1

Curs 1

HERNIILE ABDOMINALE

Definitie:

Hernia = exteriorizare a viscerelor, invelite in structuri parietale, prin orifii anatomice preformate anatomic – zone de minima rezistenta la peretele abdominal, unde in anumite conditii organele intraabdominale se exteriorizeaza, ele fiind invelite total sau partial de peritoneu.

Clasificare

1) Dupa sediul orificiului hernial

Hernii ale regiunii abdominale anterioare:- inghinala- femorala- ombilicala- liniei albe- liniei lui Spiegel- liniei arcoate

Hernii ale regiunii abdominale posterioare:- lombare- ale lui J. L. P. Petit- al patrulaterului lui Grynfeld

Hernii la nivelul planseului perineal:- perineale - ischiatice

2) Dupa aspectul defectului parietal

Hernie directa – cu traiect antero-posterior, care nu formeaza un traiect intre structurile parietale ( ex: h. ombilicala )

Hernie indirecta – hernia care pentru exteriorizare sub tegumente trece printr-un traiect, acest traiect avand un orificiu intern corespunzator cu peritoneul si un orificiu extern corespunzator fasciei superficiale a marelui oblic.

Este prototipul de hernie inghinala oblica, externa sau indirecta.In acst tip de hernie sacul parcurge un traiect:

- cand capul sacului se gaseste la nivelul orificului profund se numeste punct herniar. Este perioada cand hernia este dureroasa – „hernia bate la usa, dar nu a iesit.”

- urmeaza hernia interstitiala cand sacul se afla intre orificiul profund si cel superficial

- hernia completa cand fundul colului depaseste orificiul superficial. Poate ajunge in hernia inghinala pana la nivelul scrotului.

3) Dupa modul .

2

Hernie cu sac complet – intregul continut e invelit in sacul peritoneal. Sacul

prezinta un gat corespunzator orificiului profund, un corp si un fund, care se exteriorizeaza.

De obicei aderent de fundul sacului se gaseste un lipom…care este reperul chirurgilor pentru a ajunge la sac.

Hernia cu sac incomplet, sau prin alunecare = hernii ale organelor partial retroperitoneale – pe fata anterioara sunt acoperite de peritoeu iar fata posterioara este extraperitoneala.

Ex: - vezica urinara - cecul

- -

4) Dupa continut

In sacul de hernie putem gasi orice organ mai putin duodenul si pancreasul – care sunt partial peritoneale si fixe. Herniile care in sac contin un diverticul Mekel se numesc hernii Littre.

5) Dupa evolutie

H. simple

H. reductibile – se reintegreaza in cavitatea peritoneala mare spontan sau prin manevre de reducere manuala

Dupa etapa de reductibilitate pot sa urmeze complicatii ca incarcerarea – care consta in realizarea de aderente intre sac si continut, facand hernia ireductibila.

H. hernia strangulata – in care datorita rigiditatii peretilor, a cresterii volumului continutului,se produce o gatuire sau strangulare la nivelul inelului herniar cu mecanisme dramatice.

H. cu pierderea dreptului la domiciliu – hernia incoercibila – este hernia care nu poate fi redusa, continutul nu poate fi integrat in cavitatea peritoneala desi nu exista strangulare. Daca se reduce hernia prin imediat se

Din punct de vedere etiologic

Factori determinanti – cei ce produc imediat hernia ( cauza imediata)

- efort fizic mare si intens- mai frecvent la barbati-

3

Factori favorizanti

- congenitali - herniile congenitale- terenul - scaderea ponderala - casexia - hepatomegalia - hipotiroidia - obezitatea - disuria - ascita - tusitori - constipatie cronica

Putine sunt herniile care se fac dupa un efort fizic intens; cele mai multe hernii se fac in urma eforturilor mici si repetate, care creste presiunea abdominala.

Aceste afectiuni sunt:

- cei cu tulburari de mictiune ( boli disectaziante de col vezical ), la prostatici, la bolnavii cu stricturi urinare, cu neoplazii vezicale .Acestea aduc la retentii cr. de urina cu efort de mictiune voluntar pt. a depasi obstacolul si duce la aparitia h. De aceea la aparitia oricarei h. - tuseul rectal este obligatorice la B.

- la tusitori, cardiaci, BPOC - efortul mic si repetat duce la aparitia h.- la constipati - in urma retentiei de materii fecale si gaze si in urma efortului de defecatie duce la h.

Evolutia herniilor

Indivizii se nasc fara hernii, dar pc. de minima rez. exista, dar intr-un echilibru. La un moment dat datorita unor conditii, acest echilibru se rupe fie prin scaderea rezistentei pc. de minima rezistenta ale peretelui abd. ( ca la casectici, hipotiroidieni ) si at. chiar la niv. normale de p. abd. pot aparea h. , fie chiar daca la zonele de minima rezistenta ale peretelui abd. prin anumite conditii creste p. intraasd. si apare h. ( la constipati, tusitori, la disurici).

Aceasta crestere de mici dimensiuni si repetate rupe echilibrul si duce la aparitia h.

Anatomo-patologic unei h. se descrie:

- un sac - complet sau incomplet ( invelisul peritoneal )- un continut - poate fi orice organ intraabd. mai putin duodemul si pancreasul- un orificiu intern - coresp. orif. de la niv. intraperitoneal- un orificiu extern - coresp. aponevrozei superf.

Clinic - la o hernie vom vedea prezenta unei formatiuni tumorale intr-o zona herniara.

4

La inspectie - vom vedea forma ( globulara, alungita ), dimensiunile, volumul si expansiunea la tuse.

la palpare - vom decela consistenta: - pastoasa elastica - in h. reductibile - dura in tensiune - in h. strangulate

Prin palpare vom simti si vom descrie dimensiunile defectului parietal, pulsiunea la tuse, care este senzatia tactila a expansiunii la tuse.

Reductibilitatea - vom incerca sa reducem continutul hernial, daca se reduce este simpla reductibila, daca nu, este strangulata sau cu pierderea dreptului la domiciliu.

Vom completa ex. herniei cu radioscopie toraco-pulmonara pt …

si sa fim atenti la h. simptomatice, h. care au ca si cauza fav. alta afectiune mult mai grava decat h. vizibila.

Ex: la cirotici sau neoplazici ascita poate duce la aparitia unor h. ombilicale femorale sau inghinale.

De asemenea cand vedem o h. directa, e multe ori bilaterala, inghinala, nu gandim totdeauna la neoplazie de rect sau colon daca aceste h. au aparut de scurta perioada si bolnavul prezinta fie constipatie recent instalata sau alternanta de constipatie si diaree.

H. epigastrice se pot asocia de multe ori fie cu o litiaza biliara, cu ulcer g-d sau h. hiatala.

In fata oricarei h. epigastrice treb. sa ne gandim si la astfel de posibilitate.

Tratamentul h.

Are urm. obiective:

- reducerea sacului - de obicei sacul se diseca, se ligatureaza, la gat si se rezeca.Dar acest sac poate fi si infundat la bursa.

- tratamentul continutului - cand sacul se deschide, la h. simple se reintegreaza continutul in cavitatea peritoneala ... exista aderente intre continut si sac, se ... facand posibila reducerea

- cand continutul este patologic ( apendicita acuta, h. strangulata cu mare epiplon sau ansa de intestin subtire ), se rezeca sau ramane ca observatie in asteptare.

Refacerea peretelui abdominal

Se reface anatomia structurilor sau prin protezare cu tesuturi din vecinatate sau protezare cu plasa.

Interventiile chiruegicale se pot efectua clasic sau laparoscopic in fucntie de localizare si de felul herniei ca si clasificare evolutiva.

5

Hernia netratata evolueaza spre pierderea dreptului la domiciliu, incarcerare sau strangulare. Are o frecventa mai mare la F. Se intalneste la h. cu inel mic si cu pereti rigizi, mai ales la cei care au purtat bandaj ortopedic.

Cauzele strangularii sunt peretii rigizi, volumul sacului, strangularea intrasaculara si de obicei sunt declansate de efort fizic intens.

La h. ombilicala voluminoasa si veche se pot contacta aderente multiple intre sac si continut dand nastere la incarcare, dar suma deficientelor date de prez. aderentelor si anselor multiple din sacul hernial, suma poate sa duca la efecte ca si o strangulare adica la oprirea tranzitului si ocluzie.

In urma strangularii herniale sufera atat sacul cat si continutul. Sacul se ingroasa, se infiltreaza si este in tensiune datorita lichidului, initial serotricin, apoi hematic si septic care se acumuleaza in sac.

Continutul - viscerele sufera cel mai mult iar evolutia continutului se face in 3 etape:

1) Perioada de staza venoasa - ansa din sac este visinie si destinsa, cu peristaltica pastrata.

Infiltratia si edemul cresc la nivelul …

2) Apare ischemia arteriala cu tromboza venoasa, atunci … din sac devine … fara peristaltica, peretele este. …. exulceratii mucoaseca si false membrane care apar in sac.

3) Gangrena – ansa ei cenusie, fara tonus, fara peristaltica, cu aspect de frunza vesteda.

Sufera si mezoul, care se edematiaza, este infiltrat si se … rapid.Ansele intraabdominale – cele proximale sunt destinse, cele distale sunt goale.

Exista hernii cu pensare laterala: hernia R sau …

Simptomatologia strangularii herniale

- durere brusca si oprirea tranzitului- hernia devine brusc ireductibila- durerea se insoteste de greata, varsaturi si colice abdominale

La palpare – sacul este destins in tensiune, ireductibil, dureros.

La radiografia abdominala simpla – imagini hidroaerice de ocluzie intestinala. se va transforma in ocluzie peritonita.

La nivelul herniei strangulate poate sa apara fenomenul…………..

Tablou necaracteristic

- subocluzie

6

In hernia laterala – diaree- holera herniala – apanajul pensarii laterale si a strangularii inalte- impastarea herniala – fenomene ischemice sunt cele mai lente

Diagnosticul diferential al herniei strangulate se face cu:

- hernia simptomatica din ileusul dinamic- peritonita herniala trebuie diferentita de torsiunea intrasaculara

Tratamentul herniei strangulate – taxisul este proscris intrucat poate sa duca la rupturi ale sacului, rupturi ale viscerelor, la sangerari, sau se reduce sacul cu continut cu tot in cavitatea peritoneala.

De aceea atitudinea cea mai corecta este tratamentul chirurgical, care consta in:- evidentierea sacului- evacuarea lichidului- kelotomie- infiltrare cu xilina 1%- enterectomie- ansa la limita

Complicatii

- peritonita herniara- TBC herniara - tumora herniara- corpi straini intrasaculari

Hernia directa nu coboara in scrot. ( sacul este in afara funicului spermatic ) Herniile indirecte – oblice externe – coboara in scrot pt ca sacul se afla printre elementele funicului spermatic.