20 radioterapia estereotáctica corpórea no câncer de pulmão
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Radioterapia Estereotáctica Corpórea no Câncer de Pulmão
Carlos Vita Abreu
Por que o interesse por SBRT em ca de pulmao no EI?
• Sucesso no tto de tu no SNC• A cirurgia é boa mas não é para
todos• Não tratar é ruim• E o cenário de opcões alternativas é
muito inferior a cirurgia
CNPCP no EI-IIClinicamente Inoperável
• Função pulmonar/ Espirometria– FEV1 <1.2–2 L (if pneumec.<2.5 L, if lobectomy<1.2L)
– post-op FEV1 <0.8 L;
– DLCO <60%.
– FEV1 <40%
• Co morbidades
• Idade (>70a)
• Tipo de cirurgia (pneumect.)
• Pacientes recusam a cirurgia
Raz D J et al. Chest 2007;132:193-199
Estadio INão tratar é uma opção ruim!
California Tumor Registry: 19.000 ptes Stage I
• Median OS: T1: 13 mo T2: 8 mo
• Median OS for patients who refused surgery:T1+T2:14 meses
Untreated: T1 vs T2
Quais as principais aternativas não cirurgicas?
(Estadio I-II)
TreatmentDose(Gy)
Local control2/3y
OS(%)2/3y
N/Ref.
Conventional /2DConventional /2D 50-60 30-40% 20-40N>2000/ 27 estudosCochraine Review,2007
Conformal/3DConformal/3D 60-80 55-70%60(I)/40(II)
N=179/ Bradley J 2005RTOG p.II :dose escalation trial
Radiofrequency Radiofrequency ablation (RFA)ablation (RFA) ---
50%(<3cm)25%(>3cm)
---N=75Simon CJ, 2007
--- vs ----
SurgerySurgery --- 80-95 60-90N=247 T1N0Ginsberg, LCSG pIII,1995
O que é Radiocirurgia corporal?
• Modalidade de radioterapia de alta precisão…
• Ferramentas:
– Desafio do tumor em movimento: 4DCT
– Imobilização: “body frame”
– Localização do tumor: IGRT
– Múltiplos campos ou arcos não co-planares
• Permite:
– Queda abrupta da radiação na periferia…
– Poucas frações (1-5fxs)
– Poder ablativo de doses altas (biologicamente, não nominal)
• > 10.000 cGy
Body frame
“Camisa de força”!!
4D CT
Novalis TX,Varian & Brain Lab
Axesse, Elekta
Image guidedKv Cone beam CT
Seleção de pacientes para SBRT
• RTOG 0236 (3x 18Gy)– T1-2N0M0; T ≤ 5 cm– Comprovação histológica de CNPCP e PET mandatória
– Inoperável– Periférico– PS 0-2
• VU-Amsterdam (3x 20Gy; 5x 12Gy*, 8 x 7.5Gy*)– Aceita PET e CT altamente sugestivo sem
comprovação histológica– Aceita lesões centrais*
OBS: PFP ruim não é contra-indicação
Results (median FU 34m)Primary control 97%
(1 failure)
Involved lobe control
90%(3 failures)
Regional control 87%(2 failures)
Distant failure 22%(T1 14%; T2 47%)
N =55; SBRT= 3 x 18Gy
Median OS:T1 > 36 moT2 = 33 mo
RTOG 0236
Revisão sistemática de 35 estudos( 7 prospectivos)
• Complicações grau ≥ 3: < 10%10-28% em 3/25 estudos
• Toxicidade severa e morte ocorreram no tto de lesão central & 1-3 fxs
• Toxicidades comuns (maioria tumores periféricos): aguda: pneumonite, esofagite,reação cutanea, fadiga tardia: pneumonite, dor (inter-costal), plexopatia braquial e fratura de costela
Chi A Radiother Oncol 2010
Zona de perigoMorte e toxicidade no tto de lesões centaris
no Indiana trial (3 x20Gy)
Timmerman R et al. JCO 2006;24:4833-4839
6 mortes6 mortes
8 m após
Resultados de SBRT no CPNPC/E I
Hospital Sírio Libanês
Stage
T1 T2
56%44%
0
24681012141618
Histologies
AdenocaSCCNSCLC
• 25 patients treated until october/2011• Median age : 80 years (55 – 91y)• PS ≤ 2• Median follow-up: 17 months* (range: 7 -58m)
* 1 pt lost on folow-up
• Local control: 84% (21/24 pts)– 08 complete image response (linear opacity/scar like
fibrosis)
• Patterns of failure: - 01 local failure (RFA salvage) - 01 involved lobe failure - 02 pleural failure (pleural efusion) - 01 distante failure (liver metastasis)
Dez/09 Ago/10
• Median survival: 19 months (6 - 46m)
• 04 deaths: - 03 non related to lung cancer - 01 lung cancer metastasis
• Toxicity:
ACUTE LATEGrade 2 03 pneumonitis
Grade 3 01 pneumonitis 01 rib fracture
Grade 4 01 skin reaction
SBRT para paciente de (muito) alto risco
Risk group N Comments
Haasbeek et alCancer 2010
> 75a 193 median OS: 32 moToxicity grade 3+: < 10%
Henderson et alIJROBP 2008
Poor baseline pulmonary function
70 Not predict decreased OSDecresed DLco
Palma et alIJROBP 2011
DPOC:GOLD III-IV
176 Median OS: 32 mo
Haasbeek et alCancer 2009
PostPneumec.
15 Toxicity grade 3+: 2/15
Kelly et alIJROBP 2010
Post thoracicRT, E I-III
36 55% worsening of dispnea19% oxygen
Complicações G 4-5: 0
SBRT & DPOC graveestudo prospectivo, 176 pctes
Palma et al IJROBP 2011
30-day mortality: 0 vs 8-25% c/ Cirurgia
Evidencia de estudos fase III?
SBRT vs WRPctes inelegíveis para lobectomia
Non randomized, 124 patients
Grills IS JCO 2010
SBRT em pacientes medicamente operáveis
Onishi H IJROBP 2011
Ongoing prospective trials
Das M 2010Das M 2010
• SBRT oferece tto potencial curativo e de baixa morbidade para pctes com EI que não podem operar.
• Pensar em SBRT especialmente em:– DPOC grave– > 75ª – PFP não é contra indicação
• Cuidado com lesões centrais!
• RT conformacional e RFA permanecem como opções alternativas à cirurgia tbém!Não tratar é a pior opção.
Conclusões
Obrigado!