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CAPTULO 11

Captulo 11ACTITUD EN SITUACIONES DE BIOTERRORISMO

(AGENTES QUMICOS Y BIOLGICOS)J. Troya Garca - A. Julin Jimnez

INTRODUCCIN

Tras los ataques del 11 de Septiembre del 2001 sobre las torres gemelas y aconte-cimientos posteriores, incluyendo la terrible barbarie del 11 de Marzo de 2004 enMadrid, el mundo, la humanidad y tambin la medicina, se enfrentan con un nuevoescenario; la amenaza del uso de agentes biolgicos y qumicos con propsitos cri-minales en el marco de campaas de actuacin terrorista. La perversa idea de utilizar agentes biolgicos con fines criminales se ha venido uti-lizando por el hombre desde tiempos inmemoriales: Pizarro hara uso de Viruela para diezmar a la poblacin indgena americana, losTrtaros en el siglo XIV usaron la Peste Bubnica para romper el sitio de Kaffa, ex-perimentos nazis en campos de concentracin alemanes, Guerra del Golfo con mico-toxinas, Carbunco, Toxina botulnica, etcEl cambiante panorama epidemiolgico hace necesaria la existencia de una infraes-tructura suficiente que permita establecer diagnsticos de enfermedades emergenteso inslitas, como sera el caso de una situacin de agresin bioterrorista. El desarro-llo tecnolgico permite ahora establecer determinaciones en pocas horas, de mltiplesagentes infecciosos, por anlisis de cidos nucleicos y debera estar disponible en la-boratorios de referencia estratgicamente localizados y, al mismo tiempo, mejorar lascapacidades tcnicas de los actuales. Esta nueva situacin, que hasta el momento haba pasado como anecdtica o imagi-nativa, se ha convertido en nuestros das en un problema de primer orden, con la con-secuente necesidad de establecer normativas y protocolos de actuacin; as como dedotar a los hospitales de una adecuada infraestructura que les permita afrontar conresolucin cualquier situacin de peligro.En este captulo slo se comentarn brevemente los aspectos clnicos ms evidentespara reconocer estas situaciones.

AGENTES BIOLGICOSPara que un microorganismo pudiera ser utilizado y fuera elegido para propsitos te-rroristas tendra, de forma ideal, que cumplir estas condiciones: Fcil manipulacin en laboratorio. Bajos costes de produccin. Gran capacidad de supervivencia bajo condiciones adversas. Diseminacin en forma de aerosoles o a travs de los alimentos.

PRINCIPALES MICROORGANISMOS / ENFERMEDADES QUE PROVOCANBacillus anthracis CarbuncoYersinia pestis PesteFracisella tularensis TularemiaBrucella sp BrucelosisCoxiella burnetti Fiebre QAlfa virus Encefalitis equina venezolana Virus de las fiebres hemorrgicas Fiebres hemorrgicasVirus de la viruela ViruelaClostridium botulinum Botulismo

MECANISMOS DE TRANSMISIN Contacto directo: persona a persona. Contacto indirecto: Sucede sin que se tenga ninguna proteccin cuando se tocan

superficies, objetos o mobiliario. Gotas: Inhalacin de gotas mayores a cinco micras, que se expulsan al toser, es-

tornudar, hablar. Aire: Aspiracin de gotas menores de cinco micras, que de igual forma se expul-

san al toser, estornudar, hablar.

AGENTES MS COMNMENTE IMPLICADOS CARBUNCO (ntrax)

Distribucin mundial. Germen: Bacillus anthracis. Gram positivo esporulado. Reservorio: el suelo. Transmisin: Inhalacin. Ingestin. Cutnea (contactos a travs de heridas en

piel). Periodo de incubacin: 1 da 8 semanas (inhalada). 1-7 das (cutnea). Presentacin clnica:

Cutnea: Ppula, vescula, escara negruzca localizada de forma preferenteen cabeza, manos y antebrazos.

Pulmonar: Sntomas gripales con mejora aparente y empeoramiento bruscoen 1 2 das con disnea, fallo circulatorio, mediastinitis, derrame pleural.Mortalidad mayor del 95% sin tratamiento; 80% con tratamiento.

Gastrointestinal: Nuseas, vmitos. Diarrea hemorrgica. Mortalidad del50% con tratamiento.

BOTULISMODosis txica: 0.001 gr/kg peso.

Germen: Clostridium botulinum. Esporulado, Gram positivo. Transmisin: Inhalacin. Ingestin. Periodo de incubacin: 24 a 72 horas (por inhalacin). 12 a 36 horas por in-

gestin. Presentacin clnica:

Bloqueo terminacin presinptica de la unin neuromuscular. Inhibicin de la liberacin de acetilcolina. Parlisis pares craneales y descendente simtrica, comienzo proximal. No afectacin sensitiva. Insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular.

124MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

BRUCELOSISEndmica en Castilla la Mancha, Espaa se sita a la cabeza en Europa en cuanto amorbilidad se refiere.

Germen: Brucella. Gram negativo no flagelado, no esporulado. Existen 4 espe-cies patgenas para el ser humano: suis, abortus, canis y melitensis

Reservorio: Ganado y animales domsticos. Transmisin: Cutnea, ingestin, inhalacin. Periodo de incubacin: de 1 a 3 semanas, pudiendo extenderse incluso a meses. Presentacin clnica:

Fiebre acompaada de sudoracin nocturna y escalofros. Manifestaciones respiratorias con tos seca y dolor pleurtico. Esplenomegalia dolorosa. Artromialgias. Sacroileitis y osteomielitis vertebral. Endocarditis y afectacin del SNC raras, siendo stas las principales causas

de mortalidad.

ENCEFALITIS VIRALES Germen: Alphavirus (Equina del Este, del Oeste, Venezolana). Reservorio: Roedores, aves. Transmisin: Cutnea por picadura de mosquitos. Periodo de incubacin: 3-15 das. Presentacin clnica:

Encefalitis: prdromos de 1-4 das con fiebre, malestar general, nuseas,mialgias seguido de somnolencia, desorientacin, fotofobia, temblor y final-mente coma.

FIEBRE AMARILLA Germen: Flavovirus. Transmisin: Cutnea por mosquito Aedes aegypti. Periodo de Incubacin: 3-6 das. Presentacin Clnica:

Fiebre, cefalea intensa, nuseas y vmitos. Mejora aparente seguida de Shock txico.

FIEBRE QAmpliamente distribuida por el mundo. Germen: Coxiella burnetti. Reservorio: Ganado. Transmisin: Inhalacin, ingestin, cutnea (picadura de garrapata). Periodo de incubacin: Cercano a los de 20 das. Presentacin clnica:

Cuadro gripal con fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y mialgias. Si afectacin respiratoria (50%) neumonitis intersticial. Hepatitis con elevacin de AST a 2 o 3 veces el valor normal. Endocarditis, con vegetaciones y lesin valvular. Hemocultivos negativos.

PESTE Germen: Yersinia pestis. Bacilo Gram negativo. Reservorio: Roedores. Vector: pulgas Transmisin: Inhalacin. Cutnea (picadura, mordedura).

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CAPTULO 11

Periodo de incubacin: 2 a 7 das. Presentacin clnica:

Peste Bubnica (80-90%) Pstula en zona de inoculacin acompaada de fie-bre y adenopatas muy dolorosas.

Peste Septicmica (10-15%). Fiebre, sin adenopatas. Shock sptico. Peste Neumnica: Fiebre, disnea, tos sin expectoracin. Suele tener evolucin

fulminante a fallo respiratorio, shock y muerte.

TULAREMIA Germen: Francisella tularensis. Cocobacilo aerobio Gram negativo. Reservorio: Conejos, ratones, liebres. Vector: Garrapata, moscas, mosquitos. Transmisin: Inhalacin. Ingestin. Cutnea (picadura, mordedura). Periodo de incubacin: 1 a 20 das. Presentacin clnica:

lcero-ganglionar (50-80%): Ppula ulcerada con adenopatas dolorosas. Ganglionar (10-15%): Adenopatas dolorosas. Turalemia tifodica: Shock sptico ms neumona. No existe lesin drmica

ni adenopatas.

VIRUELADe todos los agentes potencialmente utilizables es el ms temido ya que provocarauna diseminacin mundial en pocas semanas.

Germen: Virus de la familia de los poxvirus. Transmisin: Inhalacin de aerosoles. Periodo de incubacin: 7 a 17 das Presentacin clnica:

Manifestaciones prodrmicas (2 4 das) caracterizadas por fiebre, malestargeneral, astenia, mialgias.

Exantema maculo-papular que progresa hacia la formacin de vesculas ycostras, de predominio en cara y extremidades.

En la forma fulminante muerte antes de aparicin del exantema. El paciente es contagioso desde el da 3 al 6 de inicio de la fiebre hasta la

desaparicin de las costras.

PLANES DE ACTUACIN ACCIONES INSTITUCIONALES

Respuesta internacionala) Acuerdos internacionales que prohben el uso de agentes biolgicos con fines

de guerra o defensa.b) Intercambio acadmico y tecnolgico.Recomendaciones a nivel nacional1) Necesidad de una estrategia legal de defensa contra bioterrorismo.2) Educacin es la clave para defensa contra bioterrorismo.

a) pregrado; b) especializacin; c) educacin mdica continua.3) Creacin de un programa nacional de coordinacin interinstitucional antibiote-

rrorista, que incluya asistencia de urgencias mdicas y la obtencin de eviden-cia mdica forense.

4) Instalacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica ante el uso de armas bio-lgicas.

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a) Evidencias epidemiolgicas.b) Reconocimiento y notificacin del evento.

Definicin de caso. Evaluacin de curvas epidmicas.

c) Cerco epidemiolgico.5) Instauracin de laboratorios de anlisis de material biolgico asociado con in-

cidentes terroristas.6) Preparacin de campaas pblicas de informacin.7) Garanta de abasto de material diagnstico, proteccin especial y tratamientos

de urgencias ante ataques biolgicos.8) Descentralizacin de sistemas de alerta para deteccin oportuna de terrorismo

biolgico.9) Respuesta a acciones bioterroristas dirigidas contra animales y plantas.

10) Creacin de Comits de tica ante situaciones de urgencia.

Sistema de declaracin Procesos endmicos en rea Toledo (Tuberculosis, Brucelosis): informar a Medi-

cina Preventiva donde se verificar el caso y en caso de confirmarse se decla-rar a Sanidad.

Resto de procesos, raros en esta rea: Informar a Medicina Preventiva, que trasvalorarlo lo comunicar de forma urgente (el mismo da) a Sanidad y pondren marcha los mecanismos de control de infeccin precisos en el Hospital. Seinformar a la direccin del Hospital.En caso de ser da festivo, se notificar al jefe de la guardia, el cual declarareste caso a Sanidad (telfono de guardia epidemiolgica 670928779), as co-mo a la direccin del centro.

Precauciones EstndarEsta prctica tiene por objetivo reducir las posibilidades de contacto con sangre,secreciones y otros lquidos corporales. Uso de mascarilla, si es posible de pico de pato, haciendo uso de lentes si lle-

vasen a cabo procedimientos con riesgo de salpicaduras Uso de guantes en todo momento; as como calzas y bata no estril, preferente-

mente impermeable para proteger la piel en procedimientos que entraen riesgo. Lavado de manos antes y despus del contacto con pacientes, superficies, y des-

pus del uso de guantes. Cuidado de la ropa; la manipulacin, transporte y proceso de la ropa usada,

se deber evitar la exposicin a membranas mucosas. Uso de recolectores, para depositar objetos punzantes o cortantes, nunca de-

jarlos en zonas expuestas, ni en ropa que vaya a lavandera. Su transporte serealizar en envases con cierre seguro.

Para la limpieza de salas o quirfanos se har en un primer momento con aguay jabn, y posteriormente agua con hipoclorito de sodio al 0.5%. En zonasmanchadas de sangre o fluidos corporales se aplicar directamente hipocloritode sodio al 0.5%.

Precauciones para el contacto Adems de utilizar las precauciones estndar, debern utilizarse las de contactoen pacientes con riesgo de haber sido infectados por microorganismo. Estancia en un cuarto aislado, hasta verificacin del caso.

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CAPTULO 11

Guantes no estriles, batas, calzas durante el contacto con el paciente. Una vezusados se metern, junto con la ropa del paciente en contenedor de residuosbiocontaminados (color verde), que se cerrar hermticamente y se rotularidentificndose el producto que se ha introducido.

Se evitar lo menos posible el traslado del paciente.Precauciones para transmisin por gotas y va areaAdems de las estndar, debern tenerse en cuenta estas medidas: Cuarto aislado, desconectando sistemas de calefaccin y aire acondicionado

del mismo. Mascarilla con filtros de 95% de efectividad cuando se encuentre a menos de 1

m de distancia del paciente. Evitar traslados del paciente.Precauciones ante paquete, sobre o material sospechoso Avisar a las fuerzas de seguridad para que se hagan cargo del mismo. No abrirlo, ni transportarlo por diferentes sitios de la urgencia. Se guardar en doble bolsa de plstico, en caso de ser guardado por personal

del centro, sto se har previo uso de guantes, bata y mascarilla, siendo alma-cenado en un lugar donde no haya gente.

Limpiar las superficies donde pudo estar el material en contacto con agua y le-ja al 1/10 (1 parte de leja y 9 de agua), eliminando batas, guantes , masca-rillas y cualquier otro material de contacto usado en bolsa de residuo bioconta-minado e introduciendo en contenedor sellado hermticamente.

Profilaxis ante el contacto con agentes biolgicosAnte determinadas exposiciones se puede utilizar una quimioprofilaxis que se hademostrado eficaz en una gran parte de los casos. As nos encontramos: Bacillus anthracis: Ciprofloxacino 500-750 mg v.o cada 12 horas o Levofloxa-

cino 500 mg v.o cada 24 horas por 4 semanas o 60 das si no se recibe vacu-na . Alternativa Doxiciclina 100 mg v.o cada 12 horas. Vacuna slo para forma cutnea, 6 dosis: en el momento, 2 semana y 6, 12,18 mes y una dosis al ao siguiente de recuerdo.

Brucella sp: Doxiciclina y Rifampicina durante 3 semanas. Yersinia pestis: Tetraciclina 500 mg/da durante 7 das o Doxiciclina 7 das (ini-

ciarse entre los 8 -12 das postexposicin). Coxiella burnetti: Tetraciclina o Doxiciclina 5 das (iniciarse entre los 8 -12 das

postexposicin). Franscisella tularensis: Doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 das o Tetraciclina

2 gr/ da durante 14 das Virus Viruela: Gammaglobulina vacuna 0.6 ml/lg (3 das postexposicin).

AGENTES QUMICOSPara que una sustancia pudiera ser utilizada con estos fines, de forma ideal, cum-plira alguno de los siguientes requisitos: Disponibilidad. Gran rapidez de accin. Alto potencial de morbilidad o letalidad. Requerir acciones especiales de preparacin y respuesta del Sistema Sanitario

complejas y/o laboriosas.

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As algunos de estos agentes seran:IRRITANTES NEUROTXICOS GASES ASFIXIANTES AGENTES VESICANTES OTROS

O AMPOLLANTES

Cloro Plaguicidas Nitrito de Sodio ArsenicalesBromuro metilo rgano fosforados Monxido Mostazas: Fluoruro

Amoniaco Carbamatos Carbono - Nitrogenadas de sodioAc. Ntrico Cianuros - Sulfuradas

Ac. Sulfrico Armas qumicas Oxima phosgenaGases lacrimgenos Tabn

SarnSomn

PLANES DE ACTUACIN Acciones institucionales:

Conocer: Sustancias qumicas introducidas en un pas, as como su distribucin y poste-

rior control. Stock de sustancias qumicas en empresas y control de flujo de salida de ellas.Reforzar medidas de seguridad en: Plantas de agua. Empresas de alimentos. Lugares cerrados de uso pblico. Bodegaje y transporte de txicos. Grandes eventos o celebraciones.Reforzamiento del Sector Sanitario: Desarrollo de un sistema seguro de manejo de casos de intoxicacin. Elaboracin de planes de Accin Nacional y Locales. Entrega de informacin a travs de un sistema de vigilancia.

ORIENTACIN DIAGNSTICA Y MEDIDAS INICIALES DE TRATAMIENTOVer captulos 104-107.1. IRRITANTES

Clnica: Respiratoria: Disnea, polipnea, espasmo larngeo, obstruccin, Cardio-vascular: Arritmias por hipoxia arterial, shock o incluso paro cardiorrespirato-rio. Piel: quemaduras qumicas.Tratamiento: Descontaminacin del paciente.

Corticoides precozmente. Oxigenoterapia a alto flujo.

2. NEUROTROPOSClnica: Respiratoria: aumento de las secreciones bronquiales, disnea, bronco-espasmo. Cardiovascular: bradicardia, aumento de la presin arterial. Ocular:miosis, visin borrosa, lagrimeo. Msculo esqueltica: fasciculaciones, parlisisflcida posterior, convulsiones. Neuropsiquitricos: irritabilidad, alteracionesdel nivel de conciencia.Tratamiento: Descontaminacin.

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Atropina. Oximas si se dispone. Carbn activado. Leche de magnesia.

3. ASFIXIANTES Y TXICOS DE HEMOGLOBINAClnica: Respiratoria: disnea, polipnea, insuficiencia respiratoria. Cardiovascu-lar: arritmias, hipotensin arterial, shock y paro cardiorrespiratorio.Tratamiento: Descontaminacin.

Oxigenoterapia. Vitamina C. Azul de metileno para metahemoglobinizantes.

4. AGENTES AMPOLLANTES O VESICANTESClnica: Ocular: lagrimeo, prurito, blefaroespasmo, edema, dao corneal y deliris. Piel: eritema, prurito, vesculas y necrosis. Respiratoria: rinorrea, tos, dis-nea, edema de vas respiratorias.Tratamiento: Descontaminacin.

Corticoides en las primeras 48 horas. Control del dolor. Aporte de lquidos y electrolitos. Aporte de vitaminas y antioxidantes. Prevencin de las infecciones. En caso de Lewisite se utilizar como antdoto el BAL.

5. METABLICOS (Fluor)Clnica: nuseas, vmitos, diarrea. Se asocia con hipocalcemiaTratamiento: Descontaminacin.

Calcioterapia. Restriccin de aporte de fluor oral.

BIBLIOGRAFA

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