2008m. nr.2

2008 / 2Sinkopės patofiziologija, epidemiologija ir prognozė

Sinkopės klasifikacija

Pacientų, patyrusių sinkopę, ištyrimo strategija

Kolapsas, trumpam sutrin-kant ar išliekant sąmonei: ne sinkopė

Diferencinė sinkopės ir epilepsijos diagnostika

Genų polimorfizmas ir šir-dies ir kraujagyslių ligos

Farmakogenetika: genotipas ir vaistų efektyvumas

Endomiokardo biopsijos molekulinių tyrimų galimybės

Specializuotas leidinys gydytojams

kardiologijos praktika 2008 / 2 �

vyriausioji redaktorė dr. vilija BarauskienėKMUKardiologijosklinika

kalBos redaktorė Halina Pavalkienė Tel.:(37)221157

aPiPavidalinimas dovilė Petrauskaitė

reklama 868647240

redakcijos adresas KaraliausMindaugopr.7 LT-3000Kaunas Tel./faks.:(37)221157 [email protected]

leidėjas UAB„Kardiologijosprojektai“

sPausdino „ARXBaltica“

Redakcijosnuomonėnebūtinaisutampasustraipsniųautoriųnuomone.

visuometbūsimedėkingiužJūsųpastabasirpatarimus.

Šiamežurnalepateiktainformacijaskiriamatikspecialistams.Pacientamsnerekomen-duojamajanaudotis.

Viršelyje: R. Daunoraitės piešinys, 13 m.

Prof.habil.dr.rūta BabarskienėKMUKardiologijosklinika

Prof.habil.dr.ramūnas navickasKMUKardiologijosklinika

Prof.habil.dr.Petras ZabielaKMUKardiologijosklinika

Prof.habil.dr.remigijus ŽaliūnasKMUKardiologijosklinika

Prof.habil.dr.renaldas jurkevičiusKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.regina jonkaitienėKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.aušra kavoliūnienėKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.aras PuodžiukynasKMUKardiologijosklinika

Doc.dr.eugenija statkevičienėKMUKardiologijosklinika

Prof.dr.rimvydas ŠlapikasKMUKardiologijosklinika

Dr.Gintarė ŠakalytėKMUKardiologijosklinika

Gyd.jūratė dundulytėKMUKardiologijosklinika

redakcijos koleGija

redakcijos skiltisšios dienos konferencija susideda iš dviejų dalių. Pirmoji dalis skirta sinkopei ir jos diferencinės diagnostikos ypatumams. Laikinas sąmonės praradimas – dažnas klinikinis simptomas, kurio patofiziologiniai išsivystymo mechanizmai gali būti labai įvairūs, turintys skirtingą terapinę, psichosocialinę ir prognozinę reikšmę. Sinkopė – viena laikino sąmonės praradimo formų, todėl gydytojas privalo ją atskirti nuo kito tipo trumpalaikių sąmonės netekimo epizodų. Jie dažnai vertinami nepakankamai ir neefektyviai, nes tiksliai nežinoma, kas yra sinkopė. Pastarosios klinikiniai simptomai ne visada skiriami nuo traukulių, epilepsijos, smegenų sukrėtimo ir pan. Tik tais atvejais, kai sąmonės netekimą sąlygoja trumpalaikė smegenų hipoperfuzija, galima teigti, kad įvyko sinkopė. Sinkopė – palyginti dažna problema, su kuria susiduria įvairių specialybių gydytojai praktikai (kar-diologai, neurologai, bendrosios praktikos gydytojai, geriatrai, psichiatrai) ir kuri kelia nemažai nerimo pacientams bei jų artimiesiems. Dažniausiai sinkopės priežastis būna gerybinė, nesusijusi su širdies ligomis, tačiau daliai pacientų, ypač sergantiems struktūrinėmis širdies ligomis, išsivysčiusi sinkopė gali pabloginti prognozę. Todėl sinkopės diferencinė diagnostika, jos priežasties nustatymas bei efek-tyvaus gydymo parinkimas išlieka vienas svarbiausių tikslų tiriant pacientus, patyrusius sinkopę.Konferencija, kurios medžiaga spausdinama šiame „Kardiologijos praktikos“ numeryje, apima tik mažą šios moksline ir praktine prasme sudėtingos problemos dalį. Pranešimai paruošti pagal Europos kardiologų draugijos 2005 metų „Sinkopės ištyrimo ir gydymo“ bei 2006 metų Amerikos kardiologų kolegijos ir Amerikos širdies asociacijos „Sinkopės ištyrimo“ rekomendacijas.Antroji konferencijos dalis skirta įvadui į molekulinę genetiką – genomo tyrimus kardiologijoje. Viena šiuolaikinės kardiologijos vystymosi perspektyvų – platesnis molekulinės biologijos tyrimų metodų pritaikymas klinikoje. Tokių galimybių atsirado ir Kaune Europos Sąjungos struktūrinių fondų paramos dėka įsteigus KMU Kardiologijos institute naujas Molekulinės kardiologijos ir Ląstelių kultūrų laboratorijas bei atnaujinus Kardialinės patologijos bei Membranų biofizikos laboratorijų įrangą. Supažindindinę Jus su teoriniais molekulinės genetikos pagrindais, pateiksime žinių apie farmakogenetiką, jos klinikinį pritaikymą bei naujas diagnostikos galimybes tiriant endomiokardines biopsijas.

Pagarbiai,dr.Vilija Barauskienėir

prof.hab.dr.Vaiva Lesauskaitė

2 kardiologijos praktika 2008 / 2

turinys

PraneŠimŲ teZės

3

7

�0

Sinkopės patofiziologija, epidemiologija ir prognozėDr. Vilija BarauskienėKMU Kardiologijos klinika

Sinkopės klasifikacijaDr. Kristina BuivydaitėKMU Kardiologijos klinika

Pacientų, patyrusių sinkopę, ištyrimo strategijaGyd. rez. Diana Sedlickaitė, dr. Vilija BarauskienėKMU Kardiologijos klinika

Kolapsas, trumpam sutrinkant ar išliekant sąmonei: ne sinkopėProf. habil. dr. Daiva RastenytėKMU Neurologijos klinika

Diferencinė sinkopės ir epilepsijos diagnostikaProf. dr. Nerija VaičienėKMU Neurologijos klinika

sinkopės patofiziologija, epidemiologija ir prognozė

sinkopės klasifikacija

Pacientų, patyrusių sinkopę, ištyrimo strategija

kolapsas, trumpam sutrinkant ar išliekant sąmonei: ne sinkopė

diferencinė sinkopės ir epilepsijos diagnostika

23 Genų polimorfizmas ir širdies ir kraujagyslių ligosProf. dr. Laima IvanovienėKMU Biochemijos katedra

Farmakogenetika: genotipas ir vaistų efektyvumasProf. habil. dr. Vaiva LesauskaitėKMU Kardiologijos institutas

Endomiokardo biopsijos molekulinių tyrimų galimybėsProf. habil. dr. Dalia PangonytėKMU Kardiologijos institutas

26

�6

�8

29

aPŽvalGiniai straiPsniai

Elektrokardiostimuliatorių (EKS) implantacijos indikacijos pagal 2007 m. Europos kardiologų draugijos ir Europos širdies ritmo asociacijos gaires

22

kardiologijos praktika 2008 / 2 3

Pranešimų tezės

SinkopėS patofiziologija, epidemiologija ir prognozė

dr. vilija Barauskienė

Konferencijospranešimųtezės

2008 m. kovo �8 d. kauno medicinos universiteto kardiologijos klinika

Kaunokraštokardiologųdraugija

kauno krašto kardiologų draugijos

konferencija„sinkoPė: diferencinės diaGnostikos yPatumai”

dr. vilija BarauskienėKMU Kardiologijos klinika

Laikinas sąmonės praradimas – dažnas klinikinis simptomas, kurio patofiziologiniai išsivystymo mechanizmai gali būti labai įvairūs, turintys skirtingą terapinę, psichosocialinę ir prognozinę reikš-mę. Epizodo įvertinimas dažnai yra nepakankamas ir neefektyvus. Tai susiję su tuo, kad nėra tikslaus supratimo, kas yra sinkopė, maišoma su ne sinkope – traukuliais, epilepsija, smegenų sukrėtimu ir pan. Tuo tikslu atliekami brangūs, bet mažai informatyvūs tyrimai (EEG ir kt.) ir nediagnozuojama sinkopė.

Gydytojai privalo įvertinti trumpalaikį sąmonės netekimo epizodą – skirti sinkopę ir ne sinkopę, t. y. įvairios kilmės sutrikimus su visišku ar daliniu sąmonės netekimu ir sutrikimus, primenančius sinkopę, bet išliekant sąmonei. Pagrindinis šių klinikinių simptomų skirtumas – sąmonės netekimo priežastis ir išsivystymo mechanizmas.

Sinkopė (gr. syn – su, koptein – kirsti, nutraukti) –

tai trumpalaikis sąmonės ir vertikalaus tonuso praradimas, trunkantis 5–22 sekundes, praeinantis horizontalioje padėtyje. Sinkopės pradžia dažniausiai staigi, retai būdingas prodrominis periodas – galvos svaigimas, pykinimas, prakaitavimas, silpnumas, regėjimo sutrikimas ir kt., pabaiga – savaiminė, dažniausiai visiškai atsistato sąmonė ir orientacija. Seniems žmonės gali būti retrogradinė amnezija.

sinkopės patofiziologija

Sinkopės patofiziologinis mechanizmas – laikina bendra galvos smegenų hipoperfuzija, kuris skiria sinkopę nuo kitų laikinų sąmonės netekimo būklių. Į sinkopę panašias būkles sukelia metabolizmo sutrikimai, intoksikacija, epilepsija, psichogeninės priežastys.

Minimali oksigenacija sąmonei palaikyti yra 3,0–3,5 ml O2/100 g smegenų audinio/1 min. Sveikiems jauniems žmonėms, kurių galvos smegenų kraujotaka sudaro 50–60 ml/100 g smegenų audinio/1 min. (t. y. 12–15 proc. minutinio širdies tūrio ramybėje), užtikrinti pakankamą smegenų

� kardiologijos praktika 2008 / 2

Pranešimų tezės

aprūpinimą deguonimi nėra sunku. Tačiau dėl įvairių priežasčių, ypač seniems ar sergantiems širdies ligomis žmonėms, gali sumažėti galvos smegenų aprūpinimas krauju, t. y. išsivystyti laikina bendra galvos smegenų hipoperfuzija ir ištikti sinkopė.

Smegenų perfuzinis spaudimas tiesiogiai priklauso nuo sisteminio arterinio spaudimo, kurį lemia minutinis širdies tūris (MŠT) ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimas (PKP). Taigi veiksniai, mažinantys MŠT ir/ar PKP, mažina ir sisteminį arterinį bei smegenų perfuzinį spaudimą.

Minutinis širdies tūris

Didžiausią įtaką MŠT užtikrinti turi venų prisipildymas (prieškrūvis). Todėl ilgalaikis kraujo susitelkimas tam tikroje kūno dalyje arba kraujo tūrio sumažėjimas gali sukelti sinkopę. Minutinį širdies tūrį taip pat gali mažinti bradiaritmijos, tachiaritmijos ar širdies ydos. Periferinių kraujagyslių pasipriešinimas

Užsitęsusi vazodilatacija mažina arterinį spaudimą ir yra pagrindinė sąmonės netekimo priežastis esant refleksinei sinkopei. Pernelyg didelis periferinių kraujagyslių išsiplėtimas gali būti dėl šilumos poveikio. Negebėjimas palaikyti periferinių kraujagyslių tonuso ilgo stovėjimo metu gali sukelti ortostatinę hipotenziją. Dažna sinkopės priežastis – įvairių vaistų, kaip antai: diuretikų, beta adrenoblokatorių, kalcio kanalų antagonistų, AKF inhi

bitorių bei vazoaktyviųjų vaistų, fenotiazidų, kai kurių mažųjų trankviliantų ir triciklių antidepresantų, antihistamininių bei narkotikų, vartojimas. Rečiau periferinių kraujagyslių tonuso reguliavimas gali sutrikti esant autonominėms neuropatijoms sergant sisteminėmis (pvz., cukriniu diabetu ar amiloidoze) ar nervų (pvz., Parkinsono liga) ligomis. Smegenų hipoperfuzija gali išsivystyti ir dėl didelio smegenų kraujagyslių pasipriešinimo (pvz., esant mažam anglies dioksido parcialiniam slėgiui) ar esant neurohumoralinės reguliacijos sutrikimams, tačiau dažnai kraujagyslių tonuso reguliacijos sutrikimo priežastis nepaaiškėja.

Sinkopė ištinka sutrikus smegenų kraujotakai ilgiau kaip 6–8 sekundėms, sumažėjus sistoliniam AKS iki 60 mm Hg ar 20 proc. sumažėjus smegenų oksigenacijai.

Taigi pakankamas smegenų aprūpinimas deguoni-mi priklauso nuo tam tikrų kontrolinių mechanizmų veikimo vientisumo: lsmegenų kraujagyslių „autoreguliacijos“; lsmegenų metabolinio ir cheminio reguliavimo,

palaikančio atitinkamą smegenų kraujagyslių išsiplėtimą priklausomai nuo deguonies (pO2) ir anglies dioksido (pCO2) parcialinio slėgio;

larterinių baroreceptorių jautrumo ir poveikio širdies ritmui, kontraktiliškumui bei sisteminiam kraujagyslių pasipriešinimui, keičiant cirkuliuojančio kraujo pasiskirstymą, siekiant užtikrinti smegenų perfuziją;

lneurohumoralinio kraujagyslių tonuso reguliavimo.

sinkopės epidemiologija

Framingemo studijos duomenimis, sinkopė ištinka iki 7,2 atvejo 1000 gyventojų per metus. Apie 40 proc. žmonių yra bent kartą praradę sąmonę. Sinkopė dažna tarp sveikų jaunų žmonių (12–48 proc. per metus), tačiau dažniausiai jie nesikreipia į gydytojus. Senyviems ( > 75 m.) žmonėms sinkopė pasireiškia iki 6 proc. pacientų per metus, o atkryčiai siekia 23–30 procentų. Sinkopių dažnis populiacijoje nėra tiksliai žinomas, tačiau manoma, kad nuo 1 iki 3,5 procentų atvejų atvykimo į skubios pagalbos skyrių priežastis – sinkopė. Net 1–6 proc. visų pacientų hospitalizuojami dėl sinkopės.

Sinkopės priežastis koreliuoja su amžiumi.

Vaikams ir jauniems žmonėms labiausiai tikėtina neurokardiogeninė, psichiatrinių priežasčių ar pirminių aritmijų (ilgo QT, WPW sindromo) sąlygota sinkopė. Sinkopė susijusi su šlapinimusi, tuštinimusi ar kosuliu, taip pat ortostazės sutrikimais ir nerimo sindromu, yra ženkliai dažnesnė vidutinio amžiaus ir vyresniems žmonėms nei jauniems. O vyresni pacientai dažnai patiria sinkopę dėl kraujo tėkmės obstrukcijos (pvz., aortos stenozės, plaučių arterijos embolijos) ir širdies ligų sukeltų ritmo sutrikimų bei vartojamų vaistų įtakos.

Pacientų, sergančių širdies ligomis ir patyrusių kardialinę sinkopę, mirštamumas per vienerius

kardiologijos praktika 2008 / 2 �

Pranešimų tezės

metus yra daug didesnis – nuo 18 iki 33 proc., palyginti su pacientais, kuriems sąmonės netekimo epizodai yra ne kardialinės kilmės. Sinkopė gali būti ir kitaip pavojinga pacientui (kritimo metu lūžę kaulai ar kt.) arba aplinkiniams (sinkopė ištinka vairuojant automobilį ar kt.). Per trejus metus sinkopė pasikartoja iki 35 proc. pacientų. Sąmonės netekimo atkryčiai labai blogina gyvenimo kokybę, dėl pasikartojančių sinkopių pacientą dažnai tenka hospitalizuoti ir detaliai ištirti.

Neretai sinkopės priežasčių nepavyksta išaiškinti net visapusiškai ištyrus ligonį. Kai kurių studijų duomenimis, sinkopės priežastis lieka neaiški 18–36 proc. atvejų, ta

čiau, tiriant pacientą pagal pateiktas rekomendacijas (žr. D. Sedlickaitės str. „Pacientų, patyrusių sinkopę, ištyrimo strategija“), sinkopės priežastis nenustatoma tik apie 2 proc. atvejų.

Sinkopės priežastį nustatyti svarbu dėl dviejų tikslų:lEtiologinė diagnozė padeda įvertinti sinkopės

prognozę ir atkryčio tikimybę, siekiant pagerinti paciento gyvenimo kokybę ir užbėgti už akių galimoms traumoms ar grėsmei aplinkiniams (autoavarijos ir kt.).

lTik nustačius sinkopės priežastį gali būti parinkti tikslūs ir informatyvūs tyrimai bei skirtas efektyvus gydymas.

rizikos stratifikavimas ir prognozė

Rizikos įvertinimas svarbus parenkant tyrimo ir gydymo taktiką: ar reikalingas hospitalizavimas, ar indikuotinas invazinis elektrofiziologinis tyrimas. Pagrindinis tikslas – nustatyti kardiogeninės sinkopės tikimybę ir staigios mirties riziką, įvertinti sinkopės priežastį, esamas širdies ligas bei pokyčius EKG.

Staigios mirties tikimybę pacientams, patyrusiems sinkopę, didina šie rizikos veiksniai: lvyresnis nei 45 m. amžius; lryškūs širdies nepakankamumo simptomai;

lskilvelių ritmo sutrikimai; lpokyčiai EKG.

Gyvybei grėsmingos aritmijos ar staigi kardialinė mirtis per vienerius metus gali įvykti nuo 4 iki 7 proc. atvejų pacientams, neturintiems rizikos veiksnių, ir iki 58–80 proc. pacientams esant 3–4 rizikos veiksniams.

Esanti struktūrinė širdies liga yra svarbiausias bendro mirtingumo ir staigios kardialinės mirties žymuo pacientams, patiriantiems sinkopę, todėl šie pacientai priskiriami didelės rizikos grupei.

Bloga prognozė (didelė staigios mirties rizika – 18–33 proc.)lStruktūrinė širdies liga (nepriklausomai nuo

sinkopės priežasties)

Gera prognozė (maža staigios mirties rizika – 0–3 proc.)lJauni ir sveiki žmonės esant normaliai EKG

lNeurovegetacinė refleksinė sinkopėlOrtostatinė hipotenzija

Vidutinė (apie 5 proc.) staigios mirties rizikalNeaiškios kilmės sinkopė

Pranešimų tezės


Kada hospitalizuoti patyrusius sinkopę pacientus diagnostikai:lįtariama ar žinoma ženkli širdies liga;lEKG pokyčiai, leidžiantys įtarti aritmiją;lsinkopė krūvio metu;lsinkopė, atsirandanti gulint;lsinkopė, dėl kurios pacientas stipriai susižalojo;lšeiminė staigios mirties anamnezė;lstaigi širdies plakimų pradžia nesant širdies ligos;ldažni besikartojantys epizodai.

Kada hospitalizuoti patyrusius sinkopę pacientus gydymui:lširdies aritmijos kaip sinkopės priežastis;lsinkopė dėl širdies išemijos;lantrinė sinkopė, atsirandanti dėl struktūrinės širdies ar kardiopulmoninės ligos;linsultas ar židininiai neurologiniai pakitimai;lkardioinhibicinė neurovegetacinė sinkopė,

kai planuojama EKS implantacija.

l i t e r a t ū r a

1. Michele Brignole et al. Guidelines on Management (Diagnosis and

Treatment) of Syncope – Update 2004. The Task Force on Syncope,

European Society of Cardiology. Europace 2004; 6: 467-537.

2. Rajat JHanjee, J. Gert van Dijk et al. Syncope in Adult: Terminology,

Classification, and Diagnostic Strategy. PACE 2006; Vol. 29: 1160-

1169.

3. S. Adam Strickberger et all. AHA/ACCF Scientific Statement on the

Evaluation of Syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47; 473-484.

Pranešimų tezės


SinkopėS klaSifikacija

dr. kristina BuivydaitėKMU Kardiologijos klinika

Sinkopės klasifikuojamos pagal patofiziologinį mechanizmą bei būkles, kurios susijusios su sąmo-nės netekimu (1 schema, 1 ir 2 lentelės).

neurovegetacinė sinkopė

Neurovegetacinė sinkopė susijusi su refleksiniu atsaku į trigerinį dirginimą, dėl kurio įvyksta vazodilatacija ir bradikardija. Dėl bradikardijos ir vazodilatacijos vystosi sisteminė hipotenzija ir smegenų hipoperfuzija. Tiek dėl hipotenzijos, tiek dėl smegenų hipoperfuzijos kartu ar atskirai gali ištikti sinkopė. Neurovegetacinę klasikinę sinkopę sąlygoja emocinis ar ortostatinis stresas, kuris išaiškinamas renkant anamnezę. Karotidinio sinuso

sinkopė nustatoma masažuojant karotidinio ančio srityje. Situacinės sinkopės paprastai yra susijusios su tam tikrais epizodais kaip tuštinimasis, kosulys, čiaudulys, fizinis krūvis, maistas ar grojimas pučiamaisiais instrumentais. Šių priežasčių sąlygota sinkopė nustatoma, kai nerandama organinės širdies ir kitos ligos, galinčios sąlygoti sinkopę. Neklasikinė refleksinė sinkopė nustatoma tuomet, kai nėra aiškios organinės ligos ir trigerinio veiksnio.

ortostatinė hipotenzija

Ortostatinė hipotenzija sukelia sinkopę, kai staiga iš gulimos padėties stojantis ar sėdantis nukrenta sistolinis arterinis kraujospūdis ir dėl to sutrinka smegenų kraujotaka. Ortostatinė hipotenzija – tai sistolinio AKS sumažėjimas 20 mm Hg ir diastolinio AKS sumažėjimas 10 mm Hg stovint ir esant būdingiems simptomams (galvos svaigimas,

tamsumas akyse, silpnumas, pykinimas ir kiti klasikiniai hipotenzijos požymiai). Dažniausios priežastys yra autonominės nervų sistemos sutrikimas ar cirkuliuojančio kraujo tūrio nepakankamumas. Retais atvejais ortostatinė hipotenzija gali įvykti ilgai stovint. Šiuo atveju bus ne ortostatinė, bet refleksinė arba vazovagalinė sinkopė.

Pranešimų tezės

Sinkopė:

Refleksinėarba

neurovegetacinė

Ortostatinėhipotenzija

Aritmogeninė

Sąlygotaorganinės

širdiesarplaučiųligos

Dėlsmegenųkraujotakos

Būklės, sąlygojančios sąmonės netekimą

1 SchEMA. SąMonėS SUTriKiMų ir KriTiMų KLASifiKAciJAPArEngTA PAgAL. ESc gUiDELinES. EUroPAcE 2004; 6: 472

Ne sinkopė:

Ligos,susijusiossukritimube

sąmonėsnetekimo.:pvz.,isterija

Ligos,susijusiossudaliniuarvisišku

sąmonėssutrikimu,pvz.,epilepsija


aritmogeninės ir struktūrinės širdies ligos sinkopės

Sinkopės dėl aritmogeninės ir struktūrinės širdies ligos įvyksta, kai dėl ritmo, laidumo sutrikimų, širdies raumens ar vožtuvų ligos sumažėja širdies

išstūmio tūris, kuris sutrikdo kraujotaką ir nebeužtikrina normalios smegenų kraujo perfuzijos.

1LenTeLė.SinKOPiųKLASifiKAciJAiRDAžniAUSiOSPRiežASTyS

Priežastys ir būklės

Refleksinė arba neurovegetacinė:vazovagalinėsinkopėlKlasikinėlneklasikinėKarotidiniosinusosinkopėSituacinėsinkopėlŪmuskraujavimaslKosulys,čiaudulyslGastrointestinalinisdirginimas(visceralinisskausmas,defekacija)lPonaktiniopasišlapinimolPofiziniokrūviolPavalgiuslKiti(svoriokėlimas,grojimaspučiamaisiaisinstrumentais)neuralgijan. glossopharyngeus

Ortostatinė hipotenzija:AutonominėsnervųsistemossutrikimaslPirminisautonominėsnervųsistemossutrikimas(pvz.:Parkinsonoliga,sisteminėatrofija)lAntrinisautonominėsnervųsistemossutrikimas(pvz.:diabetinėneuropatija,amiloidozinėneuropatija)lPokrūviolPavalgiusMedikamentinėcirkuliuojančiokraujotūrionepakankamumas(pvz.:hemoragija,viduriavimas,Adisonoliga)

Aritmogeninė:SinusiniomazgodisfunkcijaAtrioventrikulinuiomazgolaidumosutrikimaiParoksizminiaisupraventrikuliniaiirventrikuliniairitmosutrikimaiĮgimtisindromai,pvz.:ilgasQTsindromas,Brugadossindromasimplantuojamiejiširdiesprietaisai,pvz.:elektrokardiostimuliatorius,kardioverterisdefibriliatoriusvaistųsąlygotiritmoirlaidumosutrikimai

Organinės širdies ir plaučių ligos: ŠirdiesvožtuvųligosŪminismiokardoinfarktas/išemijaObstrukcinėkardiomiopatijaPrieširdžiųmiksomaŪminisaortossluoksniavimasisPerikardoligos/tamponadaPlaučiųarterijostromboembolija

Cerebrovaskulinė:Smegenųkraujotakos„apvogimo“sindromai

Parengta pagal. ESC guidelines. Europace 2004; 6: 472

Priežastys ir būklės

Būklės,nesusijusiossusąmonėssutrikimu:lKritimailKatapleksijalPsichogeninėspseudosinkopėslPraeinantissmegenųišemijospriepuolis

Būklės,susijusiossusąmonėssutrikimu:lMetaboliniaisutrikimai,pvz.:hipoglikemija,hipoksija,hiperventiliacijaesanthipokapnijailepilepsijalintoksikacijalvertebrobaziliariniaismegenųišemijospriepuoliai

2LenTeLė.SąMOnėSSUTRiKiMųiRKRiTiMųPRiežASTyS,neSUSiJUSiOSSUSinKOPe

Parengta pagal. ESC guidelines. Europace 2004; 6: 473

Pranešimų tezės


cerebrovaskulinė sinkopė

Cerebrovaskulinė sinkopė – tai reta sinkopės priežastis, susijusi su poraktikaulinio „nuvogimo“ sindromu. Smegenų kraujotakos „apvogimo“ sindromas vystosi dėl kraujagyslių anomalijos ar dėl aterosklerozinio arterijų pažeidimo išsivysčius kolateralinei kraujo apytakai rankose, dėl kurios trinka kraujotaka galvos smegenyse (esant poraktikaulinės arterijos stenozei, išsivysčius praeinančiam smegenų išemijos priepuoliui vertebrobaziliariniame baseine). Sinkopė turi būti diferencijuojama nuo kitų „ne sinkopės“ būklių, kurių metu laikinai prarandama sąmonė, kai laikino sąmonės praradimo išvystymo mechanizmas ne smegenų hipoperfuzija (3 lentelė).

Sutrikimai, kurių metu sutrinka arba prarandama sąmonė:

lepilepsija;lmetaboliniai sutrikimai (hipoglikemija, hipoksija, hiperventiliacijaesanthipokapnijai);lintoksikacija;lpraeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSiP) (kraujotakossutrikimasvertebrobaziliariniamebaseine).

Sutrikimai tariamai netenkant sąmonės:

lpsichogeninė pseudosinkopė (somatizacijos sutrikimai, apsi-metimas);lkatapleksija;lkritimasdėlkitųpriežasčių(paslydimas,suklupimas,pusiaus-vyrospraradimas);lpraeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSiP) (kraujotakossutrikimasmiegoarterijosbaseine.

3LenTeLė.neSinKOPėSKiLMėSSąMOnėSneTeKiMOePizODųPRiežASTyS(KLaIDINGaI DIaGNozUojaMa SINKoPė)


1. Jhanjee R, Gert van Dijk J, Sakaguchi S, Benditt DG. Syncope in

Adults: Terminology, Clasification, and Diagnostic Strategy. PACE

2006;29:1160-1169.

2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Thomsen PEB,

et all. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syn-

cope – Update 2004. Europace 2004; 6: 467-537.

3. Laucevičius A, Budrys V, Jatužis D, Aidietis A. Sinkopių mechanizmai,

diagnostikos ir gydymo principai. Kardiologijos seminarai 1998; 4(1): 22-31.

4. Budrys V. Vazovagalinės sinkopės mechanizmai – neurologo požiūris.

Seminars in Cardiology 1998;4(1): 33-36.

5. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellen-

bogen KA, Epstein AE, et all. AHA/ACCF Scientific Statement on the

Evaluation of Syncope. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 473-84.

Pranešimų tezės

�0 kardiologijos praktika 2008 / 2

Pranešimų tezės

Gyd. rez. diana sedlickaitė

pacientų, patyruSių Sinkopę, ištyrimo

Strategija

Gyd. rez. diana sedlickaitė, dr. vilija BarauskienėKMU Kardiologijos klinika

Pacientams, patyrusiems sinkopę, taikoma tokia ištyrimo strategija: lpirminis ištyrimas (anamnezė, objektyvus tyrimas, EKG, AKS gulint ir stovint, standartinė EKG);linstrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai pagal pirminio ištyrimo duomenis;lpapildomas ištyrimas;lgydymas.

Pirminis ištyrimas

Pirminio ištyrimo tikslas – išaiškinti, ar tikrai pacientas patyrė sinkopę, ar sąmonės neteko dėl kitų priežasčių (ypač privalu diferencijuoti nuo epilepsijos), ar serga širdies liga (svarbu vertinant sinkopės prognozę), ir nustatyti galimą sinkopės eigą (įvertinus ligos anamnezę).

Daugumai žmonių sinkopės priežastis gali būti nustatoma surinkus anamnezę ir atlikus objektyvų ištyrimą, tačiau apie 40 proc. priežastis lieka neaiški.

anamnezė

Nustatant sinkopės priežastį pirmiausia surenkama nuodugni anamnezė (1 lentelė). Iš pradžių reikėtų išanalizuoti situaciją prieš priepuolį, sužinoti, kokia buvo paciento kūno padėtis, aktyvumas, predisponuojantys ir provokuojantys veiksniai.

Būtina išsiaiškinti, ką pacientas jautė prieš įvykstant sinkopei: pykino, vėmė, krėtė šaltis, pylė prakaitas. Aura, nuojauta, neurologiniai simptomai yra neurologinės sinkopės kilmės požymiai. Apie sinkopės eigą daugiausia informacijos galima gauti iš priepuolį mačiusių žmonių. Reikėtų atkreipti dėmesį į paciento odos spalvos pokyčius, kiek laiko jis buvo nesąmoningas, galbūt sinkopės metu buvo toniniaikloniniai traukuliai, kurie būdingi tiek kardiologinės (asistolija), tiek neurologinės kilmės sinkopėms (traukulinis sindromas). Svarbu, kiek pacientas yra patyręs sinkopių atakų per savo gyvenimą ar pastarąjį laikotarpį. Po neurokardiogeninės kilmės sinkopės dažniausiai pacientas jaučia nuovargį, silpnumą, o prodrominio sindromo nebuvimas yra daugiau būdingas širdies

Situacijapriešsinkopę

lPacientokūnopadėtis(gulima,sto-vima,sėdima)lPacientoaktyvumas(ramybėsbū-sena,fiziniskrūvis,sinkopėpofiziniokrūvio)lSituacija(šlapinantis,tuštinantis,kosint,ryjant)lPredisponuojantysveiksniai(daugžmonių,šilta,tvankipatalpa,ilgassto-vėjimas,pavalgius)Provokuojantysveiksniai(baimė,skaus-mas,kaklojudesiai)

Klausimaiapiepriepuoliopra-džią

lPykinimas,vėmimas,šaltkrėtis,prakaitavimas,aura,skausmaspečiuosearkakle

Sinkopė(klausimailiu-dininkamsapiepriepuolį)

lOdosspalva(išblyškusi,cianoziška)lSąmonėsnetekimotrukmė(trumpa,iki20s)lJudesiai(toniniai,kloniniaitraukuliai)lLiežuvioprikandimas

Klausimaiapiepriepuoliopa-baigą

lPykinimas,vėmimas,prakaitavimas,šaltkrėtis,nerealumojausmas,raumenųskausmai,odosspalva,sužeidimai

Situacijaposinkopės

lPykinimas,vėmimaslPrakaitavimas,šaltkrėtislnerealumojausmaslRaumenųskausmailnuovargis,silpnumaslOdosspalvalSužeidimai

Kitaligosirgyve-nimoanamnezė

lŠeiminėaritmogeninėsligosanam-nezėlŠirdiesligosbuvimaslneurologinėsligoslvidausligoslTraumalvartojamivaistai(hipotenziniai,anti-depresantai)

LenTeLė.SinKOPėSAnAMnezė

kardiologijos praktika 2008 / 2 ��

Pranešimų tezės

artimijoms nei centriniams neurodegeneraciniams sutrikimams esant autonominiam nepakankamumui (Parkinsono liga).

Kitas labai svarbus anamnezės etapas yra išsiaiškinti, kokiomis ligomis pacientas serga ar sirgo. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas išanalizuoti, ar nėra šeiminės aritmogeninės ligos anamnezės (ilgo QT ir WPW sindromo, dešiniojo skilvelio aritmogeninės displazijos/kardiomiopatijos), ar pacientas neserga širdies liga. Miokardo infarktas (MI) anamnezėje, esant ar nesant kairiojo skilvelio disfunkcijos, arba negydomos įgimtos širdies ligos didina skilvelių aritmijų tikimybę.

Taip pat reikėtų surinkti anamnezę apie kitas ligas, ypač neurologines patologijas (Parkinsono liga, epilepsija, narkolepsija), vidaus ligas (pvz., ar pacientas neserga cukriniu diabetu). Buvusi jaunų žmonių, nesergančių širdies liga, galvos trauma verčia įtarti neurologinės kilmės sinkopę, o jei sinkopė yra sąlygota kaklo pasukimo, ypač vyresniems žmonėms, labiau tikėtinas padidėjusio miego ančio jautrumo sindromas.

Renkant anamnezę ypatingas dėmesys turi būti kreipiamas į paciento vartojamus vaistus. Jei pacientas pradėjo vartoti naujus vaistus, ypač anti aritminius ar antihipertenzinius, tai gali padidinti proaritminio poveikio ir ortostatinės sinkopės galimybę. Vyresniems žmonėms tokią pačią reakciją gali sukelti fenotiazidai ir tricikliai antidepresantai. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį, ar pacientas nevartoja vaistų ar maisto papildų, kuriuose yra efedrino (vaistinių augalų preparatai, Ma Huang (efedra), Ginseng (ženšenis)). Efedrino mažomis dozėmis dažnai pasitaiko vaistuose slogai ir karščiavimui gydyti.

objektyvus ištyrimas

Objektyvus tyrimas yra svarbus, tačiau tik papildo smulkiai surinktą anamnezę.

Būtina:lauskultuoti širdį ir miego arterijas;lpamatuoti arterinį kraujo spaudimą (AKS);lįvertinti skilvelių susitraukimų dažnį (SSD).

Ortostatinė hipotenzija, autonominė disfunkcija ir kartais organinės širdies ligos gali būti diagnozuojamos, įvertinus arterinį kraujo spaudimą ir pulso dažnį viršutinėse ir apatinėse galūnėse gulint ir stovint. Ūžesys, girdimas ties miego arterija, verčia susimąstyti apie sutrikusią smegenų kraujotaką ir širdies kraujagyslių ligą. Pažinimo, kalbos, regėjimo, motorikos, jutimų, eisenos sutrikimai ir tremoras duoda pagrindą įtarti neurologinį sutrikimą.

Elektrokardiograma

Elektrokardiograma (EKG) suteikia svarbios informacijos apie širdies ritmą ir atrioventrikulinio (AV) laidumo būklę. Sinusinė bradikardija, ilgas PR intervalas ar Hiso pluošto kojytės blokada verčia galvoti apie galimą sinusinio mazgo silpnumą ar intermituojančią AV blokadą. Kruopšti QRS komplekso analizė gali padėti identifikuoti delta bangą, kuri būdinga esant papildomiems laidumo takams ir WPW sindromui. Įgimtos patologijos, kaip antai ilgo QT ir Brugados sindromai, taip pat gali būti diagnozuojami analizuojant EKG. Jei pacientams, sergantiems širdies liga, registruojamos skilvelių ekstrasistolės ar trumpalaikė skilvelių tachikardija, yra didesnė aritmogeninės sinkopės tikimybė.

aiški sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo

lVazovagalinė sinkopė diagnozuojama, jei sinkopę provokuojantys veiksniai (baimė, stiprus skausmas, emocinis stresas, instrumentiniai tyrimai ar ilgas stovėjimas) yra lydimi būdingų prodrominių simptomų.

lSituacinė sinkopė yra diagnozuojama, jei atsiranda šlapinimosi, tuštinimosi, kosulio ar rijimo metu arba iškart po jų.

lOrtostatinė sinkopė yra diagnozuojama, jei yra dokumentuota ortostatinė hipotenzija, susijusi su sinkope ar presinkope. Ortostatinio AKS matavimas: pagulėjus 5 min., po to atsistoti ir matuoti kas minutę (3 min. ar ilgiau), kol nustatysime mažiausią AKS. Simptomai gali ir nepasireikšti.

lSinkopė dėl išemijos yra diagnozuojama, jei simptomai atsiranda esant ūminės miokardo išemijos požymiams EKG su miokardo infarktu ar be jo nepriklausomai nuo mechanizmo (*).

lSinkopė dėl aritmijos diagnozuojama, jeigu EKG nustatoma:

l simptominė sinusinė bradikardija (SSD <40 k./min.) ar pasikartojantys sino atrialinės blokados ar sinusinio mazgo stabtelėjimo > 3 s epizodai;

l II laipsnio antro tipo (Mobitz) arba III laipsnio AV blokada;

l alternuojanti dešiniosios ar kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada;

ldidelio dažnio skilvelių ar supraventrikulinė


Pranešimų tezės

tachikardija;lelektrokardiostimuliatoriaus veiklos sutrikimai.* Mechanizmas gali būti kardialinės kilmės (mažas minutinis tūris ar aritmija) ar refleksinės (Bezold-Ja-rish refleksas), bet gydymas yra toks kaip išemijos.

Kardialinė sinkopė

Kardialinę sinkopę suteikia pagrindo įtarti esanti struktūrinė širdies liga arba jei sinkopė įvyko fizinio krūvio metu ar gulint, sinkopės metu buvo jaučiama dažna ar neritmiška širdies veikla. Taip pat EKG nustatoma Hiso pluošto kojyčių blokada (bifascikulinė blokada), II laipsnio pirmo tipo AV blokada, sinusinė bradikardija < 50 k./min., WPW, ilgo QT, Brugados sindromo ar dešiniojo skilvelio (DS) aritmogeninės displazijos požymiai. Būtina pasidomėti, ar paciento šeimoje nebuvo staigios mirties atvejų.

Neurovegetacinė sinkopė

Apie neurovegetacinę sinkopę reikėtų pagalvoti tuomet, jeigu pacientui nenustatyta širdies liga, sinkopės kartojasi jau seniai, tačiau retai, dažniausiai įvyksta po netikėto ir nemalonaus vaizdo, garso

Įtariama sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo

ar kvapo, ilgo stovėjimo žmonių susibūrime, šiltoje vietoje. Prieš sinkopę jaučiami prodrominiai simptomai (pykinimas, vėmimas ir kt.). Taip pat jeigu sinkopė susijusi su galvos pasukimu, karotidinio sinuso (miego ančio) paspaudimu, gerklės ar veido skausmu, įvyksta valgant ar per pirmąją valandą pavalgius ir po įsitempimo (keliant sunkų svorį).

ortostatinė sinkopė

Šio tipo sinkopė įvyksta atsistojus, gali būti sukelta antihipertenzinių vaistų vartojimo (ar pakeitus dozę) ar po ilgo stovėjimo šiltoje patalpoje, esant autonominėms neuropatijoms ar Parkinsono ligai.

Įtariama sinkopės priežastis turi būti patvirtinta arba paneigta specialiais tyrimais!

kardiologinis ištyrimas

Dvimatė širdies echoskopija

Echoskopija yra labai informatyvus tyrimas esamoms širdies ir/ar vožtuvų ligoms nustatyti, įtarti plaučių arterijos tromboembolijai, esant plautinei hipertenzijai ar dešiniojo skilvelio padidėjimui, nustatyti KS išstūmio trakto obstrukcijai, sistolinei disfunkcijai (IF<40%), išeminei kardiomiopatijai su/be ūminio MI, hipertrofinei kardiomiopatijai, DS displazijai, įgimtoms ir įgytoms širdies ydoms, širdies augliams, aortos sienelės atsisluoksniavimui (disekacijai).

Veloergometrinis tyrimas (VEM)

VEM įgalina sekti AKS ir ŠSD pokyčius kintant fiziniam krūviui. Sumažėjęs ar nepakankamas kylantis didinant fizinį krūvį AKS jaunesniems nei 40 metų pacientams verčia susimąstyti apie hipertrofinę obstrukcinę kardiomiopatiją ar kairiosios koronarinės arterijos pakitimus. Vyresniems žmonėms minėti pakitimai gali būti sąlygoti autonominio nepakankamumo. VEM taip pat padeda nustatyti katecholaminerginę polimorfinę skilvelių tachikardiją.

kardiologijos praktika 2008 / 2 �3

Pranešimų tezės

EKG stebėsena

Širdies veiklos stebėsenos (monitoringo) trukmė ir būdas priklauso nuo sinkopių priepuolių dažnio. Pastariesiems kartojantis kasdien, tinkamiausia yra Holterio stebėsena 24–48 val. (1 pav.). Jeigu sinkopės priepuolis ištinka kartą per mėnesį, tinkamesnis yra 30–60 dienų įvykių registratorius (2 pav.). Jei sinkopės labai retos, naudojami implantuojamieji įvykių registratoriai (3 pav.). Jie įterpiami po oda ir gali registruoti širdies veiklą iki 14 mėnesių. Pacientai gali naudoti aktyvatorių, kuomet jaučia

1 PAV. hoLTErio MoniToriUS 2 PAV. MoMEnTinėS EKg rEgiSTrAToriUS

3 PAV. iMPLAnTUoJAMASiS įVyKių rEgiSTrAToriUS

simptomus, o aparatas automatiškai išsaugoja bradikardijos ir tachikardijos epizodus.

Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas (EFT)

Intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo (EFT) metu įvertinama sinusinio mazgo funkcija, AV laidumas, taip pat galimybė kilti supraventrikulinėms ir skilvelių tachikardijoms. Nesergantiems struktūrine širdies liga pacientams šis tyrimas nėra rutininis, nes esti invazinis ir kartu palyginti mažai informatyvus atskleidžiant galimą sinkopės prižastį.

neurovegetacinis ir ortostatinis ištyrimas

ortostazės mėginys

Jis naudojamas neurovegetacinės ir ortostatinės sinkopės ištyrimui ir diferencinei diagnostikai. Tyrimas atliekamas pakėlus pacientą 60–70 laipsnių

kampu ir laikant apie 20–45 min. ar iki simptomų atsiradimo, stebint monitoriuje EKG, AKS ir SSD.

�� kardiologijos praktika 2008 / 2

Mėginys neigiamas (4 pav.), jeigu AKS ir SSD nekinta ar kinta iki 10 proc. nuo pradinio dydžio. Jei mėginys neigiamas, rekomenduojama atlikti Gliceril trinitrato (GTN) mėginį. GTN mėginio kontraindikacijos: aortos stenozė, HKMP, mitralinė stenozė, sausasis perikarditas, plautinė hipertenzija, anemija.

Mėginys teigiamas (5–8 pav.), jei įvyko sinkopė ar nustatyta: lbradikardija (SSD suretėjęs mažiau nei 40 k./

min. ir trunka daugiau nei 10 s) ar asistolija su/be hipotenzijos – širdies veiklos slopinimas (kardioinhibicija);

lhipotenzija be ženklios bradikardijos (SSD kinta ne daugiau kaip 10 proc. nuo pradinio dydžio) – vazodepresinis veikimas;

lprieš sinkopę sumažėjo AKS ir SSD (iki 40 k/min. ar trunka iki 10 s) – mišrus veikimas;

lAKS krenta viso tyrimo metu, SSD didėja ir atsiranda tipiniai simptomai.

Karotidinio sinuso masažas

Jei sinkopė yra sąlygota kaklo pasukimo, ypač vyresniems žmonėms, labiau tikėtinas padidėjusio miego ančio jautrumo sindromas. Ši priežastis gali

būti paneigta atliekant miego ančio masažą gulint ir/ar esant vertikalioje padėtyje. Tačiau šio tyrimo nereikėtų atlikti, jei neseniai buvo praeinantis galvos smegenų išemijos priepuolis ar insultas, taip pat jei yra duomenų apie miego arterijos stenozę ar ties ja girdimas ūžesys.

Atliekant karotidinio sinuso masažą privaloma stebėti monitoriuje EKG ir AKS. Rekomenduojama masažo trukmė yra ne mažiau kaip 5 sekundės ir ne daugiau kaip 10 sekundžių. Atliekamas ir gulint, ir pakėlus 60–70 laipsniu kampu dešinėje ir kairėje pusėse. Mėginys laikomas patologiniu, jeigu sinkopė sukeliama masažo metu arba iškart po jo, esant ilgesnei kaip 3 s asistolijai ir/arba sumažėjusiam iki 50 mm Hg arba daugiau AKS (9 pav.).

adenozino mėginys (aTF)

Adenozinas stimuliuoja A1 purinerginius adenozino receptorius ir mažina AV mazgo laidumą. Atliekant šį mėginį būtina stebėti monitoriuje EKG prieš, per ir po tyrimo dar 2 min., matuoti AKS. Patologinis mėginys, kai registruojama asistolija ilgesnė nei 6 s arba AV blokada ilgesnė nei 10 s. Tyrimo kontraindikacijos: bronchinė astma, koronarinė širdies liga.

6 PAV. TEigiAMAS orToSTATiniS MėginyS: TiPi-niS AKS ir SSD KriTiMAS ESAnT nEUrogiTAci-nEi SinKoPEi (KArDioinhibiciJA)

4 PAV. nEigiAMAS orToSTATiniS MėginyS: Tyri-Mo rEgiSTrUoTAS norMALUS AKS ir SSD

7 PAV. TEigiAMAS orToSTATiniS MėginyS: TiPiniS AKS KriTiMAS (150 mm hg 50 mm hg), bET SSD nEKinTA, ATSirADo TiPiniAi SiMPToMAi – nEUro-VEgETAcinė SinKoPė (VAzoDEPrESiJA)

8 PAV. TEigiAMAS orToSTATiniS MėginyS: AKS KriTo ViSo TyriMo METU (155 60 mm hg PEr 30 Min.), SSD PAKiLo nUo 85 iKi 100 K/100 Min, ATSirADo TiPi-niAi SiMPToMAi – nEUrogiTAcinė hiPoTEnziJA

9 PAV. KAroTiDino SinUSo MASAžAS: PATALoginiS MėginyS

Pranešimų tezės

kardiologijos praktika 2008 / 2 ��

neaiški sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo

Jeigu sinkopės kartojasi retai ar įvyko pirmą kartą, o po pirminio ištyrimo priežastis liko neaiški – to

liau netiriama. Tačiau jeigu sinkopės kartojasi dažnai, būtina skirti neurovegetacinį ir ortostatinį ištyrimą.

Papildomas ištyrimas

Papildomas ištyrimas taikomas tuomet, kai sinkopės priežastis po pirminio ištyrimo yra įtariama ar neaiški, tačiau instrumentiniai tyrimai nepatvirtino patologijos.

Papildomą ištyrimą sudaro:lanamnezės patikslinimas;lneurovegetacinių tyrimų (karotidinio sinuso

masažo ir ortostatinio mėginio) atlikimas pacientams, sergantiems širdies ligomis;

lkardiologiniai tyrimai pacientams, nesergantiems širdies ligomis;

lneuropsichiatrinis ištyrimas. Sinkopė gali būti staigios mirties pranašas, ypač pacientams, sergantiems struktūrine širdies liga. Svarbiausias sinkopės įvertinimo strategijos tikslas yra struktūrinės širdies ligos ir išemijos paieška ir radimas. Taip pat turi būti apsvarstytos ir paneigtos mažiau tikėtinos, bet gyvybei pavojingos sinkopės priežastys.

sąmonės netekimas

Pirminisištyrimas(anamnezė,objektyvusištyrimas,AKS,eKG)

sinkopė

Priežastis aiški Priežastis įtariama Priežastis neaiški

vazovagalinė

Situacinė

Ortostatinė

Sinkopėdėlišemijos

Sinkopėdėlaritmijos

Gydymas

Kardiogeninėsinkopė neurovegetacinėar

ortostatinėsinkopė

Kardiologinis

ištyrimas

neurovegetacinisir

ortostatinisištyrimas

+ -

Gydymas

+ -

Gydymas Papildomas ištyrimas

vienasarretiepizodai

Dažniepizodai

nereikia tirti

neurovegetacinis

ištyrimas

+ -

Papildomas ištyrimas

Gydymas

10 PAV. PAciEnTų, PATyrUSių SinKoPę, išTyriMo STrATEgiJA

Literatūros sąrašas – redakcijoje (iš viso 3 šaltiniai)

Pranešimų tezės


Pranešimų tezės

kolapSaS, trumpam Sutrinkant ar

išliekant Sąmonei: ne Sinkopė

Prof. habil. dr. daiva rastenytėKMU Neurologijos klinika

Kolapsu vadinamas ūminis kraujagyslių nepakankamumas, kai, sumažėjus jų tonusui, sutrinka gy-vybinės organizmo funkcijos ir kartais trumpam netenkama sąmonės. Trumpalaikis sąmonės nete-kimas pasitaiko dažnai: nurodoma, kad net iki 50 proc. gyventojų patiria trumpalaikį sąmonės nete-kimo epizodą per savo gyvenimą. Jis sąlygoja apie 3 proc. traumų ir apie 1 proc. visų hospitalizacijų.

Prof. habil. dr. daiva rastenytė

Trumpam sąmonė gali sutrikti dėl: lpaeinančio galvos smegenų perfuzijos sutriki

mo (t. y. sinkopė dažniausiai dėl širdies ritmo ar kraujo spaudimo pakitimų);

lnenormalios smegenų žievės neuronų iškrovos (epilesija);

lpsichogeninių priežasčių (tariamas sąmonės netekimas).

Sinkopė (apalpimas) – staigus trumpalaikis sąmonės netekimas ir kūno tonuso sumažėjimas dėl ūminio galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo – yra ženkliai dažnesnė nei epilepsija ar tariamas sąmonės netekimas dėl psichogeninių priežasčių.

Dažniausiai alpstama dėl vazovagalinių refleksinių reakcijų (neurogeniškai sąlygota sinkopė – 66 proc. atvejų), ortostatinės hipotenzijos (vaistų sukeltos, pirminės ir antrinės autonominės disfunkcijos, cikuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo – 10

Priežastys

proc. atvejų), širdies ritmo ir laidumo sutrikimų (11 proc. atvejų), organinių širdies ligų (5 proc. atvejų). Maždaug 6 proc. visų trumpalaikių sąmonės netekimo – tikro ar tariamo atvejų yra ne sinkopės (apalpimai) dėl smegenų perfuzijos sutrikimo, o kitų ligų išraiška: hipoglikeminė koma, epilepsija, apsinuodijimas vaistais, staigūs kritimai (drop atakos), psichogeninės sinkopės, pagyvenusių asmenų kritimai dėl kaulųsąnarių sistemos ligų.

Dažnai kaip viena sinkopės priežasčių nurodomi praeinantys smegenų išemijos priepuoliai (PSIP) ir sąmonės sutrikimas, sudarantys maždaug 1 proc. visų sąmonės sutrikimo priežasčių. Vieningos nuomonės nėra, tačiau verta atkreipti dėmesį į tai, kad terminas „trumpalaikis sąmonės sutrikimas“ ekskliuduoja PSIP, nes neapima židininės neurologinės simptomatikos (neurologinio deficito), tuo tarpu PSIP apibrėžiamas kaip per 24 val. praeinantis neurologinis deficitas dėl ūminio smegenų kraujotakos nepakankamumo.

klinikaReikėtų prisiminti, kad praeinančiam smegenų išemijos priepuoliui sinkopė nebūdinga, o jeigu įvyksta, ją paprastai lydi židininiai neurologiniai simptomai ir požymiai, kaip antai: dvejinimasis akyse, ataksija, kalbos sutrikimas, motorikos ir jutimų sutrikimai, vertigo (sukamojo pobūdžio galvos svaigimas), pykinimas, vėmimas, nistagmas. Cerebrovaskulinė liga gali sukelti sinkopę tik esant ženkliai abiejų miego arterijų ar pamatinės arterijos stenozei, dėl to įvyksta smegenų kamieno ar abiejų smegenų pusrutulių išemizacija.

Sinkopė, ištikusi gulimoje padėtyje su prieš tai buvusia aura ar po to pasireiškusia dezorientacija ar amnezija, labiausiai tikėtina, bus neurologinės kilmės. Židininė neurologinė simptomatika, kaip antai: dvejinimasis akyse, galūnių silpnumas, jutimų, kalbos sutrikimai, nurodo specifinės smegenų srities pažeidimą ir yra neurologinio ištyrimo indikacija. Kardialinės kilmės sinkopės gali būti lydimos žvilgsnio deviacijos į viršų, asinchroninių miokloninių trūkčiojimų bei trumpų automatiz

kardiologijos praktika 2008 / 2 �7

Pranešimų tezės

mų dėl globalinės smegenų hipoperfuzijos, tačiau šie simptomai nėra neurologinio ištyrimo indikacija.

Neurologinės ligos, galinčios sąlygoti sinkopę, paprastai pasireiškia ortostatine hipotenzija dėl disautonomijos ir gali būti įtariamos iš anamnezės bei neurologinio tyrimo duomenų. Ortostatinė hipotenzija gali būti indukuota triciklių antidepresantų, nitratų ir antiparkinsoninių vaistų; centrinės nervų sistemos neurodegeneracinių ligų, pavyzdžiui, Parkinsono ligos, ar periferinės autonominės neuropatijos (pvz., diabetinės). Ligos, sąlygojančios intrakranijinio spaudimo padidėjimą, pavyzdžiui, kraujo išsiliejimas po minkštaisiais smegenų dangalais (subarachnoidinė hemoragija) ar, ženkliai rečiau, galvos smegenų augliai, gali sukelti tikrąją sinkopę. Šiais atvejais neurologinė etiologija paprastai yra akivaizdi ir susijusi su galvos skausmu, meninginiais ir/ar kitais neurologiniais simptomais.

Įtarus, kad sinkopę galėjo sukelti minėtos neurologinės priežastys, skiriama galvos smegenų KT

ar MRT. Įtariant cerebrovaskulinę ligą, skiriami kaklo ir smegenų kraujagyslių ultragarso tyrimai.

Epilepsija yra dažniausia neurologinė epizodinio sąmonės sutrikimo priežastis. Požymiai, kuriems esant būtina įtarti epilepsiją, yra popriepuolinė dezorientacija, trunkanti ilgiau kaip 2 minutes, sukąstas šoninis liežuvio kraštas (ne liežuvio galiukas), toniniai, po to kloniniai traukuliai, užsitęsę ilgiau kaip 1 minutę, ryški veido cianozė. Epilepsija gali būti patvirtinta elektroencefalograma, nors gali būti reikalingos pakartotinė EEG, EEG stebėsena ar miego EEG.

Staigaus kritimo priepuoliai (drop atakos) dažniau įvyksta vidutinio ir vyresnio amžiaus moterims, dažniau einant, nei stovint vietoje. Be jokių išankstinių pranašaujančių požymių staiga parkrentama ant žemės neprarandant sąmonės ir be kojų raumenų silpnumo. Įvykis atsimenamas. Priepuoliai gali kartotis, tačiau dažnai be paaiškinamos priežasties išnyksta ir nebeatsinaujina.

diferencinė diagnostika

Staigaus kritimo priepuolių priežastys, kaip ir prognozė, tiksliai nežinomos. Dauguma atvejų (64 proc.) priežastis taip ir lieka neaiški. Nors įprasta kritimo priepuolius aiškinti smegenų kamieno išemija dėl kaklo arterijų suspaudimo slankstelių osteofitais, aterosklerozės ir pan., tuo galima paaiškinti tik apie 8 proc. visų kritimo priepuolių. Kita kraujagyslinė priežastis, dėl kurios ligoniai gali parkristi neprarasdami sąmonės, – abiejų priekinių smegenų arterijų kraujotakos nepakankamumas, kai jos abi maitinamos iš tos pačios susiaurėjusios vidinės miego arterijos. Tačiau pastarųjų metų tyrimai vis dažniau šių priepuolių priežastimi vyresniems pacientams nurodo epizodinę arterinę hipotenziją arba bradikardiją dėl padidėjusio karotidinio sinuso jautrumo, ortostatinės hipotenzijos, aritmijų; staigaus kritimo priepuoliai prilyginami neurokardiogeninei sinkopei.

Vyresnio amžiaus asmenų kritimus gali būti sunku atskirti nuo sinkopės. Naujausiais duome

nimis, iki trečdalio visų pagyvenusių žmonių nepaaiškinamų kritimų yra sinkopė. Pagyvenusiems žmonėms būdinga įvykio amnezija, kuri dar labiau sunkina diferencinę diagnostiką.

Tariamu sąmonės netekimu gali pasireikšti kai kurios psichiatrinės ligos – nerimo sutrikimai, panikos atakos, depresija, somatizacija. Apie šias sinkopės priežastis reikia pagalvoti esant jauno amžiaus pacientams, kurie dažnai alpsta su prodromu ir turi daugybinius nepaaiškinamus nusiskundimus. Tokie pacientai, nepaisant daugelio kritimų, paprastai nesusižaloja, jiems nerandama širdies ligos. Svarbu tokias pseudosinkopes skirti nuo vazovagalinės (neurogeninės sinkopės), kai trumpalaikis sąmonės netekimas yra kaip refleksinė reakcija į stresą, išsigandus ar susijaudinus. Šiuo atveju ypač naudingas stalo pakėlimo testas. Pacientas, ištikus psichogeninės kilmės sinkopei, tariamai neteks sąmonės nesant lydinčių kraujo spaudimo ir širdies ritmo pokyčių.


1. Strickberegr SA, Benson DW, Biaggioni I, et al. AHA/ACCF scientific

statement on the evaluation of syncope. Circulation. 2006;113:316-27.

2. Brignole M. Diagnosis and treatment of syncope. Heart. 2007;93:130-6.

3. Fitzpatrick AP, Cooper P. Diagnosis and management of patients with

blackouts. Heart. 2006;92:559-68.

4. Petkar S, Cooper P, Fitzpatrick AP. How to avoid a misdiagnosis in pa-

tients presenting with transient loss of consciousness. Postgrad Med.

2006;82:630-641.

�8

Pranešimų tezės

diferencinė SinkopėS ir epilepSijoS

diagnoStika

Prof. dr. nerija vaičienėKMU Neurologijos klinika

Epilepsija ir sinkopė turi daug bendrų požymių: abi sukelia staigų, netikėtą, pasikartojantį sąmonės sutrikimą. Galima vadinamoji traukulinė sinkopė, sinkopė po tam tikrų epilepsijos priepuolių bei epilepsijos priepuoliai po sinkopės. Abi būklės yra palyginti dažnos. Tiek sinkopė, tiek epilepsija turi būti kaip galima tiksliau ir greičiau atpažįstamos, nes gali sukelti gyvybei pavojingas pasekmes.

Prof. dr. nerija vaičienė

Vietoje kardiogeninės sinkopės nustačius epilepsiją ir laiku nepradėjus skubiai gydyti, pacientą gali ištikti staigi mirtis. Be to, be reikalo paskirti vaistai nuo epilepsijos, kaip antai karbamazepinas ir fenitoinas, gali dar labiau sutrikdyti laidumą. Neteisingai diagnozuota epilepsija sukelia skaudžias ilgalaikes psichosocialines pasekmes. Antra vertus, nediagnozavus ir nepaskyrus vaistų nuo

epilepsijos, gali išsivystyti epilepsinė būklė. Dažnai diagnozės tikslumas ir atliekamų tyrimų kryptis priklauso nuo to, kas pirmasis apžiūri pacientą – bendrosios praktikos gydytojas, terapeutas, kardiologas ar neurologas.

Šiame straipsnyje aprašomi klinikiniai sinkopės ir epilepsijos požymiai, kurių diferencijavimas lemia kuo tikslesnę diagnozę ir teisingą tyrimų plano parinkimą.

Provokuojantys veiksniai

Epilepsiniai priepuoliai paprastai atsiranda spontaniškai, tuo tarpu sinkopę dažniau sukelia specifiniai veiksniai ar aplinkybės, kurias, atidžiai renkant anamnezę, beveik pusei pacientų galima nustatyti.

Tai ilgas stovėjimas, stiprus kosulys, šlapinimasis, tuštinimasis, įtampa, vaistų nuo hipertenzijos vartojimas, alkoholis, kraujo netekimas, intraveninės ar kitos invazinės medicininės procedūros ir kt.

Prodrominiai simptomai

Prieš prasidedant sinkopei ar jos metu pacientai dažnai patiria tam tikrus somatosensorinius, vegetacinius ar psichinius jutimus. Šiems simptomams apibūdinti vartojami įvairūs terminai: presinkopė, įspėjamieji požymiai, premonitoriniai simptomai, lipotimija, prodromas, haliucinacijos, aura.

Terminas aura epilepsinių priepuolių atveju vartojamas somatosensorinių, autonominių ar psichinių pojūčių, nusakomų paciento, aprašymui ir susijęs su paprastais ar sudėtingais židininiais bei antriniais generalizuotais toniniaiskloniniais priepuoliais. Į aurą panašūs simptomai gali būti juntami ir pradinėje kardialinės ar vazovagalinės

sinkopės fazėje. Pagal savo struktūrą jie gali būti paprasti (jutimai epigastrio srityje, pykinimas, svaigimas), sudėtingi (šviesa, garsai), o retai – net labai sudėtingi (pagreitėjęs mąstymas, pakitęs savęs ir aplinkos supratimas). Dažniausi simptomai – diskomfortas epigastrio srityje, svaigimas, ūžimas ausyse, skotoma – galimi ir epilepsijos priepuolio metu. Taigi su sinkope susijusi aura bei epilepsinė aura turi tam tikrų panašumų: abi yra gana dažnos, atsiranda priepuolio pradžioje, būna įvairaus intensyvumo ir sudėtingumo, paprastai pacientai jas gerai prisimena.

Auros buvimas ar nebuvimas dar nėra diferencinės diagnozės tarp sinkopių ir epilepsijos prie

kardiologijos praktika 2008 / 2

�9

Pranešimų tezės

puolių kriterijus. Antra vertus, sinkopes patyrę pacientai niekuomet nenurodė tam tikrų fenomenų, kurie būna epilepsijos metu: deja vu (jau matyto), skonio ir uoslės haliucinacijų, sensorinės ar motorinės afazijos ar sudėtingų regimųjų iliuzijų. Be to, sensorinės auros sinkopių metu labai retai būna vienpusės, taigi, jei pacientas nurodo vienos pusės jutimus, greičiausiai tai prieštaraus sinkopės diagnozei. Auros pasireiškimas priklauso ir nuo sinkopės kil

mės. Pacientai, turintys nekardiogeninės kilmės sinkopes, kur kas dažniau ir detaliau apibūdina savo auras. Galimai tai susiję ir su pacientų amžiumi, mat kardialinės sinkopės labiau būdingos vyresnio amžiaus žmonėms, jau turintiems lėtinio smegenų kraujotakos sutrikimo požymių. Tuo tarpu jaunesniems žmonėms smegenų kraujotakos sulėtėjimas bei hipoksija sinkopės metu vystosi lėčiau, laipsniškai, todėl jie tiksliau ir detaliau apibūdina patirtus pojūčius.

kritimasVaizdo telemetrinio sinkopės stebėjimo metu nustatyta, kad apie pusė pacientų susmuko vangiai, sulinkdami per kelius daugiau nei 900. Kita pusė

krito įsitempę, ištiestomis kojomis. Taigi kritimas visu ūgiu ir įsitempus nėra tik generalizuoto toniniokloninio (GTK) priepuolio požymis.

traukuliai

Terminas traukulinė sinkopė apibūdina sinkopių variantą, komplikuotą miokloninio ar toninio raumenų susitraukimo. Sinkopės metu gali vystytis toninis įsitempimas, kloniniai ir miokloniniai trūkčiojimai, atspindintys smegenų reagavimą traukuliais į besitęsiančią anoksiją ir išemiją. Yra trys traukulinio reagavimo į smegenų anoksiją rūšys: traukulinė sinkopė, ūmios ir poūmės postanoksinės mioklonijos ir traukuliai bei vėlyvos postanoksinės veiksmo mioklonijos (action myoclonus). Taigi traukuliai yra bendras smegenų atsakas į hipoksiją, ir tai yra veikiau taisyklė nei išimtis, neturinti nieko bendra su epilepsiniu aktyvumu, registruojamu epilepsijos priepuolio metu.

Traukulinė sinkopė yra gana dažna, įvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 12 iki 100 proc., nors dauguma autorių traukulius stebėjo 70–90 proc. sinkopių atvejų. Ypač dažnai traukuliai nustatyti atliekant vaizdo telemetrinius tyrimus su specialiais mėginiais ir

mažiau – apklausiant atsitiktinių sinkopių liudininkus. Dažniausia traukulinė išraiška yra mioklonijos. Jų intensyvumas labai įvairuoja nuo pavienių trūkčiojimų apie burną, veide iki sunkių, „agresyvių“ trūkčiojimų visame kūne. Dažniausiai pasitaiko abipusiai sinchroniški ir asinchroniški veido raumenų trūkčiojimai. Paprastai miokloniniai trūkčiojimai yra trumpi ir niekada neatsiranda prieš krentant. Įdomu tai, kad toniniaikloniniai ar miokloniniai trūkčiojimai prasideda tuoj pat netekus sąmonės ir nėra susiję su ilga anoksija. Greičiausiai staigus retikulinio darinio aktyvavimas sukelia traukulinę reakciją į smegenų perfuzijos sumažėjimą ir anoksiją. Visgi neaišku, kodėl toks smegenų reagavimas būdingas tik daliai pacientų, patyrusių sinkopes. Toninis raumenų įsitempimas sinkopės metu paprastai pasireiškia galvos ir liemens ekstenzija su rankų fleksija arba ekstenzija. Paprastai ji yra neryški ir neprimena itin būdingos ekstenzinės pozos GTK priepuolio metu.

automatizmai

Automatizmai yra sudėtingi judesiai, atsirandantys esant nesąmoningos būsenos. Dažniausi jų – čepsėjimas lūpomis, kramtymas, galvos lietimas ar kėlimas, sėdimasis ar net stojimasis dar nesąmoningos būsenos, kurių pacientas neprisimena. Kitaip nei epilepsiniai automatizmai, jie dažniau trumpi ir pavieniai nei

pasikartojantys. Visgi rečiau ištinkantys ilgi ir sudėtingi judesiai sinkopės metu gali sunkinti diferenciaciją tarp sinkopės ir sudėtingų židininių priepuolių smilkininės epilepsijos metu. Dar didesnę painiavą diferencijuojant sukelia dejonę primenantys ar gargiantys garsai, pasitaikantys iki 40 proc. atvejų.



akių judesiai

Labai dažnai (iki 80 proc. atvejų) akys sinkopės metu yra atmerktos. Šis požymis būdingas ir epilepsiniams priepuoliams, tuo tarpu užmerktos akys būdingesnės psichogeninės kilmės alpimui. Pastoviausias akių simptomas yra jų užvertimas į viršų, paprastai sinkopės pradžioje. Vėliau akys gali

nukrypti į šoną, o tai sunkina sinkopės ir epilepsijos metu atsirandančių akių judesių atskyrimą. Vis dėlto epilepsijos priepuolio metu akių nukrypimas trunka ilgiau nei kelias sekundes. Po sinkopės, prieš pat atgaunant sąmonę ir žodinį kontaktą, gali atsirasti mirkčiojimai ar trumpi sakadiniai akių judesiai.

Popriepuolinio periodo simptomai

Kai kurie popriepuolinio periodo simptomai gali padėti skirti sinkopę nuo epilepsijos priepuolio. Informatyviausi jų – aplinkinių stebima popriepuolinė konfūzija (sumišimas). Dažniausiai pacientai atsigauna tuoj pat, rečiau išlieka kiek sutrikę iki 30 sekundžių. Taigi ilgai trunkanti popriepuolinė dezorientacija ir mieguistumas daugiau liudija epilepsinio pobūdžio priepuolį.

Liežuvio sukandimas labai būdingas epilepsiniams priepuoliams, nors retais atvejais gali būti ir sinkopės metu. Pastaruoju atveju jis dažniau nustatomas liežuvio gale dėl trauminio sužeidimo ir itin retai – šonuose dėl miokloninių žandikaulio

judesių. Kai kurie tyrimai teigia, kad šoninis liežuvio sukandimas yra labai būdingas ar net patognominis GTK epilepsijos priepuolių požymis, padedantis atskirti epilepsiją nuo sinkopių ar psichogeninių priepuolių.

Pasišlapinimas ir traumos (nuo lengvų įdrėskimų iki kaulų lūžių) vienodai būdingi tiek sinkopėms, tiek GTK priepuoliams, todėl šie požymiai negali nei patvirtinti, nei paneigti sinkopės ar epilepsijos diagnozės. Mieguistumas, nuovargis, vėmimas, galvos ir raumenų skausmai gali būti po sinkopės, nors jie dažnesni ir ryškesni epilepsijos priepuolių metu. Kai kurie diferenciniai sinkopės ir epilepsijos požymiai pateikti lentelėje.

LenTeLė.DifeRenciniAiSinKOPėSiRePiLePSiJOSPRiePUOLiųDiAGnOSTiniAiPOžyMiAi(PaGaL D. SchMIDT, 1996)

Požymiai Sinkopė(visa)

Sinkopė(dalinė)

GTK priepuoliai Epilepsiniai staigaus kritimo

priepuoliai (drop atakos)

Smilkininės skilties

epilepsija

Provokuojantys veiksniai Dažnai Dažnai Retai Nėra Nėra

Presinkopė (pvz., pykinimas, prakaitavimas, svaigimas ir kt.)

Dažnai Dažnai Nedažnai Nebūna Nedažnai

Lėta pradžia Būdinga Būdinga Būdinga Nebūdinga Būdinga

Trukmė 1–30 s 1–5 s 1–2 min. 1–60 s 1–2 min.

Raumenų trūkčiojimai Būdingi Nebūdingi Būdingi, įvairaus intesyvumo

Būdingi, įvairaus intesyvumo

Nedažni

Toninis įsitempimas Labai trumpas Labai trumpas Būdingas, įvairaus intesyvumo

Būdingi, įvairaus intesyvumo

Galimas

Sąmonės išnykimas Taip Ne Taip Taip Taip

Šlapimo nelaikymas Retai Ne Dažnai Dažnai Ne

Šoninis liežuvio įsikandimas Itin retai Ne Dažnai Ne Ne

Veido spalva Dažniausiai blyški Blyški Raudona ar cianozinė

Nėra duomenų Nėra duomenų

Popriepuolinis sumišimas Retai Nėra Būdingas Būdingas Būdingas

Atsigavimas po priepuolio Greitas Greitas Dažniausiai lėtas Įvairus Lėtas

Specifiniai epilepsiforminiai pokyčiai EEG

Ne Ne Būdingi Būdingi Būdingi

Pranešimų tezės

kardiologijos praktika 2008 / 2 2�

tyrimai

Atidus ir tikslingas anamnezės surinkimas bei paciento klinikinis ištyrimas yra vienas svarbiausių diagnozės ir diferencinės diagnozės nustatymo veiksnių, padedantis tiksliai nustatyti diagnozę iki 85 proc. atvejų. Neaiškiais atvejais reikalingi papildomi tyrimai, tačiau jie dažnai negalimi arba tam reikia sugaišti daug laiko. Epilepsinio priepuolio tikimybė didelė, jei jo metu būna neišblyškęs cianoziškas veidas, putos iš burnos, šoninis liežuvio sukandimas, dezorientacija, raumenų skausmai ir mieguistumas po priepuolio, jaunesnis nei 45 metų amžius, ilgesnė nei 5 minučių nesąmoningos būklės trukmė. Epilepsinį priepuolį dažniausiai paneigia prakaitavimas ir pykinimas prieš įvykį, greitas orientacijos atgavimas, vyresnis nei 45 metų amžius. Traukuliai, šlapimo nelaikymas ar traumos nėra patikimi diferenciniai požymiai.

Elektroencefalogramos (EEG) reikšmė sinkopių ir epilepsijos diferenciacijai labai ribota ir dažnai pervertinama. Neteisingai atlikta ar įvertinta EEG lemia klaidingą diagnozę ir kartu gydymo

taktiką, kuri sukelia skaudžias psichosocialines pasekmes. Todėl ją atlikti verta tik esant rimtam epilepsijos įtarimui ir kvalifikuotam EEG atlikimui bei vertinimui. Tarppriepuolinėje EEG fiksuojamos epilepsinės iškrovos galimai patvirtina epilepsijos diagnozę, tačiau nepaneigia galimų sinkopės epizodų. Nepakitusi EEG neturi diagnostinės vertės abiem atvejais. Netgi neabejotinos epilepsijos metu EEG gali būti aptinkami tik pavienės specifinės epilepsiforminės iškrovos. Antra vertus, ir sveikiems žmonėms, niekada nepatyrusiems epilepsijos priepuolių, gali būti registruojamas epilepsinis aktyvumas, t. y. pikai, pikaibangos ar aštrios bangos. Pačios sinkopės metu, registruojant EEG, niekada nefiksuojamos epilepsinės iškrovos. Sinkopei išprovokuoti laboratorijos sąlygomis, registruojant EKG, EEG bei kitus parametrus, atliekamas akių obuolių paspaudimas, hiperventiliacija ar pasyvios ortostazės mėginiai, kurie neturi jokios diagnostinės reikšmės, bet dažnai padeda tiksliau atkurti įvykių seką ir vaizdą bei padėti atskirti traukulinę sinkopę nuo epilepsijos priepuolio.


1. Benke T, Hochleitner M, Bauer G. Aura phenomena during synco

pe. Eur Neur 1997; 37:2832.

2. Fattouch J. Overinterpretation of elertoclinical and neuroimaging

findings in syncopes misdiagnosed as epilepstic sezures. Epilepstic

Disorders 2007; 9(2):1703.

3. Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J et al. Transient loss of

consciousness: the value of the history for distinguishing seizures

from syncope. J Neurol 1991; 238: 3943.

4. Jophenhson CB, Rahey S, Sadler RM. Neurocardiogenic syncope:

frequency and consequesces of its misdiagnosis as epilepsy. Ca J

Neurol Sci 2007;34(2):2214.

5. Lempert T. Recognizing syncope: pitfalls and surprises. J Royal

Soc Med 1996; 89: 32775.

6. Petkar S, Cooper P, Fitzpatrick AP. How to avoid a misdiagnosis in

patients presenting with transient loss of consciousness. Postgrad

Med J 2006;82:63041.

7. Schmidt D. Syncopes and seizures. Cur Opin in Neurol 1996; 9:

7881.

8. Zaidi A. et al. Misdiagnosis of epilepsy: many sezurelike attacks

have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000;36(1):1814.

Pranešimų tezės

22


seminaras „Genomo tyrimai kardioloGijoje”


elektrokardioStimuliatorių (ekS) im-plantacijoS indikacijoS pagal 2007 m. europoS kardiologų draugijoS ir eu-ropoS širdieS ritmo aSociacijoS gaireS

Rekomendacijos implantuoti EKS yra skiriamos į klases:

I klasė – tyrimų duomenys ir/ar ekspertų nuomonė rodo, jog EKS implantacija yra naudinga ir efektyvi.

II klasė – duomenys ir/ar nuomonės dėl EKS implantacijos naudos ir efektyvumo skiriasi:

II a klasė – duomenys ir/ar nuomonės dėl EKS implantacijos labiau rodo metodo naudą,

II b klasė – duomenys ir/ar nuomonės dėl EKS implantacijos gerokai mažiau rodo metodo naudą.

III klasė – duomenys ir/ar nuomonės rodo, jog EKS implantacija nėra naudinga, o kai kuriais atvejais gali būti net žalinga.

eks implantacijos indikacijos esant sinusinio mazgo disfunkcijai

I klasė

1. Simptominė sinusinio mazgo disfunkcija, atsirandanti savaime arba gydant vaistais, kuriems pakeisti nėra tinkamos alternatyvos.

2. Sinkopė, pasireiškianti savaime arba išprovokuojama elektrofiziologinio tyrimo metu esant sinusinio mazgo disfunkcijai.

3. Simptominis chronotropinis nepakankamumas (neadekvati reakcija į fizinį krūvį), atsirandantis savaime arba gydant vaistais, kuriems pakeisti nėra tinkamos alternatyvos.

II a klasė

1. Sinusinio mazgo disfunkcija, atsirandanti savaime arba gydant vaistais, kuriems pakeisti nėra tinkamos alternatyvos, kai nėra įrodytas aiškus ryšys tarp simptomų, priskiriamų bradikardijai, ir pačios bradikardijos, o sinusinio ritmo dažnis ramybėje būna mažesnis nei 40 k./min.

2. Neaiškios kilmės sinkopė, kai elektrofiziologinio tyrimo metu randami ženklūs sinusinio

mazgo funkcijos sutrikimai (koreguotas sinusinio mazgo funkcijos atsistatymo laikas >800 ms).

II b klasė

1. Minimaliai simptominiai pacientai, kurių širdies dažnis ramybėje nemiegant yra <40 k./min. nesant chronotropinio nepakankamumo požymių.

III klasė

1. Besimptomė sinusinio mazgo disfunkcija, įskaitant ir tuos atvejus, kai ženklią sinusinę bradikardiją sukelia ilgalaikis gydymas vaistais.

2. Sinusinio mazgo disfunkcija simptominiams pacientams, kuriems yra dokumentuota (įrodyta), jog simptomai, panašūs į bradikardijos sukeltus, nėra susiję su reta širdies veikla.

3. Sinusinio mazgo disfunkcija esant simptominei bradikardijai, atsiradusi dėl gydymo nebūtinais vaistais.

apžvalginiai straipsniai

Nukelta į p. 32

23

Pranešimų tezės

Konferencijospranešimųtezės


Kaunokraštokardiologųdraugija

seminaras „Genomo tyrimai kardioloGijoje”

E u r o p o s s ą j u n g aEuropos socialinis fondas

genų polimorfizmaS ir širdieS ir

kraujagySlių ligoS

Genas – tai paveldimumą lemiantis genomo vienetas, susidedantis iš kelių dalių – transkribuo-jamosios, reguliuojančiosios ir pagalbinės. Pagal struktūrą genas yra doksiribonukleorūgšties fra-gmentas, kurio mažiausias unikalus vienetas yra nukleotidas.

Prof dr. Laima IvanovienėKMU Biochemijos katedra

Genai yra „gyvi“, tai liudija geno raiška, kurios galutinis produktas yra baltymas. Pirmoji geno raiškos stadija yra transkripcija. Jos produktai – įvairios ribonukleorūgštys: ribosominės (r) RNR, matriksinės (m) RNR ir pernašos (t) RNR), dalyvaujančios baltymų sintezėje, t. y. antrojoje geno raiškos stadijoje.

Žmogaus genų transkripcija yra sudėtingas procesas, apimantis kelias stadijas: iniciaciją, nukleotidų sekos nurašymą, terminaciją ir transkripcijos produkto, pirminio transkripto, brendimą. Transkripciją valdo reguliacinė geno dalis, nukleoidų seka nurašoma nuo transkribuojamosios geno dalies. Pastaroji dalis prasminiu požiūriu yra

Geno raiškos stadijos

nevienalytė, todėl ir pirminis transkriptas susideda iš informacinę prasmę turinčių egzonų ir beprasmių intronų.

Brendimo metu iš pirminio transkripto „iškerpamos“ beprasmės dalys intronai, o prasminės sekos egzonai sujungiami. Tokia subrendusi RNR gali dalyvauti antrojoje genų raiškos stadijoje – baltymų sintezėje. Tam tikro baltymo struktūros unikalumą lemia mRNA. Jei gene įvyko mutacijos, pakeitusios nukleotidų seką, tai genų raiškos produktuose šios mutacijos pasireikš, jei jos įvyko koduojančiojoje geno dalyje. Jei mutavo nekoduojančioji geno dalis, pavyzdžiui, reguliacinė, genų raiškos produktų struktūra gali ir nepakisti.

Prof dr. laima ivanovienė


2� kardiologijos praktika 2008 / 2

Pranešimų tezės

Polimorfiniai genai

Žmogaus genome yra nemažai genų, kurie koduoja tuos pačius baltymus. Tokie genai vadinami polimorfiniais. Alternatyviųjų genų poroje vienas genas antrojo atžvilgiu yra vadinamas aleliu. Jei alelio struktūra skiriasi tik vienu nukleotidu nuo kito alternatyvaus geno struktūros, reiškinys vadinamas vieno nukleotido polimorfizmu. Be šio tipo polimorfizmo, yra skiriami ir kiti genetinio polimorfizmo tipai, pavyzdžiui, restrikcijos fragmentų ilgio polimorfizmas ir kopijų skaičiaus polimorfizmas. Restrikcijos fragmentų ilgio polimorfizmas nustatomas veikiant tiriamąją DNR restrikcijos endonukleazėmis – fermentais, atrankiai skaidančiais ryšius tarp tam tikrų nukleotidų ir suardančiais DNR į tam tikro ilgio fragmentus. Jei tos pačios restrikci

jos nukleazės suardo du alelinius genus į skirtingo ilgio fragmentus, tai šiems genams yra būdingas restrikcijos fragmentų ilgio polimorfizmas. Kopijų skaičiaus polimorfizmas atsiranda dėl dub likacijos/insercijos ir delecijos (I/D) įvairiose geno vietose arba viso geno ribose. Genetinį polimorfizmą pradėta tirti tik ištobulėjus molekulinės biologijos, molekulinės genetikos ir genomikos metodams. Šiuos tyrimus skatino ir tai, kad paaiškėjo genetinio polimorfizmo ir žmogaus polinkio sirgti tam tikromis ligomis ryšys. Nemažai genetinio polimorfizmo atvejų siejama su polinkiu sirgti širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Todėl toliau aptarsime kelis polimorfizmo atvejus ir jų klinikinę reikšmę.

lipoproteinai ir aterosklerozė

Padidėjęs kraujo plazmos lipoproteinų a (Lp a) kiekis yra vienas aterosklerozės rizikos veiksnių. Lp a – tai mažo tankio lipoproteinai, turintys prijungę apoliporoteiną a (Apo a) [Pati, 2000]. Evoliucijos eigoje Apo a genas kilo iš dublikuoto plazminogeno geno. Apo a yra „lipnusis“ aterosklerozės veiksnys, dėl kurio jį turintys MTL įsitvirtina arterijų endotelio sluoksnyje. Nustatyta, kad esanti reguliacinėje Apo a alelio dalyje pasikartojančios entanukleotidinės sekos (TTTTA) insercija sąlygoja mažą Apo a kiekį tokį geną turinčių asmenų kraujyje.

Angiotenzinogeną konvertuojančio fermento (AKF) genas taip pat turi kelias formas, kurios atsirado dėl Alu sekų, turinčių 287 bp, insercijos arba delecijos iš geno šešioliktojo introno. Tai klasikinis I/D polimorfizmas, kurį nesunku nustatyti padauginus Alu sekas turinčius fragmentus PGR metu ir atlikus mėginio elektroforezę. Nustatyta, kad yra šio geno homozigotiniai II ir DD bei heterozigotinis ID [Rigat, 1990] tipai. Asmenų, turinčių D alelį,

AKF kiekiai yra didesni ir kraujyje, ir audiniuose nei asmenų, turinčių II arba DI genotipus.

Ankstyvieji populiaciniai AKF genotipo tyrimai buvo daug žadantys, nes buvo nustatyta, jog miokardo infarktą patyrę ir išgyvenę ligoniai turėjo didesnį AKF DD genotipo dažnį nei kontrolinė grupė [Cambien,1992]. Buvo apskaičiuotas net miokardo rizikos dažnis AKF DD genotipo grupėje, kuris pasirodė 1,34 karto didesnis nei ID ar II grupėse.

Kitos studijos parodė, kad AKF DD genotipas būdingas ir sergantiesiems hipertrofine kardiomiopatija, ir skilvelių miopatija. Buvo iškelta prielaida, kad AKF DD genotipas gali būti vienas rizikos susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis žymenų [Mattu, 1995]. Vėlesnės studijos pateikė gana prieštaringų duomenų apie predikcinę AKF genotipų reikšmę [Winkelmann, 1996]. Todėl dabar AKF genotipų predikcinės reikšmės tyrimas tebėra aktualus.


Pranešimų tezės

Širdies ir kraujagyslių ligų prediktoriai

Fermentai citochromo P450 epoksioksigenazės CYP2J2 ir CYP2CP sintetina epoksieikozatrieno rūgštis, reguliuojančias kraujagyslių endotelio funkcijas. Buvo iškelta prielaida, kad genetiniai šių fermentų variantai gali lemti širdies ir kraujagyslių ligas [Lee, 2007].

Be minėtų genų, buvo tirtos ir kitų genų polimorfinių formų sąsajos su širdies ir kraujagyslių ligomis – paroksonazės, saugančios MTL nuo oksidacijos, beta2 adrenoreceptorių, matrikso

metaloproteinazių, ABC nešiklio, lipoproteinų lipazės, peroksisomų proliveratoriumi aktyvinamo receptoriaus, auglių nekrozės faktoriaus ir kt. Retrospektyvioji visų tirtųjų polimorfizmo atvejų ir širdies ligų sąryšio analizė parodė, kad iš 172 polimorfizmo atvejų vėlesnės studijos atkartojo tik 15 [Shiffman, 2006]. Todėl optimizmas, lydėjęs genetinius širdies ir kraujagyslių ligos tyrimus, po truputį mąžta., Kad gautaisiais duomenimis būtų pasikliaujama, tolesnės tokio pobūdžio studijos turėtų būti daug platesnės.

1. Cambien F, Poirier O, Lecerf L, Evans A, Cambou JP, Arveiler D, et

al. Deletion polymorphism in the gene for angiotensinconverting

enzyme is a potent risk factor for myocardial infarction. Nature.

1992; 359:6414.

2. Lee CR, North KE, Bray MS, Couper DJ, Heiss G, Zeldin DC.

CYP2J2 and CYP2C8 polymorphisms and coronary heart disease

risk: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Phar

macogenet Genomics 2007;17(5):34958.

3. Mattu RK, Needham EW, Galton DJ, Frangos E, Clark AJ, Caul

field M. DNA varieant at the angiotensinconverting enzyme gene

locus associated with coronary artery disease in the Caerphilly

Heart Study. Circulation 1995; 91:2704.

4. Pati U., Pati N Lipoprotein(a), Atherosclerosis, and

Apolipoprotein(a) Gene Polymorphism.Molecular Genetics and

Metabolism, 2000;74(12):8792.

5. Rigat B, Hubert C, AlhencGelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier

F. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin Icon

verting enzyme gene accounting for half of the variance of serum

enzyme levels. J Clin Invest. 1990; 86:13436].

6. Shiffman D, Rowland CM, Sninsky JJ, Devlin JJ. Polymorphisms

associated with coronary heart disease: better by the score. Curr

Opin Mol Ther. 2006;8(6):4939.

7. Winkelmann BR, Nauck M, Klein B, Russ APBohm BO, Siekmeier

R, Ihnken K, Verho M, Grobeta W, Marz W. Deletion Polymorp

hism of the Angiotensin IConverting Enzyme Gene Is Associated

with Increased Plasma AngiotensinConverting Enzyme Activity

but Not with Increased Risk for Myocardial Infarction and Coro

nary Artery Disease. Ann Intern Med 1996;125(1):1925.



Pranešimų tezės

farmakogenetika: genotipaS ir vaiStų efektyvumaS

Prof. habil. dr. Vaiva LesauskaitėKMU Kardiologijos institutas

farmakogenetikosuždavinys – parinktitinkamo vaisto tinkamą dozę tinkamam ligoniui tinkamu laiku. felix frueh JAV Maisto ir vaistų tarnybos Klinikinės farmakologijos ir biofarmacijos biuras [1]

Šiuolaikiniai ligų patogenezės ir vaistų veikimo molekulinių mechanizmų tyrimai suformavo naują mokslo šaką – farmakogenetiką. Ji tiria individų atsako į vaistus įvairovę atsižvelgiant į genų variantus. Yra žinoma, kad vaistų terapinis langas, t. y. santykis tarp minimalios terapinės vaisto koncentracijos ir minimalios toksinės koncentracijos, pri

klauso nuo klinikinių veiksnių, kaip antai amžiaus, svorio, gretutinių ligų, vartojamų vaistų, inkstų ir kepenų funkcijos. Nemažiau svarbūs, bet mažiau žinomi yra genetiniai veiksniai, reguliuojantys vaisto farmakokinetiką (metabolizmas, transportavimas) ir vaisto taikinius (pvz., receptorius, fermentus ir kt.).

Skiriamos 2 vaistų metabolizmo fazės: I fazė – oksidacija ir II fazė – konjugacija [2].

citochromo P450 (cYP) sistemai priklauso svar-biausi I vaistų metabolizmo fazės fermentai

CYP sistemoje yra 4 šeimos (žymimos arabiškais skaitmenimis), 6 pošeimiai, žymimi raidėmis AF ir 1–20 izofermentų, pavyzdžiui, CYP2D6.

Vystantis molekulinės biologijos tyrimo metodams, buvo nustatyti genų alelių variantai, nuo kurių priklauso CYP fermentų aktyvumas ir vaistų metabolizmo greitis. Pagal tai individai skiriami į labai greitai, normaliai ir lėtai metabolizuojančiuosius. Nuo metabolizmo spartos priklauso skiriamo vaisto dozė.

CYP2C9 metabolizuoja fenitoiną, tolbutamidą ir Svarfariną. Alelių variantai, žymimi CYP2C9*1 (laukinis alelio tipas), CYP2C9*2 ir CYP2C9*3.

vaistų metabolizmas

Individai, turintys CYP2C9*2 ir CYP2C9*3 alelių variantus, pasižymi lėtesniu vaisto metabolizmu (atitinkamai 70 proc. ir 5–20 proc.) nei turintys laukinį alelio tipą. Taigi jie Svarfariną metabolizuoja lėčiau, todėl, skiriant įprastinę vaisto dozę, gresia greitesnis perdozavimas ir dėl to kilusios komplikacijos. CYP2C9*2 nustatomas 8–20 proc. baltųjų ir 2–4 proc. afroamerikiečių. CYP2C9*3 alelių variantą turi 6–10 proc. baltųjų ir 1–2 proc. afroamerikiečių [4]. Duomenų apie CYP 2C9 alelių variantų dažnį Lietuvoje nėra, tokie tyrimai pradedami vykdyti KMU Kardiologijos instituto Molekulinės patologijos laboratorijoje.

Varfarino taikinys yra vitamino K epoksido reduktazės kompleksas 1 (VKORC1). VKORC1 yra vitamino K ciklo fermentas, kontroliuojantis redukuoto vitamino K, vieno pagrindinių krešėjimo sistemos kofaktorių, atsistatymą. 2004 metais buvo nustatyta VKORC1 geno seka, o vėliau ir jo alelių variantai, nuo kurių priklauso veiksminga varfarino

Prof. habil. dr. vaiva lesauskaitė


Pranešimų tezės

dozė. E. Sconce ir bendr. [5] duomenimis, mažesnės varfarino dozės yra kliniškai veiksmingos asmenims, turintiems VKORC1 (1639) AA genotipą, lyginant su GA ar GG genotipais. Atsižvelgiant į CYP2C9 ir VKORC1 alelių variantus, yra netgi pasiūlyta formulė nustatyti varfarino dozei [5].

CYP2D6 metabolizuoja β blokatorius (metaprololį, karvedilolį, timololį, propranololį) ir antiaritminius vaistus (propafenoną, meksiletiną ir flekainidą). Nustatyta, kad yra net 8 CYP2D6 alelių variantai. Nurodoma, kad lėtai metabolizuojančių vaistus (pvz., metoprololį ar propafenoną) ligonių kraujyje šių vaistų koncentracija gali būti net keturis penkis kartus didesnė nei greitai metabolizuojančiųjų [2]. Informacija apie CYP2D6 padėtų individualizuoti pradinę vaisto dozę, o tai svarbu gydant ligonius, kuriems didesnė vaisto dozė sukelia šalutinius reiškinius (pvz., skiriant β1 blokatorius sergantiems bronchine astma pacientams). Nedidelė quinidine (50–100 mg) dozė inhibuoja CYP2D6 fermentą, todėl greitai metabolizuojantieji vaistus tampa lėtai metabolizuojančiaisiais [6].CYP3A4 yra vienas svarbiausių P450 sistemos fermentų, metabolizuojančių vaistus [3]. Jo aktyvumą

didina rifampicinas, fenobarbitalis, makrolidiniai antibiotikai ir steroidiniai hormonai. CYP3A4 metabolizuoja verapamilį, nifedipiną, antiaritminius vaistus – Quinidine ir disopiramidą bei cholesterolį mažinančius – lovastatiną, simvastatiną ir atorvastatiną.

N-acetiltransferazė – II vaistų metabolizmo fazės (konjugacijos) fermentas

Nacetiltransferazė 2 (NAT2) metabolizuoja hidralaziną ir antiaritminį vaistą prokainamidą [2]. Nustatyta, kad 50 proc. afrikiečių, 50 proc. baltųjų amerikiečių ir mažiau kaip 10 proc. Azijos kilmės gyventojų turi lėtai metabolizuojantį fenotipą. Kai NAT2 metabolizuoja prokainamidą, jis virsta Nacetilprokainamidu (NAPA), pasižyminčiu III klasės (pagal Vaughn Williams) antiaritminiu poveikiu. Greitai acetilinant greičiau didėja NAPA koncentracija. Dėl to ilgėja QT intervalas ir didėja gyvybei pavojingų skilvelių aritmijų rizika. Nustatyta, kad lėto acetilinimo fenotipas, gydant hidralazinu ir prokainamidu, didina riziką susidaryti antinukleininiams antikūnams ir susirgti vilklige.

vaistų pernaša

Pglikoproteinas (Pgp) yra nuo ATF priklausantis transmembraninis ląstelės siurblys, pašalinantis iš ląstelės toksines medžiagas. Pgp yra žarnyno, kepenų, inkstų proksimalinių kanalėlių ir kt. ląstelėse. Dėl didesnės žarnyno ląstelių Pgp ekspresijos gali mažėti vaistų koncentracija kraujyje. Pgp koduoja MDR1 (multidrug resistance) genas. Nustatyta, kad šis genas turi net 15 įvairių polimorfizmų.

Vienas jų, esantis 26 egzone, C3435T, sąlygoja mažesnę geno ekspresiją (TT genotipas). Pavyzdžiui, plazmos digoksino kiekis yra 4 kartus didesnis TT homozigotų, lyginant su CC homozigotais, t. y. ligoniams, turintiems TT genotipą, greičiau gali pasireikšti intoksikacija digoksinu. Nurodoma, kad TT genotipas, nustatomas 24–36 proc. baltųjų ir 20–47 proc. azijiečių [2].

Vaisto poveikis pasireiškia jiems sąveikaujant su organizmo baltymais. Šie baltymai gali būti:lReceptoriai. Kai agonistas (ar blokatorius)

jungiasi prie receptoriaus, specifinė reakcija stimuliuojama arba inhibuojama. Toks pavyzdys galėtų būti β blokatoriai ir β agonistai. Nustatyta, kad genas, koduojantis β1 adrenerginį receptorių (β1AR), gali turėti tokius po

limorfizmus: Ser49Gly ir Arg389Gly; Arg389 homozigotinis genotipas yra siejamas su hipertenzija. Manoma, kad šis β1AR 389 kodono polimorfizmas yra taip pat reikšmingas veiksnys β blokatorių ir β agonistų klinikiniam efektui, tačiau kiti tyrėjai ryšio tarp β1AR 389 genotipo ir antihipertenzinio β blokatorių poveikio nepatvirtino [2].

vaistų taikiniai


lFermentai. Pavyzdys – angiotenziną konvertuojantis fermentas (AKF). Nustatyta, kad audinių ir kraujo plazmos AKF aktyvumas priklauso nuo AKF geno polimorfizmo, kai yra (insercija, I) ar nėra (delecija, D) 287 bazių porų fragmento 17 chromosomos 16 introne. D alelis siejamas su didesniu šio fermento aktyvumu, todėl D/D homozigotams AKF inhibitoriai daugiau sumažina plazmos angiotenzino II kiekį, lyginant su turinčiais I alelį. Klinikinės studijos taip pat tiria antihipertenzinio gydymo AKF inhibitoriais efektyvumo ir AKF I/D genotipų sąsajas. Skelbiami duomenys prieštaringi, vieni tyrėjai yra nustatę, kad D/D homozigotams

AKF inhibitoriai statistiškai patikimai daugiau mažina sistolinį ir diastolinį kraujo spaudimą, lyginant su turinčiaisiais I alelį, kiti tokio ryšio nenustato [2]. Matyt, kad tokį duomenų skirtumą lemia tai, kad tiriant genų, reguliuojančių reninoangiotenzino sistemą, polimorfizmą, dažniausiai tiriamas tik vieno geno polimorfizmas. Iš tiesų reninoangiotenzino sistema yra sudėtinga, todėl tikslesni duomenys būtų gauti tiriant ne vieno geno alelių variantus, bet keleto (pvz., genų, reguliuojančių AKF, angiotenzinogeno bei angiotenzino II receptorių1, ekspresiją), t. y. vykdant farmakogenominius tyrimus [2].

1. Meadows M. Genomics and personalized medicine, FDA Consumer

magazine, 2005 (http://www.fda.gov/fdac/features/2005/605_geno-

mics.html.

2. Johnson JA, Humma LM. Pharmacogenetics of cardiovascular drugs;

Briefings in functional genomics and proteomics, 2002, 1, 1: 66-79

3. McKinnon R, Evans AM. Cytochrom P450. Pharmacogenetics.; Aust J

Hosp Pharm, 2000;30:102-105

4. Rentie AE, Tai G. Pharmacogenomics of warfarin metabolism; Mole-

cular Interventions, 2006, 6:224-227

5. Sconce EA, Khan TI, Wynne HA, Avery P, Monkhouse L, King BP, et al.

The impact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and pa-

tient characteristics upon warfarin dose requirements: proposal for a

new dosing regimen. Blood. 2005; 106:2329-2333.

6. Johnson JA, Burlew BS. Metoprolol metabolism via cytochrome

P4502D6 in ethnic populations. Drug Metab Dispos. 1996; 24(3):350-

355.

7. Börjesson M, Magnusson Y, Hjalmarson A, Andersson B. A novel po-

lymorphism in the gene coding for the beta(1)-adrenergic receptor

associated with survival in patients with heart failure.

Eur Heart J. 2000;21(22):1853-1858.

Pranešimų tezės



endomiokardo biopSijoS molekulinių tyrimų galimybėS

Prof. habil. dr. Dalia PangonytėKMU Kardiologijos institutas

Endomiokardo biopsija tebėra „aukso standartas“ diagnozuojant daugelį pirminių ir antrinių širdies patologinių būklių. Dažniausios indikacijos endomiokardo biopsijai atlikti yra: transplantato atme-timo reakcija, miokarditas (1 pav.), amiloidozė, hemochromatozė, sarkoidozė, Fabry liga, Lioflerio endokarditas, mastocitozė, navikas, kardiomiopatijos (hpertrofinė, dilatacinė (2 pav.), restrikcinė), toksinis vaistų poveikis, aritmijos, nepaaiškinamas širdies skausmas, diferenciacijai tarp restrikcijos ir perikardo konstrikcijos [1].

Prof. habil. dr. dalia Pangonytė

Endomiokardo biopsijos išvada gali būti tik klinikinė patologoanatominė, t. y. glaudžiai bendradarbiaujant klinicistui ir patologui. Įvairių tyrimų duomenimis, vien tik iš endomiokardo biopsijos diagnozę galima nustatyti maždaug trečdaliui pacientų, kai kiti tyrimai to neatskleidė. Jos jautrumas

diagnozuojant miokardo patologinius pokyčius svyruoja nuo 0,34 nustatant miokardo išeminius pokyčius iki 1 diagnozuojant miokarditą, specifiškumas – nuo 0,26 nustatant idiopatinės kilmės kardiomiopatiją iki 0,85 diagnozuojant miokarditą ar 1 nustatant infiltracinius miokardo pokyčius [2].

1 PAV. MioKArDo bioPSiJA: MioKArDiTAS – KArDioMiociTų nEKrozė, SPEcifinio iMUninio ATSAKo LąSTELėS (VyrAUJA LiMfociTAi)

2 PAV. MioKArDo bioPSiJA: DiLATAcinė KArDioMioPATiJA – hiPErTrofišKi ir ATrofišKi KArDioMiociTAi, inTErSTicinė fibrozė

molekuliniai tyrimai

Šiandien vis daugiau dėmesio skiriama molekuliniams tyrimams, kurie leidžia nustatyti genų pokyčius, genų ekspresiją mRNR ir baltymo lygmeniu. Šie tyrimo metodai rado gana platų pritaikymą onkologijoje, šiandien vis plačiau naudojami ir kardiologijoje.

Todėl rekomenduojama atliekant endomiokardo biopsiją, be įprastinio 5 (kai tiriama transplantato atmetimo reakcija) ar 10 gabalėlių (kai ieškoma židininių miokardo pažeidimų) fiksavimo neutraliam buferiniam formaline, kitus 1–2 gabalėlius

Pranešimų tezės


Pranešimų tezės

užšaldyti skystame azote molekuliniams tyrimams (siekiant išvengti DNR ir RNR degradacijos, be to, fiksuojant formalinu sudaromos kovalentinės jungtys, dėl kurių atliekamos reakcijos gali būti nepakankamai jautrios).

Molekuliniai tyrimai gali būti atliekami ekstrahavus nukleorūgštis iš kraujo leukocitų ar kitų audinių (tarp jų ir miokardo) in vitro ir in situ (audinyje). Nukleorūgščių išskyrimo sąlygos daugiausia priklauso nuo jų katalizinių fermentų. DNRazės yra gana lengvai skaidomos aukštos temperatūros ar cheminių medžiagų, todėl DNR gana nesunkiai ekstrahuojama ir išlieka ilga laiką nesuskilusi. At

virkščiai, RNRazės yra pakankamai stabilios, jos ardo RNR, ir todėl pastarosios išskyrimas ir parengimas tolesniam tyrimui yra daug sudėtingesnis. Siekiant išvengti išskirtos RNR greito suskilimo, paprastai daroma jos cDNR. Įvairiems genų pokyčiams nustatyti gana plačiai taikoma polimerazės grandininė reakcija (PGR, angl. PCR), kurios esmė yra labai mažo nukleorūgšties kiekio aplifikavimas (dauginimas) iki pakankamo kiekio tolesnei DNR gelių elektroforezei ar kiekybinei realaus laiko (angl. real-time) PGR analizei. Taip pat gali būti taikoma mikrogardelių analizė, DNR sekvenavimas ir kitos technologijos.

Žmogaus genų polimorfizmas

Žmogaus genų polimorfizmas (žr. L. Ivanovienės straipsnį „Genų polimorfizmas ir širdies bei kraujagyslių ligos“) gali būti nustatomas ekstrahavus DNR iš kraujo leukocitų (šiam tyrimui atlikti širdies biopsija nereikalinga). Gali būti nustatomi tam tikri genų pokyčiai, susiję su jonų kanalopatijomis ar paveldimomis kardiomiopatijomis, tačiau

šiandien klinikinėje praktikoje šis tyrimo metodas dar retai naudojamas. Didesnę vertę turi viruso genomo nustatymas, kai yra įtariamas miokarditas. Nustačius virusą miokarde, patvirtinama diagnozė ir patikslinama etiologija, tačiau neigiamas atsakymas miokardito diagnozės neekskliuduoja.

Genų ekspresija mrnr lygmeniu

Genų ekspresija mRNR lygmeniu gali būti nustatoma iš kraujo leukocitų (tačiau nustatytas mRNR lygis gali būti susijęs ne tik su miokardo, bet ir kitų audinių pokyčiais) ir iš miokardo ar tiesiog miokardo histologiniame pjūvyje atlikus hibridizacijos (ar derinant su PGR) in situ reakcijas. Kai kurie tyrėjai netgi siūlo genų ekspresijos pokyčius naudoti transplantato atmetimo reakcijai įvertinti. Pirmųjų biopsijų metu nustatomas atitinkamos mRNR lygis miokarde ir kraujo leukocituose, o vėliau rekomenduojama kartoti tiktai leukocituose.

Miokardo remodeliavimasis ir kontraktilinės funkcijos pokyčiai yra susiję su genų ekspresijos pokyčiais: aktyvinasi „fetaliniai“ genai, t. y. atsiranda miozino sunkiųjų grandinių genų ekspresija, sumažėja greitojo βmiozino izoformų, padidėja

B tipo natriurezinio peptido genų ekspresija. Sergantiesiems III ir IV NYHA funkcinės klasės širdies nepakankamumu buvo nustatytas mažesnis kairiojo skilvelio miokardo, paimto endomiokardo biopsijos metu, βmiozino sunkiųjų grandinių, βmiozino sunkiųjų grandinių, sarkoplazminio tinklo ATFazės 2α, fosfolambano ir didesnis B tipo natriurezinio peptido mRNR lygis, lyginant su kontrolinės grupės tiriamaisiais [3]. Po abiejų skilvelių stimuliatoriaus implantacijos, kai buvo sinchronizuota skilvelių veikla ir padidėjo kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, padidėjo βmiozino sunkiųjų grandinių, sarkoplazminio tinklo ATFazės 2α, α/βmiozino sunkiųjų grandinių ir ATFazės 2α/fosfolambano santykinis lygis, sumažėjo B tipo natriurezinio peptido mRNR lygis.


Pranešimų tezės

Genų ekspresija baltymo lygiu

Genų ekspresija baltymo lygiu gali būti nustatoma iš kraujo (plačiai naudojamais imunofermentiniais tyrimais, tačiau nustatytas lygis gali būti susijęs ne tik su miokardo, bet ir kitų audinių pokyčiais) ir imunohistochemiškai miokarde. Naudojant šiandienes imunohistocheminių reakcijų technologijas, padedant antikūnams, gana nesunkiai galima nustatyti įvairių baltymų pokyčius fiksuotame formaline įlietame į parafiną audinyje, t. y. tuose pat pjūviuose, kurie naudojami įprastiniam histologiniam ir histocheminiam įvertinimui. Dažniausiai yra naudojami įvairūs antikūnai imuninio atsako ląstelių identifikavimui įtariant miokarditą. Kiti

antikūnai, žymintys įvairius kolageno tipus, fibronektiną, įvairias intersticiumo ląsteles ir panašiai, atspindi remodeliavimosi procesą ir gali būti naudojami miokardo funkcinei būklei įvertinti. Kai kurie žymenys gali būti kaip netiesioginiai diagnozės rodikliai. Pavyzdžiui, nustačius teigiamą proliferacijos faktorių Ki67 didesniam skaičiui kardiomiocitų branduolių (3 pav.) (paprastai teigiami būna tik pavienių kardiomiocitų branduoliai), galima įtarti gana ūmiai vykstantį procesą, daugiausia susijusį su miokarditu.

Toliau ieškoma biožymenų, kurie padėtų ne tik palengvinti diagnostiką, bet ir numatyti gydymo taktiką.

3. MioKArDo bioPSiJA: TEigiAMAS ProLifErAciJoS žyMUo Ki-67


1. Cunningham KS, Vainot JP, Butany J. An approach to endocardial

biopsy interpretation. J Clin Pathol 2006; 59: 121-129.

2. Ardehali H, Qasim A, Cappola T et al. Endomyocardial biopsy plays a

role in diagnosing patients with unexplained cardiomyopathy. Am

Heart J 2004; 147: 919-923.

3. Vanderheyden M, Mullens W, Delrue L et al. Myocardial gene expres-

sion in heart failure patients treated with cardiac resynchronization

Therapy. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 129-136.


nuolatinės eks indikacijos esant įgytai atrioventrikulinei blokadai

I klasė

1. Nuolatinė simptominė III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada.

2. Neuromuskulinės ligos (miotoninė raumenų distrofija, KearnsSayro sindromas ir t. t.) esant III° arba II° AV blokadai.

3. III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada, atsiradusi:

3.1. po atrioventrikulinės jungties abliacijos naudojant kateterius;

3.2. po kardiochirurginės operacijos, kai nėra tikimybės, jog ji praeis savaime.

II a klasė

1. Simptominė III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada.

2. Simptominė ženkli (PR>300 ms) I° AV blokada.

II b klasė:

1. Asimptominė I° AV blokada sergant neuromuskulinėmis ligomis (miotonine raumenų distrofija, KearnsSayro sindromu ir t. t.).

III klasė

1. Asimptominė I° AV blokada.2. Asimptominė II° pirmo tipo AV blokada supra

hisiniame lygmenyje.3. AV blokada, kai manoma, jog ji yra laikina ir

gali praeiti.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos esant bifascikulinei ir trifascikulinei blokadai

I klasė

1. Intermituojanti III° AV blokada.2. II° antro tipo AV blokada.3. Alternuojanti Hiso pluošto kojyčių blokada.4. Simptominiams pacientams elektrofiziologi

nio tyrimo metu randamas ženkliai pailgėjęs HV intervalas (> 100 ms) arba elektrine stimuliacija sukeliama (išprovokuojama) infrahisinė nefiziologinė blokada.

II a klasė

1. Sinkopė, nesant įrodymų, jog ji atsirado dėl AV blokados, tačiau kitos priežastys, ypač skilvelių tachikardija, yra paneigtos.

2. Neuromuskulinės ligos (pvz., miotoninė rau

menų distrofija, KearnsSayro sindromas ir t .t.), susijusios su bet kokio laipsnio intraskilvelinio laidumo sutrikimais.

3. Asimptominiams pacientams EFT metu atsitiktinai rastas ženkliai pailgėjęs HV intervalas (>100 ms) arba elektrine stimuliacija sukeliama (išprovokuojama) infrahisinė nefiziologinė blokada.

II b klasė – nėraIII klasė

1. Besimptomė fascikulinė blokada nesant AV blokados požymių.

2. Besimptomė fascikulinė blokada esant Iº AV blokados požymiams.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos persirgus miokardo infarktu

I klasė

1. Persistuojanti (išliekanti >14 dienų) III° AV blokada.

2. Persistuojanti (išliekanti >14 dienų) II° antro tipo AV blokada, sąlygota Hiso pluošto kojyčių blokados.

3. Praeinanti II° ar III° AV blokada, sąlygota naujai atsiradusios Hiso pluošto kojyčių blokados.

II a klasė – nėraII b klasė – nėraIII klasė

1. Praeinanti II° ar III° AV blokada, nesant Hiso pluošto kojyčių blokados.

2. Naujai atsiradusi ar užregistruota kairės Hiso pluošto kojytės priekinės šakelės blokada.

3. Pastovi I° AV blokada esant Hiso pluošto kojyčių blokadoms.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos esant padidėjusio karotidinio sinuso jautrumo sindro-

mui ir neurokardiogeninei sinkopei

I klasė

1. Pasikartojanti sinkopė, atsirandanti spaudžiant karotidinį sinusą ir sukeliama mėginio metu, kai paspaudus karotidinio sinuso zoną sukeliama ilgiau nei 3 sekundes trunkanti skilvelių asistolija, lydima sinkopės arba presinkopės, nevartojant jokių vaistų, slopinančių sinusinio mazgo funkciją.

II a klasė

1. Pasikartojanti sinkopė, kuri neturi aiškaus ryšio su karotidinio sinuso dirginimu, bet yra sukeliama mėginio metu, kai paspaudus karotidinio sinuso zoną sukeliama ilgiau nei 3 sekundes trunkanti skilvelių asistolija, lydima sinkopės arba presinkopės, nevartojant jokių vaistų, slopinančių sinusinio mazgo funkciją.

II b klasė

1. Pirmą kartą įvykusi sinkopė, kilusi spaudžiant karotidinį sinusą arba nesant tokio ryšio, jei mėginio metu, kai paspaudus karotidinio sinuso zoną sukeliama ilgiau nei 3 sekundes trunkanti skilvelių asistolija, lydima sinkopės arba presinkopės, nevartojant jokių vaistų, slopinančių sinusinio mazgo funkciją.

III klasė

1. Ligoniai, kuriems karotidinio sinuso masažo metu nustatoma ryški kardioinhibicinė reakcija, tačiau simptomai nepasireiškia.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos esant vazovagalinei sinkopei

I klasė – nėraII a klasė

1. Vyresni nei 40 metų amžiaus pacientai, kuriems kartojasi sunki vazovagalinė sinkopė, o užrašant EKG arba ortostatinio mėginio metu randama ilga asisto

lija, kitas gydymas yra neefektyvus, o pacientas yra informuojamas apie prieštaringus tyrimų, aprašančių EKS implantavimo efektyvumą, duomenis.

Atkelta iš p. 22




nuolatinės eks indikacijos esant įgytai atrioventrikulinei blokadai

I klasė

1. Nuolatinė simptominė III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada.

2. Neuromuskulinės ligos (miotoninė raumenų distrofija, KearnsSayro sindromas ir t. t.) esant III° arba II° AV blokadai.

3. III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada, atsiradusi:

3.1. po atrioventrikulinės jungties abliacijos naudojant kateterius;

3.2. po kardiochirurginės operacijos, kai nėra tikimybės, jog ji praeis savaime.

II a klasė

1. Simptominė III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada.

2. Simptominė ženkli (PR>300 ms) I° AV blokada.

II b klasė:

1. Asimptominė I° AV blokada sergant neuromuskulinėmis ligomis (miotonine raumenų distrofija, KearnsSayro sindromu ir t. t.).

III klasė

1. Asimptominė I° AV blokada.2. Asimptominė II° pirmo tipo AV blokada supra

hisiniame lygmenyje.3. AV blokada, kai manoma, jog ji yra laikina ir

gali praeiti.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos esant bifascikulinei ir trifascikulinei blokadai

I klasė

1. Intermituojanti III° AV blokada.2. II° antro tipo AV blokada.3. Alternuojanti Hiso pluošto kojyčių blokada.4. Simptominiams pacientams elektrofiziologi

nio tyrimo metu randamas ženkliai pailgėjęs HV intervalas (> 100 ms) arba elektrine stimuliacija sukeliama (išprovokuojama) infrahisinė nefiziologinė blokada.

II a klasė

1. Sinkopė, nesant įrodymų, jog ji atsirado dėl AV blokados, tačiau kitos priežastys, ypač skilvelių tachikardija, yra paneigtos.

2. Neuromuskulinės ligos (pvz., miotoninė rau

menų distrofija, KearnsSayro sindromas ir t .t.), susijusios su bet kokio laipsnio intraskilvelinio laidumo sutrikimais.

3. Asimptominiams pacientams EFT metu atsitiktinai rastas ženkliai pailgėjęs HV intervalas (>100 ms) arba elektrine stimuliacija sukeliama (išprovokuojama) infrahisinė nefiziologinė blokada.

II b klasė – nėraIII klasė

1. Besimptomė fascikulinė blokada nesant AV blokados požymių.

2. Besimptomė fascikulinė blokada esant Iº AV blokados požymiams.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos persirgus miokardo infarktu

I klasė

1. Persistuojanti (išliekanti >14 dienų) III° AV blokada.

2. Persistuojanti (išliekanti >14 dienų) II° antro tipo AV blokada, sąlygota Hiso pluošto kojyčių blokados.

3. Praeinanti II° ar III° AV blokada, sąlygota naujai atsiradusios Hiso pluošto kojyčių blokados.

II a klasė – nėraII b klasė – nėraIII klasė

1. Praeinanti II° ar III° AV blokada, nesant Hiso pluošto kojyčių blokados.

2. Naujai atsiradusi ar užregistruota kairės Hiso pluošto kojytės priekinės šakelės blokada.

3. Pastovi I° AV blokada esant Hiso pluošto kojyčių blokadoms.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos esant padidėjusio karotidinio sinuso jautrumo sindro-

mui ir neurokardiogeninei sinkopei

I klasė

1. Pasikartojanti sinkopė, atsirandanti spaudžiant karotidinį sinusą ir sukeliama mėginio metu, kai paspaudus karotidinio sinuso zoną sukeliama ilgiau nei 3 sekundes trunkanti skilvelių asistolija, lydima sinkopės arba presinkopės, nevartojant jokių vaistų, slopinančių sinusinio mazgo funkciją.

II a klasė

1. Pasikartojanti sinkopė, kuri neturi aiškaus ryšio su karotidinio sinuso dirginimu, bet yra sukeliama mėginio metu, kai paspaudus karotidinio sinuso zoną sukeliama ilgiau nei 3 sekundes trunkanti skilvelių asistolija, lydima sinkopės arba presinkopės, nevartojant jokių vaistų, slopinančių sinusinio mazgo funkciją.

II b klasė

1. Pirmą kartą įvykusi sinkopė, kilusi spaudžiant karotidinį sinusą arba nesant tokio ryšio, jei mėginio metu, kai paspaudus karotidinio sinuso zoną sukeliama ilgiau nei 3 sekundes trunkanti skilvelių asistolija, lydima sinkopės arba presinkopės, nevartojant jokių vaistų, slopinančių sinusinio mazgo funkciją.

III klasė

1. Ligoniai, kuriems karotidinio sinuso masažo metu nustatoma ryški kardioinhibicinė reakcija, tačiau simptomai nepasireiškia.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos esant vazovagalinei sinkopei

I klasė – nėraII a klasė

1. Vyresni nei 40 metų amžiaus pacientai, kuriems kartojasi sunki vazovagalinė sinkopė, o užrašant EKG arba ortostatinio mėginio metu randama ilga asisto

lija, kitas gydymas yra neefektyvus, o pacientas yra informuojamas apie prieštaringus tyrimų, aprašančių EKS implantavimo efektyvumą, duomenis.

3� kardiologijos praktika 2008 / 2


II b klasė

1. Pacientai iki 40 metų amžiaus, kuriems kartojasi sunki vazovagalinė sinkopė, o užrašant EKG arba ortostatinio mėginio metu randama ilga asistolija, kitas gydymas neefektyvus, o pacientas yra informuojamas apie prieštaringus tyrimų, aprašančių EKS implantavimo efektyvumą, duomenis.

III klasė

1. Pacientai, kuriems refleksinės sinkopės metu nerandama kardioinhibicinės reakcijos.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos vai-kams arba esant įgimtoms širdies ydoms indikacijos

I klasė

1. Įgimta IIIº AV blokada, kai yra: l simptomai; l skilvelių susitraukimo dažnis mažesnis

nei 50–55 k./min. kūdikiams; l skilvelių susitraukimo dažnis mažesnis

nei 70 k./min. esant įgimtai širdies ydai; l skilvelių disfunkcija; l platūs QRS kompleksai gelbstinčio

ritmo metu; l grupinės skilvelinės ekstrasistolės; l intermituojantys skilvelių ritmo stabte

lėjimai, viršijantys 1,5–2 x bazinio RR intervalo;

l pailgėjęs QTc intervalas; l motinos antikūnų sukelta blokada.2. IIº ar IIIº AV blokada, susijusi su: l simptomine bradikardija; l skilvelių disfunkcija.

3. Pooperacinė IIº antro tipo (Möbitz) ar IIIº AV blokada, išliekanti ilgiau nei 7 dienas po širdies operacijos.

4. Sinusinio mazgo disfunkcija susijusi su simptomais.

II a klasė:

1. Asimptominė sinusinė bradikardija vaikams esant sudėtingoms širdies ydoms ir: l širdies susitraukimų dažniui ramybėje

mažiau 40 k./min. arba lskilvelių pauzėms, ilgesnėms nei 3 sekundės.2. Bradikardijostachikardijos sindromas, kai reikia

gydyti antiaritminiais vaistais, o kiti gydymo būdai, kaip antai abliacija per kateterius, yra negalimi.

3. Ilgo QT sindromas esant: l 2:1 IIº arba IIIº AV blokadai; l simptominei bradikardijai (savaiminei

arba atsiradusiai dėl beta adrenoblo katorių vartojimo);

l dėl pauzių atsirandančiai skilvelių tachi kardijai.

4. Įgimta širdies yda ir sutrikusi hemodinamika dėl sinusinės bradikardijos ar prarasto atrioventrikulinio sinchroniškumo.

II b klasė:

1. Įgimta IIIº AV blokada nesant I klasės stimuliacijos indikacijų.

2. Praeinanti IIIº pooperacinė blokada su liekamąja bifascikuline blokada.

3. Asimptominė sinusinė bradikardija paaugliams, kuriems yra įgimta širdies yda ir:

l širdies susitraukimų dažnis ramybėje mažiau nei 40 k./min. arba

l skilvelių pauzės, ilgesnės nei 3 sekundės.4. Neuromuskulinės ligos ir bet kokio laipsnio

AV blokada nesant simptomų.

III klasė:

1. Laikina pooperacinė AV blokada, AV laidumui grįžus per 7 dienas.

2. Asimptominė pooperacinė bifascikulinė blokada esant ar nesant Iº AV blokados.

3. Asimptominė Iº AV blokada.4. Asimptominė sinusinė bradikardija paaugliams,

kurių:

l širdies susitraukimų dažnis ramybėje daugiau nei 40 k./min. arba

l skilvelių pauzės trumpesnės nei 3 se kundės.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos po širdies transplantacijos

I klasė

1. Simptominės bradiaritmijos dėl sinusinio mazgo disfunkcijos arba AV blokados, išliekančios praėjus 3 savaitėms po transplantacijos.

II a klasė:

1. Chronotropinis nepakankamumas, turintis įtakos gyvenimo kokybei potransplantaciniu laikotarpiu.

II b klasė:

1. Simptominės bradiaritmijos tarp pirmosios ir trečiosios savaitės po transplantacijos.

III klasė:

1. Asimptominės bradiaritmijos ir toleruojamas chronotropinis nepakankamumas.

2. Vykstanti širdies atmetimo reakcija.3. Bradiaritmijos pirmąją savaitę po transplantacijos.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos esant hipertrofinei kardiomiopatijai

I klasė – nėra

II a klasė:

1. Simptominė bradikardija, atsiradusi dėl beta adrenoblokatorių vartojimo, kai kiti gydymo būdai netinka.

II b klasė:

2. Pacientai, sergantys atsparia gydymui hipertrofine kardiomiopatija esant ženkliam

ramybės ar krūvio kairiojo skilvelio išstūmio trakto gradientui ir septalinės abliacijos ar miektomijos kontraindikacijoms.

III klasė:

1. Asimptominiai pacientai.2. Simptominiai pacientai, kuriems nėra kairiojo

skilvelio išstūmio trakto obstrukcijos.

Pagal Vardas PE, Aurichio A, Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronisa-tion therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronisation Therapy of the Euro-pien Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal, 2007, 28: p. 2256 - 2295 parengė doc. dr. A. Puodžiukynas



II b klasė

1. Pacientai iki 40 metų amžiaus, kuriems kartojasi sunki vazovagalinė sinkopė, o užrašant EKG arba ortostatinio mėginio metu randama ilga asistolija, kitas gydymas neefektyvus, o pacientas yra informuojamas apie prieštaringus tyrimų, aprašančių EKS implantavimo efektyvumą, duomenis.

III klasė

1. Pacientai, kuriems refleksinės sinkopės metu nerandama kardioinhibicinės reakcijos.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos vai-kams arba esant įgimtoms širdies ydoms indikacijos

I klasė

1. Įgimta IIIº AV blokada, kai yra: l simptomai; l skilvelių susitraukimo dažnis mažesnis

nei 50–55 k./min. kūdikiams; l skilvelių susitraukimo dažnis mažesnis

nei 70 k./min. esant įgimtai širdies ydai; l skilvelių disfunkcija; l platūs QRS kompleksai gelbstinčio

ritmo metu; l grupinės skilvelinės ekstrasistolės; l intermituojantys skilvelių ritmo stabte

lėjimai, viršijantys 1,5–2 x bazinio RR intervalo;

l pailgėjęs QTc intervalas; l motinos antikūnų sukelta blokada.2. IIº ar IIIº AV blokada, susijusi su: l simptomine bradikardija; l skilvelių disfunkcija.

3. Pooperacinė IIº antro tipo (Möbitz) ar IIIº AV blokada, išliekanti ilgiau nei 7 dienas po širdies operacijos.

4. Sinusinio mazgo disfunkcija susijusi su simptomais.

II a klasė:

1. Asimptominė sinusinė bradikardija vaikams esant sudėtingoms širdies ydoms ir: l širdies susitraukimų dažniui ramybėje

mažiau 40 k./min. arba lskilvelių pauzėms, ilgesnėms nei 3 sekundės.2. Bradikardijostachikardijos sindromas, kai reikia

gydyti antiaritminiais vaistais, o kiti gydymo būdai, kaip antai abliacija per kateterius, yra negalimi.

3. Ilgo QT sindromas esant: l 2:1 IIº arba IIIº AV blokadai; l simptominei bradikardijai (savaiminei

arba atsiradusiai dėl beta adrenoblo katorių vartojimo);

l dėl pauzių atsirandančiai skilvelių tachi kardijai.

4. Įgimta širdies yda ir sutrikusi hemodinamika dėl sinusinės bradikardijos ar prarasto atrioventrikulinio sinchroniškumo.

II b klasė:

1. Įgimta IIIº AV blokada nesant I klasės stimuliacijos indikacijų.

2. Praeinanti IIIº pooperacinė blokada su liekamąja bifascikuline blokada.

3. Asimptominė sinusinė bradikardija paaugliams, kuriems yra įgimta širdies yda ir:

l širdies susitraukimų dažnis ramybėje mažiau nei 40 k./min. arba

l skilvelių pauzės, ilgesnės nei 3 sekundės.4. Neuromuskulinės ligos ir bet kokio laipsnio

AV blokada nesant simptomų.

III klasė:

1. Laikina pooperacinė AV blokada, AV laidumui grįžus per 7 dienas.

2. Asimptominė pooperacinė bifascikulinė blokada esant ar nesant Iº AV blokados.

3. Asimptominė Iº AV blokada.4. Asimptominė sinusinė bradikardija paaugliams,

kurių:

l širdies susitraukimų dažnis ramybėje daugiau nei 40 k./min. arba

l skilvelių pauzės trumpesnės nei 3 se kundės.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos po širdies transplantacijos

I klasė

1. Simptominės bradiaritmijos dėl sinusinio mazgo disfunkcijos arba AV blokados, išliekančios praėjus 3 savaitėms po transplantacijos.

II a klasė:

1. Chronotropinis nepakankamumas, turintis įtakos gyvenimo kokybei potransplantaciniu laikotarpiu.

II b klasė:

1. Simptominės bradiaritmijos tarp pirmosios ir trečiosios savaitės po transplantacijos.

III klasė:

1. Asimptominės bradiaritmijos ir toleruojamas chronotropinis nepakankamumas.

2. Vykstanti širdies atmetimo reakcija.3. Bradiaritmijos pirmąją savaitę po transplantacijos.

nuolatinės elektrokardiostimuliacijos indikacijos esant hipertrofinei kardiomiopatijai

I klasė – nėra

II a klasė:

1. Simptominė bradikardija, atsiradusi dėl beta adrenoblokatorių vartojimo, kai kiti gydymo būdai netinka.

II b klasė:

2. Pacientai, sergantys atsparia gydymui hipertrofine kardiomiopatija esant ženkliam

ramybės ar krūvio kairiojo skilvelio išstūmio trakto gradientui ir septalinės abliacijos ar miektomijos kontraindikacijoms.

III klasė:

1. Asimptominiai pacientai.2. Simptominiai pacientai, kuriems nėra kairiojo

skilvelio išstūmio trakto obstrukcijos.

Pagal Vardas PE, Aurichio A, Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronisa-tion therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronisation Therapy of the Euro-pien Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal, 2007, 28: p. 2256 - 2295 parengė doc. dr. A. Puodžiukynas


nr. Pranešimo pavadinimas Pranešėjas

1. Genųpolimorfizmasirširdiesirkraujagysliųligos Dr. Vilija Barauskienė

2. farmakogenetika:genotipasirvaistųefektyvumas Dr. Kristina Buivydaitė

3. endomiokardobiopsijosmolekuliniųtyrimųgalimybės Prof. habil. dr. Dalia Pangonytė

kauno kraŠto kardioloGŲ drauGijos konferencijos

nr. Posėdžio pavadinimas numatoma data atsakingi organizatoriai

1. Sinkopė: diferencinės diagnostikos ypatumai 2008 03 18 Doc. dr. A. Puodžiukynas, dr. V. Barauskienė

2. Ūmiosirneatidėliotinossituacijoskardiologijoje 20080513 Dr. G. Bakšytė

3. Sergančiojokardiologinėmisligomisreabilitacijosypatumai(naujienos)

20080916 Prof. habil. dr. D. Vasiliauskas

4. vaistųsąveikairšalutiniaipoveikiaikardiologijoje 20081014 Prof. habil. dr. P. zabiela

2008 m.Kauno krašto kardiologų draugijos ir KMU Kardiologijos klinikos mokslinės konferencijos vyks Kauno medicinos universiteto Posėdžių salėje, MLK. Registracija nuo 14 val., konferencijų pradžia – 15 val.

nr. Pranešimo pavadinimas Pranešėjas

1. Sinkopėspatofiziologija,epidemiologijairprognozė Dr. Vilija Barauskienė

2. Sinkopėsklasifikacija Dr. Kristina Buivydaitė

3. Pacientų,patyrusiųsinkopę,ištyrimostrategija Gyd. rezidentė Diana Sedlickaitė

4. Kolapsas,trumpamsutrinkantarišliekantsąmonei:nesinkopė Prof. habil dr. Daiva Rastenytė

5. Diferencinėsinkopėsirepilepsijosdiagnostika Prof. dr. Nerija Vaičienė

6. PirmojiimplantuojamųjųįvykiųregistratoriųnaudojimopatirtisKMUKardiologijosklinikoje

Doc. dr. aras Puodžiukynas

KaunokraštokardiologųdraugijairKaunomedicinosuniversitetoKardiologijosklinika

organizuoja4(keturių)valandųtrukmėskonferenciją

„SinKOPė:DifeRencinėSDiAGnOSTiKOSyPATUMAi„iRSeMinARą„GenOMOTyRiMAiKARDiOLOGiJOJe“,

skirtąkardiologams,klinikiniamsfiziologams,internistams,bendrosiospraktikosirkitųspecialybiųgydytojams,kurivyks

2008 m. kovo mėn. �8 d.

KaunomedicinosuniversitetomokomojolaboratoriniokorpusoPosėdžiųsalėje(MLK).Registracijanuo14val.,konferencijospradžia15val.

ProGrama

Konferencijosorganizatorė–KMUKardiologijosklinikosdr.vilijaBarauskienėKKKDvaldybospirmininkas–prof.habil.dr.R.žaliūnas

konferencijŲ tvarkaraŠtis

I DALIS. SINKOPė: DIFERENCINėS DIAGNOSTIKOS yPATumAI

I DALIS. SINKOPė: DIFERENCINėS DIAGNOSTIKOS yPATumAI

2008m. nr.2

Documents