1er Journée

internationale

en ventilation

artificielle (JIVA)

12 Novembre 2011

La ventilation mécanique et ses modes

Stéphane Delisle RRT, MSc, PhD(c), FCSRT, FCCM Chef des activités respiratoires HSCM

VPC

Quel mode doit ont choisir ?

Auto Mode

AutoFlow

PPS

VS

Quels modes de VM ?

Un mode bien évalué et bien maîtrisé par le clinicien (accord fort)

Aucun mode n’a démontré une supériorité (accord fort)

Modes BIPAP, APRV non recommandés par manque de données (accord fort)

Fabricants Respirateurs Nom du mode équivalent

au mode « BIPAP –

APRV »

Dräger Evita II dura, Evita IV, Evita XL « APRV »

Covidien Puritan Bennett 840 « BILEVEL »

Maquet Servo i « BI-VENT »

Hamilton Galileo, G5 « DuoPAP / APRV »

General Electric Engström Carestation « BiLevel »

Taema Horus, Extend « VS-PPV »

Viasys Avea « APRV/BiPhasic »

Levine et al. N Engl J Med 2008; 358:1327-352003; 99: 376-84

Foti et al. AJRCCM 1997

PS 10 Pplat 25

15/11/2011

Phase 1 (sédaté + curare)

APRV: réglages initiaux ventilation contrôlée

1. Régler la Pbasse au niveau de PEEP

2. Régler la Phaute 2 cmH2O en dessous de la Plat

POUR VT = 6 ml/KG PBW

3. Régler le Thaut à 0,8 sec

4. Régler le Tbas pour obtenir la même FR qu’en VAC

5. FiO2 pour 90<SaO2<95%

Lancer l’APRV Phase 1 (RASS –4 –5 et ou curarisation)

Contrôler le Vt :

Adapter la Phaute pour Vt 6 ml/kg PBW (+/- 10%)

Régler les alarmes :

Vt max 8 ml/kg et VM à + 1L/min et – 1 L/min de la VM observée

Réévaluer à 1h ou au GdS suivants :

Maintenir les objectifs :

1. Vt à 6mL/Kg PBW => Modifier Phaute et/ou Pbasse

2. Pplat < 30cmH2O =>Modifier Phaute et Pbasse (lier Ph et Pb)

3. Ph entre 7.35 et 7.38 => modifier Tbas pour modifier FR

4. SaO2 entre 90 et 95% => modifier FiO2

Aucune modification nécessaire :

Passer à la phase 2

modifications nécessaires :

Nouveau contrôle

Phase 2 : Phase de ventilation spontanée

Arrêt des curares et/ou sédation (RASS –2 –3)

2 objectifs:

1. VM spontané entre 10 et 50% de la VM totale

(moyennée sur les 6 heures voir tendances)

2. RASS -2 - 3

VS < 10%

et

RASS < -2

VS < 10%

et

Sédation OK

VS > 50%

et

Sédation OK

VS > 50%

et

RASS > -2

Sédation pH: alcalose?

Si oui

Tbas

FR

Sédation pH: acidose

Si oui

Tbas

FR

Si T° > 38°C

+/- refroidir

Réévaluation des objectifs au moins toutes les 12 h

Pièges à éviter :

1. Toute diminution brutale du Vt ou de la VM :

– Est potentiellement grave !

– doit faire suspecter une complication mécanique (obstruction de sonde,

pneumothorax, atélectasie…)

– Doit être détectée par l’alarme de Vmn basse+++

2. Toute augmentation brutale du Vt et ou de la VM :

– Est potentiellement grave !

– Doit faire évoquer une fièvre et un sepsis +++

– Fait courir le risque de volotraumatisme

– Doit conduire à contrôler sédation et fièvre

3. La survenue d’un pneumothorax ou d’une obstruction de sonde

– Ne changera rien au Phaute et Pbasse!

– Se traduira par une baisse brutale du Vt et de la Vm

– Souligne l’importance de l’alarme de Vmn

– Souligne l’importance de la surveillance du Vt

.

Mode VCRP (dual modes) non recommandé par dangerosité (accord faible) (Attention particulière)

Dual modes (cycle à cycle)

Augmentation de l’effort inspiratoire

VT= 500 mL

Fuites

Fuites

Quels modes de VM ?

• Risques de surdistension et/ou de barotrauma identiques pour les modes volumétriques ou barométriques pour un même VT et une même PEPtot (accord fort)

• Effets respiratoires et hémodynamiques identiques pour les modes volumétriques ou barométriques pour un même VT, une même PEPtot et un même Ti (accord fort)

• Malgré leur absence de différence il est recommandé d’utiliser les modes en volume pour faciliter la surveillance de Pplat (accord fort) ?

Modes volumétriques

PEPtot

Pcrête

Pplateau

PEPe

P1

Pauses télé-exp puis télé-insp à débit constant d’insufflation

≥ 1 sec

0

P2

Modes en pression

Quels modes de VM ?

• Il est possible d’utiliser l’aide inspiratoire en l’absence de choc à la phase initiale de la VM (accord faible)

• En AI ou PAC risque de surdistension sous-estimé. VTE +++ (accord fort)

Pplateau en volume ou pression

Malgré leur absence de différence il est recommandé d’utiliser les modes en volume pour faciliter la surveillance de Pplat (accord fort) ?

Pplateau en Pression

Les (très nombreux) Facteurs de la Genèse du Volume Courant

en Ventilation à Pression Contrôlée

Nouveaux modes

Adaptive Support Ventilation (ASV)

Otis, JAP 1950 Mead, JAP 1960

Tassaux, CCM 2002

Smartcare

Control

Patient Monitor Alarms

Réglages

Alarms

Patient Patient

FR, Vt, EtCO Fournies au système / 10 sec Moyennées / 2 à 5 minutes

2 Entrée

IF

Sortie

THEN

Automatic Weaning System

Système de Sevrage

Automatisé

Diagnostic

BOUCLE

FERMEE

Ventilateur en AI

Reproduction d’un raisonnement médical:

IF (FR, Vt, EtCO2) THEN (ajustement AI)

FR, Vt, PaCO2

.

IF

THEN

AI

etCO2

20 mmHg

55 mmHg

30b/min 15b/min 35b/min

Hyperventilation inexpliquée

0 cmH2O

Ventilation normale

0 / - 2 / - 4 cmH2O

Hyperventilation

- 4 cmH2O

Insuffisance ventilatoire

+ 2 cmH2O

Hypoventilation

+ 4 cmH2O

Tach

ypn

ée

+ 2

/ +

4 c

mH

2O

Tach

ypn

ée s

évèr

e

+ 4

cm

H2O

Diagnostics respiratoires

fréq

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0:00 0:28 0:57 1:26 1:55 2:24 2:52

Time (h:min)

Level o

f P

ressu

re s

up

po

rt (

cm

H

2O

)

ObservationMaintain

Adaptation

Niveau minimum AI

Essai automatique de respiration spontanée

Diminution automatique du niveau d’assistance

Message: «Considérer séparation»

Niveau minimun AI atteint PEP doit être 5 cmH2O

Ajustement automatique du niveau d’assistance

Adaptation Observation Maintien

0:00 0:30 1:00 1:30 2:30 2:00 3:00

Ex

tub

atio

n

Exemple de sevrage facile

Temps (min) Niv

eau

d’a

ide ins

pira

toir

e (

cm H

2O

)

41

Proportional assist ventilation (PAV)

%Supp = 5

%Supp = 95

%Supp = 50

Temps

Temps

Temps

PY

PY

PY PPLAT =

300 ms

Compliance et Résistance

Plateau Q 4 - 10 efforts

PMUS = Débit * R ET + Débit* R L + VL * E L

Temps

Pre

ssio

n

PPLAT = 300 ms

(+)

()

PiE = Pi

E L Pi

EY, où

V

Y

.

ViE

.

PEY PEL

PPL

t 0

E

ViTE VE

.

PEEPi

ii ETOT i

E

PR ,where

V

} PiE

PiEL = PPL EL Vi

TE, où

PL iL

TI

P PEEPE ,

V

i i iPL iE PL TE EY

TI

P PEEPP P V P ,

V

i i

i iTE TEE PL PL i EY

TI TI

V VP P P PEEP P ,

V V

i ii iTE TEE PL EY i

TI TI

V VP P 1 P PEEP ,

V V

i

iTEPL EY i

TIi i TETOT i i

TIE E

VP 1 P

V PEEP VR

VV V

t iE

VTI

i i

L TOT ETR R R

PiEY

PiEL

Résistance pulmonaire

AI = 15

Temps

P

AI vs PAV+

AI = 15

Temps

P

AI = 15

Temps

P

%Supp = 75

Temps

P

%Supp = 75

Temps

P

%Supp = 75

Temps

P

95%= 20x

50%= 2x

5%= 1.1x

0%= 1x

Amplification = 1

1- %Support

Amplification: 5 à 95 %

75%= 4x

Débuter ici

Neuro Asservissement de la Ventilation

Assistée (NAVA)

Variable Pressure Support (VPS)

Manoeuvres de recrutement

Les études actuellement publiées ne permettent pas de recommander l’utilisation systématique d’une technique de manoeuvre de recrutement quelle qu'elle soit (accord fort).

De plus, aucune donnée ne permet de privilégier une technique de réalisation particulière parmi les multiples modalités disponibles (PEP élevée, décubitus ventral, soupirs, insufflation soutenue…) (accord fort).

Les manoeuvres de recrutement peuvent entraîner un effet hémodynamique délétère et/ou une sur-distension (accord fort).

Une manoeuvre de recrutement pourrait être appliquée à la phase aiguë du SDRA après des épisodes de dé-recrutement (aspiration trachéale) ou un débranchement accidentel (accord faible).

VT 6 PEP 14

Brower

Pelosi

10 SDRA 5 p 5 ep

3 j

VT 6-8 PEP 14

3 soupirs consécutifs par min VT pour Pplat 45 cm H2O

PaO2 et CRF, Est, L recrutement alvéolaire, hémodynamique

Lapinsky

14 IRA 9 SDRA 2 p

< 72 h

VT 12

PEP 5-20

30-45 cm H2O 20 s

SpO2

Foti

15 SDRA 9 p 6 ep

6 j

VT 8 PEP 9

2 cycles consécutifs PEP 16 cm H2O par min x 30 min

PaO2 et CRF, hémodynamique

Richard

15 ALI 13 p 2 ep

2 – 7 j

VT 6 ou 10

PEP 11

45 cm H2O x 15 s sur 2 cycles consécutifs

Pas de recrutement induit par VT 10 ml/kg après MR

Lim

20 SDRA 16 p 4 ep

3 j

VT 8

PEP 10

Combinaison soupir, PEP, pause inspiratoire x 90 s

PaO2, hémodynamique

Patroniti

13 SDRA 8 p 5 ep

4 j

AI 8-18 PEP 11

1 soupir par minute (BIPAP)

PaO2, CRF

Grasso

22 SDRA 11 p 11 ep

7 j

VT 6 PEP 9

40 cm H2O x 40 s

11 NR et 11 R Est,L Vrec PL chez R, effets

hémodynamiques délétères chez NR Villagra

17 SDRA 14 p 3 ep

< 72 h

VT < 8 PEP 14

VPC 50 cm H2O + PEP 30 cm H2O (= UIP + 3 cm H2O)

12 NR et 5 R

96 ALI 55% p

1-4 j

35-40 cm H2O x 30 s

Essai randomisé MR vs MR « fantôme »

Variabilité importante SpO2

Pelosi

10 SDRA 6 p 4 ep

3 j

VT 7

PEP 14

3 soupirs consécutifs par min en DD et en DV

maximale de PaO2 et de CRF avec MR en DV

Oczenski

30 SDRA ep

< 72 h

VT 7

PEP 14

50 cm H2O x 30 sec Essai randomisé MR vs pas de MR

Pas de différence d’oxygénation à 30 minutes entre les deux groupes

Oczenski

15 SDRA ep

< 72 h

VT 6

PEP 15

50 cm H2O x 30 sec en DD et en DV

Gain supplémentaire d’oxygénation induit par la MR en DV même chez les NR en DV

auteur

Patients

Durée

VM

VM basale

Type de MR

Effets principaux observés avec MR

Bas PEP vs haut PEP: 3 TRP Bas PEEP vs haut PEEP: 3 TRP

Mortalité hospitalière

Ajustées Bas PEEP Haut PEEP

Express: Analyse post hoc

Titration PEEP Express en volumétrique

6 mL/Kg PBW

ΔP 6 mL/Kg

VPC

30

5

P pointe

PEEP

Titration PEEP Express en pression

ΔP 6 mL/Kg

30 P pointe

15 PEEP

Titration PEEP Express en pression

Merci