13. dr. ayie - infeksi oportunistik
DESCRIPTION
fTRANSCRIPT
TATALAKSANA KLINIS INFEKSI OPORTUNISTIK
PADA HIV
Ayie Sri Kartika,dr
PENGERTIAN
ARV Nurse Training, Africaid, 2004
H : Human I : ImmunodeficiencyV : Virus
A : AcquiredI : ImmuneD : DeficiencyS : Syndrome
Perjalanan Penyakit
HIV masuk kedalam tubuh manusia
RNA virus berubah menjadi DNA intermedier/DNA pro virus dengan bantuan enzim transkripaminase, dan kemudian bergabung dengan DNA sel yang diserang
HIV berkembang biak dilimfosit T (CD4) maka sistem immun tubuh sedikit demi sedikit dihancurkan
Setelah terinfeksi pada sebagian orang timbul infeksi primer
Masa tanpa gejala pada HIV lamanya 3-10 tahun
Masa tanpa gejala akan memendek bila viral load pada titik keseimbangan (set point) tinggi
Setelah masa tanpa gejala akan timbul gejala pendahuluan yang kemudian diikuti oleh
Infeksi oportunistik (IO)
IO adalah infeksi yang mengikuti perjalanan penyakit HIV
Dengan adanya IO maka perjalanan penyakit HIV telah memasuki stadium AIDS
Perjalanan Alamiah Infeksi HIV dan Komplikasi Umum
6
Infeksi oportunistik
Stadium Klinis HIV (WHO)
7
Diagnosis pada Dewasa
Sebaiknya berdasarkan hasil lab dan klinik Tidak semua tempat memiliki sarana lab Diagnosis berdasarkan gejala dapat
mengikuti pedoman Nasional atau WHO
8
9
Persistent Generalized Lymphadenopathy (PGL)
• Kelenjar GB dgn diameter > 1.5 cm pada > 2 tempat di ekstra inguinal selama > 3 bulan
• Benjolan tidak nyeri tekan, simetris, dan sering mengenai servikal posterior, aksila, oksipital, dan epitrochlear
• Periksa DL dan X-foto dada (KGB hilus & mediastinum) Terjadi
pada sampai 50% infeksi HIV
• Sampai 1/3nya tidak ada gejala lain
• PGL dapat mengecil secara perlahan selama perjalanan
penyakit dan dapat hilang sendiri sebelum timbulnya AIDS
• Tidak ada terapi spesifik
• Pada pasien dengan PGL simtomatis, pembesaran KGB cepat,
Asimetris, dan gejala sistemik maka perlu evaluasi dan
pengobatan lebih lanjut
• Penyebab PGL selain HIV adalah TB,
kriptococosis,histoplasmosis,limfoma dan sarkoma kaposi
Enlarged mastoid lymph gland
Enlarged anterior cervical lymph glands
Enlarged occipital lymph gland Enlarged
submandibularlymph gland
Enlarged deep posterior cervical lymph glands
Persistent generalized lymphadenopathy
10
Stadium Klinis 2
Berat badan menurun <10% dari BB semula Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis, otitis
media, faringitis) Herpes zoster Cheilitis angularis Ulkus oral yang berulang Papular pruritic eruption Dermatitis seboroika Infeksi jamur kuku
11
12
Dermatitis seboroika
• Gatal• Bersisik• Kemerahan• ~ P. ovale
13
Managemen dan Terapi
• Higiene perorangan• Anti fungal (selenium,
pyrithione Zn, obat azole)
• Anti inflamasi (salep steroid)
• Jika berat: keratolitik (as.salisilat)
14
Papular pruritic eruption (PPE)
15
• Lengan, tungkai, pinggang, bokong
• Simetris
Papular pruritic eruption (PPE)
16
• Terapi –Steroid
topikal–Antihistamin–Prednison
jangka pendek
–UVB, UVA
Papular pruritic eruption (PPE)
17
Herpes Zoster
Managemen dan terapi
• Perawatan lesi dengan gentyian violet atau larutan klorheksidin
• Asiklovir 5x800mg selama 7 hari diberikan dalam 72 jam sejak timbulnya lesi
Famsiklovir dan valasiklovir sebagai alternatif
18
Infeksi jamur kuku (onikomikosis)
1. Subungual distal2. White superfisial3. Subungual proksimal4. Kandida5. Distrofik total
Disebabkan oleh T. rubrum
19
Disebabkan oleh T. mentagrophytes
Diagnosis: Pem. KOH / biakan
Disebabkan oleh T. rubrum.Paling sering pada pasien HIV
Terapi– Itraconazol 200mg/hari selama 6-12 minggu– Terbinafin 250mg/hari selama 6-12 minggu
20
Moluscum contagiosum
Cheilitis angularis
21
22
Pembesaran kelenjar parotis
23
Ulkus aftosa
• Ulkus persisten, nonspesifik• Biopsi dan pemeriksaan histologi perlu untuk
menyingkirkan penyebab lain• Terapi sistemik dan topikal kortikosteroid cukup
berhasil• Topikal tetrasiklin dan talidomid sistemik juga
telah digunakan
24
Stadium Klinis 3
Berat badan menurun >10% dari BB semula Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten atau konstan >
37,5oC) > 1 bulan Kandidiasis Oral persisten (thrush) Oral Hairy Leukoplakia TB paru Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi tulang atau
sendi, meningitis atau bakteremia) Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau periodontitis Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau trombositopeni kronis yg
tdk dpt diterangkan sebabnya
25
26
Bercak putih diselaput mukosa disertai eritema dirongga mulutMemiliki tampilan khas pada pemeriksaan fisikPada sediaan KOH mikroskopis ditemukan pseudohifa
Kandidiasis oral
27
Oral (thrush)• Koloni atau kelompok pseudomembran berwarna putih/kuning,
yang terdapat dimana saja dalam rongga mulut • Dapat terlokalisir maupun meluas • Dapat dgn mudah diangkat dgn menggosoknya• Eritematus: tampak sebagai bercak kemerahan pada mukosa• Hiperplastik serupa dgn pseudomembran tetapi biasanya
melekat dengan jaringan• Cheilitis angularis: fissura pd sudut mulut dgn atau tanpa
kolonisasi
Candida albicans
28
Kandidiasis Pseudomembran
29
Kandidiasis Eritematus
30
Kandidiasis Hiperplastik
31
Kandidiasis Cheilitis angularis
Managemen dan terapi
Tablet Nistatin 100.000IU, dihisap setaip 4 jam selama 7 hari
Suspensi nistatin 3-5 cc dikumur 3 kali sehari selama 7 hari
Kasus berat flukonazole 150-200mg/hari selama 14 hari
33
· Tampak sebagai lesi/plaque atau seperti proyeksi rambut bergelombang pada bagian lateral lidah yang tidak nyeri & tidak dapat hilang dgn menggosoknya
· Merupakan tanda supresi imun & prognosis jelek
· Pemeriksaan histopatologi menunjukkan Eipstein-Barr (EBV) intrasel
Oral Hairy Leukoplakia
34
35
Necrotising Gingivitis
• Inflamasi gusi dapat menjadi
ekstensif dan nekrotik sehingga
dapat menimbulkan gigi copot
• Disebabkan oleh bakteri dari flora
mulut
36
· Nekrosis jaringan lunak yang luas di atas tulang; sering tidak ditemukan penyebabnya
· Bandingkan dengan ulkus aftosa di sebelah kanan
Necrotizing Stomatitis
37
Necrotizing Ulcerative Periodontal
• Ditandai oleh ulkus gingiva yg nyeri dan dapat menyebabkan hilangnya alveolus tulang
• Penanganan: – Terapi antibiotik (Metronidazol, Klindamisin,
Ko-amoksiklav)– Debridement jaringan
nekrotik/sekuesterektomi – Perawatan di rumah yang seksama
38
200 CD4
Typical Tuberculosis
AtypicalPTB
EPTB
Jenis TB terkait dengan jumlah CD4
50 CD4
500 CD4
HIV awal
HIV lanjut
Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV
HIV awalHIV lanjut
(severe immuno-compromise)
Perbandingan gambaran klinis TB padapenderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV
Gambaran HIV (+) HIV (-)
Keluhan respirasi
+++ +++
Penyakit ekstra paru
+++ +
Kavitas + +++
Foto toraks atipikal
+++ +
PPD neg ++ +
Efek samping obat
++ +
Angka mortalitas
+++ +
Relaps ++ +
Terapi ko-infeksi TB-HIV
Status klinis Tidak ada CD4 Ada CD4
Hanya TB paru (tidak ada tanda lain Stad 3 atau 4)
OAT diberikan sampai selesai, baru dilanjutkan dengan ART
Jika CD4 > 350:Mulai dan selesaikan OAT, lalu mulai ART kecuali jika timbul tanda2 Stad 4 non-TB (mulai lebih dini, tergantung penilaian klinis)Jika CD4 200-350:Mulai OAT. Mulai ART setelah fase intensif (mulai lebih cepat jika toleransi baik)Jika CD4 < 200Mulai OAT. Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu – 2 bulan)
TB paru disertai tanda2 Stad 3 atau 4 lainnya
Mulai OATWaktu pemberian ART tergantung penilaian klinis yg berkaitan dgn tanda2 lain imuno defisiensi
TB ekstra paru Mulai terapi TBMulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu – 2 bulan) tanpa melihat jumlah CD4
Terapi TB aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)2. Terapi TB-HIV sama seperti HIV (-), kecuali:
Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/μL
3. Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)
Program terapi OAT pada TB - HIV
• OAT direkomendasikan bagi Odha dengan TB• INH profilaksis • Terapi OAT terintergrasi dalam program ARV di Indonesia • Dibutuhkan Adherence ketika Odha memulai OAT
HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)
Pneumonia Pneumocystis (PCP) Pneumonia bakteri berat yg berulang Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau anorektal > 1 bulan atau viseral) Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru) TB ekstra paru Sarkoma Kaposi Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain) Toksoplasmosis SSP Ensefalopati HIV Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis DLL
Stadium Klinis 4
46
Infeksi jamur seperti kandidiasis pada mulut merupakan salah satu penyebab yang sering terjadi. Kandidiasis dapat meluas sampai ke esofagus pada pasien AIDS. Menyebabkan gangguan dan sakit menelan. Diagnosis berdasarkan pada gejala klinis, rasa sakit di dada sewaktu menelan. Endoskopi tidak dibutuhkan kecuali pasien tidak memberi respon pengobatan.
Kandidiasis esofagus
47
Candidiasis esofagus
Managemen dan terapiFlukonazole 200mg/hari selama 14 hari atauItrakonazole 400mg/hari selama14 hari atauKetoconazole 200mg/hari selama14 hari
48
• Terapi sistemik (diberikan jika tidak ada perbaikan setelah 7 hari terapi topikal dan untuk semua kasus kandidiasis esofageal)
• Pilihan pertama — Fluconazole (200 mg loading dose, selanjutnya 100 mg/hari sampai gejala hilang. Jika tidak ada fluconazole, gunakan Ketoconazole (200-400 mg /hari)
• Pilihan kedua — Itraconazole (100 mg 2 x sehari, dosis dapat dinaikkan sampai maksimum 400 mg sehari selama 10 -14 hari)
• Pilihan ketiga — Amphotericin B (I.V.) (0.5-1.5 mg/kg per hari)
• Gunakan terapi intermiten selama mungkin, untuk memperlambat timbulnya kandida yang resisten
Pneumonia Pneumocystis Jiroveci (PCP)
• IO yang tersering (60-80%) dan berat pd ODHA• > 50% ODHA paling sedikit menderita 1 x episode dalam
perjalanan klinisnya
• Protozoa fungus (1988)• Angka kematian 10 – 30%.• Adanya profilaksis menurunkan insidensi PCP• Gejala klinis:
Trias: demam, batuk non-produktif dan dyspneaDpt timbul nyeri dada pleuritik, efusi pleura
• Dapat terjadi pneumotoraks spontan (jarang) yg berulangdan sulit ditangani
> Sering pada HIV (+) terutama NAPZA suntik
Kuman penyebab tersering:Streptococcus pneumoniae
Gejala klinis:demam, batuk, produksi sputum purulen, dyspnea, dan nyeri dada pleuritik (gejalanya mungkin hampir tidak kentara)
Pemeriksaan penunjang:Foto toraks, biakan darah, DL, hapusan sputum Gram, biakan sputum dan uji sensitifitas
Penemuan yg sering:Foto toraks : konsolidasi, infiltrat, atau efusi pleura; lekositosis; biakan darah dapat positif
Pneumonia bakteri
51
PCP Pneumonia bakterial
Managemen dan terapi Pneumonia Bakteri
Cefotaxime 2 gm IV tiap 6 jam Ceftriaxone 2 gm/hari IV Amoxicillin 750 mg (oral) 3 x sehari Fluoroquinolones:
- Levofloxacin 500 mg po/IV 1 x sehari;- Gatifloxacin 400 mg po/IV 1 x sehari;- Moxifloxacin 400 mg po/hari
Jika Streptokokus tidak resisten terhadap penisilin, berikan 4 - 6 juta U Penisilin Prokain G dalam 2 - 4 x suntikan IM
Pilihan lain: Makrolid, Vancomycin
Catatan:Amoksisilin adalah obat yang paling sering dipergunakan di negara dgn sumber daya terbatas
Managemen dan Terapi PCP
Kotrimoksasol (TMP 15mg+SMX 75mg/kg/hari ) dibagi dalam 4 dosis atau
Kotrimosasol 480mg, 2 tab.4 x sehari untuk BB< 40kg selama 21 hari Kotrimoksasol 480mg 3 tab. 4x sehati untuk BB> 40kg selama 21 hari
Terapi Alternatif :Klindamicin 600mg IV atau 450mg oral 3x/hari +primaquin 15mg oral
sekali sehari selama 21 hari bila pasien alergi terhadap sulfa Untuk pasien yang parah dianjurkan pemberian prednisolon 40mg 2x
sehari dengan penurunan dosis secara bertahap selama 7 -10 hari tergantung respon terhadap terapi
Managemen dan Terapi Mycobacterium Avium Complex (MAC)
Azitromisin 1x500mg atau Klaritromisin 2x500mg + etambutol 15mg/kg/hr Bila infeksi berat dapat ditambah obat ketiga Levofloxacin
1x500mg atau ciprofloxacin 2x500mg Keadaan akan membaik dengan terapi ARV
Rumatan Klaritromisin 2x500mg atau Azitromisin 1x500mg +etambutol 15mg/kg/hr
Retinopati HIV Manifestasi okuler tersering,
50%-70%. Perdarahan retina,
mikroaneurisma, cotton-wool spots.
Sepanjang cabang pembuluh darah
Iskemia nerve fiber layer Akibat mikrovaskulopati +
kelainan hematologi (peningkatan aktivitas & rigiditas lekosit)
Diagnosis Berdasar gambaran klinis
khas Pemeriksaan serologis &
kultur tidak penting Pasien dg imunosupresi berat,
sbg chronic carrier, shg kultur CMV (+) tidak selalu menggambarkan infeksi aktif
Pemeriksaan oftalmologi penting
PCR, terutama untuk research
Infeksi oportunistik paling sering
Kadang merupakan manifestasi awal AIDS
CMV, virus DNA termasuk family herpesviridae
Berbagai organ bisa terinfeksi CMV, tersering di retina
15 – 40%
Managemen dan terapi CMV
Obat yang dipakai : ganciclovir, foscarnet, cidofovir, fomivirsen, valganciclovir.
Initial respons thd ganciclovir & foscarnet 80-100%
Tx retinitis CMV dapat memperpanjang hidup pasien AIDS
Ganciclovir : iv, oral, intravitreal
(injeksi/implant) Ganciclovir iv : Induksi : 5 mg/kg q 12h, 2
minggu Rumatan : 5 mg/kg/ hari,
selama 7 hari/minggu 6mg/kg/hari, 5hari /minggy
58
Kriptokokosis
59
Nyeri Kepala
Biasanya disebabkan oleh:
•Toksoplasmosis Defisit neurologis dan kejang Toksoplasmosis dapat dicegah bila pasien minum
kotrimoksazol
•Meningitis akibat Kriptokokus Kaku kuduk dan meningismus
60
Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi
Sarkoma Kaposi
62
Diare kronisAnamnesis/PF/Penanganan cairan
Pemeriksaan feses
Penyebab ?
Tx empiris [kotrimoksazole atau kuinolon]
Tx Spesifik
Perbaikan ?
Perbaikan ?
Periksa kembali [berikan metronidazole]
X-ray GI atau endoskopi
Penyebab ?
Tx empiris utk microsporidium
Selesaikan Tx
Selesaikan Tx
Tx Spesifik
Perbaikan: teruskan Tx 4 minggu
Ya
Ya
Ya
Ya
tdk
tdk
tdk
tdk
Tidak membaik: Tx antimotilitas
Profilaksis Kotrimoksasol
Efektif untuk mencegah:- PCP- Toksoplasmosis- Salmonela non-typhoid- Pneumococcus spp- Isospora belli- Cyclospora- Nocardia- Plasmodim falciparum
Kapan memulai profilaksis KTX pdDewasa dan Remaja
Stadium klinis WHO Pegangan Klinis Pegangan Klinis +
CD4
1 Pilihan [C-III] 1
Dianjurkan, jika:CD4 < 200/mm3 [A-I] 2
CD4 < 350/mm3 [A-III] 3
Pilihan:CD4 >350/mm3 [C-III] 1
2Dianjurkan [A-I]
3 Dianjurkan, berapapun jumlah sel CD4 [A-I]
4
(1) Pilihan ini diberikan jika prevalensi HIV tinggi dan struktur kesehatan sangat terbatas.
(2) Pada keadaan dimana pencegahan PCP dan toksoplasmosis merupakan sasaran utama.
(3) Pada keadaan dimana infeksi bakteri dan malaria sangat tinggi.
Profilaksis Ko-trimoksazolepada Anak – Kapan memulainya
SituasiBayi dan anak terpajan HIV
Bayi dan anak yang sudah pasti terinfeksi HIV
< 1 tahun 1 – 4 tahun > 5 tahunMerupakan indikasi, mulai 4-6 minggu sampai risiko transmisi HIV terhenti
Merupakan indikasi berapapun jumlah %CD4 atau status klinis
Stad klinis WHO 2, 3 dan 4 berapapun jumlah %CD4ATAUSetiap stad klinis WHO dengan CD4 < 25%
Stiap stad klinis WHO dan jumlah CD4 < 350ATAUStad klinis WHO 3 dan 4 berapapun jumlah CD4
Pilihan Universal: Profilaksis utk semua bayi dan anak yang dilahirkan dari ibu terinfeksi HIV; dapat dipertimbangkan pd prevalensi HIV tinggi dan infrastruktur kesehatan terbatas.
Dosis KTX pd bayi & anak
Dosis per hari yg dianjurkan
Suspensi5 ml mengandung 200mg/40mg
Tablet pediatrik(100mg/20mg)
Tablet Dewasa(400mg/80mg)
Tablet Dewasa kekuatan ganda(800mg/160mg)
< 6 bulan100mg SMX/ 20mg TMP
2,5 ml 1 tablet ¼ tablet
6 bulan–5 tahun200mg/40mg
5 ml 2 tablet ½ tablet
6-14 tahun400mg/80mg 10 ml 4 tablet 1 tablet ½ tablet
> 14 tahun800mg/160mg - - 2 tablet 1 tablet
Frekuensi : SATU KALI SEHARI
Kapan Dapat Menghentikan Profilaksis KTX
Sasaran Rekomendasi
Dewasa & remaja terinfeksi HIV
Jika tes CD4 tdk ada (hanya penilaian klinis)
Anjuran: Jangan menghentikan profilaksis KTX, terutama jika infeksi bakteri dan malaria sering terjadi [A-IV].
Pilihan: Pertimbangkan menghentikan profilaksis KTX jika terdapat bukti respons klinis yg baik terhadap ART (tdk adanya gejala klinis), adherence yg baik dan akses ART yg aman [B-IV].
Jika ada tes CD4(penilaian klinis &
imunologis)
Anjuran: Jangan menghentikan profilaksis KTX [A-IV], tetapi pd negara dimana profilaksis KTX dianjurkan hanya utk pencegahan PCP dan toksoplasmosis, daat dihentikan jika terdapat bukti perbaikan imun akibat ART (CD4 > 200/mm3 setelah paling sedikit 6 bulan dgn ART yg stabil) [B-I].
Pilihan: Hentikan profilaksis KTX jika terdapat bukti perbaikan imun akibat ART (dgn bantuan CD41), tdk adanya gejala klinis, adherence baik dan akses ART yg aman [C-IV].
Bayi dan anak terinfeksi HIV
Pertahankan profilaksis KTX dgn mengabaikan respon klinis dan imunologis [A-IV]. Anak > 5 tahun dapat dinilai kembali dan ditangani sesuai dgn rekomendasi utk orang dewasa dan remaja [C-IV].
Anak terpajan HIV Hentikan profilaksis KTX haya setelah infeksi HIV dapat disingkirkan [A-I].
1 Some experts suggest that discontinuation may be safe if CD4 remains above the threshold adopted for starting CTX prophylaxis.
Skala gradasi Toksisiti KTX untuk Dewasa dan Remaja
Toksisiti Gambaran Klinis Anjuran
Grade 1 EritemLanjutkan profilaksis KTX dgn hati2 dan ulangi observasi dan follow-up. Berikan terapi simtomatis, seperti antihistamin
Grade 2 Diffuse maculopapular rash,Deskwamasi kering
Lanjutkan profilaksis KTX dgn hati2 dan ulangi observasi dan follow-up. Berikan terapi simtomatis, seperti antihistamin
Grade 3 Vesikulasi, ulkus mukosaKTX harus dihentikan sampai efek samping teratasi sepenuhnya (biasanya 2 minggu), lalu dapat dipertimbangkan utk memberikan kembali atau melakukan desensitisasi
Grade 4Dermatitis exfoliativa, Stevens-Johnson syndrome atau erythema multiforme, deskwamasi basah
KTX harus dihentikan permanen
Protokol desensitisasi KTX utk orang dewasa dan remaja
Langkah Dosis
Hari 1 80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml suspensi orala)
Hari 2 160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml suspensi oral)
Hari 3 240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml suspensi oral)
Hari 4 320 mg SMX + 64 mg TMP (8 m suspensi oral)
Hari 5 Satu tablet dewasa (400 mg SMX + 80 mg TMP)
Hari 6 dan selanjutnya
Dua tablet dewasa SMX-TMP atau satu kekuatan ganda (800 mg SMX + 160 mg TMP)
a Suspensi oral KTX tdd 40 mg TMP + 200 mg SMX per 5 ml.
Desensitisasi KTX tidak boleh dilakukan pd orang dgn riwayat reaksi grade 4 terhadap obat sulfa
Terima Kasih