133098998 referat abses hepar

8/17/2019 133098998 Referat Abses Hepar

1/39

ABSES HEPAR

A. PENDAHULUAN

Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena

infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari

sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan

pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau

sel darah didalam parenkim hati .(1)

Secara umum, abses hati terbagi 2, yaitu abses hati amebik (AA) dan

abses hati piogenik (A!). AA merupakan salah satu komplikasi amebiasisekstraintestinal yang paling sering dijumpai di daerah tropik"subtropik,

termasuk #ndonesia. A! dikenal juga sebagai hepatic abscess, bacterial liver

abscess, bacterial abscess of the liver, bacterial hepatic abscess. A! ini

merupakan kasus yang relatif jarang, pertama ditemukan oleh ippocrates ($%%

S&) dan dipublikasikan pertama kali oleh 'right pada tahun 1*. (1)

!re+alensi yang tinggi sangat erat hubungannya dengan sanitasi yang

jelek, status ekonomi yang rendah serta gii yang buruk. &eningkatnya arus

urbanisasi menyebabkan bertambahnya kasus abses hati di daerah perkotaan.

i negara yang sedang berkembang abses hati amuba lebih sering didapatkan

secara endemik dibandingkan dengan abses hati piogenik. alam beberapa

dekade terakhir ini telah banyak perubahan mengenai aspek epidemiologis,

etiologi, bakteriologi, cara diagnostik maupun mengenai pengelolaan serta

prognosisnya. (2)

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI HATI

ati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar

1.%%gr atau 2 / berat badan orang de0asa normal. etaknya sebagian besar di

regio hipokondria dekstra, epigastrika, dan sebagian kecil di hipokondria

sinistra. ati memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. obus kanan dibagi

menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan. obus kiri

dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis. i ba0ah

1


2/39

peritonium terdapat jaringan ikat padat yang disebut kapsula Glisson yang meliputi

seluruh permukaan hati. Setiap lobus hati terbagi menjadi struktur-struktur yang

disebut sebagai lobulus, yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional

organ yang terdiri atas lempeng-lempeng sel hati dimana diantaranya terdapat

sinusoid. Selain sel-sel hati, sinusoid +ena dilapisi oleh sel endotel khusus dan

sel Kupffer yang merupakan makrofag yang melapisi sinusoid dan mampu

memfagositosis bakteri dan benda asing lain dalam darah sinus hepatikus. ati

memiliki suplai darah dari saluran cerna dan limpa melalui +ena porta hepatika

dan dari aorta melalui arteria hepatika. (2,,$)

ati mempunyai fungsi yang sangat beraneka ragam. 'eberapa di antaranya

yaitu (,$,,*)

Pembentukan dan ekskresi emedu

alam hal ini terjadi metabolisme pigmen dan garam empedu. 3aram empedu

penting untuk pencernaan dan absopsi lemak serta +itamin larut-lemak di

dalam usus.

2


3/39

Pen!"#a$an metab"#ik kate!"ri nutrien utama %karb"$idrat& #emak&

r"tein' sete#a$ en(eraan dari sa#uran en)ernaan

a. &etabolisme karbohidrat menyimpan glikogen dalam jumlah besar,

kon+ersi galaktosa dan friktosa menjadi glukosa, glukoneogenesis, serta

pembentukan banyak senya0a kimia dari produk antara metabolisme

karbohidrat.

b. &etabolisme lemak oksidasi asam lemak untuk menyuplai energi bagi

fungsi tubuh yang lain, sintesis kolesterol,fosfolipid,dan sebagian besar

lipoprotein, serta sintesis lemak dari protein dan karbohidrat

c. &etabolisme protein deaminasi asam amino, pembentukan ureum untuk

mengeluarkan amonia dari cairan tubuh, pembentukan protein plasma,

serta interkon+ersi beragam asam amino dan sintesis senya0a lain dari

asam amino.

Penimbunan *itamin dan minera#

4itamin larut-lemak ( A,,5,6 ) disimpan dalam hati, juga +itamin '12,

tembaga, dan besi dalam bentuk ferritin. 4itamin yang paling banyak

disimpan dalam hati adalah +itamin A, tetapi sejumlah besar +itamin dan

'12 juga disimpan secara normal.

Hati menyimpan besi dalam bentuk ferritin

Sel hati mengandung sejumlah besar protein yang disebut apoferritin, yang

dapat bergabung dengan besi baik dalam jumlah sedikit maupun banyak.

7leh karena itu, bila besi banyak tersedia dalam cairan tubuh, maka besi

akan berikatan dengan apoferritin membentuk ferritin dan disimpan dalam

bentuk ini di dalam sel hati sampai diperlukan. 'ila besi dalam sirkulasi

cairan tubuh mencapai kadar rendah, maka ferritin akan melepaskan besi.

Hati membentuk zat-zat yang digunakan untuk koagulasi darah dalam

jumlah banyak

8at-at yang dibentuk di hati yang digunakan pada proses koagulasi

meliputi fibrinogen, protrombin, globulin akselerator, faktor 4##, dan

beberapa faktor koagulasi lainnya. 4itamin 6 dibutuhkan oleh proses

metabolisme hati, untuk membentuk protrombin dan faktor 4##, #9, dan 9.

3


4/39

Hati men!e#uarkan atau men!ekskresikan "bat+"batan& $"rm"n& dan ,at

#ain

&edium kimia yang aktif dari hati dikenal kemampuannya dalam melakukan

detoksifikasi atau ekskresi berbagai obat-obatan meliputi sulfonamid,

penisilin, ampisilin, dan eritromisin ke dalam empedu. 'eberapa hormon

yang disekresi oleh kelenjar endokrin diekskresi atau dihambat secara kimia

oleh hati meliputi tiroksin dan terutama semua hormon steroid seperti

estrogen, kortisol, dan aldosteron.

Hati ber-un!si seba!ai !udan! dara$ dan -i#trasi

ati adalah organ +enosa yang mampu bekerja sebagai tempat penampungan

darah yang bermakna saat +olume darah berlebihan dan mampu menyuplai

darah ekstra di saat kekurangan +olume darah. Sinusoid hati merupakan depot

darah yang mengalir kembali dari +ena ca+a (gagal jantung kanan). kerja

fagositik sel 6upffer membuang bakteri dan debris dari darah.

. EPIDEMIOLOGI

i negara : negara yang sedang berkembang, AA didapatkan secara

endemik dan jauh lebih sering dibandingkan A!. A! ini tersebar di seluruh

dunia, dan terbanyak di daerah tropis dengan kondisi hygiene "sanitasi yang

kurang. Secara epidemiologi, didapatkan ; : 1 per 1%%.%%% kasus A! yang

memerlukan pera0atan di


5/39

!enelitian di #ndonesia menunjukkan perbandingan pria dan 0anita berkisar

1 sampai 221, yang tersering pada dekade keempat. !enularan umumnya

melalui jalur oral-fekal dan dapat juga oral-anal-fekal. 6ebanyakan yang

menderita amubiasis hati adalah pria dengan rasio ,$-;, kali lebih sering

dari 0anita. >sia yang sering dikenai berkisar antara 2%-% tahun terutama

de0asa muda dan lebih jarang pada anak. #nfeksi E.histolytica memiliki

pre+alensi yang tinggi di daerah subtropikal dan tropikal dengan kondisi yang

padat penduduk, sanitasi serta gii yang buruk. (2,=)

D. ETIOLOGI

D./ Abses Hati Amebik

idapatkan beberapa spesies amoeba yang dapat hidup sebagai

parasit non-patogen dalam mulut dan usus, tetapi hanya Entamoeba

histolytica yang dapat menyebabkan penyakit. anya sebagian kecil

indi+idu yang terinfeksi Entamoeba histolytica yang memberikan gejala

amebiasis in+asif, sehingga diduga ada 2 jenis Entamoeba histolytica yaitu

strain patogen dan non-patogen. 'er+ariasinya +irulensi berbagai strain

Entamoeba histolytica ini berbeda berdasarkan kemampuannya

menimbulkan lesi pada hati. (2)

Amuba bentuk trofozoit dengan pseupoda ukuran besar (8)

Entamoeba histolytica adalah protooa usus kelas hizopoda yang

mengadakan pergerakan menggunakan pseupodia"kaki semu. @erdapat

bentuk parasit, yaitu tropooit yang aktif bergerak dan bersifat in+asif,

5


6/39

mampu memasuki organ dan jaringan, bentuk kista yang tidak aktif

bergerak dan bentuk prakista yang merupakan bentuk antara kedua

stadium tersebut. @ropooit adalah bentuk motil yang biasanya hidup

komensal di dalam usus. apat bermultiplikasi dengan cara membelah diri

menjadi 2 atau menjadi kista. @umbuh dalam keadaan anaerob dan hanya

perlu bakteri atau jaringan untuk kebutuhan at giinya. @ropooit ini tidak

penting untuk penularan karena dapat mati terpajan hidroklorida atau

enim pencernaan. ika terjadi diare, tropooit dengan ukuran 1%-2% um

yang berpseudopodia keluar, sampai yang ukuran % um.@ropooit besar

sangat aktif bergerak, mampu memangsa eritrosit, mengandung protease

yaitu hialuronidase dan mukopolisakaridase yang mampu mengakibatkan

destruksi jaringan. 'entuk tropooit ini akan mati dalam suasana kering

atau asam. 'ila tidak diare"disentri tropooit akan membentuk kista

sebelum keluar ke tinja. (2,)

6ista akan berinti $ setelah melakukan 2 kali pembelahan dan

berperan dalam penularan karena tahan terhadap perubahan lingkungan,

tahan asam lambung dan enim pencernaan. 6ista infektif mempunyai $

inti merupakan bentuk yang dapat ditularkan dari penderita atau karier ke

manusia lainnya. 6ista berbentuk bulat dengan diameter ;-2% um, dinding

kaku. !embentukan kista ini dipercepat dengan berkurangnya bahan

makanan atau perubahan osmolaritas media. (2,)

D.0 Abses Hati Pi"!enik

5tiologi A! adalah enterobacteriaceae, microaerophilic

streptococci, anaerobic streptococci, klebsiella pneumoniae, bacteriodes,

fusobacterium, staphylococcus aureus, staphylococcus milleri, candida

albicans, aspergillus, actinomyces, eikenella corrodens, yersinia

enterolitica, salmonella typhi, brucella melitensis, dan fungal. 7rganisme

penyebab yang paling sering ditemukan adalah E.!oli, Klebsiella

pneumoniae, "roteus vulgaris, Enterobacter aerogenes dan spesies dari

bakteri anaerob ( contohnya #treptococcus $illeri ). #taphylococcus

aureus biasanya organisme penyebab pada pasien yang juga memiliki

penyakit granuloma yang kronik. 7rganisme yang jarang ditemukan

6


7/39

sebagai penyebabnya adalah #almonella, Haemophillus, dan %ersinia.

6ebanyakan abses hati piogenik adalah infeksi sekunder di dalam

abdomen. 'akteri dapat mengi+asi hati melalui

1. 4ena porta yaitu infeksi pel+is atau gastrointestinal atau bisa

menyebabkan fileplebitis porta

2. Arteri hepatika sehingga terjadi bakteremia sistemik

. 6omplikasi infeksi intra abdominal seperti di+ertikulitis,

peritonitis, dan infeksi post operasi

$. 6omplikasi dari sistem biliaris, langsung dari kantong empedu atau

saluran-saluran empedu. 7bstruksi bilier ekstrahepatik

menyebabkan kolangitis. !enyebab lainnya biasanya berhubungan

dengan choledocholithiasis, tumor jinak dan ganas atau pascaoperasi striktur.

. @rauma tusuk atau tumpul. Selain itu embolisasi transarterial dan

cryoablation massa hati sekarang diakui sebagai etiologi baru abses

piogenik.

*. 6riptogenik tanpa faktor predisposisi yang jelas, terutama pada

orang lanjut usia. Bamun insiden meningkat pada pasien dengan

diabetes atau kanker metastatik. (1,=,1%,11)

E. PATOGENESIS

E./ Abses Hear Amebik

?ara penularan umumnya fecal-oral yaitu dengan menelan kista,

baik melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi atau transmisi

langsung pada orang dengan higiene yang buruk. 6asus yang jarang

terjadi adalah penularan melalui seks oral ataupun anal. (11,12)

E.hystolitica dalam 2 bentuk ,

baik bentuk trofooit yangmenyebabkan penyakit in+asif maupun kista bentuk infektif yang dapat

ditemukan pada lumen usus. 'entuk kista tahan terhadap asam lambung

namun dindingnya akan diurai oleh tripsin dalam usus halus. 6emudian

kista pecah dan melepaskan trofooit yang kemudian mengin+asi lapisan

mukosa usus. Amuba ini dapat menjadi patogen dengan mensekresi enzim

cysteine protease, sehingga melisiskan jaringan maupun eritrosit dan

menyebar keseluruh organ secara hematogen dan perkontinuinatum.

7


8/39

Amoeba yang masuk ke submukosa memasuki kapiler darah, ikut dalam

aliran darah melalui +ena porta ke hati. i hati E.hystolitica mensekresi

enim proteolitik yang melisis jaringan hati, dan membentuk abses. i hati

terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan

infiltrasi granulomatosa. esi membesar, bersatu, dan granuloma diganti

dengan nekrotik. 'agian nekrotik ini dikelilingi kapsul tipis seperti

jaringan fibrosa. okasi yang sering adalah di lobus kanan (=%/ - %/)

karena lobus kanan menerima darah dari arteri mesenterika superior dan

+ena portal sedangkan lobus kiri menerima darah dari arteri mesenterika

inferior dan aliran limfatik. Dinding abses bervariasi

tebalnya,bergantung pada lamanya penyakit. Secara

klasik, cairan abses menyerupai ”achovy paste” dan

berarna c!klat kemera"an, sebagai akibat #aringan "epar

serta sel dara" mera" yang dicerna. (2,;,12,1)

E.0 Abses Hear Pi"!enik

ati adalah organ yang paling sering untuk terjadinya abses.

ari suatu studi di Amerika, didapatkan 1/ abses hati dari $;/ abses

+iseral. Abses hati dapat berbentuk soliter maupun multipel. al ini

dapat terjadi dari penyebaran hematogen maupun secara langsung dari

tempat terjadinya infeksi di dalam rongga peritoneum. ati menerima

darah secara sistemik maupun melalui sirkulasi +ena portal, hal ini

memungkinkan terinfeksinya hati oleh karena paparan bakteri yang

berulang, tetapi dengan adanya sel 6uppfer yang membatasi sinusoid

hati akan menghindari terinfeksinya hati oleh bakteri tersebut. 'akteri piogenik dapat memperoleh akses ke hati dengan ekstensi langsung dari

organ-organ yang berdekatan atau melalui +ena portal atau arteri

hepatika. Adanya penyakit sistem biliaris sehingga terjadi obstruksi

aliran empedu akan menyebabkan terjadinya proliferasi bakteri. Adanya

tekanan dan distensi kanalikuli akan melibatkan cabang-cabang dari

+ena portal dan limfatik sehingga akan terbentuk formasi abses

fileflebitis. &ikroabses yang terbentuk akan menyebar secara

$


9/39

hematogen sehingga terjadi bakteremia sistemik. !enetrasi akibat

trauma tusuk akan menyebabkan inokulasi bakteri pada parenkim hati

sehingga terjadi A!. !enetrasi akibat trauma tumpul menyebabkan

nekrosis hati, perdarahan intrahepatik dan terjadinya kebocoran saluran

empedu sehingga terjadi kerusakan dari kanalikuli. 6erusakan

kanalikuli menyebabkan masuknya bakteri ke hati dan terjadi

pembentukan pus. obus kanan hati lebih sering terjadi A! dibanding

lobus kiri, kal ini berdasarkan anatomi hati, yaitu lobus kanan

menerima darah dari arteri mesenterika superior dan +ena portal

sedangkan lobus kiri menerima darah dari arteri mesenterika inferior

dan aliran limfatik. (1,1%)

F. GAMBARAN 1LINIS

F./ Abses Hear Amebik(2,;,,1,)

3ejala

a. emam internitten ( ;-$% o?)

b. Byeri perut kanan atas, kadang nyeri epigastrium dan dapat menjalar

hingga bahu kanan dan daerah skapula

c. Anoreksia

d. Bausea

e. 4omitus

f. 6eringat malam

g. 'erat badan menurunh. 'atuk

i. !embengkakan perut kanan atas

j. #kterus

k. 'uang air besar berdarah

l. 6adang ditemukan ri0ayat diare

m. 6adang terjadi cegukan (hiccup)

6elainan fisis

a. #kterus

b. @emperatur naik

%


10/39

c. &alnutrisi

d. epatomegali yang nyeri spontan atau nyeri tekan atau disertai komplikasi

e. Byeri perut kanan atas

f. Cluktuasi

F.0 Abses $ati i"!enik (1,2,;,1)

3ambaran klinis abses hati piogenik menunjukkan manifestasi sistemik yang

lebih berat dari abses hati amuba.

6eluhan

a. emam yang sifatnya dapat remitten, intermitten atau kontinyu yang

disertai menggigil

b. Byeri spontan perut kanan atas ditandai dengan jalan membungkuk ke

depan dan kedua tangan diletakkan di atasnya.c. &ual dan muntah

d. 'erkeringat malam

e. &alaise dan kelelahan

f. 'erat badan menurun

g. 'erkurangnya nafsu makan

h. Anoreksia

!emeriksaan fisis

a. epatomegali b. Byeri tekan perut kanan

c. #kterus, namun jarang terjadi

d. 6elainan paru dengan gejala batuk, sesak nafas serta nyeri pleura

e. 'uang air besar ber0arna seperti kapur

f. 'uang air kecil ber0arna gelap

g. Splenomegali pada A! yang telah menjadi kronik

G. DIAGNOSIS

G./ Abses $ati amebik (2,)

iagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi hati untuk menemukan

trofooit amuba. iagnosis abses hati amebik di daerah endemik dapat

dipertimbangkan jika terdapat demam, nyeri perut kanan atas,

hepatomegali yang juga ada nyeri tekan. isamping itu bila didapatkan

leukositosis, fosfatase alkali meninggi disertai letak diafragma yang tinggi

dan perlu dipastikan dengan pemeriksaan >S3 juga dibantu oleh tes

serologi. >ntuk diagnosis abses hati amebik juga dapat menggunakan

1&


11/39

kriteria Sherlock (1*), kriteria


12/39

H./ Pemeriksaan Lab"rat"rium

!ada pasien abses hati amebik, pemeriksaan hematologi didapatkan

hemoglobin 1%,$-11, g/ sedangkan lekosit 1.%%%-1*.%%%"m

. pada pemeriksaan faal hati didapatkan albumin 2,=*-,% g/, globulin ,*2-

,= g/, total bilirubin %,-2,$$ mg/, fosfatase alkali 2=%,$-;2,% u",

S37@ 2=,;-, u" dan S3!@ 1,=-*,% u". adi kelainan yang

didapatkan pada amubiasis hati adalah anemia ringan sampai sedang,

leukositosis berkisar 1.%%%"m. Sedangkan kelainan faal hati didapatkan

ringan sampai sedang. >ji serologi dan uji kulit yang positif menunjukkan

adanya Ag atau Ab yang spesifik terhadap parasit ini, kecuali pada a0al

infeksi. Ada beberapa uji yang banyak digunakan antara lain

hemaglutination (#A), countermunoelectrophoresis (?#5), dan 5#SA.

eal &ime "! cocok untuk mendeteksi 5.histolityca pada feses dan pus

penderita abses hepar. (2,=,)

!ada pasien abses hati piogenik, mungkin didapatkan leukositosis

dengan pergeseran ke kiri, anemia, peningkatan laju endap darah,

gangguan fungsi hati seperti peninggian bilirubin, alkalin fosfatase,

peningkatan enim transaminase, serum bilirubin, berkurangnya

konsentrasi albumin serum dan 0aktu protrombin yang memanjang

menunjukkan bah0a terdapat kegagalan fungsi hati. 6ultur darah yang

memperlihatkan bakterial penyebab menjadi standar emas untuk

menegakkan diagnosis secara mikrobiologik. !emeriksaan biakan pada

permulaan penyakit sering tidak ditemukan kuman. 6uman yang sering

ditemukan adalah kuman gram negatif seperti "roteus vulgaris,

'erobacter aerogenes atau "seudomonas aeruginosa, sedangkan kuman

anaerib $icroaerofilic sp, #treptococci sp, (acteroides sp, atau

)usobacterium sp. (1,2)

H.0 Pemeriksaan Radi"#"!i

!ada pasien abses hati amebik, foto thoraks menunjukkan

peninggian kubah diafragma kanan dan berkurangnya pergerakan

diafragma efusi pleura kolaps paru dan abses paru. 6elainan pada foto

12


13/39

polos abdomen tidak begitu banyak. &ungkin berupa gambaran ileus,

hepatomegali atau gambaran udara bebas di atas hati. arang didapatkan

air fluid le+el yang jelas, >S3 untuk mendeteksi amubiasis hati, >S3

sama efektifnya dengan ?@ atau &S3 pada amubiasis

hati adalah bentuk bulat atau o+al tidak ada gema dinding yang berarti

ekogenitas lebih rendah dari parenkim hati normal bersentuhan dengan

kapsul hati dan peninggian sonic distal. 3ambaran ?@ scan ; / berupa

massa soliter relatif besar, monolokular, prakontras tampak sebagai massa

hipodens berbatas suram. ensitas cairan abses berkisar 1%-2% .>. !asca

kontras tampak penyengatan pada dinding abses yang tebal. Septa terlihat

pada % / kasus. !enyengatan dinding terlihat baik pada fase porta. (2)

Gambaran CT Scan pada abses hati amebic(8)

!ada pasien abses hati piogenik, foto polos abdomen kadang-kadang

didapatkan kelainan yang tidak spesifik seperti peninggian diafragma

kanan, efusi pleura, atelektasis basal paru, empiema, atau abses paru. !ada

foto thoraks !A, sudut kardiofrenikus tertutup, pada posisi lateral sudut

kostofrenikus anterior tertutup. Secara angiografik abses merupakan

daerah a+askuler. 6adang-kadang didapatkan gas atau cairan pada

subdiafragma kanan. !emeriksaan >S3, radionuclide scanning, ?@ scan

dan &


14/39

masa lo* density berbatas suram. !asca kontras fase arterial tampak

gambaran khas berupa masa dengan rim enhancement dimana hanya

kapsul abses yang tebal yang menyengat. 'agian tengah abses terlihat

hipodens dengan banyak septa-septa halus yang juga menyengat, sehingga

membentuk gambaran menyerupai jala. Case porta penyengatan dinding

kapsul abses akan semakin menonjol dan sekitar dinding abses tampak

area yang hipodens sebagai reaksi edema di sekitar abses. Sebagian kecil

piogenik bersifat monokuler, tidak bersepta, dan menyerupai abses

amoebiasis. !embentukan gas di dalam abses biasanya pada infeksi oleh

kuman 6lebsiella. (1,2,)

Gambaran CT Scan dengan multifokal abses hati piogenik pada segmen IV. Abseslainnya terdapat pada segmen VII dan VIII. (8

6arateristik abses pada pemeriksaan &S3 antara abses piogenik dan amebik.

'iasanya sangat besar, kadang-kadang multilokular. Struktur eko rendah

sampai cairan ( anekoik ) dengan adanya bercak-bercak hiperekoik

(debris) di dalamnya. @epinya tegas, ireguler yang makin lama makin

bertambah tebal. (1*)

I. PENATALA1SANAAN

I./ Abses $ati amebik (2,12,1$,1=)

1. &edikamentosa

14


15/39

Abses hati amoeba tanpa komplikasi lain dapat menunjukkan

penyembuhan yang besar bila diterapi hanya dengan antiamoeba.

!engobatan yang dianjurkan adalah

a. $etronidazole

$etronidazole merupakan deri+at nitroimidazole, efektif untuk

amubiasis intestinal maupun ekstraintestinal., efek samping yang

paling sering adalah sakit kepala, mual, mulut kering, dan rasa kecap

logam. osis yang dianjurkan untuk kasus abses hati amoeba adalah

F =% mg per hari selama : 1% hari. Sedangkan untuk anak ialah -

% mg"kg''"hari terbagi dalam tiga dosis. eri+at nitroimidazole

lainnya yang dapat digunakan adalah tinidazole dengan dosis F ;%%

mg perhari selama hari, untuk anak diberikan *% mg"kg''"hari

dalam dosis tunggal selama - hari.

b. +ehydroemetine (5)

&erupakan deri+at diloanine furoate. osis yang direkomendasikan

untuk mengatasi abses li+er sebesar F %% mg perhari selama 1% hari

atau 1-1, mg"kg''"hari intramuskular (maF. mg"hari) selama 1%

hari. 5 relatif lebih aman karena ekskresinya lebih cepat dan

kadarnya pada otot jantung lebih rendah. Sebaiknya tidak digunakan

pada penyakit jantung, kehamilan, ginjal, dan anak-anak

c. !hlorouin

osis klorokuin basa untuk de0asa dengan amubiasis ekstraintestinal

ialah 2F%% mg"hari pada hari pertama dan dilanjutkan dengan 2F1%

mg"hari selama 2 atau minggu. osis untuk anak ialah 1%

mg"kg''"hari dalam 2 dosis terbagi selama minggu. osis yangdianjurkan adalah 1 g"hari selama 2 hari dan diikuti %% mg"hari

selama 2% hari.

2. Aspirasi

Apabila pengobatan medikamentosa dengan berbagai cara tersebut di

atas tidak berhasil (=2 jam), terutama pada lesi multipel, atau pada

ancaman ruptur atau bila terapi dcngan metronidaol merupakan

15


16/39

kontraindikasi seperti pada kehamilan, perlu dilakukan aspirasi.

Aspirasi dilakukan dengan tuntunan >S3.

. rainase !erkutan

rainase perkutan indikasinya pada abses besar dengan ancaman ruptur

atau diameter abses E = cm, respons kemoterapi kurang, infeksi

campuran, letak abses dekat dengan permukaan kulit, tidak ada tanda

perforasi dan abses pada lobus kiri hati. Selain itu, drainase perkutan

berguna juga pada penanganan komplikasi paru, peritoneum, dan

perikardial.

$. rainase 'edah

!embedahan diindikasikan untuk penanganan abses yang tidak berhasil

mcmbaik dengan cara yang lebih konser+atif, kemudian secara teknis

susah dicapai dengan aspirasi biasa. Selain itu, drainase bedah

diindikasikan juga untuk perdarahan yang jarang tcrjadi tetapi

mengancam ji0a penderita, disertai atau tanpa adanya ruptur abses.

!enderita dengan septikemia karena abses amuba yang mengalami

infeksi sekunder juga dicalonkan untuk tindakan bedah, khususnya bila

usaha dekompresi perkutan tidak berhasil aparoskopi juga

dikedepankan untuk kemungkinannya dalam menge+aluasi tcrjadinya

ruptur abses amuba intraperitoneal.

I.0 Abses $ati i"!enik (1,2,=,1%)

!encegahan

&erupakan cara efektif untuk menurunkan mortalitas akibat abses

hati piogenik yaitu dengan caraa. ekompresi pada keadaan obstruksi bilier baik akibat batu

ataupun tumor dengan rute transhepatik atau dengan

melakukan endoskopi

b. !emberian antibiotik pada sepsis intra-abdominal

@erapi definitif

@erapi ini terdiri dari antibiotik, drainase abses yang

adekuat dan menghilangkan penyakit dasar seperti sepsis yang

berasal dari saluran cerna. !emberian antibiotika secara intra+ena

16


17/39

sampai gr"hari selama minggu diikuti pemberian oral selama 1-

2 bulan. Antibiotik ini yang diberikan terdiri dari

a. !enisilin atau sefalosporin untuk coccus gram positif dan

beberapa jenis bakteri gram negatif yang sensitif. &isalnya

sefalosporin generasi ketiga seperti cefoperaone 1-2

gr"12jam"#4

b. &etronidaole, klindamisin atau kloramfenikol untuk

bakteri anaerob terutama '. fragilis. osis metronidaole

%% mg"* jam"#4

c. Aminoglikosida untuk bakteri gram negatif yang resisten.

d. Ampicilin-sulbaktam atau kombinasi klindamisin-

metronidaole, aminoglikosida dan siklosporin. rainase abses

!engobatan pilihan untuk keberhasilan pengobatan adalah drainase

terbuka terutama pada kasus yang gagal dengan pengobatan

konser+atif. !enatalaksanaan saat ini adalah dengan menggunakan

drainase perkutaneus abses intraabdominal dengan tuntunan

abdomen ultrasound atau tomografi komputer.

rainase bedah

rainase bedah dilakukan pada kegagalan terapi antibiotik, aspirasi

perkutan, drainase perkutan, serta adanya penyakit intra-abdomen

yang memerlukan manajemen operasi.2. 1OMPLI1ASI

2./ Abses Hear Am"eba

6omplikasi yang paling sering adalah ruptur abses sebesar - ,* /.


18/39

dapat ke organ-organ peritonium dan mediastinum. 6asus pseudoaneurysm

arteri hepatika telah dilaporkan terjadi sebagai komplikasi. (12,1,1$)

2.0 Abses Hear Pi"!enik

Saat diagnosis ditegakkan, menggambarkan keadaan penyakit berat seperti

septikamia"bakterimia dengan mortalitas ;/, ruptur abses hati disertai

peritonitis generalisata dengan mortalitas *-=/, kelainan pleuropulmonal,

gagal hati, perdarahan ke dalam rongga abses, hemobilia, empiema, fistula

hepatobronkial, ruptur ke dalam perikard atau retroperineum. Sesudah

mendapatkan terapi, sering terjadi diatesis hemoragik, infeksi luka, abses

rekuren, perdarahan sekunder dan terjadi rekurensi atau reaktifasi abses.

(1)

1. PROGNOSIS

!ada kasus AA, sejak digunakan obat seperti dehidroemetin atau emetin,

metronidaole dan kloroGuin, mortalitas menurun tajam. &ortalitas di rumah

sakit dengan fasilitas menurun tajam. &ortalitas di rumah sakit dengan

fasilitas memadai sekitar 2/ dan pada fasilitas yang kurang memadai

mortalitasnya 1%/. !ada kasus yang membutuhkan tindakan operasi

mortalitas sekitar 12/. ika ada peritonitis amuba, mortalitas dapat mencapai

$%-%/. 6ematian yang tinggi ini disebabkan keadaan umum yang jelek,

malnutrisi, ikterus, dan renjatan. Sebab kematian biasanya sepsis atau sindrom

hepatorenal. Selain itu, prognosis penyakit ini juga dipengaruhi oleh +irulensi

penyakit, status imunitas, usia lanjut, letak serta jumlah abses dan terdapatnya

komplikasi. 6ematian terjadi pada sekitar / pasien dengan infeksi

ektraintestinal, serta infeksi peritonial dan perikardium. (2,1)

!rognosis abses piogenik sangat ditentukan diagnosis dini, lokasi yang

akurat dengan ultrasonografi, perbaikan dalam mikrobiologi seperti kultur

anaerob, pemberian antibiotik perioperatif dan aspirasi perkutan atau drainase

secara bedah. Caktor utama yang menentukan mortalitas antara lain umur,

jumlah abses, adanya komplikasi serta bakterimia polimikrobial dan gangguan

fungsi hati seperti ikterus atau hipoalbuminemia. 6omplikasi yang berakhir

mortalitas terjadi pada keadaan sepsis abses subfrenik atau subhepatik, ruptur

abses ke rongga peritonium, ke pleura atau ke paru, kegagalan hati, hemobilia,

dan perdarahan dalam abses hati. !enyakit penyerta yang menyebabkan

1$


19/39

mortalitas tinggi adalah &, penyakit polikistik dan sirosis hati. &ortalitas

abses hati piogenik yang diobati dengan antibiotika yang sesuai bakterial

penyebab dan dilakukan drainase adalah 1%-1* /. !rognosis buruk apabila

terjadi umur di atas =% tahun, abses multipel, infeksi polimikroba, adanya

hubungan dengan keganasan atau penyakit immunosupresif, terjadinya sepsis,

keterlambatan diagnosis dan pengobatan, tidak dilakukan drainase terhadap

abses, adanya ikterus, hipoalbuminemia, efusi pleural atau adanya penyakit

lain. (1,2)

L. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (1;)

Di--erentia# Dia!n"sis Mani-estasi 1#inisepatoma &erupakan tumor ganas hati primer.

Anamnesis penurunan berat badan, nyeri perut kanan

atas, anoreksia, malaise, benjolan perut kanan atas.

!emeriksaaan fisik hepatomegali berbenjol-benjol,

stigmata penyakit hati kronik.

aboratorium peningkatan AC!, !#46A ##, alkali

fosatase

>S3 lesi lokal" difus di hati

6olesistitis akut &erupakan reaksi inflamasi kandung empedu akibat

infeksi bakterial akut yang disertai keluhan nyeri perut

kanan atas, nyeri tekan, dan panas badan.

Anamnesis nyeri epigastrium atau perut kanan atas

yang dapat menjalar ke daerah scapula kanan, demam.

!emeriksaan fisik teraba massa kandung empedu,

nyeri tekan disertai tanda-tanda peritoitis lokal,

$urphy sign (H), ikterik biasanya menunjukkan

adanya batu di saluran empedu ekstrahepatik.

aboratorium leukositosis

>S3 penebalan dining kandung empedu, sering

ditemukan pula sludge atau batu.

1%


20/39

LAPORAN 1ASUS

IDENTITAS PASIEN

Bama @n.@

>mur $ tahun

enis 6elamin aki-laki

!ekerjaan 'uruh bangunan

Bo. Byeri dialami sejak 1% hari sebelum masuk rumah sakit. Byeri dirasakan

seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan tembus sampai ke belakang. Byeri dirasakan

2&


21/39

bertambah pada saat batuk atau saat ditekan dan nyerinya berkurang dengan posisi

membungkuk.

ABA&B5S#S S#S@5&A@#S

&ual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-). emam (H) dialami sekitar 1% hari

terakhir sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul, menggigil (-), dan turun

dengan obat penurun panas. 'atuk (-) sesak napas (-) nyeri dada (-). Bafsu makan

mnurun sejak pasien sakit.

'A6 lancar, 0arna kuning muda

'A' lancar, 0arna kuning"coklat, lendir (-), darah (-)


22/39

@idak ditemukan bercak : bercak putih pada rongga mulut

Le$er 5

@idak didapatkan massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening maupun kelenjar gondok. 4S


23/39

Penata#aksanaan A7a# 5

iet lunak

#4C Ba?l %,/ 2% tpm

&etronidaole %,gr";jam"#4 Sistenol F %% mg

Ren)ana Pemeriksaan 5

>S3 Abdomen

Coto @horaF !A

arah rutin

>rin rutin

S37@, S3!@, ureum, kreatinin, gula darah se0aktu, bilirubin total, bilirubin

direk, albumin, alkali fosfatase, 5, !@, a!@@

Analisa feses

Pemeriksaan Lab"rat"rium5

2enis PemeriksaanTan!!a# Pemeriksaan

8/9/8908// 8:9/8908// 8;9/8908// /89/8908//

A


24/39

Ceses

Iarna 6uning

6onsistensi !adat

arah (-)

endir (-)

Mikr"sk"ik 5

ekosit (-)

5ritrosit (-)

@elur cacing

@dk

ditemukan

Amoeba (-)

ain-lain (-)

Radi"#"!i

USG Abd"men % / Okt"ber 08// '

epar >kuran membesar, tampak lesi miFechoic dominan

hipoechoic, batas tegas tepi reguler, ukuran ,; F ;, F , cm pada

lobus kanan. @idak tampak dilatasi +ascular maupun bile duct.

3' inding tidak menebal, mukosa reguler. @idak tampak echo batu.

!ankreas 'entuk, ukuran, dan echoparenkim dalam batas normal.

@idak tampak mass"cyst"lesi patologik lainnya.

ien 'entuk, ukuran, dan echoparenkim dalam batas normal. @idak tampak mass"cyst"lesi patologik lainnya.

6edua ginjal 'entuk, ukuran dan echoparenkim dalam batas normal,

tidak tampak dilatasi !?S, batu maupun mass"cyst.

4> sulit die+aluasi ( urin minimal )

1esan Abses hepar

24


25/39

F"t" T$"ra< PA % / Okt"ber 08// '

?orakan broncho+asculer dalam batas normal

@idak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru

?or dalam batas normal

6edua sinus dan diafragma kiri baik, diafragma kanan letak tinggi

@ulang-tulang intak

1esan Elevasi iafragma !anan ( "roses #ntrahepatik $ )

25


26/39

FOLLO3 UP

Tan!!a# Per=a#anan Pen(akit Instruksi D"kter

%"1%"2%11

@ 1%%"*% mmg

B $ F"i

! % F"i

S *,%?

Pera7atan Hari I

1U Byeri perut kanan atas

S demam (H) kadang-kadang

'A' biasa,0arna kuning coklat.

'A6 kesan lancar

O SS"36"?&

6epala Anemis (H), ikterus (-)

eher &@ (-), B@ (-), 4S


27/39

A Abses epar lobus deFtra

%"1%"2%11

@ 1%%"*% mmg

B $ F"i

! 2; F"i

S *,%?

2a7aban k"nsu# subdi*isi GEH

!asien dengan nyeri perut kanan atas L

1% hari S& (-). emam (-) ri0ayat

demam (-). 'atuk (-) sesak (-) nyeri

dada (-). 'A' biasa, 'A6 lancar.

ri0ayat penyakit diare sekitar 2

minggu S&


28/39

;"$$

?9< ele+asi diafragma kanan

>S3 Abdomen hepar ukuran

membesar, tampak lesi miFechoic

dominan hipoechoic, batas tegas tepi

reguler, ukuran ,; F ;, F , cm pada

lobus kanan.

6esan Abses hepar

6esan Abses epar Amubiasis "

!yogenik

>sul

&etronidaole %, gr"; jam"drips

?eftriaFone 1 gr"12 jam"#4

6ultur pus

6onsul bedah digesti+e

%"1%"2%11 2a7aban k"nsu# beda$ di!esti*e

F Abses hepar

Setuju ra0at sama


29/39

sianosis (-)

eher &@ (-), B@ (-), 4S


30/39

reg.epigastriumHhipochondrium

deFtra

5Ft edema %+9+'

A 5 Abses hepar lobus deFtra

%*"1%"2%11

@ 11%"=% mmg

B ;$ F"i

! 2$ F"i

S *,= %?

Pera7atan Hari I6

1U 5 Byeri perut kanan atas (H)

S emam (H) kadang-kadang

'A' biasa, 0arna kuning kecoklatan

'A6 kesan lancar

O S!MSS"36"?&

6epala Anemis (-), ikterus (-),sianosis (-)

eher &@(-), B@ (-), 4S


31/39

@horaF '! +esikuler,


32/39

A Abses hepar lobus deFtra

1%"1%"2%11

@ 12%"=% mmg

B ;% F"i

! 2$ F"i

S *,* %?

Pera7atan Hari 6II

1U 'aik

S Byeri perut kanan atas (-), mual (-)

muntah (-)

O S! M SS"36"?&

6epala Anemis (-), ikterus (-),

sianosis (-)

eher &@(-), B@ (-), 4S


33/39


34/39

!ada pemeriksaan kepala ditemukan konjungti+a anemis. !ada pemeriksaan

abdomen, didapatkan kesan perut datar, ikut gerak nafas, B@ (H) di regio

hipokondrium deFtra, hepar teraba jari di ba0ah arcus costa ( konsistensi

kenyal, permukaan rata, tepi tumpul ), dan peristaltik (H) kesan normal.

ari hasil pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah rutin

didapatkan kesan leukositosis dan anemia normositik normokrom dengan I'?

21,%= F 1%"u,


35/39

costa ( konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul ), dan peristaltik (H) kesan

normal.

ari pemeriksaan >S3 Abdomen didapatkan hasil ukuran hepar membesar,

tampak lesi miFechoic dominan hipoechoic, batas tegas tepi reguler, ukuran ,; F

;, F , cm pada lobus kanan. @idak tampak dilatasi +ascular maupun bile duct

dengan kesan abses hepar. an dari hasil pemeriksaan foto thoraF didapatkan

adanya kesan ele+asi diafragma kanan ( proses intrahepatik N ). !ada pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukositosis, S37@ dan S3!@ meningkat , serta bilirubin

total dan bilirubin direk menurun. ari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis,

pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan radiologi, pasien kini lebih diarahkan

dengan diagnosis abses hepar.

Abses hepar adalah bentuk infeksi pada hepar yang disebabkan oleh karena

infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem

gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan

pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel

darah didalam parenkim hati . Secara umum, abses hati terbagi 2, yaitu abses hati

amebik (AA) dan abses hati piogenik (A!). Abses hati amebik disebabkan

oleh Entamoeba histolytica sedangkan organisme yang paling sering ditemukan

sebagai penyebab abses hati piogenik adalah E.!oli, Klebsiella pneumoniae,

"roteus vulgaris, Enterobacter aerogenes dan spesies dari bakteri anaerob

( contohnya #treptococcus $illeri ).

!enatalaksaan abses hepar berupa medikamentosa seperti antiamoeba

(khususnya pada abses hepar amebik) dan antibiotik (khususnya pada abses hepar

piogenik), aspirasi, maupun drainase perkutan atau drainase bedah. Antiamoebadapat diberikan berupa metronidazole, +HE, maupun chlorouin, sedangkan

untuk antibiotik dapat diberikan penisilin atau sefalosporin ( untuk coccus gram

(H) dan gram (-) yang sensitif) , aminoglikosida, klindamisin, dan kloramfenikol

( untuk bakteri anaerob) , maupun ampicilin-sulbaktam.(2). !asien dberikan terapi

berupa diet hepar, #4C Ba?l %,/ sebanyak 2% tpm karena pasien dalam

keadaan demam, lemah, dan intake kurang sehingga kemungkinan elektrolit

kurang, metronidazole %,gr";jam"#4, dan sistenol F %% mg. Setelah diberikan

35


36/39

terapi ini, demam pada pasien mulai turun pada hari ke # pera0atan dan nyeri

perut kanan atas dirasakan mulai berkurang pada hari ke #4 pera0atan.

@ujuan diet hepar pada pasien ini adalah mencapai dan mempertahankanstatus gii optimal tanpa memberatkan fungsi hati dengan cara meningkatkan

regenerasi hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut dan"atau meningkatkan

fungsi jaringan hati yang tersisa, mencegah katabolisme protein, mencegah

penurunan berat badan atau meningkatkan berat badan bila kurang, mencegah atau

mengurangi asites, +arises esofagus, dan hipertensi portal, serta mencegah koma

hepatik. Syarat-syarat diet hepar adalah energi tinggi untuk mencegah pemecahan

protein yang diberikan bertahap sesuai kemampuan pasien yaitu $%-$ kkal"kg'',

lemak cukup yaitu 2%-2 / dari kebutuhan energi total, dalam bentuk yang

mudah dicerna atau dalam bentuk emulsi, protein agak tinggi yaitu 1,2-1,

g"kg'' agar terjadi anabolisme protein, +itamin dan mineral sesuai dengan

tingkat defisiensi, natrium diberikan rendah tergantung tingkat edema dan ascites,

cairan diberikan lebih dari biasa, bentuk makanan lunak bila ada keluhan mual

dan muntah atau makanan biasa sesuai kemampuan saluran cerna. (1)

Aspirasi dilakukan bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil (=2 jam),

lesi multipel, atau pada ancaman ruptur atau bila terapi dcngan metronidaol

merupakan kontraindikasi seperti pada kehamilan, perlu dilakukan aspirasi.

Aspirasi dilakukan dengan tuntunan >S3. rainase perkutan dilakukan dengan

indikasi ancaman ruptur atau diameter abses E = cm, respons kemoterapi kurang,

infeksi campuran, letak abses dekat dengan permukaan kulit, tidak ada tanda

perforasi dan abses pada lobus kiri hati. Selain itu, drainase perkutan berguna juga

pada penanganan komplikasi paru, peritoneum, dan perikardial. rainase bedahdiindikasikan untuk penanganan abses yang tidak berhasil mcmbaik dengan cara

yang lebih konser+atif, kemudian secara teknis susah dicapai dengan aspirasi

biasa. Selain itu, drainase bedah diindikasikan juga untuk perdarahan yang jarang

tcrjadi tetapi mengancam ji0a penderita, disertai atau tanpa adanya ruptur abses.

!enderita dengan septikemia karena abses amuba yang mengalami infeksi

sekunder juga dicalonkan untuk tindakan bedah, khususnya bila usaha dekompresi

perkutan tidak berhasil. (1,2)

36


37/39

'erdasarkan hasil laboratorium yang ditemukan pada pasien terdapat

peningkatan enim : enim hati (S37@ dan S3!@) yang menunjukkan telah

terjadinya gangguan fungsi hepar. Adanya proses infeksi dapat memicu

peningkatan produksi enim : enim hati sehingga kadar enim : enim tersebut

tinggi di dalam darah. eukositosis sendiri muncul sebagai akibat dari proses

infeksi, sebagai salah satu upaya sistem imun untuk mela0an mikroorganisme

penyebab infeksi. Selain pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan, ada

beberapa pemeriksaan yang belum dilakukan yang dapat mendukung diagnosis, di

antaranya pemeriksaan alkali fosfatase, !@ O a!@@, serta kadar albumin. !ada

pemeriksaan fisis, didapatkan nyeri pada regio hipokondrium deFtra, hal ini

disebabkan oleh peregangan kapsula Glison pada hepar sebagai akibat adanya

abses. Selanjutnya, pemeriksaan yang menjadi standar emas untuk penegakan

diagnosis abses hepar adalah melalui kultur darah yang memperlihatkan bakteri

penyebab. !ada pemeriksaan pus, bakteri penyebab misalnya bseperti "roteus

vulgaris, "seudomonas aeroginosa bisa ditemukan. Bamun, pemeriksaan ini sulit

dilakukan karena pengambilan pus dari hepar akan sangat menyakitkan bagi

pasien. !emeriksaan analisa feses juga dilakukan untuk menilai feses baik dari

segi 0arna, konsistensi, ada atau tidaknya darah dan lendir, leukosit, eritrosit, telur

cacing, amoeba, dan lain-lain.

37


38/39

DAFTAR PUSTA1A

1. Ienas,Belly @endean. Ialeleng,'.. Abses hati piogenik. alam

Sudoyo,Aru I. Setiyohadi,'ambang. Al0i,#drus. Simadibrata,&arcellus.

Setiati,Siti. 'uku ajar ilmu penyakit dalam jilid # edisi #4. akarta !usat

!enerbitan epartemen #lmu !enyakit alam Cakultas 6edokteran

>ni+ersitas #ndonesia. 2%%=. al $*%-$*1.

2. Sof0anhadi, nited 6ingdom Ashford ?olour !ress, 3osport. 2%%$. ?hapter

2=-2;.

=. Criedman, a0rence S.


39/39

;. 6rige,. 'eckingham, #.. i+er abscesses and hydatid disease. #n

'eckingham, #.. A'? of i+er, !ancreas, and 3all 'ladder. Spain

3raphy?ems,Ba+arra. 2%%1. ?hapter $%-$2

. Soedarto. !enyakit protooa. alam Sinopsis kedokteran tropis.

Surabaya Airlangga >ni+ersity !ress. 2%%=. al 2-2$, 2=-2.

1%. Bickloes, @odd A. !yogenic li+er abcesses. anuary 2 th, 2%%. Bo+ember

1st, 2%11. A+ailable from http""emedicine.medscape.com"article"11;2-

o+er+ie0Psho0all.

11. ?ra0ford, ames &. ati dan saluran empedu. alam 6umar. ?otran.

#. 2%%;. al $*.

1=. Syarif, Amir. 5lysabeth. Amubisid. alam 3una0an, Sulistia 3an.

Setiabudy,

133098998 referat abses hepar

Documents