17 sábado - dr. barros - urgencias en vih
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Urgencias en pacientes con infeccion por VIH
Carlos Mario Barros L
Medicina de Urgencias
U de A.
Epidemiología
• Alrededor de 35,3 millones de infectados.
•3.3 millones menores de 15 años.
•En 2012 se presentaron 2.3 millones de infecciones
nuevas.
Enfoque bioético y social de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana . HumanidadesMédicas 2014;14(2):387-406.
Epidemiología
• En Colombia se reportaron 46348 personas(2013).
• Grupo de edad entre los 15 a 49 años.
• Transmisión por via sexual(76,8%).
• Prevalencias mas altas fueron Quindio , Valle , Risaralda y Antioquia.
Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo , Situación del VIH/SIDA en Colombia, 2013; Bogotá D.C., Marzo de 2014.
Epidemiología
• El 51.7% de los casos se reportaron en estadio C3.
• Principal causa de tamizaje fue el diagnóstico de tuberculosis.
Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo , Situación del
VIH/SIDA en Colombia, 2013; Bogotá D.C., Marzo de 2014.
FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología
• Retrovirus ARN.
• Subfamilia Lentivirus.
• VIH 1 es la causa mas frecuente.
Sukhjit S. Takhar and Kelli N. O´Laughlin , HIV infection and AIDS 1751 -1767; Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 2014.
Sukhjit S. Takhar and Kelli N. O´Laughlin , HIV infection and AIDS 1751 -1767; Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 2014.
Sukhjit S. Takhar and Kelli N. O´Laughlin , HIV infection and AIDS 1751 -1767; Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice
2014.
Clinical Medicine Vol 8 No 5 October 2008
Historia Clínica
Conductas de riesgo
Mecanismos de transmisión.
Caracterísiticassociodemográficas
Fecha de diagnóstico
Seguimientoespecializado.
Historia Médicapasada
Conocimiento de la situación
inmunológica
Medicaciónhabitual
Tratamientoantirretroviral.
Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16
Historia Cliníca
Estatusinmunológico
Aspectogeneral
Estado de conciencia
ExamenFisico
Sistematico
Dificultadrespiratoria
Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16
Valoración inicial.
A
B
CD
E
Clasificación de los CDC para infección por VIH en pacientes mayores de 13 años
Otto A. Sussmann P , MD; Enfoque del paciente con VIH, Guias para manejo de Urgencias Tomo III Ministerio de la Proteccion Social Colombia 2009 pg 79-95.
Sindrome febril.
• Manifestacion mas frecuente.
• Infeccion mas frecuente es la TB.
• Conteos mayores al 200 CD4/mm3 es igualque en la poblacion general.
Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16
Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16
Sindrome de reconstitucion inmune
• Tiene una incidencia entre 7 y 16%.
• Mortalidad del 4.5% , en criptococo puedevariar entre 16-36%.
• Diferentes microorganismos causantes.
Alicia Hidròn, Angel Gonzàlez ; Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana y afecciones fúngicas; Infectio. 2012;16(Supl3) : 51-58
Factores de riesgo y predictores para el sindromeinflamatorio de reconstitucion inmune
Asociacióntemporal con ttoantirretrovirlaes
• 3 meses a 186 diasposterapia.
Evidencia de restauración
inmune
• Caida de cargaviral y aumentode CD4.
Procesoinflamatorio
•Debe descartarseproceso infeccioso, toxicidad o cursonormal.
Criterios diagnósticos.
Alicia Hidròn, Angel Gonzàlez ; Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en pacientesinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana y afecciones fúngicas; Infectio. 2012;16(Supl3) : 51-58
Tipos de infeccion asociada a IRIS y su tiempo de ocurrencia.
Tipo de patogeno Ejemplo Tiempo aprox.
Hongo Criptococo 1 semana a 12 meses
Virus CMV, VHS 1 semana a 3 años
Micobacteria MAC, TB 1 a 12 semanas.
E. Autoinmune E. de Graves, Sarcoidosis
1 a 3 años.
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 393–407
Tratamiento.
• Medidas generales y AINES.
• Esteroides en caso de hipoxemia, severaobstrucción de la via aerea, compromisoneurologico, adenomegalias dolorosas.
• Prednisona 0.5 – 1 mg/kg/dia con desmonteen 2 a 6 semanas.
Alicia Hidròn, Angel Gonzàlez ; Síndrome inflamatorio de reconstitución inmuneen pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana y afeccionesfúngicas; Infectio. 2012;16(Supl3) : 51-58
Compromiso respiratorio.
N Engl J Med 2006;355:173-81.
Compromiso respiratorio.
Respiratoria(infecciosao no )
Cardiaca
Psíquica Metabólica
Disnea
Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16
Clinical Pulmonary Medicine • Volume 17, Number 5, September 2010
Relacion de conteo de CD4 y enfermedad pulmonar.
Compromiso cardiovascular.
Hipertens riesgo vasc. 2010;27(4):162–170
Compromiso cardiovascular.
Compromiso cardiovascular.
Compromiso cardiovascular.
Compromiso neurológico
Compromiso neurologico.
• Ausencia de fiebre o cefalea no excluye infeccion cerebral.
• Ausencia de meningismo no excluye meningitis.
• Examen neurológico debe enfocarse en aumento PI y déficit neurológico focal.
NeuroAIDS: Mechanisms, Causes, Prevalence, Diagnostics and Social Issues INTECH 2013
Toxoplasmosis cerebral.
Linfoma primario de SNC.
Compromiso gastrointestinal.
Diarrea Disfagia
Hepatitis virales.
Dolor abdominal
Agentes etiologicos de diarrea en pacientes por VIH segun cifras de CD4
Disfagia.
Hepatitis virales.
Compromiso ocular.
Segmento Anterior Segmento posterior.
Blefaritis o queratoconjuntivitis. Vasculopatia retiniana.
Queratitis. Infecciones oportunistas.
Herpes Zóster oftálmico. Tumores inusuales.
Sarcoma de Kaposi Anomalias neuro- oftalmológicas.
50% de los pacientes presentan complicaciones del segemento anterior.
Compromiso ocular.
Papiledema.
Figura 4. Papiledema en una paciente con masa intracraneana.
Puede presentarse también neuritis óptica retrobulbar y papilitis, con frecuencia de tipo
infeccioso, asociadas con pérdida de la agudeza visual en grados variables. Sin embargo, no
todas las alteraciones visuales se originan en la vía visual anterior. El compromiso de la
corteza cerebral puede llevar a la aparición de ceguera cortical y alteraciones
neurocognitivas. Los movimientos oculares pueden verse afectados por el compromiso
cortical descrito, o por lesiones de los pares oculomotores.
MANIFESTACIONES ORBITARIAS La órbita puede verse afectada de varias formas. Infecciones orbitarias bacterianas,
parasitarias y micóticas pueden manifestarse como celulitis o periostitis con o sin formación
de abscesos (figura 5). Trastornos no infecciosos también se pueden encontrar, estando entre ellos el pseudotumor orbitario, miositis y la histiocitosis, apareciendo también tumores
como el sarcoma de Kaposi, linfoma, carcinoma escamocelular y adenocarcinoma de
glándula lacrimal.
Figura 5. Celulitis orbitaria severa con sospecha de trombosis del seno cavernoso.
Retinitis por CMV
Toxoplasmosis ocular.
Tratamiento para las enfermedadesinfecciosas mas frecuentes asociadasal VIH
Otto A. Sussmann P , MD; Enfoque del paciente con VIH, Guias para manejo de Urgencias Tomo III Ministerio de la ProtecciónSocial Colombia 2009 pg 79-95.
Complicaciones del tratamiento.
Complicaciones del tratamiento.
Complicaciones del tratamiento.
Complicaciones del tratamiento.
• La toxicidad por ARV se encuentra en el 11-36%.
• Principalmente los 6 primeros meses.
• Hepatica, renal, disfuncion gastrointestinal, pancreatitis, acidosis lactica.
Ergotismo Rabdomiolisis Puntas torcidas
Hipotensión e IAM Sedacion excesiva y coma