OSTEOMIJELITIS OSTEOMIJELITIS VILICAVILICA

OsteomijelitisOsteomijelitis predstavlja infekciju predstavlja infekciju ččije je polazište u koštanoj srije je polazište u koštanoj sržži, a i, a zahvata sve tri koštane komponte: zahvata sve tri koštane komponte: spongiozu, korteks i periost.spongiozu, korteks i periost.

spongiozaspongioza

ograničena kompaktomograničena kompaktom

povećanje intramedularnog pritiskapovećanje intramedularnog pritiska

septična tromboza sitnih krv.sudova, širenje preko Haversovih i septična tromboza sitnih krv.sudova, širenje preko Haversovih i

Folkmanovih kanalićaFolkmanovih kanalićanekroza kosti u centru nekroza kosti u centru

gnoj u Haversovim i Folkmanovim kanalićimagnoj u Haversovim i Folkmanovim kanalićimaspongiozaspongioza

osteoklastična reakcija na periferijiosteoklastična reakcija na periferiji

stvaranje granulacionog tkiva i demarkiranje (razgradnja) nekrotične stvaranje granulacionog tkiva i demarkiranje (razgradnja) nekrotične kosti sa povećanim taloženjem Cakosti sa povećanim taloženjem Ca++ ++ na periferiji – zbijene gredicena periferiji – zbijene gredice

potpuna demarkacijapotpuna demarkacija

sekvestarsekvestar

probijanje kompakteprobijanje kompakte

izlazak u meka tkivaizlazak u meka tkiva

subperiostalna reakcija subperiostalna reakcija

stvaranje novog koštanog tkivastvaranje novog koštanog tkiva

Lokalizacija osteomijelita kostiju lica

Donja vilica predeo molara Ramus mentalni predeo

Gornja vilica Tuber nepčani nastavak alveolani nastavak

Jagodična kost

AKUTNI GNOJNI OSTEOMIJELITIS MANDIBULE

Lokalizacija: korpus, ređe angulus i ramusKlinička slika:

• Početak: nekarakterističan - dentogeni uzrok (periapikalni proces, karijes..)• Posle ekstrakcije pojačavanje boova – širenje infekcije u koštanu srž• Lokalni nalaz:

• perkutorno osetljiv• rasklaćenost zuba• otok mekih tkiva i zadebljanje periosta• reaktivni limfadenitis • purulentna sekrecija iz parodoncijuma, sa purulentnim gingivitom i nekrozom sluznice• Vincentov znak (n.mentalis, n.alv.inf.) – poremećaj senzibiliteta usne

•Opšti znaci infekcije izraženi•Dalji tok bolesti:

•smirivanje simptoma •stvaranje abscesa i širenje u susedne lože•nastanak submukoznih i kožnih fistula

Komplikacije• širenje u lože• ankiloza TMZ i poremećaj u razvoju mandibule• opšte infekcije

AKUTNI GNOJNI OSTEOMIJELITIS MANDIBULE

Radiološka slika:EKSTRAORALNI SNIMCI

• prve 3 nedelje bez vidljivih promena na kostima, retko zamućenjePROCES SE MOŽE VIDETI KADA JE RAZGRAĐENO NAJMANJE 50% ANORGANSKE SUPSANCE•kasnije – oblačasta rasvetljenja i područja koštanog zadebljanja - marmorizovana struktura• jasna demarkacija nekrotičnih delova (šupljine) sa pojavom sekvestara u njima

SCINTIGRAFIJA• pojačana apsorpcija izotopa u području osteoblastične reakcije, a u području nekroze nema akumulacije

AKUTNI GNOJNI OSTEOMIJELITIS MAKSILE

Karakteristika: malo koštanog tkiva – malo spongiozeLokalizacija: alveolarni nastavak u predelu fronta i tuberaKlinička slika:

• Benigniji tok, retko nastaju sekvestari, n.infraorbitalis retko zahvaćen• Slaba regenerativna moć, ne mogu se učvrstiti zubi• Početak: nekarakterističan – bol u dubini vilice, ne može se lokalizovati• Posle ekstrakcije nema smirivanje boova• Lokalni nalaz:

• perkutorno osetljiv• rasklaćenost zuba• otok mekih tkiva i zadebljanje periosta• reaktivni limfadenitis • submukozna fistulizacija i smirivanje tegoba

•Opšti znaci infekcije slabo izraženi

TERAPIJA AKUTNOG PURULENTNOG OSTEOMIJELITISA

Protektivne mere:• antibiotici• rešavanje uzročnika• fiksacija šinama

Hirurške mere:• intraoralna incizija i drenaža• dekortikacija prednjeg zida (trepanacija se ne radi) uz kiretažu nekrotičnih delova i prekrivanja defekta mukoperiostalnim režnjem• sekvestrektomija

HRONIČNI GNOJNI OSTEOMIJELITISBez većih subjektivnih tegoba – ograničenOpšti znaci minimalniLokalno:

• permanentna purulenta sekrecija kroz multiple fistule pretežno sa vestibularne strane sa izlaskom sekvestara• prominira granulaciono tkivo iz otvora• simptomi akutnog procesa prisutni, ali minimizirani

(blag bol, manja rasklaćenost, zadebljanje kosti)• moguće patološke frakture

Radiološki:Sekundarni hronični osteomijelit

• zasenčenja (sekvestri) sa nejasnim ivicama sa širokim zonama rasvetljenja

Primarni hronični osteomijelit• skleroza košanog tkiva kao posledica pojačane osteoblastične aktivnosti• mramorizacija – razoreno koštano tkivo zamenjeno granulacijama

TERAPIJA HRONIČNOG PURULENTNOG OSTEOMIJELITISA

Isključivo hirurška !!•Sekvestrektomija•Radikalna ekskohleacija granulacionog tkiva•Ekstrakcija zuba uzročnika•Ekscizija fistule uz praćenje kanala

HRONIČNI ŽARIŠNI SKLEROZIRAJUĆI OSTEOMIJELITIS (kondenzirajući i sklerozirajući ostitis, cirkumskriptni)

Lokalna reakcija kosti na blagu bakterijsku infekciju. Odebljavaju kosti u području apeksa zuba Uzroci: trauma, stres i infekcija Nadražaj koji uzrokuje reakciju kosti može biti upalno promijenjena zubna pulpa u slučaju kroničnog pulpitisa, ostatak nekrotične zubne pulpe zbog neodgovarajućeg lečenja korenskih kanala ili mikroorganizmi slabe virulencije

Subjektivno: bez tegoba

Histološki: izmenjena normalna koštane srž s fibroznim vezivnim tkivom, koji ponekad prati upalni ćelijski infiltrat, formiranje nove kosti i koštani sekvestar

Radiološki: uniformna gusta radioopakna (sklerozirajuća) masa u blizini apeksa zuba s dobro definiranim rubovima i neoštrim prelazima u okolnu kost, kombinovana s gubitkom lamine dure apikalno i proširenjem periodontalne membrane

Terapija: ekstrakcija zuba ili endodontski tretman uz apikotomiju

HRONIČNI DIFUZNI SKLEROZIRAJUĆI OSTEOMIJELITIS

Pretežno mlađe osobe. Slabo virulentni mikroorganizmi.Karakteristika - egzacerbacije na nekoliko meseci. Trauma predispozirajući faktor.Poremećaj cirkulacije u kosti.Ne može se lokalizovati i konrolisati upala.

Lokalizacija: isključivo mandibula – predeo molara i angulus

Subjektivno – bez tegoba – povremeno bolne epizode i oticanje

Lokalno – otok se povećava u fazi egzacerbacije – asimetrija lica usled periostalne reakcije i apozicije kosti – novostvorena kost liči spongiozi – mekana je i lako se drobi – u lakunama granulacije i po neka kap gnoja – ne fistulizira

Radiološki: U početku pojačana gustina kosti usled hiperplazije periosta i apozicije koštanog tkiva. Kasnije – osteolitična podurčja sa zonama sklerozacije i kondenzacije kosti (cotton–wool). Scintigrafija ukazuje na povećanu akumulaciju izotopa.

Terapija: antibiotici u ranom stadiju, kasnije kiretaža, uz debridman i baro-komoru.

HRONIČNI OSTEOMIJELITIS SA PROLIFERATIVNIM PERIOSTITISOM (GARRE) (periostitis osificans)

Reaktivna negnojna lezija – karakteriše formiranje subperiostalne kosti kao odgovor na traumu ili infekciju. Sklerotične promene u koštanom tkivu.Poremećeja senzibiliteta kod afekcije n.alv.inf.Kod dece češći usled reaktivnosti periosta.

Lokalno – tvrd otok bukalne strane mandibule, ponekad bolan. Radiološki: zadebljanje koštanog tkiva sa periostalnom sklerozom, apozicijom kosti i zadebljanjem kompakte

Terapija: hirurška

GARRE

OSTEORADIONEKROZA

Odumiranje osteocita i osteoblasta, uz vaskulitis.Ekstrakcija zuba provocirajući faktor – ulazna vrata za infekciju.

Lokalno – bol – dekubitusi i ulceracije od proteze – ogoljavanje kosti

– abscesi i FISTULIZACIJA – gubitak mekih tkiva, regeneracija nikakva

– patološka fraktura

Radiološki: rasvetljenja usled defekta kosti (lakune)

Terapija: hirurška + antibiotika

Profilaksa: ukloniti sve moguće fokuse i gangrenozne zube pre zračenja

DIFERENCIJALNADIJAGNOZA * Koštani tumori (solidni ili cistični) * Specifični procesi

TERAPIJA HRONIČNIH PROLIFERATIVNIH OSTEOMIJELITISA Sklerozirajući osteomijelitisi ne zahtevaju hirurški tretman ukoliko su asimptomatski.

Fokalni: * zahteva endodontski tretman ili ekstrakciju zuba Difuzni: * antibiotska i simptomatska terapija * lečenje u hiperbaričnoj komori * modelacija i dekortikacija Garre-ov osteomijelitis: * slabo reaguje na antibiotsku terapiju * hirurški tertman