2 (42) 2015

Московский

Хирургический

Журнал

Научно-практический журнал

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР: д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ О. Э. Луцевич

ЗАм. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА:

д.м.н., профессор А. М. Шулутко

РЕДАКциОННАя КОЛЛЕГия:Анищенко В. В., д.м.н., профессор; Бондаренко В. О., д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ; Винник Ю. С., д.м.н., профессор; Вторенко В. И., д.м.н., профессор; профессор; Галлямов Э. А., д.м.н., профессор; Дубров В. Э., д.м.н., профессор; Лядов В. К., к.м.н.; Пучков К. В., д.м.н., профессор; Толстых М. П., д.м.н., профессор; Федоров И. В., д.м.н., профессор; Царьков П. В., д.м.н., профессор; Шабунин А. В., д.м.н., профессор; Ширинский В. Г., д.м.н., профессор; Шумаков Д. В., член-корр. РАМН, д.м.н., профессор; Яшков Ю. И., д.м.н., профессор

Подписано в печать 22.04.2015.Формат 60х90/1/8

Тираж 1000 экз.Цена договорная

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-32248 от 09 июня 2008 г.

Подписной индекс 88210 в объединенном каталоге «Пресса России»

Печатный орган Регионального отделения РОХ Московского общества хирургов

Адрес редакции: 123060, Москва, 1-й Волоколамский проезд, д. 15/16; тел/факс (495) 196-18-49; e-mail: editor@mossj.ru; http://www.mossj.ruОтпечатано в ООО «Центр полиграфических услуг «РАДУГА», Россия, 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 8-74.Перепечатка опубликованных в журнале материалов допускается только с разрешения редакции. При использовании материалов ссыл-

ка на журнал обязательна. Присланные материалы не возвращаются. Точка зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. Редак-ция не несет ответственности за достоверность рекламной информации.

Журнал включен ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основ-ные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

2 (42) 2015

Sent for press 22.04.2015.Format 60х90/1/8Circulation 1000 copyТhe price contractual

The certificate on registration of mass media ПИ №ФС77-32248 from June, 09, 2008

Subscription index 88210 in the incorporated catalogue «Press of Russia»

Scientific and practical journal

Моscоw

Surgical

Journal

EDITOR-IN-CHIEF:

MD, Professor, Honoured Doctor of the Russian Federation O. E. LUTSEVICHDEpuTu CHIEF EDITORs:

MD, Professor А. M. SHULUTkOEDITORIal bOaRD :

Anish,enko V. V., MD, Professor; Bondarenko V. O., MD, Professor, Honoured Doctor of the Russian Federation; Vinnik Yu. S., MD, Professor; Vtorenko V. I., MD, Professor; Gallyamov E. A., MD, Professor; Dubrov V. E., MD, Professor; Lyadov V. k., Ph.D; Puchkov K.V., MD, Professor; Tolstych M. P., MD, Professor; Fedorov I. V., MD, Professor; Shumakov D. V., MD, Professor; Tcar,kov P. V., MD, Professor; Shabunin A. V., MD, Professor; Shirinskiy V. G., MD, Professor; Yashkov Yu. I., MD, Professor

Printed organ Regional Office of RSS the Moscow Society of Surgeons

Address of edition: 123060, Moskow, 1 Volokolamsky pr-d., case 15/16; tel/fax (495) 168-18-49, e-mail: editor@mossj.ru; http://www.mossj.ru

Printed in «Center of printing services» Rainbow, Russia, 123182, Moscow, Russia. Schukinskaya, 8-74.The reprint of the materials published in magazine is supposed only with the permission of edition. At use of materials the reference to magazine is obligatory. The sent materials do not come back. The point of view of authors can not coincide with opinion of edition. Edition does not bear responsibility for reliability of the advertising information.The magazine is included in the list of the leading reviewed scientific magazines and editions in which should be the basic scientific results are published dissertations on scientific degree competition the doctor and the candidate of sciences.

3

2 (42) 2015

СодерЖаниеКЛИНИчеСКИе ИССЛеДОВАНИЯ

С. А. ОРЛОВ, Ю. м. ВОЛКОВ, Л. В. КОчЕТОВА, Л. В. СиНДЕЕВА, Н. С. ГОРбуНОВАНТРОПОЛОГИчеСКАЯ ХАРАКТеРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛеЗНЫМ ХОЛеЦИСТИТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

А.К. АмАхАНОВ, А. В. ФЕДОСЕЕВ, С. Ю. муРАВьЕВ, В. Н. буДАРЕВ, А. С. иНЮТиНМОРФОЛОГИчеСКИе И ФУНКЦИОНАЛЬНЫе ИЗМеНеНИЯ В ПечеНИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОй КИШечНОй НеПРОХОДИМОСТЬЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Р. б. мумЛАДЗЕ, и. Т. ВАСиЛьЕВ, З. А. бАГАТЕЛия, м. З. ЭмиНОВ, Д. Г. ГОГОЛАшВиЛи, В. Н. яКОмАСКиН, м. К. уНАНяНВИДеОЛАПАРОСКОПИчеСКАЯ СПЛеНЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОй АБДОМИНАЛЬНОй ТРАВМОй С ПОВРеЖДеНИеМ СеЛеЗеНКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

О. Ю. ГЕРбАЛи, К. В. ПучКОВ, Д. К. ПучКОВСРАВНИТеЛЬНЫе АСПеКТЫ ПРИМеНеНИЯ еДИНОГО ЛАПАРОСКОПИчеСКОГО И ТРАДИЦИОННОГО ЛАПАРОСКОПИчеСКОГО ДОСТУПА ПРИ ЛечеНИИ СИМУЛЬТАННЫХ ЗАБОЛеВАНИй ОРГАНОВ БРЮШНОй ПОЛОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, В. и. ВТОРЕНКО, А. В. ЕСиПОВ, В. К. шишЛО, В. В. хАРиТОНОВПеРСПеКТИВЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРЯМОй ЭНДОЛИМФАТИчеСКОй ТеРАПИИ В ЛечеНИИ ОСЛОЖНеННЫХ ФОРМ САХАРНОГО ДИАБеТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Н. В. мОРОЗОВ, Р. Н. ТРушКиН, А. Е. ЛубЕННиКОВ, А. А.СОКОЛОВМеТОДЫ ЛечеНИЯ НеФРОЛИТИАЗА ТРАНСПЛАНТИРОВАННОй ПОчКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

м. Р. ОРАЗОВК ВОПРОСУ ОБ ОБъеКТИВНОй ОЦеНКе ХРОНИчеСКОй ТАЗОВОй БОЛИ, ОБУСЛОВЛеННОй АДеНОМИОЗОМ . . . . . . . .31

К. В. ТОЛЕДО, В. В. ГуРьЕВ, Е. Д. СКЛяНчуК, м. В. ПАРшиКОВ ЛечеНИе ПеРеЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДеЛА БОЛЬШеБеРЦОВОй КОСТИ (ОБЗОР ЛИТеРАТУРЫ) . . . . . . . . . . . . . . . .34

4

2 (42) 2015

CLInICAL RESEARCHESs. a. ORlOv, u. M. vOlkOv, l. v. kOCHETOva, l. v. sINDEEva, N. s. GORbuNOv

AnTROPOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIEnTS wITH ACUTE CHOLECISTOLITHIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

a. k. aMaHaNOv, a. v. FEDOsEEv, s. Yu. MuRavIEv, v. N. buDaREvMORPHOLOGICAL AnD FUnCTIOnAL CHAnGES In THE LIVER In PATIEnTS wITH ACUTE InTESTInAL OBSTRUCTIOn . . . . .9

R. b. MuMlaDZE, I. T. vasIlIEv, Z. a. baGaTElIYa, M. Z. EMINOv, D. G. GOGOlasHvIlI, v. N.YakOMaskIN, M. k. uNaNYaNLAPAROSCOPIC SPLEnECTOMY In PATIEnTS wITH CLOSED ABDOMInALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

O. J. GERbalI, k. v. puCHkOv, D. k. puCHkOvCOMPARATIVE ASPECTS SInGLE ACCESS AnD TRADITIOnAL LAPAROSCOPIC ACCESS In SIMULTAnEOUS PATHOLOGIES OF ABDOMEn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Yu. Е. vYRENkOv, v. I. vTORENkO, А. v. EsIpOv, v. К. sHYsHlO, v. v. kHaRITONOvPROSPECTS AnD POSSIBILITIES OF DIRECT EnDOLYMPHATIC THERAPY In THE TREATMEnT OF COMPLICATED FORMS OF DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

N. v. MOROZOv, R. N. TRusHkIN, А. Е. lubENNIkOv, А. А. sOkOlOvMETHODS OF TREATMEnT OF nEPHROLITHIASIS TRAnSPLAnTED kIDnEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

M. R. ORaZOvOn THE qUESTIOn OF An OBjECTIVE ASSESSMEnT OF THE CHROnIC PELVIC PAIn DUE TO ADEnOMYOSIS . . . . . . . . . . . . . . . .31

k. v. TOlEDO, v. v. GuRIEv, E. D. sklYaNCHuk, M. v. paRsHIkOv TREATMEnT OF FRACTURES OF THE PROxIMAL TIBIA (REVIEw). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Соntents

5

2 (42) 2015

АНТРОПОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМКАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

С. А. ОРЛОВ, Ю. м. ВОЛКОВ, Л. В. КОчЕТОВА, Л. В. СиНДЕЕВА, Н. С. ГОРбуНОВ

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

616.366-002-054-071.3

клинические исследования

В статье представлены результаты антропометрического обследования женщин с желчнокаменной болезнью, в зависимости от степени выра-женности воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Доказано, что развитие острого холецистита ассоциировано с брахиморфным типом телосложения, наличием инвертированных вариантов антропологического пола в виде андроморфии и мезоморфии, а также доказано влияние ожирения на развитие деструктивных форм острого холецистита.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый холецистит, соматотип.

AntropologicAl chArActeristics of pAtients with Acute cholecistolithiAsis.

ORlOv s. a., vOlkOv u. M., kOCHETOva l. v., sINDEEva l. v., GORbuNOv N. s.

Krasnoyarsk State Medical University of. Prof. V.F. Voyno- Yasenetsky

In article the data concerning a results of antropometrical survey of women whis cholecistolithiasis, depending on the severity of inflammation in the wall of the gallbladder. It is proved that the development of acute cholecystitis associated with brachymorphic body type, the presence of inverted versions of anthropological floor as andromorfii and mesomorphy, also, it is proved the effect of obesity on the development of destructive forms of acute cholecystitis.

keywords: gallbladder disease, acute cholecystites, somatotype.

АктуальностьЗа последние годы острый холецистит приобрел характер

эпидемии. По абсолютному числу умерших данное заболева-ние превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости [2]. ежегодно в мире выполняют более 1,5 млн холецистэктомий (в США их число превышает 600 тыс., в России – 110 тыс.), что среди всех операций, выполненных в общехирургической практи-ке, уступает лишь грыжесечению и аппендэктомии [2, 7].

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ). Известно, что среди жен-

щин в возрасте от 20 до 50 лет ЖКБ диагностируют в 5–20% наблюдений, в возрасте старше 50 лет заболеваемость ЖКБ возрастает до 25–30%. Среди мужского населения эти по-казатели примерно в пять раз меньше [1, 4].

Ввиду высокой распространенности в популяции ЖКБ и ее осложнений, данный вопрос всегда вызывал повы-шенный интерес ученых-хирургов. Этиология и патогенез острого холецистита при ЖКБ хорошо изучены, однако на практике врачу часто приходится сталкиваться с индивиду-альными особенностями проявлений данного заболевания. Персонифицированный подход к оценке течения и тактики лечения того или иного патологического процесса в орга-

6

2 (42) 2015

низме является в настоящее время перспективным направ-лением. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о том, что сегодня эта задача успешно решается с помощью методов клинической антропологии, изучающей типологи-ческую изменчивость фенотипа в условиях болезни [2]. На сегодняшний день в биомедицинской и клинической антро-пологии неоднократно прослежены связи между строением тела человека и склонностью к ряду соматических заболе-ваний, в том числе и к желчнокаменной болезни [5]. Одна-ко работ, посвященных оценке развития деструктивного холецистита с учетом антропометрической характеристики больных, в научной литературе не встречалось.

Цель исследованияВыявить антропологические предикторы развития де-

структивного калькулезного холецистита у женщин с жел-чнокаменной болезнью.

Материалы и методыВ статье представлены результаты обследования 122

женщин второго зрелого и пожилого возрастов, страдаю-щих ЖКБ. Все пациентки находились на стационарном лечении в первом хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск в период с 2010 по 2013 гг. В качестве контрольной группы обследовали 34 женщины аналогичного возраста, не имеющих жалоб и какой-либо патологии со стороны гепатопанкреатодуоде-нальной зоны.

С учетом формы холецистолитиаза все обследуемые распределены на три группы. Первую группу составили 68 пациенток, поступивших в стационар на плановое опе-ративное лечение по поводу хронического калькулезного холецистита. Во вторую группу вошли женщины с острым калькулезным холециститом в количестве 31 человека, у которых на фоне консервативной терапии в течение 24– 48 часов положительной динамики не было, и по срочным показаниям им была выполнена холецистэктомия. Третью группу составили 23 пациентки, поступившие в хирур-гическое отделение с острым холециститом в экстренном порядке, у которых на фоне консервативной терапии отме-чена положительная динамика, острые явления купирова-ны, больные дообследованы и выписаны на амбулаторное лечение, с рекомендацией соблюдения диеты, наблюдения у гастроэнтеролога и оперативного лечения в плановом по-рядке.

Всем женщинам основных и контрольной групп про-ведено антропометрическое обследование с последующим определением типов телосложения по нескольким методи-кам.

Типы телосложения определяли по М.В. черноруцкому [6] и В.Н. Шевкуненко [6]. Конституциональные вариан-ты пропорций телосложения определяли в соответствии с индексом L. Rees-H.j. Eisenck и индексом полового димор-

физма (ИПД) j. Tanner [6]. По величине индекса полового диморфизма диагностировали так называемую степень «инверсии антропологического пола» в виде андроморфии и мезоморфии у женщин. Нормальным вариантом телосло-жения женщин по j. Tanner считается гинекоморфия. Всем пациенткам рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), на основании которого устанавливали наличие отклонений от нормальной массы тела.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ SPSS Statistics (Version 20) и Microsoft Office Excel. Для сравнения полученных средних показателей применялся U-критерий Манна–Уитни для 2-х независимых выборок, а также H-критерий достоверности Краскала–Уоллеса для 3-х и более независимых выборок. Для определения досто-верности процентных соотношений применяли критерий Фишера.

Полученные результаты По срокам поступления в стационар от начала заболе-

вания больные с острым калькулезным холециститом рас-пределились следующим образом. В течение первых 6 часов от начала заболевания в стационар поступило двое боль-ных (6,45±7,25%). В диапазоне от 7 до 24 часов от начала заболевания поступило десять пациенток, что составило 31,25±6,25%. Большинство больных с острым калькулез-ным холециститом (61,29±8,75%) поступили в стационар позднее 24 часов от начала заболевания.

Выявлено, что по классификации В.Н. Шевкуненко во всех обследуемых группах, включая контрольную, самым распространенным морфотипом является брахиморфный. Так, в группе женщин, поступивших на плановое опера-тивное лечение по поводу ЖКБ, с брахиморфным типом телосложения выявлено 19 больных (76,27±5,54%) (p<0,05), с мезоморфным типом – 13 (22,03±5,4%), с долихоморф-ным – 1,69±1,68%. Обращает на себя внимание, что во II группе больных, оперированных в экстренном порядке, в 100±0,0% случаев (p<0,01) выявлены женщины с брахи-морфным типом телосложения. В III группе больных, по-лучавших консервативное лечение, женщин с брахиморф-ным типом телосложения выявлены в 82,61±7,9% случаев, с мезоморфным типом телосложения – в 17,39±7,9%. В кон-трольной группе распределение морфотипов выглядело следующим образом: женщины с брахиморфным типом составили 69,44±7,68%, с мезоморфным – 27,78±7,47% и с долихоморфным – 2,78±2,74%.

По классификации М.В. черноруцкого, в I группе ги-перстенический тип составил 74,58±5,67% случаев, нормо-стенический – 25,42±5,62% (p<0,01). Астенического типа в данной группе пациентов выявлено не было. У пациенток с деструктивным холециститом (группа II) гиперстеники встретились в 100±0,0% случаев (p<0,01), тогда как в III

7

2 (42) 2015

группе гиперстеники выявлены в 78,26±8,6% случаев, нор-мостеники – 21,74±8,6%, астеников также не выявлено. Та-ким образом, среди обследованных нами женщин с желчно-каменной болезнью как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии заболевания астенического типа телосложения не выявлено. В контрольной группе гиперстенический тип телосложения зарегистрирован в 66,67±7,86% случаев, нор-мостенический тип в 25±7,22% наблюдений, астенический тип – в 8,33±4,61% случаев.

В соответствии с индексом L.Rees–H.j. Eisenck, в I группе у 93,22±3,27% больных женщин выявлен пикнический тип. Нормостенический и астенический типы регистрировались редко (в 5,08±2,86% и 1,69±1,68% соответственно).

В группе пациенток с острым калькулезным холеци-ститом, оперированных в экстренном порядке (II группа), женщин с астеническим типом телосложения не было, с нормостеническим типом было 16,13±6,61% (p<0,01) и в 83,87±6,61% (p<0,05) – пациентки с пикническим типом те-лосложения.

В III группе пациенток с пикническим типом телосло-жения было 65,22±9,93% (p<0,01), с нормостеническим – 30,43±9,59% (p<0,01) и 4,35±4,25% – с астеническим типом телосложения.

В контрольной группе в 97,22±2,74% случаев пациентки были с пикническим типом телосложения, а 2,78±2,74% со-ставил астенический тип. С нормостеническим типом те-лосложения не были выявлены.

По классификации j. Tanner, в группе больных, опери-рованных в плановом порядке, в 11,86±4,21% (p<0,01) вы-явлен андроморфный тип телосложения, в 44,07±6,46% зарегистрирован гинекоморфный и в 44,07±6,46% случаев выявлен мезоморфный тип телосложения (табл. 1).

У экстренных больных, не поддавшихся консервативной терапии, в 51,61±8,98% наблюдений выявлен мезоморф-ный тип телосложения, тогда как андро- и гинекоморф-ный тип телосложения выявлен в 22,58±7,51% (p<0,01) и в 25,81±7,86% случаев соответственно.

В III группе пациенток большинство женщин отнесены к мезоморфному типу телосложения (69,57±9,59%), тогда как андроморфный тип и гинекоморфный тип телосложе-

ния составили 21,74±8,6% (p<0,01) и 8,7±5,88% (p<0,01) со-ответственно.

В контрольной группе андроморфный тип телосложе-ния не выявлен, гинекоморфный тип составил 44,44±8,28% случаев и мезоморфный тип – 55,56±8,28% случаев.

Расчет ИМТ пациенток показал, что избыточная масса тела и ожирение часто сопутствуют ЖКБ. В I группе боль-ных избыточная масса тела зарегистрирована в 20,34±5,24% случаев и в 67,8±6,08% случаев женщины страдали ожи-рением. Масса тела в пределах нормы находилась лишь у 11,86±4,21% обследованных (табл. 2).

В группе больных с деструктивным холециститом (груп-па II) в 100±0,0% (p<0,01) случаев выявлено ожирение.

Женщины, у которых консервативное лечение было эф-фективным (группа III), ожирение выявлялось реже, чем при деструктивных формах (56,52±10,34%), избыточная масса тела выявлена у 13,04±7,02% больных. Нормальной массой тела обладали 30,43±9,59% пациенток.

В контрольной группе ожирением страдали 52,78±8,32% пациенток, в 22,2±6,93% наблюдений выявлена избыточная масса. Нормальной массой тела обладали 16,67±6,21% паци-енток. Недостаточная масса тела выявлена только в группе здоровых женщин – в 8,33±4,61% случаев.

Выводы1. Антропологические характеристики (тип телос-

ложения, показатели пропорциональности, индекс по-лового диморфизма, индекс массы тела) целесообразно использовать в качестве вспомогательных критериев при оценке прогноза развития осложнений желчнока-менной болезни.

2. Развитие деструктивных форм острого холеци-стита ассоциировано с брахиморфным телосложени-ем, наличием инвертированных вариантов антропо-логического пола в виде андроморфии и мезоморфии.

3. При прогнозировании характера клинического течения ЖКБ следует уделять особое внимание жен-

Таблица 1

Частота встречаемости типов полового диморфизма по J. Tanner

Тип полового диморфизма

Группа I n=59

Группа II n=31

Группа III n=23

Группа «К» n=34

Андроморфный, % 11,860,01 22,580,01 21,740,01 0Гинекоморфный, % 44,07 25,81 8,70,01 44,44Мезоморфный, % 44,07 51,61 69,57 55,56

Примечание: x0,05; 0,01– различия достоверны по сравнению с контрольной группой

Таблица 2

Частота встречаемости больных с учетом массы тела (на основа-нии ИМТ)

Интерпретация ИМТ

Группа I n=59

Группа II n=31

Группа III n=23

Группа «К» n=34

Избыточная масса тела, %

20,34 0 13,04 22,2

Нормальная масса тела, %

11,86 0 30,43 16,67

Ожирение, % 67,8 1000,01 56,52 52,78Недостаточная масса тела, %

0 0 0 8,33

Примечание: x0,05; 0,01– различия достоверны по сравнению с контроль-ной группой

8

2 (42) 2015

щинам, страдающим ожирением, как наиболее предраспо-ложенным к развитию деструктивных форм острого холе-цистита.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить антропологические критерии, способные оказы-вать косвенное влияние на течение ЖКБ у женщин.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Харитонов С.В. и др. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холе-цистите // Журнал им. Н.И. Пирогова. 2003. №5. С. 13–16.

2. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холе-цистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. 2007. №2. С. 46–49.

3. Корнетов Н.А. Концепция клинической антропологии в ме-дицине // Бюл. сиб. медицины. 2008. № 1. С. 7–31.

4. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Ветшев П.С. и др. Лапароско-пическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосред-ственных результатов // Хирургия. 2000. №2. С. 25–27.

5. Лапешин П.В., Гаврилюк Д.В., Николаев В.Г. Соматотип и желчнокаменная болезнь // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер. конф. Красноярск. 2001. Т.1. С. 123–125.

6. Мартиросов Э.Г., Руднев С.Г., Николаев Д.В. Применение антропологических методов в спорте, спортивной медицине и фитнесе. М.: Физическая культура, 2010. 120 с.

7. Ishizaki Y. et al. Conversion of elective laparoscopic to open cholecystectomy between 1993 and 2004 // British journal of Surgery. 2006. Vol. 93. P. 987–991.

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Юрий Михайлович Волков, Красноярский государ-ственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра общей хирургии им. проф. М.И. Гуль-мана, профессор, доктор медицинских наук.

Людмила Викторовна Кочетова, Красноярский го-сударственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана, профессор, кандидат медицинских наук.

Людмила Викторовна Синдеева, Красноярский го-сударственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра анатомии и гистологии че-ловека, доцент, доктор медицинских наук.

Николай Станиславович Горбунов, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор.

Сергей Алексеевич Орлов, Красноярский государ-ственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра общей хирургии им. проф. М.И. Гуль-мана, аспирант. Почтовый адрес: 660041 г. Красноярск, ул. 2-я Хабаровская 11–7.

Телефон сот. 8 (902) 990-26-36, e- mail: audi860@mail.ru

9

2 (42) 2015

МОРфОЛОГИЧЕСКИЕ И фУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ в ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОй КИшЕЧНОй НЕПРОХОдИМОСТЬю

А. К. АмАхАНОВ, А. В. ФЕДОСЕЕВ, С. Ю. муРАВьЕВ, В. Н. буДАРЕВ, А. С. иНЮТиН

ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

616.381-002-089.168.1-06-089.85

Острая кишечная непроходимость сопровождается изменениями в морфологии и функциональной активности печени. Изменения эти в значи-тельной степени определяют развитие синдрома энтеральной недостаточности, сопутствующего непроходимости. По этой причине для снижения риска развития полиорганной недостаточности при острой кишечной непроходимости необходимо корректировать компенсаторные возможности печени.

Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, синдром энтеральной недостаточности, функциональное состояние печени.

MorphologicAl AnD functionAl chAnges in the liVer in pAtients with Acute intestinAl oBstruction

a. k. aMaHaNOv, a. v. FEDOsEEv, s. Y. MuRavIEv, v. N. buDaREv

Ryazan state medical university named for I.P. Pavlov of Ministry of Public Health of the Russian Federation

Acute intestinal obstruction is accompanied by changes in the morphology and functional activity of the liver. These changes determine the development of enteral insufficiency syndrome, concomitant obstruction. For this reason, in order to reduce the risk of multiple organ failure in acute intestinal obstruction it is necessary to correct the compensatory potential of the liver.

keywords: acute intestinal obstruction, enteral insufficiency syndrome, the functional state of the liver.

Актуальность исследованияАктуальность исследований, связанных с острой ки-

шечной непроходимостью, не вызывает сомнений [1]. Она обусловлена высокой распространенностью данного забо-левания и не всегда благоприятными исходами его лечения [11]. Современный уровень развития медицины таков, что любой позитивный сдвиг в улучшении лечебного процесса может быть достигнут лишь при глубоком понимании всех тонких патологических процессов, сопровождающих ту или иную патологию [6]. Не является исключением и острая ки-шечная непроходимость [2].

В своем исследовании мы решили подробно изучить изменения в морфологии и функциональном состоянии печени у рассматриваемой группы больных. Эндогенная интоксикация у больных с острой кишечной непроходи-мостью влечет за собой активацию фильтрационных ме-

ханизмов печени и почек [7, 8]. Поэтому компенсаторные возможности этих органов являются основополагающим для послеоперационной выживаемости и реабилитации больных в ургентной хирургии [4, 9]. При этом существую-щая взаимосвязь патологических процессов, происходящих в печени и почках, позволила авторам объединить их в так называемый гепаторенальный синдром [5]. Но поскольку с одной стороны именно ретикулоэндотелиальная система печени участвует в сдерживании бактериальной агрессии, а с другой – синтезирующая функция печени поддерживает гомеостаз организма, то и главенствующая роль в развитие гепаторенального синдрома отводится именно печени [3, 10].

Цель исследования. Изучить характер и направленность изменений в морфологии и функциональном состоянии пе-чени у больных с острой кишечной непроходимостью.

10

2 (42) 2015

Материалы и методыПредметом исследования стало наблюдение 129 паци-

ентов с механической острой кишечной непроходимостью, сопровождающейся СЭН, проходивших лечение в больни-це скорой медицинской помощи города Рязани в период с 2012 по 2014 год. Среди пациентов, включенных в исследо-вание, был 61 мужчина и 68 женщин. 50 пациентов (38,8%) имели возраст моложе 60 лет, 4 пациента (3,1%) – старше 85 лет, а основная масса (75 человек, 58,1%) – возраст 61– 85 лет. Среди причин, вызвавших кишечную непроходи-мость, преобладали обтурация опухолью толстой кишки (45,7% случаев) и спаечная болезнь (22,5% случаев). На все остальные причины вместе взятые (опухоль, заворот, инва-гинация, обтурация безоаром тонкой кишки, непроходи-мость в грыжевом мешке) пришлось 31,8% случаев наблю-дения. В нашем исследовании использовалась схема оценки тяжести СЭН, предложенная профессором Завада Н.В. с соавторами. Согласно ей, I степень СЭН встречалась у 40 (31%) пациентов, II степень – у 57 (44,2%), III степень – у 32 (24,8%) пациентов.

Специфика исследования потребовала применения ряда специфических диагностических методик.

У 43 пациентов, отобранных методом случайной вы-борки, интраоперационно бралась пункционная биопсия печеночной ткани. Срезы ткани окрашивали гематоксилин-эозином.

При анализе выраженности некрозовоспалительных из-менений в печени использовали индекс гистологической активности (ИГА), который оценивался в соответствии с классификационной системой METAVIR.

Для определения функциональных возможностей пече-ни при синдроме энтеральной недостаточности (СЭН) ис-пользовалась шкала MELD.

Также производился парамецийный тест крови, забран-ной из локтевой и брыжеечной вены.

Результаты и их обсуждение По данным гистологического исследования, в соответ-

ствии с оценочной шкалой METAVIR, легкое лобулярное воспаление с отсутствием некрозов (А0) было зарегистри-ровано в 16 (36,4%) случаях. Однако в 63,6% наблюдениях отмечалось более выраженное повреждение паренхимы печени. Из них умеренное лобулярное воспаление без или в сочетании с единичными ступенчатыми некрозами (А1) отмечалось в 15 (34,1%) случаях. В четверти случаев, то есть у 11 человек, наблюдалось лобулярное воспаление различной выраженности, включая ступенчатые некрозы, достигающие уме-ренной интенсивности (А2). Примечательно, что выраженное воспаление в сочетании с обширными ступенчатыми некрозами (А3) отмечено только в 2 (4,5%) случаях биоптата печени.

При сопоставлении морфологических изменений в пе-чени с тяжестью СЭН мы получили следующее распределе-ние (табл. 1).

Наблюдающееся увеличение некрозовоспалительного повреждения печеночной морфологии при прогрессирова-нии СЭН получило статистическое подтверждение в виде сильной корреляционной связи (r=0,826, p<0,05).

Функциональные резервы печени исследовались опо-средованно, путем сравнения показателей крови, забранной из локтевой и брыжеечной вены, с полученным индексом гистологической активности METAVIR.

Полученные данные свидетельствовали о том, что при отсутствии выраженных морфологических нарушений в пе-чени, соответствующих ИГА степени А0, токсичная кровь, с уровнем парамецийного теста, равного 15,7±1,204 минуты, полностью обезвреживалась в гепаторенальной зоне. По-скольку у этих пациентов в кубитальной фракции значения парамецийного теста в среднем были в норме, и составляли 18,3±0,372 минуты. В то же время при легком воспалении с элементами невыраженной деструкции, соответствующих ИГА степени А1, в обеих фракциях отмечался токсический сдвиг парамецийного теста, который был более выражен в портальном кровотоке, нежели в системном (tСт=-2,139, p<0,05).

У пациентов с выраженным лобулярным воспалением, сопровождающимся очаговыми некрозами (А2), выявле-на достоверная идентичность по токсичности крови как в брыжеечном кровотоке (9,4±1,173 минуты), так в систем-ном (10,9±1,364 минуты). Аналогичный результат зареги-стрирован и при более обширных некрозах гепатоцитов (А3) на фоне выраженного гепатита.

При статистической обработке полученных данных нами установлена корреляционная связь между увеличением токсичности крови в портальном кровотоке и увеличением деструктивных изменений в морфологии печени (r=0,554, p<0,05). Одновременно с этим выявлена корреляционная зависимость прогрессирования эндогенной интоксикации на фоне усугубления патологических процессов в печеноч-ной паренхиме (r=0,699, p<0,05).

При изучении распространенности гепаторенального синдрома как составной части полиорганной недостаточ-ности мы выявили, что его тяжесть по шкале MELD менее

Таблица 1

Распределение больных по выраженности ИГА с учетом тяжести СЭН

С т е п е н ь СЭН

ИГА по шкале METAVIR, Абс., (%) КорреляцияA0 (n=16) A1 (n=15) A2 (n=11) A3 (n=2)

I (n=14) 14 (100) 0 0 0 r=0,826 p<0,05II (n=19) 2 (11,8) 11 (64,7) 6 (35,3) 0

III (n=11) 0 4 (36,4) 5 (45,5) 2 (18,2)

11

2 (42) 2015

10 баллов встречалась в 21 (61,8%) случае, 10–19 баллов – в 9 (26,5%) случаях, 20 и более – в 4 (11,7%) (рис. 1).

При легкой степени воспалительных изменений и без не-кротических очагов в печени (А0) из 16 случаев в 15 (93,8%) у больных имелось менее 10 баллов, и лишь в одном (6,2%) – 12 баллов. При этом среднее значение шкалы MELD при данном состоянии печени составило 6,3±1,217 балла.

При выявлении легкого или тяжелого лобулярного вос-паления с единичными некрозами (А1) распределение боль-ных в соответствии с показаниями шкалы MELD менялось незначительно (рис. 1). Так, например, в диапазоне 10 бал-лов находилось 13 (86,7%) пациентов, а увеличение до 10– 14 баллов имели только двое (13,3%) из них, при этом сред-ний уровень шкалы по подгруппе составил 9,5±2,811 балла. Таким образом, при легком или умеренном воспалительном процессе в печени с незначительным количеством очагов некроза показатели шкалы MELD находятся в благоприят-ном для исхода диапазоне.

Одновременно с этим при развитии умеренного или вы-раженного воспаления с увеличением зоны некроза в па-ренхиме печени (А2) количество больных с уровнем шкалы менее 10 баллов резко снижается (рис. 1). Так, в результате анализа данных у этой подгруппы пациентов менее 10 бал-лов по шкале MELD имели три (27,3%) человека, попадали в диапазон от 10 до 14 баллов – пятеро (45,4%) пациентов. Вместе с тем неблагоприятный прогноз исхода заболевания, то есть при значении шкалы MELD более 20 баллов, имели трое (27,3%) больных. Однако в среднем по выборке уро-вень шкалы MELD имел 14,7±1,259 балла, что соответствует относительно благоприятному исходу.

При выраженном воспалительно-деструктивном про-цессе в печени показатели шкалы MELD менее 10 баллов не регистрировались. При этом у одного пациента было 15 баллов, у другого – 21 балл, а в среднем по подгруппе по-лучилось – 17,2±2,337.

При анализе зависимости прогрессирования гепаторе-нального синдрома от тяжести деструктивных изменений в печени нами выявлено, что она существует, причем являет-ся корреляционной (r=0,704, p<0,05).

Выводы1. Между увеличением выраженности некрозовоспали-

тельных изменений печеночной морфологии и прогресси-рованием СЭН имеется статистически достоверная прямая сильная корреляционная связь (r=0,826, p<0,05).

2. Между увеличением токсичности крови в портальном кровотоке и увеличением деструктивных изменений в мор-фологии печени имеется корреляционная связь (r=0,554, p<0,05).

3. Имеется корреляционная зависимость прогрессирова-ния эндогенной интоксикации и усугубления патологичес- ких процессов в печеночной паренхиме (r=0,699, p<0,05).

4. Имеется корреляционная связь (r=0,704, p<0,05) меж-ду прогрессированием гепаторенального синдрома и тяже-стью деструктивных изменений в печени.

5. Для снижения риска развития полиорганной недоста-точности при острой кишечной непроходимости необходи-мо корректировать компенсаторные возможности печени на фоне СЭН.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Беляев Л.Б., Юдин Е.В., Скоробогатов В.М. Острая кишеч-ная непроходимость как проблема неотложной хирургии [Текст] // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, пер-спективы развития): тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1998. С. 37–38.

2. Гостищев В.К. и др. Бактериальная транслокация в условиях острой непроходимости кишечника [Текст] // Вестн. РАМН. 2006. № 9–10. С. 34–38.

3. Борзунов М.А., Милюков В.Е. Анатомо-экспериментальное исследование морфофункциональных изменений печени при острой кишечной непроходимости и после ее устранения // Совре-менные технологии диагностики и лечения, раненых и больных в поликлинике и стационаре: тез. докл. 2-й науч.-практ. конф. 574-го Воен. клинич. госпиталя (20 мая 1999 г.). М., 1999. С. 118–119.

4. Гельфанд Б.P., Матвеев Д.В., Сергеева Н.А. Роль порталь-ной бактериемии и эпдотоксинемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните // Вестн. хирургии им. И.И. Гре-кова. 1992. Т. 148, № 1. С. 21–27.

5. Дибиров М.Д. и др. Диагностика, профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой хирургической патологии органов брюшной полости // Хирург. 2010. №5. C. 11–17.

6. Федосеев А.В. и др. К вопросу диагностики ранних при-знаков полиорганной дисфункции у больных с синдромом энте-ральной недостаточности // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. 2012. Т. 5, № 1. С. 60–64.

7. Мишнев О.Д., Щеголев А.И., Лысова Н.Л. Печень и почки при эндотоксикозе. М., 2003. 210 с.

8. Bounous G. The intestinal factor in MOF and shock // Surgery. 1990. Vol. 107, № 1. P. 118–119.

Рис. 1. Изменения показателей шкалы MELD в зависимости от вы-раженности печеночной деструкции

12

2 (42) 2015

9. Brearly S. et al. Endotoxin levels in portal and systemic blood // Dig. Surg. 1985. Vol. 2. P. 70–72.

10. Bahrami S. et al. Involvement of bacteria endotoxin translocation in the development of multiple organ failure // wien. klin. wschr. 1998. Suppl. 1. P. 2–10.

11. Duron J.J. et al. Prevalence and risk factors of mortality and morbidity after operation for adhesive postoperative small bowel obstruction // Am j Surg. 2008. Vol. 195. P. 726–734.

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Амаханов Альберт Кохреманович, аспирант кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздра России.

Федосеев Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздрава России.

Муравьев Сергей Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздрава России.

Бударев Вадим Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздрава России.

Инютин Александр Сергеевич – ответственный за переписку, кандидат медицинских наук, ассистент ка-федры общей хирургии ГБОУ ВПО Ряз.ГМУ Минздрава России. Телефон: 8 (920) 637-50-51, электронная почта: Aleksandr4007@rambler.ru

13

2 (42) 2015

вИдЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОй АБдОМИНАЛЬНОй ТРАвМОй С ПОвРЕЖдЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ

Р. б. мумЛАДЗЕ2, и. Т. ВАСиЛьЕВ2, З. А. бАГАТЕЛия1, м. З. ЭмиНОВ1, Д. Г. ГОГОЛАшВиЛи2, В. Н. яКОмАСКиН1, м. К. уНАНяН2

1Городская клиническая больница им С.П. Боткина, г. Москва 2Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

616-089; 617.5

В статье рассмотрены возможности видеолапароскопической спленэктомии (ВЛСЭ) у больных с закрытой абдоминальной травмой с поврежде-нием селезенки. Оценена эффективность проведения ВЛСЭ у пациентов с повреждением селезенки.

Ключевые слова: селезенка, закрытая абдоминальная травма, разрывы, внутрибрюшное кровотечение, гемостаз, спленэктомия, видеолапаро-скопическая спленэктомия.

lApAroscopic splenectoMY in pAtients with closeD ABDoMinAles trAuMA

R. b. MuMlaDZE2, I. T. vasIlIEv2, Z. a. baGaTElIYa1, M. Z. EMINOv2, D. G. GOGOlasHvIlI2, v. N.YakOMaskIN1, M. k. uNaNYaN2

City Clinical Hospital SP Botkin, MoscowRussian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

The article considers the possibilities of video-laparoscopic splenectomy in patients with abdominal trauma. Evaluated the effectiveness of VLSE in patients with damage to the spleen.

keywords: spleen, abdominal trauma, breaks, hemostasis splenectomy, inra-abdominal bleeding.

Для определения возможностей ВЛСЭ у больных, госпи-тализированных в клинику с диагнозом закрытая абдоми-нальная травма с повреждением селезенки и внутрибрюш-ным кровотечением, за период с 2008 по 2014 годы было проведено исследование, включающее 65 больных. Метод ВЛСЭ был реализован у 63 больных, из них у 61 пациента спленэктомия была завершена лапароскопическим путем. В 9 случаях была произведена коагуляция разрывов капсулы селезенки лапароскопическим методом. В 3 случаях была осуществлена конверсия и операция закончилась откры-тым способом удаления селезенки, так как интраопераци-онно было выявлено разможжение паренхимы селезенки, сопровождающееся активным кровотечением. В 2 случа-ях пациенты поступали с политравмой, с повреждениями других органов брюшной полости, со значительным вну-

трибрюшным кровотечением (более 1500 мл), им прово-дилась лапаротомия. Летальных исходов не было. Средняя длительность ВЛСЭ составила 120±11,2 мин. В результате проведенного исследования доказана выполнимость и вы-сокая эффективность ВЛСЭ у больных с закрытой абдоми-нальной травмой в определенных условиях.

ВведениеБолее 88,3% хирургических вмешательств, выполняемых

по поводу сочетанной травмы, осуществляется по поводу закрытой травмы живота. Повреждения селезенки зани-мают второе-третье место после повреждений печени и кишечника и встречаются в 20–40% наблюдений от общего числа пострадавших с травмой живота. При этом леталь-ность достигает 25%. (Абакумов М.М. и соавт., 1989 ). Среди механизмов развития закрытых травм живота преоблада-

14

2 (42) 2015

ют прямые удары в область левого подреберья, сдавление нижних отделов грудной клетки, падение с высоты. Отме-чено, что хрупкость селезеночной паренхимы обуславлива-ет значительное внутрибрюшное кровотечение, даже при небольших повреждениях капсулы селезенки. По данным авторов (Абакумов М.М. и соавт., 1999), 59% больных с за-крытой травмой селезенки госпитализируется в состоянии тяжелого геморрагического шока. При этом внутрибрюш-ная кровопотеря составляет в среднем 1665 мл. (Бордунов-сий В.Н. и соавт., 1999). Как правило, оперативное лечение селезенки сопровождается острой кровопотерей, к тому же неудобное анатомическое расположение селезенки, слож-ности в гемостазе, все эти факторы привели к определенно-му стереотипу у большинства хирургов в сторону открытой спленэктомии.

За последнее десятилетие изменилась структура хирур-гических вмешательств в пользу малоинвазивной хирургии, ставшей методом выбора для лечения целого ряда заболева-ний органов брюшной полости и дающей лучшие клиниче-ские результаты, чем традиционные методы лечения.

В настоящее время ВЛСЭ нашла широкое применение в хирургической практике и признана «золотым стандартом» оперативного лечения у больных гематологического профиля. Однако при повреждении селезенки ВЛСЭ не получила широ-кого распространения, что связано с настороженным отноше-нием хирургов к выполнению малоинвазивных операций при абдоминальной травме и внутрибрюшном кровотечением.

Преимущеста ВЛСЭ очевидны и они являются общими для всех лапароскопических методов лечения большин-ства заболеваний: малая травматичность вмешательства, которая достигается за счет отсутствия больших разрезов брюшной стенки, выполнение всех этапов операции под по-стоянным зрительным контролем, низкая частота осложне-ний, быстрая послеоперационная реабилитация больных, хороший косметический эффект и т.д. (Пучков К.В. и соавт., 1997). Но учитывая степень повреждения селезенки, объ-ем кровопотери, состояние пациента, повреждение других органов брюшной полости, подход к выбору метода опера-ции должен быть индивидуальным, с учетом вышеперечис-ленных факторов. Так, по данным различных авторов, при значительных повреждениях паренхимы селезенки, при отрыве селезенки от сосудистой ножки, при интенсивном внутрибрюшном кровотечении целесообразно выполнять спленэктомию традиционным методом.

Однако, по различным данным, примерно в 30% случаев выявляется изолированное повреждение селезенки в виде разрывов капсулы органа, или подкапсульная гематома в сочетании с гемоперитонеумом в объеме до 500 мл. У этой группы больных целесообразно применять лапароскопи-ческие, органсохраняющие методы лечения, при которых раневые поверхности органа коагулируются, либо спленэ-томию лапароскопичеким методом.

Таким образом, вышеизложенное показывает, что при-менение ВЛСЭ при закрытой абдоминальной травме зави-сит от ряда факторов и показания к методике должны опре-деляться индивидуально у данной категории пациентов в ходе клинического обследования.

Материалы и методыИсследование проводилось на базе ГКБ им. С.П. Бот-

кина за период с 2008 по 2014 гг. Общее число больных 65 человек.

Возраст пациентов варьировал от 22 до 67 лет. Из обще-го числа больных мужчин было 41, женщин – 24. Основную часть больных составили лица среднего возраста, от 30 до 50 лет (60%).

Все больные были госпитализированы с диагнозом за-крытая травма живота, после дорожно-транспортных про-исшествий – 54 пациента (83%), кататравмы – 11 (17%).

Всем больным проводилось инструментально-клиническое обследование по стандартной и общеприня-той согласно в нашей клинике схеме, которая включала в себя: УЗИ органов брюшной полости, общий и биохими-ческий анализы крови, рентгеноскопическое исследование органов грудной и брюшной полости, общий анализ мочи, КТ органов брюшной полости по показаниям.

Результаты и обсуждение.При обследовании у 37 больных были выявлены при

УЗИ органов брюшной полости организующиеся жидкост-ные образования (подкапсульные гематомы) селезенки, раз-мерами в среднем приблизительно 62 × 45 мм, как правило, не сопровождающиеся свободной жидкостью в брюшной полости или в количестве до 100–150 мл. При наблюдении отмечалась отрицательная динамика, нарастание размеров гематом при динамическом ультразвуковом обследовании, этим пациентам была показана и выполнена видеолапаро-скопическая спленэктомия (ВЛСЭ). У 9 больных при про-ведении УЗИ органов брюшной полости была выявлена свободная жидкость в брюшной полости (гемоперитонеум) 300–500 мл. Им выполнялась лечебно-диагностическая ла-пароскопия, в ходе которой были выявлены разрывы кап-сулы селезенки, без повреждения паренхимы органа, была произведена коагуляция раневых поверхностей, санация и дренирование брюшной полости.

У 14 больных были диагносцированы множественные изолированные повреждения селезенки с повреждением паренхимы органа, с кровотечением (гемоперитонеум до 500–600 мл). Этим больным была выполнена ВЛСЭ.

У 3 больных был осуществлен переход на конверсию, так как интраоперационно было выявлено разможжение селезенки. Участки поврежденной селезенки по диафраг-мальной пверхности плотно фиксировались к диафрагме, при попытке разделения отмечалось активное поступление крови из паренхимы селезенки. Учитывая интраопераци-

15

2 (42) 2015

онную ситуацию, решено было выполнить лапаротомию и спленэктомию традиционным способом.

В 2 случаях больные поступали минуя приемный покой и через шоковую палату реанимационного отделения сра-зу подавались в операционную отделения неотложной хи-рургии. Это пациенты в геморрагическом шоке с тяжелой политравмой, с гемоперитонеумом свыше 2 литров, с мно-жественными повреждениями внутренних органов. Этим пациентам была показана лапаротомия.

Положение больного в начале операции – на спине. По-сле наложения карбоксиперитонеума и введения троакаров проводили тщательную ревизию брюшной полости.

Продолжительность операции ВЛСЭ составила в сред-нем 120±11 мин.

Интраоперационное кровотечение отмечено в среднем 1000 мл. Осложнений не было. Продолжительность после- операционого периода составила 4,5±1,2 койко-дня.

В послеоперационном периоде всем больным проводи-лась консервативная симптоматическая терапия, включая антибактериальную, инфузионную, противовоспалитель-ную.

На наш взгляд, использование при пересечении связок и сосудов ножки селезенки аппарата LigaSure обеспечивает вполне надежный гемостаз. Однако следует отметить, что такие дополнительные методы гемостаза, как клипирова-ние или перевязка сосудов ворот селезенки эндоскопиче-ской петлей при диаметре сосуда более 4–5 мм, обеспечива-ют более надежный и устойчивый гемостаз, исключая такое грозное осложнение, как послеопеационное кровотечение.

ВЛСЭ позволяет снизить развитие интраоперационных и осложнений раннего послеоперационного периода.

Клинический примерБольная К., 40 лет. Диагноз: Тупая травма живота. Суб-

капсульный разрыв селезенки.Из анамнеза заболевания: падение с высоты собствен-

ного роста за 3 дня до поступления в больницу. Жалобы на боль в левом подреберье. Состояние больной средней тяже-сти, стабильное. При пальпации живот мягкий, болезнен-ный в левом подреберье.

Перитонеальных симптомов нет. При УЗИ органов брюшной полости: селезенка 145 × 80 мм. В верхнем ее по-люсе визуализировано организующееся жидкостное об-разование около 42 × 30 мм, в средней части – организую-щееся жидкостное образование около 57 × 48 мм. В воротах селезенки визуализировано жидкостное отграниченное скопление около 34 × 24 мм. В нижнем полюсе жидкостное образование 28 × 21мм.

ОАК: гемоглобин – 100 г/л, лейк. – 14·109 СОЭ – 15 мм/ч. Показано оперативное лечение: лапароскопическая

спленэктомия, дренирование брюшной полости.

Под ЭТН установлены троакары, наложен карбокси-перитонеум. С некоторыми техническими сложностями, в виду периспленита и наличия подкапсульных гематом в полюсах, а также в воротах селезенки, выполнена моби-лизация, скелетирование сосудистой ножки при помощи диссектора и LigaSure. Селезеночные артерии и вены (в том числе «бревисы») лигированы, пересечены. Препарат уда-лен при помощи контейнера через контраппертуру по краю прямой мышцы слева. Контроль на гемостаз – сухо. Ложе дренировано перфорированной силиконовой трубкой, вы-веденной в левом боковом канале. Послойный шов ран. йод. Наклейки.

Препарат: Селезенка с множественными гематомами, без собственной капсулы – направлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде проводилась комплекс-ная медикаментозная терапия, включая антибактериаль-ную, инфузионную, противовоспалительную.

При контрольном ультразвуковом исследовании на 2-е сутки после операции без особенностей.

При контрольном ультразвуковом исследовании на 3-и сутки после операции без особенностей.

Больная выписана под наблюдение хирурга по месту жи-тельства.

Проведено дней: 7.Выводы1. ВЛСЭ является эффективной процедурой, позво-

ляющей успешно применять ее в неотложной хирургии при повреждениях селезенки.

2. ВЛСЭ является менее травматичным оперативным вмешательством по сравнению с традиционной спленэкто-мией лапаротомным доступом.

3. При закрытых травмах органов брюшной полости, для исключения их повреждения необходимо применять современные методы диагностики с применением ультра-звукового обследования органов брюшной полости и ком-пьютерных исследований.

4. Использование аппарата LigaSure позволяет осу-ществить надежный гемостаз сосудов диаметром до 7 мм и снизить риск развития послеоперационных осложнений.

5. ВЛСЭ позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и добиться лучших результатов лечения у боль-ных с закрытой абдоминальной травмой, с повреждением селезенки.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Ермолаева И.В. Выбор метода гемостаза при повреждениях селезенки // Хирургия. 1998. № 2. С. 31–33.

2. Абакумов М.М., Тверитнева Л.Ф., Титомирова Т.И. и со-авт. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки // Вестн. Хирурги им. И.И. Грекова. 1989. № 10. С. 134–139.

16

2 (42) 2015

3. Афендулов С.А. Торакоабдоминальные ранения селезенки // Клин. Хирургия. 1985. № 10. С. 62.

4. Бордуновский В.Н. Сберегательная хирургия при повреж-дениях и очаговых образованиях селезенки // Хирургия. 1999. № 6. С. 38–42.

5. Брехов Е.И., Кудрявцев Б.П., Клепиков С.В. Коагуляция ог-нестрельных ран печени и селезенки плазменным потоком аргона в эксперименте // Хирургия. 1990. № 9. С. 59–61.

6. Виноградов В.В., Денисенко В.И. Гетеротопическая ауто-лиентрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии // Хирургия. 1986. № 2. С. 87–89.

7. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. и соавт. Выбор метода хирургического лечения разрывов селезенки пи сочетан-ной и изолированной травме живота с позиций эндоскопии // Хи-рургия. 2006. № 3. С. 43–49.

8. Зубарев П.Н., Еременко В.П. Тактика хирурга при травме селезенки и последствия спленэктомии // Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. 1990. № 7. С. 55–58.

9. Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки // Хирургия. 2000. № 4. С. 74–76.

10. Пучков К.В., Мартынов М.М., Кусман Б.Я. и соавт. От-крытая или лапароскопическая спленэктомия? // Эндоскопиче-ская хирургия. 1997. № 1. С. 22–26.

11. Цветков Б.Ю., Цветков Д.Ю., Мешков С.В. Опыт эндоско-пических операций на паренхиматозных органах // Эндоскопиче-ская хирургия. 1997. № 2. С. 59–60.

12. Пучков К.В., Иванов В.В., Поддубный И.В., Толстов К.Н. Лапароскопическая спленэктомия: хирургическая тактика и тех-нические аспекты. Монография. М., 2007. 88 с.

13. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.Ф., Отлыгин Ю.В. и др. Рациональное использование лапароскопии в лечебно-диагностической тактике повреждений селезенки при закрытой травме живота // Хирургия. 2006. № 2. С. 4–5.

14. Frederic S., Lim R.C. Surgery of the traumatized spleen //world, j. Surg. 1980. № 9. Р. 391–397.

С в е д е н и я о б а в т о р а х

Мумладзе Р. Б. – зав. кафедрой хирургии РМАПО. д.м.н., академик РАеН, профессор, заслужный врач РФ и деятельль науки РФ.

Васильев И. Т. – д.м.н., проф., заслужный врач РФ.Багателия З.А. – доцент кафедры хирургии РМАПО,

зав. 17 хирургического отделения ГКБ им. С.П. Боткина.Эминов М.З. – доцент кафедры хирургии РМАПО.Гоголашвили Д.Г. – доцент кафедры хирургии РМАПО.Якомаскин В.Н. – врач-хирург 17 хирургического отде-

ления ГКБ им. С.П. Боткина.Унанян М.К. – аспирант кафедры хирургии РМАПО.

Ответственный за переписку: e-mail: Mamikon001@rambler.ru

17

2 (42) 2015

СРАвНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЕдИНОГОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО И ТРАдИЦИОННОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГОдОСТУПОв ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИМУЛЬТАННЫХ ЗАБОЛЕвАНИй ОРГАНОв БРюшНОй ПОЛОСТИ

О. Ю. ГЕРбАЛи1, К. В. ПучКОВ2, Д. К. ПучКОВ3

1Медицинская академия имени С. И. Георгиевского федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вер-

надского», Симферополь2Швейцарская университетская клиника, Москва

3ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И. П. Павлова, Рязань

В работе представлены результаты применения традиционного лапароскопического доступа (ТЛД) и единого лапароскопического доступа (еЛД) в лечении неосложненной желчнокаменной болезни при наличии послеоперационной вентральной грыжи. Успешно выполнены все 112 операций, не было ни одной конверсии. Продолжительность операции при ТЛД составила 85−87 мин., при еЛД − 92 мин. Длительность пребывания в стацио-наре при еЛД − меньше на 13,7±3,3 часов, чем в группе оперированной ТЛД. Кроме того, отмечено снижение длительности приема обезболивающих препаратов. При ТЛД в послеоперационном периоде отмечены 3 случая образования серомы. Представленные результаты свидетельствуют о кли-нической целесообразности более широкого внедрения симультанных операций с использованием еЛД.

Ключевые слова: холецистэктомия, послеоперационная вентральная грыжа, традиционный лапароскопический доступ, единый лапароскопи-ческий доступ.

coMpArAtiVe Aspects single Access AnD trADitionAl lApAroscopic Access in siMultAneous pAthologies of ABDoMen

O. J. GERbalI1, k. v. puCHkOv2, D. k. puCHkOv3

1Medecal academy of a name S. I.Georgievsky federal state independent educational institution the higher formations «The Crimean federal university of a name of V.I.Vernadsky», Simferopol

2Swiss University Clinic, Moscow3Ryazan State Medical University n.a. I. P. Pavlov, Ryazan

In work the analysis of results of application traditional laparoscopic access (TLA) and singlelaparoscopic access (SLA) in treatment noncomplicated gallstone disease and postoperative ventral hernia. All 112 operations were accomplished successfully without conversions to open cholecystectomy. Duration of operation at TLA has made 85−87 minutes, at SLA − 92 minutes. Duration of stay in a hospital at SLA − is less at 13.7±3.3 o'clock, the requirement for anaesthetising preparations is lowered. At TLD in the postoperative period 3 cases of formation seroms are noted. The presented results testify to clinical expediency of wider introduction simultaneous operations from SLA.

keywords: cholecystectomy, postoperative ventral hernia, traditional laparoscopic access, single laparoscopic access.

616.381-072.1+616.366-002+616-007.43

Хирургическое лечение сочетанных заболеваний явля-ется одной из актуальных проблем хирургии [1, 2, 3, 4]. Ин-терес к симультанным вмешательствам на органах брюш-ной полости неуклонно растет с каждым годом, что связано с ростом распространенности сочетанной патологии, суще-ствованием феномена взаимного отягощения различных

заболеваний, а также высокой частотой развития осложне-ний, снижением качества жизни и утратой трудоспособно-сти многими больными [5, 6, 7, 8].

Широкое внедрение лапароскопической технологии в клиническую практику и результаты, описанные рядом авторов, позволяют подойти к нерешенным проблемам

18

2 (42) 2015

хирургического лечения пациентов с сочетанными забо-леваниями с качественно иных позиций. Неоспоримым преимуществом эндовидеохирургических методов, по срав-нению с открытыми, является их минимальная травматич-ность. Именно этот аспект создает реальные перспективы для активизации хирургической тактики при лечении дан-ной категории больных и позволяет добиться значительных результатов [9].

Выполнение симультанных операций также имеет и по-ложительный психологический аспект для больного, кото-рому не нужно дважды принимать решение об операции и переживать трудности послеоперационного периода. В на-стоящее время выполнение высокотехнологичных симуль-танных оперативных вмешательств требует высокой квали-фикации хирурга и прекрасной материально-технической базы лечебного учреждения. Несомненно, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространенной хирургической патологией, и встречается у 10−20% взрослого населения, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболева-ний и сахарного диабета [10, 11]. В России среди представи-телей обоих полов и различных возрастных групп, распро-страненность ЖКБ составляет от 3 до 15% [12]. Существуют многочисленные публикации, сравнивающие результаты выполнения лапароскопической холецистэктомии тради-ционным 3-портовым доступом или с применением еЛД. Результаты свидетельствуют, что уровень послеопераци-онной боли уменьшается при применении методики еЛД, сокращается период реабилитации, пациенты отмечают от-личные косметические результаты, при этом общее число осложнений и время операции не увеличивается [13, 14].

Выбор оптимального метода оперативного вмешатель-ства имеет первостепенное значение при наличии у пациента на фоне желчекаменной болезни послеоперационной грыжи. Главным вопросом является необходимость выполнения одномоментно грыжесечения и коррекции сочетанного за-болевания органа брюшной полости, в данном случае жел-чнокаменной болезни [14−16]. В случае выполнения только грыжесечения, повторная операция по поводу абдоминаль-ной патологии сведет на нет результаты герниопластики [17]. При хирургической коррекции только абдоминальной патологии без грыжесечения существует реальная опасность ущемления грыжи в послеоперационном периоде [18].

Развитие лапароскопических методик позволило вы-полнять симультанные операции через несколько проколов в брюшной полости (ТЛД), а дальнейшее усовершенствова-ние привело к еЛД [19, 20]. Для выполнения операции из еЛД используется всего один разрез, чаще трансумбили-кально или по верхней полуокружности пупочного кольца [21]. Перспективные технологии занимают определенную нишу в развитии миниинвазивной хирургии. Однако до сих пор перед хирургами остается ряд вопросов относительно выбора оптимального доступа при симультанной патологии

органов брюшной полости [22−24]. Решение этих вопросов применительно к возможностям практической хирургии позволит шире внедрить симультанные операции при жел-чнокаменной болезни и послеоперационных вентральных грыжах в повседневную работу хирургов.

Цель нашего исследования – изучить результаты при-менения ТЛД и еЛД в лечении желчнокаменной болезни и послеоперационной вентральной грыже.

Материалы и методыВ работе изучены и проанализированы результаты лече-

ния 112 пациентов с желчнокаменной болезнью и послеопе-рационной вентральной грыжей, поступивших в хирурги-ческое отделение Швейцарской университетской клиники и ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» с января 2013 года по январь 2015 года. Из 112 человек было 47 (42,0%) мужчин и 65 (58,0%) женщин. Средний возраст пациентов составил 43,4±7,2.

Все пациенты были разделены на три группы. В I группу вошли 38 (33,9 %) больных, которым была произведена тра-диционная 4-портовая лапароскопическая холецистэкто-мия (ЛХЭ) с грыжесечением по поводу вентральной грыжи. II группу составили 38 (33,9 %) больных, которым была про-изведена 3-портовая ЛХЭ с грыжесечением по поводу вен-тральной грыжи. III группа включала 36 (32,2 %) пациентов, которым выполнена еЛД холецистэктомия (ХЭ) с грыжесе-чением по поводу вентральной грыжи. ПВГ были малых и средних размеров (от 5 до 10 см) с локализацией вдоль бе-лой живота и ПВГ после нижнесрединной лапаротомии.

Всем пациентам в предоперационном периоде проводи-ли ультразвуковое исследование органов брюшной полости, трансгастральное УЗИ с целью выявления микрохоледохо-литиаза. Из группы риска исключались больные с анесте-зиологическим риском III и IV АSA, явлениями острого холецистита, желтухой в анамнезе, холедохолитиазом при ультразвуковом исследовании (УЗИ), острым панкреати-том, панкреонекрозом, индексом массы тела более 40 кг/м2, воспалительными респираторными заболеваниями, психи-ческими расстройствами, онкологическими заболевания-ми. Все операции проведены под общей анестезией.

При выполнении всех лапароскопических манипуляций накладывался карбоксиперитонеум с нагнетаемым давле-нием до 13 мм рт. ст. В месте разреза передней брюшной стенки проводили предварительную инфильтрацию рас-твором местного анестетика «Наропин». После введения лапароскопа в брюшную полость раствор «Наропин» рас-пыляли на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном пе-риоде. Традиционную ЛХЭ выполняли с использованием 4 портов, расположенных стандартно (10-миллиметровый порт над пупком, 10-миллиметровый – в эпигастрии, 5-миллиметровый – в правом мезогастрии по среднеклю-

19

2 (42) 2015

чичной линии, 5-миллиметровый троакар – по передней подмышечной линии на уровне пупка). При 4-хпортовом доступе использовали 10 мм клипатор в классическом варианте. Аналогично выполняли 3-портовую ЛХЭ без 5-миллиметрового троакара по передней подмышечной ли-нии на уровне пупка.

В качестве устройства еЛД применялись: SILS-порт («Coviden, США), S-порт и Endocone («Storz», Германия). через пупочное кольцо устанавливали 11-миллиметровый троакар для оптики с целью ревизии органов брюшной по-лости. После этого удаляли 11-миллиметровый троакар и расширяли пупочное кольцо до 2,5−3 см с целью установ-ки устройства еЛД с предварительной пальцевой ревизией брюшной полости.

После ЛХЭ производили герниопластику послеопераци-онной вентральной грыжи. При оперативном лечении по-слеоперационных вентральных грыж лапароскопическая герниопластика использовалась у 73 (65,2 %) пациентов, от-крытое грыжесечение − у 27 (24,1 %), аллогерниопластика − у 12 (10,7 %) пациентов. Все разрезы на передней брюш-ной стенке ушивали. Операции завершены без установки страхового дренажа. Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ТЛД достигнуто введением средних терапевтических доз ненаркотических анальгетиков.

РезультатыВсе 112 симультанных лапароскопических операций вы-

полнены успешно без перехода на открытое оперативное вмешательство. Результаты операций и послеоперационно-го периода между пациентами с ТЛД и еЛД представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, средняя длительность операции при 3-портовом ТЛД составила 85 мин., при 4-портовом

ТЛД − 87 мин., при еЛД − 92 мин. При 3-х портовом ТЛД иногда требовалось дополнительное введение троакара по передней подмышечной линии на уровне пупка, тогда как при 4-х портовом ТЛД и еЛД в этом не было необходимо-сти. Причинами, обусловившими необходимость установки дополнительного троакара, явились технические трудности выполнения манипуляций в зоне треугольника Кало из 3-х исходных портов. Средняя кровопотеря составила в I груп-пе 20 мл, во II группе – 18 мл, в III группе – 37 мл. При еЛД у 11 (30, 5%) пациентов отмечалась послеоперационная боль после открытого грыжесечения. При 3-портовом ТЛД по-слеоперационная боль отмечалась у 16 (42,1%) пациентов, при 4-портовом ТЛД – у 28 (73,7%) пациентов. Средняя продолжительность пребывания при еЛД и 3-портовом ТЛД составила 3 койко-дня, при 4-портовом ТЛД – 4 койко-дня. У 1 (2, 6%) больного в послеоперационном периоде при 3-портовом ТЛД образовалась серома, при 4-портовом ТЛД – у 2 (5, 3%), тогда как при еЛД не отмечено интра- и послеоперационных осложнений. Косметический эффект был значительно лучше при еЛД, а экономические затраты меньше.

ОбсуждениеПри анализе полученных результатов отслеживались

непосредственные результаты оперативных вмешательств. Незначительное увеличение длительности операции с при-менением еЛД связано с тем, что необходимо более тща-тельно производить диссекцию треугольника Кало с целью визуализации его структур во избежание повреждения жел-чевыводящих путей. Введение дополнительно одного порта при ЛХЭ и пластике послеоперационной вентральной гры-жи потребовалось для осуществления безопасной визуали-зации структур треугольника Кало. Уровень послеопераци-онной боли после выполнения оперативного вмешательства

через еЛД не превышал значения «2,7» по шкале ВАШ. Пациенты этой груп-пы не нуждались в приеме ненаркоти-ческих анальгетиков, за исключением 11 (30,5%) больных, прооперирован-ные симультанно – ЛХЭ и открытое грыжесение. Продолжительность пре-бывания в стационаре при еЛД была на 13,7±3,3 ч меньше, чем при ТЛД.

При наличии технической возмож-ности выбора доступа лапароскопи-ческих технологий, основываясь на таких объективных критериях, как продолжительность хирургического вмешательства, интенсивность боле-вого синдрома, длительность пребы-вания в стационаре в послеоперацион-ном периоде, косметический эффект и экономические затраты, мы считаем

Таблица 1

Результаты ТЛД и ЕЛД между пациентами симультанной патологией

Параметр ТЛД из 3-х портов (I группа) (n=38)

ТЛД из 4-х портов (II группа) (n=38)

ЕЛД (III группа) (n=36)

Длительность операции, мин.

85 87 92

Введение дополнитель-ных портов, %

1 (2,6) 0 0

Кровопотеря, мл 20 18 37Послеоперационная боль, %

16 (42,1) 28 (73,7) 11 (30, 5)

Длительность пребы-вания в стационаре, койко-день

3 4 3

Послеоперационные осложнения (серома), %

1 (2, 6) 2 (5, 3) нет

20

2 (42) 2015

оправданным выполнение симультанных операций из еди-ного лапароскопического доступа. Симультанные операции при желчнокаменной болезни и грыжах передней брюшной стенки из еЛД целесообразны и должны занять свое место в практической хирургии. Выполнение таких операций в учреждениях практического здравоохранения реально, так как они не отличаются особенностями оперативной техни-ки (при наличии опытного хирурга), не ведут к росту по-слеоперационных осложнений и летальности. Условиями успешного применения симультанных операций в хирургии является тщательный учет показаний и противопоказаний к оперативному лечению, факторов операционного риска, диагностические возможности врача, его достаточная ква-лификация в абдоминальной и смежных разделах хирургии, владение современными способами пластики брюшной стенки и ЛХЭ, а также умение оценить предстоящее по-слеоперационное качество жизни у больных, перенесших симультанные операции.

ЗаключениеТаким образом, полученные данные свидетельствуют о

явном преимуществе единого лапароскопического доступа при сочетанных операциях в лечении больных с холецисти-том и послеоперационной вентральной грыжей. Однопорто-вая хирургия позволяет максимально провести вмешатель-ства на безопасном уровне, сокращая продолжительность пребывания больного в стационаре, снижая уровень послео-перационной боли и оправданное уменьшение экономиче-ских затрат. Методика единого лапароскопического доступа в настоящее время соответствует современной тенденции достижения лучшего косметического эффекта.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Шумкина Л.В., Старков Ю.Г. Хирургия единого лапароско-пического доступа:современные тенденции в лечении холецисти-та // Эндоскоп. хир. 2014. № 1. С. 58−61.

2. Geng L., Sun C., Bai J. Single Incision versus Conventional Laparoscopic Cholecystectomy Outcomes: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // j. PloS. OnE. 2013. Vol. 8, № 10. P. 1−10.

3. Arezzo A., Scozzari G., Famiglietti F. Is single-incision laparoscopic cholecystectomy safe? Results of a systematic review and metaanalysis // Surg. Endosc. 2013. Vol. 27. P. 2293−2304.

4. Hao L., Liu M., Zhu H. Single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy in patients with uncomplicated gallbladder disease: a meta-analysis // Surg. Laparosc. Percutan. Tech. 2012. Vol. 22. P. 487−497.

5. Fransen S., Stassen L., Bouvy N. Single Incision laparoscopic Cholecystectomy: a review on the complications // j. Minim. Access. Surg. 2012. Vol. 8, № 1. P. 1−5.

6. Romanelli J.R., Roshek T.B.III, Lynn D.C. et al. Single port laparoscopic cholecystectomy: initial experience // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 1374−1379.

7. Hagen M.E., Wagner O.J., Thompson K. et al. Supra-pubic single incision cholecystectomy // j. Gastrointest. Surg. 2010. Vol. 14. P. 404−407.

8. Червериков С.Г. Выполнение единого лапароскопического доступа в хирургиижелчнокаменной болезни // Практическая ме-дицина. 2010. № 4. С. 121–123.

9. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Cимультанные лапа-роскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинеко-логии. М: Изд. Медпрактика, 2005. 168 с.

10. Федорик Р.Я. Влияние лапароскопической холецистэкто-мии на качество жизни пациентов в раннем и отдаленном послео-перационном периодах // Галицкий врачебный вестник. 2012. № 3. С. 141–143.

11. Гринцов О.Г. Снижение операционно-анестезиологического риска в лапароскопической хирургии // Галицкий врачебный вест-ник. 2012. № 3. С. 34–35.

12. Добровольская С.Р. Результаты использования различных вариантов холецистэктомии у больных старших возрастных групп // Хирургия. 2011. № 9. С. 11–14.

13. Пучков К.В., Пучков Д.К., Коренная В.В. Сравнение одно-прокольной и традиционной лапароскопической холецистэкто-мии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни // Эндо-скоп. хир. 2013. № 1. С. 27−30.

14. Пучков К.В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминаль-ная (n.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, одно-прокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия − что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неослож-ненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскоп. хир. 2013. № 6. С. 16–22.

15. Ильченко Ф.Н. Симультанные вмешательства у больных с послеоперационной грыжей и сопутствующим ожирением // Кли-ническая хирургия. 2012. № 8. С. 18−23.

16. Юлдашев А.Х. Конверсия при лапароскопической холеци-стэктомии по поводу острого калькулезного холецистита // Хи-рургия Украины. 2011. № 1. С. 50–53.

17. Zdichavsky M. Impact of risk factors for prolonged operative time in laparoscopic Cholecystectomy // Eur. j. Gastroenterol. Hepatol. 2012 Vol. 9. P. 1033–1038.

18. Helgstrand F. Low risk of trocar site hernia repair 12 years after primary laparoscopic surgery // Surg. Endosc. 2011. Vol. 11. P. 3678– 3682.

19. Lee E. Postoperative pain assessment and analgesic administration in native American patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // jAMA. Surg. 2013. Vol. 1. P. 91–93.

20. Subhas G. Prolonged (longer than 3 hours) laparoscopic cholecystectomy: reasons and results // Am. Surg. 2011. Vol. 8. P. 981–984.

21. Igami T. Single-incision laparoscopic cholecystectomy for porcelain gallbladder: A case report // j. Endosc. Surg. 2013. Vol. 1. P. 52–54.

22. Nguyen N.T. Use of laparoscopy in general surgical operations at academic centers // Surg. Obes. Relat. Dis. 2013. Vol. 1. P. 15–20.

23. Малков И.С., Мухтаров З.М., Малкова М.И. Пути улуч-шения результатов лечения больных с послеоперационными вен-тральными грыжами // Казанский медицинский журнал. 2014. № 4. С. 543−548.

24. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. и др. Ла-пароскопические операции с использованием гибких эндоскопов – новая концепция развития малоинвазивной хирургии // Эндо-скоп. хир. 2009. № 1. С. 201−202.

21

2 (42) 2015

ПЕРСПЕКТИвЫ И вОЗМОЖНОСТИ ПРЯМОй ЭНдОЛИМфАТИЧЕСКОйТЕРАПИИ в ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ фОРМ САХАРНОГО дИАБЕТА

Ю. Е. ВЫРЕНКОВ1, В. и. ВТОРЕНКО3, А. В. ЕСиПОВ2, В. К. шишЛО1, В. В. хАРиТОНОВ1

1ГБОУ ВПО «РМАПО» Минздрава РФ, НИЦ, отдел клинической лимфологии, Москва2ГБУЗ «3-ий Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны РФ

3Городская клиническая больница №52 ДЗМ, Москва

616.381

Отмечается постоянный рост больных сахарным диабетом (СД) и соответственно больных с синдромом диабетической стопы (СДС), но резуль-таты лечения этой категории больных остаются неудовлетворительными. Ведущую роль в возникновении СДС принадлежит инфекции, которая в основном распространяется по лимфатической системе. Обычные способы введения антибиотиков малоэффективны ввиду их слабого проникнове-ния в лимфатическую систему. Для повышения эффективности антибактериальной терапии широко используется метод эндолимфатического введе-ния антибиотиков и других лекарственных препаратов. Лекарственное насыщение лимфатическое системы позволяет создать высокие терапевтиче-ские концентрации антибиотиков и других лекарственных препаратов на путях движения бактериальных факторов, улучшить реологию лимфы, что позволяет разблокировать воспаленные лимфоузлы, уменьшить вероятность ограничения и абсцедирования воспалительных инфильтратов.

Проанализированы результаты лечения 18 больных СД. Всем больным проведена прямая эндолимфатическая иммунофармакотерапия, по показаниям (у 13) − тотальная некрэктомия, у 40% больных рана зажила первичным натяжением. У всех больных произошло: значительное умень-шение симптомов диабетической ангиопатии (боли, онемение, парастезии и т. д.), снижение глюкоземии, уменьшение инсулинрезистентности. За анализируемый период не было выполнено ни одной «высокой ампутации» при диабетических гангренах и флегмонах.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, диабетическая гангрена и флегмона, лимфатическая система, эндолимфати-ческая терапия.

prospects AnD possiBilities of Direct enDolYMphAtic therApY in the treAtMent of coMplicAteD forMs of DiABetesYu. E. vYRENkOv1, v. I. vTORENkO3, a. v. EsIpOv2, v. k. sHYsHlO1, v. v. kHaRITONOv1

1GBOU VPO «RMAPO» the Ministry of Health, Research Center, Department of Clinical Lymphology2GBUZ «3rd Central Military Clinical Hospital. A.A. Vishnevsky, «the Defense Ministry

3GKB №52 DMD

There steady increase of patients with diabetes mellitus (DM) and therefore patients with diabetic foot syndrome (SDS), but the results of the treatment of these patients remain unsatisfactory. The leading role in the emergence of a VTS belongs to an infection that is mainly spread through the lymphatic system.

Conventional methods for administering antibiotics are ineffective because of their poor penetration into the lymphatic system. To increase the effectiveness of antibiotic therapy is widely used method endolymphatic administration of antibiotics and other drugs. Drug saturation of the lymphatic system to create a high therapeutic concentrations of antibiotics and other drugs on the tracks movement of bacterial factors, improve the rheology of the lymph, which allows you to unlock the inflamed lymph nodes, control and reduce the likelihood of abscess formation of inflammatory infiltrates.

Results of treatment of 18 patients with diabetes. All patients underwent direct endolymphatic immunopharmacotherapy, according to testimony (in 13) - necrectomy total, 40% of patients wound healed by primary intention. All patients had happened: a significant reduction in the symptoms of diabetic angiopathy (pain, numbness, paresthesias), Glyukozemii reduction, reduction of insulin resistance. During the period under review was not performed any «high amputation» for diabetic gangrene and phlegmon.

key words: diabetes mellitus, diabetic foot, diabetic gangrene and cellulitis, lymphatic system, endolymphatic therapy.

В настоящее время СД занимает третье место среди при-чин высокой инвалидизации и смертности больных после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Забо-леваемость СД непрерывно растет. Каждые 12−15 лет число больных диабетом в среднем удваивается. Во всех странах

мира численность больных СД возрастает в основном за счет увеличения количества пациентов, страдающих СД типа 2. По данным экспертов ВОЗ, в 1994 г. во всем мире ко-личество больных СД составляло около 110 млн, в 2000 г. − более 170 млн человек. Прогнозируют, что к 2010 г. количе-

22

2 (42) 2015

процесса определяется и тактика хирургического лечения, и соответственно его прогноз. При 4 и 5 стадиях процесса высокая вероятность «высокой» ампутации нижней конеч-ности.

Синдром диабетической стопы – основная причина, провоцирующая в дальнейшем ампутацию пораженной конечности при сахарном диабете. Как уже было указано, в среднем данная патология выявляется у 5−10%, при этом порядка 50% пациентов из этого числа находится в группе риска в отношении вопроса ампутации. что примечатель-но, примерно в 45% случаев лечение диабетической стопы начинается позже, чем оно еще является возможным, а, при ампутации конечностей, актуальным остается вопрос о вы-сокой вдвое смертности (по сравнению с ампутациями при атеросклерозе).

На ишемическую приходится порядка 10% случаев за-болеваемости, на нейропатическую – около 60−70% и по-рядка 20−30% случаев – на смешанную.

Ведущую роль в возникновении и развитии синдрома «диабетическая стопа» принадлежит инфекции, особенно при тяжелом иммунодефиците, вызванном метаболически-ми нарушениями при сахарном диабете (окислительный стресс, гиперглюкоземия, гиперинсулинемия и т. д.).

Хорошо известна важная роль лимфатической систе-мы при заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении ее во все патологические процессы в организ-ме (Выренков е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм, она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в по-следующем распространяется в другие органы и ткани (Пан-ченков Р.Т., Выренков Ю.е., Ярема И.В., 1984; Ярема И.В. и соавт., 1999; ефименко Н.А., Выренков Ю.е. и соавт., 2001).

Развитие воспалительных процессов в организме сопро-вождается появлением в интерстиции целого ряда токсиче-ских субстанций, которые при отеке в основном резорбци-руются лимфатической системой. Лимфатическая система играет ведущую роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний (Выренков Ю. е. с соавт.1990−2008, Ярема И. В. с соавт. 1992−2010 г.), так как распространение бактерий и токсинов происходит в основном по лимфатическим со-судам и лимфоузлам, где происходит их задержка в лимфа-тической системе, и создается так называемое «токсическое депо», поэтому эндолимфатическое введение антибиотиков, иммуномодуляторов, антиоксидантов, антикоагулянтов яв-ляется патогенетически обоснованым.

Лекарственное насыщение лимфатическое системы по-зволяет создать высокие терапевтические концентрации антибиотиков и других лекарственных препаратов на путях движения бактериальных факторов, улучшить реологию лим-фы, что позволяет разблокировать воспаленные лимфоузлы, уменьшить вероятность ограничения и абсцедирования вос-палительных инфильтратов в лимфатической системе.

ство больных СД превысит 230 млн человек. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России: в 1997 г. зарегистриро-вано около 2,1 млн больных СД, в 2000 г. — около 3 млн че-ловека к 2015 году до 12 млн человек.

«Сахарный диабет − хроническая болезнь, опасная тя-желыми осложнениями и инвалидизацией. Сегодня это социально значимое заболевание приобрело масштаб гло-бальной эпидемии. По прогнозам Международной диабети-ческой федерации (IDF), к 2030 г. число больных сахарным диабетом в мире достигнет 522 млн. В России, по данным Государственного регистра, число больных, обратившихся в лечебные учреждения, на 1-ое января 2011 года состав-ляет 3,4 млн. Вместе с тем, по оценкам экспертов, реальное количество больных сахарным диабетом, в том числе тех, у кого уже имеются осложнения, в 3–4 раза больше. Дан-ное исследование, на основании результатов которого мы можем предположить реальное количество больных сахар-ным диабетом в нашей стране, имеет большое значение для российского здравоохранения», − сказала директор Инсти-тута Диабета ЭНЦ, член-корреспондент РАМН, профессор Марина Владимировна Шестакова.

Диабетическая стопа является одним из осложнений са-харного диабета, в целом данное осложнение рассматрива-ется как синдром, сопровождающийся целой группой раз-личных проявлений, сказывающихся на периферической нервной системе, суставах стопы, костей и кровеносных сосудах. Диабетическая стопа, симптомы которой имеют форму язвенно-некротического поражения, иначе обозна-чается как гангрена стопы и развивается в среднем у 5−10% пациентов с диабетом.

При определении степени тяжести синдрома «диабети-ческой стопы» выделяют следующие стадии патологическо-го процесса:

• 0 стадия. В рамках данной стадии существует довольно высокий риск развития у больного диабетической стопы. Здесь наблюдается деформация стопы, чрезмерное шелуше-ние кожи. Язвенных дефектов при этом нет.

• 1 стадия. Эта стадия характеризуется формированием язвенного поражения на поверхности кожи, ограничено оно только ее пределами.

• 2 стадия. Эта стадия сопровождается вовлечением в патологический процесс кожного покрова, мышечной тка-ни и клетчатки, сухожилий. Кости в рамках данной стадии патологическим процессом не поражены.

• 3 стадия. Характеризуется переходом патологического процесса к костям с соответствующим их поражением.

• 4 стадия. Определяется как стадия ограниченного типа гангрены.

• 5 стадия. Здесь уже речь идет об обширном гангреноз-ном поражении.

Гангрена стопы определяется при 2, 3, 4 и 5 стадиях синдрома «диабетическая стопа». В зависимости от стадии

23

2 (42) 2015

При внутривенном введении через 30−60 мин. в крови создается кратковременная токсическая концентрация пре-парата, которая активизирует системы естественной эли-минации антибиотика из организма через почки и печень. Причем период полувыведения (Т) основных антибиотиков достаточно короткий, для цефазолина он составляет 0,5– 1 час, для цефатаксима – 2 часа.

Для повышения эффективности антибактериальной те-рапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999-2010; Выренков Ю.е. и соавт., 1998-2008; Уртаев Б.М. и соавт., 2000-2008).

Катетеризация периферических лимфатических сосудов производится на «здоровой» нижней конечности, наиболее подходящие места для катетеризации – это верхняя треть голени, нижняя или средняя треть бедра. Манипуляция производится под местной анестезией новокаином или ли-докаином, длина кожного разреза от 2 до 5 см. В подкожно – жировой клетчатке обнаруживается периферических лим-фатический сосуд в диаметре до 1,0 мм, производится его вскрытие микрохирургическими ножницами, и в его про-свет вставляется катетер диаметром 0,3–0,5 мм на глубину 3–5 см. Вокруг сосуда и катетера накладывается две герме-тизирующие лигатуры. После этого кожная рана зашивает-ся узловыми швами. Катетер фиксируется к коже липкими бинтами, на рану накладывается асептическая повязка. Ле-карственные препараты вводятся с помощью шприцевого инфузомата со скоростью 20−40 мл в час. В сутки вводится до 150 мл растворов фармпрепаратов.

При эндолимфатическом введении антибиотик задержи-вается в лимфатической системе на 1−2 часа с последующим медленным дозированным поступлением в кровь через ГП, но, находясь в лимфосистеме АП адсорбируется до 50% на поверхности лимфоцитов (Ю. е. Выренков 1991 г., С. В. Лох-вицкий 1992 г.), кроме того, происходит нестойкое соеди-нение АП с иммуноглобулинами, таким образом, в кровь поступают белковые соединения и иммунокомпетентные клетки содержащие АП.

Все это способствует уменьшению токсического воздей-ствия препарата, период его полувыведения увеличивается, насыщенные препаратом лимфоциты поступают в кровяное русло, а затем в соответствии с воспалительной реакцией мигрируют в воспалительный очаг, создавая дополнитель-ный пул препарата в области воспаления, в 3−6 раз больше по сравнению с внутримышечным способом введения (Г. И. Синиченко, 1989 г.).

Широкое применение в клинике эндолимфатическо-го введения лекарственных средств показало их высокую эффективность в хирургической практики при лечении гнойно-воспалительных процессов (перитонитов, панкрео-некрозов и др.).

Нами в период с 2000 по 2012 применено эндолимфати-ческое введение лекарственных средств у больных сахарным диабетом (СД) с синдромом диабетической стопы у 18 боль-ных, из них 11 больных был СД 2 типа инсулиннезависимый, у 6 – СД 2 типа инсулинозависимый, у 1 – СД 1 типа.

Возраст пациентов от 30 лет (1 больная), у остальных пациентов возраст колебался от 45 до 79 лет, преобладали женщины.

По стадиям развития процесса больные с синдромом диабетической стопы разделились следующим образом:

0 стадия – 3 больных,1 стадия – 2 больных, 2 стадия – 2 больных,3 стадия – 6 больных,4 стадия – 4 больных,5 стадия – 1 больных.Всем больным после постановки диагноза и поступле-

ния в стационар производилась катетеризация перифе-рического лимфатического сосуда в верхней или средней части голени. Эндолимфатически вводились следующие препараты:

1. антибиотики (цефатаксим, цефтриаксон, цефепим и др.),

2. иммуномодуляторы (полиоксидоний, иммунофан и др.),3. антиоксиданты (мексидол),4. противовирусные препараты (индукторы интерферо-

нов) др.Кроме эндолимфатической терапии все больные получали

традиционное противодиабетическое лечение назначенное врачом эндокринологом (сахароснижающие препараты, инсу-лин), производилось обследование больных (по стандартам), при планировании операции под общим обезболиванием назначалась консультация анестезиолога, при выраженных симптомах интоксикации: назначается дезинтоксикационная терапия, суточная доза антибиотиков вводилась: половина – внутривенно, половина – эндолимфатически.

через 1 – 2 – 3 дня после поступления больных в ста-ционар (в зависимости от тяжести состояния) при 2 – 3 – 4 – 5 стадиях заболевания больным производилась операция – тотальная некрэктомия. В зависимости от распростра-ненности процесса в 7 случаев операция производилась под местной анестезией, а в 6 случаях под общим обезбо-ливанием (внутривенный наркоз + местная анестезия в конце операции). При выполнении операции производится не только вскрытие всех гнойников и затеков, но и самое главное иссечение всех некротических и даже сомнительно жизнеспособных тканей. После этого на рану накладывают-ся ситуационно – провизорные швы, с обязательным дре-нированием раны пластинчатыми дренажами.

В послеоперационном периоде эндолимфатическое вве-дение лекарственных средств продолжалось от 7 до 28 су-ток, в зависимости от тяжести состояния больного.

24

2 (42) 2015

РезультатыСледует отметить, что в 5 (40%) из 13 случаев послео-

перационная рана зажила первичным натяжением. Это на-блюдалось в тех случаях, когда удавалось полностью сопо-ставить края раны и закрыть раневой дефект, в тех случаях, когда из-за нехватки тканей закрыть раневой дефект не уда-ется − рана заживала вторичным натяжением, иногда с по-мощью свободной кожной пластики расщепленным лоску-том, после заполнения раны «здоровыми» грануляциями.

При 0 – 1 стадиях диабетической стопы после проведе-ния прямой эндолимфатической терапии происходило за-живление поверхностных эрозий и мелких ран без опера-ции.

У всех больных сахарным диабетом независимо от его типа после 3–5 дней после начала лечения происходило:

1. значительное уменьшение симптомов диабетической ангиопатии (боли, онемение, парастезии и т. д.),

2. Снижение глюкоземии:а) при инсулиннезависимом СД 2 типа, – происходило

резкое снижение уровня глюкозы до субнормальных, а в двух случаях – до нормальных цифр,

б) при инсулиннозависимом СД 2 типа, и при СД 1 типа – происходило значительное снижение уровня глюкозы до 10–12 ммоль/л, особенно при инсулинрезистентных формах.

3. Снижение инсулинрезистентности − при инсулин-

нозависимом СД 2 типа, и при СД 1 типа – происходило снижение количества потребляемого инсулина (со 100 ед. в сутки до 40–50 ед. инсулина), особенно быстро этот процесс происходил после операции тотальной некрэктомии и ис-чезновении симптомов интоксикации.

За анализируемый период с 2000 по 2012 год нами не было выполнено ни одной «высокой ампутации» при диа-бетических гангренах и флегмонах, все резекции ограни-чивались частичными резекциями костей стопы (пальцы, плюсневые кости, чаще их головки, иногда кости предплюс-ны) с обязательным сохранением таранной и пяточных ко-стей и соответственно опорной функции стопы.

Развитие клинической лимфологии и применение лим-фогенных методов открывает новые перспективы в лечении различных типов сахарного диабета и его осложнений. Не-обходимо дальнейшее изучение этих методик и их внедре-ние в широкую медицинскую практику.

С п и с о к л и т е р а т у р ы1. Малек П. Вопросы патоморфологии лимфатической систе-

мы. Прага: Гос. изд-во мед. лит., 1962. 174 с.2. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М.

Лимфосорбция. М.: Медицина, 1982.3. Лохвицкий С.В., Клепацкий Г.В., Гуляев Д.Е., Гайдукова Г.П.,

Кивман Г.Я. Клиническая фармакокинетика канамицина при эн-долимфатической терапии перитонита // Антибиотики и химиоте-рапия. 1992. Т. 37, № 4. С. 34−36.

4. Выренков Ю.Е., Черняховская Н.Е., Ефименко Н.А. Руко-водство по клинической лимфологии. М., ООО «Поли-маг», 2001.

5. Проблемы лимфологии и количественной патоло-гии (сборник статей). М.: Российская медицинская акаде-мия последипломного образования. Российская академия естественных наук, 1997.

6. Выренков Ю.Е., Шевхушев З.А. с соавт. Примене-ние лимфологических методов в хирургии и интенсивной терапии. (учебно-методическое пособие). Краснодар: Российская медицинская академия последипломного об-разования, 2007.

7. Москаленко В.И., Есипов А.В., Коридзе А.Д., Не-щасный А.Г., Волков А.Н., Москаленко В.В. Лимфатиче-ская терапия в военной медицине // Вестник лимфологии. 2008. №1. С. 11−17.

8. Выренков Ю.Е. с соавт. Сепсис: диагностика и ле-чение. (учебно-методическое пособие). М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2010 г.

9. Выренков Ю.Е., Есипов А.В., Москаленко В.И., Мо-скаленко В.В., Шишло В.К. Лимфогенные методы в ане-стезиологии и интенсивной терапии. Учебно-методическое пособие. М., 2010. 40 с.

10. Конгресс лимфологов России // Сборник материа-лов. М., 25–26 октября 2000 г.

11. Первый съезд лимфологов России. Сборник до-кладов и сообщений. Москва 22–23 мая 2003 г. / В кни-ге: «Сердечно-сосудистые заболевания» // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2003. Т 4, №5.

Больная Ш., 79 лет. Состояние стопы при поступлении

Больная Ш., 79 лет. Состояние стопы во время операции

Больная Ш., 79 лет. Состояние стопы в конце операции

Больная Ш., 79 лет. Состояние стопы при выписки из стационара

(через 2 месяца)

25

2 (42) 2015

12. Второй съезд лимфологов России // Тезисы докладов. 23–25 мая 2005 г. Санкт-Петербург.

13. Вторенко В.И., Есипов А.В., Мусаилов В.А., Шишло В.К. Комплексная nO- и лимфатическая терапия в лечении перитони-тов различной этиологии // Московский хирургический журнал. 2012. №6 (28). С. 5−20.

14. Тагирова А.Г., Удалов Ю.Г., Быковщенко А.Н., Чеканов В.Н., Тотоева З.Н., Валкин Д.Л., Иванов Н.А., Хананян Н.А. Лимфологи-ческие методы в комплексном лечении новообразований органов малого таза и профилактика осложнений хирургических вмеша-тельств // Хирург. 2013. № 8. С. 50−64.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :Выренков Юрий Евгеньевич, доктор мед. наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ, заведующий отделом;Вторенко Владимир Иванович, доктор мед. наук, профессор,

Президент ГБУЗ ГКБ №52 ДЗМ, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3.Есипов Александр Владимирович, доктор мед. наук, профес-

сор, начальник госпиталя;Шишло Владимир Константинович, кандидат мед. наук, до-

цент, ведущий научный сотрудник отдела;Харитонов Виталий Викторович, кандидат мед. наук, стар-

ший научный сотрудник отдела.

26

2 (42) 2015

МЕТОдЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕфРОЛИТИАЗА ТРАНСПЛАНТИРОвАННОй ПОЧКИ

Н. В. мОРОЗОВ, Р. Н. ТРушКиН, А. Е. ЛубЕННиКОВ, А. А. СОКОЛОВ

Городская клиническая больница № 52, Москва

616.381

Среди различных урологических осложнений, возникающих после трансплантации почки, камни мочевыводящих путей встречаются достаточ-но редко. По данным разных авторов процесс камнеобразования выявляется у 0,05 – 5% больных с пересаженной почкой.

Факторы камнеобразования у больных после трансплантации почки во многом отличаются от причин возникновения мочекаменной болезни у обычных пациентов.

В качестве основных причин образования камней в пересаженной почке выделяют вторичный гиперпаратиреоз, хроническую почечную не-достаточность и связанные с ней обменные нарушения (оксалоз, канальцевый ацидоз, гиперкальциурия и др.), хроническую инфекцию мочевых путей, особенно сопровождающуюся пузырно-мочеточниковым рефлюксом, папиллярный некроз, использование нерассасывающегося шовного материала.

Ключевые слова: нефролитиаз, трансплантация почки.

MethoDs of treAtMent of nephrolithiAsis trAnsplAnteD kiDneY

N. v. MOROZOv, R. N. TRusHkIN, a. E. lubENIkOv, a. a. sOkOlOv

GKB №52 DMD

Among the various urological complications occurring after kidney transplantation, urinary tract stones are rare. According to different authors the process of stone formation is detected in 0.05 - 5% of patients with a transplanted kidney.

Factors stone formation in patients after kidney transplantation is largely different from the causes of kidney stones in normal patients.The main reasons for the formation of stones in transplanted kidneys excrete secondary hyperparathyroidism, chronic renal failure and associated metabolic

disorders (oxalosis, tubular acidosis, hypercalciuria, and others.), Chronic infection of the urinary tract, especially accompanied by vesicoureteral reflux, papillary necrosis, using non-absorbable suture material.

key words: nephrolithiasis, kidney transplantation.

Среди различных урологических осложнений, возника-ющих после трансплантации почки, камни мочевыводящих путей встречаются достаточно редко. По данным разных авторов процесс камнеобразования выявляется у 0,05 – 5% больных с пересаженной почкой.

Факторы камнеобразования у больных после трансплан-тации почки во многом отличаются от причин возникнове-ния мочекаменной болезни у обычных пациентов.

В качестве основных причин образования камней в пе-ресаженной почке выделяют вторичный гиперпаратиреоз, хроническую почечную недостаточность и связанные с ней обменные нарушения (оксалоз, канальцевый ацидоз, гипер-кальциурия и др.), хроническую инфекцию мочевых путей, особенно сопровождающуюся пузырно-мочеточниковым рефлюксом, папиллярный некроз, использование нерасса-сывающегося шовного материала.

Мочекаменная болезнь у больных с пересаженной поч-кой может протекать практически бессимптомно, однако при обструкции камнем мочевых путей трансплантанта возникают серьезные осложнения, приводящие к обо-стрению пиелонефрита, гидронефрозу, анурии, снижению функции трансплантата, а иногда и его гибели.

До недавнего времени при обнаружении в пересажен-ной почке камня, нарушающего отток мочи, обычно приме-нялись открытые оперативные вмешательства – нефросто-мия, пиелолитотомия. Эти операции, как правило, связаны с большим риском для трансплантата и самого больного, поскольку их выполнение затруднено из-за выраженного спаечно-рубцового процесса вокруг пересаженной почки, вероятности возникновения кровотечения, пиелонефрита, уросепсиса, гибели трансплантата.

Относительная редкость образования камней в переса-женной почке, по-видимому, явилась причиной того, что

27

2 (42) 2015

до настоящего времени не разработано четко определенной тактики, направленной на более щадящее и эффективное устранение этого осложнения.

Первоначально лечебная тактика в отношении камней, обнаруженных в мочевых путях пересаженной почки, была в случае их бессимптомного течения только выжидатель-ной и ограничивалась более частым УЗ-контролем. Одна-ко по мере накопления опыта и появления в клинической практике новых методов лечения подход к проблеме кам-ней у больных после пересадки почки изменился в сторону более ранней ликвидации этого осложнения. Современ-ная позиция относительно этой проблемы заключается в следующем - учитывая, что наличие камня может вызвать обструкцию мочевых путей и привести к снижению функ-ции трансплантата, а в ряде случаев и его гибели, считается необходимым удаление камней пересаженной почки, даже при их бессимптомном течении. Кроме того, присутствие камней поддерживает мочевую инфекцию, что также ока-зывает влияние на функцию трансплантата.

Впервые пиелолитотомия на пересаженной почке была выполнена в 1977г., до последнего времени большинство камней трансплантата удалялось традиционными хирурги-ческими способами. В 1982 г. Впервые появилось сообще-ние о чрескожном удалении камня пересаженной почки. По мнению авторов предпочтительно избегать открытого оперативного вмешательства из-за риска инфицирования и снижения репаративной способности тканей у больных с иммуносупрессией.

Возможности современной медицинской аппарату-ры позволяют чаще ликвидировать многие урологические осложнения, возникшие после пересадки почки, малоин-вазивным методом, без травматичных открытых операций, что позволило практически полностью отказаться от от-крытых операций.

Основными же вмешательствами с целью удаления кам-ней почек являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожная нефролитотрипсия (чНЛТ), которые могут комбинироваться и сочетаться с литолитической терапией при условии уратного нефролитиаза.

Внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии внесло существенные изменения в лечении мочекаменной болезни пересаженной почки. В литературе появляется все больше сообщений об использовании этого метода у больных с камнями в трансплантате. Дистанцион-ная литотрипсия приобретает особое значение при наличии множественных камней в лоханке или проксимальной ча-сти мочеточника пересаженной почки. Вместе с тем авторы считают, тазовое расположение трансплантата значительно затрудняет применение этого метода лечения.

ДЛТ успешно применяется при камнях почек и мочеточ-ников размерами до 2,5 см. Однако если при относительно небольших камнях (до 1,5 см максимального линейного

размера) она показана в виде монотерапии, то при более крупных конкрементах ее необходимо сочетать с катете-ризацией почки, установкой внутреннего стента или реже чрескожной пункционной нефростомы (чПНС).

Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия в «эпоху ДЛТ» используется для решения сложных клини-ческих случаев нефролитиаза: неудачно проведенной ДЛТ, при наличии противопоказаний для ДЛТ, а также в качестве самостоятельного или комбинированного с ДЛТ («сэндвич-терапия»).

Внедрение в практику чрескожной нефростомии воз-родило интерес к местному литолизу при уратном нефро-литиазе, под которым подразумевают прямое подведение к камню растворяющего препарата. Оптимальный литолити-ческий эффект достигается при камнях из мочевой кислоты и струвита. Метод может сочетаться с ДЛТ или чрескож-ным удалением камня.

Таким образом, существующие в настоящее время ме-тоды лечения нефролитиаза позволяют в основном решить проблему удаления камней из трансплантированной почки, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достигать результата со значительно меньшим риском для пораженного органа и организма больного в целом.

Следует отметить, что больным уратным нефролитиазом с нарушением пуринового обмена после удаления камня не-обходимо диспансерное наблюдение и проведение терапии, направленной на профилактику рецидива заболевания.

За период с 2011 по 2015 г. в урологическом отделении ГКБ№52 наблюдали 5 больных с камнями в пересаженной почке (2 мужчины и 3 женщины в возрасте от 20 до 69 лет). Сроки поле трансплантации были от 11 мес. до 7 лет. Все случаи образования камней в пересаженной почке можно разделить на осложненные и неосложненные. При нео-сложненном течении (у 2 больных) клиничекие проявления мочекаменной болезни практически отсутствовали , камни были случайно обнаружены при контрольном ультразвуко-вом исследовании, расширения мочевых путей и нарушения функции трансплантата не отмечалось. При осложненном течении у 3 пациентов камень вызывал нарушение оттока мочи из пересаженной почки со снижением функции транс-плантата и ухудшением состояния больного.

В данных наблюдениях только у 1 больного конкремент был рентгенопозитивный.

У 4 из 5 больных с камнями в трансплантате производи-лась дистанционная литотрипсия. Двое больных были с не-осложненным течением мочекаменной болезни пересажен-ной почки, у 3 пациентов перед проведением литотрипсии возникла необходимость в дренировании трансплантата путем чрескожной пункционной нефростомии, выполнен-ной по экстренным показаниям в связи с развившейся ану-рией. Возникновение анурии связано с обструкцией кам-нем мочеточника трансплантата. Больным за 7 – 14 дней до

28

2 (42) 2015

проведения литотрипсии назначалась антибактериальная терапия до нормализации посева мочи.

Наведение на камень трансплантата во всех случаях осу-ществлялось под ультразвуковым контролем, в положении больного на спине. Каких либо затруднений при наведении на камень не отмечалось. Размеры камней были от 10 × 6 до 24 × 8 мм. число импульсов за сеанс в среднем 1500–1800, уровень энергии 3-5, продолжительность сеанса около 25 мин. У всех больных проведены по два сеанса лито-трипсии с интервалом 5–7 дней. Литотрипсия в указанном щадящем режиме проводилась с целью профилактики по-вреждения почечной паренхимы. Все сеансы литотрипсии выполнялись без какой-либо анестезии, хорошо переноси-лись больными.

После первого сеанса дистанционной литотрипсии практически в первые сутки у всех больных стали само-стоятельно отходить осколки конкрементов (их размеры в среднем были 2–4 мм в диаметре). Проводился постоянный ультразвуковой контроль с целью определения эффекта камнедробления и наличия возможных осложнений (под-капсульная гематома, обструкция осколками камня моче-вых путей трансплантата). При контрольном ультразвуко-вом исследовании через неделю после завершения лечения фрагментов камней в трансплантате у всех наблюдавшихся больных не обнаружено. Осложнений, связанных с прове-дением дистанционной литотрипсии и отхождением оскол-ков камня, не отмечалось.

При контрольном обследовании всех четырех больных в сроки от 6 мес до 2 лет рецидива камнеобразования в пере-саженной почке не обнаружено, функция трансплантата удовлетворительная.

Одному из наблюдавшихся больных уратным камнем мо-четочника, в связи с противопоказаниями к проведению дис-танционной литотрипсии был выполнен местный литолиз не-посредственным введением цитратной смеси к конкременту.

Приводим клиническое наблюдение данного пациента.

Больной Б. 69 лет, поступил в урологическое отделение ГКБ №52 15 мая 2012 года, с жалобами на боли в левой под-вздошной области, слабость, отсутствие мочи в течение суток.

Анамнез заболевания: В 1999 году больному выполнена трансплантация почки в связи с терминальной стадией ХПН в исходе хронического пиелонефрита.

14 мая 2012 года возникли вышеописанные жалобы. Объективный статус: Состояние тяжелое. Кожные

покровы бледные, дыхание везикулярное тоны сердца рит-мичные, АД – 140 и 90 мм рт. ст. ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой под-вздошной области, где пальпировалось объемное образова-ние( трансплантированная почка). Почки, мочевой пузырь не пальпировались. Симптом «поколачивания» отрицатель-

ный с обеих сторон. Самостоятельное мочеиспускание от-сутствует. Наружные половые органы без особенностей.

УЗИ органов мочеполовой системы: почки типично рас-положнены, уменьшены в размерах, паренхима атрофичная, уплотнена (4 мм), конкрементов, нарушения уродинамики не выявлено. Мочевой пузырь пуст.

УЗИ трансплантанта – контуры волнистые, паренхима 20 мм, выраженная каликопиелоуретерэктазия (чашечки 18 мм, лоханка 35 мм, мочеточник в верхней трети 10 мм) до конкре-мента в средней трети мочеточника 35 мм.

Обзорная урография – теней подозрительных на конкре-мент не выявлено. Экскреторная урография не выполнялась, в связи с высокой концентрацией мочевины и креатинина в плазме крови.

Таким образом, у больного рентгеннегативный камень в средней трети мочеточника трансплантированной почки. Постренальная анурия. ХПН.

Следует отметить, что мочекаменной болезнью до пе-ресадки почки пациент не страдал.

С целью деблокады трансплантированной почки 15 мая 2012 года, по экстренным показаниям, выполнена ЧПНС трансплантата (рис. 1). Произведена антеградная пие-лоуретерография (рис. 2) – каликопиелоуретерэктазия до дефекта наполнения в средней трети мочеточника 35 мм (рентгеннегативный конкремент).

Учитывая размер и расположение, возможность химиче-ского растворения принято решение о проведение местного литолиза непосредственным введением цитратной смеси к конкременту. Местная терапия проводилась стерильным раствором препарата «Блемарен» 4 раза в сутки с экспо-зицией 30 минут в течение трех месяцев. Также, учитывая нарушение пуринового обмена дополнительно назначались урикостатики под контролем концентрации уратов и мо-чевой кислоты в крови и моче – аллопуринол 100мг в сутки.

Рис. 1. Обзорная урография

29

2 (42) 2015

Рис. 2. Антеградная пиелоуретерография до проведения литолитической терапии

Рис. 3. Антеградная пиелоуретерография после проведения литолитической терапии

По окончании курса литолиттической терапии, произо-шло полное растворение конкремента, что подтверждено данными УЗИ и антеградной пиелоуретерографии (рис.3). Восстановлен пассаж мочи по мочеточнику, нефростома удалена. Больной выписан в удовлетворительном состоя-нии.

При контрольном обследовании через три года призна-ков рецидива камнеобразования нет, трансплантат функ-ционирует удовлетворительно.

Таким образом, обнаружение камней в пересаженной почке является обязательным показанием к их удалению, так как наличие камня в пересаженной почке может вызвать об-струкцию мочевых путей и привести к снижению функции трансплантата, а в ряде случаев и его гибели, а так же то, что конкремент постоянно поддерживает мочевую инфекцию.

если раньше риск открытого оперативного вмешатель-ства у этой категории больных значительно превышал риск

осложнений, связанных с камнями, то сейчас современные методы лечения позволяют удалить, либо растворить камни из пересаженной почки и ликвидировать возможные ослож-нения эффективным и малотравматичным способом.

По нашему мнению, наиболее целесообразно проводить лечение урологических осложнений после пересадки почки в условиях урологического стационара, где имеется опыт применения чрескожных оперативных вмешательств, мест-ного литолиза и ДЛТ.

Современные малоинвазивные методы в абсолютном большинстве случаев имеют бесспорное преимущество у больных хронической почечной недостаточностью с имму-носупрессией. Выбор лечебной тактики зависит от наличия осложнений, прежде всего обструктивных, и причины кам-необразования.

Как показывают проведенные наблюдения, наименее травматичным способом лечения является дистанционная литотрипсия, которая хорошо переносится больными, не требует проведения наркоза.

чрескожная рентгеноэндоскопическая хирургия исполь-зуется для решения сложных клинических случаев нефро-литиаза: неудачно проведенной ДЛТ, при наличии проти-вопоказаний для ДЛТ, а также в качестве самостоятельного или комбинированного с ДЛТ («сэндвич-терапия»).

Перспективным и эффективным является метод мест-ного литолиза, при наличие соответствующих показаний к его проведению.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Н.А.Лопаткин, М.Ф.Трапезникова, Д.В.Перлин, С.Б. Урен-ков Урологические осложнения при трансплантации почки // Мо-сква. Издательский дом ГеОТАР-МеД 2004 С.34-42, С.130-191.

2. Н.А.Лопаткин Оперативная урология // Москва 1986 С.180-183. 3. Н.А.Лопаткин, А.Г.Мартов, Б.М.Крендель Эндоурология и

ударно-волновая литотрипсия // Москва 1992 С.70-71.4. В.И.Шумаков, Я.Г.Мойсюк, С.М. Арутюнян Урологические

осложнения аллотрансплантации почки: диагностика, лечение и профилактика // Трансплантология и искусственные органы – 1998 -№2 С.12-20.

5. Н.А.Лопаткин Руководство по урологии // Москва 1998 С.693-749.

6. И.С. Колпаков Мочекаменная болезнь // Москва 2006 С. 62-687. А.Ф.Возианов, В.С.Дзюрак, В.В.Черненко, А.А.Андреев

Урология и нефрология. // 1994 №2 С. 50-51.8. М.Ф.Трапезникова, В.В.Дутов, В.А.Мезенцев, С.Б.Уренков

Всероссийский симпозиум по дистанционной литотрипсии в уро-логии, 1-й: тезисы докладов// 1992 С. 16-18.

9. А.Г.Мартов, С.А.Ергаков, С.АСеребрянный и др. Пер-кутанная хирургия коралловидного нефролитиаза в «эпоху» ДЛТ. Мат. Пленума российского общества урологов. Сочи. 2003. М.,2003; 411.

10. Н.М.Зубрилина Урологические заболевания у больных с пересаженной почкой. Дисс. кандидата мед. наук. М., 2009; 78-102.

30

2 (42) 2015

С в е д е н и я о б а в т о р а х :Морозов Николай Вячеславович – врач-уролог уроло-

гического отделения ГБУЗ ГКБ№52 Департамента здравоох-ранения города Москвы; 123182, г. Москва, ул.Пехотная, д.3. Телефон: 8(499)196-27-04, 8(903)686-14-18. E-mail: nikmorozov@rambler.ru

Трушкин Руслан Николаевич – к.м.н., заведующий урологи-ческим отделением ГБУЗ ГКБ№52 Департамента здравоохранения города Москвы.

Лубенников Александр Евгеньевич – к.м.н., врач-уролог уро-логического отделения ГБУЗ ГКБ№52 Департамента здравоохра-нения города Москвы.

Соколов Александр Александрович – врач-уролог урологи-ческого отделения ГБУЗ ГКБ№52 Департамента здравоохранения города Москвы, аспирант кафедры эндоскопической урологии РМАПО.

31

2 (42) 2015

К вОПРОСУ ОБ ОБъЕКТИвНОй ОЦЕНКЕ ХРОНИЧЕСКОй ТАЗОвОй БОЛИ, ОБУСЛОвЛЕННОй АдЕНОМИОЗОМ

м. Р. ОРАЗОВ

Донецкий Национальный медицинский университет имени М. Горького

618.14:611.1/.8:611.018.81

В данной статье приведены результаты клинико-объективного изучения синдрома хронической тазовой боли обусловленной аденомиозом. В исследование были включены 300 женщин репродуктивного возраста. Для объективизации оценки болевого синдрома у обследованных пациенток была проведена его вербально-рейтинговая оценка, в том числе: интенсивности болевых ощущений; длительности болевых приступов; частоты возникновения боли; локализации и сенсорной характеристики тазовой боли. Результаты исследования показали, что обследованные подгруппы были гомогенными по вербально-рейтинговому балу и интенсивности болевых ощущений, длительности и частоте болевых приступов, количеству площадей зон тела, где ощущается боль, количеству выбранных дескрипторов модальности боли, влиянию провоцирующих факторов, аффектив-ному компоненту боли и социальной дезадаптации, что позволяет проводить дальнейшие исследования по оценке эффективности лечебных меро-приятий.

Ключевые слова: аденомиоз, хроническая тазовая боль, вербально-рейтинговый балл, визуально-аналоговая шкала.

on the question of An oBjectiVe AssessMent of the chronic pelVic pAin Due to ADenoMYosis

M.R. ORaZOv

Donetsk National Medical University named after M. Gorky

Among the various urological complications occurring after kidney transplantation, urinary tract stones are rare. According to different authors the process of stone formation is detected in 0.05 - 5% of patients with a transplanted kidney.

Factors stone formation in patients after kidney transplantation is largely different from the causes of kidney stones in normal patients.The main reasons for the formation of stones in transplanted kidneys excrete secondary hyperparathyroidism, chronic renal failure and associated metabolic

disorders (oxalosis, tubular acidosis, hypercalciuria, and others.), Chronic infection of the urinary tract, especially accompanied by vesicoureteral reflux, papillary necrosis, using non-absorbable suture material.

key words: nephrolithiasis, kidney transplantation.This article presents the results of clinical and objective examination of the chronic pelvic pain syndrome due to adenomyosis. The study included 300 women

of reproductive age. For objectification of evaluation of pain among the examinees was carried out of his verbal-rating assessment, including: the intensity of the pain; duration of pain attacks; Frequency of pain; localization and sensory characteristics of pelvic pain. The results showed that the population of sub-groups were homogeneous in verbal-rating ball and intensity of pain, duration and frequency of pain attacks, the number of areas of areas of the body where the pain is felt, the number of selected descriptors modalities of pain influence of provoking factors, the affective component of pain and social exclusion that allows for further studies to evaluate the efficacy of therapeutic interventions.

key words: adenomyosis, chronic pelvic pain, verbally-rating dance, visual analogue scale..

Актуальность проблемыОсновными причинами формирования синдрома ХТБ

при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной ге-модинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспа-лительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях. Адено-

миоз , наиболее часто сопровождается с синдромом хрони-ческой тазовой боли.

Очевидно, что стабилизация и усугубление болевых ощущений, т.е. по сути дела формирование синдрома ХТБ, происходит при взаимодействии различных факторов, сре-ди которых немаловажное значение имеют тип развития личности женщины, особенности ее образа жизни, уровень интеллекта и т.д. [1]. Учитывая, что боль – субъективное ощущение, она может быть измерена субъективно. Наибо-

32

2 (42) 2015

лее приемлемым и хорошо понимаемым методом измере-ния боли служит оценка болевого ощущения посредством шкалы оценки боли, при этом значение 0 баллов соответ-ствует отсутствию болевого ощущения, а значение 10 бал-лов – крайней степени боли. Удобна для использования визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая представляет собой линию длиной 10 см с нанесенными вышеуказанны-ми обозначениями. Также можно использовать словесную оценочную шкалу, при этом выделяется 4 степени боли: от-сутствие; слабая боль; умеренная; сильная [2,4,6].

Ноцицепция (синонимы: ноциперцепция, физиологиче-ская боль) – это активность в афферентных (приносящих) нервных волокнах периферической и центральной нерв-ной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими «повреждающей» интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами, или по-другому рецепторами боли, которые могут отслеживать механиче-ские, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог обычного восприятия. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передает сиг-нал через спинной мозг далее в головной мозг. Ноцицепция сопровождается самыми разнообразными проявлениями и может служить для возникновения опыта боли у живых существ. Ноцицептивный механизм боли при аденомиозе можно объяснить тем, что, как показывают исследования ряда авторов [2,3,5,7], плотность нервных волокон в ткани, прилегающей к эндометриоидным очагам, практически в 6 раз выше, чем у пациенток без эндометриоза и боли. При этом большинство нервных волокон, располагающихся в непосредственной близости к гетеротопиям, являются де-миелинизированными.

Таким образом, синдром хронической тазовой боли яв-ляется важнейшим фенотипическим проявлением адено-миоза, которое имеет важное медицинское и социальное значение.

Целью исследования явилась изучение объективной клинической характеристики хронического тазового боле-вого синдрома обусловленной аденомиозом

Материал и методы исследованияВ исследование включены 300 женщин репродуктивного

возраста с верифицированным диагнозом аденомиоз сопро-вождающиеся с синдромом хронической тазовой боли раз-личной степени интенсивности. Средний возраст исследуе-мых составил в среднем 36лет( ± 2 года). В зависимости от степени тяжести хронического тазового болевого синдрома все исследуемые пациенты подразделены на 4 подгруппы. Для объективизации оценки болевого синдрома у обследован-ных пациенток была проведена его вербально-рейтинговая оценка, в том числе: интенсивности болевых ощущений; дли-тельности болевых приступов; частоты возникновения боли; локализации (количество площадей зон тела, где ощущает-

ся боль); сенсорная характеристика (количество выбранных дескрипторов модальности боли); влияние провоцирующих факторов (физических, психических, прочих); аффективный компонент боли (депрессия, тревожность, прочие проявле-ния); социальная дезадаптация (ограничение трудовой, бы-товой, прочих видов активности).

Интенсивность болевых ощущений оценивали при помо-щи визуально аналоговой шкалы (ВАШ) по E. С. Huskisson (1974) [4,5], из которой были исключены такие градации как очень сильная и нестерпимая боль. При обследовании по ВАШ больным показывали прямую линию длиной 10 см с нанесенными делениями по 1 см (соответствующими 1 баллу) и предлагали отметить уровень интенсивности боли точкой на этой прямой, где начальная точка обозначает от-сутствие боли – 0. Слабую боль оценивали в диапазоне 1-4 балла, умеренную – 5–7 см, сильную – 8–10.

Для определения длительности приступов боли приме-няли вербально-рейтинговую шкалу, по которой проводи-ли следующую бальную оценку: боль отсутствует – 0 бал-лов; боль мимолетна – 1; боль непродолжительна – 2; боль длится минутами – 3; боль длится часами – 4; боль длится сутками – 5; боль постоянная – 6.

Для оценки частоты боли использовали вербально-рейтинговую шкалу, по которой оценивали по следующим дескрипторам: боль отсутствует – 0 баллов; один раз в не-сколько дней или реже – 1; почти ежедневно – 2; ежедневно – 3; почти ежечасно – 4; боль почти постоянная – 5; посто-янная боль – 6.

Для определения качественных ( эмоциональная и сен-сорная) характеристик боли использовали болевой опро-сник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруп-пированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшую с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило по-лучить достаточно обьективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки.

При оценке локализации боли оценивали количество пло-щадей зон тела, где ощущается боль: боль в гипогастрии, боль по всему животу, боль в крестце, иррадиация боли в ногу.

Для объективизации оценки болевого синдрома у об-следованных пациенток была проведена его вербально-рейтинговая оценка, в том числе интенсивности болевых ощущений; длительности болевых приступов; частоты воз-никновения боли; локализации (количество площадей зон тела, где ощущается боль); сенсорная характеристика (коли-чество во выбранных дескрипторов модальности боли); вли-яние провоцирующих факторов (физических, психических, прочих); аффективный компонент боли (депрессия, тревож-ность, прочие проявления); социальная дезадаптация (огра-ничение трудовой, бытовой, прочих видов активности).

33

2 (42) 2015

Результаты исследованияИнтенсивность болевых ощущений оценивалась по

шкале ВАШ. В обследуемой группе пациенток с аденомио-зом и ХТБ средний балл интенсивности болевых ощуще-ний составил 6,4±0,1 и ВРБ – 0,64±0,01 балла; у пациенток со слабой ХТБ – 2,8±0,1 и 0,28±0,01 (рI–II<0,01, рI–III<0,01, рI–IV<0,01); с умеренной – 5,8±0,0 и 0,58±0,01 (рII–III<0,01, рII–IV<0,01); с сильной – 8,6±0,1 и 0,87±0,01 (рIII–IV<0,01); с сильной ХТБ и менструальными кровотечениями – 8,7±0,1 и 0,87±0,01. Подгруппы групп I, II, III, IV были гомогенны-ми по среднему баллу и ВРБ интенсивности боли.

Среди обследованных больных c сильной болью и обиль-ными менструациями преобладали такие сенсорные харак-теристики боли, как давящая (88,3%), сводящая (66,7%), тя-нущая (60,0%), пронизывающая (50,8%), ноющая (46,7%).

У 46,7% женщин группы IV боли были выкручивающи-ми, у 43,3% схватывающими, у 43,3% – режущими, у 43,3% – стискивающими, у 41,7% – стягивающими, у 41,7% – рас-калывающими, у 40,0% – распространяющимися, у 37,9% пронизывающими, у 36,7% – пульсирующими, у 33,3% – жгучими, у 33,3% – дергающими, у 32,5% – ноющими, у 31,7% – ломящими, у 30,0% – впивающимися, у 28,3% – ще-мящими, у 26,7% – сжимающими, у 26,7% – пилящими, у 26,7% – сверлящими, у 25,0% – тупыми, у 26,7% – горячими, у 21,7% – долбящими, у 18,3% – грызущими, у 16,7% – раз-давливающими, у 16,7% – полосующими, у 15,0% – распи-рающими, у 15,0% – раздирающими, у 13,3% – разлитыми, у 11,7% – буравящими.

Общий ВРБ по всем изучаемым показателям ХТБ у па-циенток с аденомиозом при слабой выраженности боли составляет 2,7±0,1 балла, при умеренной – 3,4±0,1, при сильной – 4,2±0,1 при сочетании сильной боли и обиль-ных менструаций – 4,4±0,01 балла (рI–II<0,01, рI–III<0,01, рI–IV<0,01, рII–III<0,01, рII–IV<0,01, рIII–IV>0,04).

Провоцирующими факторами усиления боли у женщин с аденомиозом наиболее часто являются менструальное кровотечение (83,5%) (дисменорея) и половая жизнь (53,2%) (диспареуния). У 45,4% женщин боль усиливает физическая нагрузка, у 17,7% – психическая и у 12,0% – метеоусловия.

Количественный показатель выбора дескрипторов, опи-сывающих боль и отношение к ней, показывают высокую самооценку испытываемых интрацептивных ощущений и выраженности эмоционально-аффективного отношения к боли у пациенток с аденомизом.

Выраженная эмоциональная возбудимость вызывает негативные состояния, такие как тревожность, страх, на-пряженность, беспокойство, раздражительность и др. Вы-

сокий уровень невротизации может свидетельствовать об ипохондрической фиксации на соматических ощущениях и о трудностях социальной адаптации

Таким образом, обследованные подгруппы групп I, II, III, IV были гомогенными по ВРБ интенсивности болевых ощущений, длительности и частоте болевых приступов, ко-личеству площадей зон тела, где ощущается боль, количе-ству выбранных дескрипторов модальности боли, влиянию провоцирующих факторов, аффективному компоненту боли и социальной дезадаптации, что позволяет проводить дальнейшие исследования по оценке эффективности лечеб-ных мероприятий.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Declaration of Montréal: declaration that access to pain management is a fundamental human right / International Pain Summit Of The International Association For The Study Of Pain // j. Pain. Palliat. Care. Pharmacother. – 2011. – Vol. 25, № 1. – P. 29-31. doi: 10.3109/15360288.2010.547560.

2. Chronic pelvic pain. ACOG Practice Bulletin number 51. American College of Obstetricians andGynecologists [Текст] / // Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 103. – P. 589–605.

3. Hovard F. M. Chronic pelvic pain [Текст] / Clinical gynecologic series: an experts view / F. M. Hovard // Obstet.Gynecol. – 2003. – Vol. 101. – P. 594-611.

4. Giudice L. C. Clinical Practice. Endometriosis [Текст] / L. C. Giudice // n. Engl. j. Med. – 2010. – Vol. 362. – P. 2389–2398. doi: 10.1056/nEjMcp1000274.

5. Chronic pelvic pain in women: etiology, pathogenesis and diagnostic approach [Текст] / Vercellini P., Somigliana E., Viganò P. [et al.] // Gynecol. Endocrinol. –2009. – Vol. 25, № 3. – P.149-158. doi: 10.1080/09513590802549858

6. Woolf C.J. Phenotypic modification of primary sensory neurons: the role of nerve growth factor in the production of persistent pain [Текст] / C.j. woolf // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. – 1996. – Vol. 351. – P. 441-448.

7. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries [Текст] / nnoaham k.E., Hummelshoj L., webster P. [et al.]; world Endometriosis research Foundation Global Study of women’s Health consortium, 2011. // Fertility and Sterility. – 2011. – Vol. 96, № 2. – P. 366-373.e8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.090

34

2 (42) 2015

К. В. ТОЛЕДО2, В. В. ГуРьЕВ1, 2, Е. Д. СКЛяНчуК 1, 2, м. В. ПАРшиКОВ2

1Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД»2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

616.718.5-001.5089.843/.844

В данном обзоре литературы представлена проблема лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцо-вой кости. Был проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, приведены статистические данные по инвалидизации пациентов в резуль-тате неудовлетворительных исходов лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. В статье представлены показания, противопоказания, преимущества и недостатки предлагаемых методик по лечению переломов проксимального отдела большеберцовой кости.

Ключевые слова: внутресуставной перелом, большерберцовая кость.

treAtMent of frActures of the proxiMAl tiBiA (reView)

k. v. TOlEDO, v. v. GuRIEv, E. D. sklYaNCHuk, M. v. paRsHIkOv

Road Clinical Hospital after N.A. Semashko» at Lublino st. PLC «Russian Railways»

The review of the literature introduces the problem of treatment of patients with infra-articular fractures of proximal tibia. Russian and foreign literature has been analyzed, statistical data on patients disability as the result of unsatisfactory outcomes of infra-articular fractures of proximal tibia have been drawn. The article introduces the indications, counterindications, advantages and disadvantages of proposed methods of treatment of fractures of proximal tibia.

keywords: intra-articular fracture, tibia.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОв ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТдЕЛА БОЛЬшЕБЕРЦОвОй КОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Актуальность проблемы лечения больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости определя-ется не только высокой распространенностью переломов данной локализации, но и большой частотой неудовлетво-рительных исходов (от 10 до 54 %). Наиболее частая причи-на таких исходов это неправильное сращение отломков, что приводит к формированию контрактур в коленном суставе, развитию деформирующего артроза [15]. Нестабильность коленного сустава формируется в 5,8 – 28% случаев [2, 4, 8, 9, 18, 49, 52]. К сожалению, это приводят высокую долю па-циентов от 5,9% до 9,1% к стойкой инвалидности [15, 24].

По данным многочисленных авторов внутрисуставные переломы в области коленного сустава составляют от 1,5 % до 6,9% от всех переломов костей скелета и 10 – 12,2% от всех внутрисуставных переломов, а переломы мыщелков большеберцовой кости, относящиеся к тяжелым внутрису-ставным повреждениям, составляют около 7% от всех пе-реломов опорно-двигательного аппарата [2, 5, 6, 10, 12, 17, 18, 25, 34, 37, 41]. По данным В.П. Охотского (1999) в 92% случаев встречается импрессия наружного мыщелка, что

обусловлено анатомическими особенностями коленного сустава.

Механогенез травмы обусловлен положением, в ко-тором находится коленный сустав в момент травмы и на-правлением действия травмирующей силы. R. S. Robert, C. S. Scott, j. k. Steven подразделяют переломы по силе дей-ствия – вследствие высокоэнергетичной травмы, при этом падения с высоты составляют 20%, дорожно-транспортные происшествия – 50%, и низкоэнергетичной травмы – на-грузка по оси и ротация, а также падения с высоты соб-ственного роста – 30%, причем пожилые пациенты с остео-порозом составляют группу риска [57].

В результате неполного устранения смещения от-ломков возникает нарушение местного циркуляторно-метаболического равновесия, гипоксия параартикулярных тканей, накопление метаболитов, что способствует разви-тию рубцовой ткани в месте повреждения. Структурные изменения, которые развиваются в окружающих тканях и проявляются в срастании поверхности синовиальной обо-лочки, приводят к фиброзному анкилозу [7]. Процесс со-

35

2 (42) 2015

провождается снижением эластических свойств синовиаль-ной жидкости, а деполимеризация гиалуроновой кислоты делает жидкость менее вязкой, реологические свойства ме-няются, и способность выполнения функции амортизатора и протектора утрачивается. Усиление дегенеративных изме-нений обусловливает ограничение функций и постепенное разрушение суставов [33, 35].

Целью лечения является получение хороших результатов – сохранение функции сустава, восстановление анатомиче-ских и функциональных особенностей травмированной ко-нечности. Точная репозиция, прочная фиксация отломков и раннее начало движений в коленном суставе приводят к положительному исходу, что подразумевает более быстрое восстановление функции сустава [18].

Сторонники консервативного лечения предлагают при-менять его в случаях со стабильными подмыщелковыми и чрезмыщелковыми переломами без смещения отломков или с минимальным смещением, а также в случаях с тяже-лыми сопутствующими заболеваниями [1, 19, 22, 25, 29, 30, 32]. Репозиция считается удовлетворительной, если смеще-ние отломков не превышает 2 мм. Основным методом пред-лагаемого лечения больных является ручная репозиция с гипсовой иммобилизацией до 6 - 8 недель с последующим реабилитационно-восстановительным лечением. Недо-статок метода – нарастание дегенеративных изменений в гиалиновом хряще при выключении физиологической функции сустава, что является следствием длительной им-мобилизации.

По данным В.В. Ключевского (1991), Р.Р. Симона (1998), Ю.Г. Шапошникова (1997) показанием к лечению перелома скелетным вытяжением являются подмыщелковые пере-ломы, Т - и V-образные подчрезмыщелковые переломы, а также переломы одного мыщелка [15, 17]. Данная методика проста в выполнении: несложность оснащения, возмож-ность наблюдения за поврежденным участком при лечении, ранние функциональное лечение и физиотерапия. Однако недостатком метода является неполное обездвиживание отломков, гиподинамия больного, вероятность инфициро-вания кожных покровов вокруг спицы, а также трудоем-кость обслуживания пациента [15, 19]. В.В. Михайленко разработал и предложил метод, основанный на скелетном вытяжении с помощью модифицированной шины Беллера. При лечении предложенным способом пациенты начинают разработку движения в коленном суставе самостоятельно, не снимая вытяжения, с помощью системы блоков. Одна-ко при этом устраняются угроза осложнений, связанных с длительной иммобилизацией. Метод нельзя применять для лечения переломов с импрессией суставной поверхности.

Для лечения переломов проксимального отделов боль-шеберцовой кости предложено большое количество опера-тивных методик. При анализе литературы по поводу пока-заний к оперативному лечению переломов проксимального

отдела большеберцовой кости выявляется отсутствие еди-ного мнения по тактике и методике лечения.

В 1973 году В.М. Сергеевым был применен трехсекцион-ный аппарат Илизарова в комбинации со спицами с упор-ными площадками для T- и Y-образных переломов мыщел-ков большеберцовой и бедренной костей. Для оптимизации лечения и достижения полного анатомического восстанов-ления суставных поверхностей с ранней функциональной нагрузкой часто использовался аппарат Волкова-Оганесяна с шарнирно-дистракционным устройством. Аппарат по-зволяет постепенно и дозированно наращивать пассивные движения в суставе от относительно полного сгибания до полного разгибания. В этих условиях улучшается консоли-дация отломков благодаря разгрузке сустава [7, 11, 13, 20, 26]. Фиксацию бедра в аппарате внешней фиксации можно производить, по мнению авторов-сторонников аппаратно-го лечения, за счет установки брейс-аппарата. В этом слу-чае к аппарату внешней фиксации, наложенному на голень, фиксируется бедренный компонент шарнирного ортеза [26, 38], что обеспечивает возможность ранней разработки дви-жений при разгрузке поврежденного мыщелка. Данная ме-тодика требует специализированного ухода за пациентом и имеет осложнения в виде инфицирования тканей и проре-зывания спиц.

По мнению Григоряна А.К. (2008) переломы 41В2, 41В3, 41С1, 41С2, 41С3 по классификации АО/ASIF, а также сме-щение суставной поверхности более чем на 2 мм являются прямыми показаниями к оперативному лечению. Исполь-зование погружных конструкций АО обеспечивают фикса-цию, которая дает возможность начинать раннюю разработ-ку движений в суставе [23, 50, 51, 53, 56]. Объем движений восстанавливался до 87% от полной амплитуды движений сустава. Недостаток пластин - необходимость вовремя опе-рации моделирование пластины.

В своих работах Lobenhoffer P.; Gerich T. (1997) описа-ли постеромедиальный доступ при переломах внутренне-го мыщелка и трансфебулярный доступ к задне-наружной части плато. Постеромедиальный доступ позволяет осуще-ствить визуальный контроль в задней части суставной по-верхности внутреннего мыщелка и выполяется с помощью разреза между внутренней боковой и наружной косой связ-ками коленного сустава. Наибольший интерес представля-ет наружный доступ с выделением малоберцового нерва и остеотомией малоберцовой кости на уровне шейки, с рас-сечением проксимального межберцового синдесмоза. Этот доступ позволяет расслабить наружную боковую связку при отводе головки малоберцовой кости вверх, что в свою очередь позволяет ротировать голень кнутри и открыть до-ступ к задней части сустава. Преимущество этого метода – значительное снижение появления пареза малоберцового нерва. Авторами применялись два доступа одновременно при чрезмыщелковых переломах. Общий недостаток – трав-

36

2 (42) 2015

матичный доступ. Преимуществом малоинвазивного накостного остео-

синтеза является малая травматизация, но при этом нет контроля за состоянием отломков. Форма поддерживающей пластины при данном способе может быть Т- и L-образная с двойным изгибом, или представлять собой динамическую компрессионную пластину с ограниченным контактом.

часто используется пластина с угловой стабильностью LCP (Locking Compression Plate) [39, 5]. При данном остео-синтезе фиксация отломков кости оказывается стабильной. Общим недостатком данного метода является затруднение визуального контроля репозиции, что, в свою очередь, при-водит к возможному возникновению ротационных дефор-маций и осевых отклонений. В результате неполного при-легания фиксатора к анатомической поверхности кости в некоторых случаях происходит общая деформация пере-лома [46].

D.P. Barei и S.E. nork (2006) при переломах обоих мы-щелков большеберцовой кости предложили использование короткой противоскользящей пластины по медиальной по-верхности. Остеосинтез выполняется из переднелатераль-ного и заднемедиального доступов. Использование двух пластин придает большую стабильность, но сопровождает-ся увеличением частоты гнойных осложнений в связи с уве-личением количества хирургических доступов и их травма-тичностью [9, 40, 55].

Малотравматическим методом является закрытый, ма-лоинвазивный остеосинтез переломов винтами. Недоста-ток при этом способе – отсутствие стабильной фиксации отломков, что приводит к использованию гипсовой повязки для дополнительной иммобилизации, а это в свою очередь приводит к поздней реабилитации [7].

Для сохранения кровоснабжения используются волноо-бразные и мостовидные пластины по методу минимально-инвазивного чрескожного остеосинтеза (MIPO - Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis). Преимущество данно-го метода состоит в минимализации подкожного доступа, что отражает концепцию «биологического» остеосинте-за, т.е. отказ от точного сопоставления отломков с целью уменьшения хирургической травмы. Недостатком данного способа является сложность проведения анатомической ре-позиции [45, 54].

Для остеосинтеза переломов плато большеберцовой кости P. Tuompo, 1999 использовал рассасывающиеся фик-саторы из полилактида и полигликолида. Фиксаторы пред-ставляли собой винты или пруты из указанных материалов. Недостаток – отсутствие надежной фиксации из-за микро-подвижности винтов.

При переломах обоих мыщелков необходимо вос-станавливать одновременно суставную поверхность, не-прерывность большеберцовой кости и ось конечности. De-la-kaffiniere (1997) использовал при фиксации таких по-

вреждений особую полукруглую диафизарно-эпифизарную пластину, которая фиксирует оба мыщелка. Этот метод применим в случаях сложных переломов обоих мыщелков, включающих раскалывание, сложный метафизарный пере-лом в сочетании с импрессией суставной поверхности. Во всех случаях удается восстановить ось конечности и кон-груэнтность суставной поверхности [43].

Современные технологии позволяют проводить мало-инвазивные оперативные вмешательства, то есть прово-дить накостный остеосинтез из разрезов со значительным снижением травматизации мягких тканей, уменьшением кровопотери во время операции и значительным снижени-ем частоты инфекционных осложнений [7]. Недостатком является плохая визуализация, что приводит к слабому контролю репозиции.

В 1997 году Г.Д. Лазилишвили и соав. предложили метод остеосинтеза под артроскопическим контролем при лече-нии внутрисуставных переломов мыщелков большеберцо-вой кости. Данная методика использовалась авторами при импрессионных переломах мыщелков. В месте импрессии по артроскопическому направителю проводится спица, по которой канюлированным сверлом рассверливается канал диаметром 6-7 мм. Специальным кондуктором устраняется компрессия мыщелка. По спицам производится фиксация перелома с помощью канюлированных винтов. Послеопе-рационная иммобилизация производится ортезами с бо-ковыми шарнирами. Данный способ имеет ограниченные показания [21].

В последние годы при лечении переломов типа В2 и В3 по классификации АО многие авторы используют алло- и аутотрансплантаты, такие как препараты гидроксиаппати-та, пористая керамика, углеродные имплантаты, собствен-ные мениски [14]. Применяемые имплантаты разделяются на остеоиндуктивные, или остеогенные, и остеокондуктив-ные имплантаты [47]. К остеоиндуктивным относятся им-плантаты, стимулирующие остеогенез: аутокость, костный морфогенный белок (BMP), деминерализованную костную матрицу (DBn) и реже аллокость. Остеокондуктивные им-плантаты не стимулируют сращение, а только заполняют дефект, при этом постепенно прорастают костной тканью, так как сходны с ее минеральным компонентом. В случаях переломов плато большеберцовой кости применяются осте-окондуктивные имплантаты. Deijkers (1999), основываясь на своих исследованиях, полагает, что использование алло-трансплантатов может осложниться реакцией отторжения, даже если трансплантаты заморожены и лишены костного мозга. Он называет аллотрансплантат «складом антигенов, обеспечивающим непрерывный иммунный ответ в течение нескольких лет» [42].

Сторонники применения аутокостной пластики счи-тают, что она должна использоваться с целью исключения замедленной консолидации перелома – в случаях с недо-

37

2 (42) 2015

статочной васкуляризацией, большим костным дефектом, неудовлетворительной костно-хрящевой реакцией [44].

M.R. Urist (1980), S. Stevenson (1999) утверждают, что ау-токость заполняет дефект, а также обладает остеоиндуктив-ными свойствами. При пропитывании кровью аутокости запускаются биологические механизмы выработки факто-ра роста и цитокинов (M.E. Bolander 1992). Для замещения костно-хрящевого дефекта Шестаков Д.Ю. (2003) применил трансплантат, взятый из боковой ненагружаемой части мыщелка бедра. Для снижения травматичности и времени проведения операции открытая репозиция и взятие транс-плантата происходили из одного доступа [38].

Хотя многие авторы в настоящее время отходят от ис-пользования костной пластики как метода лечения импрес-сионных переломов плато большеберцовой кости, так как это сопряжено с увеличением травматичности и длитель-ности операции [16], есть и нежелательные последствия при использовании аутокости. При взятии трансплантата могут быть инфекционные осложнения, которые состав-ляют 8-10%. Тем не менее Urban (2002) считает применение аутокости «золотым стандартом при замещении дефекта мыщелка большеберцовой кости» [44, 59].

В качестве заполнителя дефектов, по мнению Urban (2002), может широко применятся биоактивная керамика. Автор наблюдал 12 пациентов от 2 до 8 лет с переломами В3.1, В3.2, С3.2, (по классификации АО) проксимального отдела большеберцовой кости. Костный дефект, образовав-шийся после поднятия мыщелка, заполнялся стеклокерами-ческими гранулами BASO в комбинации с 10 мл костного мозга пациента, затем проводилась фиксация винтами или опорной пластиной под контролем электронно-оптического преобразователя. Автор отмечает отсутствие рассасыва-ния, вытеснения, а также инкапсулирования имплантата и быструю интеграцию с костной тканью. При исследовании автор вводил костной мозг с целью стимуляции костного генеза. Преимуществом метода является снижение про-должительности оперативного вмешательства и числа по-слеоперационных осложнений [59]. Недостатком метода является сохранение остаточной импрессии в послеопера-ционном периоде в среднем 2,0 мм.

Стоит отметить широкое применение пористого кера-мического гидроксиаппатита «Endobon», использующе-гося с 1989 года. Операции проводились по имплантации «Endobon» при помощи артроскопии с последующим чре-скостным остеосинтезом винтами. «Endobon» использо-вался для заполнения дефектов метафиза большеберцовой кости. В послеоперационном периоде, при проведении кон-трольной компьютерной томографии между 6 и 12 месяца-ми наблюдалось частичное замещение костной тканью в области имплантации гидроксиаппатитом, а также умень-шение плотности костной ткани и, наоборот, увеличение плотности имплантата из гидроксиаппатита «Endobon» [48].

Недостатком данной методики является длительный пери-од прорастания гидроксиаппатитного имплантата костной тканью – более 6 месяцев.

е.Д. Склянчук, В.В. Гурьев с соавторами разработали костный биоимплантат, производимый на основе синте-тического гидроксиаппатита «в условиях механоакустиче-ской обработки реакционной смеси в дисперсионной среде свиного кожного коллагена». Преимуществом импланта является наноразмерная структура и приближенный к на-тивной кости по процентному соотношению содержания коллагена и гидроксиаппатита 40/60 состав. Технология также позволяет равномерно распределять в структуре материала тканевые белки-индукторы. Материал является рН-нейтральным, гидрофильным и имеет высокую кле-точную адгезию, что является условием для создания тка-неинженерных конструкций. Оценка остеокондуктивных свойств имплантата была проведена на 17 половозрелых крысах. К 8-й недели послеоперационного периода ткань в месте имплантации по шкале КТ показателей соответство-вала фиброзно-хрящевой мозоли. При гистологическом ис-следовании в месте имплантации выявлена резорбция 30% материала с формированием грубоволокнистой костной ткани, которая равномерно восполняла костный дефект без образования соединительно-тканной капсулы или лей-коцитарного вала вокруг материала. В контрольной группе костеобразование отсутствовало [28]. Данное исследование проводилось на крысах, и авторы не приводят статистиче-ских данных клинических исследований.

Учитывая вышеизложенное, становится ясной важность разработки комплекса лечебных мероприятий, включающих применение метода накостного остеосинтеза с применением различных материалов замещающих дефект ткани с целью улучшения результатов лечения. В настоящее время предло-жено много методик и конструкций для лечения переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости как внутрисуставных, так и внесуставных. Однако по-прежнему имеется значительное расхождение мнений при определе-нии показаний к способам лечения данного вида перелома. Анализ литературы подтверждает большой процент неудо-влетворительных результатов лечения, высокий уровень ин-валидности. На наш взгляд основным фактором, определяю-щим выбор той или иной конструкции должна быть оценка степени разрушения кости. Основной задачей при выполне-нии остеосинтеза является устранение смещения, замещение дефекта устойчивым и быстро заменяющимся транспланта-том и надежная стабильная фиксация, обеспечивающая воз-можность начала ранней реабилитации.

С п и с о к л и т е р а т у р ы

1. Анзимиров В.Л., Баженова А.П., Бухарин В.А. и др. Под ред. Ю.М. Панцырева. Клиническая хирургия: Справочное руко-водство – М.: Медицина, 1988. – 640 с.: ил.

38

2 (42) 2015

2. Ахтямов И. Ф. Кривошапко Г. М., Кривошапко С. В. По-слеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными по-вреждениями коленного сустава и их последствиями (обзор лите-ратуры) // Гений ортопедии. 2002. № 2. C.150-155.

3. Ахтямов И.Ф. Отдаленные результаты реабилитации боль-ных после оперативного лечения внутрисуставных переломов об-ласти коленного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2002. – №2. – с. 42-46.

4. Багиров А.Б. Лечение больных с внутрисуставными перело-мами длинных трубчатых костей нижних конечностей, профилак-тика деформирующего артроза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1993. – С. 25-28.

5. Белецкий А.В., Шалатонина О.И., Кандыбо И.В., Бонда-рев О.Н., Ситник А.А. Функциональный контроль эффективно-сти хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости // Известия национальной академии наук Беларуси, серия медицинских наук. 2014. № 3. С. 20-26.

6. Бондарев О.Н., Кондыбо И.В., Худницкий С.И. и др. // ARS medica.2012. № 4 (59) – С. 28-33.

7. Воронкевич И.А. Переломы проксимального эпифиза боль-шеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза / И.А. Воронкевич // Травматология и ортопедия России - 2004. - №1. - С. 68-75.

8. Гилев М. В., Волокитина Е. А., Антониади Ю. В., Черни-цын Д. Н.. Новые подходы к лечению внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости // Уральский меди-цинский журнал. 2012. no. 6. С. 121-127.

9. Гилев М.В. Хирургическое лечение внутрисуставных пере-ломов проксимального отдела большеберцовой кости // Гений ортопедии. 2014 №1. С. 75-81.

10. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав: поврежде-ния и болевые синдромы. М. 2007 с. 231–236

11. Джабиев Н.М., Щеренко Р.Н. Лечение свежих около- и внутрисуставных переломов коленного сустава шарнирно-дистракционным аппаратом. // Вопросы травматологии и ортопе-дии. – Баку, 1983, - С. 40-44

12. Долганова Т.И., Карасев А.Г., Долганов Д.В. чакли-новские чтения: материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием. екатерин-бург, 2011. С. 43-45.

13. еникеев М.Г. Опорный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости: Диссер. … кан. мед. наук. – М., 2007. – С. 16-17, 11.

14. Жуков Б.Л. Способ пластики компрессионных переломов плато большеберцовой кости с помощью разрушенного собствен-ного мениска коленного сустава. //Здравоохранение Таджикиста-на. – 1989. - № 2. – С. 97-98.

15. Здебский И.П. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Дис-сер. …кан. мед. наук. – Курган, 2009. – С. 15-30.

16. Илюшенов В.Н. Материалы с памятью формы в хирурги-ческом лечении переломов трубчатых костей, осложненных остео-порозом. // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов. – Новосибирск, 2002 – Т. 1 – С. 423-424

17. Казанцев А.Б. Оперативное лечение травматических, посттравматических и дегенеративных повреждений костей, со-ставляющих коленный сустав, с применением артроскопической

техники и пористого титан-никилида: автореф. дис. мок. мед. Новосибирск. НИИ травматологии и ортопедии. – Новосибирск, 1999. С. 40.

18. Каллаев Н.О. Оперативное лечение внутрисуставных пере-ломов коленного сустава. Н.О. Каллаев, В.В. Зубов, Т.Н. Каллаев. Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. – 2006. - № 3. С. 47-51.

19. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. / – Ленинград. Медицина. 1991. – 160 с.: ил.

20. Курбанмамедов А. Закрытые переломы мыщелков больше-берцовой кости и их лечение: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М. – 1976. – С.15.

21. Лазишвили Г.Д., Гришин С.Г., Горбунова Е.В. Преимуще-ства артроскопического контролируемого остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости. //Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава. Материалы городского семинара травматологов-ортопедов. – М. – 1999. – С. 25-27.

22. Лобанов Э.В., Кузнецова Н.Л. Малоинвазивный хирурги-ческий способ лечения больных с травмами и заболеваниями ко-ленного сустава. // Первый съезд травматологов-ортопедов Ураль-ского Федерального округа. Материалы. Высокие технологии в травматологии: организация, диагностика, лечение, реабилита-ция, образование. екатеринбург. – 2005. – С.138-139.

23. Москальков А.П. Лечение переломов мыщелков больше-берцовой кости. Автореф. дис. канд. мед. наук. – Харьков, 1985. С. 22

24. Оганесян О.В. Профилактика развития при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального метаэ-пифиза большеберцовой кости // Медицинская технология. – М., 2008. – С. 3-4.

25. Оганесян О.В. Лечение застарелых переломов мыщелков большеберцовой кости с помощью шарнирно-дистракционного аппарата. О.В. Оганесян. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. - № 2. С. 53-55.

26. Оганесян О.В., Свердлов М., Курбанмамедов А. Лече-ние переломов мыщелков большеберцовой кости шарнирно-дистракционным аппаратом Волкова-Оганесяна. // Здравоохране-ние Туркменистана, 1976. - № 6. – С. 10-12

27. Поляков В.А., Чемянов Г.Г. Искусственная синтетическая костная ткань. Москва, 1996 с. 20-23

28. Просвирин А.А., Склянчук Е.Д., Гурьев В.В. с соавт. Перспективный биоимплантат для остеогенно индуцированных тканеинженерных конструкций. I Научно-практическая конфе-ренция «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Пер-спективы.» - Москва. – 2013. –С. 147-148.

29. Симон Р.Р., Кенингскнехт С.Дж. Неотложная ортопедия. Конечности. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1998. – с. 624 с.: ил.

30. Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: В 3 томах. Т 1. Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина, – 1997. – 656 с.: ил.

31. Травматология и ортопедия: в 4 томах: руководство для врачей / Ред. Н.В. Корнилов. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т 3: Травмы и заболевания нижней конечности / Ред. Э.Г. Грязнухин. 2006. – С. 1053 с.: ил.

32. Травматология и ортопедия: Учеб. / Под ред. Х.А. Мусала-това, Г.С. Юмашева. – 4 изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1995. 560 с.: ил.

39

2 (42) 2015

33. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей.// Москва.- «Медицина». – 1983. с. 184.

34. Фоменко С.М. Артроскопическое лечение сочетанных разрывов передней крестообразной связки коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. канд. мед. Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии. Новоси-бирск, 2005. С – 22.

35. Хвисок Н.И., Король А.Е., Дергачев В.В. Биологический остеосинтез внутри- и околосуставных бедренной и плечевой ко-сти. // Современные технологии в травматологии и ортопедии. – Москва. – 1999. С. 104-105.

36. Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение закрытых внутри-суставных переломов мыщелков большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза. Дисс. кан. мед. наук. – Москва, 2003. – С. 157

37. Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение закрытых внутри-суставных переломов мыщелков большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза. Дисс.канд.мед.наук.– М.,2003 с 101–103.

38. Шестаков Д.Ю., Голубев В.Г., Путятин С.М., Королев А.В. Дифференцированный подход к лечению внутрисуставных пере-ломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей методом чрескостного остеосинтеза. Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов: сборник науч. работ. – Н. Новгород, 2000. – С. 112-114.

39. Anglen J, Kyle RF, Marsh JL, Virkus WW, Watters WC, Keith MW et al. Locking Plates for Extremity Fractures. j Am Acad. Orthop. Surg. 2009; 17:465-72.

40. Barei D.P., Nork S.E., Mills W.J., Coles C.P., Henley M.B., Benirschke S.K. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates. j. Bone joint Surg. Am. 2006; 88(8):1713-1721.

41. Bozkurt M.,Turani S. The impact of proхimal tibia fractures in the prognosis of tibial plateau fractures. knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005. 13: 323–328.

42. Deijkers R.L.M., Bouma G.J. Bone allografts can induce T – cell high affinity for donor antigens. j Bone joint Surg [Br] 1999; 81-B;538-44

43. De-la-Caffiniere-JY. Treatment of complex bicondilar fractures of the tibial plateau by semi-circular anterior diaphyseal-epiphyseal plate. Rev-Chir-Orthop-Reparatrice-Appar-Mot. 1997; 83(8): 730-733

44. Finkenmeier C.G., Current concept Review – Bone-grafting and Bone-graft Substitutes/j Bone joint Surg Am 2002; 84-A; 454-64

45. Hasnain Raza, Pervaiz Hashmi, Kashif Abbas, Kamran Hafeez. Minimally invasive plate osteosynthesis for tibial plateau fractures. journal of Orthopaedic Surgery 2012; 20(1):42-47

46. Jain D, Selhi HS, Mahindra P, Kohli S, Yamin M. Results of proximal tibial fractures managed with periarticular locking plates: A series of 34 cases. Original Research Paper. IjRRMS 2012; 2(4) 1-5

47. Keating J.F.; Mcqueen M.M./ Substitutes for autologus bone graft in ortthopaedic trauma. j Bone joint Surg [BR] 2001; 83B; 3-8

48. Khodadadyan-Klostermann, -C; Liebig, -T; Melcher, -I; Raschke, -M; Haas, -N-P Osseous integration of hydroxyapatite grafts in metaphyseal bone defects of the proximal tibia (CT-study). Acta-Chir-Orthop-Trautol-Cech. 2002; 69(1): 16-21

49. Mankar S.H., Golhar A.V., Shukla M., Badwaik P.S., Faizan M., Kalkotwar S. Outcome of complex tibial plateau fractures treated with externalfixator. Indian j. Orthop. 2012; 46(5):570-4.

50. Palmer, -S-H; Handley, R; Willett, K. The use of interlocked customized blade plates in the treatment of metaphyseal fractures in patients with poor bone stock. Injury. 2000 Apr; 31 (3): 187-91

51. Patari, -S-K; Lee, -FY; Behrents, -F-F. Coronal split fracture of the proximal tibia epiphysis through a partially closed physis: a new fracture pattern. j-Pediatr-Orthop. 2001 jul-Aug; 21 (4): 451-455

52. Patil S., Mahon A., Green S., McMurtry I., Port A. A biomechanical study comparing a raft of 3.5 mm cortical screws with 6.5 mm cancellous screws in depressed tibial plateau fractures. knee. 2006; 13(3):231-5.

53. Pommer, -A; Wieser, -A; Hahn, -M-P; David, -A; Muhr, G. Fixatin of proximal tibia fractures by a retrograde nail: a biomechanical investigation. Arch-Orthop-Trauma-Surg. 2000; 120 (3-4): 212-214

54. Rameez Musa, Kaushal Anand, Nimish Patel. Study of Results of Minimal Invasive Plate Fixation in Metaphyseal Fracture of Tibia in Adult. Indian journal of research . Paripex. Volume : 3 | Issue : 8 | August 2014 ISSn - 2250-1991

55. Ratcliff J.R., Werner F.W., Green J.K., Harley B.J. Medial buttress versus lateral locked plating in a cadaver medial tibial plateau fracture model. j. Orthop. Trauma. 2007; 21(7):444–448.

56. Rhemrev, -S-J; Sleeboom, -C; Ekkelkamp, -S. Epiphyseal fractures of the proximal tibia. Injury. 2000 Apr; 31 (3): 131-134

57. Robert, R. S. Emergency Orthopedics / R. S. Robert, C. S. Scott, j. k. Steven // Fifth Edition. 2008; 15:16.

58. Smith WR, Ziran BH, Anglen JO, Stahe PF. Locking Plates: Tips and Tricks. j Bone joint Surg Am. 2007; 89:2298-307.

59. Urban, -K / Pouziti bioactivnisklokeramiky v leceni zlomenin tibialniho plata. [Use of bioactive glass ceramics in the treatment of tibial plateau fractures] Acta-Chir-Orthop-Traumatol-Chech. 2002; 69(5): 295-301

60. Yu G.R., Xia J., Zhou J.Q., Yang Y.F. Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau: treatment by a posterolateral prone approach. j. Trauma Acute Care Surg. 2012; 72(5):1416-23.

С в е д е н и я о б а в т о р а х :Толедо Карина Вальтеровна – аспирант кафедры травмато-

логии и ортопедии Московского медико-стоматологического уни-верситета им. А.И. евдокимова.

Гурьев В.В. – НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», руководи-тель центра травматологии и ортопедии, доктор медицин-ских наук; 117292, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 16/10, кв. 157, телефон: 8-916-601-33-13.

Склянчук Е.Д. – НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», заведующий отде-лением ортопедии, доктор медицинских наук, профессор кафе-дры травматологии и ортопедии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. евдокимова.

Паршиков М.Ю. – + доктор медицинских наук, профессор ка-федры травматологии и ортопедии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. евдокимова.

ПРАвИЛА ОфОРМЛЕНИЯ СТАТЕй дЛЯ АвТОРОв ЖУРНАЛА «МОСКОвСКИй ХИРУРГИЧЕСКИй ЖУРНАЛ»

Общие требования• Общими положениями работ, принимаемых для публикации в журнале, являются: актуальность, новизна материала и его ценность в

теоретическом и/или практическом аспектах.• В конце статьи должны быть собственноручные подписи всех авторов, полностью указаны фамилия, имя, отчество, телефоны или

электронная почта, указано лицо, отвественное за переписку.• Структура статьи оригинального исследования должна быть следующая: введение, материалы и методы, результаты, обсуждение, вы-

воды, список литературы, иллюстративный материал, резюме и ключевые слова на русском и английском языках. Описания клинических случаев, обзоры, лекции, краткие сообщения, рецензии могут иметь другую структуру.

• Титульная страница должна содержать: 1) фамилии, инициалы авторов статьи, 2) наименование статьи, 3) полное наи-менование учреждения, в котором проводилась работа, 4) телефон и электронная почта лица, ответственного за переписку, 5) источники финансирования в форме грантов, оборудования, лекарств (если имеются).

• Фамилии авторов и названия учреждений надо снабжать цифрами, чтобы было понятно, кто в каком учреждении работает.• Начало статьи оформляется по образцу: индекс статьи по универсальной десятичной классификации (УДК); название, авторы, полное

название учреждений, в которых выполнялось исследование. Например: УДК 541.123:546.21 ФАЗОВЫе РАВНОВеСИЯ К. Н. Макрушкин1, Г. Д. Петров2 1Институт общей и неорганической химии им. Н. С. Курнакова РАН, Москва2МГУ им. М.В.Ломоносова• Резюме и ключевые слова на русском и английском языках приводятся на отдельных страницах. Объем каждого резюме не более 1/3

страницы. В английском резюме обязательно переводят фамилии и инициалы авторов, название, полное наименование учреждения.Технические требования• Весь материал печатается в двух экземплярах через 2 интервала 12 кеглем, с полями 25 мм на бумаге формата А4. Это правило должно

распространяться на все разделы статьи, включая таблицы и рисунки. Все разделы статьи должны быть напечатаны на отдельных листах. Все страницы должны быть пронумерованы.

• К статье должен прилагаться диск с текстом статьи в формате “.doc” или “.rtf ”, с рисунками и фотографиями. • Максимальный размер для статьи 8–10 страниц (без учета резюме, таблиц, иллюстраций, списка литературы); краткие сообщения и

письма в редакцию – 3–4 страницы; лекции, обзоры – 15 страниц. • Статья должна быть тщательно проверена автором: формулы, таблицы, дозировки, цитаты визируются автором на полях.• Каждая таблица, рисунок печатается на отдельной странице, вверху которой указывается полное наименование статьи, фамилии и

инициалы авторов, название таблицы или рисунка.• Микрофотографии должны быть четкими, каждая представляется на отдельном листе и на обороте указывается «верх» и «низ», а также

номер фотографии, фамилии авторов, название микрофотографии, увеличение, а при необходимости – способ окраски.• Вместо рентгенограмм присылайте четкие черно-белые фотографии на глянцевой бумаге, обычно размерами 127×173 мм.• Каждый рисунок должен быть выполнен на белой бумаге черной тушью или в виде компьютерной распечатки.• Графики и рисунки печатать на лазерном или струйном принтере с разрешением не менее 600 dpi. • Рисунки должны быть предоставлены на CD в графических форматах TIFF, BMP, JPG, EPS, PDF. Каждый рисунок должен быть пред-

ставлен в виде отдельного файла, озаглавленного Fig1, Fig2 и т.д. Фотографии присылать в 2 экземплярах в виде оригиналов. На каждом рисунке или фотографии карандашом на обороте указать номер рисунка, фамилию первого автора и название статьи, обозначить верх и низ. Подписи к рисункам и фотографиям должны быть вынесены на отдельную страницу (на дискете выделены в файл «Podpisi»).

• Сканированные штриховые рисунки должны иметь разрешение не менее 600 dpi.• Сканированные полутоновые рисунки и фотографии должны иметь разрешение не менее 300 dpi.• Цитируемая литература приводится в виде списка в порядке ее появления в тексте. Не допускаются ссылки на неопубликованные

работы. В тексте в квадратных скобках дается ссылка на порядковый номер списка. Список литературы должен быть оформлен в соответ-ствии с ГОСТом 7.1-84.

• При упоминании в тексте иностранных фамилий в скобках необходимо давать их оригинальное написание (за исключением обще-известных, например встречающихся в энциклопедии, а также в случае, если на эти иностранные фамилии даются ссылки в списке литературы).

• При упоминании иностранных учебных заведений, фирм, фирменных продуктов и т.д. в скобках должны быть даны их названия в оригинальном написании.

Не допускается направление в редакцию работ, которые уже опубликованы или посланы для публикации в другие издания.Редакция оставляет за собой право на редактирование статей.Авторский гонорар не предусмотрен. Рукописи, не принятые к печати, авторам не возвращаются. Корректура авторам не высылается.

Высылается мотивированный отказ в публикации.Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается.

Материалы высылаются по почте на адрес издательства: 123060, Москва, 1-й Волоколамский проезд, дом 15/16, редакция «Московский Хирургический Журнал».

Примечание: жирным шрифтом выделены те положения, на которые необходимо обратить внимание.