Neumonía en pacientes

institucionalizados en centros

sociosanitarios

Dr. Regino Serrano HeranzHospital del Henares

NeumonNeumoníía en a en pacientes pacientes

institucionalizados institucionalizados en centros en centros

sociosanitariossociosanitarios

Dr. Regino Serrano Dr. Regino Serrano HeranzHeranzHospital del HenaresHospital del Henares

1Pacientes bajo tratamiento domiciliario (excluye residencia de ancianos, centros de rehabilitación, diálisis y QTx)

CDC1988CDCCDC19881988

Clasificación de las infecciones – Recuerdo históricoClasificaciClasificacióón de las infecciones n de las infecciones –– Recuerdo histRecuerdo históóricorico

ComunitariaComunitariaComunitaria NosocomialNosocomialNosocomial

Nosohusial1Graham DR, et al. Am J Med 1991; 91:95S-100S

Bacteriemia por S. aureus asociada a cuidados socio-sanitarios2Morin CA, et al. J Infect Dis 2001; 184:1029-34

Bacteriemia asociada a Bacteriemia asociada a cuidados sociocuidados socio--sanitarios (BACSS)sanitarios (BACSS)33

(healthcarehealthcare--associatedassociated bloodstreambloodstream infectionsinfections)FriedmanFriedman ND, et al. ND, et al. AnnAnn InternIntern MedMed 2002; 137:7912002; 137:791--77

2Bacteriemia en hospitalización a domicilio: catéter vascular; diálisis, ingreso hospitalario en los últimos 12 meses3Bacteriemia comunitaria 28%; BACSS: 37%; BN: 35%

Bacteriemia en personas con edad ≥ 65 años. Crane SJ, et al; 2007Bacteriemia en personas con edad Bacteriemia en personas con edad ≥≥ 65 a65 añños. os. CraneCrane SJ, et al; 2007SJ, et al; 2007

Retrospectivo (Enero 2003-Diciembre 2005: 347 ptes.); Am J Med 2007;120:1078-83

BC (46%)BC (46%) BACSS (44%)BACSS (44%)Edad Edad (media (media ±± DE)DE)VarVaróón n (%)(%)Comorbilidad::

-- DemenciaDemencia-- IctusIctus-- I. Renal crI. Renal cróónicanica-- DiDiáálisislisis-- InmunodepresiInmunodepresióónn

BN(10%)BN(10%)Características generalesCaracterísticas generales8181±±88(57)(57)

30302222222215152121

8080±±88(47)(47)

9999880066

7777±±88(62)(62)

141422221616551616

FocoFoco::-- UrinarioUrinario-- G.IG.I..-- IntravascularIntravascular-- RESPIRATORIORESPIRATORIO-- Piel/Tejidos BlandosPiel/Tejidos Blandos-- DesconocidoDesconocido

3939161644111110101717

32121099

25

161600414188333030

Bacteriemia asociada a cuidados sociosanitariosLugar de procedencia - Crane SJ, et al; 2007

Bacteriemia asociada a cuidados sociosanitariosLugar de procedencia -- Crane SJ, et al; 2007

Retrospectivo (Enero 2003-Diciembre 2005: 347 ptes.); Am J Med 2007;120:1078-83

HospitalizaciHospitalizacióón en 3 meses previosn en 3 meses previos

Residencia de ancianosResidencia de ancianos

HemodiHemodiáálisislisis

Cuidado crCuidado cróónico de heridasnico de heridas

Tratamiento Tratamiento parenteralparenteral

(Ingreso reciente + Residencia ancianos)(Ingreso reciente + Residencia ancianos)

6464

4444

1515

1111

33

(24,5)(24,5)

(%)(%)

Bacteriemia en personas con edad ≥ 65 años. Crane SJ, et al; 2007

Bacteriemia en personas con edad Bacteriemia en personas con edad ≥≥ 65 a65 añños. os. CraneCrane SJ, et al; 2007SJ, et al; 2007

Retrospectivo (Enero 2003-Diciembre 2005: 347 ptes.); Am J Med 2007;120:1078-83

S. aureusS. aureus(SARM)(SARM)

E. coliE. coli((FQFQ’’ss--R)R)

Etiología (% aislamientos)Etiología (% aislamientos) BACSS (44%)BACSS (44%)

25(54)

21(19)

BC (46%)BC (46%)

8(0)

37(9)

BN(10%)BN(10%)

24(44)

11(25)

Infección asociada a cuidados sociosanitarios (IACSS) Definición

Infección asociada a cuidados sociosanitarios (IACSS) Definición

Ann Intern Med 2002; 137:791-7; Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; Infect Dis Clin North Am 2004;18:939-62

Hospitalización ≥ 2 días (en últimos 3 meses)

Residencia ancianos/Centro larga estanciaAsistencia a Unidad de Hemodiálisis Familiar con patógeno multi-R En los 30 días:

Tratamiento i.v. (hospitalización domiciliaria, HdD)Quimioterapia (HdD)Cuidado de heridas (incluida CMA)

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416

Neumonía en Residencia de Ancianos - EpidemiologíaNeumonía en Residencia de Ancianos - EpidemiologEpidemiologííaa

Muder RR. Am J Med 1998; 105:319-30

Incidencia: 365 casos/1.000 personas/aIncidencia: 365 casos/1.000 personas/aññoo((vsvs 34 casos/1.000 personas >75 a34 casos/1.000 personas >75 añños, viviendo en la comunidad)os, viviendo en la comunidad)

11ªª Causa de Ingreso HospitalarioCausa de Ingreso Hospitalario

1010--18% de los ingresos por Neumon18% de los ingresos por Neumonííaa

Tipos de NeumoníaTipos de NeumonTipos de Neumonííaa

NACNAC

Asociada aCuidados

Sociosanitarios

Asociada aCuidados

Sociosanitarios-

+

-

+Morbilidad y Mortalidad

Riesgo de gérmenes multirresistentes

NAVMNAVMNIHNIH

Craven DE. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:153-60

Neumonía y Riesgo de germen multirresistenteNeumonía y Riesgo de germen multirresistente

Antibiótico reciente (3 meses)

Hospitalización reciente (3 meses) o ≥ 5 días

Prevalencia de resistencia antimicrobianaInmunodepresión Ancianos (≥ 65 años), comorbilidad grave Factores relacionados con IACSSFactores relacionados con IACSSNeumonía intrahospitalaria tardía ó NAVM

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; Infect Dis Clin North Am 2004;18:939-62: Clin Infect Dis 2005;40:1792-8

NACSS y NIH - PatogeniaNACSS y NIH - Patogenia

INOCULACIINOCULACIÓÓNNDIRECTADIRECTA(NAVM)(NAVM)

DiseminaciDiseminacióón n hemathematóógenagena

¿¿TraslocaciTraslocacióónn bacteriana?bacteriana?

oo MICROASPIRACIÓNOROFARÍNGEA

y/o gástrica

ContaminaciónExterna

(fómites, personal sanitario)

MICROASPIRACIMICROASPIRACIÓÓNNOROFAROROFARÍÍNGEANGEA

y/o gy/o gáástricastrica

ContaminaciContaminacióónnExternaExterna

((ffóómitesmites, personal sanitario), personal sanitario)

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

Colonización orofaríngea y microaspiraciónFactores de riesgo

Colonización orofaríngea y microaspiraciónFactores de riesgo

ColonizaciColonizacióón jugo gn jugo gáástricostrico (si (si pHpH > 4):> 4):

Alcalinos/Alcalinos/antianti--HH2 y 2 y NutriciNutricióón enteral (s.n.g.)n enteral (s.n.g.)

ComorbilidadComorbilidad: : EPOC,diabetes,hepatopatEPOC,diabetes,hepatopatíía,Ia,I. . renal,alcoholismorenal,alcoholismo

AntibiAntibióótico previotico previo

Encamamiento prolongadoEncamamiento prolongado

Coma; HipotensiComa; Hipotensióón; Acidosisn; Acidosis

Microorganismos (%)MicroorganismosMicroorganismos (%)(%)

41 estudios Prospectivos. Woodhead M. Eur Respir J 2002; 20 (suppl. 36): 20S-27S

S. pneumoniaeS. pneumoniae H. influenzaeH. influenzae LegionellaLegionella sppspp S. aureusS. aureus M. catarrhalisM. catarrhalis BGNBGN M. pneumoniaeM. pneumoniae C. pneumoniaeC. pneumoniae C. C. psittacipsittaci C. burnettiC. burnetti VirusVirus Otros microorganismosOtros microorganismos PatPatóógeno no identificadogeno no identificado

19,319,3 3,33,3 1,91,9 0,20,2 0,50,5 0,40,4

11,111,1 88

1,51,5 0,90,9

11,711,7 1,61,6

49,849,8

Ambulatorio Ambulatorio

25,925,9 4,04,0 4,94,9 1,41,4 2,52,5 2,72,7 7,57,5 77

1,91,9 0,80,8

10,910,9 2,22,2

43,843,8

Hospital Hospital

21,721,7 5,15,1 7,97,9 7,67,6

7,57,5 22

1,31,3 0,20,2 5,15,1 7,47,4 41,541,5

U.C.I. U.C.I.Etiología de la NeumoníaEtiologEtiologíía de la Neumona de la Neumonííaa

Neumonía en pacientes hospitalizadosNeumonNeumoníía en pacientes hospitalizadosa en pacientes hospitalizados

1SARM: 26,5% en NACSS vs 8,9% en NAC Kollef MH. Chest 2005;128:3854-622SARM: 30,6% en NACSS vs 12,0% en NAC. Micek ST. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3568-73

S. pneumoniaeL. pneumophilaH. influenzae

B.G.N.:P. aeruginosaE. coliK. pneumoniae

S. aureus

NACSS[n=988](21,7%)

NACSS[n=988](21,7%)

5,5---

5,8

25,35,27,6

46,746,71

NAC[n=2221](48,9%)

NAC[n=2221](48,9%)

16,6---

16,6

17,14,89,5

25,5

0,01

0,01

0,01

0,01

ppEtiologíaEtiología NACSS[n=431](67,4%)

NACSS[n=431](67,4%)

10,40,24,2

25,54,26,5

44,544,52

NAC[n=208](32,6%)

NAC[n=208](32,6%)

40,93,4

17,3

4,85,83,4

25,5

0,0010,0170,001

0,001

--

pp

Kollef et al; 2005 Micek et al; 2007

Neumonía en pacientes hospitalizadosCarratalá et al; 2007

NeumonNeumoníía en pacientes hospitalizadosa en pacientes hospitalizadosCarratalCarrataláá et al; 2007et al; 2007

1No producción de BLEE. 2SARM: 0,8% en NACSS vs 0% en NAC. BACTERIEMIA: 8,7% VS 10,6 % (NS)Arch Intern Med 2007;167:1393-9

NACSS[n=126]-17,3%

NACSS[n=126]-17,3%

NAC[n=601]-82,7%

NAC[n=601]-82,7%

S. pneumoniaeL. pneumophilaH. InfluenzaeASPIRACIASPIRACIÓÓNNB.G.N1.:

P. aeruginosaE. coliK. pneumoniae

S. aureus2

M. atípicosOtrosDesconocido

27,82,4

11,911,920,620,64,01,62,4

02,42,41,63,2

32,532,5

33,98,86,03,01,00,50,30,2

03,71,7

43,9

NS0,010,02

0,0010,03

0,005NSNS

0,02

ppEtiologíaEtiología

DisminuciDisminucióón del nivel de n del nivel de concienciaconciencia

PosiciPosicióón en n en decdecúúbitobito supinosupino

SondaSonda nasognasogáástricastrica

InstrumentaciInstrumentacióónn de la vde la víía aa aéérearea

Aspiración Pulmonar - CausasAspiración Pulmonar - Causas

Predictor de neumonía en ptes. con ICTUS agudoWalter U, et al. J Neurol 2007.

Predictor de neumonía en ptes. con ICTUS agudoWalter U, et al. J Neurol 2007.

Neumonía Precoz (< 72 h.): 78%

Factor de riesgo independienteFactor de riesgo independiente RR (95% CI)RR (95% CI)

Disfagia

NIHSS* ≥ 10

Infarto g. basales no-lacunar

Otras infecciones

9.92

6.57

3.10

3.78

(5.28-18.7)

(3.36-12.9)

(1.17- 5.62)

(2.45- 5.83)

*NIHSS: National Institiute of Health Stroke Scale (Stroke 1989; 20:864-70)1Predice la Neumonía asociada con Ictus con una S de 76% (N. precoz 90%) y E de 88%

NIHSS* ≥ 10Disfagia score ≥ 2

Edad ≥ 73 años

1p < 0,001

S (%)S (%)

8280

69

E (%)E (%)

7170

60

ROC1 [AUC]ROC1 [AUC]

80.280.2

67.6

NIctus[+] vs NIctus[-]NIctus[+] vs NIctus[-]

Predictor de neumonía en ptes. con ICTUS agudoWalter U, et al. J Neurol 2007.

PredictorPredictor de de neumonneumonííaa en en ptesptes. con . con ICTUSICTUS agudoagudoWalter U, et al. Walter U, et al. J J NeurolNeurol 2007.2007.

Neumonía en pacientes hospitalizadosNeumonNeumoníía en pacientes hospitalizadosa en pacientes hospitalizados

1No producción de BLEE. SARM: 0,8% en NACSS vs 0% en NAC. Caratalá J. Arch Intern Med 2007;167:1393-9

NACSS[n=126]-17,3%NACSS

[n=126]-17,3%NAC

[n=601]-82,7%NAC

[n=601]-82,7%

S. pneumoniae- Peni-R- Eritro-R- Axo-R

H. influenzae- Beta-lactamasas

33,341,7

4,2

20,0

14,915,83,5

9,5

0,040,009

NS

NS

ppEtiología y Resistencia1Etiología y Resistencia1

Geographical and ecological analysis of resistance, coresistance, andcoupled resistance to antimicrobials in respiratory pathogenic

bacteria in Spain (SAUCE project)

GeographicalGeographical andand ecologicalecological analysisanalysis ofof resistanceresistance, , coresistancecoresistance, , andandcoupledcoupled resistanceresistance toto antimicrobialsantimicrobials in in respiratoryrespiratory pathogenicpathogenic

bacteria in bacteria in SpainSpain ((SAUCE SAUCE projectproject))

*Resistencia: CMI90≥ 2mg/L. Pérez-Trallero E, et al. AAC 2005; 49: 1965-72

Resistencia a Eritro en Peni-R (≥2mg/L)= 55.8% vs Peni-S (<1 mg/L) = 29.1%

**ResistenciaResistencia: : CMICMI9090≥≥ 2mg/L. P2mg/L. Péérezrez--TralleroTrallero E, et al. E, et al. AAC 2005; 49: 1965AAC 2005; 49: 1965--7272

Resistencia a Resistencia a EritroEritro en en PeniPeni--R (R (≥≥2mg/L)= 55.8% 2mg/L)= 55.8% vsvs PeniPeni--S S (<1 (<1 mgmg/L) = 29.1%/L) = 29.1%

PenicilinaPenicilina**AmoxicilinaAmoxicilina--clavulclavuláániconicoCefuroximaCefuroxima--axetilaxetilCefotaximaCefotaxima/Ceftriaxona/CeftriaxonaMacrolidosMacrolidos

20.020.04.44.4

25.625.60.40.4

34.534.5

S. pneumoniae Resistencia (%)S. pneumoniae Resistencia (%)

Edad > 65 aEdad > 65 aññososAlcoholismoAlcoholismoInmunodepresiInmunodepresióónnComorbilidad mComorbilidad múúltipleltiple

HospitalizaciHospitalizacióón n prolongada/6 meses previosprolongada/6 meses previosßß--lactlactáámicosmicos en los en los úúltimos 3 mesesltimos 3 meses

Contacto con niContacto con niñños os ((guarderiasguarderias))

S. pneumoniae_Penicilina-R S. pneumoniae_Penicilina-R

*FQsFQs--RR (2(2--5%)5%):: Uso previo; Uso previo; Residencia ancianos/Centro larga estanciaResidencia ancianos/Centro larga estancia; Adquisici; Adquisicióón nosocomialn nosocomial

Distribución de episodios de Bacteriemia por E. coli BLEE + (8,8%)

DistribuciDistribucióón de episodios de n de episodios de Bacteriemia por Bacteriemia por E. coliE. coli BLEE + (BLEE + (8,88,8%)%)

-Primario-Urinario-Biliar-Intraabdominal-Respiratorio-Piel/Tejidos Blandos

Nosocomial(49%)

Nosocomial(49%)

1938195

9,59,5

Socio-Sanitario(32%)

Socio-Sanitario(32%)

17572114000

Comunitario(19%)

Comunitario(19%)

13502513000

Foco/OrigenFoco/Origen

E. coli productor de BLEE - Global = 5,2%E. coliE. coli productor de BLEE productor de BLEE -- Global = Global = 5,2%5,2%

Andreu A. Med Clin 2008; 130:4816

R-cruzada68,6 % COT-R72,2 % Cipro-R

1,9% Fosfo-R10,6 % Nitrof-R

RR--cruzadacruzada68,6 % COT68,6 % COT--RR72,2 % 72,2 % CiproCipro--RR

1,9% 1,9% FosfoFosfo--RR10,6 % 10,6 % NitrofNitrof--RR

Sexo varón Edad > 60 años

Diabetes mellitusIngreso hospitalario reciente

Uso previo de FQs y/o CefalosporinasAlteración estructural del tracto urinario

Rodríguez-Baño J. J Clin Microbiol 2004; 42:1089-94; Clin Microbiol Infect 2005; 11(suppl2):72-3 y Clin Infect Dis 2006; 43:1407-14Calbo E. J Antimicrob Chemother 2006; 57:780-3

ITU comunitaria por E. coli BLEE + - Factores de riesgo -

ITU comunitaria por ITU comunitaria por E. coliE. coli BLEE + BLEE + -- Factores de riesgo Factores de riesgo --

Neumonía en pacientes hospitalizadosCaracterísticas clínicas: Carratalá et al; 2007NeumonNeumoníía en pacientes hospitalizadosa en pacientes hospitalizadosCaracterCaracteríísticas clsticas clíínicas: nicas: CarratalCarrataláá et al; 2007et al; 2007

Arch Intern Med 2007;167:1393-9

NACSS[n=126]-17,3%

NACSS[n=126]-17,3%

NAC[n=601]-82,7%

NAC[n=601]-82,7%

EdadEdadComorbilidadComorbilidad

- EPOC- Cardiopatía- E. cerebrovascular- Cáncer- Disminución conciencia- Corticoides

AntibiAntibióóticosticos previospreviosP.S.IP.S.I.:.: Riesgo bajo (I,II,III)

Riesgo alto (IV,V)

ppCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas69,5 69,5 ±± 15,015,0

37,337,335,735,730,130,115,115,119,819,811,911,928,628,632,532,567,567,5

63,7 ± 17,1

25,126,811,84,710,64,24,851,248,8

0,001

0,0050,04

0,0010,0010,0040,0020,001

0,001

Neumonía en pacientes hospitalizadosSociedad Italiana de Medicina Interna: Falcone et al; 2008

NeumonNeumoníía en pacientes hospitalizadosa en pacientes hospitalizadosSociedad Italiana de Medicina Interna: Sociedad Italiana de Medicina Interna: FalconeFalcone et al; 2008et al; 2008

Multicéntrico (49 hospitales: año 2007; 203 episodios de neumonía); Arch Intern Med 2008;168:109-10SOFA (Secuential Organ Failure Assessment). Estancia hospitalaria: NACSS > NAC

NACSS29,6%

NACSS29,6%

NAC70,4%NAC70,4%

MalnutriciMalnutricióónnAntiAnti--HH22

AerosolesAerosolesFiebreFiebreSOFASOFAAfectaciAfectacióón bilateral (n bilateral (RxRx))Mortalidad hospitalariaMortalidad hospitalaria

ppCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas

2563,333,345

2,9133,316,6

1522,314,665

1,9518,87,7

0,030,030,010,010,0030,003

0,010,01

0,0010,001

0,030,03

0,070,07

Mortalidad relacionada con la neumonía1

Kollef et al; 2005Mortalidad relacionada con la neumonMortalidad relacionada con la neumonííaa11

KollefKollef et al; 2005et al; 2005

1Factor de riesgo, independiente, de mortalidad = S. aureus (p<0,001) Chest 2005; 128:3854-62

NAC NACSS NN NAVM

29,3%

18,8%19,8%

10%

0

5

10

15

20

25

30

(n=222) (n=988) (n=835) (n=499)

Morta

lidad

(% d

e pac

iente

s)

NSp<0.0001

p<0.0001

AntibiAntibióótico emptico empíírico inadecuadorico inadecuadoEstancia hospital (IQR)Estancia hospital (IQR)DuraciDuracióón n AtbAtbºº i.vi.v..

Mortalidad precoz (<48 h)Mortalidad precoz (<48 h)Mortalidad global (30 dMortalidad global (30 díías)as)

Características clínicas (%)Características clínicas (%) pp

0,030,030,0030,0030,050,05

0,0530,053

0,0070,007

Neumonía en pacientes hospitalizadosCarratalá et al; 2007

NeumonNeumoníía en pacientes hospitalizadosa en pacientes hospitalizadosCarratalCarrataláá et al; 2007et al; 2007

5,65,611

9 9 (7(7--13)13)4,84,8±±3,43,4

3,23,210,310,3

2,02,08 8 (6(6--11)11)4,14,1±±3,03,0

0,80,84,34,3

NACSS[n=126]-17,3%

NACSS[n=126]-17,3%

NAC[n=601]-82,7%

NAC[n=601]-82,7%

Arch Intern Med 2007;167:1393-9

1Micek ST, et al. [Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3568-73]: Tratº inadecuado = 28,3% vs 13%; p<0,001Factores relacionados con Muerte: Tratº inadecuado (OR 2,19); NACSS (OR 2,28); Bacteriemia (OR 3,26)

Infección por Klebsiella (OR 2,53); Ventilación mecánica (5,05)

1Micek ST, et al. [Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3568-73]: Tratº inadecuado = 28,3%28,3% vs 13%; p<0,00113%; p<0,001Factores relacionados con Muerte: Factores relacionados con Muerte: TratTratºº inadecuadoinadecuado (OR 2,19); (OR 2,19); NACSSNACSS (OR 2,28); Bacteriemia (OR 3,26)(OR 2,28); Bacteriemia (OR 3,26)

InfecciInfeccióón por n por KlebsiellaKlebsiella (OR 2,53); Ventilaci(OR 2,53); Ventilacióón mecn mecáánica (5,05) nica (5,05)

NACSS – Características generalesNACSS – Características generales

Anciano con Comorbilidad graveAnciano con Comorbilidad grave

AspiraciAspiracióón y n y GGéérmenrmen multimulti--RR

Riesgo (PSI) elevadoRiesgo (PSI) elevado

AntibiAntibióótico emptico empíírico inadecuadorico inadecuado

Mortalidad elevadaMortalidad elevada

Consideraciones terapéuticasConsideraciones terapéuticas

Microorganismo(patrón local de resistencia)MicroorganismoMicroorganismo

(patr(patróón local de resistencia)n local de resistencia)

Factores de riesgo

Factores

Factores de riesgo

de riesgo Comorb

ilidad

(Hª clíni

ca)

Comorb

ilidad

Comorb

ilidad

((HHªª clclíínica

)nic

a)

NACCSNACCS

Neumonía grave en anciano institucionalizado yRiesgo de germen multi-R

Neumonía grave en anciano institucionalizado yRiesgo de germen multi-R

Antibiótico reciente (6 meses)Deterioro del estado funcional (índice ABVD ≥12,5)

El Solh AA, et al. Clin Infect Dis 2004;39:474-80Prospectivo; ancianos ingresados en UCI: 1998-2003 [Demencia 52%; Ictus 38%]

Neumonia (n=88); Multi-R (19%)

n=71; multi-R: 7%NO

n=17; multi-R: 71%SI

ANTIBIANTIBIÓÓTICOTICO

<12,5<12,5INDICE ABVDINDICE ABVD

<12,5 ≥≥12,512,5≥≥12,512,5

Multi-R = 0%MultiMulti--R = 0%R = 0% Multi-R = 17% Multi-R = 42% Multi-R = 90%MultiMulti--R = 90%R = 90%

Sensibilidad: 100% (IC95%: 87,5-100)Especificidad: 58,9% (IC95%:49-68,3)

NACSS – TratamientoNACSS – TratamientoS. pneumoniae; H. influenzae; SAMS

(ausencia de multirresistencia)

Anaerobios2

S. pneumoniae; H. influenzae; S. pneumoniae; H. influenzae; SAMSSAMS((ausencia de ausencia de multirresistenciamultirresistencia))

AnaerobiosAnaerobios22

Cefalosporina de 3ª Generación1

FQ “respiratoria”Cefalosporina de 3Cefalosporina de 3ªª GeneraciGeneracióónn11

FQ FQ ““respiratoriarespiratoria””

Amoxicilina-ácido clavulánicoErtapenem

(alternativa: Clinda ± FQ’s)

AmoxicilinaAmoxicilina--áácido clavulcido clavuláániconicoErtapenemErtapenem

((alternativa: alternativa: ClindaClinda ±± FQFQ’’ss))1Más un macrólido (Azit) o FQ si sospecha Legionellosis; 2Sospecha de aspiración, periodontitis,

esputo pútrido, neumonia necrosante/absceso de pulmón.*SEPAR,SEQ,SEMI,SEMES. Rev Esp Quimioterap 2003;16:457-66. *GTEI-SEMICYUC,TIR-SEPAR,GEIH-SEIMC. Arch

Bronconeumol 2004;40:518-31. *ATS-IDSA: Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; CID 2008; 46 (suppl4):SAS296-334

1Más un macrólido (AzitAzit) o FQ si sospecha Legionellosis; 2Sospecha de aspiración, periodontitis, esputo pútrido, neumonia necrosante/absceso de pulmón.

*SEPAR,SEQ,SEMI,SEMES. Rev Esp Quimioterap 2003;16:457-66. *GTEI-SEMICYUC,TIR-SEPAR,GEIH-SEIMC. ArchBronconeumol 2004;40:518-31. *ATS-IDSA: Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; CID 2008; 46 (suppl4):SAS296-334

NACSS – Eficacia del tratamiento (monoterapia)NACSS – Eficacia del tratamiento (monoterapia)

Ertapenem vs Cefepima (± Metronidazol)Resolución/Mejoría de neumonía: 87,3% vs 86%

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25:633-41(excluye ptes. graves o con riesgo de P. aeruginosa)

Moxifloxacino vs tratº estándarRespuesta clínica: 94% vs 70%

Infection 2006; 34:190-5

ErtapenemErtapenem vsvs CefepimaCefepima ((±± MetronidazolMetronidazol))ResoluciResolucióón/Mejorn/Mejorííaa de de neumonneumonííaa: : 87,3% 87,3% vsvs 86%86%

EurEur J J ClinClin MicrobiolMicrobiol InfectInfect DisDis 2006; 25:6332006; 25:633--4141(excluye (excluye ptesptes. graves o con riesgo de . graves o con riesgo de P. aeruginosaP. aeruginosa))

MoxifloxacinoMoxifloxacino vsvs trattratºº estestáándarndarRespuesta clRespuesta clíínica: 94% nica: 94% vsvs 70%70%

InfectionInfection 2006; 34:1902006; 34:190--55

Neumonía y Riesgo de germen multi-RNeumonía y Riesgo de germen multi-RAntibiótico recienteHospitalización recienteInmunodepresión clínica/farmacológicaFactores de riesgo para NACSSFactores de riesgo para NACSS:

- Hospitalización: ≥ 2 días en los últimos 3 meses- Residencia ancianos/Centro larga estancia- Tratº intravenoso domiciliario (HdeD, H-a-D)- Diálisis- Cuidado de heridas en domicilio- Familiar con infección po patógeno multi-R

ATSATS--IDSA IDSA GuidelinesGuidelines: Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416; Clin Infect Dis 2008;46 (suppl.4):S296-334

NACSS – TratamientoNACSS – TratamientoSospecha de germen multi-RSospecha de germen Sospecha de germen multimulti--RR

*GTEI-SEMICYUC, TIR-SEPAR, GEIH:SEIMC. Arch Bronconeumol 2004;40:518-31. ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Clin Infect Dis 2008; 46 (suppl4):SAS296-334

1Ceftazidima, Cefepima, Piperacilina-tazobactam (favorecer si se sospecha aspiración); 2Imipenem, Meropenem (si BLEE +, Acinetobacter); 3Levofloxacino, Ciprofloxacino; 4Amikacina, Tobramicina

1Ceftazidima, Cefepima, Piperacilina-tazobactam (favorecer si se sospecha aspiración); 2Imipenem, Meropenem (si BLEE +, Acinetobacter); 3Levofloxacino, Ciprofloxacino; 4Amikacina, Tobramicina

β-lactámico anti-Pseudomonas1 (ó Carbapenem2)

+FQ’s3 (ó Aminoglucósido4 )

± Vancomicina o Linezolid

ββ--lactlactáámicomico antianti--PseudomonasPseudomonas11 ((óó CarbapenemCarbapenem22))

++FQFQ’’ss33 ((óó AminoglucAminoglucóósidosido4 4 ))

±± VancomicinaVancomicina o o LinezolidLinezolid¿Tigecilina? en SARM, Acinetobacter multi-R, alergia a b-lactámico

Tigeciclina vs Levo (500 mg/12h) en neumonía. Curación: 89,7% vs 86,3%Diag Microbiol Infect Dis 2008; 61:329-38

- Patogenia de la aspiración orofaríngea y/o gástrica– Evitar sondas nasogástricas/alimentación enteral– Evitar alcalinos/anti-H2– Evitar fármacos depresores del S.N.C.– Evitar decúbito supino ( cama a 45º)

-- Patogenia de la aspiraciPatogenia de la aspiracióón n orofarorofarííngeangea y/o gy/o gáástricastrica–– Evitar Evitar sondas sondas nasognasogáástricasstricas/alimentaci/alimentacióón enteraln enteral–– Evitar Evitar alcalinos/alcalinos/antianti--HH22

–– Evitar Evitar ffáármacos depresores del S.N.C.rmacos depresores del S.N.C.–– Evitar Evitar decdecúúbito supinobito supino (( cama a 45cama a 45ºº))

- Transmisión entre pacientes institucionalizados– Lavado de manos– Guantes para manipular muestras biológicas– Cambio/Limpieza de colchón, almohada, etc.

-- TransmisiTransmisióón entre pacientes institucionalizadosn entre pacientes institucionalizados–– LavadoLavado de manosde manos–– GuantesGuantes para manipular muestras biolpara manipular muestras biolóógicasgicas–– Cambio/LimpiezaCambio/Limpieza de colchde colchóón, almohada, etc.n, almohada, etc.

NACSS – PrevenciónNACSS – Prevención

- Vacunación antigripal y antineumocócica-- VacunaciVacunacióón antigripal y n antigripal y antineumocantineumocóócicacica

¡ Muchas Gracias !¡¡ Muchas Gracias !Muchas Gracias !

[Ant

ibió

tico]

Tiempo

CMI1CMI1

T > CMIT > CMIT > CMI

Craig WA. Diagn Microbiol Infect Dis 1985; 22:89-96

T > CMI (≥ 40- 50% intervalo dosis)(actividad tiempo-dependiente)

Microorganismo; Lugar infección; Huésped

T >T > CMICMI ((≥≥ 4040-- 50% 50% intervalointervalo dosisdosis))((actividadactividad tiempotiempo--dependientedependiente))

MicroorganismoMicroorganismo; Lugar ; Lugar infecciinfeccióónn; ; HuHuééspedsped

Farmacodinamia – Parámetros de eficaciaFarmacodinamia Farmacodinamia –– ParParáámetros de eficaciametros de eficacia

ββ--lactlactáámicosmicosMacrMacróólidoslidosLinezolidLinezolid

FosfomicinaFosfomicina(> 2-4 X CMI) (> 2(> 2--4 X CMI) 4 X CMI)

CMI2CMI2

TT1 1 > CMI> CMITT2 2 > CMI> CMI

[Ant

ibió

tico]

Tiempo

CMI1CMI1

Cmax (pico)Cmax (pico)

Craig WA. Clin Infect Dis 1998; 26:1-12.19Craig WA. Clin Infect Dis 1998; 26:1-12.19

ABCABC00--24 24 /CMI (/CMI (≥≥ 3030--125)125)((actividadactividad concentraciconcentracióónn--dependientedependiente))

CCmaxmax // CMI (CMI (≥≥ 10)10)((actividadactividad concentraciconcentracióónn--dependientedependiente))

Farmacodinamia Farmacodinamia –– ParParáámetros de eficacia metros de eficacia

FluorquinolonasFluorquinolonasAminoglucAminoglucóósidossidos

AzitromicinaAzitromicinaMetronidazolMetronidazolRifampicinaRifampicinaVancomicinaVancomicina

0 h0 h 24 h24 h

CMI2CMI2

ABC0-24 h/CMI(ABCI)

ABCABC00--24 h24 h/CMI/CMI(ABCI)(ABCI)