Rev Enferm UNISA 2000; 1: 40-3.40

Bases do tratamento e prevenção de úlceras porpressão

Isaura MochnaezAluna do Curso de Graduação em Enfermagem.

Marinisa MurakamiDocente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.

RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMOAs úlceras de Pressão constituem uma patologia freqüente nos pacientes idosos, neurológicos e/ou acamados crônicos e com doenças terminais. 0 texto mostra uma revisão bibliográfica, queaborda as estruturas da pele, a fisiologia, os fatores que predispõem o aparecimento de úlceras depressão, os seus estágios, graus e fatores que afetam o processo de cicatrização. Graças ao avançodo conhecimento, hoje temos várias opções de tratamento, sendo melhor, poder desenvolver umprocesso preventivo eficaz.Descritores: Úlcera por pressão; Cuidados de enfermagem; Enfermagem.

Mochnaez I, Murakami M. Bases do trataqmento e prevenção de úlceras por pressão. Rev Enferm UNISA2000; 1: 40-3.

INTRODUÇÃO

As úlceras por pressão, denominadas também escaras ouúlceras de decúbito, são lesões cuja etiologia é bastanteconhecida, pois são isquemias do tecido causadas pela forçade compressão na imobilidade do paciente. A causa maisfreqüente é a compressão em determinadas áreas corporais,geralmente provocadas em superfícies de colchões, cadeirasde rodas, aparelhos gessados e outros, reduzindo assim ofluxo sanguíneo, que provoca isquemia na área que sofrecompressão, fato que desfavorece a oxigenação e a nutriçãotecidual, levando à trombose capilar, e posterior necrose.

Elas podem comprometer a epiderme, derme a hipoderme,o tecido muscular, chegando até as aponeuroses.

Desenvolver um processo preventivo tem se constituídoa maneira mais econômica e eficaz na abordagem desteproblema, menos traumatizante e dolorosa para o paciente.Os cuidados de higiene corporal, manutenção da roupa limpae seca são medidas básicas para se conservar a pele íntegra esaudável.

No Brasil, não temos uma estatística precisa, porém sabe-se que há grande demanda na ocupação de leitos hospitalares,por pacientes acamados, com doenças crônicas e terminais,

como a câncer e a AIDS. Outro dado preocupante é que háum aumento de idosos em nossa população, elevando onúmero de pacientes com baixa imunidade, susceptíveis aosurgimento das úlceras de pressão e lesões da pele.

Estes dados remetem os profissionais da enfermagem, adarem maior atenção nos aspectos preventivos das escaras.

O objetivo deste estudo é demonstrar as formasalternativas de tratamento das úlceras de pressão e as medidaspreventivas, a partir, da revisão bibliográfica de artigos sobreo tema.

RESULTADOS

Estrutura da peleSegundo SILVA (1997), a pele é uma estrutura

indispensável para vida humana. Ela forma uma barreira entreos órgãos internos e o ambiente externo e ainda participa demuitas funções vitais do corpo. A pele é formada por trêscamadas que se encaixam fortemente entre si. A primeiracamada chama-se: epiderme, camada mais externa da pele,fornecendo proteção efetiva contra agressões do meioexterno. A epiderme não é vascularizada, sua nutrição dependedo líquido tissular originário da derme. A segunda camada

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chama-se: derme, que é a estrutura de suporte da pele,contendo terminações nervosas, glândulas nervosas, glândulassudoríparas, sebáceas e folículos pilosos, sendo muitoimportante no processo de cicatrização. A principal proteínapresente é o colágeno, sintetizado pelos fibroblastos. Aterceira camada é chamada de: hipoderme, conhecida comotecido adiposo, é neste ponto que a pele é fixada aos músculose ossos. A gordura existente é importante na regulação datemperatura corporal e no amortecimento de impactos.

Fisiopatogênese das úlceras por pressãoMARINHO (1997), descreve que a escara ocorre quando

a superfície corpórea é comprometida pelas proeminênciasósseas contra o colchão ou cama. 0 peso do corpo gera umaconcentração da pressão nos pontos de contato e provocaisquemia e anóxia tecidual, em conseqüência disso as célulassofrem um processo de auto-agressão.

A interrupção do metabolismo celular provoca a liberaçãode enzimas pela ruptura de organelas citoplasmáticas,instalando-se o processo de necrose celular. A pele com otecido necrótico se rompem e formam uma úlcera. Então osmicroorganismos se instalam provocando uma infecção nolocal. Em contato com os vasos linfáticos e sanguíneos, osmicroorganismos alcançam a corrente sangüínea provocandoum quadro de sepse. A infecção e a persistência da compressãoprovocam o comprometimento de estruturas corporaissubjacentes, levando a situações irreversíveis, muitas vezes,até a morte do paciente.

LAX e col. (1992), sita que o nível de mobilidade dopaciente é um forte indicador para aparecimento das escaras,pois quanto mais deficiente, maior será a probabilidade depressão da pele contra a superfície, ocasionando o surgimentode uma isquemia tecidual.

A má nutrição e a desidratação não só facilitam odesenvolvimento das úlceras de pressão, como tambémprolonga o processo de cicatrização, uma boa nutrição, comproteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas, minerais evolume de fluídos, auxilia tanto no processo de prevençãoquanto no tratamento.

O acúmulo excessivo de umidade leva a maceração epredispõe o paciente ao rompimento da integridade da pele,onde os maiores contribuintes são a diaforese (sudoreseintensa); a drenagem da ferida; tipo de curativo; a obesidadee incontinência vesical e intestinal. Mantendo a pele livre doexcesso de umidade evita-se a super hidratação e ocomprometimento da integridade da pele.

A fricção é causada pelo atrito entre duas superfícies,friccionando a pele sobre a cama, ou, o atrito do calcanharcontra o sapato. A fricção freqüentemente causa escarificaçãona epiderme, esta abrasão da pele requer atenção imediatano sentido de prevenir os danos aos tecidos friáveis.

A anemia é uma condição em que ocorre uma redução nahemoglobina ou na percentagem de células circulantes nosangue. Isto resulta num decréscimo do oxigênio para os tecidos.

Pacientes com peso abaixo do normal têm grandeprobabilidade de desenvolver escaras. Eles possuem menostecido subcutâneo e massa muscular para fornecer

acolchoamento entre a proeminência óssea e a cama oucadeira. Pacientes obesos possuem áreas superficiais maisextensas, que exigem maior irrigação sangüínea, além disso,as dobras da pele predispõem à maceração, pelo acúmulo, daumidade. Freqüentemente são pacientes mal nutridos.

A infecção, conseqüentemente aumenta a demandametabólica. A idade avançada e doenças associadas sãoconsideradas fatores que predispõem o surgimento das úlcerasde decúbito, devido ao grande comprometimento físico gerale à debilitação do paciente.

Estágios da úlcera por pressãoDECLAIR (1994), relata que as úlceras de pressão

encontram-se em estágios diferentes de acordo com suaprofundidade. Elas apresentam quatro estágios durante seudesenvolvimento:

a. estágio: epiderme e derme lesadas, porém nãodestruídas, pele avermelhada, que não retoma ao normalapós remoção da pressão;

b. estágio: epiderme e derme destruídas, com perigo delesão subcutânea, pele hiperemiada com presença de bolhas,que podem ou não estar rompidas;

c. estágio: subcutâneo destruído, com presença depequena cavidade local, geralmente há presença de exsudatoe pequenas úlceras locais, com pontos necrótico e comsecreção;

d. estágio: úlcera extensa com penetração muscular e/ouóssea, com tecido necrótico e presença de infecção local,estrutura molecular irregular.

Grau de riscoDECLAIR (1994), refere que os pacientes devem ser

classificados de acordo com seu grau de risco nodesenvolvimento das úlceras de decúbito. Esta classificaçãopoderá ser realizada de acordo com o estado mental,continência fisiológica, mobilidade, atividade física, nutrição,circulação, temperatura corporal e medicação recebida. Logo,os pacientes seriam classificados em: o grau 4: paciente alerta,com autocontrole fisiológico, deambula sozinho, bemnutrido, com boa circulação periférica, temperatura corporalentre 36,2’C a 37,7’C, não fazendo uso de corticóides,analgésicos e antipiréticos; o grau 3: paciente apático, comincontinência urinária, sem uso de sonda vesical de demora,move-se com dificuldade, regular perfusão periférica,temperatura entre 37,2’C a 37,7’C, fazendo uso de uma dasmedicações citadas; o grau 2: paciente confuso, comincontinência fecal, mobilidade limitada, nutrição pobre, comsinais de edema, temperatura entre 37,70C a 38,3’C, fazendouso de duas das medicações acima citadas; o grau 1: pacientecomatoso, com incontinência fecal e urinaria, imóvel, comtotal dependência da equipe de enfermagem, caquético, comedema moderado que evolui para severo, temperaturacorporal maior que 38’C, fazendo uso de analgésicos,corticóides e tranqüilizantes.

Fatores que afetam o processo de cicatrizaçãoLAX e col. (1992) asseguram que seja proporcionado o

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melhor ambiente possível para a cicatrização de unia ferida,devem ser avaliados os fatores individuais de risco, fazendo-se os ajustes no tratamento e/ou monitorização quandonecessário. Os principais fatores de risco que podem afetar acicatrização de uma ferida são: idade avançada, as pessoasidosas são mais vulneráveis a infecções; a vasculopatia, é ocomprometimento dos vasos interrompendo o f luxosangüíneo normal, diminuindo o suprimento nutricional naárea afetada; a má nutrição, ou seja, a carência de nutrientesacarreta respostas metabólicas deficitárias; algunsmedicamentos, interferem diretamente na respostaimunológica do paciente; o fumo, reduz a hemoglobina nosangue e pode causar disfunção pulmonar; o desgaste físico,pode levar os níveis de glicocorticóides, o que inibiria areparação da ferida; dependendo de sua localização podeapresentar maior edema e cicatrização mais branda; a presençade corpos estranhos na ferida, pode prolongar o processoinflamatório interferindo na cicatrização normal; a infecção,aumenta a drenagem que passa para um estado purulento,retardando a cicatrização da ferida.

Uma avaliação criteriosa da ferida pelo profissional desaúde é essencial para a escolha de um cuidado, assim como,de curativos específicos e outros que possam dinamizar otempo de cicatrização. Se o nosso organismo desencadeia asua resposta natural a agressão no momento em que estáocorre, a ação humana sobre uma ferida deve ser umaconstante tentativa de não interferência neste bemcoordenado e harmonioso processo.

Tratamento da úlcera por pressãoSegundo DELGADO (1998), a úlcera por pressão necessita

de um tratamento sistêmico. A administração de uma dietacom alto conteúdo protéico, calórico e vitaminado é de grandeimportância. 0 tratamento da anemia, deve abranger com acorreção de deficiências de proteínas.

A cooperação de outros profissionais como psicólogos,neurocirurgias, urologias, dermatologistas, cirurgia plástica,clínicos, infectologista e psicologia, assim como na área dereabilitação, é de grande valia no manejo de pacientes ulcerados.

Para SILVA (1997), hoje no mercado existem várias formasde tratar uma lesão de pele, isso depende da avaliaçãominuciosa feita por um profissional habilitado para lidar como assunto. Os curativos dispostos no mercado têm comoobjetivo: manter a unidade entre a ferida e o curativo;absorver e drenar exsudato; comprimir, sustentar e imobilizar;medicar; promover isolamento térmico; proteger a feridacontra a contaminação; evitar traumas durante a troca docurativo; proporcionar conforto fisico e psicológico aopacientes. Os curativos citados são: filme transparente,curativo não aderente, curativo não bactericidadesodorizante, carvão ativado e prata, curativo não aderentemedicado, curativo antisséptico a base de clorhexedina eparafina, curativo à base de alginato de cálcio, hidrocolóide,hidrogel, curativo hidrocelular, curativo absorvente para lesãoprofunda, ácidos graxos essenciais (AGE) e açúcar.

SANTOS (1996), descreveu o uso do açúcar mascavo notratamento de lesões ulcerativas de pacientes internados no

Hospital Universitário Federal Juiz de Fora.GOLDEMEIER (1997), conclui que o Triglicerídeos de

Cadeia Média (TCM) com Ácidos Graxos Essenciais (AGE),tem uma grande efetividade no tratamento de úlceras dedecúbito.

MARINHO (1997), ressaltou o uso de Iruxo1 notratamento, bem como os relatos das práticas de curativosusadas pela equipe de enfermagem nas unidades de internaçãosão bem aceitas.

WOLLINAU (1997), relata a eficácia teraupêtica de umnovo curativo de hidropolimero, (Tielle) para pacientes comúlceras de decúbito.

DECLAIR (1998), descreveu que o tratamento requeruma avaliação contínua do paciente como um todo, e estádestinada somente a médicos e enfermeiros, ou então, serrealizada sob a supervisão direta destes profissionais. Aatualização de novos conceitos deve ser buscada, assim como,o bom conhecimento das coberturas disponíveis no mercadopara sua correta indicação, relata o uso de carbonato de cálcio,carvão ativado, lipídeo insaturado rico em ácido linolêico,papaína, filme transparente e silicone na indicação de curativosde feridas ulceradas.

PrevençãoA prevenção de úlcera de pressão é um grande desafio

para a equipe multidisciplinar, uma polêmica dentro da áreada saúde.

MARTINS e col. (1996), afirmam que a mobilização dopaciente a cada período de duas horas é a melhor e maiseficaz manobra para prevenir úlceras de pressão. Aidentificação dos pacientes de alto risco e a correta avaliaçãoclínica, constituída da procura cuidadosa de eritema nos locaismais suscetíveis, permitirão determinar a necessidade decolchões especiais (tipo caixa de ovo). Além disso, é importantemanter o paciente limpo e livre de elementos que possamproduzir irritação da pele em nível local, como roupa suja, úmidaou com dobras. Indica-se ainda massagem leve nas áreas demaior pressão.

Conforme HENNING e col. (1995), os cuidados com a pelesão essenciais. Todos os pacientes devem ter uma inspeçãosistemática da pele, pelo menos unia vez ao dia, dando ênfaseàs proeminências ósseas e os resultados destas observaçõesdevem ser anotados. Lavar a pele, cada vez que está se encontrecom secreções. A freqüência depende da individualidade decada paciente. Evitar água muito quente, manter a pele sempreseca e minimizar a fricção. Usar a água em temperaturaagradável. Minimizar os fatores ambientais que ressecam apele, lubrificando-a. Manter uma boa dieta nutricional,considerando uma assistência nutricional intensiva parapacientes desnutridos.

SILVA (1997), sita que os pacientes que apresentam riscosde desenvolver úlcera de pressão, são expostos a: imobilidade,inatividade, incontinência, má nutrição, sensibilidade e atividadediminuída, integridade da pele prejudicada. Para esses riscos oscuidados de enfermagem são: mudanças de decúbitofreqüentes; redução do atrito e da fricção; providenciar alíviode pressão; manobras passivas para melhor a atividade;

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manobras para o controle da incontinência vesical e intestinal;limpeza. e secagem da pele após higiene íntima; providenciaringestão de líquidos e nutrição adequada com avaliação pelonutricionista; orientar pacientes/familiares no treinamento doscuidados; educar os profissionais da equipe para prevenção dasúlceras de decúbito; lubrificar a pele; não massagear áreasavermelhadas; não usar lâmpadas emissoras de calor.

CONCLUSÃO

A formação de uma escara atrasa o programa dereabilitação do paciente, prolonga sua separação da família, eainda põe em risco sua vida com o surgimento de outrascomplicações. 0 entusiasmo da equipe terapêutica é afetadoporque a presença de um paciente com escaras,freqüentemente, tem conotações de descuido e má assistência,provocando um sentimento de fracasso e culpabilidade. Poroutro lado, a comunidade também é atingida porque a escaraimpede que o paciente retome ao seu trabalho comocontribuinte potencial. Finalmente, o leito ocupado impedeque outro paciente o use, aumentando assim a fila de esperade indivíduos que necessitam hospitalização.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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