2000 fracturas del extremo superior del húmero

Resea anatmica

Recientes trabajos han aportado importantes detalles acercade la anatoma de la epfisis humeral y su vascularizacin.

ANATOMA DE LA EPFISIS HUMERAL

Esfericidad

La cabeza humeral se asimila clsicamente a la tercera partede una esfera de 22,5 a 30 mm de radio. En realidad, tal esfe-ricidad slo existe en el centro de la superficie articular, que eselptica en su periferia. La cabeza se encuentra discretamenteaplanada en sentido anteroposterior, por lo que el radio decurvatura horizontal es 0 a 2 mm inferior que el vertical.

Desviacin medial y posterior de la cabeza humeral

El centro de la cabeza humeral no est situado sobre el ejedel cilindro diafisario, sino por dentro (desviacin medial) ypor detrs (desviacin posterior) de l (fig. 1). La desviacinmedial es relativamente constante, de unos 5 mm. La des-viacin posterior es muy variable y oscila entre 12 mm haciaatrs y 3 mm hacia delante, con una media aproximada de5 mm. La distancia media entre el centro de la cabeza hume-ral y el eje diafisario constituye la desviacin combinadamedial y posterior.

ngulo cervicodiafisario

Si bien este ngulo se acerca clsicamente a los 130, en rea-lidad vara de un paciente a otro y alcanza entre 125 y 140(fig. 2A).

Altura del troquter

La distancia vertical entre el vrtice de la cabeza humeral yel correspondiente al troquter es de unos 8 mm como media,con unos valores extremos entre 3 y 20 mm (fig. 2B). El tro-

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Fracturas del extremo superior del hmero

E VandenbusscheD Huten

Resumen. Las fracturas del extremo superior del hmero son muy frecuentes y afectan prefe-rentemente a pacientes de edad avanzada. Existen numerosas modalidades, cuyo pronstico ytratamiento varan considerablemente. Este ltimo oscila entre la simple inmovilizacin y laartroplastia humeral, pasando por mltiples tcnicas de osteosntesis.El primer problema que surge es el diagnstico. Requiere la identificacin de los trazos y sus des-plazamientos, seguida de la clasificacin de la propia fractura. Son varias las clasificaciones pro-puestas, cada una de las cuales describe las mismas fracturas bajo diferentes denominaciones.Se emplear la que opone las fracturas extraarticulares a las articulares, en las que predominanlas variantes cefalotuberosas, o en cuatro fragmentos. Mediante radiografas simples, si estncorrectamente realizadas, pueden ponerse de manifiesto la mayor parte de las lesiones, princi-palmente aquellas que asientan fuera de las articulaciones. Sin embargo, en determinadas frac-turas, en ocasiones calificadas como complejas o conminutas, y especialmente las articulares olas asociadas a luxacin, puede ser necesaria una tomografa computadorizada (TC).El segundo problema es de orden teraputico. La indicacin se basa en primer lugar en la mag-nitud del desplazamiento. Las fracturas poco o nada desplazadas precisan nicamente trata-miento ortopdico, en tanto que las que s lo estn, son subsidiarias de un tratamiento quirr-gico. Por regla general, en el caso de las fracturas extraarticulares se aplica una osteosntesis,mientras que en las articulares se opta por sta o por una artroplastia humeral, en funcin deltipo de lesin, del grado de desplazamiento y de la solidez del hueso, a menudo deficiente enpersonas de edad avanzada.El tercer problema se refiere al pronstico. Todas estas fracturas pueden comprometer el fun-cionamiento del hombro en razn del dolor, la rigidez y la disminucin de la fuerza. El prons-tico de las fracturas extraarticulares es, pese a todo, ms favorable que el de las articulares,amenazadas por un eventual callo vicioso y, sobre todo, por la necrosis ceflica.

2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

ric Vandenbussche : Chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie orthopdique et traumatolo-gique, hpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris, France.Denis Huten : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie orthopdi-que et traumatologique, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, Rue Henri-Huchard, 75877 Paris,France.

quter nunca est situado por encima de la cspide de lacabeza humeral. Para restituir la longitud del hmero,durante una osteosntesis o una artroplastia, es convenienterestablecer la altura exacta del troquter basndose en lospuntos de referencia de reduccin, que se establecen con ladifisis y la cabeza humeral (o protsica) y que cuando sonincorrectos, obligan a recurrir al troquter del lado opuesto,a partir de una radiografa preoperatoria obtenida de frentey en rotacin neutra.

Retroversin humeral

Segn los anatomistas, el valor medio de la retroversinhumeral, esto es, el ngulo entre el eje de la superficie arti-cular y la lnea imaginaria que une el epicndilo y la epitr-clea, es de 20 a 25, mucho menos acentuado que el frecuen-temente aconsejado en la literatura para una artroplastiahumeral, que alcanza los 30, incluso los 45. La explicacinde semejante discordancia reside en el hecho de que la retro-versin humeral depende de los planos de referencia elegi-dos, tanto en el extremo proximal del hmero (orientacinde la superficie articular u orientacin del cuello anatmico)como en el distal (lnea epicndilo-epitrclea, eje de flexindel codo, tangente a la superficie articular anterior del codoo perpendicular al eje del antebrazo).

En la prctica, la retroversin humeral queda sujeta a gran-des variaciones, entre 0 y 55, de uno a otro paciente e, inclu-so, de uno a otro hombro en el mismo paciente, donde ellado dominante presenta un ngulo que supera en 5 a 7 alcontralateral.En el transcurso de una artroplastia humeral, primero esnecesario reproducir la retroversin humeral. De existir unafractura, en teora hay que apoyarse exclusivamente en lacorrespondiente al hombro opuesto, cuantificable por mediode la TC, y corregirla en funcin del lado dominante para esepaciente. As mismo, es menester tener en cuenta la eventualconcurrencia de una luxacin asociada.

VASCULARIZACIN CEFLICA

Las fracturas del extremo superior del hmero pueden com-prometer la irrigacin de su epfisis proximal; de ah que sehaya observado una alta tasa de necrosis isqumica cuandola fractura articular sufre un gran desplazamiento.El conocimiento de la vascularizacin de la epfisis humeralsuperior es una condicin previa indispensable a la hora deestimar el riesgo de necrosis ceflica postraumtica.Permite, por otra parte, que las lesiones vasculares no sevean agravadas como consecuencia de una va de abordajeque no respete los vasos nutricios de la cabeza humeral. Lostrabajos anatmicos clsicos han sealado la importancia dela arteria anteroxterna, rama de la arteria circunfleja ante-rior. Recientes estudios, utilizando igualmente inyeccionesintraarteriales selectivas en cadveres, han permitido cuan-tificar la contribucin respectiva de las diferentes ramas queemanan del anillo arterial formado por las circunflejas ante-rior y posterior, tanto en condiciones normales [10, 32, 33, 35],como en el marco de fracturas experimentales [4]. Msrecientemente, se han conseguido datos a partir de arterio-grafas selectivas practicadas en fracturas recientes [6]. Enestos estudios, se destaca el papel preponderante de larama anteroexterna, que se origina de la arteria circunflejahumeral anterior (fig. 3). Esta arteria atraviesa la correderabicipital por debajo del tendn largo del bceps, asciendeen contacto con el periostio por la vertiente externa dedicha corredera, pasa bajo el ligamento transverso deBrodie y posteriormente penetra en la epfisis humeral enel extremo superior de la corredera bicipital. Una vez den-tro de la epfisis, toma una direccin posterointernasiguiendo un trayecto arciforme, lo que explica su nombrede arteria arqueada, habitualmente nica pero otras vecesmltiple. Para Gerber [10], irriga por s sola casi la totalidadde la epfisis humeral. Brooks [4], por el contrario, interrum-piendo el flujo sanguneo de la arteria anteroexterna, hademostrado la posibilidad de que el pedculo posteriome-dial, nacido de la arteria circunfleja posterior, revasculariceel hueso. De este modo, los trazos de fractura del cuello ana-tmico que pasen por dentro, a distancia del cartlago, y res-peten este pedculo permitirn albergar la esperanza de quese preserve la vitalidad ceflica.

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E 14-672 Fracturas del extremo superior del hmero Aparato locomotor

1 Desviacin combinada medial y posterior de la cabeza humeral debida ala excentricidad del centro de la esfera epifisaria en relacin con el eje de ladifisis humeral. A: eje diafisario; B: vertical que pasa por el centro de lacabeza; Ant: anterior; Post: posterior; Med: medial; Lat: lateral.

A B

Post

Ant

Lat Med

A

B

2 A. El ngulo cervicodiafisario oscila entre 125 y 140.B. El troquter est situado, en el plano frontal, unos 5 a 10 mm por deba-jo del vrtice de la cabeza humeral, aunque los valores extremos puedenalcanzar de 3 a 20 mm.

3 Rama anteroexterna, procedente de la arteriacircunfleja humeral anterior, que contina surecorrido intraseo, o arteria arqueada, respon-sable de la mayor parte de la vascularizacinceflica.Segn el trayecto (a) o (b) de la lnea de fractu-ra que pasa por el cuello anatmico, la vascula-rizacin ceflica proveniente del pedculo poste-rointerno queda respetada (b) o no (a). 1.Arteria anteroexterna; 2. arteria circunflejaanterior; 3. pedculo posterointerno; 4. arteriacircunfleja posterior.

A B

El papel de las arterias ceflicas procedentes del manguitode los rotadores es dudoso, ya que las clsicas anastomosisentre el sistema vascular ceflico y el tendinoso no se hanpodido ratificar en los actuales trabajos.En realidad, las variaciones anatmicas son muy frecuentes,lo que hace ilusorio cualquier intento por sistematizar conprecisin la cartografa vascular de la epfisis humeral supe-rior. A su vez, justifican la dificultad para interpretar losresultados de las canalizaciones intraarteriales efectuadas encadveres y las arteriografas realizadas en fracturas com-plejas. No permiten establecer con certeza el pronstico vas-cular de las fracturas.Sea lo que fuere, el acceso y las maniobras de reduccin hande respetar la vascularizacin, a fin de no acrecentar el ries-go de necrosis. La arteria anteroexterna, que con frecuenciadesempea un papel fundamental, se muestra particular-mente amenazada en razn de su trayecto.

Epidemiologa

Se dispone de pocos estudios epidemiolgicos actuales, so-bre todo en Francia [35], pese a todo dominados por escandi-navos y americanos.El estudio sueco de Horak [15], sobre 729 fracturas, considera-ba la osteoporosis como un denominador comn de las frac-turas de mueca, extremo superior del fmur y hmero pro-ximal. Exista igualmente una correlacin significativa entreel desplazamiento que se observa en las lesiones del extremosuperior del hmero y la edad. La frecuencia de esta patolo-ga est en aumento, hecho confirmado por un segundo tra-bajo sueco, de Bengner [1]: a lo largo de los ltimos 30 aos,la cifra se ha multiplicado por tres en las franjas de edad porencima de 60 aos, probablemente debido a la prolongacinde vida.El estudio dans de Lind [24] contaba, sobre un total de 730 frac-turas, con 553 fracturas en la mujer (75,8 %) y 177 en el varn(24,2 %), que equivale a una proporcin de 3/1 para una edadmedia de 65,6 aos. La incidencia anual global, excluyendo lasfracturas-luxaciones (8,6 %), era de 73/100 000, con un mxi-mo de 409/100 000, que corresponde a la mujer. La etiologams comn fue la simple cada en el 79 % de los casos.Considerando al 28 % de los pacientes de ambos sexos querequirieron hospitalizacin, el 75 % contaban con ms de 60aos y tambin el 75 % de ellos eran mujeres. Aproxima-damente el 80 % de las fracturas proximales de hmero sufrie-ron escaso o nulo desplazamiento, por lo que no precisarontratamiento distinto al ortopdico, dato que coincide exacta-mente con las constataciones de Neer [27].El estudio americano de Rose [31], basado en 274 fracturasproximales de hmero, apunt una incidencia anual mascu-lina y femenina de 30,5/100 000 y 63,3/100 000 respectiva-mente, lo que certifica la incidencia creciente con la edad enmujeres que ya han cumplido los 50 aos, hasta alcanzar unpico de 439,4 fracturas/100 000 pacientes a los 80 aos y unaproporcin de 2,1/1 respecto al sexo.

Anatomopatologa

Se han sugerido mltiples clasificaciones segn la localiza-cin de los trazos en relacin con la superficie articular y lastuberosidades, el nmero de fragmentos y la asociacin o noa una luxacin glenohumeral.Neer [28] fue el primero, en 1953, en desmembrar las diversasvariedades de fracturas articulares (hasta entonces calificadasde conminutas y en ocasiones asociadas a una luxacin) y enproponer el trmino de fracturas en cuatro fragmentos.

Esta clasificacin est fundada en los trabajos de Codman [5],quien, en 1934, distingui cuatro estructuras, que Neer deno-min posteriormente segmentos, separadas por las lneasde calcificacin de los cartlagos de conjuncin: la cabezahumeral, el troquter (o tubrculo mayor), el troqun (o tubr-culo menor) y la difisis. Codman ya haba observado que lostrazos de fractura seguan con frecuencia el recorrido de losantiguos cartlagos de crecimiento y tambin haba indivi-dualizado fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos, en lascuales cada fragmento inclua, segn la fractura, una, dos otres de las cuatro estructuras. Neer estableci en 1970 su cla-sificacin, designada como de los cuatro segmentos,teniendo en cuenta la situacin de los trazos, el nmero defragmentos y su desplazamiento. Individualiz seis grupos:el grupo I abarcaba las fracturas consideradas poco o nadadesplazadas, en las cuales ningn segmento presenta un des-plazamiento angular superior a 45 o lineal de ms de 1 cm.El tratamiento de estas lesiones, conocidas como fracturasen una pieza (o en un fragmento) es ortopdico y su pro-nstico, por regla general, favorable, puesto que casi no com-portan riesgo de necrosis. Neer modific esta clasificacin en1975, que ya no incluye sino las fracturas desplazadas. Lasfracturas en dos fragmentos engloban las del cuello anat-mico, cuello quirrgico, troquter o troqun. Las fracturas entres fragmentos asocian una fractura del cuello quirrgico ala avulsin de una de las dos tuberosidades. Las fracturas encuatro fragmentos afectan a la cabeza y a ambas tuberosida-des. Todas estas fracturas pueden acompaarse de una luxa-cin del hombro y, adems, existen raras fracturas de lasuperficie articular, por impactacin o mecanismo de cizalla.Fracturas-luxaciones y fracturas de la superficie articular for-man el grupo VI de la antigua clasificacin. De ah que cadaporcin (o fragmento) pueda incluir uno o varios seg-mentos. Por otra parte, las lneas de fractura no siguen exac-tamente el trazado de los antiguos cartlagos de crecimiento,sino que algunas veces atraviesan un segmento, que quedaas situado entre dos fragmentos. Por consiguiente, fragmen-tos y segmentos no son sinnimos.Duparc ide una clasificacin basada en la terminologa ana-tomopatolgica al introducir el concepto explcito de fractu-ras cefalotuberosas para definir aquellas fracturas articularesen las que pierden contacto cabeza humeral, difisis y tube-rosidades entre s, equivalente a las fracturas en cuatrofragmentos de Neer. La clasificacin actual de Bichat [17]contrapone las fracturas extraarticulares y las articulares.Entre las primeras, distingue las fracturas aisladas de lastuberosidades, que afectan al troquter o al troqun, de lasfracturas infratuberosas, aisladas o asociadas a la avulsinde uno de estos dos elementos. Las fracturas articularescomprenden las del cuello anatmico, las cefalotuberosas ylas hendiduras ceflicas debidas a luxaciones.Muller propuso, en 1987 [26], la clasificacin de la AO/ASIF,que define en tres grandes grupos (A, B y C) ya sea que eltrazo fuera extracapsular, quede parcial, o totalmente dentrode la cpsula. El riesgo de necrosis aumenta considerable-mente desde le grupo A al C. Cada grupo se divide a su vezen tres subgrupos de gravedad creciente, siguiendo unacodificacin alfanumrica que posibilita su tratamientoinformtico. Esta clasificacin disocia las fracturas cefalotu-berosas engranadas en valgo, ignoradas por Neer, en raznde su desplazamiento, a menudo poco significativo. Su usoes complejo.En 1989, Habermeyer y Schweiberer [11] difundieron su pro-pia distribucin en tres grupos, inspirada a partir de la deNeer y la AO: grupo A: fracturas extracapsulares de dos a cuatro frag-mentos no desplazados; grupo B: fracturas extracapsulares de dos a cuatro frag-mentos, con luxacin; grupo C: fracturas intracapsulares, con o sin luxacin.

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Aparato locomotor Fracturas del extremo superior del hmero E 14-672

Ms recientemente, Gerber [9] ha insistido en un importantefactor, olvidado por todas aquellas clasificaciones que sola-mente incluyen criterios morfolgicos: la fragilidad sea,no siempre paralela a la edad. Se trata de un factor esencialde indicacin teraputica, ya que permite plantear o no laposibilidad de una osteosntesis. Una fractura similar en unpaciente cuyo hueso sea slido no debera catalogarse deigual modo que si padece osteoporosis, dada su dispari-dad, tanto desde el punto de vista teraputico, como pro-nstico.Todos los autores coinciden en la necesidad de agrupar estasfracturas con el fin de optimizar su manejo y poder compa-rar los resultados de las distintas series. Cualquier clasifica-cin abarca, poco ms o menos, las mismas fracturas; en estesentido, pueden establecerse equivalencias entre las de Neery Duparc, y, en menor medida, con la de la AO (cuadro I). Sinembargo, no se ha logrado unanimidad a la hora de aceptaruna clasificacin comn.La clasificacin de Neer, la ms ampliamente difundida, esla utilizada en pases anglosajones. Los que la manejan con-funden con facilidad los trminos de fragmentos y seg-mentos, fuente de errores de interpretacin. Son varios losreproches que pueden hacerse a esta clasificacin: resulta inclasificable una fractura que d origen a tresfragmentos (el segmento ceflico, la difisis y un tercer frag-mento que incluya el troquter y el troqun); ciertas fracturas, no desplazadas segn Neer, pueden,sin embargo, plantear un tratamiento quirrgico: fracturadesplazada del troqun, fractura desplazada de 5 a 10 mmdel troquter o fractura cafalotuberosa engranada en valgo; las fracturas por muesca, consecuencia de luxaciones,apenas s han sido descritas; a pesar de que una fractura cefalotuberosa poco o nadadesplazada sea aparentemente benigna, puede complicarsecon una necrosis ceflica en un porcentaje no despreciable decasos.La clasificacin de la AO/ASIF, aunque bastante exhaustiva,se considera compleja, poco evocadora y de empleo nada

fcil, ya que, en razn del elevado nmero de subgrupos quemaneja para etiquetar una fractura, es preciso tener a la vistael conjunto de la clasificacin.Los autores carecen de experiencia en el uso de la clasifica-cin de Habermeyer.Se ha evaluado la reproductibilidad de tales clasificaciones ylas conclusiones no superan la mediocridad. Todas ellas,pueden dar lugar a diferentes interpretaciones en funcin decada cirujano, durante la lectura de una misma radiografa,e, incluso, del propio facultativo, a la hora de analizar dosimgenes diferentes.La cuestin no consiste tanto en catalogar la fractura, comoen establecer la situacin de los trazos con respecto a los cua-tro segmentos, identificar los diversos fragmentos seos ydeterminar su desplazamiento; esto implica disponer de im-genes de calidad, condicin que a menudo falta, lo que expli-ca, al menos en parte, las divergencias en cuanto a interpre-tacin. De cualquier manera, todo metaanlisis ha de poner-se en tela de juicio, puesto que es ms que probable que frac-turas clasificadas de la misma forma no sean idnticas y, porlo tanto, no puedan compararse. De igual modo, resulta muyverosmil que muchas de las series de fracturas de un tipodado incluyan en realidad diferentes modalidades y estopodra ilustrar la heterogeneidad de los resultados, mayor-mente en relacin con la tasa de necrosis ceflica.Los autores han permanecido fieles a la clasificacin deDuparc, cuya terminologa es lgica, fcil de retener en lamemoria y, al mismo tiempo, especifica todas las variantes.Fue utilizada en 1977, en el simposio de la Sofcot acerca deltratamiento conservador de las fracturas de la extremidadsuperior del hmero [35]. Distingue dos grandes grupos defracturas: extraarticulares e intraarticulares.

FRACTURAS EXTRAARTICULARES

Son extracapsulares. Comprenden las fracturas de las tube-rosidades y las que quedan por debajo de ellas, aisladas oasociadas a la fractura de una o dos tuberosidades.

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Cuadro I. Equivalencias entre la clasificacin de Duparc y las clasificaciones de Neer y de lAO.

Clasificaciones

Duparc Neer AO

Fracturas de las tuberosidadesTuberosidad mayor (troquter), con o sin luxacin anterior Two-part GT A 1Tuberosidad menor (troqun), con o sin luxacin posterior Two-part LT

Fracturas extraarticulares Fracturas infratuberosas (cuello quirrgico) Two-part SN A 3engranadas o no

Fracturas infratuberosas (cuello quirrgico) y de una tuberosidadTuberosidad mayor (troquter) Three-part GT B 1-1Tuberosidad menor (troqun) Three-part LT B 1-2

Fracturas ceflicas (cuello anatmico) Two-part AN C 1-3Fracturas cefalotuberosas de tipo I Four-part C 1-1

engranadas y no desplazadas de tipo II Four-part C 2

engranadas y desplazadasFracturas articulares de tipo III Four-part

no engranadas de tipo IV Four-part C 3

con luxacin anterior engranada o nocon luxacin posterior engranada o no

Fracturas cefalometafisarias secundarias a muescas posteriores por luxacin anterior B 3-1

con o sin fractura del troquter Anterior o posterior two, three or four-part B 3-2

muescas anteriores por luxacin posteriorcon o sin fractura del troqun

GT: greater tuberosity; LT: lesser tuberosity; SN: surgical neck; AN: anatomical neck.

Fracturas tuberculares

Fracturas del tubrculo mayor o troquter

Estas lesiones pueden ser secundarias a un choque directo ouna violenta contraccin muscular. En el 16 al 66 % de loscasos, segn las series [35], se acompaan de una luxacinanterointerna que pueden tornar incoercible. En tal supues-to, pueden constituir la extensin de una muesca posterosu-perior situada en la unin entre la cabeza y el tubrculomayor, a menudo ms fcilmente visible en la radiografafrontal en rotacin interna, una vez reducida la luxacin.Las fracturas parcelarias provocan la desinsercin de uno odos msculos: el supraespinoso, en ocasiones el supra e infra-espinoso, ms rara vez el infraespinoso y el redondo menor, yexcepcionalmente el infraespinoso solo. Las fracturas comple-tas arrastran la insercin de los tres msculos (fig. 4).As pues, Oliver ha sugerido discriminar cuatro tipos lesiona-les dependientes de la localizacin y dimensiones del frag-mento seo y ha sealado su distribucin en 40 casos [29]: tipo I: son las fracturas de la cspide del troquter o de lainsercin del supraespinoso (15 %); su diagnstico puede serdifcil cuando el fragmento desprendido es muy pequeo(fractura opercular); tipo II: se trata de fracturas que respetan la cspide peroafectan al rea posterosuperior del troquter y correspondena la insercin del infraespinoso (5 %); tipo III: son las fracturas en las que se separan los dos ter-cios superiores del troquter, que engloban al mismo tiempolas inserciones del supra e infraespinoso (50 %); tipo IV: aquellas fracturas que arrancan todo el macizotroquiteriano (30 %).Si bien interesante desde un punto de vista didctico, en laprctica esta clasificacin es de manejo enrevesado, puestoque la distincin entre los tipos III y IV, segn que incluyan ono la insercin del redondo menor, es difcil y la identificacinde las inusuales fracturas de tipo II resulta problemtica. Esms sencillo discernir entre las fracturas denominadas com-pletas, que a primera vista abarcan las superficies de insercinde los tres msculos (o, cuando menos, dos de ellos) en razndel notable tamao del fragmento, y las fracturas parciales,que interesan al menos al supraespinoso y se caracterizan porsu desplazamiento superomedial. En el reciente simposio dela Sofcot, se ha sealado tambin el inters que tiene el dife-renciar las fracturas en las que se desprende un nico frag-mento, monobloque, de aquellas, ms frecuentes, donde seproduce el arrancamiento de un fragmento quebradizo, quese prestan mal a su fijacin mediante tornillos [35].El desplazamiento depende de la direccin de los msculosinsertados en el fragmento. En las fracturas que afectan a lainsercin del supraespinoso, el desplazamiento es tpico:migracin superomedial del fragmento, que llega a interpo-nerse entre la cabeza del hmero y el acromion. En aquellasque incluyen la insercin del supra e infraespinoso, el frag-mento se desliza hacia dentro. En el caso de las fracturascompletas, el desplazamiento tiene lugar en sentido poste-rior y medial, como consecuencia de la direccin divergentede los tres msculos ah anclados [29].Desde el punto de vista funcional, una fractura desplazadadel troquter puede alterar la movilidad, tanto activa comopasiva, del hombro: activa, dado que esta fractura equivale auna rotura del manguito de los rotadores; y pasiva, puestoque el desplazamiento del fragmento seo hacia arriba,puede conllevar un conflicto subacromial en elevacin,mientras que cuando su traslacin es posterior, el obstculotendr lugar con la glena en rotacin externa.Una fractura del troquter, incluso poco desplazada, puedeexcepcionalmente asociarse con una rotura tendinosa delmanguito. El tamao del fragmento, a menudo de reducidasdimensiones, no permite evaluar la extensin de la rotura.

En realidad, se trata de una solucin de continuidad delmanguito, estructura fundamentalmente tendinosa y enparte tambin sea. La fractura corresponde a la porcinradiolgicamente visible de la rotura. Es preciso distinguirestas roturas de los desgarros longitudinales asociados a lasfracturas desplazadas del troquter, habitualmente emplaza-das entre los msculos supraespinoso y subescapular, y queconviene suturar.

Fracturas del tubrculo menor o troqun

Mucho ms raras que las anteriores, provocan el desprendi-miento del rea donde se inserta el msculo subescapular y,en ocasiones, de parte de la superficie articular. Sufren undesplazamiento hacia dentro por efecto de la contraccinmuscular. Afectan al labio externo de la corredera bicipital;cuando la fractura es desplazada, el tendn puede subluxar-se o luxarse e inflamarse secundariamente, incluso romper-se, en caso de tropezar con irregularidades en el suelo de lacorredera [35]. Pueden acontecer aisladamente o coexistir conuna luxacin posterior, cuya reduccin se vuelve muchasveces imposible (fig. 5). A menudo pasan desapercibidas, yaque el fragmento desprendido se superpone en la radiogra-fa de frente con el resto de la epfisis humeral. Su diagnsti-co requiere una proyeccin frontal en rotacin externa (queconlleva el riesgo de provocar el desplazamiento de la frac-tura o agravarlo) o, mejor an, en rotacin interna, y sobretodo una radiografa en perfil axilar o una TC, que permitenadems medir el grado de traslacin medial.

Fracturas infratuberosas

Fracturas clsicas del cuello quirrgico, son las ms habitua-les dentro de las fracturas humerales superiores. Puedenpresentarse solas o en combinacin con una fractura deltubrculo mayor o, ms raramente, del menor.

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4 Fractura del troquter.A. Parcelaria.B. Completa no desplazada.C. Completa desplazada.D. Asociada a una luxacin ante-rointerna.

A B C

D

Fracturas infratuberosas aisladasRepresentan por s solas cerca de las dos terceras partes delas fracturas de la extremidad superior del hmero. Se pro-ducen generalmente en personas ancianas, con fragilidadsea, consecuencia de una cada sobre el hombro. En perso-nas jvenes se deben a un golpe violento, motivo por el cualpueden incorporarse a otras lesiones traumticas, funda-mentalmente torcicas. El trazo, ubicado por definicin pordebajo de los tubrculos, siempre es, por tanto, extracapsu-lar. No obstante, puede estar situado ms o menos alto; deah que se distingan fracturas infratuberosas bajas y altas(fig. 6). En estas ltimas, el trazo se asemeja al cuello anat-mico y el fragmento proximal es de pequeo tamao, ofre-ciendo poco espacio para los materiales de osteosntesis. Lafractura puede ser simple o conminuta, en cuyo caso, concu-rren dificultades para su reduccin. El desplazamiento, ele-mento esencial de la decisin teraputica, es variable. Lafractura puede resultar engranada, manteniendo un contac-to ms o menos amplio entre ambas porciones, o no engra-nada. El fragmento proximal queda desplazado en rotacinexterna y en elevacin, por efecto de los msculos integra-dos en el manguito, en tanto que el distal, se moviliza haciadentro y hacia atrs, sometido a la traccin del pectoralmayor. En las fracturas encastradas, la impactacin es, pues,posterior. Los trminos de fractura en abduccin o en aduc-cin han de ser abandonados, dado que una misma fracturapuede desplazarse en ambos sentidos en funcin de la posi-cin que ocupe el brazo en el momento de realizar la radio-grafa e, incluso, para una postura concreta, puede parecerdesplazada en aduccin o en abduccin segn que el hom-bro se site en rotacin externa o interna. Las fracturas des-plazadas pueden resultar irreductibles en caso de que la por-cin larga del bceps se interponga en el foco de fractura ocuando el fragmento proximal perfora el deltoides. Las frac-turas con gran desplazamiento pueden complicarse conlesiones vasculonerviosas. La coexistencia de una fracturainfratuberosa aislada y una autntica luxacin glenohumerales un fenmeno posible pero de extraordinaria rareza [35]. Elpronstico es bueno, puesto que la cabeza humeral mantie-ne sus inserciones capsulares y permanece solidaria deambos segmentos tuberculares.

Fracturas infratuberosas con fractura de uno de los dos tubrculos

Se trata de las fracturas en tres fragmentos de Neer [27].

Fracturas infratuberosas y del tubrculo mayorSon las fracturas cervicotroquiterianas de Kocher, que aso-cian un trazo, ms o menos alto, por debajo de ambas tube-rosidades y una segunda hendidura que despega la totalidadde la mayor de ellas (fig. 7). Ambas fracturas se encuentrandesplazadas en mayor o menor medida. La fractura del

tubrculo mayor puede pasar desapercibida cuando su des-plazamiento es leve o nulo. De producirse esto, la cabezahumeral bascula por efecto de la traccin ejercida por el ms-culo subescapular y su superficie articular se dirige entonceshacia atrs. Cuando la lnea fracturaria infratuberosa es delocalizacin alta, prxima al cuello anatmico, es difcil estarseguros de que el troqun se mantenga en el mismo fragmen-to que la cabeza humeral, motivo por el cual, puede llegar aetiquetarse de fractura cefalotuberosa en cuatro fragmentos.Su asociacin a una luxacin anterior es un fenmeno pocoadvertido, responsable de confusin diagnstica con las frac-turas cefalotuberosas con este tipo de luxacin. De cualquiermanera, el aporte vascular de la cabeza humeral queda enentredicho, puesto que, exceptuando al segmento troquinia-no, la cabeza deja de ser solidaria del resto del hmero. Porotra parte, el segundo trazo de fractura transcurre colindantecon el trayecto ascendente de la arteria anteroexterna, quepodra resultar daada por el traumatismo y las eventualesmaniobras quirrgicas. El riesgo de isquemia no es desdea-ble y justifica que los autores anglosajones sean partidariosde implantar una prtesis humeral en los pacientes de edadavanzada y hueso frgil.

Fracturas infratuberosas y del tubrculo menorSon mucho menos habituales (fig. 8). Debido a que el troqunse proyecta sobre la epfisis en la radiografa de frente, lafractura de aqul puede pasar inadvertida. Cuando est des-plazado, la cabeza humeral bascula como consecuencia delefecto, no contrarrestado, de la traccin ejercida por los ms-culos insertados en el tubrculo mayor, y su superficie arti-cular queda, de esa manera, orientada hacia delante. Estasfracturas pueden complicarse con una luxacin posterior. Elsistema vascular de la cabeza humeral se ve perjudicado,pero la lnea que separa al tubrculo menor pasa a distanciade la arteria anteroexterna. Estos hallazgos son excesiva-mente inusuales como para que pueda determinarse la pro-babilidad de necrosis ceflica.

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A B

5 Fractura del troqun.A. Aislada.B. Asociada a una luxacin posterior.

A B

6 Fractura infratuberosa aislada.A. Baja.B. Alta.

7 Fractura infratuberosa y del tubrculo mayor.

FRACTURAS ARTICULARES

Estn ampliamente dominadas por las fracturas cefalotubero-sas. Las fracturas del cuello anatmico son excepcionales y lasentalladuras ceflicas, promovidas por luxaciones, son anms raras. Son lesiones parcial o totalmente intracapsulares.

Fracturas del cuello anatmico

Se trata de inslitas fracturas cuyo trazo, situado a nivel delcuello anatmico, se traduce en una autntica decapitacinde la porcin proximal del hmero. Las tuberosidades per-manecen indemnes y solidarias de la difisis (fig. 9). La frac-tura puede o no impactarse. En el primer supuesto, el frag-mento ceflico se desplaza hacia abajo y adentro, provocan-do que el tubrculo mayor sobresalga. La fractura puedeacompaarse tanto de una luxacin anterior como posterior.El riesgo de necrosis ceflica es grande. De hecho, la arterianutricia de la cabeza humeral queda interrumpida alldonde penetra en ella [10, 35], por lo que sta, distanciada de ladifisis y de los tubrculos, en el mejor de los casos, sigueirrigada a travs de algunos contactos capsuloperisticos.Cuando la lnea de fractura es distal, a ms de un centme-tro del borde del cartlago, las aferencias vasculares prove-nientes del pedculo posterointerno son respetadas y el ries-go de necrosis disminuye [4, 30]. Por el contrario, ste sin dudaaumenta en las fracturas engranadas, y con mayor motivocuando existe luxacin, como consecuencia de lesiones cap-sulares concomitantes.Sea como fuere, esta fractura constituye el denominadorcomn de todas las fracturas cefalotuberosas.

Fracturas cefalotuberosas

Las fracturas cefalotuberosas de Duparc, o en cuatro frag-mentos segn Neer, son las ms frecuentes de entre las arti-culares. En ocasiones, se presentan en pacientes jvenessometidos a un violento traumatismo, pero es ms habitualque se trate de un anciano cuyo hueso sea osteoportico y,por ende, frgil.Incluyen un fragmento ceflico, otro diafisario y un tercer (oms a menudo dos) fragmento tuberoso. Se trata, pues, defracturas que generalmente cuentan con cuatro fragmentos,pero otras veces, cuando el troquter y el troqun persistenunidos, slo con tres. De ser as, el trmino de fractura encuatro fragmentos de Neer no es el ms adecuado. Sinembargo, las consecuencias en cuanto a la vascularizacinceflica son idnticas, ya sea que estn o no, ambas tuberosi-dades separadas entre s.El trazo de fractura que desliga la cabeza humeral pasa, efec-tivamente, por el cuello anatmico. Ms rara vez atraviesa elcartlago, de forma que la porcin externa permanece adhe-rida al troquter y la anterior contina unida al troqun. Estasmodalidades de fracturas transceflicas corresponden vero-smilmente a las headsplitting fractures de Neer [28]. Se caracte-

rizan por ofrecer un doble contorno ceflico en las radiogra-fas. El riesgo de necrosis del fragmento ceflico es similar alde las fracturas del cuello anatmico. La parte baja de lasfracturas tuberosas sufre una solucin de continuidad, que,esta vez, transcurre por el cuello quirrgico. El segmentoseo metafisario interno y posterior ubicado entre amboscuellos es por consiguiente mnimo, incluso nulo en ocasio-nes, cuando asistimos a una intensa impactacin. En estecaso, ambos cuellos pareceran confundirse el uno con elotro. Por lo general, se originan dos fragmentos tuberososseparados por un trazo vertical, que pocas veces pasa por lacorredera bicipital y s con mayor frecuencia transcurre lige-ramente por fuera de ella, dejando que el troqun arrastre asta y a la porcin larga del bceps. Aunque la fractura inter-tuberosa se desplace en mayor o menor medida, en algunasocasiones persiste una continuidad peristica entre ambosfragmentos. Cada uno de los dos tubrculos puede quebrar-se, a su vez, en varios fragmentos que persisten unidos pormedio de conexiones peristicas. Es posible deducir que lafractura habra sido provocada por un brusco traumatismode la cabeza sobre la cpula acromiocoracoidea, de natura-leza osteoligamentosa, tras una cada sobre la mano mien-tras el brazo estaba dispuesto en elevacin y con un gradovariable de rotacin. El fragmento ceflico se impacta contrala difisis distanciando ambos tubrculos. El menor de elloses atrado, adems, hacia dentro por el msculo subescapu-lar, y el tubrculo mayor lo hace en sentido retrgrado,impulsado por el resto de msculos del manguito.Duparc distingue cuatro tipos en funcin de la magnitud deldesplazamiento [20]. En el tipo I la fractura se desplaza poco o nada (fig. 10). En el tipo II se produce un cierto desplazamiento pero lacabeza permanece engranada (fig. 11). El fragmento ceflicose impacta contra la difisis, con un mayor grado de pene-tracin hacia atrs y hacia fuera, que lo hace ms horizontal.Son las denominadas fracturas en cuatro fragmentosimpactadas en valgo, descritas por Jakob [22]. Una vez agota-da la energa cintica del traumatismo, la difisis recupera suposicin anatmica y la horizontalizacin ceflica se traduceen el caracterstico ensanchamiento de la parte superior de lainterlnea glenohumeral. El tubrculo mayor parece ascendi-do, mientras que no muestra desplazamiento alguno o stees leve: se trata de una ascenso relativo con respecto a lacabeza, impactada en la difisis. Cuando el trazo es transce-flico, la porcin de la cabeza unida a la tuberosidad mayor(o a la menor) constituye un espoln arciforme, que, juntocon el resto de la cabeza humeral, determina un doble con-torno articular en la imagen de frente (o de perfil). Se hanobservado fracturas engranadas en varo [35], que en realidadpodran tener su origen en fracturas inicialmente impacta-das en valgo y secundariamente desplazadas en varo. Supronstico parece ser particularmente malo. En el tipo III la fractura no queda engranada pero el frag-mento ceflico sigue siendo intracapsular (fig. 12).

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8 Fractura infratuberosa y del tubrculo menor. 9 Fractura del cuello anatmico.

En el tipo IV la cabeza luxada es enucleada fuera de lacavidad articular a travs de una brecha o de una desinser-cin capsular (fig. 13): se trata de una fractura-luxacin cefa-lotuberosa. La luxacin puede ser anterior (tipo IV A) o pos-terior (tipo IV B). La fractura del cuello anatmico puede serimpactada o no.Estas fracturas plantean serios problemas diagnsticos. Las fracturas engranadas de los tipos I y II pueden con-fundirse con una fractura infratuberosa alta y del tubrculomayor, capaz de simular perfectamente una fractura de tipoII en valgo cuando se observa en una radiografa de frente.La diferencia reside en el fragmento que contiene el troqun,que deja de permanecer unido a la cabeza humeral. La fractura-luxacin cefalotuberosa engranada puedeaparentar una luxacin anterointerna con desprendimientoconcomitante del tubrculo mayor, ya que la fractura cefli-

ca, encajada y poco visible, en ocasiones slo puede ponersede manifiesto tras haber intentado reducirla y terminar pordesencajarla. Es preciso establecer su diagnstico antes decualquier maniobra, para lo cual hay que percatarse de lahorizontalizacin que adopta la cabeza humeral sobre la di-fisis, propia de las fracturas cefalotuberosas impactadas. Dehecho, es menester desconfiar de toda luxacin anterioracompaada de una fractura del tubrculo mayor. La fractura-luxacin cefalotuberosa anterior no engrana-da puede simular una fractura infratuberosa y del troquter,asociada a una luxacin anterior; de igual manera, la fractu-ra-luxacin posterior no engranada se asemeja a una mues-ca anterior originada tras una luxacin posterior (cfr. infra).La fractura infratuberosa y del troquter es la que ms fcil-mente puede conducir a errores de interpretacin en relacincon la fractura infratuberosa aislada. Ahora bien, su trata-miento y pronstico distan mucho de parecerse.El riesgo de isquemia ceflica aumenta del tipo I al IV debi-do a las maniobras de desimpactacin de la fractura, ascomo a las lesiones capsulares y eventualmente vascularesasociadas.

Fracturas secundarias a muescas ceflicas

Duparc fue el primero en individualizar correctamente estetipo de fracturas, sobre todo en lo que se refiere a la muescaposterior que se produce en las luxaciones anteriores.Representan una entidad anatomopatolgica exclusiva. Sonresultado de la colisin de la cabeza humeral contra el rebor-de glenoideo. Se trata de fracturas parcialmente intracapsu-lares. Este autor les concedi el apelativo de fracturas cefa-lometafisarias. Equivalen a las impression fractures de Neer

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10 Fractura cefalotuberosa poco onada desplazada, o de tipo I.

11 Fractura cefalotuberosa des-plazada y engranada, o de tipo II.

13 Fractura cefalotuberosa con luxacin, o de tipo IV, o fractura-luxacincefalotuberosa.A. Con luxacin anterior no engranada o engranada.B. Con luxacin posterior no engranada o engranada.

12 Fractura cefalotuberosa noengranada, o de tipo III.

A

B

[28]. Muller las denomin fracturas cervicometafisarias verti-cales, pero, curiosamente, las consider dentro de las frac-turas extraarticulares [26].

Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxacin anterior

En el transcurso de una luxacin anterior, la cabeza humeralpuede impactarse contra el borde anterior de la glena, que sehunde como una cua en la epfisis, causando entonces unamuesca ms o menos profunda. Esta muesca, conocida comofractura de Malgaigne (1847), o lesin de Hill-Sachs (1949)por los anglosajones, se sita en la cara posterior de la uninentre el tubrculo mayor y la cabeza humeral, o bien,medialmente, a nivel de la propia cabeza. Se trata de unafractura con aplastamiento ceflico, que puede prolongarsehacia delante y arrancar la tuberosidad mayor, la cabezahumeral o ambas. La lnea de fractura ceflica es vertical ysepara, junto con la cabeza, un espoln cortical metafisodia-fisario interno sobre el cual contina insertada la cpsula(fig. 14). Con todo, el tamao del espoln es tanto menor, y eltrazo ms prximo al cuello anatmico, cuanto mayor gradode abduccin tenga al brazo en el momento del traumatis-mo. El tubrculo menor permanece solidario del fragmentoceflico, al igual que el mayor sigue unido a la difisis, amenos que l mismo sufra una fractura. As, la fractura cefa-lometafisaria puede darse de forma aislada o en combina-cin con una fractura del troquter. En ambos supuestos, laintegridad del troqun y las dimensiones del espoln cervi-cal preservan la irrigacin epifisaria. Esta fractura puedeplantear su diagnstico diferencial con la fractura cefalotu-berosa luxada hacia delante. La direccin vertical del trazo,junto con la existencia de un espoln cervical y de una mues-ca posterior, hace posible su diferenciacin. De persistiralguna duda, puede ser necesario practicar una TC paradefinir la situacin del troqun, adherido al segmento cefli-co. Confundir esta fractura con una fractura-luxacin cefalo-tuberosa y, fruto de ello, proponer una prtesis constituye unerror. Sin embargo, una minuciosa evaluacin peroperatoriapermitira enmendarlo, siempre y cuando el msculo subes-capular no sea seccionado en el acto quirrgico.

Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxacin posterior

Son todava ms raras que las previas. La luxacin posteriorconcomitante pasa desgraciadamente desapercibida en oca-siones. Existe una filiacin patognica bien conocida entre laluxacin posterior y la fractura-luxacin posterior del hom-bro. Las primeras se acompaan de una muesca anterointer-na, descrita por Mac Laughlin, situada justo por dentro deltubrculo menor y provocada por la impactacin de la cabe-za contra la parte posterior del rodete glenoideo. Cuando laenerga cintica del traumatismo no se agota por completo,puede surgir una fractura a partir del fondo de esta muesca,con lo que el simple estadio de luxacin posterior se convier-te en una lesin ms compleja, como es la fractura-luxacinposterior (fig. 15). Se puede considerar, por tanto, que las frac-turas-luxaciones posteriores corresponden a fracturas de MacLaughlin completas. En caso de que la hendidura sea de grantamao, sta puede llegar a fracturar el troqun, ya sea hun-dindolo en la esponjosa epifisaria, o bien arrancndolo. Sepuede caer en la tentacin de pensar que estas fracturas-luxa-ciones, consisten en el equivalente posterior de las fracturas-luxaciones anteriores. De hecho, se da una cierta analoga conlas fracturas cefalometafisarias que cursan con muesca poste-rior. No obstante, concurre una tercera asociacin lesionalposible: fractura ceflica y fractura del cuello quirrgico.Pueden distinguirse tres principales tipos fracturarios [35]: el primer grupo es el ms frecuente (42 %): el traumatismoarranca un fragmento ceflico posterior y ste incluye unespoln cortical ms o menos grande, visible mejor en la pro-

yeccin de perfil, que remeda al espoln cortical de las frac-turas-luxaciones anteriores; el fragmento ceflico posteriorbascula hacia atrs alrededor de una charnela emplazada enla parte posterior del troquter, algo por delante de su unincon el cartlago; el segundo grupo es el menos habitual (25 %): la fractura ver-tical de la cabeza se acompaa de una fractura del troqun.

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14 Fractura cefalometafisaria consecutiva a una muesca ceflica, secunda-ria a una luxacin anterior.A. Desprendimiento de la cabeza humeral junto con un espoln corticalmetafisodiafisario interno.B. Desprendimiento de la cabeza humeral y del troquter.

A

15 Fractura cefalometafisaria consecutiva a una muesca ceflica, secunda-ria a luxacin posterior.A. Muesca anterior por luxacin posterior simple.B. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral.C. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral y deltroqun.D. Fractura por muesca con desprendimiento de la cabeza humeral, asocia-da a una fractura cervical.

A

C

B

D

B

Resulta imposible determinar cules son los trazos si no sedispone de TC; el tercer grupo, menos conocido (33 %), fue identificado porVichard [38]: a la fractura vertical de la cabeza, se aade la delcuello quirrgico; nosotros no hemos encontrado tal asocia-cin en las fracturas con muesca posterior de las luxacionesanteriores.No se debe confundir estas fracturas con las cefalotuberosasluxadas hacia atrs, fenmeno nada sorprendente si se tieneen cuenta que probablemente, existen formas de transicinentre ambas. Las fracturas resultantes de una entalladuraanterior se diferencian de las otras por la presencia de lamuesca, de un espoln cortical, tanto mayor cuanto msaducido se encuentre el brazo en el momento del traumatis-mo, y por el hecho de que el troquter y el troqun estnsituados en un mismo fragmento, posibilidad real pero pocohabitual en las fracturas cefalotuberosas. Siempre es necesa-rio el concurso de la TC. En nuestra opinin, esta tcnica esigualmente imprescindible en toda luxacin posterior, con elfin de determinar la profundidad de la hendidura y descu-brir una fractura del troqun o un segundo trazo de fracturaceflica que parta del fondo de la muesca y sea susceptiblede complicarse con una fractura desplazada durante lasmaniobras de reduccin de la luxacin. Desde el punto devista vascular, la cpsula sigue estando insertada en el frag-mento cefalometafisario pero las tuberosidades no permane-cen solidarias del segmento ceflico; de ah, que la probabi-lidad de necrosis sea, sin duda alguna, superior a la de lasfracturas expuestas con anterioridad.

FRACTURAS-LUXACIONES

Este trmino es, en s mismo, impreciso e insuficiente. Antesde enfocar el tratamiento, es indispensable poder concretarel tipo de fractura, por un lado, y el sentido de la luxacin,por otro. En el simposio de la Sofcot de 1997, se hizo un granesfuerzo por clasificar estas fracturas-luxaciones, de las queexisten numerosas variantes [35].Las fracturas de la tuberosidad mayor pueden asociarse auna luxacin anterior, y las del menor, a una posterior. Lasfracturas infratuberosas con luxacin son poco comunes,mientras que aquellas en que coexiste una fractura de latuberosidad mayor y una luxacin anterior no resultanexcepcionales. La lgica exigira que una fractura por deba-jo de los tubrculos acompaada de fractura del menor deellos pudiera asociarse a una luxacin posterior, pero nuncase ha observado este caso.Las escasas fracturas del cuello anatmico pueden agravarsecon una luxacin posterior o anterior. Las fracturas cefalotu-berosas de tipo IV son, por definicin, fracturas-luxaciones,de las cuales concurren diversos tipos dependiendo del sen-tido de la luxacin (anterior o posterior) y del desplaza-miento de la fractura (engranada o no). Las fracturas en lasque existe una muesca, posterior en las luxaciones anterioreso anterior en las posteriores, son, por definicin, fracturas-luxaciones y tambin en este caso contamos con varias posi-bilidades. Estas fracturas-luxaciones plantean conflictosdiagnsticos difciles de resolver, que ya se han expuesto, ascomo dificultades teraputicas especficas (cf. infra).

Clnica

Los pacientes consultan generalmente por impotencia fun-cional dolorosa del hombro, por lo cual presentan la actitudcaracterstica de aquellos que han sufrido un traumatismodel miembro superior.El interrogatorio permite conocer la edad, el lado dominante,las circunstancias del accidente o de eventuales antecedentes

locales y las exigencias profesionales o deportivas. Mayor-mente, se trata de accidentes que ocurren en la va pblica, oincluso domsticos, y algunas veces de traumatismos depor-tivos o politraumatismos. Hay que esforzarse por averiguarel mecanismo lesional. El traumatismo es con frecuenciamnimo, especialmente en personas de edad avanzada y osteo-porticas. En sentido opuesto, los individuos jvenes, vcti-mas de traumatismos de alta energa, sufren mayor nmerode fracturas-luxaciones con lesin de estructuras nerviosas.El conocimiento de crisis convulsivas, electrocucin o elec-trochoque sugiere por s solo la existencia de una luxacin ofractura-luxacin posterior del hombro, incluso algunasveces bilateral. El dolor es el sntoma predominante. Puedeestar localizado, pero a menudo, es difuso e irradia hacia elcuello y el brazo. La invalidez puede ser absoluta, si bien, enotras ocasiones slo es relativa, como ocurre en ciertas frac-turas parcelarias o no desplazadas. La bsqueda de antece-dentes, quizs sealados espontneamente, ha de ser siste-mtica (antecedentes de luxacin glenohumeral recidivante odolor nocturno o mecnico del hombro que evoque unalesin del manguito de los rotadores).Un importante hematoma braquiotorcico de aparicinsbita hace pensar en una complicacin vascular. La clsicaequimosis braquiotorcica de Hennequin surge frecuente-mente 24 a 48 horas despus del traumatismo. A menudoinquieta a las personas mayores en razn de su extensin yno pocas veces constituye el motivo que les induce a consul-tar. Se reabsorbe espontneamente al cabo de 2 a 3 semanassin secuela alguna. Debido al hematoma y al edema que seagregan, las fracturas-luxaciones son difciles de diagnosti-car. En las fracturas-luxaciones anteriores se produce unaprominencia anterior, en tanto que la superficie posterior,adquiere forma aplanada. A la inversa, en las fracturas-luxa-ciones posteriores existe un aplanamiento posterior y es elrea posterior la que sobresale. Debe practicarse sistemtica-mente una cuidadosa exploracin de arterias y nervios. Seobservan lesiones vasculonerviosas en el 5 al 30 % de lasfracturas complejas del hmero, debido a la proximidad delplexo braquial y de la arteria axilar. Las lesiones neurolgi-cas, y fundamentalmente del nervio axilar, se descubren amenudo tardamente, lo que plantea el dilema de aseverar sila lesin era previa al accidente o consecutiva al tratamiento(osteosntesis, maniobras de reduccin, inmovilizacin condispositivos ortopdicos). Estas patologas son mucho mshabituales de lo que uno se imagina, sobre todo en sus for-mas puramente electromiogrficas.En los pacientes politraumatizados, la lesin del hombropuede incluso pasar completamente inadvertida en unprincipio.

Diagnstico por imgenes

Existen mltiples proyecciones que posibilitan el estudio delextremo superior del hmero. Algunas de ellas requieren, encondiciones ptimas, el complemento de la radioscopia. Laanteroposterior con doble oblicuidad, el perfil transtorcico,el perfil siguiendo el plano de la escpula, el perfil axilar y lavisin apical se encuentran entre las proyecciones ms utili-zadas (fig. 16).La mayora se sirven del omplato como plano de referen-cia, con el fin de perfilar la interlnea articular y resaltar elhmero sobre la caja torcica. As, la imagen estrictamentefrontal, en la que el paciente se dispone con la espalda con-tra la placa y el rayo dispara perpendicular a sta, apenass tiene inters y favorece el desconocimiento de una even-tual luxacin posterior. Lo mismo ocurre con el perfil trans-torcico, que analiza el hombro daado a travs de la caja

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torcica estando el paciente de perfil y con su brazo opues-to elevado. Las abundantes superposiciones de imgenesdificultan su interpretacin.La proyeccin clsica de frente con doble oblicuidad, esto es, conuna inclinacin por parte del paciente de 20 con respecto a laplaca (hombro opuesto elevado cuando el paciente se disponeen decbito) y otra, de igual magnitud, del rayo hacia los piesdel individuo con objeto de enfocar la bveda acromial, debeser realizada en rotacin neutra. Puede verse complementadapor medio de radiografas en rotacin interna y externa. Msdifcil an, es elegir entre los numerosos perfiles.La radiografa de perfil de la escpula de Neer o perfil de Lamyentra horizontalmente en la espina del omplato. Es distintaal perfil del manguito, ms apropiado para la patologa deesta estructura, que se obtiene bajo radioscopia y cuyo rayo,tambin posteroanterior, tiene una oblicuidad de 15 haciaabajo y adelante con respecto al plano horizontal.La radiografa de perfil axilar se realiza con el hombro enabduccin mientras el paciente permanece sentado, si elrayo es vertical, o en decbito supino, cuando ste penetra atravs de la axila, horizontal y oblicuo, siempre perpendicu-lar a la placa, situada por encima de la raz del hombro. Elhombro lesionado puede colocarse en abduccin mucho msfcilmente de lo esperado separando suave y prudentemen-te el brazo del cuerpo. La trascendencia de la informacinque facilita esta proyeccin, inexcusablemente poco solicita-da de urgencia, es suficiente para justificar la presencia deltraumatlogo en el momento de efectuar el estudio. Pese aello, el dolor constituye un verdadero obstculo, que haobligado a proponer la siguiente proyeccin.La visin apical oblicua, proyeccin denominada perfil de Garthse basa en el mismo principio que la de Velpeau. Ambasposeen la ventaja de poder ser realizadas con el brazo enbandolera, en rotacin interna con el codo contra el cuerpo.En el perfil de Velpeau la incidencia del rayo es vertical y elpaciente se coloca con el tronco inclinado 45 hacia atrs,sobre una placa vertical. En el de Garth, el rayo se dirige 45hacia abajo mientras el paciente se mantiene de pie contrauna placa vertical.El perfil glenoideo de Bernageau, destinado al estudio de laregin anteroinferior de la glena, no se emplea en las fractu-ras del extremo superior del hmero.Finalmente, la proyeccin de perfil de Bloom y Obata [2], que sesirve de un rayo inclinado 35 en direccin ascendente y quefue considerado como el estudio electivo en las luxacionesposteriores, casi ha dejado de utilizarse.En la prctica diaria, en demasiadas oportunidades se solici-tan todava radiografas transtorcicas de frente y perfil,cuyo inters es moderado con excepcin del politraumatiza-do, en quien algunas veces slo puede realizarse este tipo deestudios. La serie traumatolgica de Neer tiene el mrito decontar con varias proyecciones ortogonales: frontal verdade-ra, perfil de Lamy y perfil axilar [27].Aunque en la mayora de los casos unas correctas radiogra-fas simples bastan para establecer el diagnstico preciso,hay otras circunstancias en las cuales una tcnica de buenacalidad no permite alcanzar conclusin alguna. El estudio dela Sofcot [35] se muestra que su principal inters, radica enconocer el estado del troqun y analizar las fracturas-luxa-ciones posteriores. El empleo de cortes tomogrficos o la tc-nica helicoidal permiten lograr reconstrucciones bi o tridi-mensionales, cuya resolucin mejora a medida que progre-san los procedimientos de imagen. Sin embargo, la TC nodebe en ningn caso, sustituir las radiografas defectuosas,ms an si se tiene en cuenta que no siempre es capaz depaliar todas las carencias de la radiologa simple. Tropiezacon un serio inconveniente, que en ocasiones hace difcil su

interpretacin: los cortes se realizan en el plano horizontal,mientras que los fragmentos no estn en posicin anatmica.Se ha de insistir ms todava en la falsa luxacin inferior,comnmente observada en las radiografas precoces. Sueleser consecuencia de la flaccidez muscular ligada a la fractu-ra, de igual modo que un hombro normal presenta un ciertogrado de subluxacin inferior durante la anestesia general.Se trata de un epifenmeno que siempre se repite, con mayoro menor rapidez, tras rehabilitacin de los msculos largos.No requiere ningn gesto teraputico especfico. Con todo,tambin de observa en caso de parlisis del circunflejo y supronstico depende de la gravedad de la lesin nerviosa.

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16 Proyecciones radiolgicas.A. Frontal en verdadera y doble oblicuidad 20/20.B. Perfil de Neer o de Lamy.C. Perfil de manguito.

A1

B1

C1

B2

C2

A2

Tratamiento

PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

Lo ideal sera lograr la restitucin completa e indolora de laamplitud articular del hombro. El riesgo de capsulitis retrc-til es particularmente elevado y comn a cualquier modali-dad de fractura, por lo que debemos estimular la moviliza-cin lo ms precozmente posible.Los callos viciosos y las necrosis ceflicas tienen fama de serbien tolerados a nivel de esta articulacin. De hecho, se daun cierto paralelismo entre la calidad de la reduccin previaa la consolidacin y el desenlace funcional, lo que justificalos intentos por obtener osteosntesis exactas.Por otro lado, la aparicin de una necrosis es un dato de malpronstico, a pesar incluso de que pueda ser bien toleradacuando la reduccin es anatmica o se acerca a ella [10, 16]. Lasprobabilidades de sufrir un callo vicioso o una necrosis sonms altas en las fracturas articulares, cuyo pronstico fun-cional es, por tanto, ms sombro.El gran nmero de propuestas teraputicas existentes es tes-timonio de los obstculos encontrados. stas van desde eltratamiento ortopdico a la prtesis humeral, pasando porlos diversos tipos de osteosntesis.El cirujano debe tener en mente un determinado nmero deconsideraciones acerca del miembro superior [23]:

no es una estructura de carga pero, por el hecho de estarsuspendida de la cintura escapular y la simple traccin debi-da a la gravedad, los fragmentos tienden a alinearse; la fijacin de una fractura no precisa de su perfecta esta-bilidad, siempre y cuando exista un contacto suficiente entrelos fragmentos; la extremidad superior trabaja de forma independiente,por lo que no provoca conflictos de asimetra en cuanto a sulongitud; los callos viciosos extraarticulares a nivel del hmero setoleran mejor que los del fmur; las dificultades inherentes a la osteosntesis del miembrosuperior son distintas de las vinculadas a la extremidad infe-rior; en el hombro, la recuperacin de la movilidad es mscostosa y, por consiguiente, resulta imperioso dar preferen-cia a las soluciones quirrgicas que garanticen una rehabili-tacin inmediata; el hombro es una articulacin especialmente frgil: cual-quier osteosntesis ha de ser lo menos agresiva posible; losaccesos amplios y las osteosntesis masivas pueden repercu-tir nocivamente desde el punto de vista funcional.En la prctica, se hace difcil atinar con un trmino medioentre una osteosntesis sencilla, que precisa una inmoviliza-cin, y una osteosntesis masiva, que facilita una rehabilita-cin precoz.

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16 (continuacin) Proyecciones radiolgicas.D. Perfil axilar.E. Perfil transtorcico.F. Perfil de Garth.G. Perfil de Velpeau.H. Perfil de Bloom-Obata.

D

E GH

F1

F2

Tratamiento ortopdico

La reduccin de las fracturas desplazadas por medio demaniobras externas slo permite alinear la difisis con la ep-fisis. As pues, no es posible actuar sobre los otros tres seg-mentos (el troquter, el troqun y la cabeza humeral). Talesmaniobras han de aplicarse con prudencia, ya que son capa-ces de agravar las lesiones seas o promover complicacionesvasculonerviosas.La reduccin de una eventual luxacin concomitante a la frac-tura, fcil en caso de luxacin anterointerna con fractura deltroquter, es mucho ms compleja, incluso impracticable, cuan-do la cabeza queda desencajada, o arriesgada, cuando la frac-tura comprende un fragmento ceflico impactado [14]. La relaja-cin muscular ha de lograrse, bajo anestesia general, medianteuna traccin lenta y paulatina que siga el eje del miembro yeventualmente un apoyo en extensin a nivel axilar [7]. La cabe-za es rechazada manualmente, incluso con ayuda de un pun-zn percutneo cuyo manejo parece peligroso.La contencin de las fracturas se consigue, en la mayor partede los casos, gracias a un vendaje de tipo Dujarier, que gozade la virtud de ser sencillo. La posicin del brazo se adecaen funcin del alineamiento de la fractura. La abduccinresulta nociva por regla general, mientras que muchas vecesse opta por una discreta aduccin, facilitada por una antefle-xin y una rotacin interna, llevando la mueca por delantede la regin epigstrica. Esta inmovilizacin se realiza conun vendaje ancho de tipo Velpeau reforzado por otro, adhe-sivo y circular, tras haber comprobado radiolgicamente lareduccin. En la actualidad, disponemos de vendajes comer-ciales anlogos, cuyas ventajas consisten en su mayor como-didad y la menor incidencia de micosis a nivel del hueco axi-lar, ms frecuentes en verano.La inmovilizacin de tipo Mayo Clinic, basada en un jerseytubular, se instala rpidamente y con facilidad. Por desgra-cia, es mucho menos rigurosa. Su principal inconvenienteradica en la posibilidad de inducir una retropulsin humeralen decbito supino, fuente de desplazamientos secundarios.En un intento por aminorar el riesgo de que el hombroquede rgido en aduccin, algunos autores son partidariosde emplear frulas de abduccin, el dispositivo dePouliquen o, incluso, un yeso toracobraquial, con el fin deinmovilizarlo a 45-80 en el mismo plano que el omplato.Esta posicin algunas veces no es compatible con un alinea-miento satisfactorio. Por otra parte, estas ortesis se convier-ten en generadoras de compresin cutnea o nerviosa, sobretodo del nervio cubital a la altura del codo, pero tienen elatractivo de evitar la rigidez del codo contra el cuerpo y faci-litar as el tratamiento rehabilitador.La traccin continua mediante aguja transcubital, que exigeuna inmovilizacin estricta en cama, es un procedimientoanecdtico. El yeso braquio-antebraquio-palmar suspendidonicamente alinea la fractura cuando el paciente est senta-do y no llega a inmovilizar el hombro.

Tratamiento quirrgico

Osteosntesis

Hoy en da, se contraponen las clsicas osteosntesis a cieloabierto a las ms modernas, a foco cerrado.

Osteosntesis cerradasSu instauracin es ms reciente y se aplican fundamental-mente a fracturas extraarticulares o articulares pero pococomplejas, como las fracturas cefalotuberosas de tipo II [22].Cuentan con dos cualidades principales: disminuyen el ries-go de infeccin y evitan el acceso directo, al igual que susconsecuencias (desvascularizacin sea y de partes blandaso adherencias postoperatorias). Se practican bajo amplifica-dor de brillo y comprenden una reduccin, habitualmente

manual pero que, en ocasiones, requiere la ayuda de gan-chos, esptulas o punzones introducidos por va percutnea,seguida de su fijacin gracias a un clavo intramedular, alam-bres intramedulares o, incluso, sujecin directa con alambres.Un sistema de enclavamiento intramedular, como el dePostel, Seidel o Rush, puede ser practicado por medio de uncorto acceso externo, a travs del manguito de los rotadores,a sabiendas de que puede influir sobre la movilidad delhombro, sobre todo, cuando el clavo sobresale inmediata-mente o de forma diferida hacia el espacio subacromial.Con objeto de eludir esta posibilidad, es preferible introduciren sentido ascendente a nivel de la epfisis un mnimo de tresalambres, divergentes a guisa de palmera. Para lograr talefecto, que asegura una mayor estabilidad, los alambresdeben ser curvos en uno de sus extremos. Existen diversasvariantes para insertarlos. En el codo, Vichard [38] recomiendaun doble acceso, a travs de la epitrclea y del epicndilo, entanto que Hackethal [12] sugiere un abordaje medial, por enci-ma del olcranon. Ambos procedimientos pueden afectarnegativamente a la movilidad del codo, fundamentalmente ala extensin. El acceso en el vrtice de la V deltoidea, pro-puesto por Kapandji [23], previene contra este inconveniente.Por el contrario, es ms complejo conseguir una adecuadadivergencia epifisaria de los alambres, en razn de su trayec-to menos directo, que rebotan contra la cortical interna. Porltimo, en caso de abordaje excesivamente posterior, se expo-ne a la lesin del nervio radial, tanto en el momento de colo-car las agujas, como en el de su retirada.Ms recientemente, ciertos autores han propuesto la fijacindirecta con dos o tres alambres, cruzados espacialmente paraasegurar una estabilidad suficiente [9, 22]. As mismo, puedenser reemplazados por tornillos acanalados, que pueden serguiados por alambres.Se trata de intervenciones difciles que requieren un controlradioscpico de frente y de perfil durante el proceso dereduccin, a veces inestable o imperfecto, al igual que en elmomento de ubicar correctamente las agujas. stas puedeninvadir la articulacin o introducirse en una lnea de fractu-ra, al principio o, ms tardamente, por migracin de losalambres o engranaje de la fractura; de igual modo, puedenllegar a retroceder. Todas ellas constituyen complicacionesque obligan a la ablacin precoz de los alambres en cuestin.La estabilidad del foco fracturario es a menudo defectuosa y,en todo caso, insuficiente para autorizar su movilizacinprecoz, ms an en rotacin. Habitualmente es necesario unperodo de inmovilizacin sobreaadido. De encontrar obs-tculos para la reduccin o la introduccin de los alambres,es menester no obstinarse en actuar a cielo cerrado y proce-der a abrir el foco, hecho que debe posibilitar la posicin delpaciente.

Osteosntesis abiertaVa de acceso: la va deltopectoral, ms utilizada, permite laosteosntesis de la gran mayora de fracturas. nicamenteofrece una exposicin limitada sobre el tubrculo mayor,susceptible de ser agrandada llevando el brazo en abducciny rotacin interna. Tambin puede ampliarse en su lmiteinferior, desinsertando la rama anterior de la V deltoidea. Ladesinsercin alta del deltoides anterior est desaconsejada.La osteosntesis del tubrculo mayor slo precisa de unacorta va transdeltoidea externa. Aunque en caso de necesi-dad pueden asociarse ambas tcnicas; tambin es posible,por medio de una incisin cutnea un poco ms lateral quela deltopectoral, acceder por dentro al surco deltopectoral ypor fuera a la porcin media del deltoides, con el fin delograr un acceso complementario del troquter. Hay otrasvas que pueden ser tiles, como la va superoexterna, des-prendiendo el deltoides acromial, la va transacromial o ladeltotrapecial. Todas ellas proporcionan una buena exposi-cin de la epfisis pero el acceso a la difisis es limitado. Se

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han propuesto vas posteriores para las fracturas-luxacionesposteriores [38], pero brindan nicamente un campo reducido,ms an con respecto a la difisis.Acceso del foco de fractura: debe desvascularizar lo menosposible los fragmentos seos, especialmente all donde estsituado el segmento ceflico. La seccin de msculos y cp-sula ha de evitarse o restringirse al mnimo imprescindible.Deben quedar igualmente proscritas las osteotomas de lastuberosidades ya que eliminan la irrigacin del fragmentoceflico. La norma, a la hora de exponer el foco, es separarlos fragmentos seos, respetando al mismo tiempo las partesblandas que se insertan en ellos. As, el acceso del fragmen-to ceflico en las fracturas cefalotuberosas se realiza sepa-rando ambos tubrculos, ya previamente desunidos, o, msraramente, por debajo de estas estructuras, cuando estnsituadas en el mismo fragmento. Los fragmentos seos, amenudo frgiles y fisurados, han de ser manipulados consumo cuidado.Osteosntesis: son varias las modalidades de ostesntesis apli-cables, desde la sntesis mnima, por medio de osteosuturascon hilo no reabsorbible, hasta la placa epifisaria o sus deri-vados (placas atornilladas o lminas-placas de pequeotamao), pasando por los clavos, cerclajes, alambres, oben-ques, tornillos o grapas. Los cerclajes de hilo metlico estndesaconsejados, en razn del riesgo de rotura y migracin,en ocasiones intraarticular. Estas osteosntesis pueden aso-ciarse de diversas formas. Se citar tambin el remodeladodel mun diafisario, encastrado en el fragmento epifisarioa modo de boliche, o el enclavijado epifisodiafisario conayuda de un injerto ilaco [37].Lo ms complicado es garantizar la conexin epifisodiafisa-ria, sobre todo cuando el fragmento proximal es poco volu-minoso y endeble. La placa y sus derivados son osteosntesisextensas que requieren una amplia exposicin, con el consi-guiente riesgo de agravar la desvascularizacin sea.Adems, los tornillos demasiado largos corren el peligro deirrumpir en el espacio articular. Su punto dbil radica en laocasionalmente inadecuada adherencia del material al tejidoesponjoso epifisario, por lo que, en el marco de una necrosisceflica, puede aflorar a la articulacin y entrar en conflictocon la glena. Resulta fundamental que el borde superior dela placa no sobrepase el del troquter. En su colocacin, tam-bin se debe tener en cuenta la proximidad del margen exter-no de la corredera bicipital, por donde transcurre la arteriaanteroexterna ascendente. Los sistemas de clavos o alambresdescendentes presentan el inconveniente de debilitar elmanguito y de poder entrar en conflicto con la bveda, prin-cipalmente en caso de retroceso de los mismos. Es posibleaadirles un cerclaje en ocho apoyado en el material por arri-ba y en la difisis por abajo, dando lugar a un obenque [39].

Artroplastias humerales

La prtesis humeral simple cementada constituye el ltimorecurso ante la imposibilidad tcnica de practicar una osteo-sntesis o en el caso de que se trate de una fractura con altoriesgo de necrosis. El acceso articular se realiza generalmen-te separando las tuberosidades, tras seccionar la cpsulaentre el supraespinoso y el subescapular (acceso intertube-roso), o levantando conjuntamente ambos elementos (accesoinfratuberoso) cuando estn situados en un mismo fragmen-to o permanecen unidos a travs de restos peristicos. Estava facilita quizs la reconstruccin de la metfisis, peroexige seccionar las conexiones peristicas a la difisis y pro-porciona una visin limitada de la articulacin. La recons-truccin humeral ha de ser lo ms exacta posible. Para ello,se requiere restablecer la longitud del hueso, conseguir unacorrecta retroversin protsica, restituir la amplitud epifisa-ria, lograr una fijacin estable de la prtesis y obtener unaosteosntesis slida de ambas tuberosidades [3]. Ciertas lesio-

nes asociadas obligan a realizar actos especficos, como lasutura de una rotura del manguito, el cerclaje de una exten-sin diafisaria de la fractura o, incluso, una reparacin vas-cular en las excepcionales lesiones arteriales.Cuando acontece una fractura-luxacin, es lgico practicaruna osteosntesis de una fractura glenoidea, la sutura del des-garro capsular o la reinsercin de un desprendimiento cap-suloperistico, con el fin de aminorar el riesgo de luxacinpostoperatoria. Por el contrario, resulta irracional aumentarel grado de retroversin en caso de luxacin anterior o dis-minuirla si se trata de una luxacin posterior, puesto que semodifica la posicin de las tuberosidades y fuerza exagera-damente la fijacin de la que se encuentra demasiado atradahacia adelante o hacia atrs, con lo que se expone a sufrir undesmontaje, una pseudoartrosis o un callo vicioso. Ciertasfracturas glenoideas conminutas plantean un problema espe-cfico. De hecho, la imposibilidad de fijar los fragmentos des-prendidos compromete la estabilidad de la prtesis, por loque en este caso, se puede argumentar la colocacin de uncontrafuerte o una prtesis total. Sin embargo, dado que estosactos entorpecen la intervencin, es preferible obviarlos eneste contexto traumtico. Exceptuando estos pocos casos, olos que cursan con importantes alteraciones del cartlago gle-noideo previas al traumatismo, la prtesis completa no estjustificada en las fracturas recientes.

Rehabilitacin

Es trascendental y condiciona en parte el desenlace final.Despus de un traumatismo y una eventual intervencinquirrgica, confluyen todas las condiciones susceptibles dedesembocar en una rigidez del hombro: hemartrosis, fuentede fibrosis intraarticular; hematoma periarticular, fuente decoalescencia de las bolsas serosas; contusin muscular, fuen-te de hipotona y retraccin posterior; y, en ocasiones, des-garro capsular, fuente de inestabilidad y posterior fibrosis dela cpsula. El cirujano debe explicar, tanto al rehabilitadorcomo al paciente, el principio y los objetivos de la rehabilita-cin. Los dedos, la mueca y el codo han de ser movilizadosde forma activa lo ms tempranamente posible, pero el hom-bro slo puede ser sometido a maniobras pasivas hastalograr su consolidacin: sta comienza por ejercicios pendulares breves pero rei-terados a lo largo de la jornada; la elevacin se recupera gracias a una automovilizacin endecbito supino, con el codo en extensin, alzando lentamen-te el miembro superior hasta alcanzar su mxima amplitud; las rotaciones se trabajan manteniendo los codos flexio-nados a 90 y unidos al cuerpo, ayudndose con un bastnque se sujeta con ambas manos pero slo se moviliza con elmiembro superior sano.Las sesiones deben repetirse en varias oportunidades a lolargo de todo el da.Lo ideal sera rehabilitar el hombro de forma pasiva y lo msprontamente posible, siguiendo sectores de movilidad deter-minados por el operador en funcin de la estabilidad de laosteosntesis. Una actitud precoz y agresiva puede resultarnefasta para las osteosntesis mnimas o insuficientementeestables, como consecuencia de un desplazamiento secunda-rio. Esta norma se aplica tambin a las prtesis humerales,donde las modalidades teraputicas dependen de la solidezde la osteosntesis tubercular. Siempre que una osteosntesisparezca incompleta, obliga a iniciar con retraso la rehabilita-cin, despus de un perodo de inmovilizacin, preferible-mente en torno a los 45 de abduccin. El entrenamientoactivo ha de postergarse hasta la constatacin radiogrficade la consolidacin, que habitualmente acontece a las 6 u 8semanas. En ese momento, se debe dar paso a un programacompleto de ejercicios de estiramiento y de fortalecimientomuscular. El ejercicio diario continuar durante 6 meses

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como mnimo, para poder corregir las deficiencias residualesen cuanto a movilidad o fuerza.Esta rehabilitacin idnea no puede, sin embargo, adaptarsea todos los pacientes. Algunos de ellos, muy ancianos o conalteracin del estado general o intelectual, se muestran inca-paces de cooperar en este programa. En caso de osteroporo-sis o de importante conminucin, la movilizacin precozexpone al desmontaje y a la pseudoartrosis. En estos supues-tos, la rehabilitacin se acometer con prudencia y si es pre-ciso, comenzar una vez consolidada la fractura.

INDICACIONES

Estn en discusin. Las orientaciones de los autores emanandel anlisis estadstico de los resultados basados en la seriedel simposio de la Sofcot de 1997 [35].

Fracturas extraarticulares

Fracturas de los tubrculos

Fracturas del tubrculo mayor o troquterLa decisin depende de la magnitud del desplazamientosuperior o posterior. El lmite del desplazamiento aceptable esde 10 mm, por debajo del cual est indicado el tratamientoortopdico [35]. La posicin de la inmovilizacin es objeto decontroversia. La abduccin y la rotacin externa relajan losmsculos insertados en el fragmento desprendido. Sin embar-go, no se ha demostrado que en esta disposicin se consigavencer el desplazamiento. En caso de luxacin anterointernaasociada, es preciso favorecer la cicatrizacin capsuloligamen-tosa anterior, por medio de una inmovilizacin en rotacininterna y eventualmente una ligera elevacin. En esta posicin,se corre el riesgo de acentuar el desplazamiento posterior,fenmeno imposible de apreciar en las radiografas simples.En raras circunstancias, puede ser necesario recurrir a una TC.En todos los casos, son imprescindibles los controles radiol-gicos, debido al riesgo de desplazamiento secundario.La osteosntesis a travs de un acceso transdeltoideo estindicada cuando existe un desplazamiento superior o pos-terior por encima de 10 mm, una luxacin irreductible porinterposicin del tendn largo del bceps o una luxacinincoercible. Resulta complicado fijar el fragmento, a menu-do frgil y quebradizo, otras veces reducido a una fina esca-ma cortical adelgazada por la osteoporosis. La eleccin delmaterial viene condicionada por el carcter mono o pluri-fragmentario de la lesin. Un voluminoso y slido frag-mento monobloque se presta al atornillado apoyado en unaarandela (fig. 17). En caso de que el fragmento est resque-brajado y se evidencie una inconsistencia sea, la firmeza de

los tornillos es muy incierta. La sutura o una lazada trans-sea con hilo no reabsorbible que se apoye en el tendn ter-minal del supraespinoso constituyen tcnicas ms seguras.A ello, hay que agregar la sutura del desgarro del mangui-to, situado entre los msculos supraespinoso y subescapu-lar. Durante las 3 a 4 semanas posteriores, es inevitable lainmovilizacin en elevacin siguiendo el plano del ompla-to, con el fin de aflojar el manguito y aliviar la tensin quesoporta la sutura; a continuacin se prescribe una rehabili-tacin pasiva precoz, siempre que la osteosntesis lo admita.La demora de la actuacin quirrgica es un parmetro pri-mordial. Los resultados mediocres de los tratamientos qui-rrgicos tardos encuentran una explicacin verosmil en larpida retraccin que experimenta el manguito, que hacedifcil la reduccin y fuerza la fijacin. La intervencin hade ser realizada antes de 10 das, una vez establecida la indi-cacin quirrgica.

Fracturas del tubrculo menor o troqunLa osteosntesis por medio de tornillos (fig. 18) o sutura, estindicada en caso de desplazamiento, de fractura con des-prendimiento de una parte importante de la superficie arti-cular o de luxacin posterior incoercible. Las probabilidadesde desplazamiento secundario, pseudoartrosis, callo vicioso(con restriccin de la rotacin interna), patologa de la por-cin larga del bceps o, incluso, de inestabilidad anterior, jus-tifican que se intervenga quirrgicamente la casi totalidadde las fracturas desplazadas. De existir una luxacin poste-rior, puede llegar a ser preciso recomponer una fractura-aplastamiento de la regin anterior de la cabeza, asociada ala fractura tubercular. Su acceso es deltopectoral.

Fracturas infratuberosas

Fracturas infratuberosas aisladasUn gran nmero de estas fracturas, con frecuencia engrana-das y escasamente desplazadas, se trata ortopdicamentemediante su inmovilizacin durante 3 semanas, a costa de laformacin de callos viciosos extraarticulares de moderadotamao, por regla general bien tolerados. Los callos viciososmetafisarios en varo lo son menos, si bien no ha sido factiblecuantificar el grado de angulacin aceptable.La osteosntesis est indicada cuando se produce un fracasoinmediato o secundario del tratamiento ortopdico, unafractura con gran desplazamiento, una complicacin arterial,un politraumatismo o un traumatismo escalonado de laextremidad superior (fig. 19).La osteosntesis con placa epifisaria permite una reduccinanatmica pero presupone un hueso esponjoso resistente y

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17 Fractura del troquter.A y B. Asociada a una luxacinanterior y resultado a los 6 aos deun simple tratamiento ortopdico.C. Osteosntesis, por medio de untornillo, de un fragmento volumi-noso inicialmente desplazado.

A B C

un fragmento proximal suficientemente voluminoso. Elcemento refuerza la sujecin de los tornillos, pero este pro-cedimiento no debera emplearse salvo en individuos deedad avanzada, entre otros motivos, por el temor al serio tro-piezo que supone su infeccin.El enclavamiento a foco cerrado es ms seguro en caso defragilidad sea o pequeo volumen del fragmento proximal.El material se introduce en la unin de la cabeza humeralcon el troquter a travs de una corta incisin del manguito,despus de un abordaje transdeltoideo vertical externo. Sepuede utilizar un clavo de Postel con cabeza plana o dos cla-vos de Rush, de menor tamao. Este tipo de osteosntesis nobloquea las rotaciones. A fin de paliar este defecto, es posibleaadir un injerto o, mejor an, un cerclaje en ocho apoyadopor arriba en el material y por abajo en la difisis (en un ori-ficio transversal o en la cabeza prominente de un tornillo),completando un obenque dotado de gran estabilidad. Elmaterial puede retroceder como consecuencia de la impacta-cin del foco y entrar en conflicto con la cpula; es necesarioretirarlo en cuanto se haya conseguido la consolidacin. Elclavo de Seidel, que en lo sucesivo podr ser bloqueado ensus dos extremos gracias a la reciente colocacin de un orifi-cio ms proximal, destinado a un tornillo, constituye otraeventual solucin.El enclavamiento fasciculado, que en condiciones ptimas serealiza a foco cerrado y bajo control radioscpico, favorece larecuperacin funcional. Muchas veces se prefiere la tcnicade Kapandji antes que otros mtodos por va baja, ya querespeta el codo. Se desaconseja en caso de fractura diafisariaasociada, prxima al punto de entrada de los alambres.

Cuando existen dificultades, el abordaje del foco de fracturasimplifica la reduccin y la introduccin de los alambres.

Fracturas infratuberosas con fractura del tubrculo mayor o menor

Fracturas infratuberosas y del tubrculo mayor: la fractura deltroquter complica la osteosntesis de la fractura infratubero-sa. La placa epifisaria debe fijar ambas fracturas o acompa-arse de una osteosntesis separada del troquter. Los siste-mas descendentes de enclavado son criticables, puesto que elclavo o los alambres han de penetrar la superficie articular.Los alambres fasciculados son de colocacin delicada porquecorren el riesgo de sobresalir por la fractura tubercular. starequiere, adems de ser reducida, la aplicacin de alambrespercutneos, y en ambos casos, la tcnica es difcil cuandocoexiste un desplazamiento. La fijacin por medio de dosclavos de Rush y un cerclaje en ocho nos parece ms slida(fig. 20). Carecemos de experiencia con la lazada de Hawkins[13], que no parece garantizar la suficiente firmeza. En pacien-tes ancianos y osteoporticos, los autores anglosajones sonpartidarios de una prtesis humeral de entrada o cuando laosteosntesis es difcil. Esta indicacin debe quedar reservadaa situaciones excepcionales.Fracturas infratuberosas y del tubrculo menor: la fractura deltroqun no hace ms compleja la osteosntesis infratuberosa,pero, para que pueda ser efectuada por va deltopectoral,exige una osteosntesis separada del troqun (fig. 21).

Fracturas articulares

Fracturas del cuello anatmico

Resulta francamente difcil esquematizar el tratamiento deuna fractura tan poco comn. Las siguientes indicaciones, afalta de estar fundadas en la experiencia, poseen la virtud deresponder a la lgica: en las formas impactadas, el tratamiento ortopdico estanto ms legtimo cuanto mayor sea el grado de contacto; por el contrario, el tratamiento ser quirrgico en caso dedesplazamiento importante, en las fracturas no engranadas,en las fracturas-luxaciones y, quizs, cuando la superficie deimpactacin sea inferior al 50 %.En el anciano, el riesgo de isquemia ceflica incita a la prte-sis humeral de entrada. En el joven, la osteosntesis parecelcita, en razn de la incertidumbre que ofrecen las prtesis, ypuede optarse por la osteosutura, los alambres o los tornillos,pero, de ser as, es preciso retirar el material intraceflico conrapidez (fig. 22). La probabilidad de que acontezca una necro-sis es, en efecto, elevada y, por otra parte, el material puedeentrar en conflicto con la cavidad glenoidea. Una prtesis desegunda intencin puede emplazarse en buenas condiciones,puesto que las tuberosidades permanecen intactas.

Fracturas cefalotuberosas

El recurso a la prtesis puede justificarse en esta clase de frac-turas, en base al alto riesgo de necrosis ceflica. sta, podracomplicar el curso de una fractura encastrada de tipo II, inclu-so I, pero influye negativamente todava ms, en el de las frac-turas no impactadas de tipo II y IV. La arteria anteroexternaqueda interrumpida por el trazo fracturario que recorre elcuello anatmico. La vascularizacin ceflica puede ser supli-da gracias a las conexiones capsulares posterointernas, que seinsertan en el fragmento ceflico cuando la lnea de fracturapasa al menos 1 cm por debajo del cartlago [4, 30]. En las fractu-ras encastradas, el riesgo de necrosis es menor, ya que la cabe-za puede an recibir flujo sanguneo a partir de las unionesperisticas internas con la difisis [22], respetadas siempre queno exista efecto de traslacin entre sta y el fragmento cefli-co [30]. En las fracturas no encastradas desaparecen los enlaces

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A

C

B

D

18 Fractura del troqun.A y B. Perfectamente visible en proyeccin frontal con el hombro en rota-cin interna y cuya amplitud se aprecia por TC.C y D. Osteosntesis con tornillo, de frente y de perfil.

peristicos, en tanto que las eventuales conexiones capsularespeligran enormemente, sobre todo en caso de luxacin. En las

fracturas-luxaciones impactadas las uniones capsularescorren la misma suerte. La necrosis ceflica es un fenmenoradiolgicamente visible antes de los 36 meses, incluso de los24, si bien puede ser parcial y repercutir funcionalmente endiversa medida. A pesar de que algunas veces resulta invali-dante, con frecuencia es compatible con una actividad acepta-ble, como ocurre cuando la reduccin y consolidacin de laepfisis son correctas y la destruccin no es extensa [9]. Su evo-lucin a largo plazo se conoce poco pero conduce verosmil-mente, hacia la omartrosis, con la consiguiente rigidez pro-gresiva del hombro. Las indicaciones dependen de la edad ydel tipo de fractura.

EdadLos resultados funcionales de las prtesis son variables [16], consu futuro amenazado por el deterioro de la glena, la roturasecundaria del manguito y, adems, con su descementacin.Tal inseguridad obliga a reservarlas para los individuos de 60a 65 aos o ms y a emplear una osteosntesis en los jvenes,a costa de un alto riesgo de necrosis ceflica. sta puede serbien tolerada, a condicin de que la reduccin epifisaria seaexacta. Sin embargo, esta actitud ha de matizarse. Por un lado,el respeto a los imperativos tcnicos permite esperar mejoresresultados funcionales y, acaso, una ms prolongada longevi-

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A

E EEEEF G H

B C D

19 Fractura infratuberosa aislada.A y B. Con importante desplazamiento en el perfil de Lamy pero inapreciable en una nica proyeccin frontal.C y D. Osteosntesis cerrada mediante clavos intramedulares ascendentes, segn tcnica de Kapandji.E y F. Osteosntesis mediante clavo de Postel.G y H. Osteosntesis abierta mediante placa epifisaria premoldeada.

20 Fractura infratuberosa y del tubrculo mayor. O

2000 fracturas del extremo superior del húmero

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