LA OSTEOGÉNESIS ALVEOLAR DE DISTRACCIÓN DEL GRAVEMENTE ATROPHICEL ANTERIOR HUESO MAXILAR: LOS RETOS QUIRÚRGICOS Y PROTÉSICOSHani Braidy, DMD1 y Marc Appelbaum, DDS21 Departamento del Expresado con la Boca O con la Palabra Maxillofacial Surgery, Universidad de Medicina y la Odontología de Nueva Jersey, New Jersey Dental School, Newark, Nueva Jersey2 el Departamento de Prostodoncia, Universidad de Medicina y la Odontología de Nueva Jersey, New Jersey Dental School, Newark, Nueva Jersey

HistoriaLa osteogénesis de distracción (HAGA) está arraigada en los 1940s y 1950s en Siberia con Dr. Ilizarov, un cirujano ortopédico ruso. Consideró el padre de DO, él amputados treated World War II con una técnica quirúrgica revolucionaria que "podría alargar extremidades".Después de realizar un corticotomy en canillas, él le aplicaría un distractor de cuatro anillos que podría ser activado varias veces al día luego de un intervalo inicial de sanación de 5 hasta los días. El callo formado en el centro del corticotomy entonces lentamente sería clasificado bajo el rubro de la tracción del distractor, dando como resultado nueva formación del hueso o de sustancia ósea (la osteogénesis) durante varias semanas. En 1992, Mc Carthy et al1 usó este concepto para tratar microsomía hemifacial distrayendo la mandíbula inferior. En 1996, Block Et Al2 subsiguientemente describió la primera distracción alveolar en perros, mientras Chin y Toth se lo aplicaron a humanos el mismo año.

Las indicaciones para DOLa indicación principal para la distracción alveolar es aumento vertical de la cordillera con o sin deficiencia del tejido fino suave.Comparado para la regeneración ósea dirigida e injerto óseo onlay, DO ha demostrado predeciblemente ganar más que 5 mm de altura alveolar Además del crecimiento huesudo vertical, la mucosa también se desarrolla con un incremento previsible de altura vestibular. Esta técnica o puede usarse para optimizar estética en las anteriores áreas o aumentar volumen huesudo antes de la colocación del injerto en la parte trasera. Los defectos traumáticos agudos a menudo dan como resultado complejo multidimensional mucosal dentoalveolar y los defectos traumáticos agudos a menudo dan como resultado complicadas deficiencias mucosal multidimensionales y dentoalveolares y mejor tratadas con una combinación de DO y hueso onlay mangoneando.Los defectos traumáticos agudos a menudo resultan en dentoalveolar multidimensional complicado alveolares y las deficiencias mucosal mejor tratadas con una combinación de DO y onlay deshuesa mangonear. En áreas sumamente atróficas, puede haber hueso mínimo disponible para distraer,

requiriendo un injerto óseo del onlay para ser realizado primero. Luego de 4 meses de curarse, el área injertado entonces puede ser verticalmente perturbado. En los casos donde allí es suave para moderar atrofia horizontal, el DO puede ser representado primero, puede ser seguido por un injerto óseo del onlay.

El informe clínicoUn paciente masculino de 34 años de edad fue primero evaluado en el departamento de emergencia para lesiones del maxillofacial que él sostuvo en el trabajo al manejar maquinaria pesada. Su historia clínica incluyó una alergia a Penicilina y una historia de uso de tabaco (un paquete al día por los últimos 10 años). El superior anterior alvéolo y los dientes no. 7 a través de 12 fueron gravemente fracturados y luxados, necesitando su extracción. Después de un período inicial de sanación, él presentó 12 semanas más tarde para una evaluación, con el reemplazo que es preocupación principal de los dientes perdidos. En examen, él tuvo agudo horizontal y vertical maxilar anterior deficiencia alveolar (el Higo 1), confirmada en una tomografía de tomografía computada (Connecticut) reformateada con software Simplant (Materializa Dental, Leuven, Bélgica) (el Higo 2). Las opciones protésicas consistieron en una prótesis fija o removible. Después de cuidadosamente revisar alternativas, complicaciones, y beneficios para cada opción, el paciente optó por una prótesis fija retenida en injerto.

Basado en nuestro examen clínico, que se encera arriba, e imagen CAT, se determinó que el anterior hueso maxilar del paciente necesitado para primero estar reconstruido con DO para ganar altura vertical, siguió por hueso del onlay mangoneando para restaurar la anchura deficiente. El paciente experimentó una anterior maxilar sección quirúrgica de parte de un hueso con la colocación de un distractor alveolar debajo de la anestesia general. Un distractor bidireccional Modus (Medartis, Basel City, Suiza) con dos alfileres centrales independientes produciendo distracción de vertical de 0.25 mm por la vuelta y una inclinación bucal de 10 por la vuelta fueron usados.A través de una incisión vestibular, el distractor fue primero colocado en el alvéolo bucal y por ahora obsesionado antes de planificar las secciones quirúrgicas de parte de un hueso. Entonces, unas horizontales y dos divergentes verticales secciones quirúrgicas de parte de un hueso fueron efectuadas con sierras sagitales y reciprocantes debajo de la irrigación salina normal pesada con cuidado para conservar el pedicle palatal antes de rever fijamente al distractor

Después de un período de latencia de 8 días, empezamos el proceso de distracción en una tasa de 0.5 mm/día. Durante un período de 36 días, el

alvéolo fue verticalmente distraído un total de 10 el mm; Sin embargo, la activación fue interrumpida y decreció varias veces debido a la dehiscencia suave parcial del tejido fino alrededor del dispositivo (el Higo 4).Finalmente, la dehiscencia fue primordialmente terminada con suturas poco resorbibles. Además, el segmento bucal estaba lateralmente inclinado un total de 30°, desdoblados en tres activaciones, se esparce 1 semana aparte

Durante el período de activación, fue también notado que el alfiler central, jalado en relación al lenguaje por el tejido fino palatal grueso, chocado la superficie incisiva de los dientes anteriores más bajo. Para remediar esta situación, una tablilla oclusal acrílica estaba inserta en el arco maxilar acomodando el distractor para abrir la dimensión vertical oclusal (OVD). Nuestro paciente estaba adiestrado para llevar puesta la tablilla continuamente. Una vez que el período de activación fue bloqueado, el alfiler fue seccionada con un pedazo de la mano, y la tablilla oclusal distante.Tres meses después de quitar al distractor, el paciente fue llevado a la sala de operaciones para la colocación de un injerto óseo del onlay del anterior hueso maxilar usando su anterior cresta ilíaca como el sitio del donante (fig 5). Las patatas fritas cancelosas Particulate del hueso estaban apiñadas alrededor de los bloques y al amparo de una membrana. Entonces, un cierre hermético libre de tensión fue realizado después de soltar el alerón y surcar el periostio. Una dehiscencia huesuda pequeña fue notada 5 semanas más tarde del aspecto bucal. Subsiguientemente se apropió a la fuerza, y ningún tratamiento se necesitó.

Luego de 5 meses de maduración de soborno, una imagen CAT reformateada Simplant del hueso maxilar - se repitió - planifica colocación de los injertos. A pesar de la resorción marcada de soborno en algunas áreas, fue determinado que ese allí fue bastante hueso alveolar vertical y horizontal para la colocación de la instalación fija. Injertos (el NobelReemplace a Select terminado en filo, Nobel Biocare, Zurich, Suiza) en el área de no. Aunque ningún injerto que el threadswere expuso, varias áreas bucales - se notara - es muy delgado, apremiar la necesidad pues localizada guió generación del tejido fino con Puros (RTI Biologics, Alachua, Florida) abrigó con una membrana de Bio-Gide (Osteohealth, Shirley, Nueva York).Después de un total de 6 meses de integración, los injertos estaban descubiertos, y los lindes cicatrizantes colocados. Se notó que todos los injertos son estables cuando manualmente el torqued en 35 Ncm antes de lindes fuera colocado.

la prosthodontic fase reconstructiva de cautela consistió en una reevaluación de las posiciones de la instalación fija del injerto y las inclinaciones axiales, así como también la distancia intertraviesa y la posición céntrica del posi de relación de la mandíbula inferior. Los dientes maxilares posteriores no manifestaron ni movilidad ni periodontal metiéndose en el bolsillo y estaban

desprovistos de cualquier métodos restaurativos significativos. An Angle Class que yo la relación molar fui presente, y las posiciones de relación céntrica y de interdigitación de las cúspides en dientes opuestos máxima fueron coincidentes.La prosthodontic fase reconstructiva de cautela consistió en una reevaluación de las posiciones de la instalación fija del injerto y las inclinaciones axiales, así como también la distancia intertraviesa y la posición céntrica del posi de relación de la mandíbula inferior. Los dientes maxilares posteriores no manifestaron ni movilidad ni periodontal metiéndose en el bolsillo y estaban desprovistos de cualquier métodos restaurativos significativos. An Angle Class que yo la relación molar fui presente, y las posiciones de relación céntrica y de interdigitación de las cúspides en dientes opuestos máxima fueron coincidentes.

Las albardillas cerradas de impresión de la bandeja fueron colocadas, radiografiaron, y se estabilizaron con luted de abrojos de carburo para las albardillas con Gel de Tríada (Dentsply International, York, Pensilvania). La impresión del fullarch del nivel de la instalación fija se hizo utilizando a siloxane polivinílico (PVS) (Honigum, DMG, Hamburg, Alemania). Un registro del facebow facilitó el ascenso del molde maxilar para un articulador del arcon (Teledyne Combi, Whip Mezclen, Louisville, Kentucky). Un registro interoclusal de cera se usó para articular el molde mandibular en la misma dimensión vertical. Un waxup del contorno lleno diagnóstico con aleta labial incorporando lindes temporales fue fabricado. La inserción preliminar de un dispositivo protético dental tuvo prevista evaluación y corrección de soporte del labio y la posición cortante del borde en tres aviones. Con aprobación de la disposición estética del paciente de los dientes y contorno de aleta, los encerares fueron transferidos de regreso al modelo patrón, y un índice labial y lingual de la masilla del laboratorio PVS (Sil-Tech Ivoclar, Búfalo, Nueva York) se hizo.Aunque la anterior altura de la cordillera y la anchura habían sido significativamente realzadas, una aleta labial en la prótesis fija fue necesaria para crear a un concurso de la dentición natural para el reemplazo protésico. Además, para facilitar retrievability y remoción durante la profilaxis periódica, una restauración retenida en tornillo fue inventada.

El armazón fue encerado en dos segmentos, y en el intento en la cita, después de la verificación radiográfica de ataque, los segmentos fueron luted con resina gonocócica (la gonocócica América, Alsip, Illinois) del Patrón. La instalación fija del injerto en el área del diente incisivo central izquierdo (no. 9) fue palatal para el arco (el Higo 9). La porcelana se horneó para la subestructura de metal en el área de los dientes. Los contornos labiales y situados más cercas del centro del tronco y suaves del tejido fino estaban restablecidos con una aleta de resina (los Higos 10, 11). Al revisar sombra y contornos dentales, el paciente trajo

fotos de sí mismo antes del accidente sino pedida que la sombra de los dientes protésicos sea más ligera y más vibrante que sus dientes adyacentes o contrarios.Lo retenido arregló prótesis parcial fue equilibrada en todas las excursiones, asegurando un atraumatic mutuamente plan oclusal protegido. La prótesis fue repulida, y los tornillos de fijación fueron apretados para 20 Ncm. Los huecos de acceso del tornillo fuera sellado con granulado de algodón y / el Carbono Tempit L (Centrix Corp., Shelton, Connecticut). El paciente ha sido seguido por 6 meses sin complicaciones clínicas (el Higo 12). Las radiografías de estos injertos estarán ocupadas cada 18 meses por los siguientes 5 años monitorear deshuesan resorción.

DebateAl igual que con cualquier injertos dentales requeridores pacientes para reemplazar dientes perdidos, el examen cuidadoso y el tratamiento planificando son críticos.En defectos extensivos, una imagen CAT con un guía radiográfico recubierto en bario puede usarse para evaluar morfología de la cordillera, el vector de distracción, y la posición de secciones quirúrgicas de parte de un hueso en relación a limitar con raíces, cavidad nasal maxilar, cavidad nasal, inferior borde alveolar y neurotóxico, e inferior y mandibular. El segmento siendo distraído debería ser por lo menos 4 mm en la altura para impedir su resorción durante la fase de distracción. En la mandíbula inferior, más que 9 el mm de borde inferior residual intacto han que impedir fracturas. Para impedir dañar los dientes adyacentes, las secciones quirúrgicas de parte de un hueso son hechas 2 mm de las raíces.La valoración cuidadosa de oclusión es también crítica para evitar interferencias con el alfiler central proyectándose en el vestíbulo.Al distraer el anterior hueso maxilar, el alfiler algunas veces puede ser camuflado por una prótesis temporal. La conformidad paciente es esencial desde que el paciente es responsable de activar el dispositivo dos hasta tres veces al día revolviendo el alfiler en sentido de las manecillas del reloj. Si esto no es realizado por algunos días, puede haber un riesgo para la consolidación prematura de los segmentos. Las citas de seguimiento múltiples son recomendadas durante la fase de distracción para monitorear el progreso y tratar dehiscencias ocasionales de los dispositivos o la discrepancia vectorial correcta

En el caso presentado, obtuvimos aproximadamente 5 mm de aumento vertical y 3 el mm de incremento horizontal en el área de no. 7 a través de 12, tan confirmados en las tomografías de colocación del preinjerto (el Higo 7). La discrepancia entre la cantidad inicial de alvéolo distraído (10 el mm) y notó

postinjerto de 5 (5 el mm) meses es debido al intervalo prolongado de tratamiento entre la remoción del distractor y la colocación de injertos (9.5 meses). En situaciones donde ningún injerto secundario se necesita, los injertos son usualmente colocados al momento de la remoción del distractor, así minimizando los riesgos de resorción. Clínicamente, esta pérdida ósea se tradujo en incremento leve en corona para inculcar proporción.A pesar de la gran pronosticabilidad de DO alveolar, 12-15 que una tasa alta de complicaciones quirúrgicas ha sido reportada. En un análisis global de 37 pacientes con 45 deficiencias de la cordillera, Enislidis Et Al describió una tasa de complicación de 75.7 %. La mayor parte de estas complicaciones fueron clasificadas en categorías como dehiscencias "menores" (37.8 % de sitios desaplicados) del tejido fino, e incluidas y suaves, basculando de los segmentos, o interferencias oclusales que no entraron en colisión adversamente adelante inculca supervivencia (95.7 %); Sin embargo, las complicaciones "principales" (21.6 %) fueron reportadas también, como la fractura de hueso basal o el transporte se segmenta, la rotura del distractor, y los problemas mecánicos agudos, todo resultante en la descontinuación de tratamiento.

En el informe clínico presentado, el paciente experimentó complicaciones menores múltiples durante este plan multidisciplinario de tratamiento. La dehiscencia suave del tejido fino que experimentamos durante el período de distracción causó que un retraso total de más que 2 semanas y un método quirúrgico adicional primordialmente cierre el sitio. La incisión cuidadosa planificando y la buena cautela hogareña remedio puede impedir esta complicación. Desafortunadamente, el paciente dehiscente poste otra vez, del hueso del onlay de 5 semanas mangoneando, dando como resultado pérdida parcial del soborno y, finalmente, dando como resultado el posicionamiento palatal de los aditamentos.Las interferencias oclusales por el alfiler central chocando los dientes incisivos más bajo fueron también encontradas en este caso. Para impedir trauma excedente para el dispositivo, una tablilla oclusal en acrílico fue fabricada e inserta para ligeramente aumentar al OVD. Una vez que la fase de distracción fue completada, el alfiler central fue seccionado, aliviando la oclusión. Esta complicación menor es mejor evitada por la planificación preoperatoria cuidadosa, el uso de modelos articulados, y la colocación precisa del dispositivo. El tratamiento ortodóntico y bascular del segmento puede ser logrado para aliviar las interferencias oclusales causados por un mal distractor planteado alfiler central

ConclusiónEste caso ilustra el multidimensional déficit alveolar frecuentemente encontrado después de que el trauma y las modalidades diferentes de tratamiento les hicieron falta proveer desarrollo adecuado del sitio para una restauración retenida en injerto. La deficiencia vertical fue primera de la que se ocupó con

DO alveolar, siguió hueso del onlay mangoneando para corregir la anchura comprometida. El tratamiento correcto planificando, en conjunción con la técnica quirúrgica cuidadosa y la precisa rehabilitación protésica son llaves para minimizar complicaciones y asegurar por largo tiempo éxito de tratamiento. HAGA es una modalidad viable de tratamiento para expandir la altura de la cordillera residual. Este método tiene varios clínicamente limitando condiciones y no sirve para todos los pacientes. La consideración ponderada debe ser afecta a lograr apoyo correcto del labio y morfología dental lingual para asegurar estética aceptable y anterior guía.

El defecto alveolar vertical de la cordillera.

La foto intraoral tomada 13 días postoperatoriamente, demostrando una dehiscenciasuave del tejido fino alrededor del dispositivo (lustre con negro

flecha).

Una vista reconstruida panorámica de una imagen CAT. Note la posición apical de los injertos y las restauraciones adelantadas. Un injerto desfavorable para

culminar proporción puede ser apreciado.

Anterior el injerto óseo ilíaco de la cresta para el hueso maxilar. Los bloques estaban subsiguientemente redondeados, y el hueso canceloso se agregó.

Las secciones quirúrgicas de parte de un hueso y la colocación del distractor.

La morfología de la cordillera 5 los meses tras hueso mangoneando. Note la dimensión vertical mejorada del alvéolo

Una vista reconstruida panorámica de una imagen CAT tomada 5 meses tras injerto óseo del hueso maxilar. Note la posición mejorada de apico-coronal de los injertos y las restauraciones adelantadas. Un injerto realzado para culminar proporción puede ser apreciado.

La radiografía panorámica bosquejando posición de injertos.

La subestructura lanzada de metal fabricó en dos secciones, luted con resina gonocócica. Note la instalación fija en lo no. 9 que la posición es imprimen en offset en relación al lenguaje.

La vista lingual de lo retenido arregló juego de bridge con metal paradas cortantes.

La porcelana horneada para los contornos dentales y el tejido fino suave desarrollado con una aleta de resina.

La vista frontal de prótesis definitiva 6 los meses la inserción del poste