Radioterapia neoadjuvante para tumores de reto: "short course" x

convencional

Fernando Freire de Arruda

RTQT pós-op nos EUA

RT pré-op na Europa

NCI Consensus

Statement

1975 1990 2004

Estudo Alemão

(RTQT pré-op novo padrão)

RTQT pré-op

(5FU)

2000

Estudo Holandês

(TME e RT como tratamento padrão)

2006

EORTC 22921

FFCD 9203

(QT pré-op sem ganho de SV, mas melhora pCR and CL )

Como chegamos até aqui?

Escandinávia / Norte da Europa EUA / outros países

5 X 5Gy; Cirurgia imediata 28 X 1.8Gy; Cirurgia em 6-8 sem.

Sem (EC I inclusos) QT combinada (ECI excluídos)

Não permite regressão tumoral Permite regressão tumoral

RT curso curto vs RTQT curso longo

Melhora Controle Local (vs Cirurgia exclusiva)

Melhora Controle Local(vs Cirurgia Exclusiva)

Baixo custo, Ótima aderênciaFracionamento permite QT combinada e teste de novas interações

Principais Estudos de RT 5 X 5Gy

Desenho NSeguiment

o (anos)

Resultados

StockholmRT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia

949 4.5

RT: SV global sem diferençaMelhor SV relacionada ao câncer Menos Recorrência Local (11% vs 23%)Mais morte pós-op (8% vs 2%)

Uppsala

RT 5 x 5.1Gy seguido de cirurgia vs cirurgiaRT 60 Gy, 2 Gy por fração

471 Mínimo 5

RTpré-op: SV global sem diferençaMenos Recorrência Local (13% vs 22%)Menos obstrução intestinal (5% vs11%)

StockholmRT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia

557 9RT: SV global sem diferençaMenos Recorrência Local (12% vs 25%)

Swedish trialRT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia

1168

13RT: Melhor SV global (38% vs 30%)Menos Recorrência Local (9% vs 26%)

Dutch TME trial

RT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia(RT pós-op. 11%)

1861

6RT: SV global sem diferençaMenos Recorrência Local (5.6% vs 11%)

MRC CR07

RT 5 x 5Gy seguido de cirurgia vs cirurgia(RT / QT pós-op. 9%)

1350

3

RTpré-op: SV global sem diferençaMenos Recorrência Local (4.4% vs 10.6%)Melhor SV livre de doença (77.5% vs 71.55)

Recorrência Local em 5 anos: CIR ± RT Pré-op. (5 X 5 Gy)

Folkesson, J Clin Oncol 23:5644-50,2005Peeters, Ann Surg 246:693-701,2007

• 312 pacientes

• Hipótese: 15% de diferença em preservação esfincteriana

• TME para lesões distais

• Seguimento Mediano: 4 anos

50.4 Gy/5-FU/LV Cirurgia

5 Gy x 5 Cirurgia T3,4

Estudo Polonês Fase III

Br J Surg 93:1215-1223, 2006

Br J Surg 93:1215-1223, 2006

5 x 5 Gy RTQT P

Toxicidade Aguda Grau III-IV (%)

3 18 < .001

Toxicidade Aguda Global (%) 24 85 < .001

Toxicidade Tardia Grau III-IV(%)

10.1 7.1 0.36

Recorrência Local 4 anos (%) 10.6 15.6 0.21

Metástases a distância 4 anos (%)

31.4 34.6 0.54

SV Global 4 anos (%) 67.2 66.2 0.96

Preservação Esfincteriana (%) 61 58 0.57

Resposta Patológica Completa (%)

1 15 < .001

ypT0-2 (%) 40 62 < .001

ypN0 (%) 52 68 0.007

Margens Radiais + (%) 13 4 0.017

Estudo Polonês Fase III

• 326 Pacientes

• Hipótese :10% De diferença em controle local

• Seguimento Mediano 6 anos

• 56% N0

50.4 Gy/CI 5-FU Cir 5-FU/LV x 4

5 Gy x 5 Cir 5-FU/LV x 6T3N0-2

Estudo Australiano Fase III

J Clin Oncol 28:15s,2010 (abstr :3509)

J Clin Oncol 28:15s,2010 (abstr :3509)

5 x 5 Gy RTQT P

Toxicidade Aguda Grau III-IV (%) 1.9 28 < .001

Recorrência Local 3 anos (%) 7.5 4.4 0.24

Metástases a distância 5 anos (%) 28 31 0.85

SV Global 4 anos (%) 74 70 0.56

Toxicidade Tardia Grau III-IV(%) 7.6 8.8 0.84

Estudo Australiano Fase III

RT 5 x 5 Gy e cirurgia em 6 semanas

Semin Radiat Oncol 21:220-227; 2011

RT de Reto: 5 vs 28 frações

RT/QT cirurgia em 6 semanas

RT 5 x 5 Gy cirurgia imediata

Br J Surg 97:580-587, 2010

RT de Reto: 5 frações e cirurgia aguardando regressão

tumoralEstudo Estocolmo III (n=303)Análise Preliminar

Tipo de RTResposta

patológica completa

5x5Gy → CirImediata

0.8%

5X5Gy→ Cir4-8 Semanas

12.5%

25x2Gy → Cir4-8 Semanas

5%

RT de Reto: 5 frações - Toxicidade

• Infecção perineal 20% vs 10% (p<0.001)

• Aumento das admissões hospitalares nos primeiros 6 meses; aumento das obstruções intestinais (13.9% vs 5.5%)

Estudo Sueco Toxicidade RT 5 frações + Cirurgia vs Cirurgia

Br J Surg 80:1333-36, 1993J Clin Oncol 23:8697-705,2005Dis Colon Rectum 49:1343-49,2005Br J Surg 95:206-13, 2008

Br J Surg 95:206-13, 2008

Estudo Sueco Toxicidade RT 5 frações + Cirurgia vs Cirurgia

1.00

0.98

0.96

0.94

0.92

0.90

0.88

0.860 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Tempo (anos)

Sem RT

RT

Sem RTRT

454454

409413

338361

201321

263293

244274

230256

218238

204225

191215

178201

164180

Obstrução intestinal tardia tratada cirurgicamente

1.00

0.98

0.96

0.94

0.92

0.90

0.88

0.860 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sem RT

RT

Sem RTRT

454454

408413

338359

290321

260292

237272

221252

208235

193217

181204

168196

153182

Tempo (anos)

% liv

re d

e t

rata

mento

Obstrução intestinal tardia tratada conservadoramente

% liv

re d

e t

rata

mento

RT de Reto: 5 frações - Toxicidade

Função Intestinal pacientes não colostomizadosEstudo Holandês (RT+TME vs TME)

J Clin Oncol 23:6199-6206; 2005

P < .001 P = .001 P = .004P = .005 P < .001

% de pacientes com disfunção

RT de Reto: 5 frações - Toxicidade

NPreservação Esfincteriana

Controle Local

Função Intestinal

Wagman1 16 77% 100% 85% boa/excelente

Mouhiuddin2 52 ND 86% 90% aceitável

Bosset 3 60 58% 92% aceitável

1. Red Journal 44:841-846,19982.Red Journal 40:569-574,19983.Red Journal 46:323-327,2000

RT de Reto: 28 frações - Toxicidade

Qual esquema devo escolher?

Conclusões RT de Reto: 5 vs 28 frações

Controle local similar

Maior resposta patológica com RTQT

Menos toxicidade aguda com RT 5 frações

RTQT: Tumores fixos na pelve, Risco de Margens Circunferenciais +, Lesões baixas para preservação esficteriana

RT 5 frações: Lesões altas que não necessitam de regressão para cirurgia ideal, Pacientes metastáticos com potencial curativo