2007 asthme suivi - les jeudis de l'europe
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Asthme de l’adulte
modalités de suivi
F. GORMAND, PHCHU -LYON
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Prévalence de l’asthme
• 7 à 10 % de la population adulte• 3 à 6 % de la population âgée de plus de 60 ans.• Elle est en augmentation dans le monde entier. Il y aurait 200 millions
d’asthmatiques dans le monde.La prévalence a doublé entre 1970 et 1990(European Community Respiratory Health Survey. Eur Resp J. 1996,9,687-95)
• 6-9 % chez l’enfant• 11-15 % chez l’adolescent• Il y a une prédominance masculine chez les enfants
(The International Study Of Asthma And Allergies In Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet,1998,351,1225-32)
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Pourquoi devient-on asthmatique ?
• Génétique :• probabilité d’être asthmatique selon les parents :
- Si 1 parent asthmatique OR à 2,6 d’être asthmatique- Si 2 parents asthmatiques OR à 5,2 d’être asthmatique
• Prévalence asthme 13% chez apparentésd’asthmatiques contre 4% chez apparentés nonasthmatiques
• Gènes impliqués : 5,6,11,12,14..(récepteur IgE, HLA,cytokines…)
• Environnement : facteurs déclenchants(allergie, virus, inhalation substance chimique dont professionnelle,choc psy …)ww
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Facteurs déclenchant/aggravant
• Allergie : acariens, pollens, animaux, aliments(cacahuète…) …
• Infection virale• Exercice• Irritant (tabac, ozone, pollution, chimique…)• Stress• Médicaments (aspirine, βbloquant …)• RGO• Changement de température• Facteurs hormonaux
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Facteurs inducteurs d’asthme
• L’atopie• Obésité• Alimentation (pauvre en vit. E,C,
magnésium,acide gras insaturé en ω3)
• Virus respiratoire syncitial ?• Tabac• Polluants (ozone, NO) ?
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Diagnostic positif de l’asthme
• Clinique évocatrice :- dyspnée sifflante expiratoire réversible (effet desβ2 agonistes) (il n’existe pas de bronchite asthmatiforme après la petite enfance)
- Facteurs déclenchant évocateurs- Toux sèche irritative- Sibilances expiratoires
• Fonctionnel (EFR) :- Trouble ventilatoire obstructif réversible (+ 12 %)
(DEP : ≥20% après β2 agoniste )- ou Existence d’une hyperréactivité bronchiqueww
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Diagnostic différentiel
• Cardiovasculaire (ins. Card. Gauche)
• Tumorale (trachéobronchique, médiastinale)
• Inflammatoire (laryngite, bronchiolite, AAE,sarcoïdose, amylose, sténose trachéale …)
• Congénitale (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire)
• Systémique (tumeur carcinoïde, mastocytose)
• Fonctionnelle (dysfonction des cordes vocales)ww
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Evolution naturelle de l’asthme
• Imprévisible (pas de test prédictif)• Tout est possible
- Disparition définitive- Disparition transitoire- Persistance sans aggravation- Aggravation (minorité)
• Ne pas parler de guérison• Rassurer : vie correcte le plus souvent
(profession, sport, vie de famille)
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PhysiopathologieBousquet J, Demoly P, Vignola AM, Godard P, Michel FB. Comprendre la maladie asthmatique.Med. Science, 1999,15,823-32
• Obstruction bronchique
• Inflammation bronchique
• Desquamation épithéliale / Remodelagebronchique
• Hyperréactivité bronchiqueww
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Inflammation bronchique
• Infiltration par éosinophiles, lymphocytesT, plasmocytes, neutrophilesAu contact des cellules épithéliales, de lamembrane basale, des vaisseaux
• Marqueurs de l’inflammation : œdème,hypersécrétion, rougeur muqueuse,expression d’antigène d’activation(intégrines…), présence de cytokines (IL6,IL8, GM-CSF…)…ww
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3 approches dans la prise encharge de l’asthme
Gravité
Sévérité
Contrôle
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Prise en charge d’un asthme
• Est ce une crise grave ? gravité
• Quelle est la sévérité de cet asthme ?classification de sévérité
• Par la suite, cet asthme est-il contrôlé ?contrôle de l’asthme
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3 niveaux dans la prise en chargede l’asthme
Gravité
Sévérité
Contrôle
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Bilan de sévérité
• Clinique (= symptômes + consommation β2 )
- Nombre de crise/toux/gène diurne par semaine/jour- Nombre de crise/toux/gène nocturne par
mois/semaine- Nombre de prise de β2 agoniste CA par
jour/semaine
• Fonctionnel (= DEP ± VEMS)
- DEP : valeur en ml et % théorique,variabilité (matin versus soir)
- Spirométrie : VEMS
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Sévérité
• Classification GINA internationaleen 4 stades :- 1 stade d’asthme intermittent- 3 stades d’asthme persistant Caractériser le sujet asthmatique dans le
dossier médical avec sa sévérité
• Conditionne directement le traitement
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Classification de la sévérité de la maladie asthmatique
Palier 1 2 3 4
Asthme Intermittent Persistantléger
Persistantmodéré
Persistantsévère
Signescliniques
- Symptômesintermittents< 1fois/semaine
-exacerbationsbrèves
- symptômesnocturnes < 2fois/mois
- Symptômes>1fois/semaine< 1 fois/jour
- Symptômesnocturnes > 2fois/mois
-Symptômesquotidiens
-crisesretentissant surl’activité et lesommeil
- asthme nocturne> 1 fois/semaine
- Symptômespermanents-Exacerbationsfréquentes
- Asthmenocturne fréquent- Activitéphysique limitéepar lessymptômes
DEP(variabilité)
< 20 % 20-30 % > 30 % > 30 %
VEMS > 80 % > 80 % 60%<VEMS<80% < 60 %ww
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2 agonistelongue action
Corticoïdes oraux
Aérosolthérapiequotidienne
(Théophyllineretard et Singulair)
2 agoniste longue A.ou Singulair outhéophylline
1000-2000 μg/j500-1000 μg/j200-500 μg/j(ou Singulair
ou théophylline)
CORTICOÏDE INHALE0
2 agoniste inhalé à courte durée d’action, à la demande
Persistant sévèrePersistant modéréPersistant légerintermittentSTADE
Traitement de l’asthme (GINA 2002)w
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3 niveaux dans la prise en chargede l’asthme
Gravité
Sévérité
Contrôle
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Nos asthmatiques sont ilscontrôlés ?
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Etude URCAM / PACA : 267 patients pris encharge à 100% pour leur asthme (2003)
• Objectifsrecommandations
• internationalesMinimum de symptômes
chroniques
Absence de visite etd’hospitalisation enurgence
Recours minimum auxβ2 courte action à lademande
• Population étudiée
68% a des symptômesnon contrôlés
39,4% a recours auxurgences (50% desenfants)
33,6% sous β2 immédiatinhalé en tt de fond
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Etude URCAM / PACA : 267 patients pris encharge à 100% pour leur asthme (2003)
Pas de limitation desactivités (incluant l’exercice)
Fonction respiratoirenormale ou sub-normale(VEMS >= 80% valeurthéorique)
23,5% ne pratiquent pas desport à cause de leurasthme
48,8% ont une gêne dans lavie quotidienne
55,9% ont un VEMS < 80%de la valeur théorique
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Enquête pédiatrique AIRE753 enfants de 8,8 ± 4,1 ans.
• 38,2 % ont symptômes diurnes• 28 % ont des perturbations du sommeil• 29,5 % ont une limitation des activités physiques• 42,7 % ont un absentéisme scolaire• Sur 45,9 % d’asthme persistant, 28 % ont des CI
• 58,4 % utilisent réellement le traitement, alorsque 95,4 % déclarent l’utiliser (Milgrom, JACI,1996,98,1051)
Rev.Mal.Respir.,2002,19,585
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Niveaux de contrôle de l’asthme
• Contrôle optimal = normalité de tous lescritères cliniques et EFR (DEP, VEMS), pas deconsommation de béta 2 CA, pas d’absentéisme
• Contrôle acceptable =
• Contrôle inacceptable = score inapproprié surquestionnaires ou plusieurs critères de contrôlesnon remplis
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Contrôle acceptable
• Un minimum de symptômes permanents,notamment de symptômes nocturnes.
• Un minimum de crises• Pas d’appel d ’urgence• Pas de limitation d’activité, notamment physique.• Un DEP sans variation circadienne de plus de
20 %• Un DEP normal• Un minimum de bêta-2-agoniste à la demande• Pas d’ (ou un minimum de) effet indésirable des
médicamentsww
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Il existe maintenant des recommandations :
- Pour déterminer le contrôle de l’asthmechez nos patients
- Pour adapter le traitement en fonction
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Contrôle de l’asthme• Boulet LP et col, Can Med Assoc J, 1999,161,11,S1-61• Juniper EF et col, Eur Respir J, 1999,14,902-907• Nathan et col, JACI, 2004,113,59-65
• Critères canadiens (8 critères à vérifier) sur les 15-30derniers jours
• Questionnaire de Juniper en 7 items (6 cliniques + DEP) surles 7 derniers joursNon contrôlé si score moyen ≥2 JuniperNon contrôlé si score moyen ≥1,25 (Rev.FrAllergol,2002,42,358)
• Questionnaire en 5 items (ACT) sur les 28 derniers joursNon contrôlé si score total < 20 (Nathan, JACI)
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Critères canadiens de contrôle acceptable
< 4 jours/semaine< 1 nuit/semaineNormaleLégères, peu fréquentes
Aucun
< 4 doses/semaine
> 85 % meilleure valeurpersonnelle< 15 %
1.Symptômes diurnes2. Symptômes nocturnes3. Activité physique4. Exacerbations
5. Absentéismeprofessionnel ouscolaire :
6. Utilisation de béta2mimétiques
7. VEMS ou DEP
8.Variation du DEPww
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ScoreACT
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conclusions
• Plusieurs façons d’étudier le contrôle del’asthme
• Pas de questionnaire supérieur à un autre• Définir le contrôle de nos patients par un
questionnaire ou un interrogatoire éclairé- symptôme diurne, nocturne : crise,gène respi, sifflements, limitation de l’activité- consommation béta 2 mimétique CA
• Effets secondaires des médicaments et peurs deceux-ci (corticophobie)
• Adapter le traitementww
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