SECCIN 12

NEUROLOGAA. Urbano-Mrquez, R. Estruch Riba, A. Alfaro Giner, J. Berciano Blanco, F. Bermejo Pareja, F. Cardellach Lpez,

J. Casademont Pou, P. Fernndez Viladrich, J.M.a Gatell Artigas, J.M. Grau Junyent, F. Graus Ribas, F. Gudiol Munt, J.M. Mir Meda, A. Rosich Pla, G. Ruf Rigau, J. Santamara Cano, E. Tolosa Sarr,

J. Valls Sol y J.J. Zarranz Imirizaldu

ContinuarRetrocederSalir

Esco

Ecionmenentrtmtopconellote psica

An

Ltareneula pno pacno quesis dgostacipaccinverdbersin pergui

Ureagunneunosdita

Slesbrecercefmeda,neupolla dusAl mentacin del paciente para descartar cuadros de desnutri-cin o dficit vitamnicos, y al consultar sobre el hbito se-xual, se indagarn los posibles contactosriesgo de padecer les (prostitutas) o SIDtoxicmanos, hemoflicos e individuos codad).

Al preguntar sobre los antecedentes patfermos neurolgicos es muy importante d

Prdida aguda de concienciaa en neurologa es la prdi- inicio y recuperacin rpi-

as etiologas ms comunes. traumatismos craneoence- investigarse en primer lu-son las afecciones cardio- con personas conA (homosexuales,n gran promiscui-

olgicos de los en-elimitar con exac-

Otro motivo comn de consultda transitoria de la conciencia, dedos. En la tabla 12.1 se refieren lLas causas ms frecuentes son losflicos, por lo que siempre debengar. Las otras causas principales r para llegar al diagnstico.na vez recogida la historia clnica, es muy importante

lizar una historia familiar detallada. Siempre hay que pre-tar por la existencia de familiares con migraa, epilepsia,ropata perifrica, miopata, demencia, ataxia o trastor- cerebelosos y, en caso de sospecha de enfermedad here-ria, realizar un rbol genealgico completo.eguidamente hay que indagar los antecedentes persona-

, fisiolgicos y patolgicos del paciente. Se interrogar so- su hbito tabquico, relacionado con las enfermedadesebrovasculares, la ingesta de alcohol (polineuropata, en-alopata de Wernicke, miopata) y el consumo de medica-ntos (fenotiazinas, butirofenonas, anovulatorios, isoniazi- vincristina) por su relacin con gran nmero de procesosrolgicos (parkinsonismos, discinesia tarda, trombosis,

ineuritis). Debe recogerse, tambin, la historia laboral, enque se indagar sobre posibles contactos con txicos in-triales, como monxido de carbono, plomo y mercurio.valorar el ambiente social, debe preguntarse por la ali-

suetostencralogfocda,Ende tigiabivasbopumeen psia acompaante como forma de aura, lagrimeo, fiebre oalidad neurolgica (migraa comn, clsica o acumina- meningitis, encefalitis, tumores, abscesos o hematomas). las cefaleas extracraneales hay que valorar la existenciatrastornos de la visin o molestias oculares, enfermedad

ca o dolores y crujidos de las vrtebras cervicales (cefalal-s de origen ocular, otorrinolaringolgico o cervical). Tam-n debe preguntarse acerca de la ingesta de frmacos oactivos, exposiciones a gas ciudad o monxido de car-no, procesos infecciosos, hipertensin arterial o trastornoslmonares capaces de explicar un cuadro de cefalea. Final-nte, debe realizarse una valoracin psquica del pacientebusca de datos de depresin para detectar una cefalea

cgena.tudio clnico del paciente n sintomatologa neurolgica

n neurologa, los pasos del diagnstico presentan varia-es respecto a las otras reas mdicas, debidas funda-talmente a que en ella existe una perfecta correlacine los sntomas y signos del paciente y las estructuras ana-icas daadas, y a que el establecimiento del diagnstico

ogrfico de la lesin constituye un gran avance en el re-ocimiento de la etiologa de la enfermedad. Por todo, creemos de gran inters describir lo ms detalladamen-osible algunos aspectos de la anamnesis y exploracin f- en neurologa.

amnesis

a historia clnica de los pacientes neurolgicos no es unaa fcil y, con frecuencia, la realizacin de una anamnesisrolgica correcta presenta muchas ms dificultades querctica de una adecuada exploracin fsica. En ocasioneses posible llevar a cabo la historia clnica con el propioiente, bien por su estado mental (demenciacin, trastor-de conciencia), bien por la naturaleza de la enfermedad padece (epilepsia, sncope). En estos casos, la anamne-ebe realizarse con la colaboracin de los familiares, ami-

o personas con las que conviva el enfermo, con las limi-ones y posibilidades de error que entraa. Otras veces losientes refieren sintomatologa vaga y de difcil cataloga- (mareos, dolores mal precisados), que oscurecen laadera naturaleza del problema que aqueja. El clnico de-

recoger el relato espontneo del enfermo y, despus,sugestionarlo, dirigir un interrogatorio adecuado que lemita precisar el sntoma gua que indique el camino a se-

titunosunabipospatdiapreun dadtis)o e

Pri

CefL

sultprenessis nstrivlas Debzaclas es lperoblcidaetiodelnen

GeneralidA. Urbano-Mrquez y R.d los cuadros neurolgicos previos de paresias, trastor- sensitivos o diplopas, para poder descartar o sugerir enfermedad a brotes como la esclerosis mltiple. Tam-

n se preguntar acerca de enfermedades generales conible repercusin sobre el sistema nervioso, como cardio-as embolgenas, arteriosclerosis, hipertensin arterial,betes mellitus o discrasias sanguneas. Finalmente, debeguntarse por el parto y el perodo neonatal, en busca deposible sufrimiento fetal, convulsiones febriles y enferme-es propias de la infancia (sarampin, varicela, parotidi-

, de gran utilidad diagnstica en pacientes con epilepsiancefalitis.

ncipales motivos de consulta en neurologa

alalgiaa cefalalgia constituye el motivo ms frecuente de con-a mdica, pero slo el 1% de los enfermos que consultansenta una cefalea grave que obliga a realizar exploracio- complementarias. Por lo general, slo con una anamne-adecuada el clnico podr realizar una orientacin diag-tica inicial que le permita conocer la gravedad oialidad de la cefalea y, en caso de ser necesario, orientarexploraciones que llevarn al diagnstico definitivo.e interrogarse minuciosamente la forma de inicio, locali-

in, irradiacin, carcter y duracin del dolor, as comomaniobras que lo agravan o alivian. El dato ms valorablea cronopatologa de la cefalalgia. Las cefaleas agudas ensonas sin historia previa de dolor de cabeza son graves yigan a descartar hemorragia, tumor o meningitis. La croni-d o recurrencia de una cefalalgia suele orientar hacia unaloga vascular o psicgena. Los datos como intensidad

dolor y su relacin con los movimientos de la cabeza tie- poco valor discriminativo, mientras que la alteracin delo, el carcter paroxstico o el aumento del dolor con lao la maniobra de Valsalva sugieren un cuadro de hiper-sin endocraneal. En los casos de cefalea de origen intra-neal es importante valorar la edad, el sexo y la sintomato-

ades Estruch Riba1335

vasqupoo laninsticamitonguala qula cassis,lla,

critantasancaunabadeOtrpose dia

hisdidemal c

Tra

marromoda

r

,

NEUROLOGA

133

T

CB

A

C

CCASHO

CAHEHHEFS

CH

T

n

nculares, la epilepsia, la hipoglucemia y los trastornos psi-itricos. La etiologa cardiovascular (sncope) es apoyadar una instauracin brusca del cuadro con cada al suelo a existencia de palidez u otra sintomatologa vegetativa,tecedentes de cardiopatas previas y manifestaciones deuficiencia cardaca o embolia pulmonar. Las crisis epilp-s suelen presentarse como prdidas bruscas del conoci-

ento, precedidas de aura, acompaadas de convulsionesicoclnicas, liberacin de esfnteres y mordedura de len-. Para lograr esta diferenciacin debe preguntarse sobre

existencia de aura (sintomatologa visual, auditiva o ps-

y dpoatacoolesotciesin

untoce

TABLA 12.1. Causas ms frecuentes de prdida aguda de conciencia

raumatismos craneoenceflicos

ardiopatasloqueos cardacos (sndrome de Stokes-Adams, sndrome del seno carotdeo)

rritmias cardacas (taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, etc.)

ardiopatas con reduccin del volumen sistlico (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular,infarto agudo de miocardio, etc.)

ausas circulatorias perifricasrisis vasovagalestaques de tos o broncospasmo prolongadoncope posmiccionalipersensibilidad del seno carotdeortostatismo y disautonomas

ausas generales y metablicasccidentes vasculares cerebrales transitoriosipoglucemiapilepsiaemorragias masivasiperventilacin respiratoria forzadanfermedad de Addisoneocromocitomandrome carcinoide

ausas psquicasisteria

EAEPCTI

T

EEI

Sica) y sobre la fase poscrtica (rapidez de recuperacin deconciencia, estado de obnubilacin poscrtico, etc.). Eno de duda, la medida de la presin arterial durante la cri- as como la prctica de un ECG y/o un EEG durante aqu- pueden proporcionarnos el diagnstico.Tambin hay que indagar acerca de la relacin entre lassis y la bipedestacin, especialmente en pacientes con es-cias prolongadas en cama, varicosidades o polineuropa-, y sobre la administracin de tratamientos con frmacos

tihipertensivos, fenotiazinas, antidepresivos o litio. Otrasa frecuente de prdida aguda de conciencia en perso-

s ancianas son las isquemias agudas del territorio vertebro-silar, por lo que debe descartarse la existencia de sntomas vasculopata perifrica y de espondiloartrosis cervical.a posible causa de prdida aguda de conciencia es la hi-glucemia, que debe sospecharse en los casos en que staacompae de sudacin fra y/o en pacientes alcohlicos obticos tratados con hipoglucemiantes orales o insulina.

Una ltima causa de prdida aguda de conciencia es lateria. En general, estos pacientes suelen presentar las pr-as de conocimiento en situaciones de gran componenteocional, siempre ante otras personas y nunca se lastimanaer.

stornos convulsivosUna historia de trastornos convulsivos repetidos es la for- ms comn de presentacin de la epilepsia. Debe inte-garse sobre forma de comienzo, aparicin de fenmenostores, sensitivos, sensoriales, verbales y vegetativos, prdi-

de conciencia, cada al suelo, existencia de automatismos

gradeasofretab

P

ciqupodaja palasbite zospola mafaglosexcioniaasociomade

6uracin y horario de las crisis. Tambin debe preguntarser los fenmenos poscrticos, forma de recuperacin delque y la existencia o no de causas desencadenantes,mo estrs, luces intermitentes, ruidos, alteraciones del sue-, ingesta de alcohol e influencia de los perodos menstrua-. Hay que interrogar, asimismo, sobre la existencia o no deos tipos de crisis, tratamientos que hubiera recibido el pa-nte y mximo intervalo entre las crisis con tratamiento o ste.El siguiente punto que ha de plantearse es si se trata dea crisis convulsiva secundaria o sintomtica y, por lo tan- tributaria de tratamiento etiolgico, o si el paciente pade- una epilepsia idioptica. En este planteamiento resulta den ayuda la valoracin de la edad del paciente, los antece-

ntes familiares y patolgicos, as como las enfermedadesciadas que el paciente pueda presentar. Las causas ms

ABLA 12.2. Etiologa ms comn de los trastornos convulsivos

pilepsia idiopticalcoholismonfermedad cerebrovascularrocesos expansivos intracranealesonvulsiones febrilesraumatismosfeccionesMeningitisEncefalitisAbscesos

rastornos metablicosHipoglucemiaCuadros hiperosmolaresHipercalcemia o hipocalcemiaComa hepticoInsuficiencia renalPorfiria

nfermedades degenerativas cerebralesncefalopata hipertensivatoxicaciones medicamentosasAtropinaIsoniazidaAnfetamina

ndromes de abstinenciaAlcoholBarbitricosDiazepxidoscuentes de epilepsia secundaria se hallan referidas en lala 12.2.

rdida de fuerza muscularEn primer lugar deben obtenerse datos sobre la distribu-n e intensidad de la prdida de fuerza muscular, de modoe puedan precisarse el nivel y el grado de la lesin. Es im-rtante delimitar si la prdida de fuerza afecta una extremi-d (monopleja o monoparesia), un hemicuerpo (hemiple-o hemiparesia), las extremidades inferiores (parapleja o

raparesia) o si se trata de una prdida de fuerza global de cuatro extremidades (cuadripleja o cuadriparesia). Tam-n es preciso averiguar si la afeccin es predominantemen-

proximal (cinturas escapular y pelviana) o distal (antebra-, manos, piernas y pies). Asimismo, se preguntar por la

sible afeccin de los pares craneales. Se interrogar por existencia de ptosis palpebral, diplopa, dificultad para lasticacin, desviacin de la comisura bucal, disartria y dis-ia. Finalmente, se debe valorar la afeccin de los mscu- respiratorios y la existencia de disnea o dificultad para lapectoracin. Debe preguntarse, tambin, la forma de ini- del cuadro, si se relaciona con ejercicios previos (miaste- grave), la presencia de manifestaciones neurolgicasciadas (prdida muscular, flaccidez o rigidez, fascicula-nes y trastornos sensitivos), as como la existencia de trau-tismos, enfermedad cardiovascular, neoplasias o ingesta

txicos o medicamentos.

Do

poculespreel tertabqunadequtivdelospesecterqupro

cecideapdola radvededenededeco(ledetivte,necurecfiblosviocula tusdoinsfiq

V

rotdepriceticgagosuranojotorrreotrEnqugic

.), as como la existencia de una historia de traumatismos,uaciones de hiperventilacin, posiciones determinadas decabeza, infecciones vricas, les, cardiopatas, manifesta-nes clnicas de isquemia vertebrobasilar y tratamientos

evios con salicilatos, aminoglucsidos y anticonvulsionan-.

astornos visualesLos trastornos visuales de etiologa neurolgica ms fre-entes son las alteraciones de los campos visuales y las pa-isis oculares y de la mirada conjugada. Los pacientes quedecen estos trastornos suelen presentar prdida de la agu-za visual, diplopa, estrabismo, incapacidad para leer o onocer objetos y personas o cada de un prpado. Los pa-ntes con alteraciones del campo visual acuden al faculta-

o por la presencia de escotomas, es decir, manchas oscu- en su campo visual que les dificulta la visin o porposibilidad de ver objetos situados en determinadas locali-ciones. En otras ocasiones, el paciente refiere slo dificul- para leer, al no poder distinguir la palabra siguiente o el

cio de la nueva lnea. En estos casos se debe preguntar siafeccin ocular es unilateral o bilateral y se intentar deli-tar el grado de agudeza visual, indagando sobre su capaci-d para leer (visin cercana) o para identificar objetos dis-tes (visin lejana). A continuacin, debe precisarse elo de alteracin del campo visual. Aunque siempre debelizarse una campimetra manual o automtica para deli-

tar el patrn de alteracin, una anamnesis detallada pue- proporcionar suficiente informacin para llevar a caboa orientacin inicial del nivel de la lesin. As, se debeeguntar al paciente si presenta dificultades para identificarjetos situados en el centro del campo visual (escotomantral o centrocecal), en la mitad superior del campo (es-toma altitudinal), a ambos lados (hemianopsia bitempo-

GENERALIDADES

A

i

ini

l

xi

rlrr

u

leri

ilor y parestesias

Los pacientes con trastornos sensitivos acuden al mdicor dolor, parestesias, disestesias o heridas y quemaduras fre-entes. Las parestesias son sensaciones subjetivas anorma- que el paciente nota sin que haya habido un estmulovio. Las disestesias son alteraciones de la sensibilidad que

paciente percibe cuando se estimula un rea cutnea de-minada. Las analgesias y anestesias son difcilmente detec-les por los pacientes, salvo cuando afectan las manos,e motivan frecuentes heridas y quemaduras en dichas zo-s. Ante un paciente con trastornos sensitivos, el problemal clnico es poder asegurar la organicidad de la lesin, yae en la actualidad no se dispone de ninguna prueba obje-a de valoracin de la sensibilidad. Una vez convencidos la organicidad del cuadro, debe valorarse la gravedad de sntomas del paciente. En general, las parestesias que norsisten no se deben a una lesin neurolgica y suelen serundarias a presiones traumticas del nervio al adoptar de-

minadas posturas. Cuando las parestesias persisten, aun-e no se halle lesin, el paciente debe ser explorado enfundidad.

Ante un individuo que padece un trastorno sensitivo es ne-sario determinar la forma de inicio del cuadro, su localiza-n y persistencia, la irradiacin, el carcter y la intensidad

la molestia. Debe valorarse, asimismo, si las molestiasarecen en determinadas posiciones, al realizar determina-s movimientos, al cargar pesos, o si empeoran con la tos ymaniobra de Valsalva, como ocurre clsicamente en lasiculalgias causadas por afectacin sea (aplastamientos

rtebrales, hernia discal, etc.). En funcin de la localizacinl trastorno debe precisarse el rea cutnea afecta, para po-r delimitar si la lesin corresponde al rea inervada por unrvio perifrico, una raz raqudea o un plexo. Asimismo,be averiguarse si el trastorno afecta las cuatro extremida-s (polineuropata), un hemicuerpo (lesin cortical o sub-rtical) o determinados dermatomas de trax o abdomensin medular). Tambin hay que considerar la posibilidad que se trate de episodios convulsivos de naturaleza sensi-a. Debe preguntarse por otra sintomatologa acompaan- como trastornos de la marcha, dficit motores, alteracio-s de la coordinacin y trastornos disautnomos (lcerastneas, dishidrosis, hipotensin, etc.). Estos trastornos apa-en cuando, adems del dficit sensitivo, hay lesin de lasras motoras y vegetativas, como ocurre con frecuencia en diferentes tipos de polineuropatas, dado que en los ner-s perifricos las fibras sensitivas, motoras y autnomas dis-rren muy prximas entre s. Debe preguntarse siempre porexistencia de manifestaciones clnicas de diabetes melli-, ingesta de alcohol u otros txicos, tratamientos recibi-s, dficit de nutricin, traumatismos o manifestaciones deuficiencia renal, neoplasia o vasculitis sistmica que justi-uen un cuadro de polineuropata.

rtigosEl paciente con vrtigo refiere la sensacin, generalmenteatoria, de desplazamiento del cuerpo (vrtigo subjetivo) o los objetos fijos de su alrededor (vrtigo objetivo). En unmer momento, debe intentar catalogarse el vrtigo comontral o perifrico. En la tabla 12.3 se detallan las caracters-as de los vrtigos centrales y perifricos. Se debe interro-r acerca de la forma de inicio del cuadro, el tipo de vrti-, la existencia de sntomas asociados (nuseas, vmitos,dacin, hipotensin) y los factores que lo alivian o empeo-, sobre todo la posicin de la cabeza y la situacin cons abiertos o cerrados. Asimismo, debe realizarse una his-ia otorrinolaringolgica completa (infecciones ticas, oto-a, intervenciones quirrgicas, etc.) y averiguar si existea sintomatologa, como acufenos, hipoacusia o nistagmo. un intento de precisar la posible etiologa del vrtigo, haye preguntar por la existencia de manifestaciones neurol-as acompaantes (paresia facial, anestesia de hemicara,

etcsitla cioprtes

Tr

curlpadereccietivrasimzatadinila midatantipreamideunprobceco

T

HV

SH

A

EN

PAPP

A

EPN

NBLA 12.3. Caractersticas de los vrtigos centrales y perifricos

Vrtigos

Perifricos Centrales

storia clnicartigo Intenso y paroxstico Menos acusado,

continuo, atpico

tomatologa vegetativa +++ +poacusia y otros +++ sntomas coclearesteraciones de pares ++craneales (diplopa, disartria)

ploracin fsicastagmo Horizontal, Vertical, mltiple

oblicuo-rotatorioueba de Romberg + +teracin de la marcha + +uebas de coordinacin +ueba de Brny Los brazos se Los brazos

desplazan en el se desplazan plano horizontal hacia el lado hacia el lado del del componentecomponente lento rpido del del nistagmo nistagmo.

A veces se elevan

diograma +

ctronistagmografaueba calrica + stagmo posicional + (latencia corta, + (latencia de

no fatigable) 15-30 seg fatigable)

stagmo optocintico Normal Patolgicoy reflejo de seguimiento1337

ral)nim

Lestro vpreaducomplop

Lrenpaccuaenfedrocuapec

AlteA

haytaurtamlicocaliotroma concartrial,hemdenla incauaguceregluc

DetO

en intesulttemcientualcasmedpaccomse cunafasesonba denfefa yParles es iparriorriorcien

Lgenpory aldrotn cion

a

asx

en

e

mu

se

a

si

s

u

u

ut

t

o

s

NEUROLOGA

133 o en el lado derecho o izquierdo (hemianopsia hom-a).os enfermos con parlisis oculares manifiestan diplopa oabismos y hay que precisar si la diplopa es horizontal ertical, delimitar la direccin en que sta es mxima ycisar si es mayor al mirar en la proximidad (parlisis delctor) o a la lejana (parlisis del abductor). Tambin seprobar hacia dnde ladea la cabeza para evitar la di-a y si existe ptosis palpebral.

os pacientes con parlisis de la mirada conjugada refie- imposibilidad de mirar en determinadas direcciones. Losientes con lesiones frontales son incapaces de mirar enlquier direccin. En caso de parlisis supranuclear, el rmo no puede mirar hacia arriba, al igual que en el sn-

me Parinaud (parlisis de la verticalidad). Finalmente,ndo la afeccin se localiza en la mirada lateral, debe sos-harse una oftalmopleja internuclear.

racin de la concienciante un paciente con un trastorno de conciencia siempre que establecer la forma de inicio del cuadro y si la ins-acin fue brusca o lenta y progresiva. Se debe preguntarbin sobre la posibilidad de traumatismos craneoencef-s e historia neurolgica previa de cefalea, epilepsia o fo-dad neurolgica. Hay que precisar la ingesta de alcohol us txicos, as como la posible ingesta de frmacos de for-accidental o con fines suicidas. Tambin es importantesultar sobre las enfermedades previas del paciente y des-ar antecedentes de diabetes mellitus, hipertensin arte- vasculopatas y cardiopatas, procesos febriles y ditesisorrgica. Finalmente, se debe preguntar por los antece-

tes psiquitricos que puedan sugerir un coma histrico ogesta de algn txico o frmaco con fines suicidas. Las

sas ms frecuentes de coma son la intoxicacin etlicada, los traumatismos craneales, los accidentes vascularesbrales, las intoxicaciones agudas por frmacos, las hipo-emias y las meningitis bacterianas.

erioro de las facultades intelectualestro motivo comn de consulta en neurologa, sobre todo

personas de edad avanzada, es la prdida de facultadeslectuales. En general, los pacientes o sus familiares con-an por trastornos de la memoria o por desorientacinporospacial. El paciente olvida encargos o hechos re-tes importantes o se pierde al realizar un recorrido habi- e, incluso, en su propio domicilio. No obstante, estos os suelen ser avanzados. En las primeras fases de la enfer-

ad se comprueba una prdida de la eficacia laboral, eliente presenta mayor dificultad para resolver problemasplicados y aumenta el nmero de sus errores. Asimismo,omprueba una mayor repetitividad de las preguntas y mayor dependencia de calendarios y libros de notas. Ens posteriores aparecen alteraciones conductuales, que detectadas por la familia; as, el paciente olvida que aca-e comer, no realiza encargos, etc. En las fases finales, elrmo es incapaz de valerse por s mismo, olvida su biogra- presenta cuadros evidentes de afasia, apraxia y agnosia.

a poder objetivar el deterioro de las funciones intelectua-es til realizar un examen de la funcin mental. Siempremportante precisar el tiempo de evolucin del proceso,a lo cual se deben buscar los primeros sntomas de dete-o del paciente. Cuando la afeccin de las funciones supe-es persiste ms de 3 meses, es posible hablar de un pa-te con demencia.

os delirios son estados confusionales, de inicio agudo yeralmente transitorios, que se caracterizan por una im-tante desorientacin con agitacin, excitacin, ilusionesucinaciones. En la mayora de los casos, se trata de cua-s reversibles, de 2 o 3 das de duracin. Por lo general es-relacionados con procesos infecciosos, fiebre, intoxica-es o alteraciones metablicas. La causa ms frecuente

decietre

Tr

mdiroafeanposusexs

prba

rtaysupo(indene

guEnrebr

tinlenpaictrede

gurialomdalo

tre

brnadebrde

limbrbiriaesCuy amsia

Ot

lentradichda8 delirio es el abandono de la ingesta alcohlica en los pa-ntes enlicos, con aparicin, a los 2 o 3 das, de deliriummens.

stornos del movimientoAnte cualquier paciente que acude por movimientos an-los, debe precisarse si se trata de una convulsin o de unacinesia. Las convulsiones se distinguen por su carcter pa-stico e inducen a pensar que el paciente se encuentracto de una epilepsia. Las discinesias son movimientosmalos, involuntarios, que aparecen generalmente en re-so, aumentan con el movimiento y desaparecen con elo. Slo existe un grupo especial de discinesias que pre-ta un carcter paroxstico y que incluye la distona paro-

tica y la coreoatetosis cinesignica paroxstica.En el caso de que un paciente presente discinesia, debecisarse si se trata de temblor, corea, atetosis, mioclonas,

lismos, distonas, tics u otros movimientos anlogos.Temblor. Se caracteriza por la presencia de movimientos

icos y oscilantes. En estos casos hay que precisar, conda del interrogatorio, el tipo de temblor (fino o grosero),localizacin, las circunstancias en que aparece (reposo,stura o movimiento), las situaciones en las que disminuyegesta de alcohol, tratamiento, etc.) as como los antece-ntes familiares y los sntomas neurolgicos asociados (aci-sia, rigidez, ataxia, etc.).Corea. Los enfermos presentan movimientos breves, irre-lares y rpidos, que afectan grandes grupos musculares. estos pacientes hay que precisar los antecedentes familia- y la sintomatologa asociada (hepatopata, embarazo, fie- reumtica, enfermedad cardiovascular, etc.).

Atetosis. La atetosis se caracteriza por movimientos con-uos y lentos sobre todo de los dedos de las manos y lagua. El conocimiento de los antecedentes familiares del

ciente, la existencia de trastornos neonatales (hipoxia eericia) y las manifestaciones neurolgicas asociadas (co-, distonas, hemipleja, insuficiencia heptica, etc.) pue-

n ser de gran ayuda en la orientacin inicial del cuadro.Mioclonas. Son contracciones musculares bruscas e irre-lares que suelen desencadenarse por un estmulo senso-l. En los pacientes con mioclonas hay que preguntar por estmulos que desencadenan el cuadro (luces, movi-entos, etc.) y precisar las manifestaciones clnicas asocia-s (epilepsia, demencia, retraso mental, trastornos cerebe-os, nefropata, cardiopata o neumopata grave).Balismos. Se trata de movimientos involuntarios de una ex-midad, generalmente de carcter violento.Distonas. Las distonas se presentan como contraccionesscas de los msculos agonistas y antagonistas y determi-

n una actitud persistente de un movimiento. Los espasmos torsin son un tipo de distona que aparecen de formasca y que se diferencian de la corea por ser continuos y

naturaleza diferente.Tics. Los tics son movimientos involuntarios, espontneos,itados a una parte del cuerpo, que se presentan de formasca con intervalos irregulares y que recuerdan gestos ha-

uales del organismo. Los tics pueden controlarse volunta-mente por un corto espacio de tiempo, pero despus dee esfuerzo reaparecen de manera intensa y frecuente.ando estos movimientos se limitan a la cabeza y el cuelloparecen en un paciente que toma o ha tomado en los lti-s 3 meses frmacos antipsicticos, se denomina discine- tarda.

ros trastornos neurolgicosOtros posibles motivos de consulta son los trastornos delguaje y las alteraciones de la marcha. Los pacientes constornos del lenguaje pueden acudir por mutismo, afona,artria y afasia. Los pacientes con alteraciones de la mar-a suelen presentar otra sintomatologa neurolgica asocia- que puede orientar hacia su diagnstico. No obstante, en

ocel dano

Ex

pamuco

Sig

dro

dequtacla cu

GENERALIDADES

TA

MATAE

MTPMLTIE

MEPAtrofia olivopontocerebelosa

MITDAA

MTMDAE

MENSNTE

M

M

MDMMElim

II pE

dez

archa cerebelosanfarto o hemorragia cerebelososumor cerebelosoegeneracin cerebelosa alcohlicatrofia cerebelosa paraneoplsicaasiones, el trastorno de la marcha es tan caracterstico quediagnstico es obvio, como, por ejemplo, en la enferme-d de Parkinson. Las enfermedades que cursan con trastor- de la marcha se detallan en la tabla 12.4.

ploracin neurolgica

La exploracin neurolgica debe considerarse la ltimarte de la exploracin fsica general del paciente, ya quechas alteraciones neurolgicas son manifestaciones o

mplicaciones de una enfermedad sistmica.

nos menngeosSe aconseja practicar tres pruebas para descartar un cua- con irritacin menngea:

Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manosbajo del occipucio y se procede a flexionar el cuello hastae la barbilla choque con el esternn. En caso de existir irri-in de las meninges, adems de la dificultad para realizar

maniobra, el paciente refiere dolor y espasmos de los ms-los del cuello. Estos signos se observan clsicamente en

Lprunicsuala mtan

LexpunDeamsercom

Emopilalorpropacmalteca sist

III,L

(ocext

Mlanpartagcenmbodeen funla luzcarreaamnease diptapcuael m

trofia cerebelosa tarda de Marie-Foix-Alajouanine

archa por ataxia sensorialabes dorsalielosis funiculariabetes mellituslcoholismonfermedad de Friedreich

archa vestibularnfermedad cerebrovasculareuritis vestibularndrome de Mnireeurinoma del acsticoumor del tronco cerebralsclerosis mltiple

archa de las coreas

archa de la distona muscular deformante

archa de las miopatasistrofias muscularesiopatas toxicometablicasiopatas inflamatorias meningitis, pero tambin pueden verse en caso de hiper-sin endocraneal y artrosis cervical.igno de Kernig. Se coloca al paciente con la cadera y lailla flexionadas 90. A continuacin se intenta extender

rodilla completamente. En caso de meningitis o de unaiculopata, el paciente refiere dolor en la parte posterior muslo y no es posible realizar la maniobra.igno de Brudzinski. Con el paciente en decbito supino

procede a flexionar el cuello. En caso de irritacin menn-, el paciente flexionar de forma inconsciente ambas ro-

las.

ploracin de los pares craneales continuacin debe procederse a examinar los 12 pares

neales.

r craneall nervio olfatorio debe explorarse utilizando menta, caf,

n y/o asa ftida.

ar craneall nervio ptico se explora mediante los exmenes de agu-a visual, perimetra manual y fondo de ojo.a valoracin de la agudeza visual se realiza mediante lasebas especficas para visin cercana y lejana, pero el cl-o puede obtener una valoracin global de la agudeza vi-l del paciente solicitando de ste que cuente los dedos deano a la distancia de 1 m, o que lea el peridico a la dis-

cia habitual.a perimetra manual permite valorar el campo visual. Ellorador coloca su cara frente a la del paciente y mueve

lpiz desde el exterior hacia el interior del campo visual.ben explorarse separadamente los cuatro cuadrantes debos ojos y anotar cundo el paciente y el explorador ob-van el lpiz. El propio campo visual del explorador sirve

o patrn de normalidad.l examen del fondo de ojo debe realizarse con un oftal-scopio apropiado sin dilatar farmacolgicamente las pu-s del paciente. Durante esta exploracin se valoran el co-

y la forma del disco ptico, la claridad de sus bordes y lafundidad de la fosita fisiolgica. Por ltimo, se solicita aliente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina lacula en busca de cambios degenerativos, pigmentacin,raciones de la vascularizacin y hemorragias. Esta tcni-

de examen del fondo de ojo debera practicarse de formaemtica a todos los pacientes, neurolgicos o no.

IV y VI pares cranealesos pares craneales III (ocular comn), IV (pattico) y VIular externo) son los responsables de la motilidad ocularrnseca e intrnseca y suelen explorarse juntos.

otilidad ocular extrnseca. Los seis msculos que contro- los movimientos del globo ocular se distribuyen en treses, y los dos msculos de cada par actan de forma an-onista (fig. 12.1). As, los rectos externo e interno abdu- y aducen el ojo, respectivamente. La funcin de lossculos rectos y oblicuos vara segn la posicin del glo-

ocular. As, los oblicuos mayor y menor actan comopresores o elevadores del globo ocular cuando ste estaduccin, y los rectos inferior y superior realizan estasciones cuando el ojo est en abduccin. Para explorar

motilidad extrnseca se solicita al paciente que mire una o un objeto que se desplace en las cuatro direccionesdinales, segn se detalla en la figura 12.1. Cuando paralizar esta maniobra se utiliza una linterna que enfocabos ojos, es posible observar el reflejo en ambas cr-s; si existe una alteracin en los movimientos oculares

puede observar una asimetra en este reflejo. En caso delopa se comprobar si sta es monocular o biocular,ando alternativamente ambos ojos, y la posicin en lal la diplopa es mxima, ya que este dato puede indicarsculo afecto. Durante estas maniobras es posible valo-lasten

Srodla raddel

Sse geadil

ExA

cra

I pa

BLA 12.4. Clasificacin etiolgica de los trastornos de la marcha

archa hemipljicaccidentes vasculares cerebralesumor cerebralbsceso cerebralsclerosis mltiple

archa paraparticaraumatismos medularesarapleja espstica familiarielosis funicular

atirismoumores medulares

nfartos y hemorragias medularessclerosis mltiple

archa hipocinticanfermedad de Parkinsonarlisis supranuclear progresiva1339

raca

paundovaafe

ploco

troirrciade

ciuncoto

la deboterpovebla

obdisotr

V p

to

deciaNosubales

parodarobopudesu

NEUROLOGA

13

Figr si existe nistagmo y si ste es unilateral, horizontal, verti-l o rotatorio.Finalmente, se deben valorar el tamao de la hendiduralpebral y la existencia o no de proptosis. El examen dea ptosis palpebral se realiza mejor con el paciente senta-. Las ptosis palpebrales pueden deberse a lesiones de lass simpticas (sndrome de Horner), parlisis del III par occiones primarias musculares, como miastenia grave.Motilidad ocular intrnseca. La motilidad intrnseca se ex-ra valorando el tamao pupilar y los reflejos fotomotor,

nsensual, de conjugacin y de convergencia.1. Tamao pupilar. Hay que anotar el tamao en milme-s de ambas pupilas y valorar los grados de desigualdad oegularidad. Una ligera asimetra no tiene mayor importan-, pero una anisocoria evidente puede ser el primer signo compresin del III par.2. Reflejos fotomotor y consensual. Para explorar la reac-n de las pupilas a la luz se solicita al paciente que mirea fuente de luz (lmpara o linterna) y se comprueba lantraccin de la pupila del ojo iluminado (reflejo fotomo-r) y del ojo contralateral (reflejo consensual).3. Conjugacin de la mirada. El paciente debe seguir conmirada una luz que se dirija hacia arriba, hacia abajo, a larecha y a la izquierda. Debe valorarse la sincrona de am-s ojos durante la exploracin. La falta de conjugacin la-al de la mirada indica lesin de la cintilla ptica, y la im-sibilidad de dirigir los ojos hacia arriba (parlisis de larticalidad), lesiones de la protuberancia o de la comisuranca posterior.

4. Reflejo de acomodacin y convergencia. Se examinaservando la pupila cuando la vista cambia de un objetotante (dedo del examinador situado a cierta distancia) ao cercano (dedo del examinador a unos centmetros).

VII E

memolos plolenlivade sionciaEn igu

OS

gllos ma

Rca me

Fdirino

VIIIE

debC

co se

Lde dor

Recto superior Oblicuo menor

Rectoexterno

Rectointerno

Recto inferior Oblicuo mayor

Abdu

ctor

es

Aduc

tore

s

Rin

. 12.1. Accin de los distintos msculos oculares.ar cranealEl V par o trigmino tiene una funcin sensitiva y otra mo-ra, que deben explorarse separadamente.Parte sensitiva. La exploracin sensitiva del trigminobe realizarse valorando la sensibilidad de sus tres ramas fa-les de abajo arriba y comparativamente de ambos lados. debe olvidarse el reflejo corneal, que se explora tocando

avemente la crnea (no la conjuntiva) del paciente con unstoncillo de algodn. La hipostesia corneal es sugestiva dein orgnica pontocerebelosa o del tronco cerebral.Parte motora. Para explorar la porcin motora del V par, elciente debe apretar un objeto entre los dientes (masete-s) o abrir la boca contra resistencia (pterigoideos). Segui-mente debe practicarse la exploracin del reflejo masete-. sta se realiza solicitando al enfermo que mantenga laca entreabierta mientras el explorador percute sobre ellgar apoyado en el mentn del paciente. Una exaltacin este reflejo indicara lesin bilateral de la motoneuronaperior por encima del ncleo del V par.

ayRi

caseca

cereno

gaenprdoRipeci

40par craneall facial o VII par debe explorarse valorando posibles asi-

tras de la cara cuando el paciente habla o sonre; asimis-, se le indica que frunza la frente, cierre los ojos o muestredientes. Para completar el estudio del VII par debera ex-rarse tambin el gusto de los dos tercios anteriores de lagua, as como comprobar la produccin de lgrimas y sa-. Hay que recordar que debido a la inervacin cruzadala porcin superior de la cara (control bilateral), en las le-es centrales del nervio facial el paciente conserva el fa-

l superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla).las lesiones perifricas del nervio facial se afectan por

al las porciones superior e inferior.tros signos de exploracin del facial son los siguientes:igno de Chvostek. Al percutir sobre el nervio facial en la

ndula partida se produce una contraccin de los mscu-de la cara. Se observa en casos de hipocalcemia o hipo-gnesemia.eflejo de parpadeo a la amenaza. La aproximacin brus-

de una mano a los ojos del paciente produce el cierre in-diato de ambos prpados.enmeno de Bell. Al cerrar los ojos, los globos oculares segen hacia arriba. En caso de parlisis facial, el prpadose cierra y puede observarse este fenmeno.

par craneall VIII par tiene dos porciones, acstica y vestibular, queen explorarse por separado.omponente acstico. Para valorar el componente acsti-

se exploran la agudeza auditiva y la conduccin area ya del sonido.a agudeza auditiva es correcta si el paciente oye el tictacun reloj de pulsera o el roce de los dedos del examina-.

Recto superiorOblicuo menor

Rectoexterno

ectoterno

Recto inferiorOblicuo mayor

Abdu

ctor

esLas conducciones area y sea del sonido se estudian conuda de un diapasn de 256 Hz, mediante las pruebas denne y de Weber.En la maniobra de Rinne, la vibracin del diapasn colo-do frente al pabelln auricular (conduccin area) deber ms fuerte y duradera que la vibracin del diapasn colo-do sobre la apfisis mastoides (conduccin sea).En la maniobra de Weber, se coloca el diapasn en el vrti- o en el centro de la frente del paciente y se comprueba lasonancia de la vibracin en ambos odos. En condicionesrmales, la resonancia debe ser la misma en ambos odos.En las sorderas de transmisin, la prueba de Rinne es ne-tiva, y en la prueba de Weber, la vibracin resonar ms el lado afecto. En las sorderas de percepcin, el pacienteesenta alteracin de la conduccin area y sea del soni-, pero la relacin entre ambas parece normal (prueba de

nne positiva patolgica), es decir, el paciente oye menos,ro percibe mejor la vibracin area del diapasn (conduc-

n area) que la vibracin de ste colocado sobre la apfi-

sisne

veten

gase puciclenmupe(samugmedir

dolo viabraneexunse deca

IX

plococanciesimcabitos

XI

za

dono

sis

XI

truDezade

Ex

y ecoca

Ins

peteccaciaunda

GENERALIDADES mastoides (conduccin sea). En la prueba de Weber, tie- la impresin de que resuena el lado sano.Componente vestibular. La exploracin del componentestibular del VIII par es difcil y se realiza valorando la exis-cia de nistagmo y mediante la prueba de Brny.

El nistagmo es una oscilacin involuntaria, rtmica y conju-da de los globos oculares, en la que los ojos del pacientedesplazan espontneamente en una direccin para des-s volver a su posicin inicial y, a continuacin, repetir ello. Por lo general, el nistagmo tiene una fase rpida y otrata (nistagmo en resorte), pero en ocasiones los ojos seeven a igual velocidad en ambas direcciones (nistagmo

ndular). El nistagmo se define por el sentido en que latecudida rpida), por su direccin (horizontal, rotatorio oltidireccional), por su frecuencia y por su amplitud, y se-

n aparezca con la mirada en desviacin lateral (nistagmonor), en posicin central (nistagmo medio) o en todas lasecciones de la mirada (nistagmo mayor).La prueba de Brny consiste en colocar al paciente senta- con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ngu-recto frente a las manos del explorador y valorar las des-ciones de los brazos a derecha e izquierda. Cuando loszos del paciente se desplazan hacia un lado y el compo-

nte rpido del nistagmo a la mirada lateral hacia el otro,iste un sndrome armnico. Este sndrome suele deberse aa lesin vestibular, por lo general tica. Cuando los brazosdesplazan hacia el mismo lado del componente rpido

l nistagmo, el sndrome vestibular es disarmnico, y lausa, central.

y X pares cranealesEstos pares suelen explorarse al mismo tiempo. Deben ex-rarse con la boca abierta para poder observar la faringe y

mprobar si los pilares se contraen simultneamente al to-r la faringe con un depresor y si esta maniobra produceuseas (reflejo nauseoso). A continuacin, se solicita al pa-nte que diga e y se observa si la elevacin de la vula estrica. Ello indica indemnidad de los pares IX y X. En

so de lesin, la vula se desva hacia el lado sano. Tam-n deben valorarse la fonacin y la existencia de disartria, o salivacin.

par cranealPara explorar el nervio espinal o accesorio pueden reali-rse dos maniobras.1. El paciente gira la cabeza contra la mano del observa-r, mientras ste, con la otra mano, palpa el msculo ester-cleidomastoideo.2. El paciente eleva o encoge los hombros contra una re-tencia (trapecios).

I par cranealPara explorar el hipogloso se solicita al paciente que pro-ya la lengua y que la movilice en todas las direcciones.ben valorarse atrofias, fasciculaciones y prdidas de fuer-

, que originan una desviacin de la lengua hacia el lado la lesin.

ploracin de la motilidad voluntariaA continuacin expondremos los apartados de inspeccinxamen de la fuerza muscular. La exploracin del tono, laordinacin y la marcha se exponen ms adelante en esteptulo.

peccinDeben valorarse cuidadosamente las cinturas escapular ylviana y las extremidades superiores e inferiores para de-tar atrofias, hipertrofias, contracturas y deformidades. En

so de observarse cierto grado de atrofia, hay que diferen-r si se trata de una atrofia localizada o si forma parte de proceso sistmico capaz de cursar con atrofia generaliza- (desnutricin, caquexia, etc.).

ValS

extbalo dmicula ual eres

Etorflex(bradmasolbraexidadprchaqusory la

Equcosfuecer

Edadco)tibmoexty sLasvallimEncitalasmaen xiona

Ese exthaltamm

ExB

po1

rioext

2va

RefP

cieconori

Epri

Rmioracin de la fuerza musculare valora en primer lugar la fuerza muscular de las cuatro

remidades. En caso de hallar una prdida de fuerza glo- de una extremidad, hay que dilucidar si sta es proximalistal, ya que este dato puede orientar hacia una etiologa

optica o neuroptica. Si se sospecha una debilidad mus-ar de etiologa neurgena, hay que diferenciar si se debena lesin de la primera motoneurona (prdida de fuerzafectuar movimientos) o de la segunda motoneurona (pa-

ia de uno o ms msculos).xtremidad superior. Como estudio global del sistema mo-

de la extremidad superior, deben valorarse: abduccin yin del brazo (deltoides), flexin y extensin del codo

ceps y trceps), flexin y extensin del carpo (palmares yiales) y presin de los dedos (flexores de los dedos). Unaniobra que puede resultar til es la de Barr, en la que seicita al paciente que, con los ojos cerrados, mantenga loszos extendidos hacia delante, mientras se comprueba siste o no claudicacin (cada) de una de las dos extremi-es. No obstante, esta maniobra slo es capaz de detectar

didas de fuerza importantes, por lo que en caso de sospe- de lesin piramidal y maniobra de Barr normal, hay

e valorar la fuerza del movimiento de los msculos exten-es de la extremidad, principalmente la extensin del codo dorsiflexin del carpo y de los dedos.n caso de hallar paresias de uno o ms msculos, hay

e descartar una lesin radicular o de los nervios perifri-, para lo cual se debe llevar a cabo una exploracin de larza de cada msculo de la extremidad, que permite cono- con cierta precisin la topografa de la lesin.xtremidad inferior. Como estudio global de esta extremi-, es aconsejable explorar la flexin del muslo (psoasila-, la extensin y flexin de la rodilla (cudriceps e isquio-

iales, bceps, semitendinoso y semimembranoso) y losvimientos del pie: flexin dorsal (msculo tibial anterior yensores de los dedos), flexin plantar (msculos gemelosleo), abduccin (tibial posterior) y aduccin (peroneos). maniobras de Mingazzini y Barr pueden ser tiles comooracin global de la extremidad, aunque con las mismasitaciones que sus homlogas en la extremidad superior. la primera, con el paciente en decbito supino, se le soli- que mantenga las piernas elevadas, permaneciendo con

caderas flexionadas y las rodillas en ngulo recto. En laniobra de Barr de la extremidad inferior, con el pacientedecbito prono se le solicita que mantenga las rodillas fle-nadas hasta 80. Se valora el descenso o cada de la pier-del lado afecto.n caso de sospechar una lesin piramidal, deben valorar-

la fuerza del movimiento de los msculos flexores de laremidad (flexin de cadera, rodilla y dedo gordo). Si sela o se sospecha la lesin de uno o ms msculos, debebin realizarse una exploracin minuciosa de todos lossculos de la extremidad.

ploracin de los reflejossicamente, los reflejos se dividen en dos grandes gru-

s:. Los reflejos musculares o profundos, monosegmenta-

s, que constituyen el denominado reflejo miottico o deensin.. Los reflejos superficiales o cutneos, que son reflejos de

s largas y representan reacciones de defensa o de retirada.

lejos muscularesara la obtencin de estos reflejos hay que colocar al pa-

nte en una posicin idnea para su exploracin y percutir el martillo de reflejos sobre diferentes tendones, lo que

ginar una contraccin del msculo efector.n la exploracin neurolgica deben valorarse siempre los

ncipales reflejos musculares:eflejo bicipital. Se coloca al paciente con el antebrazo se-

flexionado y supinado y se le sujeta el codo con la mano.1341

Decol

Rmifdelbra

Rzo radsupvel

Rsal Deten

Rdo racnendelza

RefE

de R

se cR

supparla cdel

Rcitadel

Rperexpfileta dles SI-Sno evepuemid

Eun siemniozambrade m

ExE

tracnecdorreaticual m

AumC

perrigi

Emocia

o

dig ni

s

liprse de manifiesto durante la maniobra de Stewart-Holmes.ra realizar esta maniobra se pide al paciente que flexione

codo, mientras el explorador impide este movimiento con mano. Tras unos segundos en esta situacin, el exploradorelta bruscamente. En condiciones normales, el pacienteede controlar el movimiento del antebrazo. Sin embargo, caso de lesin cerebelosa, la mano del paciente se pro-cta hacia atrs por falta de freno de los msculos antago-stas (signo del rebote).

ploracin de la coordinacinLa coordinacin es una actividad refleja de integracinediante la cual los movimientos voluntarios pueden reali-rse de forma unida, precisa y armnica. Esta funcin deordinacin se realiza bsicamente en el cerebelo con lauda de las vas de sensibilidad profunda (propioceptivas ynestsicas) y de los centros vestibulares y pticos. La fal- de esta funcin de coordinacin es lo que se denominaaxia.La exploracin de la coordinacin se realiza bsicamenteediante las siguientes pruebas:

amen de la coordinacin esttica: prueba de RombergSe solicita al paciente que se mantenga en posicin de fir-es con los talones juntos y los ojos primero abiertos y des-s cerrados durante 30 seg. Un individuo normal apenas mover. La prueba de Romberg es positiva cuando el en-rmo puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero se

NEUROLOGA

134

g Pbe percutirse sobre el pulgar del explorador que se hallaocado sobre el tendn del bceps (nivel CV).eflejo tricipital. Se coloca al paciente con el antebrazo se-

lexionado y se percute el tendn del trceps por encima olcranon, con lo que se obtiene una extensin del ante-zo (nivel CVII).eflejo estilorradial. Colocando al paciente con el antebra-

semiflexionado, se percute sobre la apfisis estiloides delio, con lo que se obtiene una contraccin del msculo inador largo con la consiguiente flexin del codo (ni-

CVI).eflejo rotuliano. Con el paciente sentado en decbito dor-y la pierna relajada, se percute sobre el tendn rotuliano.

be comprobarse una contraccin del cudriceps con ex-sin de la pierna (nivel LIII-LIV).eflejo aquleo. Con el paciente en decbito supino, senta-o arrodillado en el extremo de la cama o mesa de explo-in se percute el tendn de Aquiles, con lo que se obtie- una contraccin del trceps crural y una flexin plantar

pie (nivel SI). Si durante la maniobra el explorador reali-una flexin dorsal del pie del paciente, sta se facilita.

lejos superficialesntre los diferentes reflejos superficiales, creemos que son

exploracin obligatoria los siguientes:eflejo corneal. Se roza la crnea lateral con un algodn yomprueba la oclusin de los prpados.eflejos cutaneoabdominales. Con el paciente en decbitoino, se pasa la punta de un alfiler por la parte lateral de laed abdominal. En circunstancias normales se observa ontraccin de la pared abdominal, con desplazamiento

ombligo hacia el lado examinado.eflejo anal. Con ayuda de una mecha de algodn, se ex-n los mrgenes del ano y se comprueba una contraccin esfnter (nivel SV).eflejo cutaneoplantar. Es, sin duda alguna, el reflejo su-

ficial ms importante de la exploracin neurolgica. Suloracin se realiza pasando lentamente la punta de un al-

r u otro objeto puntiagudo por la parte externa de la plan-el pie, de atrs hacia delante. En circunstancias norma-se observa una flexin de todos los dedos del pie (nivelII). La inversin del reflejo determina la aparicin del sig-de Babinski, es decir, la extensin del dedo gordo y,ntualmente, la abduccin de los dems dedos. Este signode considerarse patognomnico de afeccin del haz pira-al.n ocasiones este signo es de difcil interpretacin, ya quereflejo de retirada puede simularlo. En caso de duda, ypre para complementacin, pueden realizarse otras ma-

bras que pretenden buscar el mismo signo, como el pin-iento hasta originar dolor del tendn de Aquiles (manio-

de Schaeffer), la friccin lenta y fuerte de la cara internala tibia (maniobra de Oppenheim) y presin sobre lossculos de la pantorrilla (maniobra de Gordon).

ploracin del tono muscularl tono muscular es el estado fisiolgico bsico de con-cin de los msculos (fig. 12.2 A). Para su valoracin esesario que el paciente se halle relajado y que el explora- posea una adecuada tcnica y experiencia. ste debe lizar movimientos pasivos, no rtmicos, de las distintas ar-laciones del paciente y valorar si existe o no resistenciaovimiento y sus caractersticas.

entos del tono muscular: hipertonauando el tono muscular est aumentado, se habla de hi-

tona, cuadro en el que se distinguen la espasticidad y ladez.xiste espasticidad en un msculo cuando, al iniciar elvimiento, el explorador nota la aparicin de una resisten- que decrece rpidamente (fenmeno de navaja de bolsi-

lloda

mexto(fsefem

Di

vihinePaelsusupuenyeni

Ex

mzacoaycitaat

m

Ex

mpusefe

FiC.2). Se considera expresin de una lesin de las vas pirami-les (fig. 12.2 B).La rigidez consiste en el aumento de la resistencia a losvimientos pasivos por contraccin de msculos flexores y

tensores. Cuando esta resistencia est presente duranteo el recorrido del movimiento, se denomina plasticidad. 12.2 C). Cuando se detectan pausas en la resistencia,designa fenmeno de la rueda dentada (fig. 12.2 D). Estosmenos son propios de alteraciones del sistema extrapira-

dal.

minucin del tono muscular: hipotonaEn estos casos, el msculo ofrece una resistencia a la mo-zacin inferior a la normal. Las causas ms frecuentes deotona son las alteraciones cerebelosas, que pueden po-

A

B

C

D

. 12.2. Tipos de hipertona. A. Tono normal. B. Espasticidad.lasticidad. D. Rigidez en rueda dentada.

caedadafebleabi

ExaP

no querapcon

Pse lotratibidosloradisc

Mqueun rebafe

Ebiphaco lonerconhactarsla c

ExpL

expbleterpmuentse tsenles

SenCS

dnnea

Spacapayorbia

Sde (50cutent

SenP

dadS

snbrecirco

Sdo cuando los cierra. Ello indica una lesin de la sensibili- propioceptiva y/o una alteracin vestibular. En caso de

ccin exclusivamente cerebelosa, el paciente tendr pro-mas para mantenerse en esta posicin tanto con los ojosertos como cerrados.

men de la coordinacin dinmicaste se realiza mediante las siguientes pruebas:rueba dedo-nariz. Se coloca al paciente en decbito supi-o sentado y se le solicita que, tras extender el brazo, to- su nariz con la punta del dedo ndice, con ms o menosidez. La maniobra se realiza con ambas extremidades y los ojos cerrados y abiertos.rueba taln-rodilla. Con el paciente en decbito supino,e solicita que, tras colocar el taln sobre la rodilla de la extremidad, lo haga resbalar hacia abajo, sobre la cresta

al. Esta maniobra se realiza con los ojos abiertos y cerra- y con ambas extremidades. En ambas pruebas deben va-rse el temblor durante el movimiento, la dismetra y laronometra.ovimientos rpidos alternantes. Se solicita al paciente haga girar rpida y simultneamente ambas manos ensentido y otro (prueba de las marionetas). El paciente ce-eloso no puede realizar estos movimientos en el ladocto (adiadococinesia).xamen de la sinergia del movimiento. Con el paciente enedestacin, se le solicita que se incline lo mximo posibleia atrs. El individuo normal levanta la punta de los piess talones para mantener el equilibrio. El paciente con asi-gia no realiza este movimiento y se cae. En otra prueba, el paciente en decbito supino y los brazos extendidosia delante, se le indica que realice un esfuerzo para sen-e en la cama. El individuo normal levanta los talones deama; el asinrgico no lo hace.

loracin de la sensibilidada exploracin de la sensibilidad es difcil y requiere graneriencia y cuidado para valorar adecuadamente las posi-s alteraciones, pues fcilmente se producen errores de in-retacin que pueden conducir a falsos diagnsticos. Es

y til valorar las diferencias entre ambos hemicuerpos yre las extremidades superiores e inferiores. Deben valorar-anto los dficit (hipostesias) como las exaltaciones de lasibilidad (hiperestesias) e intentar dibujar un mapa de ta-alteraciones.

sibilidad superficialomprende la sensibilidad tctil, dolorosa y trmica.ensibilidad tctil. Debe explorarse con ayuda de un algo- o trozo de papel, que se desliza por la superficie cut-. El paciente debe indicar si nota o no el roce.ensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel deliente con la punta de un alfiler hasta que aqul refierericin de dolor. Se debe interrogar sobre las reas de ma- o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cam- su intensidad.ensibilidad trmica. Se explora con ayuda de dos tubosensayo, uno con agua fra (0 C) y otro con agua caliente C), que se colocan alternativamente sobre la superficienea. Se debe preguntar al paciente si nota la diferenciare un tubo y otro, anotando los errores y aciertos.

sibilidad profundaara su valoracin es suficiente con explorar las sensibili-es vibratorias y posicionales o artrocinticas.ensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapa- de 128 Hz que, despus de hacerlo vibrar, se coloca so- los salientes seos (malolos, crestas tibiales, etc.). Enunstancias normales, el paciente debe percibir un extra-

cosquilleo.ensibilidad posicional o artrocintica. Se explora movien-pasivamente una articulacin, frecuentemente las meta-

caral

Pterde

ExL

tamverquhabtadqu

Tranmotrotezde si

ExE

camda.mirridbrariamquy, pdel

Tracbla

Mconperdomogad

Mresarrespnenflexdar(m

Mdadconmasin(taoran(mmosin

Mse lo quabide gueebrunpofalngicas y metatarsofalngicas; el paciente debe se-ar la posicin en que queda sta.rueba de Romberg con los ojos cerrados. Descrita con an-

ioridad, se halla alterada en los pacientes con trastornosla sensibilidad profunda o propioceptiva.

ploracin de la estereognosiaa estereognosia es la facultad de reconocer la forma, elao, el peso y la textura de un objeto por palpacin, sin

lo. Para su exploracin se solicita al paciente que identifi-e monedas u otros objetos sin verlos ni orlos. Para poder

lar de estereoagnosia, es decir, la prdida de dicha facul-, debe permanecer indemne el resto de sensibilidades, yae la estereoagnosia es, por definicin, de origen cortical.anto la profundidad superficial como la profunda se alte- en caso de lesiones del nervio perifrico (polineuropata,noneuritis, etc.), races raqudeas, cordones medulares,nco cerebral, tlamo, radiaciones talamocorticales y cor-a cerebral. Dependiendo de las reas lesionadas y del tiposensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la le-n.

ploracin de la marchal clnico solicitar al paciente que se levante de una silla,ine lentamente en lnea recta y vuelva al punto de parti-

Mientras lo hace, se debe examinar la simetra del movi-ento de las extremidades, posibles desviaciones del reco-o y los movimientos asociados, como el balanceo de loszos. A continuacin le indicar que repita el recorrido va-

s veces con los ojos cerrados, para valorar una posiblearcha en estrella. Posteriormente solicitar al pacientee camine de puntillas, despus apoyndose en los talonesor ltimo, en tndem, es decir, colocando un pie delante otro, siguiendo una lnea recta.ras examinar al paciente, se intentar etiquetar las alte-

iones de la marcha segn las siguientes posibilidades (ta- 12.4):archa hemipljica. Los pacientes hemipljicos marchan el brazo afecto flexionado y la pierna extendida. La hi-tona en extensin de la extremidad inferior les impide

blar la rodilla, por lo que la pierna tiene que realizar unvimiento en semicircunferencia hacia fuera como un se-or con su guadaa.archa parapartica. Los pacientes afectos de una parapa-

ia caminan con notable dificultad, a pequeos pasos,astrando los pies y con oscilaciones del tronco (marchastica). En caso de mayor afeccin, los pacientes mantie- las caderas en aduccin y algo flexionadas, las rodillasionadas y los pies tienden al equinismo. Por ello, al an-, las rodillas chocan entre s y pueden llegar a cruzarsearcha en tijera).

archa parkinsoniana. Los pacientes afectos de enferme- de Parkinson mantienen una actitud general de flexin, la cabeza, los brazos y las piernas algo flexionados; per-

necen en pie inmviles, sin movimientos de las piernas y parpadear. Presentan dificultad para iniciar la marchartamudeo de la marcha), caminan lentamente, a peque-s pasos y con el cuerpo proyectado hacia delante, acele- progresivamente y tienen dificultades para detenersearcha festineante). Durante la marcha hay prdida de losvimientos asociados; los brazos se mantienen inmviles y balancearse.

archa cerebelosa. El paciente con trastornos cerebelososmantiene en bipedestacin con los pies ms separados denormal, ampliando la base de sustentacin, y presenta pe-eas oscilaciones del tronco (titubeo), tanto con los ojosertos como cerrados. Anda cuidadosamente, con pasosdiferente longitud y no sigue una lnea recta. Al andar si- una lnea en zigzag con los pies separados (marcha deio) y, en caso de lesin de un hemisferio cerebeloso, con

a lateropulsin hacia el lado afecto.

GENERALIDADES1343

Mducviociepremajuncaeporem

Mincconindhacdet

Mmopie

Mmeracandgrehomo lo

Mculna pacextpodcondebtanpornal

Mocael ppieno

Mmapieninfcciajeto

BibLAN

tMie

cIP

SWAc

Ex

Dexpde pacreqcici

NivE

del

NEU

134archa con ataxia sensorial. En caso de lesin de la con-cin de la sensibilidad propioceptiva por lesin de ner-

perifrico, raz dorsal, cordn posterior o medial, el pa-nte no es consciente de la posicin de sus extremidades ysenta dificultad para mantenerse en pie y al andar. Per-nece en pie con los pies separados. Si se le solicita quete los pies y cierre los ojos, el paciente se balancea y se (signo de Romberg). Al andar lo hace lanzando los pies, lo que la marcha es taloneante (marcha de tabtico) ypeora al cerrar los ojos.archa vestibular. El paciente con una lesin vestibular se

lina hacia un lado (lateropulsin) cuando anda y golpea el hombro el borde de las puertas al traspasarlas. Si se leica que camine en una direccin y vuelva sobre sus pasosia atrs con los ojos cerrados, se desva en una direccinerminada (marcha en estrella).archa de la corea. Los pacientes con corea presentan

vimientos rpidos y continuos de la cara, el tronco y lasrnas, por lo que, al andar, parece que bailen.archa de la distona muscular deformante. Uno de los pri-

ros sntomas que presentan estos pacientes es una alte-in de la marcha por inversin de un pie. Los pacientesan sobre la parte lateral del pie y, si la enfermedad pro-

sa, se aaden otras alteraciones, como elevacin de unbro o cadera, espasmos del tronco, tortcolis, escoliosis

rdosis, hasta que finalmente la marcha es imposible.archa de la distrofia muscular. En caso de distrofia mus-

ar, la debilidad muscular del tronco y de la cintura pelvia-origina una marcha caracterstica. Cuando se solicita aliente que se levante de la silla o del suelo, trepa sobre sus

remidades y se apoya con las manos en sus rodillas paraer levantarse (signo de Gowers). Estos pacientes andan los pies separados y balancean el tronco para suplir lailidad de los msculos glteos (marcha del pato). Presen-

tambin hiperlordosis lumbar y protrusin del abdomen debilidad de los msculos paravertebrales y abdomi-es.archa polineurtica. La afeccin de los nervios perifricos

siona una prdida de fuerza distal de las extremidades yie cae (pie equino). Al no poder flexionar dorsalmente el

, se ven obligados a levantar mucho la extremidad pararozar la punta del pie (marcha en estepaje).archa histrica. En estos casos, las alteraciones de la

rcha suelen deberse a parlisis histrica de una o ambasrnas. La marcha suele ser complicada y no corresponde agn trastorno especfico, por lo que puede reconocerseilmente. Los pacientes histricos suelen caerse en presen- de un observador, que pueda cogerlos, o cuando hay ob-s suaves que amortigen la cada.

liografa especialDAU WM. Strategy, tactics and accuracy in neurological evalua-ion. Ann Neurol 1990; 27: 86-87.mbros de los Departamentos de Neurologa, Fisiologa y Biofsi-a, Clnica Mayo y Fundacin Mayo para la Educacin Mdica envestigacin. Examen Clnico Neurolgico, 3.a ed. Mxico, Larensa Mdica Mexicana, 1984.NSON PD. Signs and symptoms in neurology. Filadelfia, JB Lippin-ott, 1984.

ploracin de la funcin mental

urante la obtencin de la historia clnica y al practicar laloracin fsica neurolgica, el clnico tiene oportunidadiniciar una valoracin somera de la funcin mental deliente y saber si existe un defecto orgnico o psquico queuiera el empleo de pruebas ms especficas. A continua-n se resumen las pruebas bsicas del examen de la fun-n mental del paciente.

el de conciencian la primera aproximacin al paciente es fcil percatarse

nivel de conciencia y valorar hasta qu punto puede lle-

varrecchereacona c(v

ReaH

pacdadclebiotivatanpenlas ria

ExaU

lizaen grofunde con

Erarstermva es pped

2midque

3cfi

Icigun

Caritle p

Sdeslas plo

Aabsdelcas

ConH

inteparlos petrar nesalu

EjeE

bir,tende ras,difiacopac

ROLOGA4se a cabo la historia clnica del paciente o si es necesariourrir a sus familiares y amigos. En caso de que se sospe- una alteracin del nivel de conciencia, ser necesario lizar una serie de maniobras exploratorias que permitanocer en primer lugar el grado o nivel de la alteracin y, ontinuacin, intentar realizar un diagnstico etiolgicoase Coma y otros trastornos de la conciencia).

cciones emocionalesay que valorar el estado de nimo y el tono afectivo deliente para detectar posibles trastornos psiquitricos,o que numerosas enfermedades cerebrales orgnicas (es-

rosis mltiple, tumores frontales, etc.) cursan con cam-s de personalidad y alteraciones de las respuestas afec-s del paciente. No existen tcnicas especficas que permi- obtener este tipo de informacin, y su consecucin de-der de la habilidad del explorador en la valoracin derespuestas emocionales del paciente a lo largo de la histo-y de la exploracin fsica.

men de la funcin mentalna valoracin global de la funcin intelectual puede rea-

rse durante la recogida de datos y la exploracin fsica,funcin del nivel previo de inteligencia del paciente (lo-s escolares, trabajo, lecturas, etc.). La valoracin de lasciones especficas debe hacerse con ayuda de una seriepruebas mentales de fcil realizacin y que se detalla atinuacin.xamen de la memoria. 1. Memoria inmediata. Puede valo-e solicitando al paciente que retenga un nmero de de-inadas cifras. Se empieza por nmeros de tres cifras y se

aumentando hasta llegar al lmite del paciente. Tambinosible citarle tres nmeros y tres ciudades y, a los 3 min,irle que los repita.. Memoria reciente. Se pregunta al paciente sobre las co-as o actividades del da anterior y se solicita que especifi- datos concretos sobre ellas.. Recuerdos. Se le pregunta al paciente por hechos espe-

cos verificables por otras personas.nformacin general. Se formulan preguntas de informa-n general (poltica, geografa, historia, etc.). Es tpico pre-tar por el presidente y los ministros del pas.lculo. Se solicita al paciente que realice operaciones

mticas sencillas (suma, resta o multiplicacin). Se le sue-edir que reste de 7 en 7 a partir de 100.imilitudes. Se explora la capacidad de establecer similitu- y diferencias sutiles para valorar la capacidad de abstraercaractersticas importantes de objetos y seres. Por ejem-, se pregunta la similitud entre libro, maestro y peridico.bstracciones. Se deben valorar las tareas intelectualestractas de acuerdo con el nivel intelectual o educacional paciente (El buey solo, bien se lame, Quien tiene laa de vidrio, no tire piedras al vecino).

tenido del pensamientoay que valorar las experiencias previas del paciente y lasrpretaciones que ste les ha dado. Es difcil establecermetros objetivos de valoracin, pero hay que considerarrodeos en las respuestas, los silencios, la persistencia o re-icin de algunos temas, etc. De este modo, se debe valo-de un modo global el estado de nimo, las preocupacio- y las quejas somticas, las ideas fijas o delirantes, lascinaciones y las ilusiones del paciente.

cucin de actos complejosn este apartado debe examinarse la capacidad de conce- formular y ejecutar algunos actos volitivos complejos, in-cionales y adiestrados para poder detectar la presenciaapraxias. Clsicamente, las apraxias se clasifican en moto- ideatorias e ideomotoras. La apraxia motora implica unacultad para la realizacin de actos complejos y suelempaarse de prdida de fuerza. En la apraxia ideatoria, eliente carece de plan bsico para realizar actos comple-

jossentorne

la extasetcdeinsqucerreel hanacoato

trugudeun

Pe

predatid

devapocimtenlesetc

sig

ser12

ciesudeindqu

buceco

Ex

lecpopusido

blepaafa

tismecierremuprebra

GENERALIDADES, aunque es capaz de ejecutar fcilmente movimientoscillos. La apraxia ideomotora es una apraxia mixta, mo-

a e ideatoria, por lo que estn alterados ambos compo-ntes.Para la deteccin de posibles apraxias puede observarseejecucin de los movimientos del paciente a lo largo de laploracin fsica neurolgica cuando se le solicitan distin- acciones como: saque la lengua, ensee los dientes,. No obstante, existen pruebas ms especficas que pue-n ampliarse o modificarse segn los casos. En un primertante se solicita al paciente, mediante gestos y palabras,e se toque la nariz, beba agua de un vaso o encienda unarilla. Seguidamente, se van complicando las rdenes: cie- los ojos, seale su nariz y su barba, ponga el lpiz envaso y deme la caja de cerillas, etc. Durante estas pruebasy que valorar si el paciente es incapaz de realizar determi-dos actos (apraxia motora) o, por el contrario, aparecenfuso y es incapaz de cumplir ciertas rdenes (apraxia ide-ria).

Para detectar apraxias ms especficas, como las de cons-ccin, se puede solicitar al paciente que copie algunas fi-ras geomtricas o dibuje la esfera de un reloj. La apraxial vestir se explora solicitando al paciente que se pongaa camisa o bata.

rcepciones sensoriales complejasLas percepciones sensoriales permiten reconocer e inter-tar aquello que es percibido por los sentidos. La incapaci-

d para reconocer objetos familiares percibidos por los sen-os se denomina agnosia.Pueden desarrollarse agnosias con respecto a cualquiera los sentidos. As, pueden existir agnosias visuales, auditi-s, estereognosias (incapacidad para reconocer los objetosr el tacto), etc. En la anosognosia hay una falta de recono-iento, o una negacin de una enfermedad. Tambin exis-

otros tipos de agnosias, como las corporales, en las cua- no se reconoce una parte del cuerpo (manos, pies, ojos,.) o todo el cuerpo (autotopagnosia).Para la exploracin de las agnosias se pueden realizar lasuientes pruebas:Relacin numrica. Se solicita al paciente que realice unaie de operaciones aritmticas sencillas como 2 + 7, 14 13, 15, etc.Examen del esquema corporal. Primero se solicita al pa-nte que seale algunas partes de su cuerpo (Enseme

s manos, etc.). Despus, el examinador seala otras partes su cuerpo y el paciente debe identificarlas. Finalmente, seican actos ms complejos como: Tquese la oreja iz-

ierda con el pulgar derecho, etc.Estudio de la revisualizacin. Se solicita al paciente que di-je una casa, escriba una palabra determinada con los ojosrrados y que describa un objeto conocido, por ejemplo, unche.

amen del lenguaje y del habla motoraEl lenguaje est integrado por la formacin, comprensin,tura y escritura de la palabra, por lo que para evaluar sussibles alteraciones es imprescindible valorar los siguientesntos: a) habla espontnea; b) nominacin; c) compren-n del lenguaje hablado; d) repeticin del lenguaje habla-; e) lectura, y f) escritura.Habla espontnea. Al valorar el habla espontnea es posi- descubrir si el paciente presenta una alteracin de la ca-

cidad del habla en forma de mutismo, afona, disartria osia.El mutismo y la afona se identifican fcilmente. En el mu-mo existe ausencia total de expresin oral, acompaada anudo de incapacidad para escribir. En la afona, el pa-nte es capaz de susurrar palabras y su articulacin es co-cta. En la disartria existe una lesin de los procesos neuro-sculares requeridos para el acto de hablar y el pacientesenta un habla vacilante, lenta y suave o bien explosiva ydicintica. Sus caractersticas estn determinadas por la

loccelostardelessogaortu

miserarlaspelectrderafporaclabesDeglo

difel noputor

bedala

pantra

tivde

unrenbrpricgrato ve

qute ragenal

Ex

de

Pr

cen

tatdu10diaalizacin de la lesin (sistema piramidal o extrapiramidal,rebelo, motoneurona inferior, unin neuromuscular y mscu- utilizados en la articulacin de la palabra). Para comple- el estudio puede indicarse al paciente que lea un prrafo prosa simple que contenga todas las consonantes y voca- del castellano. Asimismo, deben examinarse la fonacin,licitando al paciente que pronuncie la palabra ah tan lar-, clara y ntida como le sea posible, y la diadococinesiaal, haciendo repetir al paciente diferentes slabas, como-tu-tu..., pu-pu-pu....En las afasias, el trastorno neurolgico se localiza en el he-sferio cerebral dominante. En caso de que el paciente pre-nte una alteracin del lenguaje espontneo hay que valo- si ste tiene una afasia fluente o no. En la afasia fluente, palabras estn bien articuladas y fluyen con facilidad,ro el lenguaje es incoherente en forma de jerigonza (co-cin de palabras sin relacin ni significado) o plagado deminos incorrectos denominados parafasias (sustitucin palabras por otras, parafasia verbal, o letras por otras, pa-asia literal). Esta afasia se denomina tambin sensorial,sterior, receptora o de Wernicke. La afasia no fluente se ca-teriza por un lenguaje pobre y telegrfico, con escasas pa-ras mal articuladas y pronunciadas con un considerable

fuerzo (afasia motora, anterior, de expresin o de Broca). cualquier forma, hay que puntualizar que existen afasiasbales en las que convergen las dos alteraciones.Nominacin. Para su valoracin se muestran al pacienteerentes objetos y se le pide que los nombre. En ocasiones,paciente identifica el objeto, por ejemplo un peine, pero almbrarlo dice sirve para el pelo. Es una afasia nominal yede darse, en mayor o menor grado, tanto en la afasia mo-a como en la sensorial.Comprensin del lenguaje hablado. Para su evaluacin de-n plantearse preguntas sencillas como: Qu da es Navi-d?, Por qu letra empieza el alfabeto?, Qu se ponegente en la cabeza?.Repeticin del lenguaje hablado. Se explora solicitando alciente que repita frases difciles desde el punto de vista fo-tico o sintctico (p. ej.: La peticin de la instancia ha sidonsmitida al inspector).La repeticin y la comprensin del lenguaje se hallan rela-amente intactas en las afasias motoras, y alteradas en las Wernicke.Lectura. Para explorar la lectura se muestra al pacientea tarjeta rotulada y se le pide que seale una a una dife-tes letras. A continuacin se presenta una lista de pala-

as aisladas, despus frases y, finalmente, se le entrega unrrafo impreso y se le pide que lo lea en silencio, lo memo-e tanto como le sea posible y lo repita. Las alteracionesves de la lectura, con imposibilidad para el reconocimien-de letras o palabras, se denomina alexia o agnosia visualrbal.Escritura. Para explorar la escritura se solicita al pacientee copie, escriba al dictado y, finalmente, exprese median-la escritura una palabra deseada o una frase simple. La pa-rafia es la equivocacin de una palabra en su totalidad o

parte. La agrafia es la incapacidad para copiar o escribirdictado y tiene el mismo valor que la afasia motora.

ploracin del sistema nervioso autnomoA continuacin se detallan las diferentes pruebas que pue-n realizarse en el estudio de una disautonoma.

uebas cardiovascularesLas pruebas cardiovasculares constituyen uno de los pro-dimientos ms simples y eficaces para establecer el diag-stico de neuropata autnoma.Modificaciones de la presin arterial inducidas por el ortos-ismo activo. En condiciones normales, cuando un indivi-o alcanza la posicin vertical se observa una reduccin de mmHg en la presin sistlica y un aumento de la presinstlica de 10 mmHg. El pulso aumenta en 5-10 lat/min.1345

Losda aumnui

Vda.trote umavalporres1,2feri

MTrequebady enuodiemovarjerelg

Vactde Mie60 grtervlatitaq

OUnmacieconaumla dla tra. muaumun neacieapa

PruE

parUnlesiLa se dcolla mepesde la p

EstE

Schde conuno10 olvtam

xa

yaar

L

na

c

ma

e

ia

l

i

r

u

me

NEU

134 pacientes con hipotensin ortosttica presentan una ca-de 20 mmHg o ms de la presin sistlica y no se observa

ento de la presin diastlica, que incluso puede dismi-r.ariaciones del intervalo R-R durante la respiracin profun-Con el paciente en decbito, se realiza un registro elec-

cardiogrfico mientras efecta de forma sucesiva y duran-n minuto inspiraciones y espiraciones voluntarias mxi-

s, a un ritmo de 6 respiraciones/min. La suma de los inter-os R-R mximos de cada perodo inspiratorio, dividido la suma de los intervalos R-R mnimos de cada perodopiratorio se denomina ndice R (valores normales: 1,17-0). Los pacientes con disautonomas presentan valores in-ores a 1,16.aniobra de Valsalva. Con el paciente en posicin de anti-

ndelenburg y, tras una inspiracin normal, se le solicita sople durante 15 seg manteniendo una presin compro-a manomtricamente de 40 mmHg. Durante la maniobra

n los 30 seg posteriores debe efectuarse un registro conti- de ECG. El ndice de Valsalva (ndice V) se calcula divi-

ndo el espacio R-R mximo post-Valsalva por el R-R mni- durante la maniobra. Los valores normales del ndice Van entre 1,26 y 1,34 en los varones y 1,12 y 1,19 en las mu-s. Los valores inferiores a 1,26 y 1,12 se consideran pato-

icos.ariaciones del intervalo R-R inducidas por el ortostatismo

ivo. Con el paciente en decbito, se practica un registroECG durante 30 seg y luego se le solicita que se incorpore.ntras efecta la maniobra de incorporacin y durante seg ms se contina realizando el registro electrocardio-fico. La relacin 30:15 se calcula dividiendo el mximo in-alo R-R alrededor del latido 30 y el mnimo intervalo del

do 15. Un ndice inferior a 0,90 indica la existencia de unauicardizacin ortosttica normal.tras pruebas de estudio de las reacciones vasomotoras.

a de las ms conocidas es la prueba de inmersin de lasnos en agua fra. La introduccin de las manos del pa-nte en un recipiente de agua a temperatura de 0 C (agua hielo) durante 60 seg provoca una vasoconstriccin, conento de la presin arterial sistlica de 15-20 mmHg y deiastlica de 10-15 mmHg. Se puede tambin determinar

emperatura cutnea como ndice de la funcin vasomoto-Cuando una zona de la piel se expone a diferentes est-los, en caso de dilatacin de los vasos cutneos hay un

ento de la temperatura y en caso de vasoconstriccin,descenso. Es una prueba til para determinar reas cut-s afectas por una neuropata autnoma, ya que los pa-

ntes afectos de disautonoma presentan resultados que sertan de la reaccin orgnica normal.

ebas de estudio de la sudacinstas pruebas estudian la funcin de las glndulas sudor-as que depende de la integridad del sistema simptico.a alteracin de la sudacin de un paciente evidencia unan de la va simptica desde el hipotlamo hasta la piel.presencia o no de sudacin en un individuo puede poner-e manifiesto con la aplicacin sobre la piel de sustancias

orantes (almidn y yodo) que cambian de tonalidad conhumedad. La produccin de sudor puede cuantificarsediante el peso del sudor absorbido en un papel de filtro deo conocido. Tambin puede objetivarse la presencia sudacin mediante la medida de la resistencia galvnica deiel con un galvanmetro cutneo.

udio de la funcin lagrimall lagrimeo puede cuantificarse mediante la prueba deirmer, consistente en la colocacin de un papel de filtro25 5 mm en el fondo del saco conjuntival inferior. Endiciones normales, a los 5 min tienen que observarses 15 mm de papel humedecido. Los valores inferiores a

mm indican alteracin de la secrecin lagrimal. No debeidarse que existen otros cuadros de xerostoma en los quebin esta prueba es patolgica.

OtraE

en lsexutra gestto ggasttiemun cvejigdo. los c

Exp

Ede lco enes

ExaP

hay aracmense d

MedP

tro ela aginpresvo, u

DeteLa

diansindos intramencomde pso cbloqtododomdeseto q

ExaD

ticas

Carpecen s

Ctis tcomtis, e

Xcinrragcia o

TH

unamat

ROLOGA6actersticas fsicas. Bsicamente debe valorarse el as-to del LCR, que normalmente es de agua de roca, peroituaciones patolgicas puede adquirir otras tonalidades.laro. Propio de las meningitis de lquido claro (meningi-uberculosa, etc.) y otros procesos patolgicos del SNCo enfermedades desmielinizantes, tumores, poliomieli-tc.antocrmico. Esta tonalidad del LCR se debe a una altera- de la hemoglobina e indica la existencia de una hemo-ia previa. Tambin puede observarse en casos de icteri- de bloqueo medular.

urbio. Indica generalmente una meningitis purulenta.emorrgico. El hallazgo de un LCR hemorrgico traduce hemorragia del SNC (hemorragia subaracnoidea o he-oma cerebral abierto al espacio subaracnoideo), una vezs pruebasisten pruebas especficas para comprobar alteraciones motilidad gastrointestinal, la vejiga urinaria y la funcinal. La funcin esofgica se explora mediante esofagome- estudio de las ondas esofgicas espontneas, tras la in- y la administracin de frmacos colinrgicos. El trac-strointestinal se estudia mediante la prctica de trnsitoointestinal y un enema opaco. Deben observarse lospos de trnsito y la cantidad de ondas peristlticas. Conistometrograma puede medirse la presin dentro de laa urinaria antes y despus de la administracin de lqui-a ereccin del pene puede estudiarse por la medida deambios de dimetro durante el sueo.

loraciones complementarias en neurologa

numerosos casos, para poder confirmar la topografa lesin neurolgica y/o intentar establecer su diagnsti-

tiolgico es necesaria la prctica de algunas exploracio-omplementarias.

en del lquido cefalorraqudeora poder extraer cierta cantidad de LCR para su anlisisque practicar una puncin hasta llegar al espacio sub-noideo. Las vas de extraccin del LCR son fundamental-te dos: las punciones lumbar y cisternal. A continuacintallan los principales exmenes del LCR:

da de la presinra determinar la presin del LCR se utiliza un manme-special adosado a la aguja de puncin y se compruebatura de la columna de LCR. La presin normal en la re- lumbar y en decbito lateral es de 10-20 cmH2O. Unan superior a 20 cmH2O define un sndrome hipertensi-na inferior a 7 cmH2O, un sndrome hipotensivo.

minacin de la permeabilidad del espacio subaracnoideo permeabilidad de dicho espacio se comprueba me-te dos maniobras, la de Queckenstedt y la de compre-abdominal. En la primera, la compresin de una o lasyugulares provoca un aumento brusco de la presin craneal e intraspinal, con lo que se produce un incre-to de la altura de la columna de lquido. Al dejar deprimir, disminuye la altura de la columna. En caso ermeabilidad del espacio subaracnoideo, tanto el ascen-omo el descenso se producen con rapidez. En caso deueo parcial, tales variaciones son ms lentas y faltan del si hay bloqueo total. En la maniobra de compresin ab-inal, son comprimidas las venas abdominales en las quembocan las intrarraqudeas y se consigue el mismo efec-e con la anterior.

en fisicoqumico y citolgicoben valorarse especialmente las siguientes caracters-

:

descpunla a

Carcosaaprocasoobsning

PLCRes ato lide ten(200lutdrom

Exa8 ctubebral(10-menlinfotuadmsde noid

Tvalorir umenrticcercsencneo

Otrdel otroten casoco slgite inLCR80%aunlosaquidcaso50%medde ningparaen eVDRlescas tuarlas la maglucinLa dutiliseacienauto

GENERALIDADESartado que la sangre sea debida al traumatismo de lacin (aclaramiento del LCR a medida que fluye por guja y coagulacin espontnea del lquido en el tubo).

actersticas qumicas. Glucorraquia. Los valores de glu- normales en el LCR oscilan entre 50 y 80 mg/100 mL,ximadamente la mitad de las cifras de glucemia. En de hipoglucemia o meningitis purulenta o fmica suele

ervarse hipoglucorraquia y en los casos de diabetes o me-itis vricas, hiperglucorraquias.

roteinorraquia. Los valores de protenas normales en el varan entre 15 y 30 mg/100 mL, de las cuales el 70% lbmina y el resto corresponde a globulinas. Un aumen-gero de las protenas es inespecfico, ya que la mayora procesos que afectan al SNC pueden elevar las pro-as. Pueden observarse hiperproteinorraquias notables mg/100 mL) en meningitis supuradas, tuberculosas o

icas, hemorragias cerebrales, bloqueos espinales y sn-e de Guillain-Barr.

men citolgico. Pleocitosis. El nmero normal es de 0 alulas/m L, casi todas ellas linfocitos. En la meningitis rculosa, la encefalitis, la neuroles y los tumores cere-es o medulares puede observarse una ligera pleocitosis30 elementos/m L). En enfermedades con una agresinngea ms grave, como en las meningitis purulentas ycitarias benignas, se aprecia una pleocitosis ms acen-a (100-500 elementos/m L o superior). En caso de hallarse de 50.000 elementos/m L debe sospecharse la existenciaun absceso paramenngeo abierto al espacio subarac-eo.

ipo celular. Adems del nmero de clulas, es importanterar el tipo celular. La presencia de neutrfilos debe suge-na meningitis purulenta; los linfocitos orientan hacia unaingitis tuberculosa, lutica, linfocitaria benigna, leptospi-a o neoplsica; los eosinfilos, a una parasitosis (cisti-osis cerebral) o una enfermedad de Hodgkin, y la pre-ia de blastos o clulas atpicas, a una etiologa

plsica del proceso.

os exmenes. En funcin de las manifestaciones clnicaspaciente y de la sospecha diagnstica, pueden realizarses exmenes del LCR que en mltiples ocasiones permi-establecer el diagnstico etiolgico del proceso. En loss de sospecha de una meningitis infecciosa, el diagnsti-e lleva a cabo por el resultado de los exmenes bacterio-cos y serolgicos. La tincin de Gram est particularmen-dicada para el estudio de un sndrome menngeo con

purulento y puede orientar el diagnstico en ms del de las meningitis supuradas. La tincin de Ziehl-Neelsen,que raras veces resulta positiva en la meningitis tubercu-, debe practicarse en todos los casos de meningitis de l-o claro. La tincin de tinta china debe practicarse en loss de meningitis fngica. Resulta positiva entre el 30 y el

de los casos de meningitis criptoccica. Los cultivos enios ordinarios y especiales (Sabouraud, Lwenstein) son

gran utilidad en la confirmacin diagnstica de las me-itis infecciosas. Finalmente, el examen en campo oscuro observacin de espiroquetas puede resultar de utilidadl diagnstico de la neuroles, al igual que las pruebas deL y FTA del LCR, cuyas positividades definen una neuro- en actividad. En la actualidad existen pruebas serolgi-de diagnstico rpido que en ocasiones permiten efec- el diagnstico etiolgico del proceso. As, resultan tilespruebas de contrainmunoelectroforesis para estudio de eningitis neumoccica y por Haemophilus influenzae, latinacin para el Cryptococcus neoformans y la aglutina- con partculas de ltex para la meningitis tuberculosa.eterminacin de los cloruros en el LCR resulta de poca

dad prctica en la clnica diaria, aunque clsicamente sela que en la meningitis tuberculosa es donde ms des-de la cifra de cloruros del LCR (

tivexpeco

diluremcuqusis

To

dia laterehatrimmalteflutraaugi

dapealne

tasusi(nfis

crsietesemestoen

sizasicprmqudemmlasioco(gm

lacire

drci

NEUROLOGA

13acin de un ensanchamiento que permita sospechar laistencia de un tumor raqudeo o de una disminucin quermita el diagnstico de una estenosis del canal raqudeo,ngnita o adquirida.El estudio radiogrfico del raquis est particularmente in-cado en caso de traumatismos para valorar fracturas y xaciones, sndromes medulares (transversos, hemimedula-s o centromedulares), radiculopata, malformaciones seg-entarias cervicales (cuello corto, implantacin baja delello, etc.) o crurales (sospecha de espina bfida) y siempree se sospeche afectacin vertebral (osteomielitis, metsta-, etc.) con lesiones medulares secundarias.

mografa computarizadaLa tomografa computarizada (TC) es el mtodo neurorra-olgico complementario de mayor utilizacin y ha llegadoser el primer examen diagnstico que se realiza despus de historia y la exploracin fsica en la mayora de los pacien-s con sntomas o signos neurolgicos. Dada la facilidad dealizacin, la precisin diagnstica y la ausencia de riesgo desplazado totalmente a la neumoencefalografa, la ven-culografa y la gammagrafa cerebral y ha reducido enor-emente el nmero de arteriografas que se realizan. Ade-s, la utilizacin de la TC con la inyeccin de metrizamida espacio subaracnoideo ha reducido la prctica de las cis-rnografas isotpicas en el estudio de las alteraciones deljo del LCR. Generalmente, la TC se lleva a cabo con con-ste intravenoso y sin ste, ya que la sustancia de contrastementa los coeficientes de atenuacin de las zonas patol-

cas y permite su identificacin con mayor precisin.En la actualidad, la prctica de una TC craneal est indica- en el estudio de la mayora de las