Пренатальная диагностика врожденных уропатий

Elena LevtchenkoLeuven, Belgium

Moscow, October 22, 2013

Pediatric consult

рождение

?

Gifted by R. Kleta

наблюдение педиатра

Определение врожденных уропатий (CAKUT)

• CAKUT: врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей– 20-30% всех аномалий выявляется в

пренатальный период (Queisser et al. 2002)

– частота: 0.3-1.6 на 1000 новорожденных (живо- и мертворожденных) (Wissel et al. 2005, Caiulo et al. 2012)

– 30-60% детей и молодежи с тХПН (Harambat et al. 2012, Wuhl et al. 2013)

Song et al. Pediatr Nephrol 2011

Формирование пронефроса человека

Пренатальная визуализация почек/мочевыводящих путей

• Мочевой пузырь и почки визуализируются при УЗИ начиная с 12 недели гестации

• Кортико-медулярная дифференцировка определяется с 18-20 нед гестации

• Скринирующее УЗИ для выявления врожденных пороков плода (включая CAKUT) проводится во 2 триместре беременности (18-22 нед гестации)

1-ая пренатальная консультация

Информация от гинеколога

• Диаметр между полюсами обеих почек

(в SD для гестационного возраста)• Расположение почек• Кортико-медулярная дифференцировка, вид

почечной паренхимы• Расширение собирательной системы?

• лоханки (диаметр или степень гидронефроза)• мочеточники

• Наличие/дилатация мочевого пузыря • Амниотическая жидкость (визуальный контроль,

Amniotic Fluid Index или размер самого глубокого кармана)

Цель пренатальной консультации• Диагностика CAKUT

– изолированный (односторонний или билатеральный/синдромальный)

• Прогностические предикторы– Беременность:

• Недоношенность - 4% при изолированной CAKUT, 50% при синдромальных вариантах (Wissel et al. 2005)

• Показания для хирургического вмешательства• Показания для родоразрешения: стимуляция

родов/роды в специализированном центре?

– Ребенок • Выживаемость/почечный исход• Постнатальная терапия

Пренатальная постнатальная диагностика CAKUT

EUROSCAN study: Fetal US of 709,030 birth in 12 European Countries

Wiesel et al. EJMG 2005

Классификация антенатального гидронефроза

• Антенатальный гидронефроз встречается с частотой 1-5% среди плодов

• Классификация Общества Фетальных Урологов

«Педиатрическая классификация» антенатального гидронефроза

Grade 4

Grade 1-2Grade 2-3

наполнение мочевого пузыря ?

Lee et al. Pediatrics 2006. Meta-analysis of 1,645 studies -> 17 studies sufficient quality

Прогноз антенатального гидронефроза

Невынашивание беременности

Hyndrickx & De Catte, IPNA 2013

N=50 (2008-2013)

Клинический случай (пренатальный катамнез)

• 3-я беременность, 2 роды• два здоровых ребенка• 25 нед гестации:

– мальчик, выраженный олигогидрамнион– эквиварусная косолапость слева – двусторонний уретерогидронефроз 4ст– мегацистис– расширение проксимальной уретры

Обструкция нижних мочевых путей (клапан задней уретры)

• 25 нед гестации: пузырно-амниотическое шунтирование увеличение объема околоплодных вод

• Самостоятельные роды на 33 недели гестации

• TOP?• Фетальная

хирургия?

Клинический случай (постнатальный катамнез)

• Масса при рождении 2.4 kg, Apgar 8/9• Постнатальный период:

– пневмоторакс, дисплазия легких– клапан уретры без ПМР– функция почек на 1 нед: креатинин 2.3 mg/dl

• Лечение:– Резекция клапана уретры– Периодическая катетеризация– Интравезикально оксибутин,

антибактериальная профилактика– Поддерживающая терапия ХБП

Скорость клубочковой фильтрации в 2 года?

• < 15 ml/min/1,73 m2

• 15-30 ml/min/1,73 m2

• 30-60 ml/min/1,73 m2

• 60-90 ml/min/1,73 m2

СКФ в 2 года (Cr-EDTA клиренс): 58 мл/мин/1,73m2

Morris et al. Prenatal diagnosis 2007:Mate-analysis of biochemical and US parameters to predict postnatal renal function in congenital lower urinary tract obstruction

Наибольшее прогностическое значение : вид кортикального слоя паренхимы почек, чувствительность 81% специфичность 59%

Klein et al. Sci Transl Med 2013: proteomics study of fetal urine to predict postnatal renal function in congenital lower urinary tract

obstruction

Klein et al. Sci Transl Med 2013

Показания к фетальному хирургическому вмешательству

Только при обструкции нижних мочевых путей (LUTO)

Morris et al. Lancet 2013:

Results of PLUTO trial:

N=31 плодов с клапаном уретры16 – цисто-амниотический шунт (VAS)15 – консервативное лечение (CT)

VAS: • 1

внутриутробная смерть

• 3 TOP• 4 смерти <28

дней• 8 выживших

• 2 нормальная почечная функция

CT: • 1

внутриутробная смерть

• 2 TOP• 8 смертей <28

дней• 4 выживших

• 0 нормальная почечная функция

Показания к стимуляции родов

• Профилактика осложнений , связанных с недоношенностью плода:- 34-36 нед в случаях тяжелого

олигогидрамниона?

• Показания к родоразрешению в специализированных центрах:

• Возможная потребность в заместительной терапии• Прогнозируемая потребность в хирургических

вмешательствах в ранний неонатальный период• Прогнозируемая потребность в специализированной

помощи в отделениях выхаживания новорожденных

Можно ли на основе стандартного пренатального обследования

прогнозировать постнатальную функцию почек?

An Hindryckx

Luc De Catte Anke Raaijmakers

Prenatal imaging studies Postnatal follow-up

Стандартное обследование

• 2D УЗИ плода:– Длина почек– Лоханки (степень

гидронефроза, передне-задний размер)

– Ширина мочеточников– Размер мочевого пузыря, его

вид

• Амниотические воды• Сыворотка плода (2-

микроглобулин, цистатин C),

кариотап, моча (электролиты, осмолярность)

Усовершенствованное обследование

• 3D fetal ultrasound• Образование мочи у плода • Корковый кровоток плода

• МРТ плода

• Протеомическое и метаболическое исследование амниотической жидкости

3D-УЗИ почек

Kidney/pyelum volume measurement:by Virtual Organ Computer-aided AnaLys (VOCAL) with sono-AVC (automated volume count) for fluid/filled spaces segmentation

3D-УЗИ почек

возможности:• Объем лучше отражает

функцию по сравнению с размером лоханки (Nam et al. 2012)

• Разграничение лоханки и паренхимы объем коры

ограничения:• Отсутствие стандартной

• методологии (план визуализации, анатомические ориентиры, воспроизводимость)

• Отсутствие нормативов• Анализ данных и их

хранение (зависит от исполнителя)

Inversion rendering

Кривые 3D-объема почек

Hindryckx et al. 2013, IPNA Poster P-SUN009

ml

Мочеобразование у плода

Sono-AVC combined with VOCAL-technique

возможности:• (уменьшение) диурез

плода может отражать функцию почек

• ограничения:• Отсутствие

нормативов• Большая

вариабельность

Фетальный почечный кровоток

• Peak systolic velocity (PSV)• Flow velocity integral in renal vein

correlated to kidney cortex volume (FVI x HR/renal cortex volume)

Нормы почечного кровотока плода

cm/sec

Hindryckx et al. 2013, IPNA Poster P-SUN009

Заключение

• Взаимодействие между гинекологами и педиатрами важно для пренатальной диагностики CAKUT

• Цель пренатального осмотра

- поставить диагноз, определить тяжесть состояния и прогноз, пре- и постнатальную тактику ведения;

- дать объективную информацию родителям• Благоприятных прогностических маркеров

почечного исхода немного, и они являются предметом будущих исследований

Педиатры/детские нефрологи должны осуществлять

пренатальное наблюдение за пациентами с CAKUT!

БлагодарностьKatholieke Universiteit LeuvenAn Hindryckx Luc De CatteAnke Raaijmakers Djalila Mekahli Karel Allegaert

Inserm ToulouseJoost SchanstraStéphane DecramerJean-Loup Bascands

UCL University College LondonPaul Winyard

Universitätsklinikum HeidelbergFranz SchaeferElke WühlAnke Doyon

THANK YOU!

Fons Sapientiae by Jef Claerhout

Leuven, Belgium

Embriology of kidney development

Song et al. Pediatr Nephrol 2011

Abnormal kidney development

Molecular regulation of kidney development (1)

M. Little et al. Current Topics in Developmental Biology 2010

Molecular regulation of kidney development (2)

Townes-Brocks syndrome

Denis-Drashsyndrome

Brachio-otorenal syndrome

Oculo-renaal syndrome

M. Little et al. Current Topics in Developmental Biology 2010

Role of HNF1 beta in kidney development

Naylor et al. JASN 2013

Renal cysts – diabetes syndrome

Case 1 (prenanal follow-up)

• Gravida 2, Para 0• In vitro fertilization• 24 weeks gestational age (GA):

– Male foetus– Oligohydramnios– Bilateral hydroureteronephrosis grade 4– Megacystis– Dilatation of the proximal urethra

LUTO (posterior urethral valves)

• Weekly follow-up• 26 weeks GA: foetal serum 2-MG:

5.9 mg/L (ref <4.9• Induction of delivery at 34 weeks due

to severe oligohydramnios

Case 1 (postnatal follow-up)

• Birth weight 2.3 kg, Apgar 8/8• Postnatal examinations:

– Prenatal diagnosis is confirmed, VUR 5 Le– Polyuria after placement of bladder catheter– Renal function at 1 week:

• creatinine: 2.3 mg/dl

• Treatment:– Urethral valve resection– Intravesical oxybutinin, AB prophylaxis– Ureter re-implantation at 1.5 years– Supportive treatment of CKD

GFR at 2 years (Cr-EDTA clearance): 59 ml/min/1.73 m2

Morris et al. BJOG 2009. Meta-analysis : antenatal ultrasound to predict postnatal renal function in congenital lower urinary tract obstruction

(13 studies, 215 women)

Best predictive value: renal cortical appearance, sensitivity 0.57 (95% CI 0.37-0.76) and specificity 0.84 (95% CI 0.71-0.94)

AF 4-quadrant index