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Anestesiología

Tema 19

Consideraciones especiales en animales

sanos

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Programa de Anestesiología

ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA

A - Anestesia General1. Introducción a la anestesia: concepto y

nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica

B – Farmacología aplicada3. Preanestésicos: anticolinérgicos y

tranquilizantes4. Anestésicos intravenosos y disociativos5. Anestésicos inhalatorios6. Anestésicos locales. Analgesia loco-

Regional7. Relajantes musculares

C – Equipamiento y Monitorización8. Monitorización del paciente anestesiado9. Equipamiento anestésico

D – Técnicas de soporte. Complicaciones10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y

tratamiento. Analgésicos11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia12. Manejo de la vía aérea: Ventilación13. Complicaciones anestésicas

y su tratamiento

E - Anestesia por especies14. Anestesia en perro y gato15. Anestesia en équidos16. Anestesia en rumiantes y cerdo17. Anestesia en animales de laboratorio18. Anestesia en animales exóticos

F – Manejo anestésico en situaciones específicas

19. Anestesia en pacientes especiales sanos20. Anestesia en el paciente enfermo

3

Objetivo del Tema

Conocer las consideraciones especiales de la

anestesia de animales sanos dependiendo de

la tamaño, raza, estado fisiológico, tipo de

cirugía o edad.

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Consideraciones de tamaño

Los animales de pequeño tamaño disponen de mayor superficie corporal en relación a su peso, favoreciendo la hipotermia

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Anestesiología

Tema 19

Consideraciones anestésicas según la raza

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BraquicéfalosObstrucción de la vía aérea(durante el estrés, inducción, anestesia y recuperación

Estenosis nasalPaladar blando prolongadoTraquea hipoplásica

InducciónPreoxigenarInductor rápidoIntubación más difícil y tubos más pequeños

Insuficiencia cardiaca secundaria al esfuerzo respiratorio

RecuperaciónNo extubar hasta que el animal controla la ventilación

2

7

BRAQUICÉFALOS

El bulldog dispone de una traquea relativamente pequeña: tubos endotraqueales de 5-7 mm frente a los 10 mm de un perro de otra raza)

La obstrucción aparece tras la inducción: preoxigenar (con mascarilla si es tolerado) e intubar rápidamente.

El Bulldog inglés suele ser obeso, disminuyendo la distensibilidad del tórax: requiere ventilación asistida

La extubación se retrasa al máximo y se administra oxígeno con mascarilla

Tener preparado un inductor anestésico si el animal presenta dificultades durante la recuperación

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Lebreles - Galgos

No disponen de grasa para la redistribución de los barbitúricos

Presentar una función hepática disminuida para la eliminación de los fármacos

Evitar los barbitúricos como el tiopental

Los animales emaciados requieren dosis menores de barbitúricos

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Razas con patología cardiaca

Razas braquicéfalas de edad avanzada (secundario al esfuerzo respiratorio)

Razas gigantes (Gran Danés)

Doberman(también problemas de coagulación)

Quizás el BóxerAlgunos Bóxer presentan hipotensión y bradicardia graves (fenotiacinas)

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Anestesiología

Tema 19

ObesidadGestacion-Cesarea

12

Gestación

La gestación provoca cambios fisiológicos cardiovasculares, respiratorios, renales, intestinales, etc.

Las necesidades de anestésicos están disminuidas un 25-40% (también en el feto, excepto para los halogenados)

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Anestesia en la Cesárea de la perra

Premedicación: Diacepam 0,2 mg/kg IVInducción: Propofol 5-8 mg/kg IV

Ketamina 3-5 mg/kg IVMantenimiento: Isoflurano a dosis bajas

Extracción de los fetos

Analgesia: Opioides después de la extracciónSi se administran al principio, administrar naloxona sublingual a los fetos (3-4 gotas)

3

14

Anestesia en la Cesárea de la gata

Similar a la del perro:La dosis de ketamina se reduce a 2-4 mg/kgAdministrar un anestésico local para intubarEmplear como analgésico

Petidina 3 mg/kg IV-IMButorfanol 0,3 mg/kg IV-IM

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Anestesiología

Tema 19

Tipo de Cirugía

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Tipo de cirugía

La cirugía nasal es muy dolorosa y sangra profusamente

La cirugía del oído, la oniquectomía, toracotomía y amputación producen los niveles más intensos de dolor y requieren una analgesia muy potente

La endoscopia puede producir irritación laríngea y puede requerir antitusígenos y corticosteroides

La toracotomía requiere ventilación asistida

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Anestesia en Cirugía Torácica

Anestesia equilibrada

Ventilación mecánica: aumentar pico presión

Dolorosa: opioides + bloqueo intercostal

Arritmias

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Anestesiología

Tema 19

Anestesia en el paciente paciente geriátrico

19

Objetivo del Tema

Conocer las características de la anestesia en pacientes pediátricos y geriátricos, los fármacos empleados y las técnicas aplicadas.

4

20

¿Qué es un paciente geriátrico?

Tamaño Peso (kg) Edad (años)

PerrosPequeños < 10 9-13medianos 10-25 9-11,5 Grandes 25-45 7,5-10,5Gigantes > 45 6-9

Gatos >8-10

Perros y gatos >8

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¿Qué ocurre en el animal geriátrico?

A. Reservas funcionales disminuidasSistemas Nervioso central, cardiovascular, respiratorio, hepático, renal y endocrino

B. Los animales geriátricos suelen presentarfunción cerebral disminuidacirculación enlentecida y volemia reducidafunción hepatorenal reducidavolumen muscular y graso reducido

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¿Qué problemas plantea?Sistema Nervioso Central

OBJETIVO: Reducir las dosis de fármacos (25% en el hombre)Evitar sedantes y fármacos con duración prolongada (p.e. fenotiacinas)

ANESTÉSICOS ADECUADOSInhalatorios Inyectables de corta duración o reversibles.

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¿Qué problemas plantea?Sistema Cardiovascular

PROBLEMAPatología cardiaca progresiva o degenerativa.

COMPLICACIONES:

1. CARDIACAS, ARRITMIAS

por fármacos que modifican en el sistema de conducción: bloqueo de 2º grado, contracciones ventriculares prematuras, fibrilación auricular.

Fármacos que exageran la aparición de arritmias son la xilacina y medetomidina (bradicardia y bloqueo de 2do grado), el tiopental (CVP o bigeminismo), y la ketamina (taquicardia): Evitar o usar con precaución.

24

¿Qué problemas plantea?Sistema Cardiovascular

COMPLICACIONES:

2. VASCULARES

por DISMINUCIÓN de la volemia, presión arterial y gasto cardiaco: menor capacidad de respuesta frente a la hemorragia o la hipotesión inducida por anestésicos. Las fenotiacinas producen vasodilatación e hipotensión.

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Efectos comparados de los anestésicos inyectables

Efectos Respiratorios

Efectos Cardiovasculares

Margen TerapéuticoEfectos SNCCaracterísticas

RecuperaciónCaracterísticas

Inducción

222432Ketamina

443211Propofol

111324Etomidato

333121Tiopental

Injectable Anesthesia in Dogs - Part 1: Solutions, Doses and Administration

Recent Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion AnimalsGleed R.D. and Ludders J.W. (Eds.)

International Veterinary Information Service, (www.ivis.org), 2002; A1401.0702

*De 1 a 4, siendo 1 el mejor y 4 el peor

5

26

¿Qué problemas plantea?Sistema respiratorio

ProblemaReservas funcionales disminuidasComplicaciones comunes: hipoventilación y apnea

OBJETIVOEvitar hipoxia, hipo e hipercapnia

SOLUCCIÓNPreoxigenar + FiO2 > 30%Anestesia equilibrada con o sin anestesia regional.

Dosis bajas de halogenados + opioides¿Ventilación manual-mecánica, PEEP?:

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La buena práctica del paciente geriátrico

1. Reducir dosis2. Fármacos de corta acción3. ¿Sedantes?4. Anestesia equilibrada, regional

5. Evitar hipotermia6. FiO2 más alta (elevada)7. Mantener la presión diastólica, estabilidad CV

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¿Es preferible la sedación a la anestesia?

Una anestesia equilibrada (¿balanceada?) polimodal (varios agentes) puede resultar más fácil de controlar y ser más segura que una sedación, incluso para procedimientos menores como una radiografía de cadera.

Además, una anestesia inhalatoria implica una vía aérea permeable y la administración de oxígeno y una eliminación del fármaco por vía pulmonar.

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No anestesia

Reservasfuncionales

Anestesia no equilibrada

(halotano)

Dosis hipnóticas

Dosis anestésicas

Anestesia Equilibrada

(Propofol+fentanilo)

Hipnótico Hipnótico +Analgésico

30Reservas funcionales

Anestesia no equilibrada

(halotano)

Dosis hipnóticas

Dosis anestésicas

Anestesia Equilibrada

(Propofol+fentanilo)

Hipnótico Hipnótico +Analgésico

No anestesia

Animal Sano Animal

geriátrico

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Fármacos empleados en Geriatría

! TODOS ¡....pero preferentemente todos aquellos que

produzcan menor depresión miocárdica y respiratoria, vasodilatación, hipotensión (p.e., opiáceos-benzodiacepinas en perros)

Hipnóticos: Inhalatorios (a bajas dosis?), Propofol, Etomidato

Analgésicos-Sedantes:Opioides, Benzodiacepinas: excelente sedaciónDisociativos: ketaminaFenotiacinas, Agonistas Alfa-2 (?)

Analgésicos Relajación muscularEstabilidad SNA

Hipnóticos

Anestesia

6

32

Inductores anestésicos inyectables

Fármaco (mg/kg)*Propofol ...3-6Tiopental sódico ...5-10Etomidato 1-2Ketamina + Midazolam 3-5 + 0,5-1Ketamina + Diacepam 3-5 + 0,5-1Fentanilo + Midazolam 0,01-0,02 + 0,5-1Fentanilo + Diacepam 0,01-0,02 + 0,5-1

*La dosis inicial puede ser un 10% de la calculada

33

Inducción anestésica inhalatoria

La inducción con un anestésico inhalatorio con mascarilla es una opción común en geriatras

El anestésico más adecuado es el sevoflurano seguido del isoflurano

Sevoflurano > isoflurano > halotano

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ProtocolosPerros y gatos manejables

Sedación: Butorfanol (0,1-0,2 mg/kg, IM; menor depresión respiratoria y bradicardia que la morfina)Inducción: sevofluranoMantenimiento: sevoflurano o isoflurano.

Perros y gatos nerviosos

Sedación: Butorfanol (0,1-0,2 mg/kg, IM) asociado a benzodiacepinas: diacepam o midazolam (ambos 0,2-0,4 mg/kg, IM)Inducción: propofol o sevofluranoMantenimiento: sevoflurano o isoflurano.

Jeff Ko, 2001 35

Anestesia Inhalatoria

Edad y potencia anestésica

(hombre. Le De, 1987)

36

2 %3%-4%Isoflurano

1,4 %3%-4%Halotano

Mantenimiento 1,5xCAM

Inducción

AnestesiaInhalatoria

3,3-4%4%-8%Sevoflurano

Aju

star

al a

lza

en g

eria

tría

CAMPERRO

1,3 %

0,9 %

2,1-2,4 %

1,6 %

1,2 %

2,6 %

CAMGATO

© 1 98 6 -1 99 7 byM ed M an S im ulatio n s, In c .P ro tected by all U S an din te rna tion al co py righ t law s .M ed M an S im ulatio n s, In c .C h estn ut H ill, M A 0 21 6 7

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Mantenimiento anestésicoAnestesia Equilibrada

Inhalatoria 0,5-1 x CAMInyectable

Propofol 0,4-0,6 mg/kg/min = 24-36 mg/kg/h

OpioidesFentanilo 5-10 mg/kg ó 10-30 mg/kg/h

(gato la mitad)Petidina 2-4 mg/kg (gato la mitad)Morfina 0,3-0,5 mg/kg (gato 0,1 mg/kg)

7

38

Infusion Pumps and Indications for Use: Pain Therapy; Anesthesia

Charles H. McLeskey M.D.

Abbott Laboratories

Bolus vs Continuo

39

Analgesia loco-regional

Recomendada en pacientes muy viejos y debilitados

Analgesia intravenosa regionalAnalgesia epidural lumbosacra

Control de la hipotensiónFluidos previos (20-30 ml/kg)Rara vez un agonista alfa (metoxamina)

Volumen: 0,2 ml/kgLidocaína 2%Morfina 0,1 mg/kg

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Terapia de soporte

Estabilidad cardiovascular:Mantener la volemia:

Reducir inhalatoriosFluidoterapia (5-10 ml/kg/h)Inotropos (Menos eficaces en geriatras. Dopamina 5-10 mcg/kg/min)Monitorizar:

Gasto urinario (>0,5 ml/kg/h)Presión venosa central

Ventilación y oxigenación

Temperaturamantas de calor, incubadoras

DOPAMINA

41

Monitorización

Pulsioximetría 98-100%, con oxígenoTemperatura >37ºC¿Capnografía? 35-45 mmHg¿Presión arterial? PAM > 60 mmHg PAS > 90 mmHg

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Recuperación

AnalgesiaErrores:

La percepción del dolor disminuye con la edadLos geriatras no toleran los opioides

Ambiente confortable (TLC)

43

¿La recuperación en el geriatra es más prolongada que en el adulto joven?

Si, porque….CAM inferiorUmbral de dolor aumentado*hipotermia frecuentemayor duración de acciónsobredosificación relativa

* Gagliese L, Katz J, Melzack R. Pain in the elderly. En: Wall P, Melzack R. eds. Textbook of pain 4 th Ed. London: Churchill Livingstone 1999; 996.

8

44

Analgesia en geriatría

Fármacos

AINESOpioidesKetamina (?)Anestesia locoregional

Multimodal¡¡¡ Preventiva !!!

Técnicas

Sedantes

Alfa-2

Ketamina

Anestésicoslocales

AINEs

Opiáceos

Polimodal

45

Administración de Analgésicos

Los geriatras son más susceptibles a los efectos secundarios de los analgésicos: ANALGESIA EQUILIBRADA

Dosis altas de opioides +/- AINEs +/-Analgesia locoregional

IntensoDosis bajas de opioides +/- AINEsModeradoAINEsLeveAnalgésicosDolor

Sedantes

Alfa-2

Ketamina

Anestésicoslocales

AINEs

Opiáceos

Polimodal

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Conclusiones

1. Hacer lo que todos sabemos pero pocas veces hacemos

• Vía aérea, Vía venosa, oxígeno

2. Valorar las patologías preexistentes

3. Ausencia de pautas fijas

• No usar siempre la misma técnica para todo:

• Ampliar y seleccionar los fármacos a emplear (corta duración, combinados, antagonizables)

4. Administrar oxígeno y prevenir la hipoxia (oxígeno, fármacos)

5. Prevenir la hipotensión y las arritmias (Fluidos y fármacos)

6. Analgesia polimodal y preventiva

47

Anestesiología

Tema 19

Anestesia en el paciente pediátrico

48

¿Cuales son las diferencias que importan?

Fisiológicas: inmadurez….

1. Cardiovascular2. Respiratoria3. Hepática, Renal

Anatómicas: tamaño….4. Temperatura

49

Capacidad de incremento del gasto cardiaco

Adulto Neonato300% 30%

Friedman WF et al. J Pediatr 1985;106:697

Inmadurez cardiovascular (Hasta 6-8 semanas)

Respuesta cardiovascular limitada

9

50

En la práctica, evitar:

Bradicardia (por hipoxia, est. vagal…)Alteraciones de la volemia:

HipovolemiaExceso de fluidos (Edema pulmonar)

51

Necesidades de oxígeno(humanos)

Peso (kg) Consumo de O2(ml/kg x min)

Capacidad residualfuncional (ml/kg)

5 9 10

10 7 15

20 6 30

adultos 3,5

La hipotermia reduce las necesidades intraoperatorias pero las aumenta en el postoperatorio (hasta 15-15 ml/kg x min)

52

El paciente pediátrico es MÁS susceptible a la hipoxia que el

adulto

ADMINISTRAR O2

53

Hepáticas (Hasta las 4 semanas)

Deficiencia en enzimas microsomales

Renales (Hasta las 4-8 semanas)

Filtración glomerular (15 días en perros)

¿Aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica?

Cerebrales (4 semanas)

RE

DU

CIR

DO

SIS

54

Temperatura

Temperatura menor en neonatos: 35,5-36ºCSuperficie corporal mayorPiel fina y con poca grasa subcutáneaMenor capacidad para compensar los cambios de temperatura ambiente (control vasomotor inmaduro)

55

Mantas de calor

10

56

Fármacos empleados en Pediatría

Hipnóticos: Inhalatorios (a bajas dosis?), Propofol

Analgésicos-Sedantes:Opioides, Benzodiacepinas: excelente sedaciónFenotiacinas, Agonistas Alfa-2 (?)Disociativos: ketamina

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Anestesia Inhalatoria

Edad y potencia anestésica

(hombre. Le De, 1987)

58Cámara de inducción

Gas fresco

Salidadesplaza + aire

Pieza en ‘T’ de Ayre

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¿Anestesia injectable?

Reducir dosis (Presentan menos grasa y músculo)

Vías: Yugular, cefálica, safena si son accesibles

Emplear preferentemente fármacos de duración corta

Cuidado con:Agonistas alfa-2: producen bradicardiaFenotiacinas: hipotensiónKetamina o tiletamina (zoletil) en dosis repetidas

EvitarBarbitúricos: eliminación lenta.

60

Anestesia inyectable

PremedicaciónBenzodiacepinas: midazolam (0,05-0, mg/kg) > diacepamBuprenorfina, Butorfanol (0,1-0,3 mg/kg)

Inducción¡¡¡ Preoxigenar con mascarilla !!!Propofol: 2-8 mg/kg

61

Mantenimiento Anestésico

Propofol

Isoflurano o Sevoflurano con circuito abierto (T de Ayre -Jackson-Rees)

Monitorización

Oxigenación

Frecuencia cardiaca

Temperatura

¿Capnografía?

Pul…...sioxímetro

11

62

20-350 lpm

Alta sensibilidad para señales de perfusión bajas

Frecuencia cardíaca > 250 lpm

18-450 lpm

Requerimientos de la pulsioximetría en neonatos

63

Dolor y Analgesia

¿Sufren menos que los adultos?

¿Es necesaria la analgesia en neonatos o en pacientes pediátricos en general?

¿Se trata el dolor de la misma manera?

64

¿Dolor en pediatría?

Inmadurez del sistema nervioso neonatal

Percepción dolorosa disminuida

Debe considerarse la necesidad real de anestesia y analgesia en algunos procedimientos.

65

A Taddio et al., Lancet1997;349:599-603

66

Ventajas de la anestesia-analgesia en pediatría

La anestesia bloquea las respuestas metabólicas y hormonales provocadas por la cirugía

Una adecuada analgesia perioperatoriadisminuye la morbimortalidad

67

Hiperinervación cutánea en el neonato

Reynolds ML, Fitzgerald M. Long-term sensory hyperinnervationfollowing neonatal skin wounds. J Comp Neurol 1995; 358:487-498

Piel

Inervación

12

68

Hiperinervación cutánea en el neonato

J. De Lima, D. Alvares, D. J. Hatch and M. Fitzgerald. Sensory hyperinnervation after neonatal skinwounding: effect of bupivacaine sciatic nerve block. British Journal of Anaesthesia, 1999; 83: 662-664

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Analgesia en pediatríaFármacos

Técnicas

AINES

Opioides

Ketamina

Anestesia locoregional

MultimodalPreventiva

Fuente: D.Dyson. Anesthesia CD. 2003

70

Administración de Analgésicos

DolorLeve: AINEs

Moderado: Dosis bajas de opioides +/- AINEs

Intenso: Dosis altas de opioides +/- AINEs +/-Analgesia locoregional

Dosis: a falta de datos fiables ............... 30-50% de la dosis de adulto

71

ResumenSituaciones Especiales en animales sanos

Geriatría y PediatríaReducir dosisFármacos de corta acciónEvitar hipotermiaFiO2 elevadaMantener estabilidad CVANALGESIA

Geriatría¿Sedantes?Anestesia equilibrada, regional

PediatríaInhalatorios + opioides

TamañoHipotermia

RazasBraquicéfalos: ventilaciónGalgos: Barbitúricos

Gestación-CesáreaDosis menoresEfectos sobre el feto

Tipo de CirugíaIntensidad dolorosaCirugía torácica