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EKG: Mehr als eine Linie mit Zacken…
13.12.2017 Funktionsdiagnostik für Interessierte
Henrik Schneider
Innere Klinik II / Kardiologie Sana HANSE Klinikum Wismar / [email protected]
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Willem Einthoven (1860–1927)Willem Einthoven (1860–1927)
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115 Jahre später: Häufige Situation ?
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Anatomie und Funktion des Herzens
Gefäße = Leitungen
Klappen = Ventile
Erregungsbildungs- und
Leitungssystem = Elektrik
Muskel = Zylinder
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Physiologie I ☺
Aktionspotential: Depolarisation und Repolarisation
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Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem des Herzens
- Spezialisierte Herzmuskulatur
- Autonom (selbständig) arbeitend
- Besitzt die Eigenschaft der
Selbstdepolarisation
- Prinzipiell sind aller
Herzmuskelzellen in der Lage eine
Erregung selbständig zu bilden
- Eigenfrequenz nimmt vom
Sinusknoten aus ab…
80-100/Min
40-50
30-40
20
Sinusknoten
AV-Knoten
His-BündelLinker und RechterTawara-Schenkel
Purkinje-Fasern
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Erregung der einzelnen Herzabschnitteund Darstellung Oberflächen-EKG
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Intrakardiale LeitungErregung der einzelnen Herzabschnitteund Darstellung intrakardialen EKG
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Wie entsteht das „normale“ 12-
Kanal-EKG ???
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Dipol-Theorie
Das erregte Myokard verhält sich elektronegativ, dass unerregte Myokard elektropositiv.
Physikalische Stromrichtung von minus nach plus.
polarisierter Zustand
Äquipotenziallinien
auf der Körper-
oberfläche
Physiologie II ☺: Erregungsvektor
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QRS-AchsenProjektion der Erregungsvektoren
auf Ableitungsebenen
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Die 12 Standardableitungen
• 6 Extremitätenableitungen
– 3x Einthoven (I, II, II)
– 3x Goldberger (aVR, aVL, aVF)
• 6 Brustwandableitungen (V1-V6)
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Anlagepunkte:
Extremitäten-Ableitungen
Rot - Rechter Arm
Gelb - Linker Arm
Grün - Linkes Bein
Schwarz - Rechtes Bein
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Bipolare Ableitungen nach Einthoven
- Bipolare Extremitätenableitungen- R-Zacke repräsentiert elektrische Herzachse
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Unipolare Ableitungen nach Goldberger
- Verschaltung von zwei Elektroden als Referenz zu einer dritten- Ableitungen liegen „zwischen“ Einthoven-Ableitungen- Berechnung der Kurven innerhalb des EKG-Gerätes- „a V“ = augmented voltage
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Cabrera-Kreis
- Achsen der Extremitätenableitungen- Liegt in Frontalebene
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Brustwandableitungen nach Wilson
Erregungsausbreitung in Horizontalebene
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Anlagepunkte:
Brustwand-Ableitungen
•V1: in den 4.ICR rechts neben dem Brustbein
•V2: in den 4.ICR links neben dem Brustbein
•V3: zwischen V2 und V4
•V4: in den Schnittpunkt des 5.ICR und der Medioclavicularlinie links
•V5: vordere Axillarlinie, gleiche Höhe wie V4
•V6: mittlere Axillarlinie, gleiche Höhe wie V4
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Andere EKG-Ableitungen
V7-9, VR, Nehb
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Name Vorname
Bitte beachten: • Korrekte Elektrodenanlage (verpolt?)
• Name, Vorname, Geb.-Datum
• Datum des EKG
• Eichzacke, Papiergeschwindigkeit
• Qualität
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Falsche Anlage der Extremitäten-Elektroden: negatives P in Extremitäten
Fehlender Filter
Muskelzittern
Bewegte Kabel
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EKG-Ableitung und zugehörige Herzregion
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Dower et al., 1990
EKG-Ableitung und zugehörige Herzregion
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1. Frequenz
2. Rhythmus
3. Lagetyp
4. Intervalle
5. Amplituden
6. Schenkelblock
7. Ischämie/Infarkt
EKG – Befundung (Aufgabe des Arztes ☺)
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• Normofrequent 60 – 99/min
• Tachykard ab 100/min
• Bradykard < 60/min
EKG-Befundung: Frequenz
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Meistens automatisch vom Gerät gemessen –
aber stimmt das auch ?
EKG – Lineal
Oder per Hand ausmessen !
EKG-Befundung: Frequenz
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EKG-Befundung: Frequenz
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EKG-Befundung: Frequenz
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EKG-Befundung: Frequenz
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EKG-Befundung: Rhythmus
Sinusrhythmus
1) Rhythmische Aktion
2) Auf jedes P folgt QRS
3) Konstante PQ-Zeit
4) P-Welle Positiv in I und II
• Bradykardie: < 60/min
• Tachykardie: ≥ 100/min
• (absolute) Arrhythmie: RR unterschiedlich
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Sinusrhythmus
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Arrhythia absoluta bei
Vorhofflimmern
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EKG-Befundung: Lage der Herzachse
• man wird als Rechtstyp geboren
• stirbt als Linkstyp
• abweichende Herzachsen: mgl. Erkrankung ?
• Indifferenztyp
• Steiltyp
• Linkstyp
• Überdrehter Linkstyp
• Rechtstyp
• Überdrehter Rechtstyp
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Intervalle und Amplituden
• P-Welle
< 110 ms -> normal
> 110 ms -> Vergrößerung linker Vorhof
• PQ-Zeit
120 - 200 ms -> normal
> 200 ms -> AV-Block I
• QRS-Zeit
< 110 ms -> normal
> 120 ms -> Schenkelblock
• QTc-Zeit -> frequenzabhängig
• P-Welle
< 0,2 mV -> normal
> 0,2 mV -> Vergrößerung rechter Vorhof
• Sokolow-Lyon-Index
– LV-Hypertrophie (S in V2 + R in V5 > 3,5)
– RV-Hypertropie (R in V2 + S in V5 > 1,05)
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Schenkelblock
• QRS-Komplex > 120 ms
• Rechtsschenkelblock
V1: R-Zacke aufgesplittert: M
V6: tiefe/breite S-Zacke: W
• Linksschenkelblock
V1: QRS-Komplex negativ: W
V6: R-Zacke aufgesplittert: M
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[email protected], 13.12.2017
Normal activation LBBB
Strauss et al., 2011
Normale EA und Linksschenkelblock
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Linksschenkelblock
M in V6
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Rechtsschenkelblock
M in V1
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Ischämie/Infarkt
• Ischämie
– ST-Senkung
• Frischer Infarkt
– ST-Hebung
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Nutzen des EKG beim Herzinfarkt
1. Objektivierung der Diagnose
2. Lokalisation des Herzinfarktes
3. Feststellung von Rhythmusstörungen
4. Feststellung des Infarktgefäßes (mit Vorbehalt)
5. Bestimmung der Infarktgröße (mit Vorbehalt)
6.Infarktstadium
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Normales EKG
"Infarktnarbe"
"Erstickungs-T", dauert Minuten bis Stunden
ST-Anhebung (Elevation), dauert Stunden bis 7 Tage
Entwicklung einer pathologischen Q-Zacke ab etwa
1. bis 2. Tag, die ST-Anhebung dauert noch an
Die T-Welle wird negativ
Die ST- Strecke kehrt zur
isoelektrischen Linie zurück
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Vorderwandinfarkt im Verlauf
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Inferior-posteriorer STEMI
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Anteriorer NSTEMI
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Weitere EKG-Beispiele
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Normaler Sinusrhythmus, Indifferenztyp,
regelrechte Erregunsleitung/-rückbildung
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Vorhofflimmern, Linkstyp
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Vorhofflattern 4:1, Steiltyp
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Sinusrhythmus, Indifferenztyp, Artefakte
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Sinusrhythmus, Steiltyp, Infarkt
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Sinusrhythmus, VES
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Sinusrhythmus, überdrehter Linkstyp,
Rechtsschenkelblock
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Schrittmacher-EKG
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Ventrikuläre Tachykardie
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[email protected]übeck, 02,12.2017
Kammerflimmern
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Berechnung der frequenzkorrigierten QT-
Dauer nach Bazett
QT- Dauer in sec
√ RR-Abstand in sec
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H.S., w., 64J.
EKG vom 24.10.
QT 0.50"
R-R-Abstand 0.58"
√0.58 = 0.76
QTc = 0.50 : 0.76 = 0.65!
I-aVF V1-6
QT 0.50"
R-R-Abstand 0.58"
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