gynäkologische praxis 2017 Band 42 / 1 1

Ovarektomie – Adnexektomie – Tubektomie – indizierte Operationen

gynäkologische praxis 42, 1–7 (2017) Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG

Stand der Ovarektomie/Adnexektomie und Tubektomie in der

gynäkologischen Chirurgie

L. Mettler

Frauenklinik, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel

� Einleitung

Operative Eingriffe per Laparoskopie, Laparoto-mie und Vaginalchirurgie an den Adnexen stellen häufig große Anforderungen an den Operateur. Da das menschliche Ovar als Keimzellbildner mit sei-nen unterschiedlichen Formen der Hormon- und Enzymproduktion einem ständigen Wandel seiner Strukturen während der Menarche und während des reproduktiven Alters unterliegt, sollte es möglichst wenig gestört werden. Nach dem re-produktiven Alter verbleiben die Enzymproduk-tion und die zyklische Eizellproduktion versiegt. Der Eierstock ist besonders sensitiv auf exogene Stimuli und bildet häufig zystische und struktu-relle Veränderungen in sowohl benignen als auch malignen Strukturen oder Übergangsformen der Gewebeverdichtung (Borderline-Tumoren). Die Eileiter sind muskulo-muköse Organe, etwa 12 cm lang und beinhalten einen intramuralen, einen isthmischen und einen ampullären Anteil. Die Ausläufer der Ampulle sind die Fimbrien. Die uterine Tubenmündung ist der proximale Anteil und das äußere Fimbrienende der distale Anteil. Die Eileiter entstehen aus den Müllerschen Gän-gen. Nach dem Eisprung wandert die Eizelle von den Fimbrien aus in die Ampulle und dort kommt es zur Befruchtung. Eine befruchtete Eizelle wandert dann als Embryo vier Tage durch den Eileiter bis sie den Fundus Uteri zur Implantation erreicht. Die häufigsten Störungen an den Tuben entstehen durch aufsteigende Entzündung vom Uterus her. Entzündungen können zu Stenosen und Verschlüssen der Tuben und zu Hydro-/Pyo-salpingen führen. Folgen sind Sterilität, Eilei-terschwangerschaften und »Pelvic Inflammtory Disease (PID)«.

Historisch werden primäre Tubenkarzinome selten beschrieben. Bei Diagnostik von fortge-schrittenen Ovarialkarzinomen sind die Tuben meist eingeschlossen. In den letzten Jahren wird die Entstehung des Eierstockkrebses in den Tuben häufig diskutiert. Morphologische, immunhistochemische und molekulare Studien beschreiben eine neue Theorie der Pathogenese des epithelialen Ovarialkarzinoms aufgrund eines dualistischen Modells der Karzinogenese [1].

CMEcm

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totale und subtotale laparoskopische Hysterek-tomien durchgeführt wurden, werteten wir 378 Eingriffe bei Frauen, die älter als 50 Jahre alt waren, aus. Bei allen führten wir eine Tubek-tomie durch, jedoch nur bei 146 Patientinnen eine bilaterale Ovarektomie. Weder intraoperativ noch in den folgenden sechs Jahren stellten wir Tuben- oder Eierstockkrebs bei einer dieser Pa-tientinnen fest.

Während die bilaterale Tubektomie bei der Hyster ektomie zur Vorbeugung von Tuben- und Ovarial karzinomen bei uns jetzt ein fester Be-standteil des operativen Vorgehens geworden ist, bleibt die Ovarektomie vor dem Alter von 65 Jahren zu diskutieren.

� Primäre Karzinogenese des Ovarialkarzinoms

Wir stellen somit fest, dass die primäre Kar-zinogenese bestimmter Ovarialtumoren jetzt in der Tube und nicht mehr in den Eierstöcken zu sehen ist [1]. Typ 2-Tumoren gehen von den Epithelien der Tuben aus, während endometriale Tumoren des Ovars dem Endometrium entstam-men und durch retrograde Menstruationen in die Eierstöcke gelangen [13]. Diese Beobachtungen wurden hauptsächlich bei BRCA 1/2-Mutatio-nen bei Brustkrebspatientinnen festgestellt, bei denen eine prophylaktische Salpingo-Oophor-ektomie durchgeführt wurde. Die meisten in situ-Karzinome oder intraepithelialen Vorläufer von Karzinomen wurden nicht in den Ovarien, sondern in den Fimbrienenden der Eileiter ge-funden [14–16]. Bei pathologischen Analysen von Ovarien und Tuben, die bei BRCA-positiven Frauen entfernt wurden, fand man Vorstufen von Ovarialkarzinomen, sogenannte »serous tubal intra-epithelial carcinomas« (STIC) in den Tuben, aber nicht in den Ovarien. Diese STIC-Läsionen tragen die gleichen p53-Mutati-onen wie »high grade serous ovarian carcino-mas«. Behandelbare »stage I low grade carci-nomas« tragen keine p53-Mutationen. Die meist letalen Ovarialkarzinome stammen daher nicht aus den Ovarien, sondern sind Tubenkarzinome (Abb. 1) [1].

� Tubektomie

Auf die Tubektomie bei Eileiterschwangerschaft bei Adnextorsionen und als definitive Form der Sterilisierung wird hier nur kurz eingegangen. Die prophylaktische bilaterale Salpingektomie ohne Ovarektomie wird derzeit bei jeder Hyster-ektomie als eine neue präventive Methode zur Reduktion sporadischer ovarieller Neoplasien [2, 3] bei Frauen mit normalem Risiko eines Ovarial-karzinoms angesehen. Dadurch werden diese Pa-tientinnen natürlich nicht in die Wechseljahre versetzt, denn die Ovarien verbleiben [4]. Ob-wohl unterschiedliche Resultate in Bezug auf die ovarielle Reserve und chirurgische Techniken beschrieben werden [5, 6], konnte die Sicherheit der bilateralen prophylaktischen Salpingektomie bewiesen werden. Zusätzlich beschreiben einige Autoren eine signifikante Reduktion des Eier-stockkrebsrisikos nach bilateraler Salpingekto-mie im Vergleich zur Tubenerhaltung [7, 8] oder unilateralen Salpingektomie [8]. Die kanadische und US-amerikanische Gesellschaft für gynäko-logische Onkologie und Gynäkologie empfehlen mit allen Patienten bei Hysterektomie die Tu-benligatur oder Tubektomie zu diskutieren. Es konnte auch gezeigt werden, dass die bilaterale Salpingektomie bei Hysterektomien mit benignen Indikationen das Eierstockkrebsrisiko mit einem akzeptablen Kosten-Nutzen-Effekt senkt [4]. Bei Betrachtung der neuen Ovarialkarzinoment-stehung in den Tuben fand man, dass die Tuben-ligatur zur Sterilisierung das Risiko des epithe-lialen Ovarialkarzinoms sowohl in nicht-BRCA 1 carriers [9] als auch in BRCA 2 carriers [10, 11] reduziert, stellte aber fest, dass die Tubenex-zision eine größere Risikoreduktion (64 %) als andere Methoden [12] erbringt. Die bilaterale Salpingektomie kann daher in speziellen Fällen auch als permanente Kontrazeption erwogen werden.

� Tubektomien und Ovarektomien an der UFK Kiel, 2008–2015

Unter 1.014 Hysterektomien mit benignen In-dikationen, die in den Jahren 2008–2015 als

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� Ovarektomien/Adnexektomien

Vor der Pubertät und im reproduktiven Alter muss bei benignen Veränderungen der Eierstö-cke bei Torsionen, bei Zystenbildungen, Endome-triose und entzündlichen Veränderungen immer an ein Erhalten der Eierstöcke gedacht werden. Bei malignen Veränderungen an den Eierstöcken entfällt diese Vorsicht. Früher wurden bei Ent-scheidung zur bilateralen Ovarektomie die Tuben häufig mit entfernt, heute aber sollten sie im-mer mit entfernt werden. Um Eierstockkrebs zu verhindern, wurde in den 1970-er Jahren emp-fohlen, bei Hysterektomie ab 40 Jahren immer den Eierstock mit zu entfernen. Dies führte in den USA bis zur Jahrhundertwende dazu, dass über 250.000 Frauen bei Hysterektomien bilate-ral ovarektomiert wurden. Im gleichen Zeitraum entstanden die ersten Studien, dass die Ovarien auch Androgene erzeugen, die zu Östrogenen konvertiert werden, dies nicht in der Lebens-mitte stoppt und dass die Ovarien Enzyme bil-den, die für die Gesundheit der Frau wichtig sind [17, 18].

Eine Nurses Health Study im Jahre 2013 be-schrieb den Gesundheitszustand von Frauen 28 Jahre nach Hysterektomie mit oder ohne bila-teraler Oophorektomie. 16.873 (56,3 %) hatten eine Hysterektomie mit bilateraler Oophorekto-mie und 13.113 (43,7 %) eine Hysterektomie mit Ovarerhalt [19]. Das Kollektiv mit Oophorekto-mie wies eine niedrigere Todesrate an Ovarial-karzinomen auf. Es starb 1 % der Frauen mit Ovarerhalt an Ovarialkarzinomen. Im Gegensatz dazu starben mehr Frauen mit bilateraler Oo-phorektomie an Lungenkrebs (HR = 1,32), ko-lorektalem Krebs (HR = 1,56), an Krebs (HR = 1,18) und koronarer Herzerkrankung (HR = 1,26) im Vergleich zu Frauen mit Ovarerhalt. Wichtig ist, dass in keinem Alter die Eierstockentfernung eine erhöhte Überlebensrate bewirkte [20]. Stu-dien der Mayo-Klinik zeigten höhere Risiken von Angst/Depressionen, Demenz und kognitivem Versagen sowie Parkinson bei Frauen, deren Ei-erstöcke entfernt wurden [21]. Zusätzlich hatten 90 % prämenopausaler Frauen nach bilateraler Oophorektomie vasomotorische Symptome, Ge-mütsschwankungen, Sexualitätsverlust, Unwohl-

sein, Schlafstörungen und Kopfschmerzen [22, 23] sowie vaginale Trockenheit, schmerzhaften Verkehr, Blasenstörungen und Depressionen [24, 25]. Daher wurde dann nach Ovarektomien bei benignen Indikationen auch die hormonelle Er-satztherapie empfohlen, die allerdings nach 5 Jahren nur noch von 17 % der Frauen eingenom-men wurde [26]. Mit zunehmenden Kenntnissen zum Ursprung letal maligner Ovarialkarzinome aus den Tuben empfiehlt man daher die bilate-rale Tubektomie bei Hysterektomien aller Alters-stufen bei unauffälligen Ovarien. Sonografisch fanden wir nach unseren Hysterektomien und Tubektomien die gleiche Anzahl antraler Follikel im Ovar und die gleichen Ovargrößen. AMH und FSH als Zeichen der Ovarfunktion im Blut waren unverändert.

� Stieldrehung der Adnexe

Bei prämenopausalen Frauen bietet sich ein laparoskopisches Entdrehen mit Ovarfixierung, auch bei einem bereits »blauen Ovar« mit einer gut wiederkehrenden Ovarfunktion und Follikel-bildung, an. Auch bei maximaler venöser und lymphatischer Stauung verbleibt eine gewisse Blutversorgung durch die Uterin- und Ovargefä-

Abb. 1 | Histologischer Schnitt eines serösen intraepithe-lialen Tubenkarzinoms (STIC)

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In einer Vergleichsstudie in der Behandlung von symptomatischen Endometriosepatienten wurde die Hysterektomie ohne Adnexektomie mit der Hysterektomie und bilateraler Adnexektomie ver-glichen [31]. Bei Patientinnen, bei denen die Ovarien erhalten blieben (18/29 [62 %]), traten bei 9/29 (31 %) erneut starke Schmerzen auf und sie mussten re-operiert werden. Bei den Pati-entinnen, bei denen beide Eierstöcke entfernt wurden (11 von 109 [10 %]), musste aufgrund von erneuten Beschwerden bei 4 von 109 (4 %) eine weitere Operation durchgeführt werden. Andererseits mussten von 47 Frauen mit Hyster-ektomie und Erhalt der Ovarien 9 (19 %) in den folgenden 7 Jahren erneut operiert werden [32], während von 50 Frauen, die gleichzeitig mit der Hysterektomie eine bilaterale Oophorektomie erhielten, nur 4 (8 %) erneut operiert werden mussten. Der Erhalt der Ovarien verdoppelt somit das Risiko einer erneuten Operation unabhängig vom Alter der Patientin. Unabhängig von diesen Problemen, aber unter Berücksichtigung anderer Störungen, die mit der frühen Menopause ein-treten können, empfehlen wir nach wie vor bei Frauen unter 40 Jahren die Hysterektomie ohne Ovarentfernung.

Jede Resektion von Endometriosezysten (Abb. 2) muss sorgfältig in der entsprechen-den Schicht mit Resektion von so wenig ge-sundem Ovargewebe als möglich durchgeführt werden. Endometriosezystenresektionen hängen von der Größe und den Beschwerden, Dysme-norrhoe und Dyspareunie von dem Stadium der Endometriose ab. Bei Kinderwunsch wird eine Resektion der Endometriosezysten immer mit der Möglichkeit einer in vitro-Fertilisations-Behand-lung unter Verbleiben der Zysten in Erwägung gezogen. Nach Beendigung des Kinderwunsches ist bei mehrfach wiederholten Zystenbildungen und unerträglichen Schmerzen die Adnexekto-mie zu empfehlen. Die Größe der Zysten scheint die Ovarfunktion, die durch die Parameter: Zahl der antralen Follikel, AMH- und FSH-Werte, ge-messen werden kann, weniger als kleine inva-siv-wachsende Endometriosezysten zu beein-trächtigen [33].

ße [27]. Chen et al. fanden mikroskopisch eine Nekrose erst 48 Stunden nach Schmerzbeginn [28]. Bei einem Vergleich von Ovarien nach Stieldrehung und den jeweiligen kontralateralen Ovarien bei Frauen im Alter von 23–25 Jahren unter ovarieller Stimulation zur in vitro-Fertili-sierung fanden sich sechs Monate nach operati-ver Entdrehung der Ovarien die gleiche Anzahl antraler Follikel [28].

Bei komplexer und unklarer Morphologie und Karzinom-Anamnese bleibt die beidseitige Ovar-/Adnexektomie weiterhin indiziert.

� Ovarektomie, Brust-und Darmkrebs

Frauen, die BRCA1- und BRCA2-positiv sind, tra-gen ein 40- bzw. 20 %-Risiko der Entwicklung von Eierstockkrebs in sich. Bereits im Alter von 35 Jahren bewirken BRCA1-Mutationen Ovar- oder Tubenkarzinome und 2–3 % dieser Frauen erkranken an Eierstockkrebs bis zum 40. Lebens-jahr. Eierstock- oder Tubenkrebs entwickelt sich bei BRCA2-Mutationsträgerinnen 10 Jahre spä-ter [29]. Lynchsyndrompatientinnen, besonders wenn sie Trägerinnen der MSH2-Gene sind, be-kommen in 33 % Eierstockkrebs und in 40–60 % Endometriumkrebs. Daher ist es interessant, dass BRCA-positive Frauen nach Entfernung der Eier-stöcke oder der Adnexe in 3 % seltener an Eier-stock- oder Tubenkrebs erkranken. Gegenwärtig wird empfohlen, nach Abschluss des Kinderwun-sches eine Adnexektomie bei BRCA1-Trägerinnen vor dem 40 Lebensjahr und bei BRCA2-Trägerin-nen vor dem 50. Lebensjahr durchzuführen. Bei Lynchsyndrompatientinnen wird die Adnexekto-mie und Hysterektomie vor dem 40. Lebensjahr empfohlen.

� Endometriose und große Eierstockzysten

Bei Frauen mit ausgeprägter symptomatischer schmerzhafter Endometriose, die therapeutisch nicht ansprechen, wird zur Vermeidung wieder-holter Operationen und zur Schmerzbehandlung die Hysterektomie mit bilateraler Oophorektomie empfohlen [30].

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als mittels Adnexektomie behandelt. Im Zeitalter erfolgreicher Uterustransplantationen kann die Technik des Prozedere der Tubenresektion neu überdacht werden.

� Zusammenfassung

Die alte Meinung, ab dem Alter von 40 Jahren bei jeder Hysterektomie eine bilaterale Adnexek-tomie durchzuführen, hat sich geändert. Neben dem Vorteil des Vermeidens einer Entstehung von Eierstockkrebs ist heute bewiesen, dass ein Verbleiben der Ovarien bis zum Alter über 65 Jahren bei der Frau das allgemeine Wohlbe-finden und die Gesundheit fördert. Im Rahmen bekannter Krebserkrankungen ist dies anders zu betrachten. Jeder größere Ovarialtumor und jede verdächtige Läsion in den Adnexen bleibt weiterhin eine Indikation zur Ovarektomie bei einer Hysterektomie, aber auch alleine. Adnex-torsionen können in jedem Alter operativ ohne Adnexektomie korrigiert werden.

� Fazit für die Praxis

Gegenwärtig wird die Tubektomie und Ovarekto-mie sowie die Adnexektomie bei Hysterektomien in den verschiedenen Altersgruppen neu disku-tiert. Das operative Prozedere erfolgt vaginal, per laparotomiam oder per laparoskopiam bei benig-nen Indikationen möglichst ohne Störung der Ge-fäß- und Nervenversorgung der Nachbarorgane.

Zur Ovarial- und Tubenkarzinomprophylaxe wird die Tubektomie bei Hysterektomie immer emp-fohlen. Da die Oophorektomie mit einer deut-lich reduzierten Frauengesundheit verbunden ist, sollte sie vor dem 65. Lebensjahr nur bei absoluten Indikationen wie schmerzhafter Endo-metriose, rezidivierenden Ovarialzysten und im Rahmen einer Karzinomprophylaxe durchgeführt werden. Die bilaterale Ovarektomie ist natürlich, verbunden mit einer Tubektomie, bei komplexen Tumoren und bei jedem Malignombefund indi-ziert. Eine Stieldrehung der Adnexe wird besser durch Entdrehung mit Fixierung der Eierstöcke

Abb. 2 | Resektion einer Endometriosezyste durch Zug und Gegenzug

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Anders stellt sich die Tubektomie dar. Zur Ovarial karzinomprophylaxe wird die bilaterale Tub ektomie vom Ende des reproduktiven Alters an bei jeder Hysterektomie empfohlen. Daraus ergibt sich natürlich bei spezifischen Indikati-onen die Adnexektomie. Eine Tubektomie bei Eileiterschwangerschaften, wenn kein weiterer Kinderwunsch besteht, ist ebenso wie die Tub-ektomie als definitive Methode der Sterilisierung in spezifischen Fällen indiziert.

Mettler L:Facts of ovarectomy/adnexectomy and

tubectomy in gynecological surgery in 2017

Summary: The old opinion of a bilateral adnexectomy with every hysterectomy after the age of 40 years is not valid anymore. Remaining ovaries after the reproductive age till about 65 years definitely support the female wellbeing and health. The advantage of avoiding ovarian cancer at adnexectomy is then not given. In the frame of every genital cancer the decision for an adnexectomy or ever ovarectomy is easy. Every larger ovarian tumor and every suspicious lesion in the adnexa remains as an absolute indication of an ovar and tubectomy within hysterectomy. Of course, adnexas can also be resected without hysterectomy. Adnexal torsion can usually be treated with detorsion rather than adnexectomy.

Tubectomy or salpingectomy, however, is considered today as good standard care at hysterectomies for adnexal cancer prevention. In cases of ectopic pregnancies and specific indications of permanent sterilization by tubectomy at the end of the reproductive age, tubectomy is definitely indicated.

Keywords: ovariectomy – adnexectomy – tubec-tomy – indicated surgical resection procedures

gynäkologische praxis 2017 Band 42 / 1 7

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Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessen-konflikte im Sinne der Empfehlungen des Inter-national Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Prof. Dr. Dr. Liselotte MettlerFrauenklinik

Universitätsklinikum Schleswig-HolsteinArnold Heller Straße 3, Haus 24

24105 Kiel

lmettler@email.uni-kiel.de

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