Afectiuni musculoscheletaleSemiologia afectiunilor musculare

Afectiunile musculare cauza importanta de invaliditate temporara sau permanenta- determinate de modificari in structura si functionalitatea fibrelor musculare, inervatie, vase sanguine,elemente de tesut conjunctiv adiacente- unitate motorie -grup de fibre musculare inervate de un singur neuron din coarnele anterioare- mecanoreceptori- participa la reglarea tonusului muscularDiagnostic- anamneza ( virsta , modul de debut, evolutia,.. - examen clinic: semne simptome

Semne si simptome1.scaderea fortei musculare- dificultatea/imposibilitatea de a efectua o anumita miscare pareza ( pierdere partiala) paralizie ( pierdere totala)Acuta : generalizata,( af.toxice, botulism,modificari de Mg, K,miopatii virale,polineuropatii acute) Partiala--- polineuropatii,traumatisme, .Subacuta ;generalizata( infectii severe, neoplasme, b.Addison), la nivelul anumitor grupe musculare- polimiozite, polimialgia reumatica, mononevrite..In conditii de efort (miastenia, paralizia periodica familiala), frig ( miotonie)

Cauze:a.afectiuni neurologice Tulburari de unitate motorie ( sindroame de neuron central si periferic ( pierderea functiei neuronale se pierd contractiile in fibrele musculare-muschi slab si flasc-atrofie- depolarizare spontana-fibrilatii(EMG)- fasciculatii denervare cronica paritalaLeziuni piramidale lezarea conexiunilor si a influentei modulatorii a neuronilor motori centrali neuronii din coarnele anterioare ale maduvei se afla sub influenta neinhibata a reflexelor spinale - spasticitate, hiperreflectivitate, atrofie musc. tardivaTransmiterea deficitara a influxului nervos la nivelul placii motorii ( jonctiunii neuromusculare)b.afectiuni musculare: distrofii, leziuni inflamatorii..

Leziuni extrapiramidale Tonus crescut- exagerat de miscare-rigiditateMiscari involuntareTremorBradikinezie ( miscarile rapide - incetinite si prost executate)Instabilitate posturala9 cadere)Leziuni cerebeloase Lipsa de coordonare Tremor intentional (miscarea se deterioreaza pe parcurs)Disdiadocokinezie (nu poate face miscari rapide si acurate DismetrieLeziuni in vermis mers ataxic ( v legat de cordonarea mersului si aposturii)

2.astenia musculara - este caracterizata de durata si intensitatea efortului fizic care o provoaca3.durerea musculara -mialgia difuze : stari febrile,miopatii inflamatorii (ex.BB,parazitare,polimiozite, alcoolismlocalizate : traumatismintensela efort : febra musculara, de repausintermitente : claudicatia intermitentaspontane,provocate ( manevre compresive)

4.modificarile de tonusTonusul muscular: starea de contractie permanenta caracteristica muschiului normal, determinata de descarcarile neuronilor motori intretinute de excitatiile proprioceptiveTonus muscular crescut hipertonia - spasticitate s.n.m.c.rigiditate ( stare de contractie permanenta) s.exp.hipertonie localizata contractura antalgicatrismustetanie spasme faciale/carpopedale aparute in conditii de alcaloza, hipocalcemie,..

Hipotonia:-rezistenta scazuta la intindere, insotita de atrofii musculare, atetoza, tremor,( snmp, radiculite, sindrom cerebelos..Distonia- - prezenta unui tonus muscular crescut care determina pozitii fixe anormale cu intreruperea miscarii functionale; creste in cursul activitatii motorii volitionale- distoniile generalizate in leziuni cerebrale perinatale, posthemiplegie, idiopatice)- distonii focale ( torticolis spasmodic, blefarospasmul disfonia spastica..-distonie simptomatica ( in afectiuni SNC degenerative, ischemice..)

Crampele: contractie involuntara dureroasa,localizata cu intarire vizibila a muschiului

Miotonia: incapacitatea de relaxare a muschiuluiMiotonia actionalaMiotonia la percutieDistrofia miotonica Steinert: defect la nivelul genei de miotonin-protein kinaza- rezulta o atrofie a musculaturii fetei ( ptoza palpebrala, stergerea pliului facial, atrofie a musculaturii masticatorii, afectare miocardica, esofagiana, blocuri AV, cataracta, retard mental)Miotonia congenitala Thomsen defect genetic la nivelul canalelor de Cl, apare in copilarie, dificultati la mers ,mai ales la expunere la frig

Examen fizic- date obtinute se refera mai ales la modificarile de volum ale muschilor si prezenta miscarilor involuntareAtrofia musculara stergerea reliefurilor musculare normale, mai usor de apreciat cind este asimetrica- ex.pe grupe musculare..Primare Secundare ( imobilizare prelungita, afectiune osteoarticulara)Miogene ( protopatice)- miopatii primitive Neurogene ( deuteropatice)snmp,snmcHipertrofia : grupe musculare, miotonia Thomsen, Tumefierea localizata :amiloidoza sarcoidoza, neoplasme, hematom, ruptura musculara

Miscari involuntareConvulsiile - miscari care apar in accese si intereseaza intreaga musculaturaMiocloniile: contractii musculare invol. de scurta durata a unor grupe musculare, scurte,- in grupele musculare ale membrelor Hemibalism -miscare ampla, hiperkinetica la bratul sau m.inf. contralateral unei leziuni subtalamice/talamiceChoreea -miscari dezordonate, ample, rapide, pe un fond de hipotonie musculara ( RA,LES, c.HuntingtonMiscarile atetozice: lente, sinuoase,pe un fond de hipotonie, care uneori deplaseaza extremitatile

Tremorul- miscari oscilatorii ritmice in jurul unui punct fix-determinate de contractia alternativa a muschilor agonisti si antagonisti; afecteaza extremitatile distaleTremor de repaus ( in b.Parkison) rigiditate cu hipokinezieTremor intentional cerebelos prima parte a miscarii este corecta cu deteriorare ulterioaraTitubatia - tremorul capului si al corpului in ortostatism ( dispare in clinostatism)Tremor de actiune in starile hiperadrenergice, postural-scl multiplaTremor esentialFlapping tremor (rezultatul caderii intermitente a mecanismelor parietale necesare mentinerii posturii , apare in encefalopatia portala, leziuni cerebrale, IR,IResp,)Ticurile: miscari repetitive , neregulate, stereotipe, constind din spasme musculare scurte

Neuropatii periferice : pareze distale si simetrice, insotite de atrofie minima, reflexe mult diminuate, afectare senzitiva prezenta ..Afectarea jonctiunii neuromusculare: modificari paretice de tip bulbar,afectare proximala a membrelor fara atrofii musculre, fara tulburari senzitive, reflexe prezente

InvestigatiiCKLDHTGOMioglobinurieElectromiogramaBiopsia muscularaTeste specifice : imunologice, ..

AFECTIUNI DE NEURON MOTOR-caracterizate prin degenerare progresiva a tracturilor corticospinale, a celulelor coarnelor anterioare si/sau nucleii motori bulbariAtrofii spinale idiopatice afectiuni cu debut in copilarie sau adolescenta (tip I-cu debut in copilarie, hipotonie severa, insuficiente respiratorii,tip II, III, IV)Dobindite: infectii virale, scleroza laterala amiotroficaSindromul postpolioParalizia bulbara progresivaSindroame paraneoplaziceAfectiuni interesind radacinile nervoase-hernie de disc, traumatisme, cancer, neurofibroameAfectiuni interesind plexurile nervoase -neuropatii mixte

Afectiuni interesind plexurile nervoase-neuropatii mixte senzitivomotorii:infectioase, inflamatorii, metabolice, amiloidoza,..

Sindromul Guillain-Barre-poliradiculoneuropatia ascendenta acutaPolineuropatii

Afectiuni ale jonctiunii neuromusculareBotulismul determinata de actiunea toxinei botulinice, urmare a eliberarii scazute a acetilcolinei din terminatiile nervoase presinaptice ( legare ireversibila)Intoxicatia cu substante organofosforate- colinesteraza este inhibata reversibilMiastenia gravis: F>B, Simptome:ptoza palpebrala, diplopie,fatigabilitate musculara proximala dupa efort,disartrie,simptome bulbare -disfagie, alterari ale voci, regurgitatii nazale -tulburari ale musculaturii respiratorii,ROT normale; crize miastenice-int.respiratorie;accese fluctuente,uneori tetrapareza severa.

Afectiuni interesind fibra musculara:distrofii- miopatii mostenite,cu transmitere dominanta sau recesiva,asociate debut in copilarie,cu scadere progresiva a fortei musculare, distructie si degenerare,inlocuire cu tesut fibros/adiposDistrofia Duchenne: Simptome : initial pseudohipertrofie (tesut fibros), atrofie severa progresiva, dificultati la mers (mers pe virfuri), .., astenie fizica proximala,ankiloza,tulburari respiratorii,afectare cardiaca-tulburari de conducere, atrofie cerebralaDistrofia fascioscapulohumerala -atrofie a musc.faciale( ptoza palpebrala, buze lasate, fata inexpresiva), si centura s.c.-umeri atirnati, nu misca bratele, atrofii ale m.toracelui, tulburari auditive si oculare ( cecitate finala)Chanelopatii: paralizia periodica familiala( forma hipokalemica-rec.canale de Ca) forma hiperkalemica (rec.canale de Na)-atacuri de paralizie care incep proximal, si se inchid distal, dupa efort fizic sau postprandial,agravate de frig, precipitate de repaus dupa effort sau post,, fara afectarea musculaturii respiratoriiDistrofia miotonica Steinert,miotonia congenitala Thompson

Miopatii endocrine: tireotoxicoza, hipotiroidism, s Cushing

Miopatii autoimune :polimiozite (virale , primare autoimune, in cadrul altor colagenoze, paraneoplazice- febra, mialgii, forta m scazuta cu tulburari motorii secundare,scadere ponderala, poliartrite,sindrom inflamator sp+ns)Dermatomiozita: polimiozita+ edem heliotrop periocular, eruptii cutanate- fata dorsala a miini-telangiectazii, s.Raynaud,dermatita descuamativa, placi sclerodermice la nivelul bratelor, afectari sistemice( plamin, cord,sistem nervos, rinichi)Miopatii metabolice- tezaurismoze- glicogenoza ( deficit de alfa-1 glicozidaza)-glicogen acumulat in muschi striat, cord, ficat, -astenie musculara proximala,insuficienta cardiaca)

Semiologia afectiunilor osoase - scheletul osos 9%functii:sustinere, protectie pentru tesuturile vitale, rol in homeostazia calciului Afectiuni osoase :monoostice, poliostice,generalizateSimptome si semne1.durerea localizata in af.monoostice, poliostica-complexa,durere referita osteocopa,osteo-periostica-nocturn,+/-transpirati profuze; generalizata-( de tip reumatoid)-prost localizata,intensa, capricioasa,recidivanta, meteoropozitiva, cedeaza la anitalgice uzuale-in osteoporoza, osteomalacie, ost.renala)2.deformari osoase -modificari in structura ( arhitectonica osului): tibie in iatagan-sifilis, femur in iatagan-bPaget,stern in carena-rahitism..

deformari:calus simplu, calus vicios- cu angulare si decalare, tumefierea din osteomielita cronica, tumori benigne sau maligne care fac corp comun cu osul3.fractura osoasa;Fracturi posttraumatice ( energie crescuta)Fracturi de fragilitate- tipice pentru osteoporozaFracturi patologica: .spontana- dupa traumatisme minore, fractura in os patologic ( metastaze osoase, tumori, osteomielita, mm,tuberculoza)-durere in punct fix,impotenta functionala, scurtarea segmentului, echimoza tardiva,mobilitate anormala,intreruperea conturului osos, crepitatie,deplasare, scurtare,pozitie vicioasa4.modificari de tesuturi invecinate: desen vascular accentuat, eritem,fistule,edem,cicatrici

5.modificari radiologice:importante ca etapa diagnostica: densitate( demineralizare difuza, localizata, striuri vertebrale),fracturi,zone litice, osteoformare) Metode:radiografia standard, CT,RMN,tomodensitometria,scintigrafia6.modificari ale metabolismului fosfocalcic7.Date paraclinice: Ca sericFosfataza alcalina sericaosteocalcina serica PTH seric crescut-Metabolitii serici ai vit.D- Hidroxiprolina urinara

Afectiuni asociate cu modificarea generala a structurii minerale si arhitecturii osoaseRahitismul fenomenele apar la virsta de crestere deficitul de vit.D la copiii este asociat cu intirzierea cresterii si cu expansiunea cartilajelor de crestere ( hipertrofie a stratului condrocitar- ) deficit de vit D- hiperparatiroidism secundar- determina hipofosfatemie cu diminuarea apoptozei condrocitare

Cauze: lipsa expunerii la soare, deficite nutritionale, alimentatie cu continut crescut in cereale,afectiuni intestinale cu deficite de absorbtie a vit.D, afectiuni renale, genetice ( deficit enzimatic pt.conversia la 1,25(OH)2D), tratamente cu Al,bisfosfonatiClinic; dureri intense pelvi-cervicale, impotenta functionala-mers de palmiped- , fracturi patologice

Osteomalacie

hipocalcemie + hipofosfatemie ( acompaniatoare a deficitului de vit.D) determina mineralizare deficitara a matricei Clinic : paciente de sex feminin,nasteri multiple,deficiente nutritionale,-- fracturimiopatie distalaDiagnostic :nivel seric scazut de 25(OH)DPTH crescutCalciu seric ionizat scazut ( determina hiperparatiroidism secundar care mentine homeostazia Ca pe seama scheletului)

Hiperparatiroidism- simptomeTip I gl.paratiroide mari, hipercalcemie marcata, afectare osoasa importantaTip II gl.paratirode mici, hipercalcemie moderata, litiaza renalaClinic: dureri osoase in regiunile portante ale scheletului( col.lombara, membre inf,) accentuate de mers, fracturi sponrtane consolidate defectuos- osteita fibrochistica, osteopenie generalizata dar mai ales in regiunile subperiostale cu formare de chisturi, tumefieri localizate ale osului- zone preferential afectate: falange distale, craniu, claviculeCalcificari tisulare+/- condrocalcinoza, litiaza renalaSimptome ale hipercalcemiei;- somnolenta, fatigabilitate, constipatie, poliurie, polidipsie, QT scurt, i.renala,ulcer gd, pancreatita, litiaza mina falangina este disparuta si linia corticala este neregulata la degete resorbtie

investigatiiRadiologic: hipertransparenta, eroziuni, zone lacunare ,zone de osteoscleroza, chisturiLa mina falangina este disparuta si linia corticala este neregulata la degete resorbtie subperiostala

Osteodensitometrie +Fosfataza alcalina crescuta Hipofosfatemia PTH crescutHipercalcemie, AMPc urinar crescut

Hiperparatiroidismul secundar din insuficienta renala

Rezistenta partiala la actiunile metabolice ale PTH determina productia extensive a acestui hormon( hiperpaatiroidismul secundar apare si in osteomalacia de diferite cauze)manifestari :hipocalcemia este initiatorul evenimentelor care tind sa o corecteze pina la hipercalcemiedeficit de vit.Dhiperfosfatemie /hipofosfatemie dureri osoase, prurit, calcificari ectopice tabloul de osteomalacie + osteita fibroasa chistica ( osteodistrofia renala)

osteoporozaAfectiune comuna caracterizata prin masa osoasa redusa, deteriorare a microarhitectonicii osului,risc de fractura crescut Patogeneza; virful masei osoase in cursul cresterii scheletale este la 20-25 aniBarbati si femei- cresterea in virsta- declin in masa osoasa-dezechilibru formare/distructieCauze: genetice gene reglatoare ale matricei si activitatii osteobl., (aromataza), fumat, dieta( Ca),effort fizic, afectiuni tireotoxicoza, af.hipofizare,deficit de estrogeni, hiperparatiroidism,SpA, RA,af.infl.intestinale,malabsorbtie, ciroza,corticosteroizi,anticonvulsivante,sedative,alcool,mielom, neoplasme

Clinic-fracturi de fragilitate-afectate toate oasele , in special antebratul, coloana vertebrala, sold-dureri generalizateInvestigatiiDensitometrie- BMD Tscore sub -2,5( coloana si sold)-radiologie ( morfometrie +fracturi)-teste specifice osteoporozei secundare-fosfataza alcalina N sau moderat crescutaTratament:Bisfosfonati ( analogi sintetici de pirofosfati care sunt incorporati in matricea osoasa si induc apoptoza osteoclastilor)CalcitoninaHRT, raloxifen-modulator de receptori estrogenici-calciuCalciu +vitD3

Afectiuni inflamatorii osoaseOsteomielita acuta- inflamatie si distructie osoasa determiata de microorganisme( anaerobe, aerobe, fungi) localizare : vertebre, oasele piciorului,metafizele tibiale la copii( os in crestere cu vascularizatie bogata)Infectii hematogeneRaspindire din tesut infectatFracturi contaminateChirurgie osoasaRisc : afectiuni comorbide debilitantePatol.-infectia este asociata cu ocluzia vaselor, -necroza osoasa care accentueaza raspindirea locala cu penetare in cortex si sub periostal, formind abcese care pot drena spontan

Simptome:Febra, scadere ponderala, eritem, edem, sensibilitate /durere locala,contractura musculara,fistuleSindrom inflamator prezentRadiologic: diagnostic tardiv- distructie osoasa, leziuni tisulare, ridicarea periostului, tasare vertebrala, ingustarea spatiului intervertebral, distrugerea platourilor vertebraleCT - abcese paravertebraleScintigrama os +Biopsie os -germeni

Osteomielita cronicamodalitate evolutiva a osteomielitei acutepolimicrobinasubfebra, scadere ponderala,astenie, dureri osoase, drenaj, sechestreOsteomielita tbc. Impregnare bacilare + dureri moderate locale, accentuate de effort, Leziuni tipice cu cazeum, cu tendinta la depasirea periostului cu formare de abcese reciForme rarefiante zone transparente +sechestre osoaseForme hiperostozante-spina ventosa

B.Paget;caracterizata prin remodelare osoasa crescuta , dezorganizata focala sau multifocala in zone variate ale scheletuluiLocalizari preferentiale; femur, tibie, coloana lombara, craniu, omoplat, rar afecteaza in cursul evolutiei ale situsuri decit cele diagnosticateB>F, adulti, europeni, rar asiatici

Clinic:dureri, defromari osoase, fracturi spontane, surditate + alte deficite ale n.cr., cefalee, stemnoze spinale, ICC, osteosarcoameInvestigati: fosfataza alcalina crescuta, radiologieTratament; bisfosfonati, calcitonina,

Afectarea osoasa asociata malignitatilor;-hipercalcemia( eliberare PTHassociated protein de catre tumori solide-plamin, sin, t.genitaleOsteomalacie-rar-asociata cu t.mezenchimale prin eliberarea de FGF23 care induce fosfaturieMetastaze osoase- durere, fractura, simptome neurologice( zone litice- eliberare de substante activatoare pt.osteoclaste, sau osteoscleroza)

Mielomul multiplu- malignitate clonala a limfocitelor B afectiune neoplazica progresiva , caracterizata prin plasmocitoame medulare si supraproductia unei imunoglobuline monoclonale(igA, G, E) sau proteine Bence-Jones-lanturi sau libereTumori osoase primitiveOsteocondroameCondroameCondroblastomOsteom osteoidOsteosarcomcondrosarcom

Afectiuni reumatismale- inflamatorii,degenerative, cristal induse

Diagnosticul afectiunilor musculoscheletaleIstoricul:aduce informatii privind:-afectiuni inflamatorii- afectiuni mecanice-afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal ( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)

Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul, antecedentele pp,ph,medicatie- tulburari functionale

Examenul fizic stabileste:- afectiuni articulare- afectiuni periarticulare- afectiuni musculare,..- afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale- afectiune functionala- alte cauze

Simptome1.Durereade repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscare- spondilartritede utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de repaus- leziune mecanica,artrozanocturna - gutapoliarticulara, monoarticularalocalizata (precisa)referita - distal de locul leziunii ascutita -nerve entrapmentintensa -

2.Redoare- matinala sau vesperala

3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor periarticulare4.Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite..5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF6.Labilitate emotionala7.Simptome nespecifie : febra, scadere ponderala,frisoane,transpiratii

Examen fizicLocalInspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial, sinovita proliferativa,bursite)Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankilozeMiscare - activa,pasiva, contra rezistentaManifestari sistemice: cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace ( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc , hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii, SAFL, trombocitopenii)

Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere, impotenta functionalaDebut: acut,(RF) insidios(LES) Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.-Lyme, RF), cronica(AR) Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta)Distributia afectarii articulare :axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac)Secventa afectariiaditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES)Afectare locala specifica- guta, a,septica

InvestigatiiTeste uzualeSindrom inflamator: VSH,fibrinogen, leucocitoza,trombocitoza,proteina CRTeste imunologice:autoanticorpi (FR, ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi antibacterieni (ASLO, anti-Borelia, Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLA-DR4),Aspectul lichidului sinovialImagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza de conducere nervoasa,biopsie, artroscopieCriterii de diagnostic: clinice+laborator

Monoartrite (cauze)Artrita septica*Sinovita cristal indusaPrezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp., artritajuvenila idiopatica)TraumatismeHemartroze ( hemofilie?)Reactie de corp strain*examen de lichid sinovial obligatoriu

Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general asimetrica,predominent articulatii distaleSpondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica, ankilozanta,enteropatica)Prezentare a unei poliartriteInfectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria, Neisseria

Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica /asimetrica,predominent la nivelul membrelor superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-afectare sistemicaNeinflamatorii: osteoartrita generalizata (artroza)HemocromatozaArtropatia acromegalicaInflamatorii:Artrita viralaArtrita reumatoidaLESSarcoidozaOsteoartropatia hipertrofica

Reumatismul articular acut:complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu streptococ gr.A beta hemolitic,caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata -copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile subdezvoltateTulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale streptococului si ale gazdei:Acid hialuronic- similar cu cel umanProteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozinaAntigen de perete al str(60kDa).HSP65Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu prezentare continuua si repetata la limf.T

Semne si simptomeCopiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol imunomodulatorInfectie faringiana streptococica- ant. Debut:1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 1-5 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt.- artrita reactiva poststreptococica - monoartrita /oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati- deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..

3.Cardita- prezenta la 85% in primele saptamini de boalaCronicizarea carditei este influentata de virsta debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani)Criterii de cardita:1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical (IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA)2.Miocardita tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar3.insuficienta cardiaca- manifestare severa4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG

4.Nodulii subcutanati prezenta lor este asociata cu cardita severa- apar la 6saptamini de la debutul carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta5.Eritem marginat inel rosu , serpiginos, neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor, simultan cu cardita

6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani7.Febra8.Pneumonia reumatica alveolita, cazuri severe9.Alte simptome:epistaxis,anemie,tahicardie,dureri abdominale

Investigatii- nu sunt patognomoniceTeste pt.evidentierea inf.streptococice :- exudat faringian- serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamicaSindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogenInterval PR alungitEvolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilor- artrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanati-choree atac de RAA netratat- 3 luniRAA prelungit peste 6luniPrognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf. streptococice

Criterii diagnostice ale atacului de RAAMajoreCarditaPoliartritaChoreeEritem marginatNoduli subcutanati

MinoreFebraArtralgieRAA in antecedenteLeucocitozaBl.AV gr.I,II*puls evidente de infectie streptococica recenta

tratament-penicilina i.v., orala- macrolide : eritromicina,azitromicina- cefalsporine ( se prefera cele cu spectru ingust)- aspirina-corticoizi- profilaxia endocarditei bacteriene

Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibilEpidemiologie-afecteaza1% din populatia globuluiprevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000Etiologie:- susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul majorsexul feminin factor de risc (virf intre 45-65ani)fumatPatologie:- infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei- lichid sinovial in cantitate variabila- sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi- pannus eroziv spre zona cartilaginoasa- Ankiloze fibroase /osoase- Atrofie musculara,infiltrat limfocitar- Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere

Semne si simptomeDebut: insidios- artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini- acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme - palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza citeva ore sau zile nu exista eritemAfectare articulara specifica : sinovita eroziva1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere ulnara a degetelor2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura tendonului posteriortibial)3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de compresie

InvestigatiiTeste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie, neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat scazuta, proteine totale N/crescuteVSH crescut,fibrinogen crescut, PCR +FR- +in 80% din pacientiANA +80%Crioglobuline +/-Radiologie imagini diagnostice tardiveRMN +Scintigrama osoasa +HLA-DR4

Criterii diagnostice- ARA 1988Redoare matinala ( peste 1ora)Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatiiArtrita articulatiilor mici ale miiniArtrita simetricaNoduli reumatoiziFactor reumatoid prezentModificari radiologice- Durata semnelor peste 6 saptaminiPentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii

Evolutie clinica- progresiva,impredictibilaMakeri de prognostic prost:Sex masculinStare sociala Noduli subcutanatiSinovita persistentaTrombocitozaEozinofilieVSH crescut,PCR+FR titru crescut, ANA +, crioglobulineHLA-DR4

TratamentTratament agresiv initial pentru a preveni leziunile articulare Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie articulara,fizioterapieMedicatie simptomaticaDMARDImunosupresieImunomodulareChirurgie in cazuri selectate