16.- acné y rosacea

ACN VULGAR Gonzalo Astudillo

Michelle Gall

Acn vulgar

Desorden autolimitado de la unidad pilosebcea.

Patologa frecuente del adolescente.

Las lesiones son pleomorficas (comedones, ppulas, pstulas y ndulos).

Las lesiones pueden estar en cara, cuello, trax y espalda.

Etiologa y patognesis

1. Hiperproliferacin epidrmica folicular.

2. Exceso en la produccin de sebo.

3. Inflamacin.

4. Presencia y actividad de Propionibacterium acnes.

Etiologa y patognesis

Posibles estmulos implicados en la

hiperproliferacin epidrmica

Andrgenos: DHT Se ha visto un aumento en la actividad de 17-HDS y 5-

reductasa.

El DHT podra estimular la hiperproliferacin folicular de queratinocitos.

Disminucin del cido linoleico. Se ha visto una importante disminucin en personas con acn.

La disminucin podra inducir la hiperproliferacin folicular de queratinocitos y aumento de citoquinas proinflamatorias.

Aumento de la IL-1. Esta interleuquina tambin estara implicada en la

hiperproliferacin de los queratinocitos foliculares y en la formacin del microcomedn cuando es administrada.

Se ha visto que cuando se administra un antagonista del receptor de IL-1 inhibe la formacin del microcomedn.

Aumento en la produccin de sebo

Pacientes con acn producen mayor cantidad de sebo.

La calidad del sebo es la misma en pacientes con y sin acn.

Los triglicridos juegan un rol importante cuando son hidrolizados por el P. acnes. Una vez como cidos grasos libres promueven el crecimiento y colonizacin bacteriana, esto induce inflamacin y comedogenesis.

Aumento directo por la influencia de la DHT.

Rol del estrgeno

Los estrgenos inducen a una disminucin en la

produccin de sebo.

Actualmente se describen 3 mecanismos de como

funcionan:

Oponindose directamente a los efectos de los

andrgenos en las glndulas sebceas.

Inhibiendo la produccin de andrgenos por el tejido

gonadal va feed-back negativo con la liberacin de

gonadotrofina de la pituitaria.

Regulan los genes que suprimen el crecimiento de la

glndula sebcea o la produccin de lpidos.

Inflamacin

Cuando el comendn crece y se expande hasta romper

las paredes del epitelio folicular, se produce una

respuesta inflamatoria en la dermis.

Los linfocitos CD4+ predominan las primeras 24 en la

unidad pilosebcea.

Los CD8+ se encuentran en las zonas perivasculares.

Entre las 24-48 hrs. Hay un predominio de neutrfilos

alrededor del microcomedn inflamado.

Propionibacterium acnes

Bacteria G+, anaerbica y microaerobica de la microbiota de la unidad pilosebcea.

Aumentan considerablemente en personas con acn.

En su pared contienen un carbohidrato que acta como antgeno y que estimula la produccin de Ac.

El Ac-antipropionibacterium incrementa la respuesta inflamatoria activando el complemento iniciando una cascada de eventos pro-inflamatorios.

P. acnes adems facilita la inflamacin provocando una respuesta de hipersensibilidad retardada tras la produccin de lipasas, proteasas, hialuronidadas y factores quimiotacticos.

Estimula la produccin de citoquinas unindose a los receptores Toll-like 2 de los monocitos y polimorfos que rodean el folculo sebceo y liberan IL-1, IL-8, IL-12 y TNF-

En resumen

Los 4 elementos implicados en la patognesis del acn (hiperproliferacin epidrmica folicular, seborrea, inflamacin y P. acnes) estn asociados entre s en la gnesis del acn.

Varios de los tratamientos del acn apuntan a diferentes elementos de la patognesis del acn.

Entendiendo los diferentes mecanismos de accin de las diferentes opciones teraputicas en el tratamiento del acn, ayudarn a un mejor resultado clnico y teraputico.

Hallazgos clnicos

Consultas por la aparicin de lesiones alrededor de la

pubertad.

Puede verse tambin en neonatos (aproximadamente a

las 2 semanas de vida) o en lactantes (entre los 3 a 6

meses de vida).

El acn vulgar clsico es de comienzo progresivo en

cuanto al nmero y grado de las lesiones. En pacientes

que manifiesten estas lesiones con un inicio abrupto,

considerar una etiologa subyacente.

Hallazgos clnicos

En mujeres con acn severo de comienzo sbito considerar hiperandrogenismo o asociado a hirsutismo o periodo menstrual irregular. En la anamnesis preguntar por la frecuencia y carcter de su periodo menstrual y los cambios que puedan presentarse en su acn.

El hiperandrogenismo tambin puede resultar en un agravamiento de la voz e incremento del libido.

Algunos medicamentos pueden generar erupciones acneiformes:

Esteroides anablicos, corticoesteroides, corticotrofinas, fenitona, litio, isoniazida, complejo vitamnico B, compuestos halogenados y frmacos quimioteraputicos.

Lesiones cutneas

El sitio primario de la aparicin del acn es la cara y en menor medida la espalda, pecho y hombros.

En el tronco las lesiones tienden a concentrarse en la lnea media.

Los tipos de lesiones son mltiples en cuanto a la presentacin.

Pueden ser inflamatorias o no.

Las lesiones inflamatorias varan desde pequeas ppulas con un borde eritematoso a pstulas e inclusive ndulos.

Lesiones no inflamatorias Comedn Abierto

El comedn abierto

aparece como una

lesin plana o

ligeramente elevada,

con una inclusin

folicular de color

oscuro central de

queratina y lpidos.

Lesiones no inflamatorias Comedn Abierto

Se asemeja a el

comedn cerrado con

la excepcin de un

ostium folicular

entreabierto.

Lesiones no inflamatorias Comedn cerrado

Los comedones cerrados,

pueden ser difcil de

visualizar. Aparecen

como ppulas pequeas

ligeramente

solevantadas y no

tienen un orificio

clnicamente visible. El

estiramiento de la piel

es una ayuda en la

deteccin de las

lesiones.

Lesiones no inflamatorias Comedn cerrado

El infundbulo folicular

se encuentra

distendido, lleno de

queratina y sebo.

El epitelio folicular se

encuentra atenuado.

El ostium folicular

permanece estrecho.

Lesiones inflamatorias Ppulas inflamatorias

Mltiples ppulas

eritematosas y algunas

pstulas.

Lesiones inflamatorias Ppulas inflamatorias

Clulas inflamatorias

agudas y crnicas

alrededor e infiltrando

el folculo.

Hiperqueratosis

infundibular

Lesiones inflamatorias Ndulo

Antiguamente a los

grandes ndulos se les

llamaba quistes y el

trmino ndulo-

qustico se usaba para

describir casos severos

de acn inflamatorio.

Actualmente se usa el

trmino acn nodular

severo.

Lesiones inflamatorias Ndulo

El folculo est lleno de

clulas inflamatorias

agudas.

Con la ruptura del

folculo distendido,

ocurre una respuesta

granulomatosa de

cuerpo extrao.

Acn vulgar leve a moderado

Se observan comedones, ppulas, pstulas y cicatrices.

Acn vulgar leve a moderado

Gran cantidad de comedones abiertos, ppulas inflamatorias y

pstulas que confluyen formando una placa eritematosa.

Acn vulgar nodular moderado a

severo

Mltiples ppulas y ndulos en la frente y mejillas con pocas

cicatrices evidentes


severo

Acn nodular con cicatrices en mejillas.


severo

Largos ndulos en mejillas y mentn con cicatrices significativas.

Acn vulgar nodular severo

Largos ndulos confluentes formados por la confluencia de

lesiones pequeas, asociado a cicatrices atrficas hiperplasias


Extensos ndulos en el pecho y brazos con cicatrices severas


Ndulos, ulceras costrosas y cicatrices en el hombro.


Acn nodular severo de la espalda con pequeas reas de piel

residual sin daos.

Cicatrices del acn vulgar

Cicatrices en sacabocado y forma de pica hielo


Extensas cicatrices atrficas asociadas a acn nodular reciente.


Severas cicatrices hipertrficas en un paciente con historia de acn

nodular.

Diagnstico diferencial de acn

Probables

Acn comedogenico cerrado

Milium Hiperplasia

sebcea

Acn comedogenico abierto

Poro dilatado de Winer

Sndrome de Favre-Racouchot

Acn inflamatorio

Roscea Dermatitis perioral

Acn neonatal

Milaria rubra


Considerar


Osteoma cutis Tricoepiteliomas Tricodiscomas Fibrofoliculomas


Tricoestasis espinulosa

Nevo comedonico

Acn inflamatorio

Pseudofoliculitis barbae

Keratosis pilaris

Acn neonatal

Hiperplasia sebcea

Milia


Siempre Descartar


Acn por agentes sistmicos

Acn de contacto Cloracn



Acn de contacto Cloracn

Acn inflamatorio


Foliculitis estafiloccica

Foliculitis por G - Foliculitis eosinoflica Furnculo

Acn neonatal

Infecciones candidiasicas

Pustulosis cefalica benigna neonatal

Prognosis y curso clnico

La edad de aparicin del acn vara considerablemente.

Puede comenzar tempranamente a los 6-8 aos o puede no

aparecer hasta los 20 aos e inclusive mas tarde.

El curso de la enfermedad puede durar aos seguido de

una remisin espontnea.

La mayora de los pacientes mejoran a los 20 aos, sin

embargo hay casos en los que se extiende hasta la tercera

y cuarta dcada de la vida.

El tratamiento debe comenzar tempranamente y ser lo

suficientemente agresivo para evitar las secuelas

permanentes.

Tratamiento

La comprensin de los cuatro pasos importantes en la fisiopatologa del acn, a su vez rige los principios teraputicos.

Los mecanismos de accin de la mayora de los tratamientos para el acn se categorizan segn la fisiopatologa:

Corregir el patrn alterado en la queratinizacin folicular.

Disminuir la actividad de la glndula sebcea.

Disminuir la poblacin de P. acnes.

Producir un efecto antiinflamatorio.

Terapia local

Limpieza.

Agentes tpicos (uso preferentemente nocturno)

Sulfato de sodio.

Sulfacetamida resorsinol.

cido saliclico.

cido Azelaico.

Perxido de benzoilo.

Antibiticos tpicos.

Retinoides

cido Azelaico

Cremas al 20% o geles al 15%.

Este cido dicarboxilico posee propiedades

antimicrobianas y comedolticas.

Adems es un inhibidor competitivo de la tirosinasa,

lo cual disminuye la pigmentacin.

Por lo general es bien tolerado, pero puede

presentar prurito y eritema.

Es seguro en el embarazo.

Perxido de benzoilo

Frmaco ms comn en el tratamiento del acn.

Poderoso agente antimicrobiano.

Disminuye considerablemente las poblaciones

bacterianas y por consiguiente los TAG.

Se encuentra en preparados de cremas, lociones,

geles, jabn. El gel es considerado mas efectivo.

Puede provocar irritacin y secar la piel.

No genera resistencia bacteriana.

Antibiticos tpicos

Eritromicina y clindamicina son los mas usados.

Pueden usarse en combinacin con BPO.

Se recomienda el uso combinado de BPO con

eritromicina o clindamicina, pera evitar la

resistencia bacteriana.

Eritromicina

Macrolido activo contra cocceas G+ y bacilos G-.

Se une a la sub unidad 50S del ribosoma y bloquea la translocacin del ARN peptidil transferasa interfiriendo con la formacin de la cadena polipeptidica.

Adems posee actividad antiinflamatoria.

Se encuentra disponible en 1.5-2.0% en solucin o geles.

Tambin se encuentra disponible en combinacin con BPO.

Clindamicina

Lincosamida semisinttica que se une a la subunidad

50S ribosomal y suprime la sntesis proteica

bacteriana.

Se encuentra disponible al 1% en geles, soluciones,

suspensin (locin).

Tambin se encuentra asociada a BPO.

Existen casos raros reportados de pacientes que

desarrollan colitis pseudomembranosa con uso

tpico de clindamicina.

Retinoides tpicos

Los retinoides se definen por su habilidad para unirse y activar los receptores de cido retinoico (RARs).

Activan la transcripcin especfica de genes, por lo que resultan en una respuesta biolgica.

Dentro de las mltiples acciones destacan en la patognesis del acn la correccin de la hiperproliferacin epidrmica folicular, disminuyen la produccin de sebo, inhiben los procesos inflamatorios.

Retinoides tpicos

La frecuencia de uso depende de la tolerancia del paciente.

Se aceptan dosis de 2, 4 o 5 veces a la semana e incluso diaria.

Son fotolbiles y se oxidan rpidamente en nuestra atmsfera menos el adapaleno, por eso su uso en la noche.

El ketoconazol y liarozol actan como RAMBAs (inhiben el CYP26).

No usa BPO con tretinona porque esta ltima se degrada.

Retinoides tpicos

Tretinona 0,025% 0,05% 0,1%

Adapaleno 0,1% y 0,3%

Tazaroteno 0,1%

Todos vienen en presentaciones que pueden ser en crema o gel.

Las presentaciones en gel son mas irritantes.

Pueden asociarse a ATB tpicos.

Tretinoina+eritromicina

Adapaleno+BPO

Se debe explicar al paciente que la terapia con retinoides provocar una descamacin, posible eritema, prurito y piel seca. Estos fenmenos disminuyen a medida que la piel se adapta a los retinoides.

Terapia sistmica

Antibiticos y agentes antibacterianos

Tetraciclinas

El Gold standar en el inicio del tratamiento

Dosis de 500 mg/da a 1 g/da de tetraciclina.

Doxyciclina se administra en dosis de 50 a 100 mg 2 veces

al da.

Macrlidos

Eritromicina (en desuso)

Azytromicina 250 a 500 mg 3 veces por semana.

Terapia hormonal del acn

El objetivo de la terapia hormonal es contrarrestar

los efectos de los andrgenos en la glndula

sebcea.

Pueden acompaarse de anti-andrgenos o

agentes designados que disminuyen la produccin

endgena de andrgenos por el ovario o la

glndula adrenal.

Se usan ACO, glucocorticoides, agonistas de la

hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH).

Anticonceptivos orales

Ortho Tri-cyclen es un ACO trifsico que contiene una combinacin de etinitil estradiol con norgestimato (35 g).

Para disminuir los efectos secundarios se usan anticonceptivos de menor dosis (20 g).

Se utiliza tambin estrgeno en combinacin con levonorgestrel.

Bsicamente actan generando un feed back negativo para disminuir los niveles de hormonas liberadoras (ACTH), LH y FSH.

Agonistas de la hormona liberadora

de gonadotrofina

Se usa el leuprolide, un anlogo sinttico de la

hormona liberadora de LH.

Como efecto final se obtiene la supresin ovrica

de esteroidogenesis en la mujer.

Es un tratamiento eficaz en el acn e hirsutismo.

Puede producir sntomas de menopausia y

desmineralizacin sea.

Antiandrgenos

Espironolactona

Bloquea el receptor de andrgenos e inhibe la 5-reductasa en dosis de 50-100 mg 2 veces al da.

Puede producir hipercalemia, cefalea, fatiga y feminizacin en hombres.

Ciproterona

Bloquea el receptor de andrgenos.

Generalmente se usa combinado con etinil estradiol.

Flutamida

Bloquea el receptor de andrgenos.

Generalmente se usa combinado con ACO

Dosis de 250 mg 2 veces al da.

Isotretinona

An no se conoce el mecanismo de accin completo,

pero se sabe que reduce la produccin de sebo.

TERATOGENICA (clasificacin X).

Su dosis meta corresponde a 120 mg/kg/total. En

algunos casos 150 mg/kg/total.

La dosis diaria recomendada es de 0.5 a 1.0

mg/kg/da.

En algunos pacientes con lesiones severas en pecho y

espalda la dosis puede ser hasta de 2 mg/kg/da.

Controlar perfil heptico y lipdico 1 vez al mes si estn

normales, controlar cada 2 meses.

Medicamentos de uso en Chile

Adapaleno (1 vez al da uso en la noche) Adamed gel y crema 1 gr

Differin gel y crema 0,1% y gel 0,3%

Nyskin gel y crema 0,1% y 0,3%

Adapaleno+BPO (1 vez al da uso en la noche) Epiduo gel adapaleno 0,1% + peroxido de benzolo 2,5%

Tretinona (1 vez al da uso en la noche) Stieva-A crema 0,025% 0,05% y 0,1%

Retacnyl crema 0,025% y 0,05%

Tretinona + ATB (1 vez al da uso en la noche) Stievamycin gel 0,025% + eritromicina 4%

TARIPEL gel 0,025%+ clindamicina 1,2%


Peroxido de benzolo (2 veces al da)

Benzac AC gel 2,5 g 5 g 10 g.

Benzac AC wash 5%

Pirobac gel 5%

Perxido de benzolo + ATB (2 veces al da)

Benzac plus gel reconstituido BPO 0,05 g + eritromicina 0,03 g

Erimicin gel reconstituido BPO 50 mg + eritromicina 30 mg

Klina reconstituido BPO 5% + clindamicina 1%

Stiefel indoxyl gel BPO 5% + clindamicina 1%

Clindamicina (2 veces al da)

Dalacin T gel tpico.


Isotretinona oral (cido 13 cis-retinoico)

Roacnetn (original) 10 y 20 mg

Piplex 5, 10 y 20 mg

Acneral 10 y 20 mg

Acnotin 10 y 10 mg

Isdiben 10 y 20 mg

Isocross 10 y 20 mg

ROSCEA

Roscea

Dermatosis inflamatoria crnica.

Se confunde fcilmente con heliodermatitis,

dermatitis perioral, acn y sobre uso de esteroides

tpicos.

Se caracteriza por un eritema de la parte central

de la cara, puede persistir por meses o aos.

Las zonas convexas de la nariz, mejillas, mentn y

la frente son la distribucin caracterstica.

Caractersticas

Las caractersticas principales de la roscea, la cual

puede observarse, pero no son necesarios para el

diagnstico, incluyen enrojecimiento, ppulas,

pstulas y telangiectasias.

Las caractersticas secundarias incluyen ardor o

escozor facial, edema, placas, un aspecto seco,

enrojecimiento perifrico y manifestaciones

oculares.

Epidemiologa

Se considera comn en caucsicos, pero ocurre en

todas las razas.

Hombre/mujer 1:1

Su inicio ocurre generalmente despus de los 30

aos.

Sin embargo, nios, adolescentes y adultos jvenes

tambin pueden desarrollar roscea.

Etiologa y fisiopatologa

Reactividad vascular.

Composicin o estructura del tejido conectivo.

Composicin de la matriz.

Estructura pilosebcea.

Colonizacin bacteriana.

Posibles factores etiolgicos que

activan la roscea

Temperatura

El sol

Frmacos Comida picante

Ejercicio

Bebidas calientes

Alcohol

Emociones

Cosmticos

Fisiopatologa

Hay una degeneracin de la matriz drmica.

Esta degeneracin es contribuida por problemas en

la permeabilidad vascular y mediadores

inflamatorios.

Ocurre una inflamacin crnica y constante de la

dermis.

El dao solar se considera un gran factor

contribuyente en la etiologa, generando elastosis.

Fisiopatologa

Organismos comensales como P. acnes o Demodex

folliculorum, desencadenan ppulas inflamatorias

foliculocntricas.

Alternativamente se activa una reaccin de

hipersensibilidad por estos microorganismos.

Clasificacin clnica

Existen 4 sub tipos de roscea.

Eritematotelangectsica. RET

Papulopustular. RPP

Fimatosa.

Ocular

Roscea Eritematotelangectsica

Se caracteriza por un eritema facial persistente y

enrojecimiento acompaado de telangiectasias,

edema facial central, ardor, picazn, aspereza y

cicatrices.

Estas lesiones no necesariamente estn presentes al

mismo tiempo.


Piel eritematosa, se observan mltiples telangiectasias y algunas pstulas

Roscea Papulopustular

Se manifiesta por un eritema central facial

persistente con ppulas y pstulas que predominan

en las reas convexas.


Eritema persistente acompaado de ppulas y pstulas


Forma severa de RPP

Edema persistente de la roscea

Se observa edema en la frente y prpados

Roscea fimatosa

Se caracteriza por orificios foliculares

entreabiertos, piel engrosada, nodulos y superficie

irregular en reas convexas.

Ocurre mayormente en la nariz (rinofima), pero

puede aparecer en mentn (gnatofima), prpados

(blefarofima) y odos (otofima).

Las mujeres no desarrollan fima.

Roscea fimatosa

Roscea ocular

Puede desarrollarse antes de los sintomas cutaneos

en un 20% de los pacientes.

En la mitad de los pacientes los sintomas oculares

aparecen despues de los simtomas cutaneos.

Un minimo grupo de pacientes desarrollan los 2

sintomas al mismo tiempo.

Las alteraciones oculares pueden ser blefaritis,

conjuntivitis, iritis, escleritis, hipopin y queratitis.

Roscea ocular

Este paciente tiene blefaritis, conjuntivitis y queratitis

Diagnstico diferencial

Policitemia vera

LES

Dermatomiositis

Sindrome carcinoide

Rubor neurolgico

Acn

Demodesidosis

Tratamiento

Medidas generales:

Evitar alimentos calientes o que produzcan flushing como el caf o los alios.

Evitar comer muy apurado, muy aliado y muy caliente.

Evitar exposicin a fuentes de calor (tpica enfermedad de cocineras).

Evitar alcoholes de alta graduacin.

Maquillaje de camuflaje

Fotoproteccin:

Fundamental en el tratamiento

Restriccin diettica

Terapias fsicas:

Fro: compresas de manzanilla, hielo, nieve carbnica con azufre, nitrgeno lquido. Crioterapia es fundamental en el tratamiento de la roscea.

Tratamiento

Tratamientos tpicos

Metronidazol en crema, gel o locin al 0,75% 1 vez al da. Se ha demostrado ms efectivo que el placebo.

ATB tpicos, eritromicina y clindamicina (menos efectividad que el metronidazol)

Si se encuentra Demodex, Permetrina entre 1-5 % por periodos prolongados.

Tratamiento por especialistas: Azufre al 3-5 % (frecuentemente da irritacin),

Tretinoina tpica (uso muy discutido)

Sulfacetamida sdica. No se usa en Chile

cido azelaico 15-20% (efectividad similar al Metronidazol)

Tacrolimus

Otros tratamientos tpicos como el Perxido de Benzoilo (no ha demostrado mayor efectividad)

Tratamiento

Tratamientos sistmicos:

Antibiticos: Tetraciclina y derivados Doxiciclina 40-100 mg por 4-6 semanas

Metronidazol oral (en desuso por mala tolerancia digestiva),

Isotretinona.

Corticoides orales: en casos excepcionales

AINES

Beta-bloqueo para tratar el flushing.

Crioterapia, tratamientos tpicos y antibiticos son pilares fundamentales en el tratamiento de la roscea.

16.- acné y rosacea

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