17 que puede ayudar en el proceso del duelo astudillo mendi casa

7/26/2019 17 Que Puede Ayudar en El Proceso Del Duelo Astudillo Mendi Casa

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Wilson Astudillo, Carmen Mendinueta yAntonio Casado da Rocha

QU PUEDE AYUDAR

EN EL DUELO?


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El poder de la mente para inventar nuevos valores es el mismo que tiene para imaginar un color primario que an no exista, para crear un sol y un cielo nuevos bajo los cuales vivir.

C.S. Lewis

INTRODUCCIN

El duelo es una respuesta emocional causada por la prdida deuna relacin cercana. Incluye dolor, tristeza y sufrimiento fsico yemocional. Representa una forma de crisis. La palabra crisis vienede la griega (krinein), que significa separar o decidir, estoes, alude al momento en que hay que decidir ante un problemacomo una oportunidad para crecer o cambiar. Estar en crisis es amenudo algo inevitable, pero es un fenmeno que impide en oca-siones una adecuada aceptacin del presente. Se considera que un 5a 9% de la poblacin pierde a un familiar cercano cada ao1 lo quepuede tener un efecto importante sobre la salud-2-4. La mayora delas prdidas significativas se produce en el contexto de una unidadfamiliar.

El manejo del duelo requiere un trabajo mental de contencin yesfuerzo para tolerar el sufrimiento y combinar la voluntad personalcon una buena utilizacin de los recursos de ayuda, tanto propioscomo de familiares y amigos, para as facilitar su asimilacin y unaadaptacin ms positiva a las prdidas3-5. En este artculo revisare-mos el proceso de duelo tras la muerte de un ser querido, la gestinde las emociones, los elementos de ayuda para afrontar la nueva rea-lidad que pueden estar al alcance de Atencin Primaria, la necesidadde ayuda profesional ms especializada y cundo se produce el pro-ceso de recuperacin.

Qu puede ayudar en el duelo?

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* Basado en: Cmo afrontar mejor las prdidas en Cuidados Paliativos, de losmismos autores. Rev. Soc. Esp. Dolor, 7, 511-526, 2007. (Publicado con autorizacinde SED).


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EL PROCESO DE LA AFLICCIN: ALGUNAS NOVE-DADES

La persona que tiene una prdida reacciona de forma distintasegn su carcter, situacin biogrfica y trasfondo cultural. Es normalque tras la muerte de un ser querido, sea o no prevista, los supervi-vientes experimenten una sensacin de adormecimiento, choque eincertidumbre. Kubler Ross6 describe la teora de las cinco etapas yconsidera que, en las primeras horas o das, el afectado experimenta

una sensacin de choque con incredulidad y negacin de la realidady un cierto entumecimiento defensivo que acta como un manto pro-tector para amortiguar el impacto de la prdida3-5. Le siguen gene-ralmente sentimientos de tristeza, ensimismamiento, desinters,culpa, rabia y algunas alteraciones cognitivas y psicomotoras. De lasprimeras semanas hasta los seis meses, el afectado va adquiriendoconciencia de lo que ha perdido tras atravesar episodios de llanto eincredulidad, con periodos de insomnio, nerviosismo, miedo, senti-mientos de enfado, vergenza, desamparo, desinters y falta devisin de futuro.Fig. 1.

Prdida Aceptacin, anhelo, incredulidad, ira, Proceso ResolucinDepresin, aceptacin de elaboracin final

Fig. 1.Esquema del proceso de afrontamiento de una prdida irreparable.

Maciejwsky, Prigerson7

et al., tras estudiar a 233 personas quehaban perdido a un ser querido durante 24 meses aprecian la exis-tencia de un alto grado de aceptacin, an desde el primer mes escomo la norma en el caso de las muertes naturales y que sta aumen-ta uniformemente con el paso del tiempo. La incredulidad tiene unpico al mes de la prdida, la de la aoranza a los 4 meses (es el fac-tor negativo ms comn que el nimo depresivo), el enfado a los 5meses y la depresin a los 6 meses.Fig. 2.En las fases tempranas, laintensidad y la sintomatologa del duelo pueden entrecruzarse consignos y sntomas de un duelo complicado, que se reducen lenta-mente en el tiempo para los que experimentan un duelo normal.

W. Astudillo, C. Mendinueta, A. Casado da Rocha

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Unos pocos signos de estas alteraciones se ven a los 6 meses. Estos

plazos pueden alargarse en caso de muerte inesperada, de un nio oque se perciba como no natural como el suicidio o el homicidio. Lapreparacin con tiempo para una muerte prevista se asocia con unmejor ajuste psicolgico a la prdida.


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Fig. 2.Teora de las etapas de duelo de Maciejewski, A. y Prigerson, H. 2007.

E v a

l u a c

i n

d e

I n

d i c

a d

o r e s

Incredulidad Anhelo Enfado Depresin Aceptacin

Tiempo de la prdida, meses

La aceptacin est tambin presente en otras situaciones tan

desoladoras como la prdida de un ser querido o una lesin grave13

.As, Wortman y Silver14 tras entrevistar a 125 personas con lesionesmedulares a la semana del accidente y a la tercera y octava sema-nas y preguntarles por sus emociones, encontraron que experimen-taban momentos de felicidad desde los primeros das. Estassensaciones de bienestar eran bastante estables y persistan durantesemanas y no eran resultado de un autoengao, ya que los enfermoseran realistas sobre el accidente y sus consecuencias. Lo que pasaes que al superviviente parecen interesarle ahora otros elementosvitales que explican esas sensaciones de felicidad, desapareciendolas preocupaciones banales que normalmente ocupan nuestra aten-


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cin15. Cuando se les preguntaba qu justificaba la sensacin defelicidad, respondan que sta se deba a la presencia de vnculosafectivos y sociales (en este orden) y a su propia percepcin demejora en el estado fsico. Otra explicacin es que, en estas situa-ciones, el sufrimiento se compara con el de otros que han tenidopeor suerte, lo que supone un alivio14. Otro estudio de Wortman ySilver16 sobre progenitores afectados por algo tan doloroso como lamuerte sbita infantil ofreci resultados semejantes a los lesionadosmedulares. Al cabo de tres semanas, las experiencias de efecto posi-tivo y negativo estaban prcticamente a la par; al cabo de tresmeses, los progenitores ya observaban en s mismos una mayor fre-cuencia de estados positivos. Estos datos nos indican que en las pr-didas las emociones positivas no desaparecen del paisaje afectivo yson elementos claves para mantener el deseo de seguir viviendo.Queda mucho trabajo por hacer en este tema, ya que la compleji-dad de las reacciones humanas va ms all de los estereotipos demuchas de las teoras vigentes sobre el duelo y las prdidas irrepa-rables.

El duelo es una reaccin ante la muerte de un ser querido cuyaelaboracin no depende del paso del tiempo, sino del trabajo que serealice, del contexto relacional y los significados del doliente, quetienen que ser reconstruidos despus de su fallecimiento. En este sen-tido, Worden8 y Rando9 conciben el duelo como un proceso msdinmico y se cambia la idea de pasar por fases o etapas de formapasiva a la de realizar tareas para que haya un trabajo de dueloefectivo: aceptar la realidad de la prdida, experimentar el dolor dela afliccin, adaptarse al medio en el que ahora falta el ser querido yretirar la energa emocional desde la persona ausente, reinvirtindo-la en otras relaciones para continuar viviendo, todo esto con uncarcter individual que responde a ciertos condicionantes. Con rela-cin a su significado, Parkes y Weiss10, sugieren que el doliente pro-cura desarrollar una explicacin de la prdida, identificando algunacausa inevitable de la muerte, lo que le permitira reducir la vigilan-cia y ansiedad de enfrentarse a una nueva prdida. Niemeyer11 defi-ne el duelo como una reconstruccin de significados y destaca lo

particular y lo activo en el proceso de duelo, a diferencia de lo uni-versal y pasivo de otros autores ms tradicionales. La reconstruccin

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de un nuevo mundo de significados que tenga sentido no necesaria-

mente lleva a la normalidad previa a la prdida, sino que da laoportunidad de llegar a un estado de mayor desarrollo personal12.Las nuevas teoras abogan por situar la afliccin en un contextosocial.(Fig. 3).No entienden el duelo como un fenmeno esttico,sino como un proceso en movimiento que reconstruye, mediante laresimbolizacin, un mundo personal de significados que ha sidoamenazado por la prdida.

Personalidad Historia familiar Apoyos recibidos Estilo de afrontamiento

Suceso ReaccinNegativo TraumticaIntenso Patolgica

Experiencias Rasgos biolgicos Coexistencia de otros sucesos negativospasadas

Fig. 3.Factores que pueden influir en la aparicin de una reaccin traumtica trasexperimentar una situacin negativa intensa. Adaptado de McFarlane13, 1936.

QU PRODUCE UNA AFLICCIN MUY PROLON-GADA?

Entre los diversos factores que influyen en la duracin de la aflic-cin estn el tiempo que se mantienen los procesos defensivos (prin-cipalmente la negacin y aoranza) y su intensidad, que se mide porcomo influyen, si slo en una parte del funcionamiento mental /o sillegan a dominarlo por completo. La persistencia de niveles altos delos indicadores negativos del duelo (anhelo, depresin, enfado) a los6 meses son altamente predictivos de alteraciones y complicacionesa los 13 y 24 meses post prdida con relacin a la calidad de vida.Otros elementos a considerar son:Tabla 1.


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Tabla 1. Factores de mal pronstico en el duelo 15

Significado de la persona Tipo de enfermedad No percibir el apoyo familiar recibido Alteraciones funcionales en el organigrama familiar Historia anterior de problemas psiquitricos, especialmente

depresin Elevado sufrimiento inicial, Muerte no prevista, falta de preparacin para la muerte Otras prdidas o problemas concomitantes Historia de abuso y abandono en la niez Rigidez de estilo de vida en su manera de enfrentarse a la

nueva situacin Pobre apoyo social Disponibilidad o no de alguien dispuesto a ayudarle

Relacin de alta dependencia con el fallecido Muerte de un nio

La muerte de un anciano despus de una vida plena produce unimpacto diferente que la de un nio o adulto joven; el aborto o lamuerte de un recin nacido no son a menudo reconocidas como pr-didas mayores pero son capaces de precipitar un duelo prolongado.Es importante la forma de la muerte, as el duelo por suicidio, poratentado u otras muertes no aprobadas socialmente pueden conducira ms aislamiento y a aumentar la vulnerabilidad de suicidio entre lossupervivientes2,17 Existen varios factores especialmente importantes:persistencia de la culpabilidad, elevados niveles de aoranza, ideali-zacin prolongada, patrones de adaptacin inadecuados, cuya acu-mulacin puede retrasar la resolucin de la afliccin.

A. PERSISTENCIA DE LA CULPABILIDAD

Los sentimientos de culpabilidad acompaan a muchas expe-riencias humanas, especialmente a las que han quedado incomple-

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tas. Derivan por lo general de una atribucin sesgada de lo ocurrido

a los errores cometidos o a la omisin de conductas adecuadas. Elproceso tiende a ser ms grave y duradero cuando el suceso es msintenso y sus causas son acciones deliberadas, no meramente acci-dentales. La percepcin de incontrolabilidad, mucho mayor en esoscasos, puede daar seriamente la autoestima de los pacientes y difi-cultar la readaptacin emocional posterior17. Siempre hay cosas quehubisemos deseado haber hecho de modo diferente, pero no es justo juzgar el pasado por el conocimiento de hoy slo para tortu-rarnos y mortificarnos por los errores cometidos. No somos clarivi-dentes y muchas veces no sabemos que puede pasarnos en pocotiempo por lo que hay que aprender a perdonarse a s mismo, acep-tar las propias imperfecciones, hacer las paces consigo mismo y ana-lizar la sensacin de culpa para mejorar el presente. Si la afliccindura ms de un ao y se acompaa de incapacidad para superar laprdida, el problema primordial puede no ser la prdida en s, sinoalgn otro elemento subyacente no explicado18. La culpabilidad rea-lista casi siempre requiere ayuda profesional, porque tras la peticinde perdn y la reposicin del dao realizado llega el momento deseguir adelante.

B. LOS NIVELES ELEVADOS DE AORANZALa aoranza por el fallecido tiene un pico alrededor de los 4

meses post-duelo para luego descender. Los dolientes experimentanansiedad de separacin y no aceptan la realidad de la prdida.Desean reencontrarse con el fallecido, etc. Si se mantienen elevados

los niveles pasado este tiempo deben ser motivo de preocupacin.Parker y Weiss10 descubrieron en 1983 que los muy aorantes mos-traban un peor estado fsico y mental al cabo de incluso cuatroaos, por lo que el nivel de aoranza alto constituye con frecuenciaun indicador precoz de que el proceso de recuperacin marchamal. Su persistencia ms all de los 6 meses post prdida sirven paradiagnosticar un duelo complicado. Se acompaa de otras compli-caciones como los trastornos depresivos mayores y el estrs pos-traumtico por lo que requieren una ayuda especializada. No esinfrecuente que los estados de angustia o de malestar psicolgicosde cierta importancia permanezcan durante meses o aos a modo


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de residuos de la prdida y lleguen a inducir cambios persistentes

en la personalidad, en el modo de interactuar con los dems o en elestado de nimo.

C. LA IDEALIZACIN PROLONGADALa idealizacin es una parte normal del proceso de afliccin,

especialmente durante el primer ao, aunque puede ser causa deproblemas si es absoluta, duradera y a costa de los propios valores

del afectado. En el duelo por un ser querido es normal guardar ungran cario a sus pertenencias y aferrarse a alguna de ellas comorecordatorio, pero considerar por mucho tiempo como objetos sagra-dos sus prendas de vestir, muebles y adornos, su habitacin, indicauna afliccin anormal, o que existe un posible exceso de dependen-cia del fallecido, la negacin o la culpabilidad es un componenteacusado de la situacin18. Un hecho clave en el proceso de acepta-cin del duelo es aceptar la necesidad de ir recuperando para s lascualidades que se han proyectado en el ser querido, esas bondades

y rasgos amorosos con los que en un momento se le idealiz, porquede ahora en adelante van a ser necesarios al que le sobreviva.

D. PATRONES DE ADAPTACIN INADECUADOSLa afliccin prolongada expresa en ocasiones una baja autoesti-

ma o una conducta aprendida hace mucho tiempo que lleva a inter-pretar los acontecimientos como parte constituyente del destino

personal. Para algunas personas, la afliccin y el sufrimiento se con-vierten en una forma de vida, en lugar de ser un proceso necesariopara evolucionar, pero temporal. El mundo no es siempre lo que que-remos que sea, pero es importante mantener y adoptar unas buenascostumbres y hbitos positivos, porque la felicidad surge y se preser-va tambin por aprendizaje, formacin y adiestramiento. Se basa enel modo en el que se afrontan las realidades de la vida. La felicidadno est ligada a la ausencia de problemas o de adversidades, sino ala capacidad de afrontarlas positivamente. La prdida de una perso-na no debe significar a los dolientes que estn condenados a la infe-licidad para el resto de sus vidas. Hay que parar en algn momento

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y cambiar. En ocasiones, sin embargo, slo el consejo de un asesor

especializado es el que permite provocar o reforzar el cambio dese-ado, que no vendr sin cierta dosis de lucha interna.

QU PUEDE AYUDARNOS A AFRONTAR LA NUEVAREALIDAD?

El trabajo del duelo requiere que cada persona mantenga una

posicin activa que le facilite construir una nueva realidad o visindel mundo a partir de la experiencia y afrontar los desafos que leplantea la prdida. Gran parte de esta elaboracin tiene que ver conla reafirmacin, el fortalecimiento y la ampliacin de nuestras cone-xiones con los dems. Por ello el duelo no slo depende de tiemposino tambin del trabajo que se realice, del contexto relacional, delos significados para el doliente que deben ser reconstruidos despusde la prdida, por lo que hay que hacer una evaluacin precisa delos problemas, alteraciones cognitivas, motoras y fisiolgicas paradeterminar el tratamiento ms adecuado de acuerdo a las diferenciasindividuales y culturales para as ayudar a los dolientes a desarrollarunas actitudes ms positivas17-24. Tabla 2

Tabla 2. Medidas de apoyo en la afliccin

Reconocer el problema Expresar los sentimientos

Recordar el pasado Cambiar los hbitos emocionales Evitar el aislamiento Amistad y autocuidado Adoptar medidas de autoproteccin Saber utilizar los grupos de autoayuda Aprovechar el testimonio de los supervivientes Preservar la dignidad Invertir la energa en otras situaciones


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A. RECONOCER EL PROBLEMA Y TRATAR DE SOLUCIONARLO

El sufrimiento no desaparece con slo cerrar los ojos, resistirse al o negar su existencia pero se puede reducir de intensidad con lasintervenciones adecuadas. Para que el proceso de recuperacintenga lugar es preciso algn tipo de catarsis o transformacin. Unprimer paso es intentar reconocer y definir el problema y sus posi-bles causas. Una vez determinada la causa se puede llevar a cabouna tormenta de ideas sobre las posibles alternativas de solucin,establecer prioridades y poner en prctica la que consideremos

mejor. Nadie puede hacer frente a todas las realidades complicadasal mismo tiempo, por lo que ayuda dividir el problema en fraccio-nes ms pequeas, ms fciles de solucionar. El secreto para pro-gresar es empezar por dividir las tareas complejas y abrumadoras enpequeas tareas realizables y empezar por la primera. En las fasesiniciales, un objetivo concreto consiste en tomar pequeas decisio-nes que le permitan a la persona recuperarse y ganar confianza ens mismo y hacer lo mejor que se pueda en este preciso momento.Ello le pondr en mejor situacin para el momento siguiente. Losfracasos no deben desalentarnos, puesto que la capacidad de resol-ver una situacin conflictiva es un proceso que se desarrolla gra-dualmente.

B. VIVIR EL PRESENTEResolver adecuadamente el periodo de afliccin no entraa una

negacin del pasado. La mayor parte de la gente no olvida la pena,

sino que aprende a vivir en su compaa. Es importante llevar consi-go todo lo positivo del pasado mientras vamos creando lentamenteun nuevo futuro y aprender a vivir el presente, que es el nico tiem-po que realmente tenemos. Como veremos ms adelante, vivir el pre-sente es una prctica que ayuda a llevar con dignidad hasta losmomentos ms difciles. Debemos procurar vivir cada da como sifuera el ltimo y terminar mentalmente por la noche con el presentey con las cosas que en l hemos adquirido para volver a empezar elsiguiente como si fuera algo nuevo. Es tambin til procurar pensar

de manera racional, sin tomar una actitud tremendista, y tratar de verlos agobios diarios como parte de la vida, como asuntos que se pue-

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den resolver, evitando las declaraciones internas negativas o una

errnea sensacin de ineficiencia. Ante todo la persona debe optarpor vivir, no simplemente por existir. Vivir una hora, un da cada vez,sin despreocuparse o dramatizar el maana. Hay que procurar resta-blecer el ritmo cotidiano, organizando entre otras cosas de un modosencillo, el uso del propio tiempo, decidiendo qu actividades hacery los contactos e intereses a cultivar24. Las cosas de cada da se vuel-ven as un estmulo y un incentivo.

C. EXPRESAR LOS SENTIMIENTOSEl grado de apertura a los dems es bsico para conocer si el

proceso de la afliccin est en marcha o no. Hablar y quejarse esteraputico; el desahogo es esencial para reconocer que no esta-mos solos, lo que cambia mucho las cosas. Como se lee en Sha-kespeare,la pena que no habla susurra al corazn herido y lo destruye.El llanto es humano y es una reaccin normal ante lamuerte de un ser querido que ayuda a aliviar la tensin. Los senti-

mientos no tienen por qu expresarse siempre de una manera ver-bal y directa, pero la afliccin es ms corta cuando el afectado escapaz de lamentarse abiertamente de forma escrita o verbal18,24-28. La afliccin as se vuelve una oportunidad de aprendizaje. Esbueno convivir con nuestros sentimientos y recuerdos y hablar deellos de vez en cuando con amigos de confianza y con la familia,porque recordar refuerza la voluntad de vivir. Es una fortuna con-tar con amigos que sepan dar espacio al que sufre, que no busquenel papel de protagonista y que sepan escuchar. Compartir con ellosy la familia los buenos momentos, abrazarse, llorar si preciso yconsolarse, es una forma de demostrarnos que nos necesitamosunos a los otros. Cuando el mdico ha sido el enfermo, por ejem-plo, ve en adelante las cosas de forma distinta y se vuelve ms sen-sible con quienes estn pasando dificultades29. Como todos somossupervivientes de alguna experiencia penosa de la vida, compartirnuestros sentimientos con otras personas puede ayudarnos mutua-mente a aliviar nuestras angustias y a no perder el sentido de pro-porcin y la perspectiva.


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D. EL RECUERDO COMO TERAPIA

Recordar y contar lo que ha pasado es una necesidad frecuente-mente sentida por las personas que han salido de situaciones difci-les. Los recuerdos permiten recabar la fuerza y consuelo paraenfrentarse a un presente y futuro inciertos. Casi todas las personasagradecen que se les escuche hablar, especialmente en los primerosmeses, sobre cmo fue el proceso de su lucha. No slo porque lesparece haber vivido un sueo, sino porque ello les sirve para reor-denar, completar y archivar mejor esta etapa tan importante para suvida, en una perspectiva ms real a la distancia y no desde el interiordel torrente emocional donde se haban encontrado. Es normal quelos que sobreviven a una muerte suelan querer hablar acerca delfallecido, y tambin que hablen con las personas que lo conocan.As, los supervivientes construyen una historia que perdura en eltiempo y otorga sentido a sus vidas. Hacerlo les permite describir loque era su vida antes de sufrir la prdida y dejar claro el confn entreeste periodo y la nueva situacin con la que han de enfrentarse. Lesda un nuevo sentido al presente y aumenta su autoconfianza trasreconocer que han podido resolver dificultades y que han sabidointegrar esas experiencias en el contexto de sus vidas24,26,29.

El propsito del duelo es, por lo tanto, construir una biografaperdurable que permite a los vivos integrar la memoria del difunto ensus vidas actuales; el proceso mediante el cual se logra este objetivoconsiste bsicamente en una serie de conversaciones con aquellosque conocan al fallecido. Tony Walter30 ha planteado un modeloalternativo, ms sociolgico y sensible a esta dimensin narrativa dela vida humana que extrae algunas consecuencias prcticas para loscuidadores como que quizs sea ms importante recordar a aquellosque pierden o estn a punto de perder un ser querido que no nece-sitan renunciar a sus recuerdos, y que una buena manera de conser-varlos consiste en hablar de ellos con la familia, amigos y vecinos deldifunto. El dolor por la prdida dura ms de lo que la mayora de lagente cree. Walter aprecia que la literatura clnica acerca del dueloest llena de casos que se atascan porque, en el fondo, les aterro-riza soltar al difunto: el cuidador trata de ayudarles sugiriendo que,en efecto, suelten lastre y comiencen de nuevo. Su modelo sugiereprecisamente lo contrario: que para ayudarles es necesario permitirque retengan al difunto mediante una red narrativa.

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E. CAMBIAR LOS HBITOS EMOCIONALES

Vale la pena tomarse un tiempo para saber qu cosas son conve-nientes dejar de hacer y cules seguir haciendo. Ante la muertemuchos se sienten atrapados por sus emociones, prisioneros de cos-tumbres, vctimas de circunstancias y tienden a deprimirse o sentirseimpotentes. En su libroUna mirada atrs,Edith Warton consideraque un generador de vejez es el hbito: el mortfero proceso de hacerlo mismo de la misma manera a la misma hora da tras da, primeropor negligencia, luego por inclinacin, y al final por inercia o porcobarda. Es importante recordar que somos responsables de nuestrasvidas y que, cuando no podemos cambiar a los dems, siemprepodemos cambiarnos a nosotros mismos. El que sufre una prdidatiene el poder de elegir entre sentirse vctima o desarrollar una acti-tud de sano realismo, entre huir de la realidad o afrontarla. El pasa-do no se puede cambiar; lo que s se puede es comenzar a hacer hoyotras cosas, con valor y buena voluntad, aquello que no hicimosayer. Como dice V. Frankl,Todo aquello que amamos ms nos lo pueden arrebatar: lo que no nos pueden quitar es nuestro poder de elegir y qu actitud asumiremos ante estos acontecimientos . As, esposible ayudar a que la persona afectada tome esa opcin que lehaga sentirse menos culpable, menos amargada y ms contenta y adar un sentido a su vida despus de la prdida. Conseguir estar enpaz con uno mismo no es fcil y requiere una buena cantidad detiempo3-4,18,25. La lectura, la msica, la prctica de la relajacin, eltrabajo a favor de colectivos menos favorecidos y la actividad fsicapueden ser de mucha ayuda.

El que se siente motivado a crecer, inicia los cambios y es queincluso las ms grandes tragedias dejan espacio para una respuestapersonal. Podemos elegir cmo interpretar los acontecimientos de lavida; hagmoslo, pues, de forma positiva. Hay que potenciarla resi- lience la habilidad o capacidad individual de mantenerse estables yfirmes ante condiciones de enorme estrs y cambio algo similar a laresistencia elstica de los materiales, pero aplicado a las personas.Para A. Jovell21-22, este concepto incluye tres habilidades comple-mentarias: a) aceptar y confrontar una realidad que es adversa; b)encontrar un cierto sentido a algunos aspectos de la vida personal; yc) resolver los problemas de forma satisfactoria tal como vayan apa-reciendo.


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F. EVITAR EL AISLAMIENTO

Las personas afligidas tienen una tendencia muy acusada a evi-tar el contacto humano. Justo en los momentos en que ms necesi-tamos la compaa de otras personas, tendemos a evitar lasactividades y las relaciones sociales. Si bien se requiere una granfuerza de voluntad para cambiar esta poderosa inclinacin a aislar-se de los dems en momentos de afliccin, vale la pena hacerlo por-que la soledad fomenta la ansiedad y el miedo y reduce nuestrasposibilidades de mirar las cosas con ms claridad. El afectado nece-

sita contar con la presencia de personas cordiales, especialmente enlos das cercanos a la prdida, que le permitan exponer los hechosque le son relevantes sobre el ser querido, la situacin en la que seencuentra, y que mantengan su actitud positiva y acogedora en losmeses posteriores31.

G. APROVECHAR EL APOYO SOCIAL

En el caso de los afectados por una prdida seria, es necesariosaber cmo atenuar su impacto y conseguir su reintegracin social.Se ha demostrado que el apoyo social mejora la calidad de vida y lasupervivencia de los enfermos con cncer, que aumenta su respues-ta inmunitaria y determinados neurotransmisores como la dopamina,asociada a una mayor capacidad de atencin y sensacin de placer,y la serotonina, relacionada con una disminucin del miedo y la pre-ocupacin18-20. En los momentos de afliccin apreciamos sentirnos

parte de una comunidad que nos arropa. Por ejemplo, tras un aten-tado con desenlace fatal se produce en el superviviente una sensa-cin de indefensin profunda as como una necesidad dereadaptacin17,26. Es esencial entonces recibir el consuelo de losallegados y de toda la comunidad, as como transmitir a la familia laconviccin de que esa muerte no ha sido en vano, siendo importan-te mantener la memoria de las vctimas y que existan muestras deafecto y preocupacin por el futuro de las personas afectadas32-34.La justicia y la solidaridad de los dems dan un cierto sentido a la

muerte de un ser querido, algo vivido frecuentemente como brutal yabsurdo.

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H. CULTIVAR LA AMISTAD

Una persona que sufre una prdida necesita un periodo de cui-dados con afecto y la mayor proteccin posible de su entorno duran-te la afliccin. Pensar de s mismo con ternura y respeto es una de lastcnicas ms efectivas para romper con los hbitos emocionalesnegativos. Por otra parte, sin el consuelo y el amor de otros sereshumanos, ninguno de nosotros es muy fuerte31,33,35-37. El cultivo dela amistad nos permite encontrar alivio en las actividades cotidianascompartidas, ms an si tenemos la suerte de contar con amigos

receptivos y empticos.Tabla 3 .

Tabla 3. Cualidades de una amistad emptica 18,26,28,29

Es capaz de escuchar bien Nos acepta como somos Tolera los conflictivos sentimientos humanos como una parte

normal del vivir No se escandaliza con facilidad, sino que acepta los senti-

mientos de los dems como sentimientos humanos No se molesta porque uno llore No da consejos que no se le pida Es amable y afectuoso Nos recuerda los puntos fuertes que tenemos cuando uno se

olvida de los mismos Reconoce nuestros progresos Nos trata como un adulto, capaz de tomar sus propias decisio-

nes No tiene miedo a preguntarnos algo que guarde relacin con

la prdida Ha pasado tambin por momentos difciles y no duda en decr-

noslo Cumple sus compromisos y promesas.


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I. ADOPTAR MEDIDAS DE AUTOPROTECCIN

Durante el duelo, el proceso de toma de decisiones est ensom-brecido por el pesar, por lo que lo que se sugieren en esta poca lossiguientes recursos de autoproteccin:

Procurar evitar durante la afliccin la toma de decisiones tras-cendentales. As, no es adecuado mudarse pronto a otra ciu-dad, cambiar de trabajo, o tomar otra decisin importantecomo casarse, tener un hijo inmediatamente despus del falle-cido, vender el piso salvo si es muy grande, porque la personaafligida tiene el juicio oscurecido y debe moverse lenta y cui-dadosamente, en especial en el primer ao.

Prever los das y fechas difciles para planificar con antelacinestas ocasiones y tratar de pasar esos das con amigos cercanoso miembros de la familia comprensivos. Es probable que setengan ganas de llorar o que se est ms sensible o depresivo.El primer ao de la prdida es generalmente el ms difcil38,39.

Cultivar el buen humor, que tiene una funcin protectora delorganismo como un importante efecto estimulante sobre losrganos del cuerpo. La risa posee un elemento liberador querelaja la atencin, reduce el miedo y la preocupacin sobre elfuturo y puede actuar como lubricante social para facilitar elrestablecimiento de la comunicacin40-44. La sonrisa ayuda asuperar el dolor y a descubrir espacios de alegra y de optimis-mo en la vida cotidiana. Ayuda a endulzar los tragos amargos,a relativizar los contratiempos y a mantener la realidad en laperspectiva justa. Los recuerdos no solamente estn hechos delgrimas sino tambin de sonrisas.

Procurar encontrar gratificaciones en lo que se haga en cadamomento. Es de ayuda verse bien a uno mismo en el futuro,priorizar el camino sobre la meta y pensar que lo que hacemosno va a ser en vano45,46.

J. SABER UTILIZAR LOS GRUPOS DE AYUDA

Cada vez ms se van desarrollando diversos recursos de autoa-yuda disponibles a nivel institucional, privado o de voluntariado que

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es necesario tener en cuenta en esta etapa31. Son un recurso valiosopara reducir el sentido de aislamiento, desarrollo de nuevas amista-des y para el aprendizaje de estrategias concretas de supervivencia yse ha demostrado que facilitan la resolucin del duelo. Estos gruposfavorecen la aceptacin de la realidad porque permiten relacionarseentre s a las personas que han experimentado dificultades semejan-tes. Aunque el que entra se expone a la observacin, se puede bene-ficiar escuchando la forma como otros resolvieron susdificultades47-49. Los participantes suelen comentar los cambios quese han producido en sus vidas, especialmente en los papeles quedesempean ahora los fallecidos dentro de sus familias. La revisinrepetida de sus historias,contar la historia, expresar la relacin conel fallecido, la evolucin de la enfermedad y los acontecimientos dela muerte son parte de la dinmica continua del grupo durante todosu proceso. Existen grupos de apoyo para ciertos tipos de muertes,como la de una esposa, suicidio, fallecimiento de un nio, SIDA, ocrmenes violentos. Los religiosos, trabajadores sociales y consejerosdel duelo pueden ser de ayuda en estos casos.

Los grupos hacen sentirse al participante menos inquieto y con-seguir el sustento anmico que requiere para comprender mejor elproblema que est sufriendo, lo que ayuda a suprimir el sentimientode que su caso es especial o nico25,48-49. Compartir el dolor dismi-nuye la soledad y permite poco a poco alcanzar la paz y la sereni-dad. En el duelo complicado el trabajo en grupo tiene mayoresposibilidades de xito, porque: a) ayuda a superar la resistencia ahablar, b) facilita comentar las consecuencias de un hecho traumti-co y sealar la normalidad de las reacciones experimentadas ante unhecho anormal, c) rompe el aislamiento familiar y local, d) contribu-ye a una recuperacin de la autoestima, y e) reduce el victimismo ola rabia por el sentimiento de abandono47-49.

K. PRCTICAS Y PERSPECTIVAS QUE CONSERVAN LA DIGNIDANo podemos evitar todas las crisis, pero s podemos afrontarlas

con dignidad. Basndose en observaciones empricas, Chochinov ycols.50 han desarrollado un modelo de dignidad en la terminalidadque proporciona un mapa teraputico para un amplio abanico de


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cuestiones fisiolgicas, psicolgicas, sociales y existenciales, que

pueden afectar el modo como los diversos individuos perciben ladignidad ante la muerte. De estas percepciones se han extrado trescategoras bsicas: 1) preocupaciones relacionadas con la enferme-dad, 2) cuestiones que afectan la preservacin de la dignidad desdeel punto de vista de la persona (factores internos, divididos en pers-pectivas o valores y prcticas o hbitos), y 3) cuestiones que afec-tan a la preservacin de la dignidad desde el punto de vista social(factores externos al paciente). Este modelo, ilustrado en laTabla 4,sirve como una base para entender cmo se vive la dignidad en lascrisis51, y as atender a las principales preocupaciones de las perso-nas que se enfrentan a una de ellas, bien por la prdida de un serquerido o por la inminencia de la propia muerte. Despus de unarevisin de cmo se ha actuado, se procurar resaltar los aspectos desus vidas de los que se sientan ms orgullosos, aquellos que les pare-cen ms plenos de sentido para ayudarles a fortalecer el sentido desu propia vala a la vez que se subraya lo importantes que fueron suspalabras y esfuerzos para el bienestar de la persona fallecida. Es sig-nificativo que las prcticas que conservan la dignidad son parte delos rasgos de las personalidades resistentes al estrs.

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L. INVERTIR LA ENERGA EN OTRAS SITUACIONESEl corazn herido cicatriza mejor abrindose a los dems, por lo

que la energa puede ser dirigida para construir algo, no para destruir.El modo ms eficaz de vencer la propia soledad y superar el dolor, es

implicarse en una obra de amor y ayudar a reducir la soledad y el dolordel prjimo a travs de procurar emplear la energa que puede surgirdel descontento por lo sucedido hacia la creacin o participacin deun servicio a las personas necesitadas. El voluntariado, algn proyectode ayuda a otras personas constituyen diversas formas de ayudar acicatrizar las propias heridas y ser solidarios con otros. Ser concientesde que alguien nos necesita, puede dar un nuevo sentido a la vida. Entodo hombre anidan pequeas y grandes esperanzas, que ayudan,cada una a su modo, a soportar la fatiga de vivir y a encontrar la fuer-za para proseguir26. El que tiene un objetivo, encuentra cmo conse-guirlo. Una forma de ser feliz es buscar la felicidad de los otros.


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Preservacin social dela dignidad (factoresexternos)

Esfera de privacidad (unahabitacin propia)

Apoyo social (amigos,familia) Calidad del cuidado (actitudes de los profesionales)

Preocupaciones por ser carga para otros (en el cuidado)

Preocupaciones con el legado (consecuencias sobre otros de la propiamuerte)

M. DAR TIEMPO AL TIEMPOSe requiere tiempo para reencontrarse a s mismo, aprender a

estar solos, hacer nuevos amigos y reemprender el camino. Cuantomayor sea la persona y ms intenso el sentimiento de prdida, msdifcil le resultar introducir cambios en la vida. Por estas razones secomprende mejor porque en Egipto el luto se lleva 6 meses, losmusulmanes lo usan por 12 meses y en Israel se ofrecen oracionespor el pariente fallecido durante 11 meses y se emplea el luto por 12


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Preocupaciones rela-cionadas con la enfer-medad

Nivel de independencia- agudeza cognitiva (capa-

cidad intelectual)

- capacidad funcional(realizacin de tareascotidianas)

Sntomas de malestar

- malestar fsico- malestar psicolgico

1. incertidumbre mdi-ca

2. ansiedad ante lamuerte

Preservacin personalde la dignidad (factoresinternos)

Perspectivas que conservan la dignidad sentir la continuidad de

la identidad personal apesar de los cambios conservar los roles con

normalidad dejar un legado (genera-

cional o profesional) mantener el orgullo y la

autoestima mantener la esperanza autonoma y control aceptar los lmites resistir con espritu de

lucha

Prcticas que conservan ladignidad

1. vivir el momento2. mantener la normali-

dad3. buscar consuelo espi-

ritual

Tabla 4. Inventario de categoras para la dignidad en la terminalidad (Adaptado de Chochinov, 2004 51


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meses. Esta duracin tiene mucho sentido y por ello no deberan

desaparecer de manera total las seales externas de duelo para queno se produzca la gran laguna existente en nuestra cultura entre loque sentimos y lo que los dems desean. Su presencia puede servirpara recordar que la persona ha perdido a un ser querido y para pro-mover que se le ofrezca un trato ms delicado por su especial situa-cin. Se debe recomendar a los dolientes mantener los patronesregulares de actividad, sueo, ejercicio y nutricin que tambin sealteran en el duelo.

CUNDO SE NECESITA AYUDA PROFESIONAL?

A veces una persona se ve desbordada por demasiadas crisis ala vez, dentro de un plazo de tiempo relativamente corto, o porqueunas son ms estigmatizantes o traumticas que otras: un asesina-to, un atentado, una prdida resultante de la negligencia o un sui-

cidio52-56

. En estos casos, los supervivientes se ven invadidos poruna malsana mezcla de sentimientos perturbadores: la felicidad dehaber sobrevivido junto a la vergenza, la culpabilidad, el rencor,la obligacin de justificar la buena suerte, etc., El duelo complica-do se define por la persistencia, durante al menos 6 meses de ungrupo de reacciones emocionales que incluyen anhelo continuadoy cuatro de los siguientes sntomas: dificultad para moverse, desa-pego, amargura, sentir que la vida est vaca, dificultad para acep-tar la muerte, sentimiento de inutilidad, estar al lmite o agitado,

dificultad para confiar en otros tras la prdida, casos que debenremitirse pronto a una consulta psiquitrica2. Otros indicadores deeste duelo son el aislamiento social y la dificultad para retomar lavida normal. En la mayora, la afliccin se alivia exponiendo lossentimientos conflictivos a un asesor o amigo bien formado, llo-rando, realizando actividades fsicas y recibiendo el cario de susseres queridos; no obstante, existen situaciones difciles querequieren antidepresivos apropiados y diversos enfoques psicolgi-cos que van desde la terapia sistmica, la terapia cognitivo-con-ductual, el entrenamiento en tcnicas de inoculacin de estrs,entre otros.Tabla 5 .

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Tabla 5. Necesidad de ayuda profesional 15.48-58

Presencia de una prdida importante durante la infancia Si hay una interferencia negativa grave en el funcionamiento

cotidiano (familia, trabajo o escuela) Si existen antecedentes psicopatolgicos previos Si la persona se nota incmoda con sus pensamientos, senti-

mientos o conductas o se siente desbordada por ellos

Presencia de culpabilidad realista Patrones de comportamiento inadecuados Si la vctima se niega a hablar del trauma Si hay carencia de apoyo social, bien porque sea ella misma la

que se asle o bien porque las personas de su entorno le eviten Si se sufren demasiadas crisis a la vez Inmigrantes en situacin irregular o inestable

Muerte de un nio Rigidez del estilo de vida (aversin a cambios de forma devida)

EFECTOS DEL DUELO COMPLICADO

Un estado emocional adverso tiene consecuencias negativas parala salud y merma la capacidad del individuo para cuidar de s mismo.El duelo complicado se asocia con niveles aumentados de mortalidad(especialmente en ancianos), consumo de alcohol, tabaco, sedantes(un aumento hasta de 25-30 % en algunos estudios), el abuso de sus-tancias y un deterioro de la funcin inmunolgica2. El estrs y la faltadel soporte psicosocial pueden acelerar los procesos infecciosos, conaumento de riesgo de cncer, hipertensin, cardiopatas, cambios enlos hbitos alimenticios, mayor hospitalizacin e incapacidad, y unacalidad de vida reducida por al menos uno a dos aos. Los pacientescon insuficiencia cardaca congestiva e hipertensin tienen ms ries-


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go de agravamiento de la enfermedad. El estado anmico deprimido

puede ser una causa de morbimortalidad e hiperfrecuentacin enAtencin Primaria, por lo que se realizar una evaluacin precisa delas conductas problemticas/ cognitivas, motoras y fisiolgicas y de sumantenimiento con el fin de determinar el tratamiento ms adecuadode acuerdo a las diferencias individuales y culturales.

El trastorno del sueo es un sntoma comn en el duelo, por loque la prescripcin por corto tiempo de un hipntico puede ser efi-caz para promover el descanso. Para los que tienen niveles altos de

ansiedad, tambin puede ser til una prescripcin de un ansioltico.Se procurar no obstante, no hacerlo en dosis altas o por largosperiodos debido a que su uso tiene el potencial de retrasar e inhibirel proceso del duelo adems de su uso para una posible autolisis. Ladepresin, suicidio, ansiedad y duelo complicado son las secuelaspsicolgicas ms comunes de las prdidas. Si bien muchos pacientescon duelo complicado renen los criterios diagnsticos para depre-sin mayor y/o trastorno de ansiedad generalizado, slo una peque-a minora (


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duelo y ayudar al doliente a adaptarse a su prdida, por lo que todos

los esfuerzos que haga para identificar a los individuos en riesgo yprevenir los efectos adversos del duelo anormal pueden ser exitosos.Se les recomienda estar alerta por ideas suicidas en las personasque han tenido un duelo reciente y hacerles una llamada telefnicao citarles para un control porque los deudos a menudo encuentrandifcil iniciar acciones de este tipo. Una comunicacin inmediata, laexpresin de condolencia despus de la muerte y el seguimientotelefnico o una cita a las dos semanas del fallecimiento pueden serde ayuda. Es necesario que los sanitarios desarrollen habilidadespara proporcionar atencin y apoyo emocional en estas circunstan-cias. Para ello, su formacin ha de incluir las bases para el diagns-tico y manejo de las necesidades afectivas de las personas yelementos de las humanidades que permitan comprender mejor elsufrimiento desde una perspectiva multidisciplinar21-23. En cualquiercaso, es importante crear un marco asistencial adecuado para aten-der el duelo, con unas condiciones internas y externas en las que elpaciente se sienta suficientemente confortable, con una privacidad yun tiempo claramente limitados a fin de que se pueda organizar. Conrelacin a las condiciones internas, el profesional debera19,22-25:

Adoptar una actitud receptiva para estimular al paciente quehable de sus emociones, de los sentimientos hacia el fallecido.

Utilizar la entrevista para proporcionar una experiencia en laque el paciente pueda sentirse comprendido y transmitirle elmensaje de que si usted puede hablar de todos estos senti-mientos y sufrimientos aqu conmigo, es que puede hacerlo y

por tanto lo podr hacer tambin en casa con sus familiares. Ayudar a deconstruir el sinsentido de que la vida no tienerazn y as reconstruir una pluralidad de sentidos posibles.

Saber tolerar la tristeza del paciente e incluso su depresin,enfado, o agresividad. Frecuentemente se desatan sentimientosambivalentes hacia el difunto, que el profesional procurar queel paciente pueda asumir.

Sin banalizar, ayudar a entender que el sufrimiento y los snto-mas como insomnio, tristeza, etc., son respuestas normales delduelo.


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ES POSIBLE LA RECUPERACIN DEL DUELO?

En la cumbre de la afliccin, el paciente se siente muy prximoa la persona o el objeto perdido. A medida que pasa el tiempo dis-minuye el pesar y la experiencia traumtica se va integrando en lavida cotidiana. Las vivencias pasadas se transforman en recuerdos sinque stos condicionen negativamente la vida futura. Se produce unareevaluacin de las creencias, actitudes y sentimientos, as como delas relaciones con la familia y los amigos. El paciente comienza a

sentir que ya ha sufrido bastante y que tiene derecho a disfrutar de lavida. Parece que este cambio de la situacin coincide con una pau-latina recolocacin del ser querido o de lo perdido en un campo derecuerdos y experiencias fundamentales de la vida al que siempre sepodr acceder, aunque no cambie el hecho de que en adelante todosea distinto52-59. Tras un proceso de repasar y soportar los recuerdos,sentimientos y conflictos, la recuperacin se produce cuando se escapaz de convertir el dolor por la prdida en algo constructivo. Estetrabajo de reconstruccin consiste para M. Trujillo57 en ir trasla-dando las imgenes y representaciones de la persona amada desdeel archivo del presente (donde son fuente de vitalidad, esperanza,goce y dolor) al archivo del pasado.

Para Worden58, este proceso de recuperacin se completa cuan-do la persona pueda atravesar satisfactoriamente las etapas ya indi-cadas: reconocimiento del problema, aceptar la realidad de lamuerte, adaptarse a la ausencia del ser querido y reubicar emocio-nalmente al fallecido y continuar viviendo. Este mismo esquema

puede aplicarse a la evolucin ante otras prdidas o crisis y se con-solidar cuando tras mitigarse los sntomas del dolor emocional, lapersona se siente ante el recuerdo con un tono emocionalmentepositivo, y vuelve a ser capaz de aceptar la vida con toda la plenitudposible, con sus luces, sombras, gozos y dolores, y vuelve a tenerproyectos y sueos personales. Una elaboracin positiva del dueloser aquella en la que se puede pensar sin culpa y sin dolor sobre elfallecido, expresar sus sentimientos sobre ste, analizar sus conse-cuencias y actuar estableciendo nuevas relaciones y aceptando losretos de la vida. Para Avia y Vzquez15, la idea de que el duelo efec-tivo y positivo debe acabar mediante un proceso de desligamiento

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afectivo y mental con lo perdido es demasiado simple y no siempre

se realiza sin que ello implique la presencia de patologa.En la mayor parte de casos, la recuperacin se produce sin nece-

sidad de frmacos, ms an si los afectados son tratados con simpa-ta, preocupacin, bondad y comprensin, algo que est al alcancede cualquier persona, al margen de su formacin2. El cambio de acti-tud es una buena seal, as como darse cuenta de que la alegra sepuede compartir tan significativamente como la tristeza; sta es unaperspectiva que indica una transicin positiva8,52-60. Mantener un

buen nivel de comunicacin permita habitualmente una deteccintemprana de problemas que pueden necesitar un aumento de lasdiversas medidas de apoyo existentes.

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17 que puede ayudar en el proceso del duelo astudillo mendi casa

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