement de réduction mais respecter les éléments n’ayant

aucune action sur les attitudes vicieuses et dont le rôle est important dans la

stabilisation du pied pour éviter une hypercorrection. Parmi ceux-ci, il est important

de conserver le ligament interosseux (ligament en haie) qui sert véritablement de

pivot lors des manœuvres de correction ainsi qu’une partie des ligaments latéraux

de la cheville.

b-Installation du malade :

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, intubation, complétée par

une anesthésie caudale.

57

Lors de l’abord postéro-médial, l’enfant est installé en décubitus dorsal,

tandis qu’il est en décubitus ventral dans les doubles abords postéro-externe et

plantaire ou bien dans l’approche de Cincinnati. Tout le membre inférieur est

préparé stérilement et drapé, le cou-de-pied et le pied étant entourés par un jersey

ou un stéridrap collé. Le genou et la jambe doivent être inclus dans le champ

opératoire pour pouvoir contrôler la position de réduction du pied par rapport à la

crête tibiale. Un garrot hémostatique placé à la racine de la cuisse est gonflé.

Il offre un confort opératoire indéniable tout en autorisant l’hémostase

progressive et soigneuse à l’aide d’une électrocoagulation bipolaire.

c- Les voies d’abord :

c-1-incision postéro-interne

L’incision postéro-interne du cou-de-pied et du pied fut historiquement la

première décrite. Elle s’étend du bord interne du pied, à la limite des peaux dorsale

et plantaire, depuis le col du premier métatarsien jusqu’à la région sous-malléolaire

interne, soit rectiligne, soit légèrement concave vers le bas. Puis le bistouri

contourne la malléole interne en arrière et remonte verticalement le long du bord

interne du tendon d’Achille, sans dépasser vers le haut le niveau des fibres

musculaires soléaires. L’intérêt de cette voie royale est la large exposition plantaire

et interne du cou-de-pied. Cependant, l’accès postéro-externe du cou-de-pied est

mal visible, la section du faisceau calcanéo-fibulaire du ligament latéral étant faite à

« l’aveugle ».

Une courte incision sur le bord externe du pied, en regard de l’interligne

calcanéo-cuboidien, peut être proposée pour réséquer un coin cartilagineux, ou

pour accéder à la capsule articulaire Talo-calcanéenne antéro-externe. Pour ce faire,

les deux tendons fibulaire sont rectilinés vers le bas par un écarteur contre coudé

appuyé sur l’os cuboïde.

58

c-2-incision de Cincinnati

L’incision de Cincinnati est horizontale, semi-circulaire, depuis la base du

premier métatarsien en dedans jusqu’à l’articulation calcanéo-cuboidienne en

dehors, en passant au dessous des deux malléoles et au dessus de la grosse

tubérosité calcanéenne. Certains auteurs proposent une contre-incision plus haute à

la face postérieure de la jambe car dans l’incision de Cincinnati, l’allongement du

tendon d’Achille est moins aisé.

Figure 12 : image montrant l’incision de Cincinnati

c-3- Le double abord :

La première incision, faite sur l’enfant installé en décubitus ventral, est

verticale, le long du bord externe du tendon d’Achille, puis elle s’infléchit

légèrement sous la malléole latérale sans la dépasser vers l’avant.

Pour la deuxième incision, l’installation est légèrement modifiée : la hanche

controlatérale de l’enfant est surélevée par un petit coussin, le membre inférieur

étant tourné en rotation interne. L’incision plantaire interne s’étend du col du

premier métatarsien jusqu’à la face médiale du calcanéum, selon le trajet défini lors

de l’approche postéro-médiale. Par cet abord, les libérations antéro-interne et

antéro-externe, ainsi qu’un geste calcanéo-cuboidien sont assurés de façon

complète.

59

c-4-variantes :

Quant aux variantes décrites, leur majorité va dans le sens de la réduction de

la longueur des incisions, qu’il s’agisse d’abords limités, tels que l’incision de

Cincinnati courte, c’est-à-dire arrêtée en regard du talon, tels que le « mini-

Turco »…

d- Libération des parties molles

d-1-Libération postérieure

Elle nécessite impérativement un allongement du tendon d’Achille, modéré

pour éviter l’hyperflexion dorsale postopératoire, l’incision des aponévroses

jambières superficielle et profonde pour accéder à l’articulation tibio-astragalienne

postérieure qui est ouverte, la section des faisceaux postérieur et moyen du

ligament latéral externe associée à la libération de la gaine des péroniers latéraux

par rapport au calcanéum, le respect de la capsule sous astragalienne postérieure

[30] fait de plus en plus d’adeptes, l’incision du faisceau tibio-calcanéen postérieur

appartenant au ligament latéral interne n’améliore ni la dorsiflexion, ni la correction

du varus calcanéen [31,32].

Figure 13 : Image montrant la libération postérieure

60

d-2-Libération interne

Il est plus facile de débuter la dissection d’avant en arrière en incisant

l’aponévrose plantaire superficielle interne et en repérant le muscle adducteur du

gros orteil qui est désinséré du plan osseux jusqu’au pédicule tibial postérieur en

arrière. Puis, en profondeur, la cloison intermusculaire interne est ouverte et les

deux tendons fléchisseurs des orteils sont libérés après excision de leur gaine et du

« master knot of Henry » [33].

Le but du temps interne est de libérer la tête de l’astragale par section ou par

excision du bloc scapho-tibial qui est confondu avec le ligament tibio-scaphoidien

et la capsule astragalo-scaphoïdienne interne. Puis, la capsule supérieure est

ouverte, et, en bas, le ligament glénoïdien est sectionné. Le jambier postérieur est

désinséré du scaphoïde ainsi que des cunéiformes par une de ses expansions

plantaires qui permettra d’effectuer un allongement en réinsérant cette bandelette

sur le scaphoïde. En cas de nécessité, la capsulotomie astragalo-calcanéenne

antéro-externe et la section du ligament annulaire antéro-externe du cou –de-pied

au bord externe du tendon jambier antérieur peuvent être assurés lors de ce temps

interne [34].

Figure 14 : Image montrant la libération interne

61

d-3- Temps plantaire

La capsulotomie calcanéo-cuboidienne inférieure et la section de ses

ligaments est effectuée. En cas de pied creux, l’aponévrose plantaire superficielle

moyenne est sectionnée dans le médio-pied, au niveau de sa moitié ou ses deux

tiers internes. Nous allongeons volontiers les tendons fléchisseurs des orteils

lorsqu’une flexion permanente des orteils persiste après ostéosynthèse de l’arche

interne.

d-4-le temps externe

En cas d’adduction résiduelle de la médio-tarsienne, il est nécessaire de

sectionner les ligaments calcanéo-cuboidien supérieur et en Y de Chopart, voire

d’assurer une ostéotomie de résection cunéiforme antérieure du calcanéum [32,35].

Figure 15 : Image montrant le temps externe

e-Réduction et stabilisation

La correction complète du pied est possible par abduction de la médio-

tarsienne et du BCP, ce qui permet à la tête de l’astragale d’occuper l’espace situé

entre le scaphoïde et la malléole interne. Une broche d’ostéosynthèse astragalo-

scaphoïdienne assez grosse de 15 ou de 18 est introduite dans l’axe du corps de

l’astragale d’arrière en avant venant affleurer au niveau de la tête [36].

62

L’une des mains de l’opérateur porte l’astragale en rotation interne à l’aide de

la broche tandis que l’autre main saisit le pied qui est porté en éversion tout en

refoulant la tête astragalienne en dedans à l’aide du pouce. La broche est alors

poussée dans le scaphoïde pour ressortir à la face interne du pied. Cette broche

stabilise la réduction après s’être assuré de la parfaite position du scaphoïde, les

radiographies per-opératoires sont indispensables pour contrôler le rétablissement

de rapports normaux entre les os du pied.

Généralement l’embrochage est indiqué :

• dans les formes sévères

• sur des enfants plus grands, ou lors de la réalisation d’une résection

cartilagineuse calcanéo-cuboidienne.

63

Figure 16 A Face : divergence talo-calcanéenne=42° ; angle talo-1er métatarsien=12° ;

angle calcanéo-5e métatarsien= 7°.

Figure 16 B Profil : divergence talo-calcanéenne=30° ; angle talo-tibial=98° ; angle tibio-

calcanéen=68°.

Figure 16 : Contrôle radiographique per-opératoire d’un PBVE opéré [6]:

64

Après l’intervention, la réduction est maintenue par un plâtre cruro-pédieux

en position de correction pendant 45 jours à 3mois [36], l’ablation du matériel est

alors assurée puis la rééducation est reprise, la marche étant bien évidemment

autorisée.

3-Autres techniques chirurgicales :

a) ostéotomie de l’arche externe

Outre l’ostéotomie distale du calcanéum selon Lichtblau, il existe l’ostéotomie

de soustraction du cuboide et la résection calcanéo-cuboidienne selon Evans [17].

Il existe aussi l’ostéotomie des bases des métatarsiens, dont le but est de :

• Libérer le cunéiforme médial de la pression du 1er métatarsien par

l’arthrolyse interne de cette articulation associée à une ténotomie du

tendon terminal de l’abducteur de l’hallux.

• Corriger si nécessaire l’adduction du 2ème, 3ème et 4ème métatarsiens

par une ostéotomie curviligne de leurs bases.

• Réduire l’adduction en ouvrant l’angle cunéo-métatarsien et fixer cette

réduction par une broche de Kirschner allant du 1er métatarsien vers le

2ème cunéiforme. Cette réduction libère la surface articulaire du 1er

cunéiforme de la pression du 1er métatarsien et permet une correction

spontanée de la déformation du cunéiforme si la croissance restante est

suffisante.

La correction des déformations des pieds par ostéotomie, est indiquée

dans :Une déformation osseuse fixée, chez des patients de plus de 8 ans, avec

croissance osseuse avancée , chez qui la libération des tissus mous serait

insuffisante à obtenir une congruence articulaire, dans les équilibres musculaires

vicieux ; chez qui la correction par libération des tissus mous ne serait pas

65

maintenue et la ténotomie ou allongement du tendon impossible à réaliser, et dans

l’absence de consolidation et dans les rétractions trop rigides.

b) transferts musculaires

Un transfert du tendon du muscle Tibialis Anterior (jambier antérieur) sur le

troisième cunéiforme, peut être fait et permet de corriger le varus de l’avant-pied

[34].

Le transfert du tendon du Tibialis Postérieur (jambier postérieur) est fait par

plusieurs auteurs [29], ce tendon est souvent allongé que transféré.

Les transferts tendineux sont fréquemment indiqués dans la chirurgie tardive

ou secondaire [22], mis rarement proposée dans le traitement initial du PBVE.

En cas de varus associé à l’équin avec prédominance de celui-ci, la

réorientation du calcanéum est complétée soit par la transposition du jambier

postérieur sur le 3éme cunéiforme, après s’être assuré que l’équin intéresse bien

l’arrière-pied et que le risque d’affaissement de la voute plantaire est négligeable

[32]. En général le transfert du jambier postérieur est indiqué dans le pied

neurologique et les pieds bots secondaires.

Enfin, si le varus est lié à une hypotonie des péroniers, c'est-à-dire qu’il

persiste après une période d’observation de 3 mois sous couvert de kinésithérapie

active, on proposera la transposition du Tibialis Anterior (jambier antérieur) sur le

bord latéral du pied. Les résultats de cette intervention sont bons malgré la gêne

que constitue la chute de la tête du 1er métatarsien.

c) double arthrodèse sous talienne et médio-tarsienne

La double arthrodèse sous talienne et médio-tarsienne est l’intervention idéale

pour stabiliser et corriger les déformations de l’arrière-pied, elle assure totalement

66

le verrouillage du couple de torsion. Elle permet outre une correction des diverses

déformations et une réaxation de l’arrière-pied dans les 3 plans de l’espace [17].

Elle est réalisée lorsqu’il ya un enraidissement définitif : (varus rigide invétéré,

ou un pied creux interne), en fin de croissance à partir de l’âge de 14 ou 15ans, elle

consiste à fusionner en position corrigée les articulations sous-talienne et médio-

tarsienne [32].

67

MATERIELS ET

METHODES

68

1. Présentation de la série : Il s’agit d’une étude prospective concernant 24 pieds bots varus équins

retrouvés chez 14 enfants suivis et traités au service de chirurgie pédiatrique au

CHU Hassan II Fès, durant toute l’année 2007.

2. Critères d’inclusion : Les pieds bots varus équins idiopathiques.

3. Critères d’exclusion : Nous avons exclu dans notre étude tous les PBVE secondaires.

Et pour exploiter les dossiers, nous avons utilisé la fiche d’exploitation

suivante :

69

4-Fiche d’exploitation :

▪Nom et prénom

▪Le numéro d’entrée

▪L’âge de l’enfant

▪Le sexe

▪L’origine

▪Antécédents :

o Grossesse □suivie □non suivie

o Un cas similaire dans la famille □oui □non

o Pathologies malformatives associés

▪La clinique

o L’âge du diagnostic

o Evaluation de la déformation en mesurant les angles de :

Pied droit Pied gauche

L’adduction de l’avant pied par

rapport à l’arrière pied

L’équinisme

varus

Rotation du bloc calcanéo pédieux

◦ Cotation clinique selon le score de Diméglio

◦ Réductibilité du pied

70

Pied droit Pied gauche

Réductible

totalement

Réductible

partiellement

irréductible

▪Prise en charge

o Radiographie antérieure □oui □non

o Traitement orthopédique : □oui □non

o Traitement chirurgical :

*Voie d’abord

*Différents temps

*Embrochage

∞Embrochage astragalo-scaphoidien □ oui □non

∞Embrochage calcanéo-astragalo-tibiale □ oui □non

o Suites post-opératoires :

*plâtre cruro pédieux □ oui □non

*changement du plâtre le 8éme jour □ oui □non

▪Evolution

*complications immédiates

∞infection sous plâtre □ oui □non

∞nécrose cutanée □ oui □non

∞lâchage des points □ oui □non

71

*aspect du pied à la marche

∞plantigrade □ oui □non

persistance des défauts résiduels □ oui □non ٭

hypercorrection □ oui □non٭

kinésithérapie □ oui □non٭

72

RESULTATS

73

1 -Etude épidémiologique

a-Fréquence

Sur une période d’un an du décembre 2006 à décembre2007, 1462 patients

ont été hospitalisés dans le service de la chirurgie pédiatrique pour divers

pathologies, 14 enfants hospitalisés soit 0,95% avaient présenté 24 pieds bots

varus équins idiopathiques, dont 10 enfants avaient des pieds bots varus équins

idiopathiques bilatéraux.

b-Âge

L’âge de nos malades est de 34 mois en moyenne, avec un minimum de 10

mois et un maximum de 7 ans.

c-Sexe

Il s’agissait de 4 filles et 10 garçons, avec un sexe ratio d’une fille pour 2,5 de

garçons.

74

d-Antécédents

• 29% des cas sont issus des grossesses suivies au dispensaire et 71% sont

issus des grossesses non suivies.

• 6 malades (43%) de notre série avaient des antécédents de PBVE,

notamment :

o 3 malades avaient des frères suivis pour des pieds bots varus équins.

o et 3 malades avaient des antécédents de PBVE dans la famille.

e-L’âge du diagnostic du PBVE idiopathique :

12 malades ont consulté à la naissance, dont 8 avaient des PBVE bilatéraux

(soient 16pieds), et 4 malades avaient des PBVE idiopathiques unilatéraux (soient 4

pieds). Les 2 malades restants ont consulté tardivement, ils avaient 5ans et 7ans,

et avaient des PBVE idiopathiques bilatéraux (soient 4 pieds).

3 de nos malades avaient une récidive de leur PBVE après une intervention

réalisée ailleurs.

L’ âge de la 1ère intervention chez ces 3 malades était respectivement de 10

mois, 18 mois et 2 ans et demi.

75

2-clinique

a- le pied atteint :

Dans notre étude, on a eu 10 malades présentant des PBVE bilatéraux et 4

malades présentant des PBVE unilatéraux.

b-L’évaluation de la déformation :

On a pu évaluer les différentes déformations des pieds grâce à la classification

LRD proposée par Diméglio.

Au total, on a eu:

• 13 pieds grade III

• 10 pieds grade II

• Et 1 pied grade I

Soit 4,16% ont une déformation discrète, 41,6% ont une déformation modérée

et 54,2% ont une déformation entre modérée et sévère.

c-L’étude de la réductibilité

Était faite pendant l’hospitalisation avant l’intervention chirurgicale. On a obtenue :

• 30% des pieds étaient réductibles totalement, soient 7 pieds.

• 54% des pieds étaient réductibles partiellement, soient 13 pieds.

• 16% des pieds étaient irréductibles, soient 4 pieds.

76

3- La prise en charge

a-Radiographie antérieure

La radiographie est demandée pour étudier les différents axes et le degré des

déformations, aussi pour évaluer et étudier la réductibilité.

Dans notre étude, elle a été faite chez 8 pieds soit 33,3%.

b-Traitement

Dans notre série, le traitement fait appel à des moyens orthopédiques complétés par

la chirurgie.

b-1-Traitement orthopédique

Les séances de kinésithérapie ont été faites dans des centres loin de notre

C.H.U. Cette kinésithérapie a été faite pour 19 pieds, dont 16 pieds ont bénéficié

des manipulations avec des immobilisations plâtrées successifs, alors que 21 %

n’ont en pas eu.

77

b-2-Le traitement chirurgical :

Dans notre série, la chirurgie est indiquée chez des enfants vus à la naissance

et suivis au service de chirurgie pédiatrique avant de l’âge de la marche entre l’âge

de 10 à12 mois. Cette attitude a été pratiquée chez 2 malades, alors que les 12

autres malades ont été opérés une fois le diagnostic est fait.

Chez les enfants ayant des PBVE bilatéraux et opérés avant l’âge de la marche,

les deux pieds sont opérés en même temps, alors que chez les malades

diagnostiqués tardivement, on intervient en deux temps.

b-2-1-la voie d’abord

Dans notre série, nous utilisons la voie d’abord postéro-interne, en L inversé.

b-2-2-technique

On débute par la libération postérieure :

On dissèque le paquet tibial postérieur qui est placé sous un lac. Le tendon du

fléchisseur propre du gros orteil est chargé en même temps avec le pédicule tibial

postérieur.

Après la dissection du paquet tibial, on procède à allonger de façon sagittale

le tendon d’Achille en conservant le fragment distal externe. Puis une capsulotomie

tibio-tarsienne postérieure depuis la gaine du jambier postérieur en dedans jusqu’à

78

la gaine des péroniers en dehors, ce qui comprend le faisceau postérieur du L.L.I et

le faisceau postérieur du L.L.E, dont le trajet est oblique en dedans, qui peut être

sectionné incomplètement. Après, on assiste à une libération du NFPE : Section

complète du ligament annulaire externe tendu entre la gaine des péroniers et le

tendon d’Achille permettant de voir le nerf et la veine saphène externe, du ligament

péronéo-calcanéen. La gaine des péroniers est libérée de la face externe du

calcanéum. Puis, libération du nœud fibreux antéro-interne, qui est composé du

tendon du jambier postérieur et sa gaine, d’un tissu fibreux naviculo-tibial, de la

gaine du long fléchisseur commun des orteils et du bord supérieur arciforme de la

cloison intermusculaire interne de la plante, le but de la libération est de supprimer

un des verrous essentiels du PBVE : le NFAI qui verrouille non seulement l’adduction

du bloc calcanéo-pédieux, mais également l’adduction médio-tarsienne.

La libération est poursuivie en dedans, par :

• Allongement du tendon du jambier postérieur au-dessous de sa coulisse

ostéo-fibreuse.

• capsulotomie de l’articulation talo-naviculaire, permettant de la remettre à sa

position normale.

• Affaiblissement de l’adducteur du gros orteil, permettant de mettre ce dernier

en position d’abduction.

o Il faut poursuivre par :

• Une aponevrotomie plantaire, qui est faite si le malade a un sillon plantaire.

L’intervention est terminée par la mise en place d’un embrochage, ce dernier

est utilisé chaque fois qu’on est devant des pieds raides, irréductibles, invétérés,

cicatriciels ou des pieds diagnostiqués tardivement.

Le maintien de la réduction s’obtient par la mise d’une broche de Kirschner de

1,5 ou1, 8 mm de diamètre.

79

D’habitude, on utilise deux types d’embrochages : un embrochage trans-

calcanéo-tibial qui permet de maintenir la réduction de l’équinisme et le varus de

l’arrière-pied. Et l’embrochage trans-talo-scaphoïdienne, qui permet de maintenir la

réduction de l’articulation talo-naviculaire.

Cet embrochage a été utilisé chez 6 pieds : une fille a bénéficié d’une broche

trans calcanéo-tibial pour les deux pieds, car elle est venue consulter à l’âge de 7

ans, et 4 ont bénéficié d’un embrochage astragalo-scaphoidien, car ils ont présenté

une récidive. Ces pieds brochés ont bénéficié d’un contrôle radioscopique pour

s’assurer d’avoir obtenu une bonne correction, c'est-à-dire disparition du

parallélisme talo-calcanéenne et de l’équin.

b-2-3-immobilisation provisoire

En postopératoire immédiat, tous ont bénéficié d’un pansement compressif et

un plâtra cruro-pédieux circulaire pendant 10 jours, puis un autre plâtre est refait

sous anesthésie générale en position de correction, après ablation de la broche trans

calcanéo-tibial le 10ème jour. Ce plâtre sera gardé pendant 3mois, avec ablation de

la broche talo-naviculaire au 3éme mois, à l’ablation du plâtre.

b-2-4- rééducation

Tous nos malades sont confiés au kinésithérapeute après l’application du

dernier plâtre cruro-pédieux pour assurer une mobilisation active du pied.

b-2-5-complications du traitement

Les suites opératoires immédiates ont été marquées par l’apparition d’une

infection cutanée trouvée chez 2 pieds brochés : un pied diagnostiqué tardivement

et l’autre pied présentant une récidive.

Le plâtre circulaire a été confectionné après avoir traité médicalement

l’infection cutanée, ce qui a décalé le moment d’ablation de la broche.

Nous n’avons à déplorer ni nécrose cutanée ni lâchage des points de

sutures.

80

Figure17 : Incision en L inversé

Pédicule sous lac

Figure18 : Allongement du tendon d’Achille

81

Figure19 : Allongement du tendon du jambier postérieur

Figure 20: Aponevrotomie plantaire

82

Figure 21 : Mise en place d’une broche trans calcanéo-tibial

Figure 22 : Confection d’un plâtre cruro-pédieux

83

4 –évolution

a-recul

Dans notre série le recul moyen était de 2 ans et 9mois avec un recul

minimum de 2ans et demi, et le recul maximum est de 3 ans.

b-résultats

37,6% des pieds évoluent bien soient 9 pieds, ils sont indolores, et

chaussables avec un appui plantigrade sans varus résiduel.

20,8% des pieds présentent un défaut d’appui antéro-interne avec un creux,

soient 5 pieds.

12,5% présentent un équin résiduel soient 3 pieds, ils répondent bien aux

chaussures dures.

20,8% présentent une persistance de varus soient 5 pieds, avec une marche

précautionneuse. Par ailleurs, 1pied présente une hypercorrection.

8,3% présentent une adduction résiduelle soient 2 pieds, avec une marche à

petit pas.

Figure 23 : Evolution des pieds opérés à l’âge de 12 mois :

Marche normale avec appui plantigrade

84

Figure 24 : Aspect radiologique du défaut d’appui de la tête du 1er métatarsien et

surélévation du premier rayon

Figure 25 : Aspect radiologique d’une récidive de la déformation et subluxation

dorsale de l’os naviculaire

85

c- Score global :

Le score global est inspiré de la classification de GHANEM et SERINGE.

Les résultats sur l’ensemble de 24 pieds étudiés font apparaître 76,2%

d’excellents et bons résultats et 23,8% de moyens et mauvais résultats.

9 excellents 37,6% } 76,2% 10 bons 38,6%

3 moyens 12,9% } 23,8% 2 mauvais 10,9%

Tableau 3 : Résultat global

Tableau récapitulatif de l’ensemble des résultats :

86

Cas sexe âge

ATCD

familial Age

Du DC Pied

atteint

Add. De l’avt

pied/l’arr pied

Equi- nisme varus BCP Réductibilité Rx

ant

TTT Ortho- pédique

D U R E E

K I N E

D U R E E

B R O C H E

Résultats

1 f 7A N.S Frère : 3A+oncle de son gd père : pbve

7A Bilat G90 D90 G80 D85

G20 D35

G45 D45

G : irréductible D : irréductible

Fait Non - Non - Btct + Acs

Persistance De varus pr Les 2 pieds+ Inf.Cutanée

2 f 20M S. Sœur décédée à15J :PBVE

N SSC E

Unilat G

20 -20 45 45 G : réductible Partiellement

N.F OUI Irrég. Oui 1/M pdt 1A Dés 8M

NON Bonne évolution

3 M 10M N.S Rien 15J De Vie

Unilat D

70 20 -15 60 D : réductible partiellement

N.F Oui 12J Avec Interv. De 3j

Oui Non précisé

NON Adduction résiduelle

4 M 7A N.S Rien 7J

Bilat G90 D90

G-15 D-10

G50 D50

G45 D35

G : irréductible D : irréductible

N.F

Oui 15j avec Intervalle d’1sem dés18 M

Oui Non précisé

BAS Equin Résiduel pr 2 pieds+inf. Cutanée pr Le pied G

5 M 2A S. Rien NSSCE

Bilat G-20 D10

G-20 D-15

G25 D35

G40 D35

G et D : réductibles totalement (RT)

N.F

Oui Pdt 1An

15j avec [ ] d’1sem

Oui - NON

Equin G Add.Résid D

87

6 M 2A N.S Rien NSSCE

Unilat D

45 Entre 20 et 40

-20 20 D : réductible partiellement

N.F

Non - Oui 2f/s : 4mois dés 1Aet8M

NON

Bonne évolution

7 f 18M

N.S Tante p : pbve

5A Bilat G45 D40

G50 D60

G35 D30

G90 D90

G et D : réductibles totalement

F Non - Oui 2f/sem. Dés. nsse

NON

Bonne Evolution pr Les 2 pieds

8 M 6A S Rien NSSCE

Unilat D

90 -20 35 45 D : réductible partiellement

N.F

Non - Non

-

BAS Persistance De varus

9 f 11M

N.S Rien NSSCE

Bilat G20 D20

G50 D55

G20 D20

G20 D20

G et D : réductibles totalement

F Oui 10J avec [ ] d’1 sem Pdt 5mois

Oui 2S/ sem Dés 6M Pdt 5M

Non

▪Persistance Du varus :D ▪Bonne Evolution :G

10 M 15M

N.S Rien NSSCE

Bilat G30 D25

G25 D20

G45 D45

G90 D80

G : réductible totalement D : réductible partiellement

F Oui 10J avec [ ] d’1 Sem Pdt 1an

Oui 1S/ Sem Pdt 1an Dés 2M

Non

Bonne Evolution Pour les 2 pieds

11 M 3A N.S Cousin Pat.de sa Mère : PBVE

NSSCE

Bilat G15 D20

G45 D45

G20 D20

G20 D20

G et D : réductibles partiellement

N.F

Oui 12J avec [ ] d’1 Sem Pdt 1an

Oui 1S/ Sem Pdt 1an Dés 2M

Non

▪Défaut d’appui antéro-int :G ▪Varus : D

88

12 M 3A N.S Son frère aîné a 1 malf. faciale

NSSCE

Bilat G10 D20

G-20 D25

G-10 D30

G-20 D45

G et D : réductibles partielle -ment

N.F

Ou I

10J avec [ ] d’1 mois Pdt 9mois

Ou I

Irrég Non

▪G :bonne Evolution ▪D : persistance de varus

13 M 2,5A

N.S Son frère aîné décédé à 14J

NSSCE

Bilat G45 D40

G20 D10

G20 D15

G35 D25

G et D : réductibles partielle -ment

N.F

Ou I

10J avec [ ] d’1 sem Pdt 6mois

Ou I

Irrég Non

Défaut d’appui Antéro-int. Pour les 2 pieds

14 M 1,5A

N.S Rien NSSCE

Bilat G40 D20

D-20 G45

G20 D20

G45 D45

G et D : réductibles partielle -ment

N.F

Ou I

15J avec [ ] de2 sem Pdt 7mois

Ou I

1S/2sem Pdt 7M Dés 11M

BAS Du Pied G

▪G :défaut d’appui Antéro-int. ▪D : bonne évolution

89

ANALYSE DES

RESULTATS

90

Selon :

1- Âge opératoire :

• Pour les 18 pieds opérés entre 10 et 24 mois, 14 pieds ont eu des

résultats entre excellents et bons, soit 77,8%.

• Pour les pieds opérés après 24 mois, seulement 4 pieds ont enregistré de

bons résultats, soit 66,6%.(tableau N° 4)

18 pieds opérés entre 10 et 24 mois 6 pieds opérés après 24 mois

Excellents Bons 14 77,8% 4 66,6%

Moyens Mauvais 4 22,3% 2 33,4%

Tableau 4 : Résultats en fonction de l’âge

2-La reprise chirurgicale :

Pour les 3 pieds qui ont été opérés la première fois loin de notre C.H.U, ils

étaient tous repris dans notre formation, car :

Un pied a présenté une adduction, supination de l’articulation médio-

tarsienne résiduelle et 2 ont présenté une persistance de la déformation dans les

trois composantes avec donc une récidive de l’équin.

Comme évolution :

• Un pied présente une persistance de varus.

• Le deuxième pied présente un équinisme résiduel, sans oublier l’apparition

de l’infection cutanée comme complication immédiate de l’intervention,

avec notion de douleur de temps en temps.

• Le troisième pied présente une hypercorrection.

91

DISCUSSION

92

1 Epidémiologie Les travaux faits dans le cadre du PBVE idiopathique, par wynnes-Davies [15]

et de Cowell [20] suggèrent une hérédité multifactorielle plus ou moins influencée

par des facteurs d’environnement intra-utérins, dont la fréquence présente environ

1/1000 en sachant que ce chiffre est plus élevé chez certaines races (HAWAI) et

l’atteinte est deux fois plus élevée chez le garçon [14].

Quand les parents et les autres enfants sont affectés, le risque de survenue

d’un pied bot varus équin est 17 fois plus élevé. Quand les oncles sont atteints, le

risque est 6 fois plus élevé. Quand un garçon est porteur d’un PBVE le risque est de

1/42 si l’enfant qui va naître est une fille, quand une fille est porteuse d’un PBVE le

risque est de 1/40 pour la sœur et quand un parent et un enfant sont atteints le

risque est de ¼.

Les facteurs génétiques ont un rôle au moins partiel dans la genèse du pied

bot varus équin idiopathique [20]. Son incidence dans la race blanche est de 1,24‰

naissances alors qu’elle est de 0,5‰ chez les japonais et de 7‰ dans la population

d’Hawaii.

Les confrontations gémellaires montrent un taux de concordance de 32,5%

chez les monozygotes contre 3% chez les dizygotes [20]. Palmer [14] a même fait

ressortir un taux de récurrence au premier degré d’environ 1% en l’absence de cas

familial et de 10% en cas d’antécédents familiaux. Les études génétiques sont en

faveur d’un gène majeur pondéré par de nombreux gènes mineurs.

Dans notre étude, l’incidence du P.B.V.E. idiopathique est de 0,95% et on note

un antécédent familial dans 43% soient 6 cas.

93

2 -Le sexe Le P.B.V.E.idiopathique est une pathologie fréquente qui intéresse beaucoup

les garçons que les filles, avec un sexe ratio de 2.

L’étude faite par A.A.S. Youssef [58], est composée de 187 malades, dont 145

sont des garçons et 42 sont des filles. Et l’étude faite par A.Nather, K.Bose [59] est

composée de 124 malades, dont 73 sont des garçons et 51 sont des filles.

Dans notre étude, on a noté une prédominance masculine :

Ils s’agissaient de 10 garçons et 4 filles.

3-Explorations complémentaires En période initiale, elles peuvent être réduites au minimum mais seront

orientées par les données de l’examen clinique.

• Imagerie du pied

En période néonatale, l’analyse radiologique n’apporte pas d’élément décisif.

Divers auteurs contestent même la nécessité d’un tel examen [26].On le croit utile

pour évaluer le degré de maturité ou d’immaturité plus ou moins important du pied.

A la naissance, seuls l’astragale et le calcanéum sont ossifiés dans l’arrière-pied, le

cuboide osseux est visible mais petit, le scaphoïde et les cunéiformes sont toujours

totalement cartilagineux. L’appréciation du volume des noyaux osseux présents est

importante. Un pied très immature, très peu ossifié exprime une hypotrophie

globale, une fragilité cartilagineuse au traitement orthopédique s’il était forcé et

justifiera de délais plus prolongés quant aux dates chirurgicales. Cette immaturité

radiographique va souvent de pair avec un pied court et boudiné, d’aspect sévère.

Parfois l’aspect radiologique des noyaux osseux ou de l’extrémité inférieure du tibia

est anormal :noyau biloculé du calcanéum, ossification anormale de l’astragale,

aspect pointillé ou irrégulier de l’un des deux os, incurvation du tibia ou hypoplasie

94

du péroné très grêle, absence ou présence des points épiphysaires du genou

témoins de la maturation fœtale normale.

La radiographie initiale des pieds et de la jambe, voire du squelette complet

des membres inférieurs et du bassin avec une radiographie de profil de la région

lombo-sacrée coccygienne est un document de base qui permet de mieux connaître

l’intimité squelettique initiale et donc d’adapter le pronostic dès le début. Ces

investigations ne permettent pas encore des mesures de longueur ou d’axe, fiables.

Ce n’est que vers le troisième mois, après une séquence de traitement orthopédique

que l’analyse radiologique des deux pieds faite dans des positions de réductibilité

douce, d’appui plantaire fixe, avec des incidences bien définies que l’on pourra avoir

un début d’évaluation de la morphologie osseuse et de l’importance des

déplacements squelettiques[18].

L’incidence de face, pieds à plat sur la plaque, en rayon oblique pré-tibial,

mesure les axes astragalo-calcanéens, leur divergence et la prolongation des axes

vers l’avant-pied. Les radiographies de profil peuvent être faites en recherche de

flexion dorsale et flexion plantaire, elles apprécient la divergence astragalo-

calcanéenne, l’angle tibio-calcanéen et tibio-astragalien, les axes entre l’arrière-

pied et l’avant-pied (1er et 2ème métatarsiens).

A cet âge là, et encore plus facilement plus tard, la différenciation des deux

colonnes interne (astragale scaphoïde et trois premiers rayons) et externe du pied

(calcanéum cuboide et deux derniers rayons) permet des mesures sélectives pour

ces deux structures [26].

Dans notre étude, on demande rarement une radiographie du pied, parce

qu’on se base essentiellement sur la clinique.

95

4-Traitement orthopédique • Méthode fonctionnelle pure

Elle constitue le premier temps obligatoire du traitement pour la majorité des

auteurs. Il s’agit de manipulations quotidiennes effectuées par un kinésithérapeute

et du maintien de la correction sur des plaquettes, par des attelles en plâtre ou

thermoformées.

La méthode fonctionnelle permet d’obtenir un résultat satisfaisant durable

dans 50 p ; cent des PBVE congénitaux [27]. Certains auteurs qui incluent des

déformations plus modérées obtiennent un bon résultat dans 77 p. cent des cas

[23]. D’autres, en revanche, qui étudient des pieds d’étiologies diverses

n’obtiennent que 14% de bons résultats. Il semble indispensable d’assurer un suivi

prolongé des enfants traités par cette méthode car des aggravations de défauts

résiduels même modérés sont possibles en cors de croissance.

Le résultat dépend de la sévérité de la déformation du pied, de la compétence

du kinésithérapeute et des motivations de la famille [27]. On a signalé que la rigidité

des attitudes vicieuses du pied à la naissance constituait un facteur pronostique

déterminant [19]. Les pieds du groupe I guérissent tous par les manipulations et les

pieds du groupe IV doivent toujours être opérés.

Dans notre série, l’application de la méthode fonctionnelle pure est difficile,

car elle demande une technique précise, et une bonne connaissance de l’anatomie

pathologique du P.B.VE.

Il s’agit d’une prise en charge lourde, quotidienne, pendant 12 à 18 mois.

• Traitement orthopédique associé à une chirurgie à minima

Cette méthode consiste à corriger le pied par des plâtres successifs sur une

durée de 6 à 8 semaines. Certains les font précéder d’une manipulation destinée à

assouplir le pied. Ponseti en a détaillé la technique [51]. Une ténotomie d’Achille est

96

effectuée dans 70 p. cent des cas s’il persiste un équin de plus de 15° après trois ou

quatre plâtres. Des récidives sont encore possibles dans 50 p. cent des cas entre

l’âge de 1 et 7ans. Une nouvelle série de plâtres correcteurs puis un transfert du

jambier antérieur sur le 3e cunéiforme amèneraient finalement un résultat

satisfaisant dans 85 P. cent des cas [5].

Les corrections non chirurgicales permettent donc d’obtenir un pied

plantigrade, chaussable, non douloureux avec une fonction correcte malgré la

persistance d’une diminution des mobilités tibio-tarsienne et sous-astragalienne et

d’anomalies ostéo-articulaires sur la radiographie.

Parmi ces anomalies, certaines sont congénitales, d’autres sont dues au

traitement [51]. Il devient rare actuellement de rencontrer des lésions de la partie

antéro-inférieure du tibia avec des troubles de croissance et des écrasements du

dôme astragalien dues aux manipulations et aux plâtres. Les cassures du médio-

pied qui aboutissent à une fausse correction sont encore fréquentes.

Dans notre étude, c’est difficile d’adopter cette méthode, car elle demande

une technique précise. Outre, elle demande une assiduité des parents et les respects

des rendez-vous pour la mise en place des plâtres sachant que tous nos malades

sont issus du monde rural.

5-Libérations chirurgicales du pied

a- l’âge de l’opération

Cette question a suscité des débats passionnés.

L’indication chirurgicale est repoussée tant que le traitement orthopédique

reste efficace. Si les conditions le permettent, la mobilisation passive continue peut

être proposée. Mais dès que les progrès stagnent, si la dorsi-flexion reste inférieure

à 10° et si un équin résiduel radiologique du calcanéum persiste, l’intervention

devient inéluctable. Pour simplifier, c’est donc essentiellement l’équin postérieur qui

97

conditionne l’intervention, en sachant qu’il s’accompagne d’une adduction du médio

tarse et du BCP avec une supination automatique dont les phénomènes de

compensation sont fort disgracieux et peu fonctionnels. Certains auteurs prennent

alors la décision d’intervenir dès ce moment car une correction précoce peut faire

bénéficier le tarse d’une croissance normalisée, d’autres poursuivent la rééducation

sachant qu’elle n’est plus efficace, mais pour « gager du temps » et pour opérer un

pied plus grand, donc plus facile.

TAYTON et THOMPSON en 1979 [6], préconisent une chirurgie tardive après

un long traitement fonctionnel, permettant d’assouplir au maximum le pied. Le

traitement chirurgical est alors considéré comme un complément du traitement

fonctionnel qui le précède st le suit.

L’intervention plus tardive entre l’âge de 1et 2 ans en l’absence d’amélioration

par les manipulations et les plâtres a aussi de nombreux défenseurs [7, 33,39]. Il n’y

a pratiquement plus de partisans d’une chirurgie précoce, néo-natale [34, 43]. La

libération précise des parties molles puis le maintien plâtré d’un pied de petite taille

sont difficiles et les récidives semblent fréquentes.

Ainsi, Seringe détermine l’âge de l’intervention à 10mois et Turco à 12mois.

Cependant, Turco insiste beaucoup pour dire que les meilleurs résultats qu’il

a obtenus sont acquis sur des malades opérés après l’âge de 1 an, et que la plupart

des récidives qu’il a constatées sont survenues sur des malades opérés avant l’âge

de 1 an.

La chirurgie entre l’âge de 2 et 6 mois est préconisé par de nombreux auteurs

[42,14, 57,3]. La correction du pied à ces âges permettrait un meilleur remodelage

ostéo-articulaire avec la croissance.

Il paraît souhaitable d’opérer avant l’âge de la marche pour éviter

d’immobiliser un enfant qui vient de l’acquérir. Cette période favorable se situe vers

10 à 12 mois, puisque l’immobilisation plâtrée durera environ deux à trois mois.

98

Cette limite doit être nuancée, dans la mesure où il est préférable de patienter en

face d’un pied qui progresse sûrement mais lentement. En revanche, pour des pieds

extrêmement raides qui ne s’améliorent pas sous traitement orthopédique, une

indication plus précoce est tout à fait licite.

Dans notre série, les bons résultats qu’on a obtenus sont acquis sur des

malades opérés entre 10 et 24mois.

b-voies d’abord

Parmi les différentes voies d’abord utilisées, Carole N.C et Métaizeau J.P [35]

préfèrent l’abord postéro externe du cou de pied qui offre un jour excellent sur le

NFPE, suivi d’une incision plantaire interne qui est suffisante dans la mesure où la

dissection du pédicule tibial postérieur dans le canal tarsien est inutile.

L’incision de semi-circulaire postérieure de Cincinnati [36, 37], est celle qui

donne le meilleur jour sur la totalité des lésions et qui laisse une cicatrice invisible

dans la chaussure. Il faut l’employer exclusivement sur des pieds vierges de toute

chirurgie avant l’âge de 4 ans. Son principal risque est la nécrose de la coque

talonnière dont la vascularisation peut être difficilement respectée.

L’incision para-achilienne interne prolongée en plantaire, dite postéro interne,

est la plus couramment utilisée, elle est adoptée par Carlioz, Diméglio. A et Turco

V.J.

Dans notre série, on utilise la voie postéro-interne, son intérêt est la large

exposition plantaire et interne du cou-de pied, mais la libération du NFPE est peu

aisée. Une deuxième incision externe centrée sur la région calcanéo-cuboidienne

peut être associée.

99

c-techniques La technique chirurgicale oppose les auteurs partisans d’une libération

complète avec correction de la triple déformation [2, 3, 4, 9,10] et ceux partisans de

gestes limités et répétés [11,5]. Pour les premiers, il est impératif d’effectuer une

chirurgie complète et si possible définitive, limitant les pieds multiopérés. Pour les

seconds, le geste chirurgical doit être à minima en évitant les libérations extensives,

responsables selon eux d’hypercorrections, de raideurs articulaires et de récidives

des déformations par cicatrices et fibroses.

Certains auteurs insistent sur le rôle du transfert du Tibialis Anterior (TA) sur

le 3éme cunéiforme [5,11]. Selon eux, il s’agit d’un élément prépondérant pour

éviter la récidive des déformations, surtout en cas de supination dynamique. Pour

BENSAHEL [23]. Ce geste n’est pas indiqué dans le traitement du PBVE.

Dans notre étude, on ne fait pas d’allongement du TA (Tibialis Anterior),

comme GREEN et LLYOD [3].

L’intérêt de l’allongement du TA (Tibialis Anterior) n’a fait l’objet dans la

littérature que de rares travaux. Selon METAIZEAU en 1987 [29,32], l’allongement du

TA (Tibialis Anterior) en Z permet d’obtenir une meilleure flexion dorsale passive et

a fait disparaître la supination résiduelle qui persistait si le TA n’avait pas été

allongé. LASCOMBES (1990) propose de prévenir la supination dynamique de

l’avant-pied et le défaut d’appui antéro-interne par l’allongement du TA en Z après

avoir détaché les fibres distales postérieures s’insérant sur le premier cunéiforme.

POUS et MILON [22] insistent sur le caractère puissant tonique et quasi permanent

de la contraction du muscle TA qui est d’autant varisant et supinateur que la flexion

dorsale est bloquée par la musculature postérieure. CAROLL [35] propose

l’allongement du TA en cas de rétraction de ce muscle.

Certains auteurs proposaient un transfert du TA (DUNN et NAUGHTON [10,46],

GARCEAU et PALMER [3] sur le dos ou le bord externe du pied. L’objectif de ce

100

traitement est une rééquilibration de la dorsiflexion du pied et une disparition de la

supination. Selon QUENEAU et DUBOUSSET (1985), la transplantation d’un muscle a

2 conséquences : d’une part, elle fait cesser son action nocive déséquilibrante et

déformante, d’autre part la réinsertion de ce muscle à distance de son insertion

initiale modifie l’équilibre du pied. Sa transplantation fait courir le risque d’une

hypercorrection en valgus ou d’une perte de la dorsiflexion avec récidive de l’équin.

La correction de l’hypercorrection peut nécessiter une détransplantation (SAMSON

[37]. SINGER en 1986 propose la transplantation différée du TA si la force contractile

du long péronier latéral ne s’améliore pas après correction chirurgical du PBVE. Le

transfert d’un hémi-Tibialis antérieur pour RAYNAL et JUDET n’est pas satisfaisante

car l’activité néfaste du TA sur l’arche interne persiste avec parfois apparition d’un

creux, et existent le risque d’hypercorrection et de diminution de l’amplitude de

flexion plantaire passive. On pense que la chirurgie de transfert musculaire n’est pas

logique pour une affection congénitale non paralytique comme le PBVE.

TURCO [43] rapporte l’observation d’insertions anormalement distales du TA

sous la diaphyse du premier métatarsien réalisant une véritable sangle sous l’arche

interne telles que celles décrites par HALLISY en 1930. L’auteur conseille la

désinsertion du Tibialis Anterior et la réinsertion en situation habituelle ce qui

correspond non seulement à un allongement tendineux, mais aussi à un transfert

proximal ce qui diminue son effet d’horizontalisation du premier métatarsien. On

n’a pas noté de telles anomalies anatomiques.

La flexion de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil a pour but

de compenser le défaut de flexion plantaire. Il semble logique de diminuer

l’insuffisance tricipitale relative en affaiblissement le TA avec un allongement. De

plus, la flexion dorsale du pied est une mauvaise attitude pour apprécier la tension

du fléchisseur du I ou la flexion de la première articulation métatarso-phalangienne

101

car cette position de la cheville allonge la longueur du trajet de ce tendon et

entraîne une flexion du gros orteil.

Le protocole chirurgical de notre étude appartient un temps très important :

l’allongement du jambier postérieur, ceci expose à un déséquilibre musculaire et la

persistance des défauts morphologiques, cela nous incite à adopter le travail de

Wicart et Al [41], qui montre que l’allongement simple du tendon Tibialis Anterior

corrige le déséquilibre musculaire et certains défauts architecturaux, en particulier

l’arche médiale et l’avant-pied.

Souchet [45] a résumé tout ceci en confirmant que certains gestes sont

constants : excision de l’adducteur du gros orteil, ouverture des articulations

astragalo-scaphoïdienne et tibio-tarsienne.

D’autres gestes sont inconstants : les allongements tendineux sont réalisés

dans la chirurgie tardive ou secondaire [22], après réalisation de capsulotomie et

libération des parties molles afin de s’assurer qu’il existe bien une rétraction

musculaire, mais rarement proposée dans le traitement initial du PBVE [35, 36].

L’allongement du jambier postérieur (Tibialis postérieur) est parfois réalisé

(55%). L’allongement du tendon d’Achille est souvent réalisé (80%). 15% des

libérations ne s’associent à aucun allongement tendineux.

Le défaut d’allongement du tendon d’Achille peut parfois entraîner la survenue

d’un équin résiduel.

L’ostéotomie de l’astragale est logique dans son principe, puisque c’est la

seule façon de corriger la déformation de cet os, mais les risques vasculaires

rendent cette intervention redoutable, et son indication est, à ce jour,

exceptionnelle.

En revanche, certaines structures sont impérativement protégées :

• Les capsules articulaires sous-astragalienne postérieure et souvent

antérieure, ainsi que le ligament interosseux astragalo-calcanéen que bon

102

nombre d’auteurs sectionnent pourtant de façon systématique

[37,38 ,39] ;

• Le ligament latéral interne du cou-de-pied à l’exclusion de ses extrémités

antérieure et postérieure superficielles ;

• Les capsules tibio-astragalienne antérieure, scapho-cunéenne et tarso-

métatarsienne.

Dans notre série, 3 pieds étaient repris chirurgicalement. Comme résultat: un

pied avait présenté une récidive des défauts, le 2ème pied avait présenté un défaut

d’appui antéro-interne, alors le 3ème pied avait présenté une hypercorrection, suite

à la capsulotomie sous-talienne.

L’analyse globale de ce groupe révèle les facteurs qui semblent être

incriminés.

• L’importance de la déformation préopératoire : 13 PBVE (54,2%) classés

entre modérés et sévères.

• Le nombre d’interventions : 3 PBVE (12,5%) ont été repris chirurgicalement.

• L’âge opératoire : opérer entre 10 et 24mois donne de bons résultats

qu’opérer après 24mois.

• Type d’intervention : L’ouverture de l’articulation sous-talienne (un cas) se

révèle être un des facteurs d’hypercorrection.

d- Analyse D’embrochage : Généralement, l’embrochage est indiqué [3]:

• Dans les formes sévères

• Sur des enfants plus grands

• Lors de la réalisation d’une résection cartilagineuse calcanéo-cuboidienne

Dans notre étude, l’embrochage a été indiqué, dans les situations suivantes :

103

• Pieds bots invétères ou diagnostiqués tardivement

• Pieds cicatriciels, ou lors de la reprise.

L’embrochage a intéressé 6 pieds (25%) : 1 fille a bénéficié d’une broche trans

calcanéo-tibial pour son pied droit et gauche, ses deux pieds étaient classés en

préopératoire dans la catégorie sévère, maintenant elle se dit satisfaite après

l’embrochage, malgré la persistance de varus. Un garçon aussi de 7 ans a bénéficié

d’un embrochage astragalo-scaphoidien pour les 2 pieds, il se dit moyennement

satisfait, avec persistance de varus pour les deux pieds.

La patiente ayant eu un embrochage astragalo-scaphoidien à l’âge de 6 ans pour

triple déformation avec varus important siégeant au pied droit, est moyennement

satisfaite, avec persistance de varus et des doleurs occasionnels.

Un autre garçon de 1an et demi a bénéficié d’un embrochage astragalo-

scaphoidien pour le pied gauche, il marche avec défaut d’appui antéro-interne.

Selon la mère, il se plaint des douleurs occasionnelles.

L’analyse globale de ces 6 pieds retrouve les facteurs péjoratifs suivants :

• L’importance de la déformation initiale préopératoire : 2 pieds (33 ,4%) étaient

classés « forme sévère ».

• L’âge opératoire : 3 pieds étaient opérés après 24 mois.

Le pourcentage d’embrochage dans notre série est plus important que dans la

littérature [11], c’est pour cela, il convient de lutter dans le temps contre la récidive

des déformations et de savoir poser l’indication d’une libération itérative en cas

d’échappement au traitement fonctionnel. Ceci présente aussi l’avantage dans les

cas d’échecs, d’amener le pied vers un double embrochage avec un bon résultat

final [1].

Par ailleurs, l’étude des pieds réopérés retrouve comme facteur défavorable les

formes sévères avant la prise en charge initiale. On a pu constater que ces pieds

104

bots varus équins donnent de moins bons résultats et aboutissent à une indication

plus fréquente de double embrochage [5].

e-Complications du traitement chirurgical : Outre les complications inhérentes à toute chirurgie, les deux causes

principales d’échec sont les hypo corrections et les hypercorrections.

• Hypo correction :

Elle est secondaire à une insuffisance de libération des parties molles.

Puisqu’une partie de la correction nécessite un mouvement de dérotation autour du

ligament interosseux, une libération incomplète postéro- externe ou antéro- interne

donne forcément un mauvais résultat. Il est donc fondamental de libérer toutes les

structures anatomiques rétractées, en y associant d’autres gestes éventuels, décidés

au fur et à mesure de l’intervention. C’est la raison pour laquelle les interventions

partielles comme la ténotomie isolée du tendon d’Achille n’ont guère de place

aujourd’hui, l’intérêt du traitement chirurgical complet en un temps ayant été

clairement démontré.

En revanche, les récidives à moyen terme, sur un pied initialement

parfaitement corrigé doivent faire évoquer un PBVE non idiopathique et envisager un

bilan neurologique, la recherche d’une synostose… ou font incriminer une

insuffisance de rééducation post- opératoire.

• Hypercorrection :

Elle est liée à la libération d’éléments qui n’étaient pas rétractés et qui ne

devaient pas être sectionnés : principalement le ligament interosseux astragalo-

calcanéen ainsi que le ligament latéral interne du cou- de- pied dans son faisceau

profond tibio- astragalien. Dans ces cas, le pied devient plat avec un valgus marqué

dont le traitement est difficile, soit par reprise du traitement orthopédique soit au

prix d’une ré- intervention dont les résultats sont, de toute façon, moins favorables

105

qu’après une première libération complète et bien faite. Une libération plantaire

extensive peut également expliquer une telle évolution.

• Rétraction du jambier antérieur :

Elle est favorisée par un traitement orthopédique au cours duquel le

rééducateur n’a pas pris la précaution de l’étendre.

• Subluxation dorsale du scaphoïde :

Elle peut être suspectée auparavant devant la persistance d’un creux

plantaire ou d’une saillie dorsale du pied.

• Metatarsus adductus :

Il est lié soit à une insuffisance persistante des muscles péroniers, soit à

l’absence de réalignement parfait de l’arche externe qui doit bénéficier, plus souvent

que rapporté, de la résection du coin calcanéen antérieur. Son traitement est

essentiellement orthopédique.

• Séquelles :

Certaines séquelles imprévisibles et inévitables sont inscrites dans la carte

d’identité du PBVE. Il s’agit de l’atrophie constante, parfois extrême, des muscles de

la jambe. La longueur du pied est dans certains cas plus courte d’une à deux

pointures de chaussure que celle du pied controlatéral. Quant aux os du tarse, leur

morphologie reste anormale, même si les amplitudes articulaires sont bonnes et si

la fonction est excellente. Ainsi, en cas d’atteinte unilatérale, les deux pieds ne

deviennent jamais identiques.

106

Figure 26 : Excès de peau sur la face externe du pied

Figure 27 : La différence de pointure entre les deux pieds,

est quasi constante pour les formes unilatérales de pied bot.

Dans notre étude, on a noté un seul cas d’hypercorrection chez un garçon repris

chirurgicalement à cause de la persistance de la triple déformation. Cette

hypercorrection est essentiellement secondaire à l’ouverture de l’articulation sous-

talienne. Ce geste est donc à proscrire pendant la chirurgie. Les libérations

complètes, non extensives, diminuent le taux de libérations itératives en cours de

croissance sans modifier les résultats finaux. Cette notion a déjà évoquée par

d’autres auteurs [12, 5,13].

6-L’évolution : L’analyse soigneuse des résultats est très difficile, car les séries sont

différentes et les critères de sélection sont peu reproductibles. Ainsi, comme Pierre

Petit le soulignait en 1977 [22], l’impossibilité de comparer les différentes séries

publiées est à l’origine de l’absence de consensus qui persiste à ce jour dans la

conduite à tenir face à un PBVE.

Cependant, si toutes les conditions tant orthopédiques que chirurgicales sont

parfaitement réunies, plus de 80 p. cent des résultats sont bons et excellents, le

pourcentage des échecs diminuant avec l’expérience [34, 42, 36, 32, 37, 38, 39].

Ces résultats favorables se définissent par les critères morphologiques,

107

radiologiques et fonctionnels suivants : des défauts esthétiques discrets et une

limitation très faible des amplitudes articulaires sont tolérés, mais la fonction doit

rester bonne : le saut à cloche-pied traduit l’efficacité du triceps, le déroulement du

pas est harmonieux, l’attaque du talon et l’appui plantaire sont satisfaisants [34].

En revanche, 15 p. cent des pieds conservent des défauts évidents dont une

raideur tibio-astragalienne et environ 5 p, cent ont un mauvais résultat, leur état

pouvant faire justifier une réintervention.

Une des principales séquelles fonctionnelles dans notre étude comme dans

celle de COOPER et al [40] est l’insuffisance tricipitale. Certains pensent que

l’atteinte du triceps dépend de l’âge auquel l’allongement du tendon d’Achille est

effectué [11]. L’atteinte serait négligeable en cas d’intervention précoce (<9mois) et

en évitant les allongements importants généralement associés aux libérations

postérieures et médiales. Il nous semble surtout que la multiplication des

allongements diminue la force du triceps, qui de par la pathogénie du PBVE est déjà

faible. De plus, il apparaît que l’allongement du Tibialis Anterior corrige le

déséquilibre musculaire sagittal en diminuant l’insuffisance tricipitale relative [41].

108

CONCLUSION

109

L’analyse soigneuse des résultats est très difficile, car les séries sont

différentes et les critères de sélection sont peu reproductibles. Ainsi, comme Pierre

Petit le soulignait en 1977 [47], l’impossibilité de comparer les différentes séries

publiées est à l’origine de l’absence de consensus qui persiste à ce jour dans la

conduite à tenir face à un PBVE. Cependant, les résultats de notre série ne semblent

pas aussi bons que ceux de la littérature, ce qui est expliqués en partie par une

grille d’évaluation plus détaillée et moins optimiste. Au-delà des 76,2% d’excellents

et bons résultats, notre série nous incite à améliorer encore la prise en charge

globale du pied bot varus équin idiopathique, débutante par une surveillance

échographique pendant la grossesse. Les patients sont satisfaits du résultat final et

présentent un bon résultat fonctionnel. Cependant de nombreux défauts

morphologiques persistent, et les taux de reprise chirurgicale et d’embrochage sont

élevés.

Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour lutter contre la récidive des

déformations. Cela passe par une attention particulière des formes sévères à la

naissance, par une libération chirurgicale complète à partir de 10 mois et par un

traitement fonctionnel pré et postopératoire adapté.

Parmi les récents progrès dans la prise en charge du pied bot varus équin,

l’allongement du tendon du muscle Tibialis Anterior, qui semble diminuer les

défauts résiduels et mieux équilibrer l’ensemble du pied, ainsi que l’utilisation

prolongée d’attelles nocturnes, paraissent particulièrement intéressants.

Mots clés :

Pied bot varus équin idiopathique – étude prospective – 33mois de recul.

110

RESUME

111

Le PBVE idiopathique est une anomalie fréquente. Il se définit comme une

déformation du pied qui ne repose plus sur le sol par ses points d’appui normaux.

Le mot équin veut dire que la marche se fait sur la pointe des orteils, le talon

restant plus ou moins éloigné du sol. Le mot varus s’applique à la déformation dans

laquelle le pied s’appuie sur son bord externe, la face plantaire regardant en

dedans, le mot idiopathique veut dire que l’examen général ne trouve aucune cause.

II est souvent très difficile de porter un pronostic mais on considère de

mauvais pronostic :

-un pied raide

-un pied court et gras

-pied avec bord externe arrondi et ayant un bord interne prononcé.

Plusieurs complications à redouter : notamment la récidive, les douleurs à la

marche et la persistance des défauts résiduels.

Nous avons suivi prospectivement 24 pieds bots varus équins idiopathiques

chez 14 enfants opérés durant l’année 2007.

L’évaluation de chaque cas avant l’intervention chirurgicale est réalisée à l’aide

d une cotation clinique morphologique sur 20 points (selon Diméglio).

L’âge opératoire moyen était 34 mois (10mois-7ans). 71,4% des malades

étaient du sexe masculin. 10 cas avaient des PBVE bilatéraux et 4 unilatéraux. 43%

des cas avaient un antécédent familial.

Les résultats ont été analysés avec un recul moyen de 33 mois (3ans-2ans et

demi).

Les défauts morphologiques résiduels principaux était les suivants : une

adduction résiduelle de l’avant-pied dans 5,9% des cas (2 pieds), un défaut d’appui

antéro-médial est retrouvé dans 23,8% des cas avec un creux de l’arche médiale (5

pieds), un équin résiduel qui répond favorablement aux chaussures dures dans

12,5% des cas (3 pieds) et persistance de varus dans 20,8% (5 pieds).

112

L’analyse globale des résultats fait ressortir dans notre série un taux de 37,6%

d’excellent résultat, 38,6 % de bon résultat, 12,9% de moyen résultat, et 10,9% de

mauvais résultat.

Dans notre série, La chirurgie itérative et le nombre d’embrochage effectué,

nous incitent à améliorer la prise en charge orthopédique et chirurgicale du PBVE.

L’amélioration de nos résultats passe pour une bonne prise en charge

kinésithérapique de ces malades, qui peut permettre la guérison de la maladie,

sinon de faciliter le traitement chirurgical.

113

Summary

The idiopathic club foot varus equine is a frequent anomaly. It is defined as

a deformity of the foot rests on the ground by its normal support. The word means

horse that is walking on tip-toes, the heel remaining more or less distant from the

ground. The word applies to the varus deformity in which the foot is on its outer

edge, the plantar face looking in the word idiopathic means that the general review

found no cause.

It is often very difficult to predict but it is of poor prognosis:

-a foot-slope

-one foot short and fat

-level with rounded outer edge and having a pronounced edge.

Several feared complications: including recidivism, pain with walking and the

persistence of residual defects.

We followed prospectively 24 feet varus equine idiopathic in 14 children

operated on during 2007.

The evaluation of each case before surgery is performed using of a clinical

scoring 20 points on morphological (according Dimeglio).

The average age was 34 operating months (10mois-7years). 71.4% of patients

were male. 10 cases had PBVE bilateral and 4 unilateral. 43% of cases had a family

history.

The results were analyzed with an average of 33 months (3 years and a half-

2years)².

The residual main morphological defects were the following: a residual supply from

the front foot in 5.9% of cases (2 feet), a lack of antero-medial support is found in

23.8% of cases with a low of the medial arch (5 feet), a residual equinus responds

114

favorably to hard shoes in 12.5% of cases (3 feet) and persistent varus in 20.8% (5

feet).

The overall analysis of the results in our series showed a rate of 37.6%

excellent results, 38.6% good results, 12.9% of average income, and 10.9% of bad

outcome.

In our series, iterative surgery and the number of k-wire conducted us to

improve the care of orthopedic and surgical PBVE.

The improvement of our results is considered a good kinesitherapic care of

these patients, which may allow the cure of the disease, or to facilitate the surgery.

115

ملخص

عرف بأنھا تشوه في إن الرجل المقوسة الحنفاء الفرسیة المجھولة العلة، كثیرة الشذوذ و ت

و كلمة فرسیة تعني أن السیر یتم على . القدم، حیث إنھ ال یطأ األرض برؤوس االتكاء بصفة طبیعیة

رؤوس األصابع و یبقى القدم بعیدا عن األرض، و كلمة تقوس تنطبق على القدم المشوه الذي یمشي

و كلمة مجھولة العلة تعني . على الطرف الخارجي، حیث أن الجھة األرضیة للرجل تتجھ إلى الداخل

.أن االستعراض العام لم یجد سببا

:إال أنھ نعتبر الحاالت التالیة صعبة المصیر. فإنھ غالبا ما یكون من الصعب التنبؤ

قدم منحدر -

قدم قصیر و دھني -

.قدم طرفھ الخارجي دائري و لھ حافة واضحة -

ات و األلم مع المشي، و استمرار ما بما فیھا عودة التشوھ: نخشى العدید من المضاعفات

.تبقى من العیوب

تابعنا مستقبلیا أربع و عشرین قدما مقوسة حنفاء فرسیة مجھولة العلة، أخضعوا لعملیة

.2007جراحیة خالل عام

لتقییم كل حالة قبل إجراء الجراحة، تم استعمال التسجیل السریري الظاھري على عشرین

.لیونقطة، وفقا لدیمیغ

.سنوات 7أشھر و 10شھرا ما بین 34و كان متوسط العمر

.من المرضى كانوا ذكورا %71.4

.عشر حاالت، كانت تبرز أرجال مقوسة حنفاء فرسیة ثنائیة، و أربع حاالت كانت أحادیة

.من الحاالت كان لھا تاریخ عائلي%43

).سنتین و نصف- سنوات 3( و تم تحلیل النتائج عن تراجع بمعدل ثالث و ثالثین شھرا

:العیوب الظاھریة المتبقیة الرئیسیة، ھي كالتالي

–من الحاالت أي قدمین، و نقص الدعم أمامي 5.9%تبقى العرض في جبھة القدم عند

التفرس المتبقي ). خمسة أرجل(من الحاالت مع انخفاض من وسط القوس 20.8% داخلي یوجد عند

116

% من الحاالت أي ثالث أقدام، و استمرار التقوس عند 12.5% بة عندیستجیب إیجابیا إلى أحدیة صل

).خمسة أرجل(من الحاالت أي 20.8

نتائجا ممتازة، 37.6% التحلیل الشامل للنتائج التي تظھر في السلسلة،تمثل

.نتائجا سیئة 10.9% نتائجا متوسطة و 12.9% نتائجا جیدة، %36.8

احة المتكررة و عدد التسفید الذي أجري، یحتم علینا تحسین الرعایة و في ھذه السلسلة، الجر

.و الجراحة العظمیة للرجل المقوسة الحنفاء الفرسیة

لتحسین نتائجنا یجب المرور من الرعایة الترویضیة لمرضانا، كي نسھل شفاء المرض أو

.باألحرى تسھیل العملیة الجراحیة

117

BIBLIOGRAPHIE

118

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