SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (16/09)

Foi primeiramente descrita em 1859 por um alemão :10 pacientes com a mesma sintomalogia (tetraparesia flácida reflexa) nao foram feitos exames e nao foi dado nome a essa doença.

Mais tarde, em 1916: Guillan Barret pegou esses pacientes com o mesmo quadro clinico e fizeram exame de liquor pacientes com tetraparesia flácida relfexa e no liquor havia dissociação amino citológica e sem haver infecção ou processo inflamatório.

Depois disso foi visto que haviam outras doenças muito semelhante a esta, mas que mudavam apenas alguns sinais e sintomas. As vezes o paciente tinha também uma ataxia, uma oftalmoparesia, ... variantes de guillan barret.

Depois disso foi visto que então o mecanismo fisiopatológico da doença de baseia numa reação imune.

Reação imune exacerbada que gera o quadro clínico característico. Síndrome imunomediada (produção de autoanticorpos).

2 tipos de incidência: 15-35 anos (adulto jovem*) e 50-75 anos (idoso) Homem > mulher. !:7 nao tem nenhuma explicação para isso. Nao tem nenhum fator de risco ou predisposição para desenvolver esta

doença. Nao existe fator de risco que tenha correlação direta. 5% - mortalidade (tetraparesia flácida reflexa de forma ascendente - atinge

nervos periféricos – diafragma (invervado por nervos periféricos) também é acometido, sendo que os pacientes podem evoluir com insuficiência respiratória). Se nao forem tratados a tempo eles morrem. Ventilação mecânica pode gerar infecções que podem levar a óbito. Então existe risco de morte nesses pacientes.

20% vão ficar com seqüela. Então nao é tão “boazinha” essa síndrome.

FISIOPATOLOGIA Síndrome imunomediada (produção de autoanticorpos). Como funciona essa produção de autoanticorpos? Quando tem infecção, tem

um mo (que é algo estranho para o corpo), o sistema imune através de polipeptideos e glicopeptideos (que ambos estão na membrana da bact, do vírus) vai identificar se essa célula é tua ou nao.

O sistema imune reconhece essas substancias como corpo estranho a partir dai vai ativar sistema imune macrófagos, linfócitos, sistema de complemento pra ir ate essa célula estranha e destrui-la.

O que acontece no guillan barret? Esses vírus e bactérias tem esse polipeptideo e glicopeptideo muito semelhante a mesma proteína que tem na bainha de mielina então teve a infecção vou produzir anticorpos contra esse corpo estranho só que ele se “confunde”pela semelhança então ataca tanto o microorganismo quanto a bainha de mielina mas apenas do sistema nervoso periférico!!!! Eles nao ultrapassam a barreira hematoencefalica!!!! (pois existe uma proteção que impede eles que entrem pelo SNC)

Polipeptídeos e glicopeptídeos em membrana de organismos são reconhecidos como corpo estranho - ativa sistema imune para destruí-lo. No caso do Guillain-Barré, vírus/bactérias tem glicopeptídeo muito semelhante à proteína da bainha de mielina (produz-se anticorpos contra o corpo estranho, que além de atacar os microorganismos, ataca a bainha de mielina do SN periférico - não ultrapassam barreira hematoencefálica).

Então a produção de autoanticorpos ela dura ate você conseguir matar o microorganismo por isso é autolimitada.

Autolimitada - evolução (piora) clínica dura até 4 semanas. (em 4 semanas ela nao progride mais, mas pode deixar seqüelas).

2/3 precedida por infecção do trato respiratório ou intestinal – C. jejuni (gastroenterite- diarréia, náuseas, vômitos, febre associada), CMV, EBV, Varicela-zoster, Mycoplasma pneumoniae, vacinal.

C. jejuni – faz gastroenterite, dai o quadro melhora, e depois de 1 semana por ai começam os sintomas de guillan barret.

Vacinal - vacinas com vírus vivos (faz exacerbação imune) - ex: pós vacina contra H1N1. vacinas (por possuírem o vírus) também podem desencadear guillan barret.

Axônio é interno A bainha de mielina é intercalada faz com que a condução fica mais rápida

o impulso pula entre os nódulos. A bainha é formada por lipídeos ou seja, gordura o impulso nao é

transmitido por gordura ou seja, ele “pula” a bainha de mielina. Se eu nao tenho a bainha de mielina, o impulso só será transmitido pelos

axônios que nem sempre é tão eficaz como tem que ser. A condução fica mais lenta impulso nao chega da forma adequada, causando

fraqueza e alteração de sensibilidade. (paciente vai ter dor, vai ter parestesia...) Destruição da bainha de Mielina - lentifica condução. Impulso que era pra

chegar ao músculo não chega de forma adequada (gerando fraqueza e alteração de sensibilidade).

A sd de guillan barret possui varias variantes. Então nao existe apenas a forma desmielinizante. Existem formas axonais também. Nao é a mais comum.

Existem formas axonais - produção de autoanticorpos contra o axônio. Autoanticorpo - liga-se à bainha - forma complexo MAC (complemento- c3, c4)

- processo inflamatório - macrófago destrói mielina. Havendo destruição da mielina, expõe axônio (pois nao tem mais a mielina para cobri-lo), e se essa exposição durar muito tempo, pode haver uma lesão axonal secundária (neste caso é mais fácil haver sequelas). porque a mielina é fácil de repor e axônio não!!!!!!! Então lesão secundaria tem mais seqüelas!!!

Então guillan barret é uma forma aguda: dura até 4 semanas. Passou disso, ela é forma subaguda. Passou de 8 semanas é forma crônica dai é outra doença (hífen-stafen???)

VARIANTES Polirradiculopatia inflamatória desmielinizante aguda - forma mais comum de

Guillain-Barré. (forma clássica) é aguda e pega mielina nao se conseguiu identificar qual auto anticorpo que faz isso.

Tem as formas axonais também Miller-Fisher - mecanismo é o mesmo, mas se sabe qual anticorpo que vai

agir contra a mielina, que é o antiGQ1b -faz oftalmoparesia e ataxia.

SNP Saiu da medula sistema nervoso periférico. Então sistema nervoso periférico nao ta nem dentro da medula nem do

encéfalo. Corno anterior de medula - parte motora Corno posterior de medula - parte sensitiva Sai axônios da parte anterior que é motora. E saem axônios da parte posterior

que é sensitiva. Eles vão se unir formando os nervos periféricos. Nervos periféricos são compostos por parte motora e sensitiva. E a partir dai vão se originar todos os nervos que vão se dirigir a sua função,

tanto motora, quanto sensitiva.

PARTE MOTORA Como começa a parte motora? Começa comigo querendo fazer o movimento

então começa no encéfalo no córtex motor. Córtex motor neurônio motor superior passa pelos gânglios de base

(modulam movimento) vai descer e faz a decussação das pirâmides faz cruzamento descem pela medula pelo corno anterior faz conexão com o 2o neurônio motor (que é quem sai da medula) e vai formar o nervo periférico.

Sinais e sintomas de n. motor inferior - fraqueza, hipo/arreflexia, fasciculação, atrofia. no caso de guillan barret só pega parte periférica, ou seja, só neurônio motor inferior!!!! Então pode ter parestesia (sensação de formigamento), muita dor no começo (fibras ficam dolorosas)- dor neuropática (padrão de queimação)

Sinais e sintomas de n. motor superior - fraqueza e hiperreflexia.

PARTE SENSITIVA Parestesia (formigamento), dor neuropática (tipo queimação), fraqueza.

AIDP (polirradiculopatia inflamatória desmielinizante aguda) Tetraparesia flácida arreflexa ascendente (inicia em MMII e vai subindo,

podendo acometer diafragma, MMSS, face). Lembrar que nervo facial tem parte motora também. Se acometer n. facial, pode gerar biparesia facial- pega os dois faciais perifericamente (fraqueza para sorrir, fechar boca, fechar olho).

Parestesia Câimbras- Dor Disautonomia (sudorese, alteração de coloração) - mais rara, sinal de gravidade

e mau prognóstico. Se atingir nervos autonômicos que chegam ao vaso, pode

gerar hipotensão. Tem que agir rápido se nao paciente vai fazer parada cardíaca.

DIAGNOSTICO Clínico LCR - dissociação albumino-citológica (aumento de proteína sem ter aumento

de células-leucocitos). Pois se tem aumento de leucócito e proteína quer dizer que é infecção, uma meningite. Agora se nao tem aumento de leucócito mas sim de proteína quer dizer que alguma coisa esta sendo destruída. Ou seja, uma dissociação albumino-citologica= leucócito normal, hemácia normal e só proteína aumentada. Obs: inicialmente paciente pode não ter alteração no LCR. (na ptimeira semana de evolução apenas 50% vão ter alteração de liquor; a partir da 3 semana 70% vão ter alteração de liquor) então pode nao aparecer essa dissociação no paciente, mas isso nao exclui diagnostico.

ENMG (eletroneuromiografia- é um aparelho que faz com que você produza impulso artificialmente através de corrente eletrica) polirradiculopatia desmielinizante. Produção artificial de corrente elétrica - choque em cima de um nervo e capta se faz contração dos músculos inervados por ele - avalia velocidade de condução, quantidade de axônios recrutado pelo nervo e se há destruição do músculo pelo nervo. A partir dai então eu consigo ver se tem desmielinização, desnervação, e se tem perda axonal. Primeiro sinal em paciente com Guillain-Barré: diminuição de velocidade de condução nervosa (pelo padrão de desmielinização inicial). A partir do momento em que tem perda axonal concomitante, eu sei que vai demorar mais pra ele se recuperar o prognostico é pior. (axônio periférico é passível de recuperar, desde que nao haja destruição do corpo do axônio o axônio demora 1 milimetro por dia para de refazer).

Síndrome de Miller-Fisher: é o mesmo mecanismo da forma clássica, com as mesmas bactérias e vírus causando a produção de autoanticorpos mas nesse caso o anticorpo específico é conhecido: anti-GQ1b e a diferença é que na mieller-fischer ocorre uma predisposição para atingir o nervo que inerva a musculatura extrínseca do olho). A movimentação ocular depende do 3, 4 e 6 pares cranianos. Então esse s ramos vão para o músculo do olho fazer a movimentação (também é neurônio motor inferior) e o anticorpo Gq1b tem preferência por esse neurônio e atinge direto ele causando uma oftalmoplegia. Variante do Guillain-Barré (mesmo mecanismo, mas com clínica diferente).Tríade clássica:

Ataxia - alteração de marcha (devido alteração de sensibilidade precisamos de sensibilidade para saber aonde noso pé esta pisando)

Arreflexia Oftalmoplegia - começa com diplopia e, com o tempo, o olho para de mexer (o

músculo que movimento o olho ta fraco como um todo).

TRATAMENTO Como faz para tratar essa doença? Impedindo com que o anticorpo atinja a

mielina. Mas nos nao sabemos qual anticorpo que ataca a mielina. Então, deve-se tomar uma medida que alcance todos os anticorpos para baixar o nível de anticorpos num geral.

Imunoglobulina - liga-se ao autoanticorpo e o inativa, para parar de destruir a mielina. 400 mg/kg/dia por 5 dias (vai dar 2g/kg num total de 5 dias). Depois que começa infusão, tem início da resposta de ação após cerca de 2 semanas.Contraindicação: deficiência de IgA (faz reação de aglutinação).

Plasmaférese - "filtra o sangue, tentando tirar os anticorpos - mas não seleciona os anticorpos que estão atacando a mielina" pra baixar o nível de ac num todo.

Corticoide não funciona. Nao adianta associar plasmaférese com imunoglobulina. A eficácia é a mesma. A técnica escolhida é a de mais fácil acesso, pois a eficácia de ambas é

semelhante. Imunoglobulina é o que tem mais fácil acesso. Depois que começou imunoglobulina tem resposta de ação apenas em 2

semanas. Então o paciente vai continuar progredindo e só vai agir mesmo em 2 semanas.

Contra indicação de imunoglobulina: deficiência de IgA reação de aglutinação horrível e o paciente pode ate ir a óbito.

Monitorar paciente - se possível, fazer gasometria e oximetria - se houver sinal de hipoxemia, deve-se intubar. sempre monitorar pois pode parar o diafragma a qualquer momento!

Paciente chega pra você com 2 semanas de evolução, então nao adianta mais tratar porque já passou pelo período de exacerbação.

SÍNDROMES MIASTÊNICAS Parte motora do sistema nervoso: sai neurônio motor superior, faz decusassão,

desce pela medula, na medula faz conexão com neurônio motor inferior e vai chegar no músculo pro músculo fazer a contração. Precisa de influxo de sódio e cálcio pro músculo contrair. Como funciona essa transmissão entre o nervo e o músculo? O nervo ta realmente grudado no músculo? Nao. Essa conexão é por fenda. Nessa fenda existem proteínas, enzimas, que fazem essa transmissão do nervo pro músculo para ele contrair.

Quando tem problema no nervo é uma neuropatia. Se eu nao consigo contrair o músculo de maneira adequada porque o músculo

nao funciona bem (mas o nervo ta intacto) são as distrofias e miopatias. Mas quando o problema é na fenda, na transmissão entre o nervo e o músculo

aí sim é que são as síndromes miastenicas, que nada mais são do que um defeito na transmissão neuromuscular.

Distrofias e miopatias – problema no músculoNeuropatia – problema no neurônioSíndrome miastênica – problema na fenda (neurotransmissão entre nervo e músculo)

Nervo periférico vem e vai chegar na fibra muscular

Ess contato entre axônio terminal e músculo é através da fenda sináptica. O impulso nervoso vem e quando chega ele abre os canais de cálcio voltagem

dependente. Então o impulso vai levar à contração muscular - através da abertura dos canais voltagem dependentes de cálcio ocorre influxo de cálcio para dentro do axônio faz com que as vesículas de Ach grudem-se na membrana do axônio, havendo liberação desta na fenda Ach liga-se aos receptores do músculo (de Ach) abre canais de Na voltagem-dependente influxo de Na e K aumento de sódio la dentro aumento de Na ativa actina, tropomiosina e miosina, gerando deslizamento e contração muscular.

Um pouco desta acetilcolina fica na fenda. Dai existe uma enzima chamada Acetilcolinesterase quebra Ach que não foi usada é capturada e reutilizada.

Tem que ter acetilcolinesterase pois se tiver Ach na fenda o tempo inteiro, eu vou ter contração o tempo todo. Então o que eu nao usei, quebra-se e reutiliza-se que é o que se chama de nível de segurança.

Defeito em qualquer parte da via gera defeito na contração muscular (fraqueza) - inicialmente consegue fazer contração, mas não consegue manter - fadigabilidade.

É uma fraqueza diferente de um paciente que teve por ex, AVC ou uma neuropatia ou uma distrofia começa a fazer movimento mas nao consegue manter essa fraqueza na verdade é fadiga.

Então fadigabilidade é defeito na transmissibilidade neuromuscular.

Defeitos podem ser pré-sinápticos (defeito no final do axônio - gerando fadiga), sináptico (Ach não produzida de forma adequada –defeito genético- ou acetilcolinesterase defeituosa) ou pós-sinápticos (nos receptores musculares).

Desordens na junção neuromuscularPré-sináptica

Lambert-Eaton: acomete receptores de cálcio- é uma doença paraneoplasica. Botulismo - não permite liberação de Ach, não havendo contração muscular Drogas e toxinas - ex: venenos de cobra; bloqueadores neuromusculares

Sinápticas Drogas e toxinas Geneticas

Pós-sinápticas Miastenia gravis Drogas e toxinas

- doença congênita pode ser tanto pré sináptica, sináptica ou pos sináptica: é muito rara.

MIASTENIA GRAVIS

É uma doença Imunomediada e pós-sináptica (ou seja, tem produção de autoanticorpos contra o receptor de Ach no musculo. Também há o anti-Musk, que é contra receptor muscular).

É uma exacerbação imune, mas nao é adquirida: é o teu próprio organismo que produz esses autoanticorpos e ninguém sabe porque.

Não é adquirida. O próprio organismo produz os autoanticorpos. São dois anticorpos que podem ser produzidos: 1. Auto anticorpo contra o receptor de acetilcolina no músculo 2. Auto anti-musk: contra receptor no músculo. Axônio sai acetilcolina vai na fenda a hora que ela vai se ligar no

receptor de acetilcolina na fenda, esse receptor já ta ocupado pelo anticorpo ela nao consegue se ligar se liga nos restantes (que nao estão ocupados por anticorpos) vai ter contração leve entra em fadiga porque nao tem mais recetores para recrutar pois estão todos ocupados por anticorpos.

E alem de ocupar o receptor, esses anticorpos alteram a estrutura dos receptores deixa esse receptor defeituoso então mesmo se tire esse anticorpo, nao há contração adequada pois esse receptor esta com defeito.

Fez impulso, ach se liga na primeira vez ela faz a contração. Eu vou aumentando a força a medida que vai aumentando mais fibras para contrair. Chega uma hora que a ach nao consegue se ligar mais fazendo fadiga!

Paciente pode chegar com força muscular grau 5, então como saber se o paciente evolui para fadiga ou nao? Faz teste de esforço: manda fazer movimento e vê se ele consegue manter. Em geral, o paciente nao consegue manter pois ele tem fadiga.

Outro exame que pode ajudar a identificar fadiga: eletroneuromiografia. Este teste produz um impulso artificial então vai dar vários impulsos e vê

ate quando o músculo consegue contrair de forma adequada começa a decair o tamanho da onda porque nao consegue contrair de forma adequada (decremento) então esse teste nada mais é do que pedir pro paciente ficar fazendo exercício e ver ate onde ele agüenta e da pra medir a quantidade de força que o paciente ta fazendo, o quanto de axônio ele ta usando e a quantidade de músculo que ele ta usando pra dai entrar em fadiga.

Doença auto imune mais comum em mulheres adulto jovem. Na fase idosa a prevalência é igual entre homens e mulheres.

20-30 anos - mulher > homem 60-70 anos - mulher = homem Fadiga - provocada pela movimentação repetitiva.

QUADRO CLINICO Fraqueza no corpo todo Fadigabilidade - só atinge músculos esqueléticos (os músculos menores são os

mais atingidos) Ptose palpebral - fraqueza pelo músculo levantador da pálpebra- “olho

vai caindo” Oftalmoparesia – fraqueza na musculatura ocular extrínseca

Diplopia- principalmente no final do dia (acorda bem porque ta descansado, mas chega no final do dia vai ta fadigado).

Disartria - ao atingir musculatura da fala (paciente fala enrolado porque nao tem força), músculos da mastigação (nao consegue mastigar mais no final do dia),

Disfonia Disfagia - ao atingir musculatura responsável por engolir Dispneia - alteração respiratória (pela fraqueza de diafragma)

emergência! Quando faz alteração respiratória e deglutição é síndrome miastenica! se a saturação estiver baixa pode entubar!

Fraqueza muscular generalizada Em geral os sintomas são bilaterais. Paciente sempre diz que ta cansado. Tem gente que só tem fraqueza de olho, que nao tem alteração no

corpo nem respiratória.

Classificação de Osserman e Genikins 0 - normal I - ocular II - A) generalizada leve a moderada; B) generalizada grave III - grave fulminante IV - grave generalizada tardia

CRISE MIASTENICA Exacerbação da fraqueza - insuficiência respiratória Conduta: imunoglobulina/plasmaferese em caso de emergência. Diferenciar de crise colinérgica - se uso de inibidor de acetilcolinesterase: FC

diminuída, pupilas mióticas, pele vermelha e quente.

DIAGNOSTICO Clinica é soberana. Teste do gelo: paciente chega com ptose, você mede a fenda sináptica dele.

Dai você poe gelo em cima, deixa 30 segundo-1 minuto e dai mede a fenda de novo. E a fenda aumenta (ela é extremamente sensível a temperatura quando você por gelo, ela funciona melhor). Então quando você Poe gelo, vai abrir um olho.

Teste do endorfônio (tensilon?) - estimulante de Ach (libera Ach e faz como se fosse um impulso de Ach no corpo todo, então vai aumentar a quantidade de ach no corpo) você injeta, então vai ter mais acetilcolina disponível, dai vai ter contração muscular e o paciente vai abrir o olho. Se ele tem ptose, ele vai abrir. Mas a contração ocorre em todos os músculos do corpo - por isso não é muito mais usado.

Dosagem de anticorpos Ac anti-receptor de Ach: 70-80% dos casos Ac anti-MuSK - mais resistente ao tratamento e gera fraqueza generalizada.

ENMG – condução nervosa normal.musculo também ta normal. Mas começa a estimular e dai ele nao consegue fazer a força adequada. Etnao faz vários estímulos seguidos, para levar a fadiga e conseguir dosar o teste de estimulação repetitiva - presença de decremento > 10% (compatível com Miastenia gravis, doença pos sinaptica). 10 a 20 estimulos seguidos até 10 minutos.

Tomografia de tórax – para afastar timoma (pois os Ac produzidos contra miastenia grave são a partir dos linfócitos T, produzidos no timo- então o timo, a partir de uma idade vai ter que sumir, diminuindo bastante a producao) - se houver persistência do timo, com aumento sugestivo de timoma, pode haver aumento dos Ac. Então todo paciente com diagnostico de miastenia gravis tem que fazer tomografia de tórax para ver se ainda tem timo. Timo presente, e nao tiver timona, mas refratário ao tratamento - timectomia.

TRATAMENTO Na crise miastenica indicação de IMUNOGLOBULINA PLASMAFÉRESE.

Precisa agir rápido. Nao adianta fazer corticóide. Para pacientes que nao estão na forma grave eu posso tentar outros

tratamentos imunossupressores: corticóide, ciclofosfamida, ... Inibidores da acetilcolinesterase - PIRIDOSTIGMINA (60-120 mg de 4-6h)- se liga

a acetilcolinesterase pra aumentar a quantidade de acetilcolina na fenda, melhorando a contração muscular é sintomático! Nao atua no anticorpo. Também pode ser usada para teste diagnostico (mesma coisa que o endorfonio faz, mas de forma mais leve da ela VO, pra ter mais acetilcolina e ter menos fadiga).

CORTICOIDE prednisona 10-60 mg/dia –melhor por ser autoimune. Problemas são os efeitos colaterais. Se nao resolver usa IMUNOSSUPRESSORES (azatioprina, ciclosporina, micofenolato de mofetil)

Timectomia.

SÍNDROME MIASTÊNICA DE LAMBERT-EATON É pré sinaptica Produção de autoanticorpos contra os receptores do canal de cálcio (no

axônio). Acomete paciente mais idoso. Doença paraneoplásica, em geral - Ca mais comum: Ca de pequenas células de

pulmão produz anticorpos contra canal de cálcio gerando lambert-eaton. Tem essa doença, tem que pesquisar câncer. Imunomediada pré-sináptica. Nesse caso nem libera aceticolina. Manda impulso, impulso, impulso.... mas nao libera acetilcolina, então nao

faz força. Mas de tanto você mandar impulso, ele consegue abrir um canal de cálcio, libera acetilcolina e consegue fazer contração. Então você pede pra ele fazer força, ele nao faz. Pede de novo, ele nao faz. Só depois de muita insistência ele consegue fazer uma força grande. Então nesse caso há AUMENTO de força apos atividade. Já na miastenia ele DIMINUI a força apos repetição (por fadiga).

Teste de fadiga: no começo ele nao consegue fazer força, depois ele consegue porque conseguiu abrir alguns canais de cálcio para liberar acetilcolina. então ocorre INCREMENTO de força.

Aumento de força após atividade, pois o problema é pré-sináptico (fraqueza inicial, porém com o estímulo da força faz uma força maior - pois abre alguns canais de cálcio, havendo liberação de Ach).

ENMG - incremento de força. Frequencia cardíaca diminui, pele fica vermelha, pode ter miose: coisas que

nao tem na crise miastenica.

QUADRO CLINICO Fraqueza Fadigabilidade Disautonomia Hipo/arreflexia Neuropatia sensitiva - alteração sensitiva diferencia da miastenia Ataxia Então na miastenia: reflexo ta normal, nao tem alteração neurológica... apenas

fadiga. Nesse caso: tem alteração sensitiva, ataxia, arreflexia, e fadiga ao contrario.

DIAGNOSTICO Dosagem de Ac - Ac anti canal de cálcio voltagem dependente ENMG: teste de estimulação repetitiva - presença de incremento > 100% Screening para neoplasia (pesquisar Ca de pulmão, Ca de ovário, testículo,

próstata).

TRATAMENTO Pode usar imunossupressor. Tratar a neoplasia Sintomático: inibidores da acetilcolinesterase; 3,4-diaminopiridina; prednisona,

azatioprina, plasmaferese, imunoglobulina.

BOTULISMO Toxina botulínica - se liga aos canais de cálcio (não libera Ach - não há

contração muscular) - duração de 3 meses. Botulismo: liberação de toxina botulínica em grande quantidade, vai bloquear

todos os canais de cálcio, paciente vai fazer parada respiratória. Vai evoluir para uma tetraparesia.

Teste de estimulação repetitiva apresenta incremento (pela atuação pré-sináptica).