ANEMIJE

Prof dr sc S Zupani alek

ANEMIJA

definicija

Anemija je smanjena koliina hemoglobina

u tijelu

Mjera - koncentracija hemoglobina

korelira s koliinom osim u sluajevima:

smanjena koliina plazme

dehidracija, diuretici, stres

poveana koliina plazme

bubreno zatajenje, edemi, trudnoa, preobilne infuzije

gubitak plazme i staninih elemenata krvi

akutno krvarenje

ANEMIJA

simptomi

TIP A- uzrokovani hipoksijom

slabost, umor, nemogunost koncentracije,

nepodnoenje napora, omaglice, vrtoglavice

stenokardija, zaduha

TIP B - uzrokovan odgovorom organizma

tahikardija, tahipneja, palpitacije

TIP C - uzrokovani uzrokom anemije

ANEMIJA

znakovi

TIP A

bljedoa, hipotenzija (isprva ortostatska)

poputanje srca, cerebralna insuficijencija,...

TIP B

tahikardija, sistoliki um nad bazom srca

TIP C

ovisno o uzroku

ANEMIJE

pristup bolesniku DVA OSNOVNA PITANJA

JE LI BOLESNIK IVOTNO UGROEN ZBOG

ANEMIJE ILI HIPOVOLEMIJE ?

KRVARI LI BOLESNIK AKUTNO ?

Odgovor na neko pitanje da

hitno stanje -

zaustaviti krvarenje

transfuzija koncentrata eritrocita (ne pune krvi)

Odgovor na oba pitanja ne

obrada

ANEMIJE

podjela MORFOLOKA

Prema MCV na

mikrocitne (MCV96 fl)

Prema MCHC na

hipokromne, normokromne i

hiperkromne

uz automatske brojae MCHC

nepouzdan

podjela opsoletna

Prema RDW na

bez anizocitoze (RDW

normalan)

s anizocitozom (RDW visok)

kliniki znaaj jo nepoznat

PATOGENETSKA

Uslijed smanjenog stvaranja

eritrocita

Rtc (Rtc indeks) niski ili

normalni

>90%

Uslijed poveanog razaranja

eritrocita = hemolitike anemije

Rtc povieni

+- ostali znakovi hemolize

(indirektni bilirubin, LDH,

haptoglobin,)

Rtc niski ili normalni + izraziti

znakovi hemolize = sindrom

neuinkovite eritropoeze,

razaranje eritrocita jo u sri

ANEMIJE

podjela

KLINIKA

prema stupnju na

graninu Hb > 120 g/l

blagu Hb 100-120 g/l

srednje teku Hb 71-100 g/l

teku Hb < = 70 g/l

(nespojivu sa ivotom Hb < 25 g/l)

ANEMIJE

dijagnostika Anamneza

Status

KKS (ukljuujui DKS i Trc)

Rtc

morfologija eritrocita

potonje dvije pretrage su prvenstveno korisne u

hemolitikim anemijama

>90% bolesnika se moe rijeiti bez njih

treba prepoznati one koje se ne moe

ciljane pretrage

DIJAGNOSTIKA ANEMIJA

MCV, Rtc, morfologija Erc

Rtc visokiNE DA

MCV MCV MCV

Fe / TIBC

feritin

SP

Kronina bolest

SPJetra

B12, folat

titnjaa

SP

MCV NE

DA

Elf. Hb

Izgled Erc,

DAT,

osmotska

rezistencija,

enzimi,

elf. Hb,

...

MIKROCITNE ANEMIJE

podjela

Mali eritrociti = usporeno stvaranje hemoglobina u

eritroblastima

Hemoglobin = eljezo + hem + globin

Manjak eljeza

apsolutni = sideropenina anemija

funkcionalni = anemija kronine upalne bolesti

Manjak globina

hemolitike anemije

Manjak hema - rijetko

sideroblastine anemije, neke porfirije, trovanje olovom

bolesti mijeloine matine stanice

Rtc visoki

NE

MCV

Fe / TIBC

feritin

SP

Fe i Fe/TIBC < 10-15% - sideropenina anemija

Fe i Fe/TIBC > 20% - anemija kronine upalne bolesti

najbolja pretraga za procjenu koliine eljeza u organizmu

feritin - sideropenina anemija

feritin = ili - ne iskljuuje sideropeninu anemiju

- upala, bolest jetre, tumor

bolest mijeloine matine stanice

Sideropenina anemijaOvaj razmaz pokazuje ani-

zocitozu, anizokromaziju,

hipokromiju, mikrocitozu

i poikilocitozuVidi se i po koji eliptocit

to je karakteristino zasideropeninu anemiju...

Fe i Fe/TIBC < 15%

SIDEROPENINA ANEMIJA

uzroci GUBITAK I POTRONJA Fe

EE

krvarenje

menometroragije

probavni trakt

tumor kolona ili eluca

plua, nos, urotrakt,

trudnoa i dojenje

paraziti

Ancylostoma duodenale

dijaliza, nefrotski sindrom,

intravaskularna hemoliza, ...

NEDOVOLJNA APSORPCIJA

malapsorpcija

resekcija i anastomoze eluca

vegetarijanstvo, gladovanje

hipotransferinemija,

idiopatska

Fe i Fe/TIBC < 15%

SIDEROPENINA ANEMIJA

lijeenje eljezo per os - fero pripravak 2x100 mg elementarnog

eljeza kroz > 2 mjeseca

kontrola uinka nakon 3 tjedna - CKS da, Fe/TIBC ne

nuspojave: probavne - smanjiti dozu, uzeti s mesnim obrokom

ne s biljnom hranom, antacidima ili tetraciklinima

Intravensko eljezo - izraunati manjak po formuli, dati u

1-5 podijeljenih doza

u bolesnika koji ne reagiraju ili ne podnose peroralno eljezo

nuspojave: pseudoalergijske reakcije, metalni okus,...

Dijagnosticirati i lijeiti uzrok sideropenije

Transfuzija koncentrata eritrocita (ako ba mora)

Sideropeniju bez anemije ne treba lijeiti

SIDEROPENINA ANEMIJA

izraunavanje manjka eljeza

ENE

Fe (mg) = manjak hemoglobina (g/l) * tjelesna teina (kg)* 0,22 + 500

MUKARCI

Fe (mg) = manjak hemoglobina (g/l) * tjelesna teina (kg)* 0,22 + 1000

Fe i Fe/TIBC > 20%

ANEMIJA KRONINE UPALNE

BOLESTI

UZROCI

upalni medijatori

suprimiraju odgovor sri

na eritropoetin i blokiraju

eljezo u RESu

autoimune bolesti

tumori

kronine infekcije

LIJEENJE

lijeenje osnovne bolesti

transfuzija (eritrocita)

eritropoetin

oko 50% povoljnih

odgovora

visoka doza

visoka cijena

Nije svaka anemija u kroninoj upalnoj bolesti anemija kronine upalne bolesti.

Rtc visoki

NE

MCV

Kronina bolest

SP

biopsija kosti

kronina upalna bolest

kronino zatajenje bubrega

endokrinoloki poremeaj

kombinirani nutritivni poremeaj

bolest mijeloine matine stanice,

diseritropoetske anemije,

izolirana aplazija crvene loze

aplazija, mijeloftizina anemija

ANEMIJA KRONINOG

BUBRENOG ZATAJENJA

UZROCI

smanjena sekrecija

eritropoetina

smanjena osjetljivost sri

na EPO

smanjena apsorpcija eljeza

gubitak eljeza i folata

dijalizom ili urinom

LIJEENJE

eritropoetin

bolji uinak uz

intravensku nadoknadu

eljeza

folna kiselina

dobra dijaliza

transplantacija

bubrega

transfuzija (Erc)

MIJELOFTIZINA

ANEMIJA

INFILTRACIJA SRI

tumorom

fibrozom

granulomima

u tezaurizmozama

patogeneza

poremeaj luenja

imbenika rasta >

zauzimanje mjesta

krvna slika

leukoeritroblastoza s

dakriocitima

dijagnoza

biopsija kosti >

punkcija

lijeenje

osnovne bolesti

potporno

Eritrocit poput suze ili

dakriocit, samo ime kae za izgled ENalazi se kod mijelofibroze,

megaloblastine anemije tekongenitalne i steene dis-eritropoeze...

Rtc visoki

NE

MCV

Jetra

B12, folat

titnjaa

SP

biopsija kosti

PV, elektroforeza proteina seruma, bil uk/dir, AF, AST, ALT, GGT

konc. B12, folne kis, Schillingov test, lijekovi, SP

TSH

bolest matine mijeloine stanice, diseritropoetske anemije,

izolirana aplazija crvene loze

aplazija, mijeloftiza

Akantociti su stanice

razliitog izgleda koje su na povrini prekrivene ma-lim brojem produljaka (2-20)

koji variraju glede duine i veliine Produljci su nejednako raporeeni napocrini E. Akantocitoza se nalazi u anemiji zbog

bolesti jetre, anoreksije

nervoze i kod

abetalipoproteinemije...

Stomatociti su E

koji u razmazu kao da

imaju usta ili stomu.

Opaaju se u bolesni-ka s jetrenom bolesti

i kroninim alkoholi-zmomKongenitalna stomato-

citoza, MDS i terapija

HU.

Apsolutni ili funkcionalni manjak vitamina B12 ili

folne kiseline

MEGALOBLASTINE ANEMIJE

B12

kofaktor u metabolizmu folne

kiseline i mijelina

megaloblastina anemija

funikularna mijeloza

drugi neuroloki i psihiki

poremeaji

poremeaj asporpcije

Schillingov test odreuje

mjesto poremeaja apsorpcije

eludac

perniciozna anemija, resekcije

terminalni ileum

Mb. Crohn, resekcije

slijepa vijuga

Folna kiselina

kofaktor u sintezi nukleotida

megaloblastina anemija

poremeaji GI trakta

poveana potronja

hemolitike anemije,

eksfolijativni dermatitis, tumor

lijekovi

metotreksat, sulfonamidi,

trimetoprim, pirimetamin,

antikonvulzivi, zidovudin

smanjen unos

alkoholiari, nemoni starci

Apsolutni ili funkcionalni manjak vitamina B12 ili

folne kiseline

MEGALOBLASTINE ANEMIJE

Dijagnostika

anamneza, lijekovi

KKS -

leukopenija s

hipersegmentiranim

granulocitima

trombocitopenija

LDH i indirektni bilirubin

konc. B 12 i folne kiseline

sr

megaloblastina eritropoeza

Schillingov test

Lijeenje

B12 i.m.

folna kiselina p.o.

folinska kiselina i.v. ili p.o.

u sluaju dvojbe dati B12 i

folnu kiselinu, a ne samo folnu

kiselinu

Transfuzija (Erc)

Pregled eluca u pernicioznoj

anemiji

Rtc

Hemolitike anemije

HEMOLITIKE ANEMIJE

podjela

MJESTO HEMOLIZE

ekstravaskularna - u RESu uglavnom slezene

Rtc , indirektni bilirubin , LDH , haptoglobin

intravaskularna - u cirkulaciji

kao gore + slobodni Hb u plazmi, methemalbumin, hemosiderin u urinu

bol, tresavica, vruica, zatajenje bubrega, ok, DIK

ETIOLOGIJA

ekstrakorpuskularna

imuna, mehanika, toksina, kemijska, fizikalna, bioloka

korpuskularna

membranopatije, enzimopatije, globinopatije

TOK steena, priroena

akutna, kronina

DIJAGNOSTIKA ANEMIJA

MCV, Rtc, morfologija Erc

Rtc visokiNE DA

MCV MCV MCV

Fe / TIBC

feritin

SP

Kronina bolest

SPJetra

B12, folat

titnjaa

SP

MCV NE

DA

Elf. Hb

Izgled Erc,

DAT,

osmotska

rezistencija,

enzimi,

elf. Hb,

...

Rtc , MCV

ANEMIJE USLIJED POREMEENE SINTEZE

GLOBINA

podjela

KLINIKA SLIKA

kronina hemoliza +-

neefikasna

hematopoeza

drepanocitoza

Hb s poremeenim

afinitetom za kisik

Hb M

PATOFIZIOLOGIJA

talasemije

,

minor, maior

hemoglobinopatije

TALASEMIJE I

HEMOGLOBINOPATIJE

MIKROCITOZA UZ

GRANINU ILI

BLAGU ANEMIJU

KONGENITALNA

ANEMIJA S

KRONINOM

HEMOLIZOM ILI

NEUINKOVITOM

ERITROPOEZOM

Mikrociti, stanice

mete, dakriociti

inkluzije Hb

ELEKTROFOREZA

HEMOGLOBINA

prenatalna dijagnoza

molekulske tehnike

Stanice poput

cilja ili Target

stanice su E

koji slie metiili cilju Te sestanice nau ustanjima hipo-

splenizma, op-

struktivne u-tice i razliitihhemoglobino-

patija.

Vidi se Howell-

Jolly tjelece(mali ostatni

fragment jezgre)

Stanice poput srpa ili

poput brodia u drepano-citoze. Stanica poput srpa

ima oba dva kraja iljata istanica je zakrivljena

poput mladog mjeseca,

dok stanica poput brodi-

a ima jedan ili oba krajazailjenja a stanica nijezakrivljena

GLOBINSKI GENI I HEMOGLOBINI

skupina 16. kromosom

2 1 2 1 5 3

skupina 11. kromosom

5 32 GA 1

Hb Lanci Znaenje

A 2 2 92% normalnog

HbA1 posttranslacijski 5% normalnog

modificirani HbA

A2 2 2 2-3% normalnog

F 2 2

TALASEMIJE

LIJEENJE

ZA MINOR NIJE POTREBNO

TRANSFUZIJSKO

DESFEROKSAMIN

SPLENEKTOMIJA

TRANSPLANTACIJA

KOTANE SRI

ANEMIJA SRPASTIH STANICA

LIJEENJE

TRANSFUZIJSKO

AGRESIVNO ANTIBIOTSKO I

ANALGETSKO

DESFEROKSAMIN

HIDROKSIUREA

TRANSPLANTACIJA

KOTANE SRI

Rtc , MCV

DAT

(direktni antiglobulinski (Coombsov) test)

DAT +

IMUNOHEMOLITIKE ANEMIJE

POZITIVAN DIREKTNI ANTIGLOBULINSKI (COOMBSOV) TEST

TOPLA PROTUTIJELA - IgG

hemoliza u slezeni

primarna, sekundarna - SLE, tumori,...

sklonost dubokoj venskoj trombozi

glukokortikoidi, splenektomija, plazmafereze,

HLADNA PROTUTIJELA - IgM

intravaskularna hemoliza

obino sekundarna - Mycoplasma, indolentni limfomi,

glukokortikoidi +-, ciklofosfamid, interferon, plazmafereza

LIJEKOVI

NEPODUDARNA TRANSFUZIJA

greka, neotkrivena protutijela, ...

lijeenje: prekid transfuzije, obilna hidracija, glukokortikoidi,

antihistaminici, simptomatsko i potporno

Izrazita retikulocitoza

u steene hemolitikeanemije..

Rouleaux formacije E

To su eritrociti posloenikao novii ili etonia obino se nalaze u hiperglobulinemijama

Rtc , MCV , DAT -

Anamneza i status

Anamneza i status -

HIPERSPLENIZAM splenomegalija, trombocitopenija,

leukocitopenija

hemoliza ekstravaskularna

KEMIJSKI uzrokovana hemoliza

trovanje Cu, As, Pb, klorati

FIZIKALNO uzrokovana hemoliza vruina, hladnoa,

hipotonine otopine

BIOLOKI uzrokovana hemoliza

toksini - plinska gangrena, otrov paukova, pela,

osa, zmija

HEMANGIOMI, JAKO VASKULARNI TUMORI, AV

FISTULE

hemoliza intravaskularna

Rtc , MCV , DAT -

Anamneza i status

Morfologija eritrocita

Shizociti (fragmenti eritrocita)

MEHANIKA hemoliza

mar hemoglobinurija, srane greke,

mikroangiopatije: rikecioze, DIK, TTP, HUS, vaskulitisi

malih krvnih ilaintravaskularna hemoliza

Intraeritrocitni paraziti

BIOLOKI uzrokovana hemoliza

malarija, rikecije razne (Bori, Puntari i sur)

intravaskularna i ekstravaskularna hemoliza

Sferociti

MEMBRANOPATIJA

nasljedna sferocitoza

Dg: smanjena osmotska rezistencija eritrocita

ekstravaskularna hemoliza

Th: splenektomija

Rtc , MCV , DAT -

Anamneza i status

Morfologija eritrocita

ini testovi

Hamov test, monoklonski testovi na MIRL i DAF

paroksizmalna nona hemoglobinurija (PNH)

steena membranopatija

pojaana osjetljivost krvnih stanica na komplement

intravaskularna hemoliza

citopenije, duboka venska tromboza

Th: potporna

Manjak G6PDH u eritrocitima smanjena sinteza glutationa - pojaana osjetljivost na oksidanse

epizode hemolize

bob, kotrimoksazol, nitrofurantoin, infekcije, drugi lijekovi

Th: izbjegavati predisponirajue imbenike

manjak piruvat kinaze trajna hemoliza

hipersplenizam, holelitijaza

Dg: odreivanje aktivnosti enzima ?

Th: splenektomija ?

Shizociti su fragmenti

eritrocita nazvani i eritro-

citni fragmenti.To su obinomali fragmenti poput

trokuta, ali se mogu nai imikrosferociti...

EHINOCITI

su eritrociti s velikim brojem

kratkih tupih produljaka (10 -

30), jednolino rasprostra-njeni na povrini. Obino se nalaze u anemijama uslijed

manjka PK, kroninog zatajenja bubrega ili su

posljedica tj, artefakt

uskladitenja.

HEREDITARNA SFEROCITOZA

Periferni razmaz pokazuje

sferocite

HEMOLITIKE ANEMIJE

nepoznat uzrok KLINIKI ZNAAJNA HEMOLITIKA ANEMIJA

uzrok nepoznat i nakon hematoloke obrade

hemoglobinopatija ?, enzimopatija ?, neka druga patija ?

Th: splenektomija - ako odreivanje ivota eritrocita

ukazuje na slezenu kao dominantno mjesto hemolize

transfuzije + desferoksamin

glukokortikoidi, androgeni

DIJAGNOSTIKA ANEMIJA

MCV, Rtc, morfologija Erc

Rtc visokiNE DA

MCV MCV MCV

Fe / TIBC

feritin

SP

Kronina bolest

SPJetra

B12, folat

titnjaa

SP

MCV NE

DA

Elf. Hb

Izgled Erc,

DAT,

osmotska

rezistencija,

enzimi,

elf. Hb,

...

ANEMIJE

transfuzije (Bolesnik akutno ne krvari, euvolemian je)

Ne ako je Hb > 100 g/l

Da ako je Hb 71-100 g/l i bolesnik ima znaajne simptome

Da (ali ne uvijek) ako je Hb