14 febrero 2007 mar crespí farmacéutica especialista servicio farmacia hospital son dureta...
TRANSCRIPT
14 Febrero 2007
Mar Crespí
Farmacéutica Especialista
Servicio Farmacia Hospital Son Dureta
Tratamiento farmacológico del Trastorno Bipolar (I)
Programa Informed descentralizado Hospital Universitari Son Dureta
Opciones farmacoterapéuticas
• Litio
• Ácido valproico
• Carbamazepina
Clásicos “Estabilizadores del ánimo”
• Lamotrigina
• Gabapentina
• Oxcarbazepina
Antiepiléticos
• Tiagabina
• Topiramato
Antidepresivos
• Fluoxetina
• Paroxetina
• Sertralina
• Duloxetina
• Venlafaxina
• Bupropion
Antipsicóticos
• Olanzapina
• Risperidona
• Quetiapina • Ziprasidona
• Aripiprazol
Liberal: “Fármaco eficaz para una u otra fase del trastorno bipolar
(manía o depresión) y no empeora la otra fase”
Estricta: “Fármaco eficaz -en monoterapia- para manía aguda y
depresion aguda y profilaxis de ambas”
Litio, valproico y carbamazepina, lamotrigina, olanzapina
Estabilizadores del ánimo: definiciones.
Litio
Litio
Farmacocinética
- Casi nula unión a proteínas plasmáticas dializable
- No metabolismo hepático
- Excreción renal
- Semivida eliminación:
función renal normal: 20-24 h
pacientes sometidos a terapia durante > 1 año: 2-4 días
pacientes geriátricos: 36 h
insuficiencia renal: 40-50 h
Litio
Litio
Posología
- Episodio agudo manía: 1800 mg/dia en dosis divididas
- Mantenimiento: 900-1200 mg /día
- Insuficiencia renal:
CrCl
- Ingesta adecuada de sal dieta
- Beber 10-12 vasos agua / día
“Consejos importantes al paciente”
10-50 ml/min 50-75% de la dosis normal
< 10 ml/min 25-50% de la dosis normal
Efectos secundarios
Litio
- Nauseas, molestias GI, diarrea
- Debilidad muscular
- Aumento de peso
- Bocio (<< 1%)
Aumentan [Li]
- Insuficiencia renal
- Hiponatremia- Edad avanzada- Deshidratación
- Poliuria
- Polidipsia
- Temblor fino de manos
- Sabor metálico en la boca
Situaciones fisiológicas / patológicas
10-25%
Litio: esquema de monitorización
Inicio del tratamiento:
- 1era medición de niveles: a los 5-7 días de inicio de tratamiento.
- Mediciones posteriores semanales, hasta que los niveles se hayan estabilizado (aproximadamente en 2 - 3 semanas).
Fase de mantenimiento
- Primeros 6 meses: cada 2-3 meses
- > 6º mes: mínimo cada 6 meses (recomendado cada 3 meses).
Mayor frecuencia en pacientes:
- > 65 años
- tratados con fármacos objeto de interacción farmacológica
- Insuficiencia renal
- Hipo/hipertiroidismo
“Entre la toma de la última dosis y la extracción de muestra deben haber transcurrido 12 horas”.
[Li]
mEq/L
1.2 – 1.5
Leve
1.5 - 2.5
Moderado
2.5
Severo
>3.5
Síntomas - Falta concentración
- Temblores
- Alteraciones GI
- Debilidad muscular
- Fatiga
- Confusión- Letargia- Ataxia- Disartria- Nistagmus- Emesis- Fasciculaciones musculares
- Delirio- Convulsiones- Daño cerebral
- Dificultad respiratoria
- Coma
- Muerte
Litio: intoxicación
RANGO: 0,6 – 1,2 mEq/L
Tratamiento Reducción dosis Suspensión fármacoLavado gástrico
Diálisis
Antiepilépticos
Fármaco Valproico (Depakine® )
Carbamazepina (Tegretol® )
Lamotrigina (Lamictal® )
Metabolismo hepático
Si(metabolitos activos)
Si (metabolitos activos)
Si (metabolitos inactivos)
Semivida 6-17 h
Fenómeno autoinducción:Inicial : 25-65 h3-5 semanas: 12-17h (fenómeno autoinducción)
29 h (IR: 45 h)
Dializable 20-33% 30% 20%
Efectos adversos
Hepatotoxicidad,
pancreatitis (1%)
Hiponatremia (10-25%)
Hepatotoxicidad, leucopenia (1-9%)
Rash
ObservacionesInhibidor enzimático Inductor enzimático
Posología variable en función de uso monoterapia o combinado
Antiepilépticos
Fármaco Valproico (Depakine® )
Carbamazepina (Tegretol® )
Lamotrigina (Lamictal® )
Metabolismo hepático
Si(metabolitos activos)
Si (metabolitos activos)
Si (metabolitos inactivos)
Semivida 6-17 h
Fenómeno autoinducción:Inicial : 25-65 h3-5 semanas: 12-17h (fenómeno autoinducción)
29 h (IR: 45 h)
Dializable 20-33% 30% 20%
Efectos adversos
Hepatotoxicidad,
pancreatitis (1%)
Hiponatremia (10-25%)
Hepatotoxicidad, leucopenia (1-9%)
Rash
ObservacionesInhibidor enzimático Inductor enzimático
Posología variable en función de uso monoterapia o combinado
Antiepilépticos
Fármaco Valproico (Depakine® )
Carbamazepina (Tegretol® )
Lamotrigina (Lamictal® )
Metabolismo hepático
Si(metabolitos activos)
Si (metabolitos activos)
Si (metabolitos inactivos)
Semivida 6-17 h
Fenómeno autoinducción:Inicial : 25-65 h3-5 semanas: 12-17h (fenómeno autoinducción)
29 h (IR: 45 h)
Dializable 20-33% 30% 20%
Efectos adversos
Hepatotoxicidad,
pancreatitis (1%)
Hiponatremia (10-25%)
Hepatotoxicidad, leucopenia (1-9%)
Rash
ObservacionesInhibidor enzimático Inductor enzimático
Posología variable en función de uso monoterapia o combinado
Antiepilépticos
Antiepilépticos: Lamotrigina
Posología Lamotrigina no asociada
25 mg /24h 2 sem
50 mg/24h 2 sem
100 mg/24h 1 sem
200 mg/24h mantenimiento
Lamotrigina + inductor enzimático (carbamazepina)
50 mg /24h 2 sem
100 mg/24h 2 sem
200 mg/24h 1 sem
300 mg/24h 1 sem
400 mg/24h mantenimiento
Lamotrigina + valproico
25 mg /48h 2 sem
25 mg/24h 2 sem
50 mg/24h 2 sem
100 mg/24h mantenimiento
Semivida 29 h
Semivida 14 h
Semivida 60 h
FármacoValproico (Depakine® ) Carbamazepina
(Tegretol® )Lamotrigina (Lamictal® )
Niveles50-125 mcg /ml
(epilepsia:50-100 mcg/ml)4-12 mcg /ml ---
Controles analíticos
recomendados
- Función hepática- Recuento plaquetas y test coagulación- Amilasa sérica
- AST, fosfatasa alcalina- [ Na+] sérico- Hemograma
---
Antiepilépticos
Indicaciones aprobadas en trastorno bipolar
Prevención episodios depresivos
Manía y tratamiento profiláctico
Tratamiento de episodios de manía (formas crono)
Lamotrigina (Lamictal® )
Carbamazepina (Tegretol® )Valproico (Depakine® )Fármaco
Tiagabine in the maintenance treatment of bipolar disorders. Young AH et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005173.
TIAGABINA (Gabitril ®) como terapia de mantenimiento
Cochrane Database Syst Rev. Jul 2006
No ensayos clínicos controlados randomizados.
Resultados negativos en manía aguda.
Conclusión: insuficiente evidencia para uso de tiagabina en
terapia de mantenimiento.
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
FDA: Indicación NO aprobada
España: Indicación NO aprobada
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
Útil en el episodio de manía aguda (monoterapia o combinada)....
... pero uso más recomendado como adyuvante en
mantenimiento de pacientes que no mejoran/toleran con el régimen
actualOxcarbazepine in the treatment of bipolar disorder: a review. Pratoomsri W, Yatham LN, Bond DJ, Lam RW, Sohn CH. Can J Psychiatry. 2006 Jul;51(8):540-5.
OXCARBAZEPINA (Trileptal ®)
FDA: Indicación NO aprobada
España: Indicación NO aprobada
Parece ser más segura que carbamazepina
Menor incidencia hepatotoxicidad y alteraciones hematológicas
Hiponatremia asintomática ??
No asociada a fenómeno de autoinducción
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
GABAPENTINA (Neurontin ®)
Ensayos clínicos no prometedores
Eficacia vs placebo: tasa de respuesta no estadísticamente
significativa
Posible utilidad como adyuvante
No metabolismo hepático buena alternativa en pacientes
con insuficiencia hepática.
FDA: Indicación NO aprobada
España: Indicación NO aprobada
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
ZONISAMIDA (Zonegran® )
McElroy SL et al. Open-label adjunctive zonisamide in the treatment of bipolar disorders: a prospective trial. J Clin Psychiatry. 2005 May;66(5):617-24.
Beneficio en ciertos pacientes pero asociada a una elevada tasa de
abandonos debido a un empeoramiento de los síntomas.
LEVETIRACETAM (Keppra® )
Estudios sugieren eficacia (monoterapia y/o combinada) en fase
depresiva y mantenimiento.
No disponibles EECC randomizados, doble ciego y controlados.
Muralidharan A, Bhagwagar Z. Potential of levetiracetam in mood disorders : a preliminary review. CNS Drugs. 2006;20(12):969-79.
TOPIRAMATO (Topamax® )
Los estudios no muestran la eficacia de topiramato como monoterapia
en episodios de mania aguda ???
Barzman, D, Delbello. Topiramate for Co-Occurring Bipolar Disorder and Disruptive Behavior Disorders. Am J Psychiatry, Aug 2006; 163: 1451 - 1452.
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
ZONISAMIDA (Zonegran® )
LEVETIRACETAM (Keppra® )
TOPIRAMATO (Topamax® )
Miopía aguda y glaucoma de ángulo estrecho secundario al tratamiento
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
TOPIRAMATO (Topamax® )
Miopía aguda y glaucoma de ángulo estrecho secundario al tratamiento
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
ZONISAMIDA (Zonegran® )
Reacciones alérgicas en pacientes intolerantes a sulfonamidas
LEVETIRACETAM (Keppra® )
Estudios no muestran efectos adversos graves
Pocas interacciones farmacológicas
TOPIRAMATO (Topamax® )
Miopía aguda y glaucoma de ángulo estrecho secundario al tratamiento
Topiramato
Levetiracetam
Gabapentina
Tiagabina
Zonisamida
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
Oxcarbazepina
MantenimientoDepresiónDepresiónManía aguda
(combinada)
Topiramato
Levetiracetam
Gabapentina
Tiagabina
Zonisamida
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
Oxcarbazepina
MantenimientoDepresiónDepresiónManía aguda
(combinada)“ Los antiepilépticos constituyen un grupo
heterogéneo de fármacos con diferentes
espectros de eficacia en el tratamiento del
trastorno bipolar”.
Antipsicóticos
Antipsicóticos
- 90% de los pacientes con trastorno bipolar reciben antipsicóticos en algún momento.
- Típicos: eficaces pero tienen más efectos adversos que los atípicos.
- (
ANALOGOS FENOTIAZINAS
Clozapina Leponex ® . Especialidad de Especial Control Médico sólo puede ser prescrita por especialista.
Olanzapina Zyprexa® , Velotabs, Viales
Quetiapina Seroquel®
Ziprasidona Zeldox ® cáps y viales; Geodon ® suspensión oral
Aripiprazol Abilify ®
DERIVADOS BUTIROFENONAS
Risperidona Risperdal®, Risperdal Flas ®, Risperdal Consta® viales; EFG
Requieren visado en mayores de 75 años
Fármaco SEP Aumento prolactina
Efectos secundarios
Fármaco SEP Aumento prolactina
Antipsicóticos atípicos vs típicos
Ventajas atípicos
-Menos síntomas extrapiramidales
- No aumento niveles séricos de prolactina
EXCEPCIÓN: risperidona.
- riesgo significativo de causar reacciones extrapiramidales, incluso a dosis bajas.
- prolactinemia
Antipsicóticos atípicos vs típicos
Ventajas atípicos
-Menos síntomas extrapiramidales
- No aumento niveles séricos de prolactina
NOTA
” Los beneficios cognitivos descritos para los atípicos en el marco de la esquizofrenia NO se han visto en la enfermedad bipolar”
EXCEPCIÓN: risperidona.
- riesgo significativo de causar reacciones extrapiramidales, incluso a dosis bajas.
- prolactinemia
Inconvenientes atípicos
- Aumento de peso: especialmente olanzapina y clozapina: 5-10 kilos tras 1 año de tratamiento
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Dislipidemia
Antipsicóticos atípicos: farmacocinética
- Pico plasmático
- IM: 4 veces más fármaco activo que por v.o.
- Unión PP: 90-98 % (fracción libre = activa)
- Metabolismo hepático
- Excreción urinaria
- Baja potencia Aprox 50 mg más sedación y menos EPS
- Alta potencia 1-2 mg menos sedación y más EPS
oral: 2-4 h
IM: 10-30 min
Fármaco Episodio agudo manía
Episodio agudo depresión
Mantenimiento (prevención)
Clozapina (Leponex® ) ---- ---- ----
Ziprasidona (Zeldox® ) SI ---- ----
Quetiapina (Seroquel® ) SI ---- -----
Olanzapina (Zyprexa® ) SI Asociada a
antidepresivos SI
Risperidona (Risperdal® ) SI ---- ----
Aripiprazol(Abilify® )
NO(SI FDA)
---- ----
Antipsicóticos atípicos: indicaciones aprobadas
Fármaco Episodio agudo manía
Episodio agudo depresión
Mantenimiento (prevención)
Clozapina (Leponex® ) ---- ---- ----
Ziprasidona (Zeldox® ) SI ---- ----
Quetiapina (Seroquel® ) SI ---- -----
Olanzapina (Zyprexa® ) SI Asociada a
antidepresivos SI
Risperidona (Risperdal® ) SI ---- ----
Aripiprazol(Abilify® )
NO(SI FDA)
---- ----
Antipsicóticos atípicos: indicaciones aprobadas
Antipsicóticos atípicos: ensayos randomizados
No estudios terapia combinada
Antipsicóticos atípicos: ensayos randomizados
Fármaco Efectos adversos más frecuentes Efectos adversos graves
Aripiprazol- Nauseas / vómitos - Dispepsia
???????
Clozapina
- Sedación - Aumento peso
- Incontinencia - Sialorrea
- Agranulocitosis - Convulsiones
- Aumento peso - DM tipo 2
- Hiperglucemia - HiperTG
Olanzapina
- Sedación - Mareo
- Aumento peso - Astenia
- Sequedad boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2- Hiperlipidemia - HiperTG
Quetiapina - Sedación - Mareo
- Sequedad de boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2
Risperidona - Sedación - Aumento peso- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2
Ziprasidona- Sedación - Astenia - Náuseas
- Prolongación QT
Antipsicóticos atípicos: efectos adversos
Fármaco Efectos adversos más frecuentes Efectos adversos graves
Aripiprazol- Nauseas / vómitos - Dispepsia
???????
Clozapina
- Sedación - Aumento peso
- Incontinencia - Sialorrea
- Agranulocitosis - Convulsiones
- Aumento peso - DM tipo 2
- Hiperglucemia - HiperTG
Olanzapina
- Sedación - Mareo
- Aumento peso - Astenia
- Sequedad boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2- Hiperlipidemia - HiperTG
Quetiapina - Sedación - Mareo
- Sequedad de boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2
Risperidona - Sedación - Aumento peso- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2
Ziprasidona- Sedación - Astenia - Náuseas
- Prolongación QT
Antipsicóticos atípicos: efectos adversos
Fármaco Efectos adversos más frecuentes Efectos adversos graves
Aripiprazol- Nauseas / vómitos - Dispepsia
???????
Clozapina
- Sedación - Aumento peso
- Incontinencia - Sialorrea
- Agranulocitosis - Convulsiones
- Aumento peso - DM tipo 2
- Hiperglucemia - HiperTG
Olanzapina
- Sedación - Mareo
- Aumento peso - Astenia
- Sequedad boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2- Hiperlipidemia - HiperTG
Quetiapina - Sedación - Mareo
- Sequedad de boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2
Risperidona - Sedación - Aumento peso- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2
Ziprasidona- Sedación - Astenia - Náuseas
- Prolongación QT
Antipsicóticos atípicos: efectos adversos
Fármaco Efectos adversos más frecuentes Efectos adversos graves
Aripiprazol- Nauseas / vómitos - Dispepsia
???????
Clozapina
- Sedación - Aumento peso
- Incontinencia - Sialorrea
- Agranulocitosis - Convulsiones
- Aumento peso - DM tipo 2
- Hiperglucemia - HiperTG
Olanzapina
- Sedación - Mareo
- Aumento peso - Astenia
- Sequedad boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2- Hiperlipidemia - HiperTG
Quetiapina - Sedación - Mareo
- Sequedad de boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2
Risperidona - Sedación - Aumento peso- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.
- Aumento peso
- Hiperglucemia - DM tipo 2
Ziprasidona- Sedación - Astenia - Náuseas
- Prolongación QT
Antipsicóticos atípicos: efectos adversos
Antidepresivos
- Tricíclicos
- ISRS inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram.
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
Antidepresivos
Riesgo desencadenar manía
tricíclicos >> INSRS >> ISRS, bupropión
- Tricíclicos
- ISRS inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
Antidepresivos
- Venlafaxina: aumenta TA, en sobredosis más letal que los ISRS.
- Duloxetina: Experiencia clínica limitada. Menor incidencia de aumento de TA.
- Milnacipram: no ensayos clínicos en TB. Sólo autorizado como antidepresivo y no ofrece ventajas respecto a los antidepresivo típicos.
- Tricíclicos
- ISRS inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram.
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
Antidepresivos
No combinar con ISRS riesgo síndrome serotoninérgico.
Cambio de ISRS a IMAO : “washout” de 30 días antes de
empezar con el IMAO (ojo larga vida media metabolitos ISRS)
Farmacología del trastorno bipolar: efectos adversos
Efectos adversos: Aumento de peso
Enfermedad
- consumo incrementado de alimentos dulces y ricos en carbohidratos
- vida + sedentaria
Terapia farmacológica
- sequedad de boca mayor ingesta de líquidos
- sedación inactividad
Antipsicóticos >>> litio, antiepilépticos
Efectos adversos: Aumento de peso
Elmslie JL, Mann JI, Silverstone JT, Williams SM, Romans SE. Determinants of overweight and obesity in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2001, 62(6):486-91.
Hasta 10 kg en 1 año !
2 kg el primer año
Antipsicóticos >>> litio, antiepilépticos
Efectos adversos: Aumento de peso
- Litio: 0.7-2.4 kg en 12 semanas
- Antiepilépticos:
neutros: lamotrigina, carbamazepina y oxcarbazepina
pérdida de peso: topiramato, zonisamida
Antipsicóticos >>> litio, antiepilépticos
Tratamiento farmacológico para la obesidad:
a) Reservar para pacientes con IMC >30
b) Evitar fármacos con acción central (aumentado riesgo psicosis)
c) Opciones: metformina, orlistat...
Efectos adversos: Diabetes mellitus
Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.
Pacientes con factores de riesgo mayor probabilidad de desarrollar DM
FDA 2004
The warning recommends that patient with diabetes who are started on atypical antipsychotics be monitored regularly for worsening of glucose control
Epidemiologic studies suggest that the risk of hyperglycemia and diabetes is increased in patients taking Clozaril (clozapina), Risperdal, Zyprexa and Seroquel. Geodon (ziprasidona) and Abilify weren´t marketed at the time the study was conducted.
Efectos adversos: Diabetes mellitus
Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.
Pacientes con factores de riesgo mayor probabilidad de desarrollar DM
Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001, 286(16):1945-8.
t = 0 1 año
Glucemia basal
Glucemia cada 3-4 meses
Pacientes alto riesgo: control cada 6 meses.
Pacientes con glucemia normal el 1er año: control cada 12 meses.
Efectos adversos: Dislipemia
Asociado a antipsicóticos. Descrito en pacientes esquizofrénicos
Colesterol TG
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazole
- Carbamazepina TG, HDL y LDL
- Lamotrigina y Topiramato no parecen tener efecto sobre perfil lipídico
- Valproico no significativo
Efectos adversos: Daño hepático
- Valproico: aumento transaminasas (especialmente durante los 6
primeros meses)
- Topiramato: fallo hepatico agudo
- Carbamazepina: colangitis. Suele aparecer durante el primer
mes de tratamiento.
- Oxcarbazepina: parece no causar hepatotoxicidad.
- Olanzapina: hepatitis aguda
- Risperidona: colestasis hepatica y aumento transaminasas
Efectos adversos : Cardiotoxicidad
- Litio puede exacerbar los síntomas de la insuficiencia cardiaca.
En tal caso, suspender.
- Carbamazepina > Topiramato: aumento riesgo bloqueo cardiaco
- Risperidona bloqueo AV 1/ 100 – 1/ 1.000
- Valproico, oxcarbazepina no efectos cardiacos descritos
- Antipsicóticos: prolongación intervalo QT
Efectos adversos : Cardiotoxicidad
Prolongación intervalo QT: aumento riesgo torsade de pointes
sincope y muerte súbita
Tioridazina
Ziprasidona
Quetiapina
Risperidona
Olanzapina
Haloperidol
+
-
Tioridazina
Ziprasidona
Quetiapina
Risperidona
Olanzapina
Haloperidol, Droperidol
El intervalo QT no permite predecir el riesgo de arritmia
Fármaco Efectos adversos
más frecuentes
Efectos adversos
graves
Gabapentina
- Sedación - Astenia
- Mareo - Ataxia
- No descritos
Lamotrigina
- Rash benigno
- Cefalea - Mareo
- Náuseas
- Rash severo
Oxcarbazepina
- Sedación - Fatiga
- Rash benigno
- Mareo - Cefalea
- Nauseas/vómitos
- Hiponatremia
Topiramato
- Sedación - Parestesias
- Mareo - Ataxia
- Alteración cognitiva
- Cálculos renales
- Oligohidrosis con hipertermia (raro)
Efectos adversos: Rash
Riesgo de aparición asociado a :
a) Dosis iniciales elevadas “iniciar tratamiento con dosis bajas dosis y aumentar lentamente”
b) Uso concomitante con valproico
Rash 10% pacientes entre 4ª- 6ª semana de inicio de tratamiento
Rash benigno continuar medicación y monitorizar al paciente
Rash severo o síntomas sistémicos o fiebre suspender medicación y no reintroducir
Síndrome hipersensibilidad: fiebre, rash, linfoadenopatía y
afectación órganos internos
Efectos adversos: Rash (Lamotrigina)
Interacciones
Mecanismos de interacción farmacológica
FARMACOCINETICAS
- Liberación
- Absorción
- Distribución
- Metabolismo
- Eliminación
FARMACODINAMICAS
- Efecto aditivo
- Efecto sinergístico
- Efecto antagónico
Fenómeno Inhibición enzimática Inducción enzimática
Característica dosis dependiente dosis y tiempo dependiente
Inicio interacción 24h Pocos días – 1 a 2 semanas
Fin interacción
Depende de:
- semivida eliminación fármaco afectado
- semivida eliminación agente inhibidor
Depende de:
-velocidad degradación enzima
- semivida eliminación agente inductor
Interacciones: Inhibición e inducción enzimática
Fármaco A Fármaco B
Glicoproteína P
● Localizada en la membrana
intestinal y cerebral
● Expulsa el fármaco desde la
membrana intestinal / cerebral
a su lugar de origen
● Afecta negativamente a la
biodisponibilidad
Interacciones
Interaccionesfármaco-fármaco
Litio: interacciones
Interacciones
Antiepilépticos: interacciones
Valproico
Interacciones
“La ausencia de información no descarta la interacción”
Antiepilépticos: interacciones
CarbamazepinaInteracciones
EFECTO CARBAMAZEPINA SOBRE OTROS FARMACOS
Anticoagulantes orales
Carbamazepina induce el metabolismo de estos fármacos disminuyen niveles posible disminución del efecto de dichos fármacos
Anticonceptivos
Antidepresivos (tricíclicos, ISRS)
Antiepilépticos: fenitoína, valproico, topiramato, etosuximida, lamotrigina
Benzodiazepinas: alprazolam, midazolam, clonazepam
Inmunosupresores: ciclosporina, sirolimus, tacrolimus
Itraconazol
Nimodipino, nifedipino
Tramadol (Ojo: además tramadol por si mismo aumenta el riesgo de convulsiones)
Voriconazol (Ficha técnica: contraindicado uso con carbamazepina)
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones
EFECTO DE OTROS FARMACOS SOBRE CARBAMAZEPINA
Antagonistas calcio: Diltiazem, verapamilo
Inhibición del metabolismo de carbamazepina aumenta su nivel aumenta acción y toxicidad Carbamazepina
Antifúngicos: Ketoconazol, fluconazol
Isoniazida
Macrólidos: eritromicina, claritromicina
Metronidazol
Omeprazol
Rifampicina
Gemfibrozilo Disminuye aclaramiento carbamazepina potenciación de su acción y/o toxicidad
Hidroclorotiazida Mayor riesgo hiponatremia
Litio Mayor riesgo neurotoxicidad
Antiepilépticos: fenobarbital, primidona Inducción metabolismo de carbamazepina posible disminución efecto carbamazepina
Isotretinoina Aumento aclaramiento carbamazepina disminución efecto carbamazepina
Carbamazepina
Antiepilépticos: interacciones
Fármaco A Fármaco B
Antipsicóticos atípicos: interacciones
ANTIPSICOTICOFármaco A
Parecen NO SER ni inhibidores ni inductores
enzimáticos
Todos (excepto amilsupride) sufren metabolismo hepático
extenso
Los agentes inhibidores / inductores enzimáticos implicados en la biotransformación de los antipsicóticos pueden disminuir
o aumentar su eliminación
Antipsicóticos atípicos: interacciones
ANTIPSICOTICOFármacos SNC
Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos
Antipsicóticos atípicos: interacciones
ANTIPSICOTICOFármacos SNC
Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
ANTIPSICOTICOFármacos SNC
Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
- INSRS (venlafaxina, reboxetina, mirtazapina)
mínimo / nulo efectos sobre los antipsicóticos
Antipsicóticos atípicos: interacciones
ANTIPSICOTICOFármacos SNC
Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
- INSRS (venlafaxina, reboxetina, mirtazapina)
mínimo / nulo efectos sobre los antipsicóticos
Antiepilépticos
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Omeprazol
inductor CYP1A2 clozapina, olanzapina: reducciones de hasta un 40% en la concentracion plasmatica de estos neurolépticos
Ranitidina y famotidina no interfieren sobre los enzimas del metabolismo y pueden ser administrados con seguridad en pacientes en tratamiento con antipsicoticos de 2ª generación
Anitfúngicos azoles inhibidores enzimáticos: itraconazol > ketoconazol > fluconazol.
quetiapina, ziprasidona, aripiprazole
Antipsicóticos atípicos: interacciones
● La glicoproteína P localizada en la
membrana cerebral limita de manera
significativa el acceso a SNC de
risperidona y su metabolito activo (9-
hidroxi-risperidona).
Wang JS, et al. The brain entry of risperdione and 9-hydroxyrisperidone is greatly limited by P-glycoprotein. International Journal of Neuropsychopharmacology. 7 (4): 415-9, 2004
● Estudios recientes indican que los
antipsicóticos y sus metabolitos
activos (risperidona > aripiprazole >
clozapina) son sustratos/inhibidores
de la Glicoproteina P.
Glicoproteína P
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Interacciones fármaco-alimento y
fármaco-plantas medicinales
“Provoca un INCREMENTO significativo en la concentración plasmática de muchos medicamentos”
Supresión del enzima CYP3A4 en la pared del intestino delgado y del hígado
Disminuye el efecto de primer paso
Aumenta biodisponibilidad
Zumo de pomelo (“Grapefruit”)
Interacciones fármaco - alimento
- Documentado: carbamazepina
- Probable: quetiapina
Administrado de forma aguda potencia los efectos causados
por otros depresores de SNC:
Ansiolíticos Hipnóticos
Antidepresivos Neurolépticos
Antiepilépticos Opiáceos
Antihistamínicos H1
Alcohol
Ingestión aguda actúa como inhibidor enzimático.
Ingestión crónica actúa como inductor enzimático.
“Provoca una DISMINUCIÓN significativa en la concentración plasmática de muchos medicamentos”
Hierba de San Juan ( Hipericum perforatum)
Interacciones fármaco – planta medicinal
- Documentado: carbamazepina, clozapina, ISRS
- Probable: quetiapina
Inductor de los enzimas CYP3A4, CYP2D6, CYP2C6
y/o de la Glicoproteína P
Disminuye biodisponibilidad
Dosificación en condiciones especiales
Condiciones patológicas
Insuficiencia cardiaca
- Absorción oral errática
- Aumento flujo cerebral
- Disminución flujo renal eliminación fármaco
semivida
Disminuir dosis psicótropos un
50%
Insuficiencia hepática
- Disminución flujo hepático menor efecto primer paso
- Disminución metabolismo oxidativo
- Disminución prot. plasmáticas aumento fármaco libre
[ fármaco ]
semivida
Excepción: LITIO
Insuficiencia renal
- Disminución clearance eliminación fármaco
semivida
Condiciones patológicas
Insuficiencia hepática: ajustes de dosis
Fármaco Ajustes dosis
Litio Si ascitis puede ser necesario aumento de dosis (alteración equilibrio fluidos)
Valproico Disminuir dosis con transaminasas altas
Carbamazepina Disminuir dosis con transaminasas altas
Olanzapina NO
Risperidona Puede requerir reducción dosis
Quetiapina Puede requerir reducción dosis
Ziprasidona NO
Lamotrigina Reducir dosis (vida media prolongada)
Gabapentina NO
Topiramato Reducir dosis (aclaramiento reducido)
Condiciones patológicas
Fármaco Ajustes dosis
Litio IRA: contraindicado en IRA.
IRC: no contraindicación absoluta (monitorizar)
HD: 300-600 mg (dosis única post HD)
Valproico NO
Carbamazepina Disminuir dosis (aclaramiento reducido)
Olanzapina NO
Risperidona Reducir dosis 50-60% (aclaramiento reducido)
Quetiapina NO
Ziprasidona ORAL: NO ajustes
IM: usar con precaución! Ojo excipientes y no estudios con formulacion IM
Lamotrigina Puede ser necesario reducción dosis
Gabapentina Reducir dosis
Topiramato Reducción dosis 50%
Insuficiencia renal: ajustes de dosis
Condiciones patológicas
Litio y post-transplante renal
- Puede utilizarse con seguridad.
- Pero... el tratamiento inmunosupresor puede alterar [Li]:
a) metilpredinsolona disminuye reabsorción tubular litio
b) ciclosporina disminuye excreción litio
Otras opciones terapéuticas
Otras opciones de tratamiento
HORMONA TIROIDEA
- Hipotiroidismo clínico frecuente en pacientes con trastorno bipolar.
- Complicación a largo plazo del tratamiento con Litio
- Dosis altas podrían tener efecto antimaníaco
- Suplementos pueden convertir no-respondedores en respondedores
Parker G, et al. Omega-3 fatty acids and mood disorders. Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):969-78.
Chiu CC et al. Omega-3 fatty acids are more beneficial in the depressive phase than in the manic phase in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. 2005 Dec;66(12):1613-4..
Otras opciones de tratamiento
ACIDOS GRASOS OMEGA 3
- Estudios sugieren: déficit dietético de ácidos grasos omega 3 puede
causar alteraciones del humor beneficio terapéutico de la
suplementación.
- Ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA),
serían los que aportan mayor beneficio.
- Parecen ser más beneficiosos en la fase depresiva que en la fase
maníaca
- Ensayos clínicos controlados en marcha.
- Alimentos ricos en omega 3: pescado azul, lechuga, soja, espinacas,
coles bruselas, nueces, almendras, fresas...
Parker G, et al. Omega-3 fatty acids and mood disorders. Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):969-78.
Chiu CC et al. Omega-3 fatty acids are more beneficial in the depressive phase than in the manic phase in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. 2005 Dec;66(12):1613-4..
PRAMIPEXOL
Conclusiones: pramipexol resulto seguro y eficaz como antidepresivo en pacientes con depresión bipolar. Pero se precisan estudios randomizados, controlados y con mayor numero de pacientes para afirmar estas observaciones iniciales.
Agonista dopaminérgico utilizado como antiparkinsoniano.
Otras opciones de tratamiento
Programa Informed descentralizado Hospital Universitari Son Dureta
Gracias por vuestra atención.
Efectos adversos: Nefrotoxicidad
Especialmente importante con LITIO
a) Causa poliuria
b) Acidosis tubular renal, más probable en pctes en tto con farmacos que producen acidosis : anfotericina B, AINEs