2005 – nutrición basada en la evidencia presente, limitaciones y futuro

7/24/2019 2005 Nutricin Basada en La Evidencia Presente, Limitaciones y Futuro.

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2 Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):2-7

La medicina basada en la evidencia (MBE) es, en la actualidad,la forma ms fiable y segura de enfrentarse a la prcticaclnica. Una de las definiciones ms aceptadas recoge las 3vertientes fundamentales de la MBE: las pruebas cientficas, laexperiencia clnica, y las necesidades y los valores del paciente.Desde su introduccin en 1992, la MBE se ha aceptado,extendido e incluido en las distintas especialidades mdicas,aunque tambin han aparecido importantes crticas y rechazosa su generalizacin as como dificultades en su aplicacin.Entre los factores relacionados con nuestra dificultad de poneren marcha la estrategia de la MBE se encuentran la formacintradicional que hemos recibido como mdicos, la enorme ydesbordante cantidad de bibliografa cientfica publicada, y eltipo de fuentes que estamos acostumbrados a consultar ante losproblemas diarios de la prctica clnica. Respecto a los

argumentos ms utilizados por sus crticos destacan ladefinicin de reduccionista o simplista, y la poca importanciaque, a su juicio, se presta a la experiencia clnica.Probablemente, y aunque sea difcil de reconocer, lacaracterstica de la MBE que ms rechazo produce es laausencia de una verdad universal y absoluta: las conclusiones alas que la MBE puede llegar siempre van precedidas de ladescripcin de la investigacin primaria incluida y analizada;la aparicin de nuevos resultados puede (y debe) modificarnuestra prctica clnica. Las revisiones sistemticas de labibliografa y las guas de prctica clnica, como instrumentospropios, facilitan la incorporacin y el desarrollo de la MBE.La nutricin basada en la evidencia se encuentra, adems delas limitaciones propias de la MBE, con una serie de problemasespecficos relacionados fundamentalmente con las dificultadesde diseo metodolgico de los estudios, la poca evidencia

cientfica disponible y las escalas de calidad y niveles deevidencia utilizados. Para comprender estos problemas esimportante analizarlos de forma independiente en nutricin

clnica y nutricin comunitaria, y abordar la primeraseparndola en sus 2 vertientes: la necesidad de alimentar-mantener el estado nutricional, y la utilizacin de la nutricincomo arma teraputica-frmaco, capaz de modificar por smisma la evolucin de una enfermedad. A lo largo de estetrabajo se revisan los conceptos, las aplicaciones y laslimitaciones de la MBE y de su aplicacin en el campo de lanutricin.

Palabras clave: Nutricin. Medicina basada en la evidencia.MBE. NuBE.

ABSTRACT

Evidence-based medicine (EBM) is currently the safest andmost reliable way to practice clinical medicine. One of the mostwidely accepted definitions includes the three main principlesof EBM: scientific evidence, clinical experience and the needsand values of the patient. Since its introduction in 1992, EBMhas been incorporated into the various medical specialties,although major criticisms and obstacles to its generalization

have also appeared. Among the factors involved in ourdifficulty in implementing EBM are our traditional training asphysicians, the sheer quantity of scientific literature publishedand the type of sources that we are used to consulting whenfaced with the problems of daily clinical practice. The mostfrequent arguments leveled against EBM are that it isreductionist or simplistic and, according to its critics, that itgives scant importance to clinical experience. Although it isdifficult to admit, the characteristic of EBM that probablyarouses the strongest criticism is the absence of a universal andabsolute truth: the conclusions that can be reached throughEBM are always preceded by a description of the maininvestigation analyzed; new results can (and should) modifyour clinical practice. Systematic reviews of the literature andclinical practice guidelines, as instruments by themselves,

facilitate the implementation and development of EBM.In addition to the limitations of EBM, evidence-basednutrition (EBN) faces a series of specific problems mainlyrelated to the difficulties of study designs, the scarce scientificevidence available, and the quality scales and levels ofevidence used. To understand these problems, they should beanalyzed independently in clinical nutrition and communitynutrition, while clinical nutrition should be approached byseparating it into its two branches: the need to feed-maintainnutritional status, and the use of nutrition as a therapeuticmodality capable of modifying the course of a disease. Thepresent article reviews the concepts, applications andlimitations of EBN and its applications in the field ofnutrition.

Nutricin basadaen la evidencia

Nutricin basada en la evidencia:presente, limitaciones y futuroD. DEL OLMO, V. ALCZAR Y T. LPEZ DEL VAL

Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Severo Ochoa.

Legans. Madrid. Espaa.

*Tomado de Sackett DL, Straus ShE, Richardson WS, Rosenberg W,Haynes RB. Evidence based medicine. How to practice and teach.2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.

Correspondencia: Dra. D. del Olmo.Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Severo Ochoa.Avda. de Orellana, s/n. 28911 Legans. Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

La mitad de lo que les enseamos se demostrarque es falso en los prximos 10 aos. El problema

es que ninguno de sus profesores sabe cules esa mitad.*

Dr. Sydney Burwell, Decano de laFacultad de Medicina de Harvard


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Del Olmo D, et al. Nutricin basada en la evidencia: presente, limitaciones y futuro

Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):2-7 3

Half of what we teach them will be proved to be false in thenext 10 years. The problem is that none of their teachers knowwhich half this will be. Dr. Sydney Burwell, Dean of theFaculty of Medicine of Harvard University (Taken fromSackett DL., Straus ShE., Richardson WS, Rosenberg W,Haynes RB. Evidence Based Medicine. How to Practice andTeach. Churchill Livingstone. Edinburgh 2000 (2nd edition).

Key words: Nutrition. Evidence-based medicine. EBM. EBN.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Definicin

La medicina basada en la evidencia (MBE) es una nuevaforma de entender la prctica mdica. Comienza a desarro-llarse a partir de 1989 por un grupo de epidemilogos e in-ternistas de la Universidad de MacMaster, en Canad, aun-que no es hasta 1992, con la constitucin del EvidenceBased Medicine Working Group (EBMWG) y su primerapublicacin en la revistaJAMA1, cuando se extiende al resto

de profesionales de la medicina. Segn palabras de sus pro-pios autores, la MBE es un nuevo paradigma para la prc-tica de la medicina [...] que resta importancia a la intuicin,la experiencia clnica no sistemtica y a la base fisiopatol-gica, y resalta la importancia de las pruebas (evidences) pro-cedentes de la investigacin para la toma de decisiones cl-nicas1.

Tradicionalmente, y hasta la introduccin de la MBE,exista la creencia de que las opiniones de los expertos y laprctica clnica habitual (lo normal en nuestro medio) eransuficientes para solucionar las cuestiones clnicas de cadada. Ante un determinado problema de diagnstico o trata-miento, nuestra conducta habitual consista en seguir las re-comendaciones de los expertos en el tema que encontrba-mos en los libros de texto o en las revisiones clsicas (a lasque denominaremos narrativas), o plantear el problema acolegas que, suponamos, tenan ms experiencia y conoci-mientos que nosotros en ese tema concreto. Las recomenda-ciones as obtenidas, y moduladas tambin en parte pornuestra propia experiencia, conformaban la base en la quesentar nuestra decisin teraputica o diagnstica. Sin em-bargo, ninguna de estas soluciones es un mecanismo ade-cuado para la toma de decisiones clnicas1,2. Las opiniones ylas recomendaciones de los expertos suelen modificarse len-tamente y, en general, las novedades cientficas se reflejanen los libros de texto con demasiado retraso. Al igual que enlas revisiones narrativas, los libros incluyen referencias bi-bliogrficas seleccionadas que apoyan o confirman las opi-niones de los expertos a los que se les ha encargado su re-daccin, y con frecuencia obvian los estudios clnicos queno demuestran efectos positivos o cuyos resultados son con-

trarios a las opiniones de los autores.Por el contrario, lo que la MBE propone es que el mdico,cuando se enfrenta a un problema de decisin clnica, bus-que la mejor informacin disponible, la que le aporte sufi-cientes pruebas, para respaldar su decisin. As planteado,no parece que haya duda alguna sobre su racionalidad y fia-bilidad. Sin embargo, han aparecido muchas publicacionesen contra de la MBE y bibliografa que analiza sus proble-mas y sus limitaciones2-4. Se la ha criticado por reduccionis-ta, por no tener en cuenta la experiencia de los profesores,por basarse en premisas falsas, etc. De lo que no hay duda esque supone un cambio sustancial en la prctica mdica y re-quiere que el mdico posea una serie de habilidades que tra-dicionalmente no han sido parte de su formacin acadmica.

Estrategia de la MBE

Ante una cuestin clnica el camino que el mdico debeseguir desde la perspectiva de la MBE es, de una forma es-quemtica, la siguiente2,5:

1. Plantear con precisin el problema clnico y la infor-macin que se requiere para solucionarlo. Hay que definir

claramente el paciente-problema, la intervencin y los re-sultados que se quieren evaluar y que deben ser clnicamen-te importantes.

2. Realizar una bsqueda eficiente de la bibliografa dis-ponible hasta la fecha, que se refiera especficamente al pro-blema clnico planteado.

3. Seleccionar los estudios relevantes.4. Determinar su validez y su utilidad, que, en ltima ins-

tancia, condicionarn su aplicabilidad clnica.5. Extraer una conclusin para aplicar a nuestro paciente-

problema concreto.

Analizando de forma global la estrategia de 5 pasos quepropone la MBE, podemos deducir los principales proble-mas que encuentra el mdico tradicional para llevarla acabo. Por una parte, debe poseer suficientes conocimientosinformticos para poder realizar las bsquedas bibliogrfi-cas en las bases de datos biomdicas, revistas online y/ocentros de MBE. No slo hay que saber qu se quiere bus-car sino dnde y cmo ha de buscarse, y las limitaciones decada una de las fuentes consultadas. La ayuda de un biblio-tecario o un documentalista es, al menos inicialmente, ines-timable. Adems, entre la gran cantidad de artculos cient-ficos publicados (se calcula que cada da se publican ms de3.000 y unas 1.000 nuevas referencias en MEDLINE5) el m-dico debe ser capaz de seleccionar slo los que sean rele-vantes (segn elBMJ, menos del 10% de los estudios publi-cados) para, posteriormente, una vez determinada suvalidez, analizarlos y extraer las conclusiones adecuadaspara la resolucin del problema clnico planteado. Se re-quiere, por tanto, que el mdico maneje conceptos epide-

miolgicos y de estadstica bsica, conozca al menos unaescala de calidad y una clasificacin de los niveles de evi-dencia, segn el tipo de intervencin, diagnstica, preventi-va o teraputica.

Sera difcil (adems de pretencioso) resumir aqu las nor-mas de lectura crtica y profundizar en la estrategia de laMBE. Hay otros recursos de extraordinaria utilidad, comolas guas del EBMWG2 o los cursos online de introduccina la MBE5,6, que el lector interesado puede con-sultar.

Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Los niveles de evidencia permiten clasificar jerrquica-mente los estudios de investigacin en funcin del rigorcientfico en su diseo y, por tanto, segn su fiabilidad y

posibilidad de error. Histricamente, la Canadian Task For-ce fue la primera institucin que public una clasificacinde niveles de evidencia y sus correspondientes grados de re-comendacin7, en respuesta a la necesidad de jerarquizar losestudios realizados sobre determinados tratamientos farma-colgicos8. Resulta, por tanto, lgico que los estudios pros-pectivos aleatorizados (EPA) sean considerados el goldstandard y que en las primeras clasificaciones les corres-pondieran el mayor nivel de evidencia, seguidos por los no-EPA, los estudios de cohortes y de casos y controles, loscontroles histricos y las opiniones de los expertos. Ms tar-de se han ido introduciendo novedades, entre las que desta-ca la incorporacin de los metaanlisis y las revisiones sis-temticas de la bibliografa (RSB), por encima de los EPA 9.


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La generalizacin del mtodo de la MBE y su aplicacina otras especialidades se ha acompaado de problemas ycrticas que, al menos en parte, se relacionan con la dificul-tad de aplicar las escalas de intervencin a otras facetas dela prctica mdica. Esto ha favorecido la aparicin de nue-vas clasificaciones de la evidencia que pueden utilizarseen otro tipo de estudios, no slo de intervencin terapu-tica sino de diagnstico, prevencin, pronstico y prevalen-cia, as como en estudios econmicos y en anlisis de deci-sin8,9.

En la actualidad existen varias clasificaciones de la evi-dencia que, en algunos casos, incluyen tambin escalas decalidad y de consistencia de resultados10,11. En la tabla 1 sepresenta la clasificacin de la evidencia utilizada en los ori-ginales de este monogrfico y tomada de la inicial de la Ca-nadian Task Force, con las modificaciones introducidas porlos mismos autores en los aos noventa.

Revisiones sistemticas de la bibliografa y guas deprctica clnica

Las RSB y las guas de prctica clnica facilitan al clnicola toma de decisiones basadas en la evidencia. De una for-ma coloquial puede decirse que los autores de ambas hanhecho nuestro trabajo en MBE. Mientras que en las revisio-nes narrativas un experto analiza los estudios que ha consi-derado interesantes para demostrar o criticar determinadaprctica mdica, es decir, combina evidencias seleccionadascon opiniones propias, las RSB se basan en toda la biblio-grafa disponible sobre el tema. El mtodo para realizar unaRSB es similar a la estrategia de 5 pasos comentada antessalvo en la bsqueda bibliogrfica, que debe ser ms sensi-ble y menos especfica, ya que se pretenden encontrar todoslos estudios (tambin los no publicados) que cumplan los

criterios de inclusin de dicha revisin2,12

.No hay que confundir las RSB con los metaanlisis. Losautores de las RSB pueden incluir la realizacin de un meta-anlisis, pero no es imprescindible (de hecho, en ocasioneses imposible hacerlo con la investigacin realizada hasta esemomento). El metaanlisis se define como un mtodo esta-dstico que combina los resultados de distintos EPA sobreuna misma cuestin, y as conseguir aumentar el poder esta-dstico y disminuir la posibilidad de error. Por supuesto, losresultados de los metaanlisis dependen de la calidad de losEPA que los conforman2,13.

Las guas de prctica clnica se basan en las RSB perovan un poco ms lejos, ya que pretenden abarcar todos losaspectos de una decisin clnica12. Se han definido como

declaraciones institucionales desarrolladas de forma siste-mtica para ayudar a los mdicos y a los pacientes en latoma de decisiones en unas circunstancias clnicas concre-tas2.

Tanto en las RSB como en las guas se debe especificarsiempre el tipo de clasificacin de la evidencia que se hautilizado. Por ejemplo, las Guas de la American Society ofParenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)14 utilizan la clasi-ficacin de la Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ), en la que un grado de recomendacin A se obtie-nen a partir de cualquier EPA (con independencia de su ta-mao muestral); un grado B, a partir de estudios no EPAcon buen diseo, y un grado C, de opiniones de expertosy conferencias de consenso (tabla 2). Aunque despus seanalizar con ms detalle, conviene resaltar aqu la diferen-cia que existe entre la clasificacin propuesta por la Cana-dian Task Force y la de la AHRQ.

NUTRICIN BASADA EN LA EVIDENCIA

Definicin

Una vez desarrollado el concepto de MBE resulta sencillocomprender la definicin de nutricin basada en la eviden-cia (NuBE), ya que deriva directamente de la aplicacin delmtodo de la MBE al campo de la nutricin. Es decir, loque la NuBE pretende es que tanto la prctica clnica diariade la nutricin, como las recomendaciones a escala comuni-taria, se basen en todas las pruebas cientficas disponi-bles12,15,16.

Estudiar la relacin entre la dieta y el estado de salud p-blica es un proceso complejo8,15-17. Algunas recomendacio-nes de expertos basadas en estudios de insuficiente calidad yque posteriormente han demostrado ser errneas, como lautilidad de la vitamina C para prevenir los catarros, o la de lavitamina E en la disminucin del riesgo de enfermedad coro-naria, han hecho dudar a la opinin pblica sobre aspectosnutricionales de gran importancia para la salud. ste es uno

de los motivos fundamentales por el que los organismos in-ternacionales, y las sociedades cientficas de nutricin y die-ttica justifican la necesidad de implantar la NuBE14-17.

Respecto a la nutricin clnica, y para entender la necesi-dad de la NuBE, es necesario diferenciar 2 grandes vertien-tes. Por un lado, el tratamiento nutricional puede entendersecomo una terapia de soporte adyuvante que pretende mante-ner la vida. Pero en determinadas situaciones la nutricinpuede utilizarse como un tratamiento farmacolgico paracurar, cambiar el curso evolutivo o mejorar el pronstico dedeterminadas enfermedades.

Sin embargo, al igual que la MBE, tambin la NuBE harecibido crticas y opiniones en contra de algunos autoresque piensan que existen demasiados problemas y limitacio-



TABLA 1. Clasificacin de la evidencia de la CanadianTask Force7 (modificaciones de 1990)

Niveles de evidenciaI Metaanlisis y/o EPA

de muestra grandeII EPA de muestra pequea y/o no EPA y/o estudios de cohorte

y/o estudios de casosy controles aleatorizados

III Estudios de casos y controles no aleatorizados (p. ej.,controles histricos)

IV Series clnicas no controladasV Opiniones de expertos y/o conferencias de consenso y/o

casos anecdticos

Grados de recomendacinA Apoyado al menos por un trabajo, preferiblemente ms, de

nivel IB Basado en al menos un trabajo de nivel IIC Apoyado por estudios del nivel III, IV o V

TABLA 2. Clasificacin de la Agency for HealthcareResearch and Quality (AHRQ) utilizada en las guasde prctica clnica de la American Society ofParenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)14

Niveles de evidenciaI Metaanlisis y EPAII Estudios no EPA con buenos diseos metodolgicos

III Estudios no experimentales como comparativos y casosaisladosIV Opiniones de expertos

Grados de recomendacinA Existe una buena evidencia basada en estudios de nivel IB Existe una dbil evidencia basada en estudios II y IIIC Consensos y opiniones de expertos

EPA ensayos prospectivos y aleatorizados.

EPA ensayos prospectivos y aleatorizados.


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nes en la aplicacin de los conceptos de la MBE en nutri-cin, tanto clnica como comunitaria18,19.

Dificultades, problemas y limitaciones de la NuBE

La mayora de la comunidad cientfica est de acuerdo enla necesidad de aplicar el mtodo de la MBE en las reco-mendaciones que tratan sobre la eficacia de una interven-

cin farmacolgica. Pero, como se ha apuntado antes, tam-bin en nutricin comunitaria sera interesante incorporar laMBE con el fin de establecer unas recomendaciones objeti-vas y reales. La creencia generalizada de que solamente losEPA son vlidos para basar las recomendaciones de gradoA explica (en parte) por qu se ha retrasado esta incorpora-cin8. Realmente, los EPA no son los estudios ms adecua-dos para evaluar el efecto de las modificaciones dietticasen la salud8,18. Un nutriente puede ser esencial para el desa-rrollo o la prevencin de determinadas enfermedades en fa-ses demasiado tempranas para ser detectadas en un EPA, orequerir tiempos de estudio excesivos, o la consideracin defactores no dietticos relativos a estilo de vida, etc. Los es-tudios epidemiolgicos observacionales (preferiblementeestudios de cohortes bien diseados) pueden, segn en qumomento de la investigacin, considerarse suficientes parafundamentar las recomendaciones nutricionales a escala co-munitaria17,18. Por este motivo, segn algunos autores, con-vendra utilizar clasificaciones de la evidencia distintas a lasque se utilizan en la intervencin teraputica8,18. Otras inter-venciones nutricionales, como la fortificacin o la suple-mentacin de las dietas, requieren, probablemente, la reali-zacin de EPA (y la aplicacin de escalas de evidenciaconvencionales), ya que, en estos casos, se est equipa-rando la nutricin con un tratamiento farmacolgico8.

Respecto a la nutricin clnica y sus 2 vertientes comen-tadas antes (adyuvante o farmacolgica) tambin se han de-tectado problemas conceptuales en la aplicacin de laNuBE. Las guas de prctica clnica publicadas por la AS-PEN14,20 son un magnfico ejemplo de las dificultades que,por el momento, tiene la NuBE. En la figura 1 puede verse

el porcentaje de recomendaciones de acuerdo con la clasifi-cacin de la evidencia de la AHRQ en las 2 ediciones de lasguas ASPEN. Llama la atencin que solamente el 26% delas recomendaciones nutricionales en situaciones fisiopato-lgicas, excluyendo la pediatra, estn basadas en estudioscon niveles de evidencia I. La gran mayora de los trabajosrealizados sobre la nutricin, en los que basamos nuestrasdecisiones clnicas, son de niveles II y III. Entre las 2 edi-ciones hay una tendencia a disminuir el nmero de las reco-mendaciones de grado C y a aumentar el nmero de reco-mendaciones de grado B, pero es el momento de recordarque en la clasificacin AHRQ se consideran de grado B es-tudios no aleatorizados que, en la clasificacin de la Cana-dian Task Force, se consideraran de grado C, y que la ma-yora de las recomendaciones de grado A de la AHRQ sebasan en EPA de muestra pequea, de nivel II (grado de re-

comendacin B) en la clasificacin canadiense (tablas 1 y2). Esto significa que si se utilizaran otras clasificaciones dela evidencia, las guas clnicas de la ASPEN, probablementelas ms consultadas en nutricin clnica, reflejaran en sumayor parte recomendaciones de grado C y D.

Son 2 los motivos fundamentales de esta escasez de evi-dencia cientfica en nutricin: por un lado, la escasez deEPA y los problemas en su diseo y, por otro, las limitacio-nes desde un punto de vista tico.

Problemas ticos

La afirmacin de que la desnutricin conduce necesaria-mente a la muerte no necesita ser demostrada con metaan-

lisis ni EPA21. A travs de las referencias histricas del sitiode Varsovia y, ms recientemente, por las observacionesrealizadas en las huelgas de hambre de presos del IRA encrceles inglesas y de presos kurdos en crceles turcas, sesabe que las personas, por otro lado sanas, sometidas a ayu-no mueren tras aproximadamente 45-61 das de inanicin.

Este perodo es considerablemente ms corto en personasenfermas que presentan un aumento de los requerimientosmetablicos1. Aparecen problemas graves en la mayora derganos y sistemas cuando la prdida de peso es superior al18% del habitual, aunque ello depende del peso previo y dela velocidad con que ste se ha perdido. Prdidas inferioresproducen alteraciones metablicas, inmunolgicas y hemo-dinmicas que pueden favorecer el desarrollo de determina-das enfermedades o empeorar el pronstico de las ya exis-tentes14,22. Por otra parte, la misma enfermedad influyenegativamente en el estado nutricional22. En las situacionespatolgicas es difcil medir el grado de desnutricin, ya quelos parmetros de malnutricin energtico-protenica se venalterados por la gravedad de la enfermedad. As, por ejem-plo, la albmina, la prealbmina y la protena ligada al reti-nol pueden considerarse reactantes de fase aguda negati-vos22, con un descenso de stos como respuesta al estrs. Surecuperacin al cesar la agresin es, en muchas ocasiones,independiente del aporte de nutrientes. Por tanto, se podrainterpretar que los pacientes desnutridos presentan peorespronsticos simplemente porque estn ms graves, y no a lainversa.

As, los estudios en nutricin se encuentran ante 2 gran-des limitaciones: la imposibilidad tica de realizar grupos

control que no reciban soporte nutricional y la dificultad deatribuir exclusivamente a sta determinados resultados cl-nicos que podran explicarse por la evolucin de la propiaenfermedad o por otras intervenciones teraputicas distintasdel soporte nutricional.

Escasez de EPA

Como comentbamos, el segundo gran problema de laNuBE es la falta de EPA de buena calidad, si bien algunosautores sostienen que en nutricin las guas de prctica cl-nica no deberan basarse en estos ensayos21. Se han implica-do los siguientes factores para explicar esta escasez de tra-bajos19,21,23:



A B C

24%

26%

32%

61%

44%

13%

1993

2001

Fig. 1. Evolucin de las recomendaciones de la American Societyof Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), 1993-2001, segngrados de recomendacin de la Agency for Healthcare Researchand Quality (AHRQ).


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1. Objetivos secundarios. La mayora de los trabajos pu-blicados durante las ltimas dcadas estn dirigidos a eva-luar objetivos secundarios como, por ejemplo, cambios enla concentracin plasmtica de determinados aminocidos,balance nitrogenado, valores de citocinas, etc., olvidando elobjetivo principal de cualquier ensayo mdico: el beneficioclnico para el paciente. El problema es que la consecucinde estos objetivos secundarios no tiene por qu asociarsecon la obtencin de resultados clnicamente importantes,como la mejora de la calidad de vida, y la disminucin dela mortalidad, de las complicaciones (infecciosas, por ejem-plo) o de la estancia hospitalaria. Los trabajos que evalandichos objetivos secundarios, junto con los estudios fisiol-gicos y de experimentacin animal, permiten generar hip-tesis que deben ser comprobadas evaluando objetivos clni-cos primarios. Hasta hace relativamente poco tiempo, estosestudios de confirmacin eran poco habituales, con lo quemodificbamos nuestra prctica clnica basndose en los re-sultados secundarios.

2. Muestras pequeas. El tamao muestral de la mayorade los EPA publicados es muy pequeo y, por tanto, los es-tudios no tienen suficiente poder estadstico para demostrarcambios significativos en las variables clnicamente impor-

tantes. Un criterio de calidad de diseo para considerar unEPA de nivel de evidencia I o II es el nmero de sujetos in-cluidos en el estudio. Esta falta de pacientes puede paliarse,en parte, gracias a los estudios multicntricos y los metaa-nlisis, que permiten estimar el resultado con mucha mayorprecisin y significacin13,23.

3. Generalizacin de resultados. Los resultados de lostrabajos realizados en un hospital no deben generalizarse alresto. Los hospitales tienen diferentes casusticas y activida-des. Por ejemplo, los pacientes posquirrgicos que en lamayora de los hospitales espaoles pasan de las salas dereanimacin a las plantas de ciruga, en Estados Unidos sonconsiderados pacientes crticos y son atendidos en las uni-dades de cuidados intensivos. Los estudios multicntricosconsiguen aumentar el tamao muestral y, al englobar a pa-cientes, prcticas y actitudes teraputicas heterogneas, pue-den generalizarse con ms fiabilidad.

4. Calidad de los EPA. Existe una clara correlacin entrela calidad metodolgica de un ensayo y la estimacin de suefecto. Los estudios no aleatorizados tienden a mostrar ma-yores diferencias en los resultados (con frecuencia falsos po-sitivos) comparados con los EPA. La aleatorizacin persiguela distribucin por igual de las variables pronsticas (conoci-das o no) entre los grupos control y tratado, de modo que losresultados dependan de la intervencin y no de posibles dife-rencias entre ellos. Sin embargo, no todos los EPA son me-todolgicamente iguales. Suele ser difcil y complicado eva-luar su calidad y, en ocasiones, distinguir si un ensayo tienenivel de evidencia I o II con independencia de su tamaomuestral. Aunque existen varias escalas de calidad10,23, engeneral todas puntan algunos de los siguientes factores: es-

pecificacin del mtodo de aleatorizacin, diseo ciego-do-ble ciego, eleccin de pacientes consecutivos, homogeneidadde los grupos, descripcin de las cointervenciones, defini-cin de objetivos y variables de resultado, as como anlisisde los pacientes en los grupos en los que fueron asignados(intencin de tratar). En un reciente metaanlisis24 sobre elefecto de la inmunonutricin en pacientes crticos, los traba-jos con peores puntuaciones en la escala de calidad son losque mayor beneficio encuentran con la utilizacin de frmu-las especficas frente a frmulas isonitrogenadas estndar(riesgo relativo [RR] de mortalidad = 0,74; intervalo de con-fianza [IC] del 95%, 0,49-1,14). Por el contrario, los EPA demayor calidad parecen mostrar una tendencia a aumentar lamortalidad (RR = 1,19; IC del 95%, 0,99-1,43)24.

5. Financiacin. La investigacin clnica actual est fi-nanciada, en su mayor parte, por la industria farmacutica.Muchos mdicos no confan en los resultados de los estu-dios financiados por las casas comerciales, pero el hecho esque, hoy por hoy, y si los gobiernos no invierten ms en in-vestigacin, son las multinacionales farmacuticas las ni-cas capaces de realizar un EPA de muestra grande, multi-cntrico y con un alto nivel de evidencia. Los resultados deestos trabajos, aun siendo realmente positivos, pueden serrechazados por los clnicos y, al contrario, los resultados nofavorables o perjudiciales pueden permanecer escondidos ysin publicar. Un ejemplo de esto ltimo lo tenemos en unestudio patrocinado por Ross Products Division of Abbott,en 1996, sobre una frmula experimental no comercializadacon inmunonutrientes (omega-3 y arginina) en el que lamortalidad era claramente superior a la de las frmulas es-tndares24. Adems de buscar nuevas fuentes de financia-cin independientes, los autores de las RSB deben procurarincluir todos los estudios realizados, aunque sus resultadosno se hayan publicado; para ello, deben ponerse en contactocon los investigadores y los laboratorios farmacuticos.

CONCLUSIONES

La MBE supone un cambio sustancial y necesario en laprctica mdica. A partir de su implementacin, las decisio-nes diagnsticas, preventivas y teraputicas deben tomarsesegn pruebas cientficas objetivas pero teniendo siempreen consideracin la experiencia del mdico y los deseos olas necesidades del paciente1. Con la MBE, las verdades noson verdades absolutas sino que deben descubrirse y puedenmodificarse segn los resultados de las investigaciones quesurjan12. La MBE exige al mdico nuevas habilidades (in-formticas, estadsticas...) que le ayudarn a solucionar losproblemas clnicos habituales desde una nueva perspectiva.Por otro lado, la MBE, adems de tener una utilidad demos-trada en nuestra actividad diaria, nos permite enfrentarnos ala gran cantidad de bibliografa cientfica, soportar la pre-sin de la industria farmacutica, comprender la utilidad delas nuevas tecnologas y buscar la calidad sin aumentar ex-cesivamente el gasto sanitario2.

Respecto a la NuBE, y a pesar del desarrollo de la nutri-cin de los ltimos 20 aos, todava no existen suficientespruebas relativas a la eficacia y el beneficio del soporte nu-tricional en la mayora de las situaciones clnicas. La aplica-cin de la MBE al campo de la nutricin permitir reducirla variabilidad de nuestra prctica clnica, fundamentarnuestros conocimientos en nutricin comunitaria y clnica, ymejorar la calidad de nuestra atencin12,15. Sin embargo, de-bemos tener presentes las limitaciones y los problemas queencuentra la NuBE, fundamentalmente ticos y de dificultadde diseo y calidad metodolgica de los EPA. Estos proble-mas, ms que retrasar la incorporacin de la NuBE en laprctica diaria, en las recomendaciones de nutricin comu-

nitaria y en nuestra formacin como especialistas, debenanimarnos a unir nuestros esfuerzos para llevar a cabo tra-bajos de buena calidad (multicntricos, prospectivos, aleato-rizados y de muestra grande) y RSB sobre cuestiones nutri-cionales interesantes y enfocados a variables clnicasrelevantes.

AGRADECIMIENTO

Queremos expresar nuestro agradecimiento a Isabel Martnez Hervs,bibliotecaria y documentalista de la Biblioteca del Hospital SeveroOchoa, por su inestimable ayuda en la realizacin de la bsqueda biblio-grfica.




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BIBLIOGRAFA

1. Evidence Based Medicine Working Group. Evidence based medicine: anew approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268:2420-5.

2. Evidence Based Medicine Working Group. La medicina basada en laevidencia. Guas del usuario de la literatura mdica. JAMA (ed. esp.).1997;5-14.

3. Sackett DL, Rosenberg WMC, Ray M, Haynes RB, Richardson WS.Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996;312:71-2.

4. Norman GR. Examining the assumptions of evidence-based medicine. JEval Clin Pract. 1999;5:139-47.

5. Dawes M. Practice of evidence based medicine [citado el 23 de diciem-bre de 2004]. Disponible en: http://www.cebm.net

6. Bravo R. Medicina basada en la evidencia para torpes [citado el 23 dediciembre de 2004]. Disponible en: http://www.infodoctor.org/rafabra-vo/torpes.htm

7. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodichealth examination. J Can Med Assoc. 1979;121:1193-254.

8. Kroke A, Boeing H, Rossnagel K, Willich SN. History of the conceptof levels of evidence and their current status in relation to primary pre-vention through lifestyle interventions. Public Health Nutrition.2003;7:279-84.

9. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, et al.Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford: Centre ofEvidence-based Medicine [citado 23 Dic 2004]. Disponible en:http://www.cebm.net

10. Liberati A, Buzzetti R, Grilli R, Magrini N, Minozzi S. Wich guidelinescan we trust? Assessing strength of evidence behind recommendationsfor clinical practice. West J Med. 2001;174:262-5.

11. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica.Med Clin (Barc). 1995;105:740-3.

12. Koretz RL. Doing the right thing: the utilization of evidence-based me-dicine. Nutr Clin Pract. 2000;15:213-7.

13. Vorster HH, Venter CS, Thompson RL, Margetts BM. Evidence-basednutrition: using a meta-analysis to review the literature. SAJCN.2003;16:43-7.

14. ASPEN. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral andenteral nutrition in adults and pediatric patients. JPEN. 2001;26:1SA-96SA.

15. Margetts BM, Vorster HH, Venter CS. Evidence-based nutrition.SAJCN. 2002;15:7-12.

16. Serra Majem L. Nutricin basada en la evidencia. Rev Esp Nutr Co-mun. 2000;6:5-6.17. Margetts BM, Vorster HH, Venter CS. Evidence-based nutrition: re-

view of nutritional epidemiological studies. SAJCN. 2002;15:68-73.18. Mann J. Discrepancies in nutritional recommendations: the need for

evidence based nutrition. Asia Pacific J Clin Nutr. 2002;11 Suppl:510-5.

19. Wolfe BM, Mathiesen KA. Clinical practice guidelines in nutrition sup-port: can they be based on randomized clinical trials? JPEN. 1997;21:1-6.

20. ASPEN. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral andenteral nutrition in adult and pediatric patient. JPEN. 1993;17:1SA-52SA.

21. Madden AM. Changing perspectives in the nutritional management ofdisease. Proc Nutr Soc 2003;62:765-72.

22. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Consequences of disease-related malnu-trition. En: Disease-related malnutrition: an evidence-based approach totreatment. Oxon, Wallingford: CABI publishing; 2003. p. 113-55.

23. Heyland DK. In search of the magic nutraceutical: problems with cu-rrent approaches. J Nutr. 2001;131:2591S-5.

24. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Shouldimmunonutrition become routine in critically ill patients? JAMA.2001;286:944-53.



2005 – nutrición basada en la evidencia presente, limitaciones y futuro

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