12. vestibular-neurologic disorders

8/11/2019 12. Vestibular-Neurologic Disorders

1/64

SISTEMUL VESTIBULAR

DR. MIHAI VASILE

ASISTENT UNIVERSITAR UMF CAROL DAVILA BUCURESTI

DEPARTAMENTUL DE NEUROLOGIE -SUUB

SISTEMUL VESTIBULAR

DR . MIHAI VASILE, ASIST. UNIV. UMF CAROL DAVILA

DEPARTAMENT DE NEUROLOGIE - SUUB


2/64

http://www.sumanasinc.com/webcontent/ani

mations/content/vestibular.html
http://www.sumanasinc.com/webcontent/animations/content/vestibular.htmlhttp://www.sumanasinc.com/webcontent/animations/content/vestibular.htmlhttp://www.sumanasinc.com/webcontent/animations/content/vestibular.htmlhttp://www.sumanasinc.com/webcontent/animations/content/vestibular.htmlhttp://www.sumanasinc.com/webcontent/animations/content/vestibular.html


3/64

FUNCTIA SISTEMULUI VESTIBULAR

PERCEPTIA POZITIEI CORPULUI IN SPATIUL GRAVITATIONAL

PERCEPTIA VITEZEI DE DEPLASARE A CORPULUI INTR-O DIRECTIE SAU ALTA

Informatii:

Senzatii:

placute/ neplacute

Rol :

ne ajuta sa ne pastram pozitia corecta pe parcursul miscarii

sa ne stabilizam privirea fixata asupra unui obiect atunci cand

suntem in miscare


4/64

Analizatorul vestibular

Receptorii

Protoneuron

Deutoneuron

Conexiuni

Proiectii corticale

Cu amabilitatea Dr Adina Roceanu


5/64

Urechea interna

Labirint ososansamblude cavitati aflate in stancaosului temporal

Labirint membranos

sistem de ducturi aflate ininteriorul labirintului osos:

- Vestibul + 3CS

- ductul cohlear

Perilimfa:intre labirintul osos simembranos; ~ LIC[K+]

Endolimfa: in interiorul labmembranos;~ LCR

Adams Clinical Neurology



6/64

Aparatul vestibularorganul

echilibrului

Componenta:

- Utricula si sacula(vestibul)

- 3 canale

semicirculare(CS):anterior, posterior,

lateral- orizontal



7/64


8/64

Orientarea in spatiu a celor 3 canale

semicirculare

CS orizontaledin ambele partisunt situate inacelasi planperechefunctionala

CS anterior deo parte si CSposterior decealalta partesunt in acelasiplanperechefunctionala



9/64

- sunt gazduiti de unele structuri specializate:

Creasta ampulara3 pentru fiecare canal semicircular(detecteaza

acceleratia angulara)

Macule : (detecteaza acceleratia liniara + gravitatia)

Utricularaorientata orizontal (detecteaza acc. pe verticala)

Sacularaorientata vertical (detecteaza acc. pe orizontala)

Receptorii:

celule ciliate

stereocili proiectati catre cupula sau membrana otolitica

RECEPTORII VESTIBULARI


10/64


11/64

Physiology of the Vestibular System

John A. Rutka, MD, FRCSC


12/64

Physiology of the Vestibular System

John A. Rutka, MD, FRCSC


13/64

FUNCTIA RECEPTORILOR VESTIBULARI

SESIZARE ACCELERATIEI

- liniara+ gravitatiamaculele- acceleratia angularacristele ampulare


D t ti l ti i


14/64

Detectia acceleratiei

lineareDetectia acceleratie

angulara- Canalele orozontale: stimulare

utriculopeta (depolarizare in canalul

catre care capul este rotit)

- Canalele verticalestimulare

utriculofuga (depolarizare in canalul

opus miscarii )

Cu amabilitatea Prof Ovidiu Bajenaru


15/64


16/64

Crestele ampulare

epiteliu senzorial: celule

ciliate+ cel. columnare

miscarea endolimfeirelativ la peretii canalelor

determina indoirea cililor

celulelor ciliate cu

producerea activitatii

electrice la acest nivel



17/64

Epiteliul senzorial

Celulele ciliate :

- Sterocili (20-50) -extensii alecelulelor cecontin filamenteproteice;impachetate inactina

- Kinocil- oextensie unica(cea mai mare)

- transductiadeplasariimecanice insemnale neurale



18/64

Depolarizare

Cand sterocilii se

apleaca in directia

kinociluluimembrana

celulelor ciliate se

deprima si devinedepolarizata

Celulele ciliate elibereaza

transmitatori chimici carestimuleaza dendritele

neuronilor din ggl Scarpa



19/64

Hiperpolarizare

Cand sterocilii se apleaca indirectie opusamembranacelulelor ciliate devinehiperpolarizata, eliberand maiputin transimator chimic

In acest fel, frecventapotentialelor de actiune de lanivelul neuronilor senzitivi careinerveaza celulele ciliatetraduc informatii despre

miscarile care determinaindoirea cililor acestor celule



20/64

Functia aparatului vestibular

Labirint static: utriculasi sacula: macula -

sesizarea acceleratiei

liniare (pe orizontala si

verticala) - detectarea

pozitiei capului functie de

gravitatieorganul

otolitic

Labirint kinetic: 3canale semicirculare

acceleratia angulara

cristele ampulare

percep miscarea

angulara a capului in

spatiu


21/64

Protoneuronul

Celulele ciliate ale maculelorsau crestelor ampulare facsinapsa cu prelungireaperiferica a protoneuronuluisenzitiv al carui corp se afla la

nivelul ganglionului vestibularScarpa

Diviziune superioara- maculautriculei, p. ant maculasaculara, ampula CS anterior

si orizontal

Diviziune inferioara p.postmacula saculara, ampula CSposterior



22/64

Nervul acustico-vestibular

Procesele

centrale ale

celulelor ggl

Scarpaalcatuiesc

componenta

vestibulara a

nervului VIII



23/64

N. VIII traiect

Axonii componenteivestibulare a nervului VIII- impreuna cu cei aicomponentei auditive si

cu nervul facial VII- ies din stanca temp. prin

meatul auditiv intern,

- strabat unghiul ponto-cerebelossi

- intra in trunchiul cerebralla nivelul unghiului bulbo-pontin4 nc vestibulari


24/64

Deutoneuronulcomplex nuclear vestibular

LateralDeiters

SuperiorBechterew

MedialtriangularSchwalbe

Inferiorspinal


25/64

AFERENTE NUCLEIVESTIBULARI FUNCTIE

CS MEDIAL SI

SUPERIOR

VOR

UTRICULA /SACULA MEDIAL, LATERAL SI

INFERIOR

POSTURA

CEREBEL MEDIAL,LATERALSI

INFERIOR

POSTURA

COMPARATOR

NC OCULOMOTORI TOTI VOR

PROPRIOCEPTIE LATERAL SI MEDIAL POSTURA

PROIECTIA FIBRELOR AFERENTE LA

NIVELUL NUCLEILOR VESTIBULARI


26/64

Nc vestibular lateral:

postura

Input: ventral: utricula,

sacula, CS

dorsal: vermis, MS

Output: tract

vestibulospinal lateral

ipsilat - corn ventral MS,

facilitator moton ,

Nc vestibular inferior

Input: CS, utricula,sacula, vermis-cerebel

Output: vestibulo-

spinal; vestibulo-

reticular

Nc vestibulari superior si

medial:

reflexe vestibulo-oculare Input : CS

Output: medialtract

vestibulospinal medial

se termina bilateral inregiunea cervicala

controlul miscarilor gatului

astfel ca pozitia capului sase mentina corespunzatoare

si corelata cu miscarile

oculare



27/64

Conexiunile nucleilor vestibulari

Corpul celular se afla

la nivelul nucleilor

vestibulariisi trimit

axonii spre cerebel,

spre nucleii motori

din trunchiul

cerebral si spre

maduva spinarii

pentru a contribui lamentinerea

echilibrului



28/64

Conexiunile nucleilor vestibulari cu

cerebelul

Nucleii vestibulari inferior si medialau conexiunireciproce cu cerebelul (tractul vestibulo-cerebelos) careasigura pastrarea echilibrului in timpul miscarii

Unele fibre provenind de la canalele semicirculare seproiecteaza direct la nivelul cerebelului via corpuljuxtarestiform si se termina la nivelul lobului floculo-nodular siadiacent cortexului vermian (vestibulo-cerebel)

Fibre aferente de la nivelul cortexului cerebelos se

proiecteaza ipsilateral la nivelul nucleilor vestibulari si lanucleul fastigial. Fibrele de la nucleul fastigial se proiecteazacontralateral la nucleii vestibulari, via corpul juxtarestiform

Astfel , f iecare parte a cerebelului exerci ta o inf lu entaasupra nu cleilor v est ibu lar i de ambele part i.



29/64


30/64

Conexiunile nucleilor vestibulari

cu nucleii nervilor oculomotori

Toti nucleii complexului vestibular contribuie cu

fibre la fasciculul longitudinal medial (FLM)

care asecendent se termina bilateral la nivelulnucleilor nervilor oculomotori III, IV, VI

coordonand stimularea musculaturii extraoculare

pentru a mentine fixatia unui obiect in timpulmiscarii capului



31/64


32/64

Reflexele vestibulare

Reflex vestibulo-

ocular mentine

fixatia unui obiect in

timpul miscariicapului

Reflex vestibulo-

spinalstabilizarea

pozitiei capului sicorpului in timpul

miscarii


33/64

Detectarea acceleratiei angulare si organizarea VOR pentru

canalele semicirculare orizontale

Cu amabilitatea Prof Ovidiu Bajjenaru
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Simple_vestibulo-ocular_reflex.PNGhttp://en.wikipedia.org/wiki/File:Vestibular_PushPull.svg


34/64

Proiectiile vestibulo-corticale

Ventral-posterolateral nc.(VPLpo) Ventral- posteroinferior nc.

pro iect i i bi laterale predom inant din nc vest ibu lar i

mediali / superior i

Alti nuclei talamici de releu :

* VP (langa corpul geniculat medial )

* VL

* IL ncc.


35/64


36/64

ARIILE VESTIBULARE CORTICALE

mai multe arii temporale si

parietale

-2v ( parietal )

- 3aV( in santul central)

- cortexul vestibular parieto-insular:PIVC(la extremitatea posterioara

terminala a santului silvian )

- 7(inferior parietal )

Aceste arii primesc aferente dar trimit

si eferente catre nc vestibulari

(moduleaza activitatea nn din nc

vestibulari)



37/64

FUNCTIILE SISTEMULUI VESTIBULAR (I)

1. ACTIVITATE REFLEXA

DE VITEZA MARE, PAUCISINAPTICA. INTEGRATA CU

FUNCTIA TC, CORELATA CU ARHICERERBELUL

AJUSTEAZA ACTIVITATEA TONICA MUSCULARAIN CORELATIE

CU CONTROLUL POSTURAL AL CORPULUI REACTIV LA

ACCELERATIE

STABILIZEAZA PRIVIREA (POZITIA OCHILOR) IN RAPORT CU

SPATIUL REFERENTIAL IN TIMPUL MISCARILOR CAPULUI

PERMITE STABILITATEA IMAGINII PE RETINA (VOR)



38/64

2. FUNCTIA INTEGRATIVA CORTICALA

LENTA, POLISINAPTICA, MULTIPLE PROIECTII CATRE NC TALAMICI

SI MULTE ARII SUBCORTICALE ; ACTIVITATE INTEGRATIVA

ASOCIATA PROIECTIILOR VIZUALE SI PROPRIOCEPTIVE

ROL:

SENZATIA SUBIECTIVA DE MISCARE A CORPULUI

PERCEPTIA STABILITATII FATA DE MEDIUL INCONJURATOR

ORIENTAREA IN SPATIU A CAPULUI

(II)


39/64


40/64

ORGANIZAREA SENZITIVOMOTORIE IN ARIILE

VESTIBULARE



41/64


42/64

NU EXISTA UN CORTEX PRIMAR VESTIBULAR

(CA PENTRU ALTE INFORMATII SOMATOSENZORIALE) !!!!

- mai multe arii vestibulare-conexiuni ale cailor vestibulare cu hipocampul (memorie topografica,

comportament motor orientat in spatiu)

- acesti neuroni sunt multisenzoriali:

- raspund la mai multe tipuri de stimuli:* vestibulari

* somatosenzitivi

* optokinetici

INFORMATIA REDUNDANTA pentruORIENTAREA SPATIALA si

CONTROLUL POSTURALREALIZATA DE MAI MULTE CAI

dar dominata de semnalizarea vestibulara (concurentiala pentru

semnalizarea vizuala si somatosenzoriala)



43/64

INHIBITORY ACTIVATION VISUALVESTIBULAR

( act ivat ion PET study )

Brandt T. et al, 1998


44/64


45/64

CONSECINTE CLINICE

CONDITII FIZIOLOGICE:

Orice tendinta de a dezechilibra spre o anumita directie (prin acceleratie) esteperceputa de catre sistemul vestibular ce determina o crestere compensatorie a

tonusului muscular pe muschi posturali opusi directiei de acceleratie

(dezechilibrului)

DEVIERE TONICA CATRE VESTIBULUL HIPOVALENTsingurul raspuns clinic

obiectiv al stimularii vestibulare in conditii fiziologice si patologice

CONDITII PATOLOGICE:

orice dezechilibru al activitatii bazale sau provocate a sistemului vestibular intre

vestibulul drept si stang =>perceptia unei false acceleratii

DEVIERE TONICA

(CATRE VESTIBULUL MAI PUTIN ACTIV (HIPOVALENT)


CONSECINTE CLINICE (II)


46/64

CONSECINTE CLINICE (II)

* INTR- O LEZIUNE PERIFERICA (LABIRINT SAU NERV)

- devierea indica leziunea

Complexul lezat mai putin activ (hipovalent ) sau anormal si excesiv de

activ (hipervalent ) - in sdr Meniere - devierea tonica este

intotdeauna catre partea hipovalenta !!!

IN LEZIUNILE CENTRALE (NC VESTIBULARI/ ARHICEREBEL/ PROIECTII/ ARIE

VESTIBULARA

- devierea nu indica un sistem vestibular hipovalent !!!!

- din cauza ca fibrele secundare vestibulare afectate pot fi incrucisate

sau ipsilaterale


CONSECINTE CLINICE (III)


47/64

CONSECINTE CLINICE (III) CONDITII PATOLOGICE: SEMNE OBIECTIVE ALE SINDROMULUI VESTIBULAR:

- Grupe musculare in care devierea tonica este prezenta:

A. mm extrinseca oculara NISTAGMUS VESTIBULAR

* regulat, repetitiv, spontan sau provocat

* componenta lenta (tonica) are origine vestibulara

* componenta rapida : compensatorie ( implica nn din subst reticulata pontina

, modulati de fibrele corticoreticulate )* directie :

orizontal

vertical (intotdeauna central - mezencefalic),

rotator (girator) orar/ antiorar

mixt (orizontogirator)

retractional (foarte rar , central, mezencefalic)

gaze-evoked nistagmus

* diagnostic diferential:

a. fiziologic: in privirea extrema laterala / optokinetic

b.patologic: congenital, paretic, ambliopic, cerebelos ( opsoclonus )Cu amabilitatea Prof Ovidiu Bajjenaru


48/64


49/64

CONSECINTE CLINICE (V)

SEMNE SUBIECTIVE DE SINDROM VESTIBULAR:

VERTIJ ( rotational ): participarea corticala

AMETEALA( instabilitate non-rotationala ): participare corticala

Simptome vegetative:

Greata, discomfort abdominal

Transpiratii profuze

Paloare

Tahicardie


VERTIJ = distorsiunea subiectiva neplacuta a orientarii


50/64

p

gravitationale sau o perceptie eronata asupra miscarii

propriului corp sau a miscarii mediului

( Brand t T., 2002 )

nepotrivirea - mismatch intre perceptia vestibulara, vizualasi

somatosenzoriala(disturbare a mecanismului de constanta a

spatiului) :

*poate fi indus de catre stimularea fiziologica a sistemelor senzoriale

implicate dar diferite de experienta individuala anterioara referitoare la spatiu,

orientare, balans sau miscare

( mismatch intre modelul asteptat si cel actual perceput)

CAUZE:

* UNA SAU MAI MULTE DISFUNCTII SENZORIALE

Vertij


51/64

SINDROAMELE VESTIBULARE VERTIGINOASE

Extrem de no nspeci f ice ca et iologie si fo arte frecvente ( a doua c auza de prezentare la camera d e garda du pa cefalee )

Sindrom vertiginos:

Doar vert i j / ameteala fara semne ob iect ive vestib ulare

Sindromul vestibular periferic:

Prezenta tuturor semnelor vestibulare obiective si subiective ce indica acelasi

sistem vestibular hipovalent ( complet si armonic )

Cauza frecvent la nivel periferic (uneori cauza este centrala insa)

Sindrom vestibular central:

Prezenta doar a unor semne subiective si obiective cu directii diferite de deviere

tonica ( incomplet si dizarmonic )

Cauza frecvent la nivel centraluneori insa este in afara SNC !

Eti l i i d l tib l


52/64

Etiologia sindroamelor vestibulare

periferice

Sdr Meniere

BPPV (Paroxismal benign positional vertigo)

Rau de miscare (kinetoza)

Nevrita vestibulara (toxica, inflamatorie, vasculitica) Tumori compresive ale nervilor (in unghiul pontocerebelos)

Boli meningeale

Leziuni posttraumatice ale nervului vestibular

Boli neurodegenerative



53/64


54/64

EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI CU VERTIJ


55/64


56/64

TESTUL IMPULSULUI EXTREMITATII

CEFALICE (HIT)


57/64

INDICATIILE IMAGISTICE CEREBRALE IN

SINDROMUL VERTIGINOS

VERTIJ CU TESTUL HIT NORMAL

CEFALEE OCCIPITALA BRUSC DEBUTATA25 -30 % DIN AVC

ORICE SEMN / SIMPTOM NEUROLOGIC CENTRAL

SURDITATE BRUSC INSTALATA

VERTIJ RECURENT


58/64

POZITIONAL:BPPV/ OH

Manevra Hallpikecu ochelari Frentzel sau nu

nistagmus pe verticala in josafectiuni cerebeloase in 75 %

PAROXISTIC:

PAROXISMIA VESTIBULARA- NEVRALGIE VESTIBULARA

MIGRENA

SDR MENIERE

AIT

ATACURI DE PANICA

AMETEALA LA RIDICAREA DIN PAT:

BPPVDACA APARE SI LA ASEZAREA IN PAT

OHDACA APARE SI LA RIDICAREA DE PE SCAUN

VARSTNICI/ TRATAMENTE CU ALFA-BLOCANTE

TULBURARI DE MERSDACA APARE SI LA RIDICAREA DE PE SCAUN

LEZIUNI MULTIPLE VASCULARE


59/64


60/64


61/64


62/64

PERCEPTIA SUBIECTIVA A VERTICALITATII (SPV)

PROBE INSTRUMENTALE


63/64

STIMULAREA CALORICA

NORMAL: (COWS)

APA RECE 30 GRADE CELSIUSNISTAGMUS CU SECUSE RAPIDA DEPARTE DE STIMUL

APA CALDA44 GRADE CELSIUSNISTAGMUS CU SECUSA RAPIDA CATRE STIMUL


64/64

PROBA UNTERBERGER

12. vestibular-neurologic disorders

Documents