Drogas   en   tiroides   y   tratamiento   de   hipotiroidismo  Dr.  Chih  Hao  Chen  Ku  Drogas  en  Tiroides    

 Se  irá  viendo  punto  por  punto  la  síntesis  de  hormonas  tiroideas  y  cuáles  son  los  compuestos  que  más  frecuentemente  pueden   afectar   cada   uno   de   estos   pasos   y   que   por   lo   tanto   inciden   en   la   interpretación   de   las   pruebas   de   función  tiroidea.  Esto  incluye  desde  sustancias  ambientales,  siendo  lo  más  frecuente  en  yodo  del  ambiente  hasta  los  fármacos  utilizados  todos  los  días  en  la  práctica  clínica  como  sulfonilureas,  anticonceptivos,  etc.El  efecto  de  estas  sustancias  no  es  únicamente  transitorio,  sino  que  si  la  persona  tiene  algún  factor  que  afecta  su  autoinmunidad  eventualmente  el  efecto  puede  persistir  aunque  se  suspenda  el  fármaco.  Y  si  se  están  usando  inmunosupresores,  lógicamente  el  efecto  va  a  ser  más  persistente  y  en  este  caso  no  tiene  nada  que  ver  con  el  tiempo  de  exposición  al  fármaco.  

 Fisiología  tiroidea  

 Recordar   que   el   yoduro   entra   a   través   de   un   simporte   de    

sodio  con  youdros  (NIS).  Posteriormente,  el  yoduro  se   incorpora  a   la   molécula   de   tiroglobulina   mediante   un   proceso   llamado  organificación   del   yodo.   Esto   se   logra   a   través   de   la   peroxidasa  que  forma  T1  y  T2.  Luego  T1  se  combina  con  T2  para  formar  T3  o  dos   T2   se   combinan   para   formar   T4.   Posteriormente   bajo  estímulo  del   receptor  de  TSH  hay  endocitosis  de   la   tiroglobulina  yodada  y  liberación  de  hormona  tiroideas.    

 A   continuación   se   verá   punto   por   punto   los   lugares   donde  

diferentes  fármacos  y  sustancias  pueden  ejercer  su  acción:    

1. Simporte   Sodio-­‐Yoduro:   afectan   la   bomba   de   atrape   y  por  lo  tanto  bloquean  el  ingreso  de  yoduro  al  interior  de  la  célula  folicular.  Dentro  de  este  grupo  tenemos:  

Perclorato:  utilizado  en  tiempos  pasados  como  medio  de  contraste  en  radiología.  Los  cloratos  en  general  se  dejaron  de  utilizar   como   medio   de   contraste   al   principio   de   los   80   porque   producía   efectos   a   nivel   de   la   médula   ósea.  principalmente  aplasia  medular,  Entonces  los  medios  de  hoy  en  dia  son  yodados,  que  dan  problemas  por  otro  lado  pero  ya  no  desde  este  punto  de  vista.  Litio:   compite   en  muchos   sitios   de   síntesis   de   la   hormona   tiroidea   y   unos   de   ellos   es   el   NIS,   bloqueando   su   acción.  Entonces,  entre  los  efectos  secundarios  a  largo  plazo  es  el  hipotiroidismo  pues  no  va  a  haber  sustrato  para  la  síntesis  de  hormonas  tiroideas.  Ocurre  en  aproximadamente  8%  de  los  pacientes.    Otro  fármaco  que  puede  actuar  a  este  nivel  y  dar  problemas  es  la  etionamida  como  antifímico,  sin  embargo  es  mucho  más  frecuente  el  uso  de  Litio  que  de  etionamida  como  antifímico.  

 2. Proceso  de  organificación  y  unión  a  moléculas  de  tirosina:  no  permiten  que  el  yodo  se  incorpore  a  la  molécula  de  tiroglobulina.  Aquí  tenemos:  

● Tionamidas:  son  el  clásico  tratamiento  del  hipertiroidismo.  Dentro  de  este  grupo  tenemos  PTU  y  metimazol.  ● Sulfonamidas:  por  ejemplo  acetazolamida  que  todavía  se  sigue  utilizando  hoy  en  día.    

● Sulfonilureas  algunos  estudios  epidemiológicos  hablan  de  que   la   tasa  de  hipotiroidismo  en  pacientes   tratados  con  sulfonilureas  vs.  otros  agentes  es  mayor.  Entonces  pareciera  que  las  sulfonilureas  si  puedan  tener  un  efecto  a  este  nivel,  sin  embargo  esto  no  está  muy  bien  validado,  no  es  un  consenso  general  y  aparentemente  el  riesgo  es  pequeño.  Además  es  importante  recordar  que  las  sulfonilureas  tienen  una  muy  alta  unión  a  proteínas  lo  que  implica  que  tienen  mayor  afinidad  por  TBG  y  pueden  bloquear  la  unión  de  T4.  Esto  disminuye  la  disponibilidad  de  T4  para  ser  convertida  en  T3  a  nivel  de  hipófisis  y  por  ende  puede  haber  un  aumento  compensatorio  de  TSH.  Estudios   experimentales   con   modelos   animales   muestran   que   estos   efectos   suceden   cuando   se   utilizan  sulfonilureas   intravenosas;   entonces   son   las   dosis   muy   altas   las   que   logran   la   inhibición   de   liberación   de  hormonas  tiroideas.  

● Ketoconazol:  se  usa  como  antifúngico  y  a  dosis  usuales  puede  intervenir  con  este  proceso  sin  embargo  el  efecto  es  muchísimo  menor.    

 3. Inhibición  de  secreción  hormonal  (liberación  de  hormonas  preformadas):  una  vez  formada  la  hormona  tiroidea  se  le  inhabilita  el  que  pueda  ser  liberada  a  la  circulación  sistémica.    

● Yoduros  a  altas  dosis  producen  el  efecto  de  Wolff-­‐Chaikoff  interfiriendo  en  todo  el  proceso  de  organificación  y  liberación   de   hormonas   tiroideas,   por   lo   que   eventualmente   se   pueden   utilizar   en   el   manejo   de   tormenta  tiroidea  para    las  fases  agudas.  PERO,  cuando  se  utilizan  medios  de  contraste  yodados  sobre  todo  a  dosis  altas,  potencialmente  podemos  tener  el  mismo  efecto.  

● Amiodarona:   posee  muchísimo   yoduro   a   pesar   de   no   ser   un   yoduro,   por   lo   tanto   pueden   producir   el  mismo  efecto.  Sin  embargo  la  amiodarona,  produce  muchos  otros  efectos  que  se  comentarán  más  adelante.  

● Litio:  potencialmente  en  los  pacientes  que  no  pueden  utilizar  tionamidas  ni  yodo  radioactivo,  litio  se  convierte  en  una  alternativa  de  tratamiento  para  el  hipertiroidismo  pues  además  de  impedir  la  entrada  de  yoduros,  inhibe  la   liberación   de   hormonas   preformadas.   También   si   se   tiene   alguien   muy   hipertiroideo   y   se   necesita  administrarle   algo   para   compensarlo   antes   de   ponerle   yodo   radioactivo,   litio   es   una   opción   si   no   tolera   las  tionamidas.    

● Interferón   gamma   es   un   antiviral   contra   hepatitis   C   y   se   sabe   que   el   virus   de   hepatitis   C   “algo   hace”   en   la  autoinmunidad  tiroidea.  Algunos    estudios  comparan  el  riesgo  de  disfunción  tiroidea  de  la  población  general  vs.  los   portadores   de   este   virus   y   en                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  estos  últimos  el  riesgo  es  del  doble.  Por   lo  tanto,  se  ha  concluido  que  la  hepatitis  per  sé  aumenta  el  riesgo  de  hipotiroidismo.  Y  cuando  a  estos  pacientes  se  les  agrega  interferón,  el  riesgo  de  hipotiroidismo  es  todavía  mayor  comparado   con   los  ptes   con  hepatitis   que  no   reciben   interferón.   Este   efecto  del   interferón  por   lo   tanto   si   es  clínicamente  relevante.  

● Sunitinib:   quimioterapéutico   inhibidor   de   tirosin   quinasa   que   se   utiliza   en   la   leucemia   mieloide   crónica.   Los  pacientes   que   tienen   hipotiroidismo   y   que   están   recibiendo   sunitnib,   la   tasa   de   requerimiento   de   hormona  tiroidea   es   prácticamente   el   doble   pues   lo   poco   que   les   quedaba   para   la   produccion   endogena   de   hormona  tiroidea  se  los  termina  de  inhibir.  Este  fármaco  no  afecta  al  paciente  eutiroideo.    

 4. Alteraciones  en  el  transporte:    es  la  parte  que  más  frecuente  y  la  que  más  problemas  da.   Se   relaciona  con  un  aumento  o  disminución  en   las  concentraciones  de  TBG.  Recordar  que  60-­‐70%  de   las  hormonas  tiroideas  están  unidas  a  la  TBG.  

4.1  Aumento  en  la  concentración  de  TBG:    ● Estrógenos:  es  el  fármaco  clásico  que  produce  este  efecto  y  se  da  por  aumento  en  la  síntesis  de  TBG.  Se  

produce   independientemente   de   la   vía   que   se   administre   y   de   la   formulación   (ya   sea  VO,   cremas,   inhalados,  parenteral,  parches…)  siempre  y  cuando  sean  estrógenos  sistémicos,  los  vaginales  no.  Entonces,  ¿cómo  sería  el  perfil  de  hormonas  tiroideas  de  una  muchacha   joven  que  está  utilizando  anticonceptivos  orales?  Las  primeros  horas  o  días,  al  aumentar  la  TBG  los  niveles  totales  de  T3  y  T4  aumentan,    la  fracción  libre  de  T4  disminuye  de  

forma   aguda,   y   al   bajar   esta,   la   TSH   aumenta.   Esto   conlleva   a   un   aumento     en   la   síntesis   y   liberación   de  hormonas  tiroideas  y  de  esta  forma  la  fracción  libre  aumenta  hasta  normalizarse,  se  compensa  y  se  normalizan  los   niveles   de   TSH.   Entonces,   cuando   llega   a   un   estado   estacionario   las   pruebas   de   función   tiroidea   están  normales  excepto  por  los  niveles  totales:        

- TSH:  normal  - T4  libre:  normal  - T4  total:  aumentada  - T3  total:  aumentada  - T3  libre:  normal  

La  paciente  clínicamente  va  a  estar  eutiroidea,  no  hay  que  hacerle  nada  ni  suspender  ACOs.  Este  perfil  (T4  total  alto  con  TSH  normal)  es  uno  de  los  motivos  de  referencia  más  frecuentes  a  endocrino  a  pesar  de  que  que  para  tamizar  tiroides  se  utiliza  TSH  NO  T4,  y  por  lo  tanto  si  TSH  está  normal  no  hay  que  ni  siquiera  pedir  T4.  ¿Cómo  se  hace   para   diferenciar   si   la   paciente   estuviera   hipertiroidea?   En   este   caso,     TSH   sería   bajo   por   definición   y   la  paciente  clínicamente  debería   tener  síntomas  de  hipertiroidismo.  Todo  esto  se  puede  dar  en  mujeres   jóvenes  con  ACOs  y  hasta  en  pacientes  mayores  con  terapia  de  reemplazo  hormonal.    

● Metadona:  es  la  más  frecuente  pero  otros  opiáceos  también  lo  hacen.  ● 5-­‐FU    ● Perfenazina  que  es  un  antipsicótico    ● Clofibrato:  es  un  fibrato  que  ya  casi  no  se  utiliza.    

   4.2  Disminución  de  la  TBG:      

● Andrógenos:   logran   este   efecto   cuando   se   dan   a   dosis   altas.   Las   pruebas   de   función   tiroidea   en   un  paciente  utilizando  andrógenos  serán:  

○ TSH:  normal  ○ T3  y  T4  libres:  normales  ○ T3  y  T4  totales:  bajas.  

Si   el   paciente   estuviera   hipotiroideo,   TSH   debería   estar   alta.   Nuevamente   el   dr   insiste   en   que   si   nosotros  hacemos   las   cosas   como   se  deben  hacer  que  es   tamizar   con  TSH  ante   la   sospecha,  no   vamos  a  encontrarnos  ningún  problema  porque  TSH  va  a  estar  normal,  excepto  al  puro  inicio  que  puede  estar  un  poco  baja.  

● Glucocorticoides:   sobre   todo   a   dosis   altas   sistémicas.   No   los   esteroides   tópicos   y   no   los   esteroides  inhalados.    

● Ácido  nicotínico  (niacina):  se  utiliza  como  hipolipemiante  pero  puede  disminuir  en  alguna  medida  TBG.  ● L-­‐ASA  (asparaginasa):  un  agente  quimioterapéutico  

 5. Alteraciones  en  la  unión  a  TBG:  la  interacción  se  da  por  desplazamiento  de  volumen.  También  aplica  a  transtiretina  

o  prealbúmina  donde  se  liga  el  20%  de  las  hormonas  tiroideas.  Fármacos  involucrados:  ● Salicilatos:  son  el  grupo  principal.  Las  dosis  altas  que  llevan  a  salicismo  que  es  el  síndrome  de  intoxicación  por  

salicilatos,  una  de  las  muchas  manifestaciones  que  puede  tener  es  hipertermia  y  uno  de  los  mecanismos  que  la  explica  es  por  este    desplazamiento  de  unión  a  proteínas  que  aumenta  los  niveles  libres  de  hormonas  tiroideas.  Aspirina  a  dosis  usual  de  100mg  como  antiagregante  NO  da  este  problema.  Deben  ser  varios  gramos  al  día,  es  decir  en  dosis  de  antiinflamatorio.    

● Furosemida,sulfonilureas   heparina   también   lo   pueden   producir   pero   a   dosis   muy   altas   que   no   se   ven   en   la  práctica  diaria    

 6. Afectan  el  metabolismo  de  hormonas  tiroideas:  inhiben  deyodinasas  por  lo  que  hay  inhibición  de  la  conversión  periférica  de  T4  a  T3.    

● PTU  a  diferencia  de  metimazol,  sí  inhibe  la  conversión  periférica  de  T4  a  T3  y    este  es  uno  de  sus  mecanismos  de  acción,  sin  embargo,  para  efectos  clínicos  entre  estos  dos  no  hay  mayor  diferencia.    

● Glucocorticoides:  a  dosis  altas   también   inhiben   la  conversión  periférica  de  T4  a  T3,  por   lo  que  se  emplean  en  oftalmopatía  o  en  la  fase  aguda  de  la  tormenta  tiroidea  para  disminuir  la  conversión    y  un  poco  los  síntomas.    

● Propranolol   una   de   las   ventajas   teóricas   específicas   de   este   es   que   puede   bloquear   un   poco   la   conversión  periférica  de  T4  a  T3,  el  resto  de  B-­‐  bloqueadores  no  tienen  este  efecto,  sin  embargo,  para  efectos  prácticos  son  muy   diferentes.   Puede   bajar   un   poco   las   concentraciones   de   T3,   pero   ni   siquiera   a   dosis   puede   llevar   a  hipotiroidismo,  

● Medios  de  contraste  yodados    ● Amiodarona:   por   la   cantidad   de   yodo   puede   bloquear   la   conversioń   periférica   de   T4   a   T3.   A   veces   en   los  

pacientes   que   hacen   arritmias   en   las   primeras   horas   reciben   amiodarona   IV,   entonces   si   lo   recibe   vía   IV   y   lo  primero   que   hace   es   bloquear   la   desyodinasa.   El   perfil   de   hormonas   tiroideas   va   a   ser:   T4   levemente  aumentado,  T3  disminuido,  TSH  normal/normal  alta   (como  T3  disminuye  es  un  estímulo  para  que  comience  a  elevarse).  

   7. Inducción  de  la  degradación  hormonal  y  excreción  fecal    Repaso  básico  de  excreción:  Recordar  que  las  hormonas  tiroideas  a  nivel  periférico  el  T4  se  convierte  en  T3,  a  nivel  del  hígado   el   T3   se   convierte   en   T2   y   este   en   T1.   T1   y   T2   se   excretan   por   las   sales   biliares   y   se   pierde   por   las   heces,   las  bacterias  del  TGI  pueden  romper  el  enlace  entre  el  yoduro  y  la  tirosina,   liberan  el  yoduro  y  este  se  vuelve  a  reabsorber  por  circulación  entero  hepática.  Por  lo  tanto,  en  este  apartado  se  estudian  los  fármacos  que  interfieren  en  este  sistema  modificando  la  circulación  entero  hepática  así  como  la  excreción  renal.      Resinas  y  otros  ligadores  de  yoduro:  

● Colestiramina:  aumentan  el  aclaramiento  al  interrumpir  esta  recirculación  del  yoduro  y  favorecer  la  eliminación.  Hay  algunos  estudios  que  indican  que  el  uso  de  colestiramina  en  pacientes  hipertiroideos  permite  llevarlos  más  rápidamente  al  eutiroidismo  si  fuera  necesario.    

● Fibra  de  soya.    ● Antiácidos  como  el  sucralfato,  hidróxido  de  aluminio,  sulfato  ferroso.  

 Inductores  enzimáticos:  

● Fenitoína,  carbamazepina,  fenobarbital  y  rifampicina:  si  yo  induzco  la  acción  enzimática,  estoy  favoreciendo  la  acción  de  la  desyodinasa  y  por  lo  tanto  la  degradación  de  T4  a  T3,  de  T3  a  T2  y  de  T2  a  T1.    

8. Alteran  la  regulación  del  eje  (aumentan  o  disminuyen  TSH  sérico  y/o  su  respuesta  a  TRH)  Hay  fármacos  que  suprimen  y  otros  estimulan  la  liberación  de  TSH.  Esto  tiene  que  ver  con  la  respuesta  alterada  de  TRH  o  TSH,  o  sea  que  en  las  situaciones  normales  en  las  que  se  tienen  niveles  bajos  de  T3  y  T4,  lo  ideal  es  que  el  hipotálamo  debería  de  liberar  más  TRH  para  estimular  a  la  hipófisis  a  liberar  más  TSH.    

Aumentan   TSH   sérico   y/o   su   respuesta   a   TRH:   Este   aumento   no   necesariamente   indica   que   el   paciente   tiene  hipotiroidismo:  

● Antagonistas   dopaminérgicos:   principalmente   los   antipsicóticos   y   la   metoclopramida.   Pueden   aumentar   un  poco  la  TSH  porque  la  dopamina  como  tal  suprime  TSH,  entonces  cualquier  agente  que  la  bloquee  la  respuesta  será   un   aumento   en   la   liberación.   Entonces   a   veces   es   muy   difícil   saber   en   un   paciente   que   utilizando  antipsicóticos  si  el  paciente  tiene  hipotiroidismo  o  no,  sobre  todo  si  son  muy  leves.  Si  el  paciente   llega  con  un  TSH  en  5  mlU/L   (límite  superior  es  4  mlU/L),  ¿es  efecto  del  antipsicótico  o  es  un  hipotiroidismo  subclínico?  El  

perfil  de  hormonas  tiroideas  no  ayuda  pues  en  ambos  casos  va  a  estar  normal.  Por  otro  lado  si  el  paciente  tiene  una   TSH   en   20   mIU/L   el   paciente   por   supuesto   que   está   hipotiroideo.   El   problema   entonces   es   cuando   el  paciente  tiene  niveles  discretamente  elevados.  En  estos  casos  va  a  depender  fundamentalmente  de:  

1. Clínica,   aunque   si   se   le   están   dando   antipsicóticos  muchas   veces   como   efectos   adversos   van   a   tener  somnolencia,  cansancio,  estreñimiento  que  se  confunde  con  los  síntomas  del  hipotiroidismo.  

2. Medición   de   anticuerpos   antitiroideos:   si   están   positivos   probablemente   lo   que   tenga   es   un  hipotiroidismo.   Esto   porque   la   causa   más   frecuente   de   hipotiroidismo   en   la   población   general   es   la  tiroiditis  de  Hashimoto.  Se  debe  apoyar  el  dx  buscando  otros     signos  de  Hashimoto  ya  sea    buscar  un  bocio,  hacerle  un  US,  etc.    

● Litio:  puede  subir  TSH,  pero  probablemente  con  este  agente  si  sea  un  hipotiroidismo.    ● Yoduros  ● Otros:   cimetidina,   clomifeno,   espironolactona.   Para   que   se   produzca   este   efecto   con   estos   fármacos   se  

requieren  dosis  muy  altas.        Disminuyen  TSH  sérico  y/o  su  respuesta  a  TRH:  

● Agonistsas   dopainérgicos:   por   ejemplo   L-­‐Dopa   para   el   Parkinson,   bromocriptina   y   cabergolina   para   la  hiperprolactinemia,  y  dopamina  directamente  en  los  pacientes  que  están  en  shock.  Por  lo  tanto  si  yo  tengo  un  paciente  en  shock  tratado  con  dopamina,  sus  niveles  de  TSH  estarán  bajos  y  además  presentará  todo  un  cuadro  llamado  síndrome  del  eutiroideo  enfermo  que  son  los  cambios  asociados  a  la  enfermedad  aguda  (es  decir  lo  que  sea  que  haya  causado  el   shock  como   infarto  o  sepsis)  y  que  puede  bajar   los  niveles  de  TSH.  ¿Cómo  se  puede  diferenciar   este   paciente   de   un   hipertiroidismo?   Mediante   T3   y   T4   pues   en   un   hiper   deberían   estar   altas  mientras  que  en  estos  60-­‐70%  de  los  pacientes  con  este  síndrome  más  bien  las  tienen  bajas.  Entonces  eutiroideo  enfermo  clásico  tiene  TSH,  T3  y  T4  bajas.  

● Hormonas  tiroideas  o  análogos  de  estas:  por  ejemplo  eprotirome  que  está  en  estudio  para  el   tratamiento  de  dislipidemias.    

● Glucocorticoides:   también   es   frecuente   que   bajen   los   niveles   de   TSH.   Comenta   el   dr   que   una   vez   tomaron   a  todos  los  pacientes  que  estaban  en  inhaloterapia  en  emergencias  con  glucocorticoides  a  dosis  de  1-­‐2  mg/Kg  de  metilprednisolona.  Se  les  tomaron  niveles  de  TSh  basales,  2,  4  y  6h  después  de  la  administración  a  ver  qué  tan  rápido  bajaba.  Se  vio  que  a  las  6h  los  niveles  estaban  significativamente  menores  de  lo  que  estaban  inicialmente  pero  no  caen  abajo  de  0,10  mUI/L  que  es  el  rango  donde  ya  uno  empieza  a  pensar  en  hipertiroidismo  sino  que  lo  baja   al   límite   inferior   del   rango   normal.   Se   puede   concluir   que   el   efecto   es   relativamente   rápido   con   los  glucocorticoides.    

● Agonistas  y  antagonistas  serotoninérgicos:  entonces  antidepresivos  podrían  dar  problemas.  ● Salicilatos:  a  dosis  altas,  ● Hormona  del  crecimiento  y  somatostatina:  recordar  que  somatostatina  es  el  péptido  inhibitorio  clásico  por  lo  

que  baja   los  niveles  prácticamente  de  todas   las  hormonas   incluyendo  TSH.  Este  efecto  también   lo  podrían  dar  los  análogos  de  somatostatinas  como  el  octreótido.    

● Opiáceos:  no  solo  interfieren  con  los  niveles  de  TBG,  sino  que  también  pueden  bajar  TSH.    Nota:   hay   algunos   datos   con  metformina,   sin   embargo   es  muy   controversial   aún,   pues   no   ha   habido   asociación   con  disfunción  tiroidea.    

     9. Interferencia  a  nivel  del  sitio  de  acción  Hay   algunos   fármacos   que   alteran   la   unión   intracelular   de   T3   al   receptor   de   T3.   Esto   se   ha   observado   en   modelos  animales,  la  traducción  a  nivel  biológico  no  es  clara  pues  es  difícil  de  medir  clínicamente.  Una  vez  dentro  de  la  célula,  en  el  receptor  también  puede  haber  cierto  grado  de  interferencia,  lo  que  sucede  es  que  no  está  bien  caracterizado  porque  

es   difícil   de   medir,   ya   que   de   acuerdo   con   las   pruebas   de   función   tiroidea   el   paciente   estaría   eutiroideo,   pero  clínicamente  el  paciente  está  hipotiroideo.  En  teoría  si  se  bloquea   la  acción  sobre  el  receptor  va  tener  menos  efecto  y  por  lo  tanto  el  paciente  estaría  hipotiroideo  por  decirlo  de  alguna  forma,  pero  con  pruebas  de  función  tiroidea  normales.  En  este  grupo  se  incluyen  AINES,  Furosemida,  Benzodiacepinas  y  Amiodarona;  y  en  realidad  la  relevancia  clínica  de  esto  se  desconoce  pues  el  efecto  es  muy  leve.    

Agentes  específicos    

Estos  son  los  que  se  ven  de  forma  más  común  en  la  vida  diaria  y  por  lo  tanto  requieren  menciones  por  separado:  

➲ Estrógenos:  causa  más  frecuente  de  T3  y  T4  totales  altas  con  TSH  normal.  Tener  muy  claro  que  su  efecto  principal  es  el   aumento  de  TBG,   también  de   transtiretina.  Es   la   causa  más   frecuente  de  aumento  de  TBG,  produce   fracciones  totales   altas   con   fracciones   libres   normales,   TSH   normal,   y   no   tiene   absolutamente   ninguna   relevancia.   El   efecto  opuesto  se  va  ver  con   los  andrógenos  y  glucocorticoides  que  disminuyen  TBG.  Recordar  que  en  mujeres  tomando  ACOs  la  mejor  forma  de  tamizaje  tiroideo  es  TSH  para  no  hacerse  enredos.      

➲ Salicilatos:  de  los  fármacos  más  frecuentes  que  producen  alteraciones  en  las  pruebas  de  función  tiroidea.Producen  múltiples   efectos,   sin   embargo   cada   vez   se   utilizan   menos   a   dosis   altas   para   lograr   el   efecto   antiinflamatorio  precisamente  por  sus  efectos  adversos.  Mecanismos:  

o Produce  desplazamiento  de  la  unión  a  proteínas  TBG  y  transtiretinas,  por  lo  que  la  fracción  libre  aumenta,  la  fracción  total  queda  igual,  el  TSH  tiende  a  estar  un  poco  suprimido.    

o Reduce  la  respuesta  al  TSH.    o Aumentan   la   tasa   de   metabolismo   basal   por   un   mecanismo   que   se   desconoce.   Esto   puede   que   no   sea  

transitorio,   entonces   al   desplazar   las   hormonas   queda   más   fracción   libre.   Ésta   aumenta   la   tasa   de  metabolismo   basal,   por   lo   que   puede   asemejarse   a   un   hipertiroidismo   (calor,   sudoración,   tremor,  palpitaciones…  asociados  a  T4  alto  y  TSH  bajo)  por   lo  que  hay  que  tomar  en  cuenta  siempre  si  el  paciente  toma   Aspirina   y   si   utiliza   dosis   altas   (4-­‐6g).   ¿Cómo   diferenciar   salicilismo   de   hipertiroidismo?   Se   quita   la  Aspirina  y  si  todo  revierte  es  porque  el  fármaco  lo  producía.    

 ➲ Glucocorticoides  sistémicos:  tienen  varios  mecanismos,  disminuyen  TBG  y  aumentan  transtiretina,  pero  como  TBG  

es   la  principal,   la   fracción  total  puede  bajar  un  poco.  Bloquean   la  conversión  periférica  de  T4�T3  y  suprimen  TSH.  Entonces  alguien  con  glucocorticoides  puede  tener  un  TSH  bajo,  con  T4  en  el  límite  superior  y  T3  en  el  límite  inferior;  esto  que  no  concuerda  ya  que  al  T3  estar  bajo  el  TSH  debería  de  estar  alto,  pero  este  fármaco  también  lo  inhibe  por  lo  tanto  está  bajo  y  hace  pensar  en  un  hipotiroidismo  central.  Esta  situación  confunde  mucho  según  lo  que  se  mida.    Además   la   enfermedad   de   fondo   del   paciente,   por   la   que   se   utilizan   glucocorticoides,   termina   de   confundir   el  panorama,   ya  que  un  paciente   críticamente  enfermo  hace  el   síndrome  del  eutiroideo  enfermo  y   se   le   suma  a   las  alteraciones   de   las   PFT   por   GC.   En   un   paciente   que   usa   glucocorticoides   crónicamente   las   pruebas   suelen   salir  normales,  las  alteraciones  en  estas  se  presentan  cuando  se  administran  dosis  altas,  agudas  y  de  forma  transitoria.        

➲ Amiodarona:   hoy   en  día   es   el   que  más  dolores   de   cabeza  da.   Este   fármaco   tiene  múltiples   efectos   en   la   función  tiroidea,   pero   esto   va   a   depender   del   momento   en   el   que   evaluemos   al   paciente.   Uno   de   los   problemas   de   la  amiodarona  es  que  aproximadamente  el  60%    de  su  peso  molecular  corresponde  a    yodo.  Para  una  tableta  de  200  mg,  el  60%  del  peso  molecular  de  la  amiodarona  es  yodo,  entonces  120mg  corresponden  a  yodo,  y  de  estos  120mg  se   liberan   como   yoduro   libre   aproximadamente   200µg  mientras   que   los   requerimientos   de  diarios   de   yodo  de   la  dieta  son  de  apenas  20  µg.  Por  lo  tanto  una  tableta  va  a  liberar  más  de  de  10  veces  los  requerimientos  diarios.  Otro  problema   es   que   la   amiodarona   es   muy   lipofílica   y   se   deposita   en   tejido   graso.   A   pesar   de   que   su   vida   media  plasmática  es  de  algunas   semanas,   su  vida  media   real  de  depósito,  por  el  depósito  en   tejido  graso,  puede   ser  de  

meses  incluso  años  y  lo  que  se  acumula  ahí  sigue  liberando  yoduros  .  En  general  se  habla  de  tres  efectos  principales  que  se  pueden  dar  con  el  uso  de  amiodarona:  1. Las   altas   concentraciones   de   yoduro   pueden   inhibir   todo   el   proceso   de   organificación   e   inhibir   la   síntesis   y  

liberación  de  hormonas.    A  esto  se  le  conoce  como  efecto  Wolff-­‐Chaikoff  que  en  una  persona  normal  se  espera  que   en   unos   días   escape   a   este   fenómeno.   Pero   muchos   pacientes   no   lo   hacen   y   por   lo   tanto   se   quedan  hipotiroideos.   Entonces   de   10   a   12%   de   los   pacientes   que   utilizan   amiodarona   quedan   hipotiroideos   y   el  tratamiento  en  estos   casos  es  darles   levotiroxina  y   se  acabó  el  problema.  Si   ya  el  paciente   se   le   suspendió   la  amiodarona  porque  resolvió   la  arritmia  para   la  cual   fue   indicada,  NO  se  espera  que  el  hipotiroidismo  resuelva  rápidamente,   va   a   durar   años   también.   Esto   quiere   decir   que   hasta   después   de   algunos  meses   o   años   podrá  suspendersele  la  levotiroxina.  

2. Las  altas  concentraciones  de  yoduro  aumentan  los  precursores  de  las  hormonas  y  por  lo  tanto  mucha  síntesis  y  esto  conlleva  a  hipertiroidismo.    

3. La  toxicidad  del  yoduro    puede   llevar  a   tiroiditis  química,  destrucción  de   la  glándula  y   liberación  de  hormonas  tiroideas  al  torrente  sanguíneo.  

 Para   los  mecanismos  2   y  3   (aumento  de  precursores   y   tiroiditis   química)   el   paciente  esta  hiper   y   en  ambos   casos   las  pruebas  de  función  tiroidea  muestran  un  TSH  bajo,  T3  y  T4  altos.  ¿Cómo  se  hace  para  diferenciar  los  dos  mecanismos?  Responder  esta  pregunta  es  importante  porque  la  opción  terapéutica  para  hipertiroidismo  por  aumento  de  la  secreción  sería  PTU  o  cirugía  mientras  que  si  fuera  tiroiditis,  PTU  no  tiene  sentido,  pues  el  mecanismo  es  destrucción  glandular  y  nada   se   hace   con   inhibir   la   síntesis,   si   lo   que   se   libera   es   lo   preformado.   Para   tiroiditis   entonces   el   tx   sería  glucocorticoides  para  aliviar  los  síntomas  y  parar  el  proceso  destructivo.    Opciones  diagnósticas  6%  de  pacientes  hacen  hipertiroidismo  por  amiodarona,  lo  cual  quiere  decir  que  es  bastante  frecuente  y  por  cualquiera  de  los  dos  mecanismos.  A  continuación  se  describirán  algunas  opciones  de  diagnóstico  con  sus  alcances  y  limitaciones:  

● Clínica:  no  va  a  dar  mayor  información  pues  ambos  pacientes  estarán  con  síntomas  de  hipertiroidismo.  Además  la  tiroiditis  por  amiodarona  no  produce  dolor  como  sí  lo  hacen  las  tiroiditis  subagudas  por    cuadros  virales.  

● Gammagrafía   de   tiroides:     se   esperaría   que   en   la   tiroiditis   no   capte   el   radioyodo   mientras   que   en   el  hipertiroidismo  sí  capte  e  incluso  que  capte  más.    La  limitación  en  este  caso  es  que  estos  pacientes  ya  están  con  muy  altas  cantidades  de  yodo  por  la  amiodarona  y  si  se  les  mete  más  yodo  en  forma  de  I131,  el  paciente  va  a  estar  ya  muy  saturado  y  esto  hace  que  durante  el  gamma,  la  tiroides  capte  más  el  yodo  común  y  corriente  y  no  el   radioactivo.  En  conclusión,  el  gamma  va  a  estar  apagado  en   las  dos  situaciones.  Serviría  para  diferenciarlos  sólo  en  una  persona  que  no  esté  con  amiodarona.    

● US:   puede   ayudar   pues   si   se   ve   crecimiento   difuso   de   la   glándula   con   aumento   de   la   vasculatura   de  manera  difusa  es  más  sugestivo  de  un  Graves  mientras  que  si  lo  que  se  ve  son  parches  de  destrucción  sugiere  más  una  tiroiditis.    

● Centellografia   con   sestamibi   (“MIBI”   de   tiroides):   es   un   estudio   de   medicina   nuclear   que   utiliza   un   péptido  radiomarcado  conocido  como  MIBI,  el  cual  da  una  medida  cualitativa  de  función  mitocondrial  que  no  depende  del  simporte  sodio/yoduro.  Si  lo  que  indica  es  función  mitocondrial,  un  paciente  con  hiper  la  tendría  aumentada.  Entonces  hoy  en  día  se  considera  que  el  MIBI  de  tiroides  es  el  mejor  estudio  que  puede  diferenciar  uno  del  otro  porque  si  el  paciente  está  con  hipertiroidismo  por  aumento  de  síntesis,  cuando  se  haga  la  captación  con  MIBI,  ésta   va   a   estar   aumentada   mientras   que   en   la   tiroiditis   no   habrá   captación   pues   no   tiene   mayor   actividad  mitocondrial.     Lo   importante   aquí   es   saber   que   hay   dos  mecanismos   de   hipertiroidismo  por   amiodarona   que  requieren   diferenciarse   entre   sí,   porque   el   tratamiento   es   radicalmente   diferente.   Debe   rescatarse   que   si   el  paciente  esta   con  amiodarona  es  porque   tiene  una  arritmia  de  base   y   si   está  haciendo  un  hipertiroidismo,   la  arritmia  me  va  a  empeorar.  Esto  quiere  decir  que  no  se  le  puede  dar  muchas  largas  al  asunto  y  debe  resolverse  

lo  más  pronto  posible.  Además  muchas   veces   al   tener   el   paciente   esa   cardiopatía   de  base,   no  es   tributaria   a  cirugía,   por   lo   que   no   es   tan   fácil   como   decir   hagamosle   una   tiroidectomía   a   todos   independientemente   del  mecanismo  y  listo.  No  se  puede  hacer  eso  porque  muchos  pacientes  no  van  a  poder  aguantar  esa  tiroidectomía.  

 Por   otro   lado,   de   forma   aguda   la   amiodarona   inhibe   la   desyodinasas   tipo   1   y   2.   Entonces   si   llega   un   paciente   a  emergencias   con  una   arritmia   ventricular   y   le   ponen   1200  mg  de   amiodarona   en   infusión   IV   en   las   siguientes   24   hrs  (esquema  habitual),  ¿cómo  estarán  las  pruebas  tiroideas?  

● T4  ligeramente  alto  ● T3  ligeramente  bajo  ● TSH  sube  un  poco  por  estar  T3  bajo.  

 Además  otros  efectos  que  tiene  es  que  puede  bloquear  un  poco  la  unión  al  receptor  de  T3  pero  como  se  dijo  antes  esto  es  más  difícil  de  medir.  Esto  perfil  hormonal  sucede  en  las  primeras  horas  y  rara  vez  se  ve.  Lo  que  usualmente  pasa  es  que  se  le  vuelven  a  hacer  las  pruebas  a  los  meses  o  semanas  después  y  se  encuentra  cualquiera  de  los  perfiles  que  se  hablaron  inicialmente.    En  la  teoría,  si  nosotros  le  vamos  a  dar  amiodarona  a  alguien  debemos  medirle  por  lo  menos  un  TSH  basal  para  tener  un  punto  de  comparación.  Nada  cuesta  en  el  servicio  de  emergencias  guardar  un  tubo  con  suero  y  a   la  mañana  siguiente  llevarlo  al  lab  para  que  le  midan  un  TSH.  Es  importante  porque  si  el  paciente  ya  viene  hiper  de  antes,  probablemente  sea  un  Graves,  no  es  culpa  de  la  amiodarona.    

Hipotiroidismo  Esto  es  muy  sencillo,  el  tratamiento  es  levotiroxina;  no  hay  mucho  para  donde  agarrar.    

Generalidades    

La  tiroiditis  de  Hashimoto  es  la  causa  más  común  de  hipotiroidismo,  es  autoinmune  y  es  una  patología  frecuente  más  en  una   persona   que   no   tiene   exposición   a   radiación   ni   historia   de   cirugía.   6%   de   la   población   general   va   a   desarrollar  hipotiroidismo,  sobre  todo  en   las  mujeres.  Sabiendo  que  es  una  enfermedad  autoinmune,  ¿qué  pasa  con  un  paciente  hipotiroideo   bien   controlado   (TSH:   2)   que   se   siente   muy   cansado,   pierde   peso   y   se   hiperpigmenta?   Pensar   en   una  enfermedad  de  Addison,  por  tener  una  tiroiditis  crónica  de  origen  autoinmune  tiene  mucho  más  riesgo  de  desarrollar  otras  de  estas  patologías.  Es  un  error  pensar  que  por  ser  un  paciente  hipotiroideo  todos  los  síntomas  que  presenta  son  culpa  de   la   tiroides,  hay  que  recordar  que  puede  tener  patologías  asociadas  como  DMI,  vitíligo,  Addison,  enfermedad  celiaca,  anemia  perniciosa,  miastenia  gravis,  etc.    

Esta  patología,  por  medio  de   laboratorios  se  manifiesta  con  TSH  elevada  por  arriba  de  10  mUI/mL  para  hablar  de  un  hipotiroidismo  franco  o  abierto.  El   límite  superior  es  4  pero  si  se  encuentra  entre  4-­‐10  se  denomina  subclínico.  Medir  anticuerpos   y  que   salgan  positivos  o  negativos  no  afecta  en  nada  el  manejo  porque   si   la  persona   tiene   indicación  de  tratamiento,   por  más   anticuerpos   que   tenga   el   tratamiento   es   el  mismo.   ¿Qué  pasa   con  una   persona   eutiroidea   con  anticuerpos   altos?   Solamente   se   le   debe   de   dar   seguimiento.   El   que   tenga   anticuerpos   solo   implica   un   riesgo   a   la  progresión   de   la   enfermedad,   dar   terapia   inmunosupresora   no   ha   demostrado   efectividad;   se   trata   hasta   que   tenga  hipotiroidismo.  La  TSH  es  la  prueba  de  elección  para  tamizaje.    

Tratamiento  

El  tratamiento  de  elección  es  la   levotiroxina.  La  presentación  de  este  fármaco  en  la  CCSS  es  de  100μg  y  el  hospital  de  niños   tiene   una   presentación   de   25   μg   para   los   bebés   con   hipotiroidismo   congénito.     A   nivel   privado   se   consiguen  presentaciones  de  25,  50,  75,  125,  150,  175  y  200μg.  Se  indica  a  una  dosis  de  1,6μg/kg  de  peso,  aproximadamente  se  dan  entre  110-­‐120μg  diarios  para  alguien  que  pesa  70  a  75  kg..  Este  fármaco  se  toma  en  la  mañana  en  ayunas,  media  hora   antes   de   comer   CON  AGUA.   La   fibra,   el   calcio   (incluyendo   los   jugos   que   vienen   fortificados),   la   soya,   el   hierro,  semillas  o  nueces  interfieren  con  la  absorción.  No  importa  si  no  se  la  toma  todos  los  días  a  la  misma  hora  pues  la  vida  media  es  de  7  días;  si  se  atrasa  una  hora  no  va  a  pasar  absolutamente  nada.  Lo   importantes  es  que  se   lo  tome  con  el  estómago  vacío.  

La  dosis  se  calcula  por  semana,  si  se  le  van  a  dar  de  100  a  120μg/día,  serían  800  μg/semana.  Esto  equivale  a  114  μg/día  lo  cual  es  muy  complicado.  Para  simplificar   las  cosas  se   les  da  100  μg  de   lunes  a  sábado  y  200  μg  el  domingo.  Si  se   le  quiere  dar  150  μg/dia   se   le  puede  decir   al  paciente  que  parta   la  pastilla   y   se   tome  1  y  media   todos   los  días  o  puede  tomar  un  día  una  y  un  día  dos.  En  este  caso  para  que  no  se  le  enrede,  se  le  dice  que  se  tome  siempre  una  pastilla  en  los  días  con  fecha  impar    y  dos  en  los  días  con  fecha  par.  Estos  150  μg/dia  a  la  semana  equivaldrían  a  1050  μgn  por  lo  que  un  tercer  esquema  es  darle  200  μg  de  lunes  a  viernes.  En  total  serian  1000  μg  por  semana.  Esto  dividido  entre  7  daría  aproximadamente  143  μg/dia  que  se  acerca  mucho  a  los  150  μg/dia  que  se  querían.  

Una  vez   iniciado  el  tratamiento,   la  TSH  de  seguimiento  se  hace  a   las  4-­‐6  semanas,  pues  deben  pasar  al  menos  5  vidas  medias,   generalmente   se   hace   a   las   6   semanas.   Ejemplo:   paciente   de   60   kg   que   antes   del   tx   tenía   TSH   en   15.   Se   le  iniciaron  100  μg  de  levotiroxina  /dia  y  a  las  6  semanas  la  TSH  de  seguimiento  resulta  en  5  se  sube  la  dosis  un  20%;  los  ajustes   siempre   se   hacen   con   20%   de   la   dosis   ya   sea   para   arriba   o   para   abajo.   SI   el   paciente   estaba   usando   700  μg/semana  se  le  sube  a  850;  para  facilitar  las  cosas  se  le  puede  dar  800  ó  900  por  semana  y  en  ambos  casos  está  bien.  Si  a   las   siguientes   6   semanas   trae   TSH  en  2   se  deja  quedito   y   se   le   vuelve   a   controlar   TSH  dentro  de  6  meses   a   1   año.  ¿Cuándo  se  le  suspende  el  tratamiento?  Nunca,  pues  va  a  ser  de  por  vida.    

Por  otro  lado,  si  tenía  un  TSH  en  8,  le  iniciaron  100  μg  por  semana  y  el  TSH  control  resulta  en  0,05,  se  le  baja  un  20%  de  la  dosis  dejándola  con  600  μg/semana.    Se  le  dice  que  tome  100  de  lunes  a  sábado  y  que  descanse  los  domingos.  Si  6  semanas  después,  TSH  sigue  estando  bajo  en  0,08  se  le  baja  20%  más  a  500/semana.  Si  6  semanas  después  llega  con  TSH  0,7  lo  dejamos  quedito.    

Consideraciones  importantes  

● Cardiópatas:  no  se  les  puede  aumentar  mucho  las  dosis  de  hormonas  tiroideas  o  empezar  con  dosis  muy  altas  de  un   solo  porque   si   aumentamos  el   gasto  metabólico  muy   rápido   inducimos  arritmias.   Entonces  en   cardiópatas  aunque  traiga  TSH  en  100  hay  que  ir  muy  despacio.  En  ellos  se  inicia  con  25  μg/día  y  se  va  aumentando  de  25  en  25  cada  4  a  6  semanas.    Entonces  si  este  paciente  tiene  una  TSH  en  50  y  yo  le  voy  a  iniciar  25/dia,  no  vale  la  pena  hacerle  pruebas  a  las  6  semanas  pues  se  sabe  que  no  va  a  ser  suficiente.  Lo  que  se  hace  es  indicarle  que  a  las  4  semanas  de  haber   iniciado  el   tratamiento   subase  a  50,   4   semanas  después  a  75,   4   semanas  después  a  100  y  cuando  ya   lleve  unas  6   semanas  en  100   se   le   realizan   las  pruebas.   Si  me  da  miedo,  puedo  hacérselas   cuando  lleva  6  semanas  en  75.  

● Adultos  mayores:  para  este  grupo,  tener  un  TSH  cercano  al   límite   inferior  eventualmente  puede  ser  peor.  TSH  <0,10   se  han   asociado   a  mayor   riesgo  de   fibrilación   auricular   y   osteoporosis.   En   cambio   TSH   ligeramente  por  arriba  de  lo  normal  en  los  adultos  mayores  está  asociado  a  mayor  sobrevida.  Entonces  en  ellos  no  hay  que  ser  tan  estrictos  y  si  con  un  ajuste  de  dosis  quedan  en  4,5,  perfectamente  se  pueden  quedar  ahí.  

● Tipos  de  dosis  

❖ Dosis  sustitutivas:  son  las  que  se  les  dan  a  los  pacientes  hipotiroideos  ya  sea  porque  tiene  un  Hashimoto,  porque  se  les  dio  radioyodo  por  hipertiroidismo  o  porque  se  les  realizó  una  tiroidectomía  por  patología  benigna.  En  estos  casos  se  sustituye  y  llego  a  un  TSH  normal.    

❖ Dosis  supresivas:  se  les  da  a  los  pacientes  con  cáncer  de  tiroides,  principalmente  papilar  o  folicular,  que  tienen  un  crecimiento  dependiente  de  TSH  y  muchas  veces  intencionalmente  los  llevamos  por  debajo  de  lo  normal  para  evitar  el   estímulo  de   crecimiento  de   células  hayan  quedado.  Entonces  estos  pacientes  pueden  andar  con  TSH  de  0,001    y  probablemente  esta  es  la  meta  que  se  estaba  buscando.  La  moraleja  es  que  no  necesariamente  cuando  veamos  esto  así  debemos  bajarle  la  dosis.    

● Embarazo:  una  vez  que  la  mujer  se  embaraza  la  hCG  se  eleva  y  al  igual  que  la  TSH  va  a  estimular  la  liberación  de  las  hormonas  tiroideas  en  aproximadamente  un  30%.  Al  aumentar  T3  y  T4,  TSH  disminuye.  Por  lo  tanto  el  rango  usual  de  0,4-­‐4  para  una  mujer  embarazada  no  aplica  pues  el  TSH  fisiológico  para  el  embarazo  es  más  bajo.  Una  mujer  que  está  hipotiroidea   (por  cualquiera  que  sea  el  mecanismo),  no  puede  elevar   los  niveles  de  hormonas  tiroideas   en   respuestas   a   la   hCG   porque   no   tiene   reserva   tiroidea.   Al   no   poder   hacer   esta   compensación  fisiológica,   hay   que   aumentarle   la   dosis   haciendo   el   cambio   “artificialmente”   por  medio   del   fármaco.   Lo   que  aumenta  la  producción  endógena  de  T3  y  T4  durante  el  primer  trimestre  es  alrededor  de  un  30%.  Lo  que  se  hace  es  que  apenas  se  sabe  que  la  mujer  está  embarazada  se  aumenta  la  dosis  de  T4  que  estaba  usando  en  ∼25-­‐30%,  incluso   en   el  momento   preconcepcional   se   puede   hacer   si   se   sabe   que   va   a   embarazarse.   Entonces   si   venía  tomando  700  por  semana,  le  aumentamos  30%  y  la  llevamos  a  900  por  semana  aunque  haya  estado  eutiroidea  previo  al  embarazo.  En  embarazo  es  fundamental  el  reemplazo  correcto  por  cuanto  el  coeficiente  intelectual  del  producto   correlaciona   con   los   niveles   de   T4   maternos   durante   el   embarazo.   Estos   son   los   rangos   de   TSH  aceptados  por  semestre:    

▪ I  trimestre  0.1-­‐-­‐-­‐2.0  mUI/ml  ▪ II  trimestre  0.2-­‐-­‐-­‐2.5  mUI/ml  ▪ III  trimestre  0.3-­‐-­‐-­‐3.0  mUI/ml  

Esto   quiere   decir   que   se   va   a   tener   que   estar  monitorizando   y   ajustando   las   dosis   durante   el   embarazo  para  mantener   una   TSH   dentro   de   los   rangos   establecidos.   Entonces   el   primer   ajuste   de   dosis   se   hace   cuando   la  mujer   queda   embarazada,   pero   será   suficiente   para   todo   el   embarazo?   Probablemente   no,   porque   al   ir  aumentando  de  peso,  se  aumenta  el  volumen  de  distribución  y  por  ende  se  requiere  más  dosis.  Este  segundo  ajuste  se  hace  alrededor  de  la  semana  24.    Estos  ajustes  son  tan  importantes  que  se  ha  comprobado  que  niveles  bajo  de  T4  durante  el  I  trimestre  se  asocian  a  menor  coeficiente  intelectual  del  niño  cuando  llegue  a  sexto  grado  de  escuela.  También  se  asocian  a  pérdidas  gestacionales,   abortos   espontáneos   y   durante   el   III   trimestre   los   niveles   bajo   se   asocian   a   eclampsia,   ruptura  prematura   de  membranas,   polihidramnios   y   RCIU.   Si   se   adecuan   los   niveles     cde   T4   durante   el   embarazo,   el  riesgo  de  estas  complicaciones  es  mucho  menor  o  incluso  igual  al  resto  de  la  población.    El  dr  menciona  que  él  a  las  mujeres  en  edad  reproductiva  que  planean  quedar  embarazadas,  les  pide  que  vayan  a  cita  3  a  6  meses  antes  para  ajustar  niveles  de  TSH  para  que  cuando  ya  planeen  quedar  embarazadas,  esten  dentro  del  rango  del  I  trimestre.  Esto  porque  desde  el  momento  que  quedo  embarazada  hasta  que  se  de  cuenta  que  esté  embarazada    pasan  de  2-­‐3  semanas  y  asi  se  asegura  que  en  este  tiempo  ya  estén  cubiertas  con  niveles  adecuados.    TSH  debe  monitorizarse  cada  4  semanas  durantes  las  primeras  20  semanas.    Otro  momento   en   el   que   usualmente   es   importante   aumentar   la   dosis   de   hormonas   tiroideas   en   20-­‐30%   es  durante   la   segunda  mitad  del  embarazo,   semana  20-­‐24,  por  el   aumento  de  peso.   Si   la  mujer  aumenta  7-­‐8  kg  

tiene  un  volumen  de  distribución  mayor  por  lo  que  para  mantener  la  misma  concentración  del  fármaco  requiere  mayores   dosis.   Si   no   hay   adecuado   control   durante   al   embarazo   se   han   visto   complicaciones   potencialmente  reversibles   como  pérdida  gestacional  en  el   I   trimestre,  durante  el   III   trimestre  HTA   inducida  por  el  embarazo,  eclampsia,  retraso  de  crecimiento  intrauterino,  parto  pretérmino,  polihidramnios.  Una  madre  hipotiroidea  mal  tratada  en  su  embarazo  va  a  tener  un  niño  que  cuando  llegue  a  primer  año  va  a  tener  entre  6  y  8  puntos  menos  de  coeficiente  intelectual.  Del  año  pasado:  no  le  sucede  nada  al  feto  si  la  TSH  cae  por  debajo  del  rango  inferior,  es  mucho  más  seguro  para  este  que  se  tenga  un  TSH  cercano  al  límite  inferior  que  del  límite  superior.  

 

Terapia  combinada.  

Hay  algunas   corrientes  que  utilizan  combinaciones  de  T4  más  T3,   tratando  de   simular   lo  que   sucede   fisiológicamente  donde  la  producción  tiroidea  es  80%  T4  y  20%  T3.  En  realidad  no  hay  fundamento  para  decir  que  la  combinación  de  T4  más  T3  sea  superior  a  utilizar  T4  sólo.  Ninguna  guía  de  tratamiento  de  hipotiroidismo  de  las  asociaciones  profesionales  a  nivel  mundial  recomienda  esta  terapia  combinada.    El  uso  de  T3  tiene  indicaciones  muy  limitadas.  

 

Hipotiroidismo  subclínico    

Son   pacientes   con   una   TSH   aumentada,   usualmente   con   un   rango   de   4-­‐   10.   Este   rango   se   obtiene   a   partir   de   una  campana  de  Gauss  donde  se  toma  el  intervalo  que  corresponde  a  95%  de  la  población,  en  promedio  +/-­‐2  desviaciones  estándar.  Quiere  decir  que  el  rango  de  0,4-­‐4  corresponde  al  95%  de  sujetos  sanos.  Automáticamente  por  definición,  hay  5%  de  la  población  sana  que  va  a  quedar  fuera  de  este  rango;  2.5%  por  debajo  de  0,4  y  2.5%  por  arriba  de  4.  Por  esta  razón   es   que   aunque   el   límite   inferior   de   TSH   es   0,4,   se   considera   que   el   paciente   es   hipertiroideo   cuando   está   por  debajo  de  0,1  pues  entre  0,1  y  4  aún  puede  ser  normal.  Lo  mismo  sucede  con  el  límite  superior  y  por  eso  se  habla  de  que  debe   estar   por   arriba   de   10   para   iniciar   el   tratamiento.   Luego   vimos   también   que   desde   medicamentos   hasta  enfermedades,  diferentes  condiciones  que  me  pueden  alterar  transitoriamente  TSH.  Por  ej,  si  se  tiene  a  una  paciente  en  fase  de  recuperación  por  una  tiroiditis,   la  TSH  va  a  subir  y  el  99%  vuelve  a  la  normalidad.  Si  tenía  un  TSH  en  5  y  yo  no  tome  en  cuenta  lo  anterior,  le  empiezo  tratamiento  y  se  lo  voy  a  dejar  de  por  vida  y  esta  paciente  no  lo  ocupaba.  Lo  otro  con   el   hipo   subclínico   es   que   cuando   encontremos   un   TSH   entre   4   y   10,   deben   explorarse   signos   y   síntomas   de  hipotiroidismo  pero  si  son   leves  casi  siempre   lo  que  el  paciente  va  a  referir  es  fatiga  y  ¿quién  no  está  cansado?  Es  un  síntoma  muy  inespecífico  como  para  que  sea  culpa  de  un  TSH  en  5.  El  asunto  con  el  hipotiroidismo  subclínico  es:  

1. Nosotros  no  podemos  tomar  la  decisión  de  decirle  al  paciente  que  requiere  tratamiento  de  por  vida  con  sólo  un  valor  de  TSH  ligeramente  por  arriba  de  lo  normal.    

2. Se   justifica  el   tratamiento  si  nosotros  vemos  que  el  paciente   tiene  alguna   tiroideopatía  de  base.  Por  ejemplo:  hipotiroidismo   subclínico   en   presencia   de:   radioterapia   a   cabeza   y   cuello,   anticuerpos   anti   microsomales  (Hashimoto),   antecedente   de   exposición   a   yodo   radioactivo   o   actual   tratamiento   con   tomando   litio   o  amiodarona.  A  todos  estos  probablemente  se  les  de  tratamiento.  Pero  si  no  tiene    ninguna  de  estas  condiciones  y  no  tiene  síntomas  no  hay  que  precipitarse  a  darle  tratamiento.  El  manejo  será  ver  evolución  cada  6  meses  y  se  va  en  aumento  se  le  da  tratamiento.  Si  la  paciente  está  alrededor  de  5  ó  6  pero  desea  quedar  embarazada  ahí  sí  se   realiza   el   ajuste   de   dosis   por   aumento   de   los   requerimientos.   Si   no   desea   quedar   embarazada   y   no   hay  progresión  franca  o  por  el  contrario  baja  de  5  a  3  ,  con  mucho  más  razón  debe  quedarse  sin  tratamiento.  En  caso  de  hipo  subclínico  en  presencia  de  bocio  puede  considerarse  el  tratamiento  para  bajar  un  poco  niveles  de  TSH  y  evitar   crecimiento   del   bocio.   Hipo   con   depresiones   refractarias   algunos   psiquiatras   lo   tratan   pero   no   hay  estudios   serios   que   concluyan   que   el   tratamiento   sea   efectivo.   El   argumento   de   ellos   es   porque   hay   algunos  estudios  en  animales  que  hablan  que   los  niveles   intraneuronales  de  hormonas   tiroideas  pueden  estar  bajos  a  pesar  de  concentraciones  sistémicas  normales.  Entonces  les  dan  pequeñas  dosis  de  hormonas  tiroideas  pero  las  

asociaciones   profesionales   en   la   parte   de   tiroides   no   lo   recomiendan.   SI   fuera   hipo  más   nódulo   puede   darse  curso  de  6  meses  de  tratamiento  para  ver  si  se  logra  reducir  el  tamaño  del  nódulo.