1

LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN

EDUKASI KESEHATAN KHUSUS (PAP SMEAR, KARSINOMA

MAMMAE DAN KARSINOMA SERVIKS) DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS BATOH & LAMPULO BANDA ACEH

1.1 LATAR BELAKANG

Kanker payudara ditemukan di seluruh dunia dengan insiden relatif tinggi,

yaitu 20% dari seluruh keganasan. Setiap tahun, ditemukan 600.000 kasus kanker

payudara yang baru didiagnosis. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di

negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang. Keganasan

ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan 175.000 wanita di

Amerika Serikat didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari

semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000

penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di

antaranya meninggal setiap tahunnya. American Cancer Society memperkirakan

kanker payudara di Amerika mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal

antara 1990-2000.

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher

rahim di Indonesia. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia

tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki

tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker

payudara ditemukan pada stadium lanjut. Data Direktorat Jenderal

Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality

Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab menunjukkan

peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8%.

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan

dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam

keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker

tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah.

Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam

stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85-

95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70-90% penderita datang ke rumah sakit

2

setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut. Pengobatan

kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan.

Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan

pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75% (Ama,

1990). Mengingat tingginya angka kematian dan kesakitan akibat kanker payudara

dan kanker serviks, tindakan promosi kesehatan dan screening sangat penting

digalakkan demi meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat khusunya

wanita pentingnya deteksi dini atas kedua penyakit ini.

1.2 TEMPAT/WAKTU KEGIATAN/PESERTA

a. Tempat : Puskesmas Batoh dan Lampulo

b. Waktu Kegiatan : Selasa, 15 Juni 2015 dan Rabu, 24 Juni

2015

c. Peserta : Pasien yang berobat di puskesmas.

d. Pelaksana : Dokter Muda Fakultas Kedokteran Unsyiah

1.3 METODE PENYULUHAN

Penyuluhan dilakukan dengan menjelaskan informasi singkat mengenai

Pap smear, karsinoma payudara dan karsinoma serviks

Kegiatan Penyuluhan :

No Waktu Kegiatan Penyuluhan Respon Media

1. Pembukaan

(2 menit)

Memberi salam

Memperkenalkan

diri

Menyampaikan

tujuan penyuluhan

Pendengar

menjawab salam

Pendengar

memahami

maksud dan

tujuan

2. Pelaksanaan

(6 menit)

Menyampaikan

materi

Sesi tanya jawab

Mendengarkan

materi

penyuluhan yang

di sampaikan

Gambar

3

Paendengar

memperhatikan

jalannya

penyuluhan.

Pendengar

bertanya.

3. Penutup Menyimpulkan dan

rencana tindak

lanjut, evaluasi

dengan memberikan

penyuluhan

Menutup dengan

salam

Pendengar

mampu menjawab

pertanyaan yang

diajukan.

Menjawab salam.

1.4 MATERI PENYULUHAN PAP SMEAR, KARSINOMA MAMMAE

DAN KARSINOMA SERVIKS

A. Karsinoma Payudara

A.1 Etiologi (Faktor risiko)

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk

berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki

beberapa faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko tersebut :

Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata

pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause.

Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35

tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih

tinggi dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.

4

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang

lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau

saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi

jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun.

Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah

atau ibu) yang menderita kanker payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang

terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan

meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical

hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya

kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2 dan beberapa gen lainnya.

BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-

1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated dan

tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan

invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan

reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan

mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang

abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia

yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko

untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan

justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah

siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas

dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan

5

peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi

pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua

umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.

Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen,

atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga

meningkatkan risiko kanker.

Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,

dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia atau Afrika. Insidensi lebih tinggi

pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)

sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan

meningkat di kemudian hari.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang

pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih

padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen

utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione

menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas

berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk

menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu

mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum

alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol

akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan

6

berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,

sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

A.2 Gejala Klinis

Gejala yang yang paling sering meliputi:

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah

ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola atau puting bersisik, merah atau bengkak. Kulit

mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika

sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar

limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke

berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru dan otak.

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang

ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada

puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau kemerahan

kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50%

wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada

payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.

7

A.3 Skreening (Periksa Payudara Sendiri / SADARI)

8

B. Karsinoma Serviks

Kanker Leher Rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang

tumbuh di dalam leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang

menempel pada puncak vagina. Kanker serviks biasanya menyerang

wanita berusia 35-55 tahun. 90% dari kanker serviks berasal dari sel

skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar

penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju ke dalam rahim. [4]

Karsinoma serviks biasanya timbul pada zona transisional yang terletak

antara epitel sel skuamosa dan epitel sel kolumnar. Kanker ini 99,7%

disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang

menyerang leher rahim.

B.1 Etiologi dan Faktor Risiko

HPV (Human Papiloma Virus) merupakan penyebab terbanyak.

Sebagai tambahan perokok sigaret telah ditemukan sebagai penyebab juga.

Wanita perokok mengandung konsentrat nikotin dan kotinin didalam

9

serviks mereka yang merusak sel. Laki-laki perokok juga terdapat

konsetrat bahan ini pada sekret genitalnya, dan dapat memenuhi servik

selama intercourse. Defisiensi beberapa nutrisional dapat juga

menyebabkan servikal displasia. National Cancer Institute

merekomendasikan bahwa wanita sebaiknya mengkonsumsi lima kali

buah-buahan segar dan sayuran setiap hari. Jika anda tidak dapat

melakukan ini, pertimbangkan konsumsi multivitamin dengan antioksidan

seperti vitamin E atau beta karoten setiap hari.

Faktor Resiko

a. Pola hubungan seksual

Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit

kanker serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan.

Aktifitas seksual yang dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun

juga dapat dijadkan sebagai faktor resiko terjadinya kanker serviks. Hal ini

diuga ada hubungannya dengan belum matangnya derah transformas pada

usia tesebut bila sering terekspos. Frekuensi hubungna seksual juga

berpengaruh pada lebih tingginya resiko pada usia tersebut, tetapi tidak

pada kelompok usia lebih tua.

b. Paritas

Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering

melahirkan. Semakin sering melahirkan maka semain besar resiko

terjamgkit kanker serviks. Penelitian di Amerika Latin menunjukkan

hubungan antara resiko dengan multiparitas setelah dikontrol dengan

infeksi HPV.

c. Merokok

Beberapa penelitian menunjukkan hubungan yang kuat antara

merokok dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel

konfounding sepert pola hubungan seksual. Penemuan lain

memperlihatkan ditemukannya nikotin pada cairan serviks wanita perokok

bahan ini bersifat sebaai kokarsinogen dan bersama-sma dengan

10

karsinogen yang telah ada selanjutnya mendorong pertumbuhan ke arah

kanker.

d. Kontrasepsi oral

Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun

1983 mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks dipengaruhi

oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga

mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasive terdapat pada

pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden

kanker setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan

pengguna kontrasepsi oral. Diperlukan kehati-hatian dalam

menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral

dengan resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding.

e. Defisiensi gizi

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu

seperti betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungan dengan

peningkatan risiko terhadap displasia ringan dan sedang. Namun sampai

saat ini tdak ada indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan

menurunkan resiko.

f. Sosial ekonomi

Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan

yang kuat antara kejadian kanker serviks dengan tingkat sosial ekonomi

yang rendah. Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan

bahwa infeksi HPV lebih prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan

dan pendapatan rendah. Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan

kebersihan genitalia juga diduga berhubungan dengan masalah tersebut.

g. Pasangan seksual

Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai

menjadi bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang

frekuen ternyata memberi risiko yang rendah terhadap terjadinya kanker

serviks. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi

juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks.

Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan faktor risiko yang lain.

11

B.2. Gejala Klinis

Tidak khas pada stadium dini. Sering hanya sebagai fluos dengan

sedikit darah, pendarahan pastkoital atau perdarahan pervagina yang

disangka sebagai perpanjangan waktu haid. Pada stadium lanjut baru

terlihat tanda-tanda yang lebih khas, baik berupa perdarahan yang hebat

(terutama dalam bentuk eksofitik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit

yang sangat hebat.

Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang

khas. Namun, kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :11

1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari

vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis

jaringan

2. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian

berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal.

3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.

4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau

dan dapat bercampur dengan darah.

5. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.

6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang

panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan

terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat

lainnya.

7. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi,

edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian

bawah (rektum), terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau

timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh.

C. Skreening Karsinoma Serviks (Pap Smear)

Pap Smear atau tes Pap adalah suatu prosedur untuk memeriksa

kanker serviks pada wanita. Pap Smear meliputi pengumpulan sel-sel dari

leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk

mendeteksi lesi kanker atau prakanker. Tes Pap merupakan tes yang aman,

12

murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi

kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.

Skrining utama dari kanker serviks selama 60 tahun terakhir adalah

tes Papanicolaou. Tes Papanicolaou, juga dikenal sebagai tes Pap atau Pap

smear, dikembangkan pada 1940-an oleh Georgios Papanikolaou. Pap

smear mengambil nama dari Papanikolau, yang merupakan seorang dokter

yang meneliti, mengumumkan serta mempopulerkan tentang teknik

tersebut. Berkas penelitian yang dilakukan dengan ahli patologi Dr Herbert

Traut mempunyai dampak yang luar biasa pada pengurangan jumlah

kematian akibat kanker rahim di seluruh dunia. Pada awalnya diharapkan

untuk mendeteksi kanker leher rahim pada tahap awal, tetapi seiring waktu

bahkan lesi pra-kanker juga dapat terdeteksi.

C.1 Indikasi Pap Smear

Tes Pap Smear diindikasikan untuk skrining lesi kanker dan lesi

prakanker dari serviks. Wanita yang dianjurkan untuk melakukan tes pap

smear biasanya mereka yang tinggi aktifitas seksualnya. Namun tidak

menjadi kemungkinan juga wanita yang tidak mengalami aktivitas

seksualnya memeriksakan diri.

Abnormal sitologi serviks paling sering pada wanita muda dan

hampir seluruh kelainan sitologi pada remaja terselesaikan tanpa

pengobatan. Wanita di bawah usia 21 tahun terhitung hanya 0,1% yang

mengidap kanker serviks dan tidak ada bukti yang kuat bahwa skrining

kanker serviks pada kelompok usia tersebut dapat menurunkan insidensi,

morbiditas atau mortalitas dari kanker serviks. Menyadari fakta tersebut

dan kemungkinan skrining kanker serviks menyebabkan evaluasi tidak

perlu dan berpotensi berbahaya pada wanita berisiko sangat rendah untuk

keganasan, ACOG merevisi pedoman skrining kanker serviks, yaitu

dimulai saat usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan riwayat seksual

sebelumnya.

13

Tabel.1 Summary of 2012 Screening Guidelines from the American

Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical

Pathology, and American Society for Clinical Pathology

Parameter ACS Rekomendasi

Usia memulai

skrining

Mulai skrining sitologi pada usia 21 tahun, tanpa mempertimbangkan

riwayat seksual sebelumnya.

Skrining antara

usia 2129 Skrining dengan sitologi saja setiap 3 tahun. * Pemeriksaan HPV

tidak harus dilakukan pada kelompok umur ini.

Skrining antara

usia 30-65

Skrining dengan kombinasi sitologi dan pemeriksaan HPV setiap 5

tahun (dianjurkan) atau sitologi saja setiap 3 tahun. * Skrining HPV

saja secara umum tidak direkomendasikan..

Usia berhenti

skrining

Usia 65 tahun, jika wanita memiliki skrining awal negatif dan tidak

dinyatakan risiko tinggi kanker serviks.

Skrining setelah

histerektomi

tidak diindikasikan untuk wanita tanpa leher rahim dan tanpa riwayat

lesi prakanker grade tinggi (misalnya, CIN2 atau CIN3) dalam 20

tahun terakhir atau kanker serviks.

Wanita yang

vaksin HPV

Skrining dengan rekomendasi yang sama dengan wanita tanpa vaksin

HPV.

Pedoman ini tidak ditujukan pada populasi spesial ( seperti, wanita dengan riwayat kanker

serviks, wanita yang rahimnya terpapar dietilstilbestrol, wanita yang

immunocompromised) yang mungkin membutuhkan skrining lebih intensif atau alternatif

lain.

1.5 TANYA JAWAB

1. Apa saja gejala kanker serviks ?

Pada stadium awal, umumnya kanker serviks tidak menimbulkan gejala,

pada fase lanjut dapat timbul gejala berupa :

Keputihan yang makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan

kematian jaringan

Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding)

Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.

Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau

dan dapat bercampur dengan darah.

Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.

Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang

panggul.

14

PENUTUP

Segala puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat

dan karuniaNya kami dapat menyelesaikan tinjauan tugas promosi kesehatan ini.

Shalawat dan salam semoga senantiasa tercurah kepada Nabi Besar Muhammad

SAW beserta keluarga dan sahabat beliau, amin.

Penyuluhan kesehatan mengenai Pap smear, karsinoma payudara dan

karsinoma serviks di lakukan di wilayah kerja Puskesmas Batoh dan Lampulo,

Banda Aceh pada tanggal 15 dan 24 Juni 2015, peserta merupakan pasien yang

berobat ke puskesmas.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada

dokter yang telah memberikan bimbingan dan motivasi kepada penulis sehingga

penyuluhan kesehatan ini dapat terselesaikan. Tak lupa penulis mengucapkan

terima kasih kepada rekan-rekan dokter muda yang telah membantu penulis dalam

menyelesaikan tugas ini. Semoga tugas ini dapat memberikan manfaat bagi kita

semua.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam tinjauan kepustakaan ini

banyak terdapat kejanggalan dan kekurangan. Oleh karenanya penyusun sangat

mengharapkan kritik dan saran dari pembaca guna perbaikan tinjauan kepustakaan

ini.

15

Daftar Referensi

1. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.

2. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.2003

3. Moningkey, Ivonne S, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta.

4. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta

5. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD.

6. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P, OSullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 171-180.

7. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 131-141

8. Alfian Elwin Zai. 2009. Skripsi : Karakteristik Penderita Kanker leher Rahim Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Tahun 2003-2007. FKM Universitas Sumatera Utara Medan.

(http://www.researchgate.net/publication/42356226_Karakteristik_Penderita_

Kanker_leher_Rahim_Yang_Dirawat_Inap_Di_Rumah_Sakit_Umum_Pusat_

Haji_Adam_Malik_Medan). Diakses Tanggal 5 Februari 2011.

9. Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kebidanan. In: Pemeriksaan Ginekologik. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,164-165.

10. Price & Wilson. 2006. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi6. Jakarta: EGC.

11. Ries LA, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlander N, Horner MJ, et al. 2009. SEER cancer statistics review. Bethesda (MD): National Cancer

Institute.

12. U.S. Cancer Statistics Working Group. 2010. United States Cancer Statistics: 1999-2007 Incidence and Mortality Web-based Report. Atlanta (GA):

Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and

Prevention, and National Cancer Institute.

13. Cervical cancer, human papillomavirus (HPV), and HPV vaccines: Key points for policy-makers and health professionals. 31 December 2008. World

Health Organization.