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Ｎｕｒｓｅ－Ｃ 私たち、お待たせしないので。 - ナースケモ -

公立大学法人 大阪市立大学医学部附属病院 化学療法センター 本城ほんじょう

智子と も こ

看護師：本城智子（リーダー） 中野妙子 岩見明子 サークル名「8 人のＣｈｅｍｏ－Ｎｕｒｓｅ」

井上加津子 河合祐子 松本純子 松川貴乃

薬剤師：光川康子 高橋克之 高橋正也 岡田和也 中村瑞穂

医師 : 川口知哉 光岡茂樹 鈴村倫弘 臨床検査技師：水原祐次

はじめに

当院の化学療法センターでは、抗がん剤、分子標的治療薬の他に、

レミケードなどの生物学的製剤の治療を通院で行っている。

場所：病院 1 階 6 番 施設面積：510m2

リクライニングチェア 12 台 ベッド 13 床

薬剤調製室 処置室 外来診察室 3 室

カンファレンス室 トイレ 3 か所

スタッフ：センター長 1名 所属医師 4 名

各診療科当番医師 専任看護師 8 名

（がん化学療法看護認定看護師 2 名）

専任薬剤師 5 名

１ テーマ選定

点滴開始が遅れて、患者の治療終了時刻が17時を超える 17時以降は、①当番医が不在となり各科当直医対応

となる ②精算窓口が 1 階から地下階に変更になる ③大半の患者が当院近隣の院外処方箋薬局を使用しているが、

受付が 18:00 までのため薬は後日受け取りまたは院内処方への変更となり待ち時間が増えるなど、患者の不利益が

大きい 病院の理念に沿って患者サービスが重要であると考えた

１７時までに点滴治療を終了して

患者さんに早く帰ってもらおう！

2006年 4月 11床で開設（看護師3名）広さ：77㎡

2007年 6月 看護師4名に増員

2009年 4月 「地域がん診療連携拠点病院」に指定

2012年11月 看護師による血管確保開始

2013年10月 移転拡充（25床　看護師8名）広さ：510㎡

2014年 1月 小児科患者の受け入れ開始

2014年 2月 化学療法センターで一部診療科の診察開始

前年度1.2倍の増収

1か月収益約1億7千万円（外来部門の20.9%)

17診療科43種の癌の治療に対応

2018年 8月 治療件数928件/月　平均42.1件/日

2017年 7月

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２ 活動計画

活動計画 担当 2016年 2017年

ステップ 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月テーマ選定 全員 ＊現状把握 松本 松川　河合目標設定 全員 ＊要因分析 井上　本城 ＊ ＊対策 全員 ＊

対策効果確認 中野 岩見 本城歯止め 中野 岩見 本城反省 全員 ＊

今後の取り組み 井上 本城 ＊発表準備 中野 本城

３ 現状把握 計画⇢ 実施→ 会合※

１）「問診」があるため治療当日の患者の動線が悪い

①1階化学療法センターで

「問診」

②3階中央臨床検査室

③地下 1階の中央放射線科

④1～3階の各診療科診察

⑤化学療法センター

※中央臨床検査室では、化学

療法センターで治療する患者

を優先採血している

2) 看護師の業務に「ばらつき」がある

看護師一人の業務工程表 「問診」業務は、8:30～15:00 まで患者の来院時に随時行っている。 ベッド 8:20～9:28～9:37～9:45～10:09～10:19～10:22～10:26～10:35～10:45～11:3011:30～11:48～12:08～12:23～12:30～12:40～12:48～13:00～13:22～13:28～13:39～13:45～13:54～14:01～14:11～14:19～14:26～14:41～14:55～15:00～15:15～16:36～

点滴準備 物品準備 昼休憩 薬剤確認 バイタル入力 点滴更新 オリエンテーショ ン 止血確認 バイタル入力

打合せ 予習 バイタル入力 バイタル入力 バイタル入力 抜針 血管確保清掃 血管確保 血管確保 トイレ介助

患者A 7 バイタル入力 点滴開始 カルセド開始 生食に更新 終了時バイタル抜針 止血確認 物品整理

血管確保 内服準備

患者B 8 バイタル入力 ＨＥＲ開始 シーツ交換表記入

血管確保

患者C 9 バイタル入力

血管確保

患者D 26 Ce開始 バイタル入力 トイレ介助 点滴更新 エルプラット開始 バイタル入力

レボホリ開始

患者E 9 バイタル入力

血管確保 アクテムラ開始バイタル入力 バイタル入力 生食に更新 抜針 止血確認

患者F 25 バイタル入力 点滴開始 ラステット開始 バイタル入力 カルボ開始 バイタル入力

血管確保

患者G 8 カルセド開始 生食に更新 終了時バイタル抜針 止血確認

患者H 7 バイタル入力 アクテムラ開始バイタル入力 バイタル入力 抜針 止血確認

血管確保 生食に更新

患者I 8 バイタル入力 アリムタ開始 点滴更新 生食に更新 バイタル入力 抜針

血管確保 止血確認

患者J 9 バイタル入力 サイ ラ ムラ ザ開始 バイタル入力 生食に更新

血管確保 バイタル入力

患者K 11 バイタル入力 オプチーボ開始 バイタル入力

血管確保

問診

3）調製済み薬剤が「分割払い出し」のため看護師の動線が悪い

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４）点滴終了が 17時を超える時間は平均 約 40 分/日

2016年 5月（42分/日）と

6月（37.4 分/日）の平均時間

39.7分/日

４ 目標設定

2016 年 11月末に、点滴終了が 17時を超える時間を 30分/日以下（２５％以下）に減少させる！

根拠 1階精算窓口で精算が出来る 17 時 15分に間に合い、また、近隣の院外処方箋薬局の

営業時間にも間に合う時間に点滴治療が終了することを目指して想定した。

５ 要因解析

特性要因図

６ 重要要因の検証

聞き取り調査の結果、以上 5 つの要因を根本要因として採用した。

７ 対策の立案

16点以上を採用 対策案の評価図

点滴治療が17時までに終了しない

患者 医師

薬剤師 看護師

点滴開始が遅れる

患者がセンターに戻って来る時刻が遅い

患者によって主科と診察場所が違う

検査結果が出てから診察

採血前にセンターで問診がある

患者の来院時刻が遅い

仕事後に来院する

抗がん剤が高額

予約患者数が多い

診察終了時刻が遅れる

点滴開始が遅れる

血管確保に時間を要する

抗がん剤治療

仕事をしながら治療

血管穿刺困難が多い

薬剤や治療内容が特殊

診察から点滴開始迄時間を要する

医師のレジメン入力不備

採血結果でレジメンや薬剤量変更の場合がある

当日発生は当日に薬剤が届く

医師の確定時刻が遅れる

診察開始が遅れる

レジメンと点滴開始時刻が不適切

診察と点滴開始予約時間が連動していない

診察から点滴開始迄時間を要する

採血結果待ちに時間を要する

患者が採血する時刻が遅れる

患者は、採血前にセンターに行く

外来化学療法患者数の増加

がん患者数の増加

医師が適正な予約時刻に予約できない

予約患者数と予約システムの不適正

採血結果後診察する

採血結果で治療の可不可を決定することが多い

薬剤調製が遅れる

医師のレジメン入力締め切り時間が守れない

薬剤が前日迄に届いていない

医師の協力体制不足

看護師の薬剤確認に時間を要する

看護師二人で薬剤確認をする

看護師の昼休憩時間に薬剤調製が一度に出来上がる

薬剤師と看護師の昼休憩時刻が調製出来てない

薬剤部との協力体制不足

薬剤の出来上がりに時間を要する

調製に時間を要する

前日に薬剤が調整室に届かない

調製に時間を要する薬剤

抗がん剤を扱う

外来診察時刻と点滴所要時間が連動していない

各科外来との協力体制不足

短時間職員が多数

曝露対策が必要

血管確保に時間を要する

血管外漏出リスクが高い

ＣＶポート増設患者

ＣＶポート穿刺が重なると待ち時間が生じる

血管穿刺困難が多い

ＣＶポート穿刺は医師が実施

抗がん剤を実施点滴回数が多い穿刺禁止肢位がある

多重業務実施のため血管確保に待ち時間が生じる 受け持ち業務と

問診を同時に実施

手順・教育体制の問題

確認業務に時間に時間を要する

医師の入力ミスや不備

点滴の開始が遅れる

検査結果が出るまでに待ち時間が生じる

来院後採血実施までに時間のロスがある

診察開始時刻が遅れる

診察後に投与量が変更

◎5点○3点△1点×0点

目的 一次手段 二次手段 三次手段 重要性 緊急性 現実性 効果 合計

採血前の問診を見直す 最初に採血室へ行く動線に変更 各診療科に診察前の問診業務を依頼する ◎ ◎ △ ◎ 16

点滴治療が17時までに終了する

採血室に採血部位を提示（治療日誌・診察券） ◎ ◎ ○ ◎ 18

患者が自宅で体調管理できる 治療日誌を作成して患者が自宅での体調を記録 ◎ ◎ ○ ◎ 18

治療日誌の運用手順を作成 ◎ ◎ ○ ◎ 18

外来フロアーの配置変えをする 必要性を申請する ○ × × △ 4

リーダー業務の整理 レジメン入力・指示入力について医師に協力要請 ○ △ △ ○ 8

クラークに業務の一部を依頼 ○ ○ ○ ○ 12看護師の業務手順教育体制を見直す

オリエンテーション用紙の見直しパンフレット内容の修正 △ × △ △ 3

患者情報収集の時間を短縮 看護情報記録の見直し・修正 ◎ ◎ ◎ △ １６

教育体制の見直し・手順の整理 マニュアルの見直し ○ ○ ◎ ○ １４

部署別手順の見直し ○ ○ ◎ ○ １４経験項目精査 ○ ○ ◎ ○ １４業務スケジュール精査 ◎ ○ ○ ○ １４

看護師がCVポート穿刺する ＣＶポート穿刺の手順を作成し看護師で実施 ◎ ○ ◎ ◎ 18医師がレジメン入力締め切りを守れるようにする

レジメン入力・指示入力について医師に協力要請 ○ △ △ ○ ８

診察の優先調整 ◎ ○ △ ◎ １４

薬剤部と協力する 薬剤の出来上がりと優先調製 ◎ ◎ ◎ ◎ ２０

薬剤の出来上がり方と看護師業務との調製 ◎ ○ △ ○ 1２

２）

1)①

1)②

1)③

4

7 対策の実施 1) 2016年 5月～11月

①看護情報記録の見直し・修正 ②CVポート穿刺を看護師で実施

紙ベースの記録を電子カルテへテンプレート化

③薬剤部と協力し分割払い出しを一括払い出しに変更

マニュアルと手順表を作成して、

センター医の協力で看護師全員が手技を取得

１度にすべての点滴が患者の元に届くことで、

点滴内容がわかりやすくなりより安全に治療を受けることができる

8 対策 1)の効果の確認

(1) 点滴終了が 17時を超える時間の減少

点滴終了時刻が 17時を超える平均時間数は、20.1 分間/日 50%減少し目標を達成！

当番医一人で

行っていた

約 20分間/日

の短縮！

何を なぜ 誰が いつ どこで どのように

ＣＶポート穿刺開始 点滴開始時間の短縮 松本 中野 5月～ 化学療法センター 手順作成・センター医との検討・協力

経験項目精査 看護師業務整理 松本 松川河合 中野

7～8月 化学療法センター 手順の見直し

業務ｽｹｼﾞｭｰﾙ精査 看護師業務整理 8～9月 化学療法センター 手順の見直し

ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ内容修正 リーダ業務整理 岩見 5月～ 化学療法センター 全員の意見を抽出

看護情報記録見直し 看護師業務整理井上 松川

6月 化学療法センター 現状の問題点・改善点の検討

看護情報記録修正依頼 看護師業務整理 7～8月 医療情報部 医療情報部へ修正依頼・運用手順作成

部署別看護手順見直し 看護師業務整理 中野 河合 5～11月 化学療法センター 手順の見直し

調製払い出し検討 17時迄に点滴終了 中野 岩見 5～11月 化学療法センター 薬剤部に協力依頼

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(2) 看護師超過勤務時間の減少 (3) 薬剤の払い出し回数と看護師動線の減少

看護師の超過勤務時間も 25%減少

☆全員で業務改善に取り組むことで連帯感が強くなり改善意欲が向上した

9 標準化と管理の定着

10 対策の実施 2) 2016 年 11月～2017 年 9月

化学療法治療日記の導入

【目的】

①患者が自分で日記を記入することで、自分の体調を管理

②各診療科医師、看護師、薬剤師など病院スタッフと情報共有

③かかりつけ医、訪問看護師などと情報共有し地域連携

④化学療法センターでの「問診」を廃止し来院後すぐに検査室で

検査を受けることができるので患者の動線が改善し待ち時間が短縮

⑤「問診」業務を廃止したことで、看護師業務が改善

1 人当たり

10分間/日減少

1.1～1.4Km

)

〉

何を なぜ 誰が いつ どこで どのように

患者動線見直し検討 患者動線を簡略化 井上本城

6～9月 センター 新案作成し全員の意見を抽出し検討

患者動線変更 患者動線を簡略化2～3月

センター各診療科

問題点を検討し問診を廃止

治療日記内容検討 患者の体調管理

井上本城岩見

11～2月 センター 情報収集・原案作成・完成

治療日記活用各診療科協力依頼

情報共有待ち時間短縮 11～2月

センター各診療科

日記活用と動線見直し・各診療科に協力依頼

治療日記運用手順検討

患者の体調管理情報共有 11～2月 センター 運用手順作成・患者に試用を依頼・運用開始

治療日記作成(第1版) 患者動線・業務改善

井上 本城1～2月 センター 印刷・製本

患者アンケート実施・集計 使用状況を把握 中野 本城 5～6月 センター アンケート作成・配布患者と配布方法を選択・集計

治療日記製本(第2版) 活用を定着 井上 本城6～7月

センター医事課

アンケート結果から内容修正・業者と検討

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【化学療法治療日記の内容】

「問診」で使用していた問診票の内容に基づいて作成

【開始の問題点と対策】

①費用は、多職種と連携して看護師の手作りで 700 冊製本

②中央臨床検査室に 採血部位の確認について

（乳がん・麻痺側などのある患者）治療日記の表紙に明記

③各科外来にバイタル測定・治療日記持参の確認などを依頼

④外来診察医に診察時に治療日記の内容を確認することを依頼

多職種と連携して問題点を解決し、2017 年 2 月 13 日から使用を開始

11 対策 2)の 効果の確認

(1) 点滴終了が 17時を超えた時間が減少

(2) 看護師の超過勤務時間が減少

2017 年 8月は、2015 年 4月以降の治療実施件数で最大件数(928 件/月 1 日平均 42.1件/日)

だったが、それでも点滴終了が 17 時を超えた時間と看護師超過勤務時間は短縮した

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(3)患者の動線が改善

正面玄関から化学療法センターまでの往復距離約 226歩 67.8mが短縮

（４） 治療日記の使用状況

患者の 80%が化学療法治療日記の継続を希望

（５) 化学療法治療日記を使用の利点と欠点

体調管理が出来る、動線の改善、看護師や医師に相談しやすくなったなど、

使用して良かったと 40％～63％が回答した。

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☆ 看護の質の向上・患者サービスが向上した

看護師業務を改善し①受け持ち患者の業務に専念でき安全面が強化

②看護カンファレンス、栄養外来の件数が増加

化学療法センターの看護師と薬剤部が、チームとなって改善活動を継続できた

12 化学療法治療日記の標準化と管理の定着

13 反省と今後の課題

点滴終了時間が 17 時を超えた時間が増加した原因調査 (2017 年 3月～7 月)

今後の課題

①診察予約時刻の遵守について各診療科と連携して取り組む

②短期間で習得できる看護師業務手順を作成してマンパワー不足に対処する

③医師と連携して医師がレジメン事前入力の期限を厳守する

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0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

3月

4月

5月

6月

7月

治療終了が17時以降になった理由

診察遅れ(確定時刻遅れ) ベッド待ち薬剤調製待ち レジメン・薬剤量変更医師指示忘れ (レジメン入力・変更、内服指示） 血管確保困難点滴滴下不良 アレルギー本人の理由 その他・不明

診察遅れ 治療ベッド空き待ち

６５人

６９人

６７人

６２人

６０人

17時以降治療していた1か月あたりの人数