' r Serie Radiologa Clnica ' - Los 100 principales

Procedimientos intervencionistas

Serie Radiologa Clnica Los 100 principales Procedimientos intervencionistas

Peter Rogers MD Interventlonal Radiologist and Meuroradiol~gict Hlnes Veterans Hospital Hines, Illinois Clinical Instructor, Interventional Radiolqy and Neuroradiology Lopla University, Resldency Program Maywmd, Illlnois

Anne Roberts MD Profesor of Radiology Unlversity of Californla, San Diego Thornton Hospital -. J -., La Jolla, California

Peter Schloesser MD Assistant Pmfewr Interventional Neuroradiology UnierSlty of Utah School of Medicine Sait Eake City, Utah

Wade Wong 00 FACR Profesor of Radlotqy University of California Can Dlwo San Diego, California , lf. Ai 1 Con la colaboracin de: Mlchael Preece

Con 200 ilustraciones e IrnAgenes radiogrdficas Ilustraciones: Lane R . Bennion M5

Richard Coombs MS James A. Cooper MD Ming Q. Huang MD @nielle Morris Melisa Petercen

Madrid - Barcelgna - Ammrdam - Bocton - FCladelfia Londres - brlmdo - Sydney - Tokio T o r W

La Serie Radiokgia Clnlea es un W o de consulb innovadw y rpido, diseado pam apomr lriformau6n con- y actualirada a I w profeslonaEes e n su lugar de tm- bajo*. Tan cercano m o su bokillo, =da ttulo de la rnltxdh ha sido elaborado p r autores de h a rnundisl. Esios ex-s han elabmdo listas m las ~100 diagris- cos pnnupales o procedimientos intervencioni- para las Areas m& irnpwtantec del organismo, han esquernatixado IB Infarmaci6n dave y han iIW& Lada tema m i m e n s de a b resolucih. Adems se incluyen referencms bibliogrficas m c a s pam una mayor profudtnaan. Muchos de los tmsbmos reales &n representadus mediante gr6ficoc a n a t m i ~ p a t 0 1 ~ ~ InfmrrtaMzados en color. Todos los ttulos de ia Serie Radiologb Cllnlw siguen el mismo formato. La misma inforrnaddn se encuenim siempre m el mlmo sito y le lleva rpidamente de las cla- ves diagnsams a los hallazgm iadiolgicos, al d iagnWm diferencial, a la anatornla patoi@&, a la fkiopatologia y a la intbrrnaah clnica irnprtante. Los mhdulos co- bre h i ~ intervemionictas ofrecen lo esencial y los *cmo* de e w p m d i - mientos, incluyendo les puntos a revisar antes y dspus del pmcedlmiento y [os probi@mas frecuentes y complicaciones. LOS libros de la M r &dBologh Clnica estn disp4nlbles tanto en fotmato impre- so como en formato para PDA. Los titulos disponibles aclualmntc en castetfano sm: Sistema ~ccular, Columna vertebral, Abdomen, Tdrax, Cabeza y cuello, Cerebro, Pro- cedMmbs irttervencionistas y Sistema musculoesqud~.

km- - H. Ric H a m k g e r M0 11,- :j,-: .a ' ' . - chairman ami CEO. Incbr '

Serie Radiologa Clnica Los 100 principales Procedimientos intervencionistas

Los procedimientos de este libro se dividen en 8 secciones que estn ordenadas corno sigue:

Venas Dialisis Arterias Neuroangiogrrrfia Columna vertebral y tratamiento del dolor Aparato genitourinario Trax Abdomen

ndice de contenidos Venas

............................................ Anestecicos locales.. 3 Dr. Peter Rogers

.................. Flebografia de los miembros superiores 7 Dr. Peter Ragers

........................ Complicaciones de la via central .. 10 Dr. Peter Rogers

................................ Puertas de entrada toracica 13 Dr. Peter Rogers

............................... Punci6n de la vena femoral 17 Dr. Petec Rogers

.......................... Extraccion de un cuerpo extrao 20 Dra. Anne Roberts

............................. Colocacin de un catter .v. 23 Dr. Peter Rogers

Cavografia inferior ........................................... 27 Dr. Peter, ~ o g e r c

...... Colocacian de un filtro en la vena cava inferior 31 Dra. Anne Robe&

............................... Puncin de la vena yugular 34 Dr. Peter yogers

Flebografia de los miembros inferiores .................. 37 Dr. Peter Rogers

Ecografia del catter central de insercin ........................................................ perifrica 40

Dr. Peter Rogers Flebografia del cateter central de insercin

. perif6rica ........................................................ 43 Dr. Peter Rogers

.............................. Puncibn de Ia vena subclavia '46 Dr. Peter R o g ~ r s

......... ....... .. ' Biopsia hepatica tmnsyugular. ... .. 50 Dr. Peter Rogers

.......................... ( Proteccion frente a la radiaci6n 53 l Dr. Peter Rogers

DiSlisis - Cambio del catter de dialisis .......................... .... 59

Dr. Peter Rogers .......................... Extraccin del catter de dialisis - 63

Dr. Peter Rogers ........................ Angioplastia del injerto de dilisis 66

Dra. Anne Robe& ........................ Tromblisis del injerto de dilisis 70

Dra. Anne Roberts

Trorrib6lisis del injerto de dialisis con procedimiento diferido .................................. 73

~ r a : Anne Robeds Catter femoral de dialisis ................... .. ......... 76

Dr. Peter R o g e ~ Catter yugular de dialisis .............................m.... 79

Dr. Peter Roges .............................. Catkter venoso recanaijzadb 83

Dr. Peter Rogers ................... ......... Catter de di6lisis subclavio .. 86

Dr. Peter RogerS ................... .. Catkter translumbar de di6 tisis .... 90

Dr. Perer Rogers

AWrias ........................................ Aortografia abdominal 95

Dr. Peter Ragers .............................. Puncin de-la arteria britquial 98

Dr. Peter ~ o ~ e r $ ....................................... Hemorragia GI baja

Dra. ~ n n e Roberts Quimiaembolinacin hephtica ............................

~ r a . Anne Roberrs .......................... AngiopIastia de la arteria ilam

Dr. Peter Rogers .... Trmbalisis arterial de los miembros inferiores

Dra. Anne RobedS Arteriomafa de los miembros inferiores ..............

Dr. peter Rogers Angiografla mesentrica .......................... ........

Dr. Peter Rogee Cierre vascular percutneo ................................

Dr. Peter R o ~ ~ H Compresi6n de las zonas de puncin ..................

Dr. Peter Roges Endoprtesis arteria1 renal ........................m........

Dr. Peter Rogers ............................. Embolizacidn arterial renal

Dr. Peter Rogerr Angiografia de la aorta torcica ...................... ..

Dr. Peter Ropers ...................... Ernbolizacion en un traumatismo..

Dra. Anne Roberts ...................... Ernbolizacin de [a arteria uterina

Dra, trine Robe? Puncion eeografica de la arteria femoral ..............

Dr. h t e r Roprs ............ Arteriografta de los miembros superiores

Dr. Peter Rogers

Meuroangiografia .............. Fundamentos de la angiografia cerebral

Dr. Peter Roges Control aneurisrntico mediante ovillos ..............

Dr. Peter Schloesser Angioplastia para el vasoespasmo ......................

Dr. Peter Schloesser .................. Angiografa carotidea a nivel ceflico

Dr. Peter Rogerc Angiografa de la cardtida en el cuello ................

Dr. Peter Rogers Endoprtesis carotideia ................................. ...

Dr. Peter Schloesser ........................... Embolizacin de la epistaxis

Dr. Pe&r richloesser Embolizacion del meninglorna ........................ ....

Michael Preece Ernbolizacin del parapangtiama ........................

Dr. feter Schlmsser UtlizacI6n del micracagter .............................

Dr. Peter Sch/ot?saer ............ Uso de papaverina para el vasoespasmo

Dr. feter Schloesser Angiografa espina1 ............................. ... .... ....

Dr. Peter Schloesser ................................. ..... Tromblisis del ictus ;,

Dr. Peter Schloesser ........................................ Arig iografia vertebral

Dr. Peter Schloesser ........ Toma de muestras del seno petroso inferior

Dr. Peter Schloesser Endoprtesis vertebral ...................................... Dr. Peter Schloesser - -

Prueba de Wada .....,..... . .,,,............................ Dr. Peter Schloesser

Columna vertebral y tratamlmto del dolor .......................................... PunciOn de C1 -C2 207

Dr. Peter Cthloesser Discografa cervical ......................... ......... ...... 210

Dr. Peter Sch loe~~er Infiltracin facetaria cervical ................... - - - ......... 213

Dr. Peter Schloesser ................... ............ Mielografa cervical .... 216

Dr. Peter Schloesser

...................................... Clsternografia con TC 219 Dr. Peter Schloerser

Corticoidec translaminares lumbares .................. 222 Dr. Peter Rogers

Discogrerfia lumbar ......................................m. 225 Wade Wong DO FACR

....................... Infiltracin facetaria lumbar .. ... 228 Wade Wong DO FACR

......................... Bloqueo del ganglio estrellado 231 Wade Wong DO FACR

.................... Bloqueo simpstico del plexo celiaco 234 Wade Wong DO FACR

Bloqueo simp6tico hipogstrico .......................... 237 Wade Wong DO FACR

................................ Bloqueo del ganglio impar 240 Wade Wong DO FACR

...... B l ~ q u t o nervioso de la rama mediana lumbar 243 Wade Wdng DO FACR

..................... Mielografia lumbar ..... ....m...... 246 Dr. Peter Rogerc

Puncin lumbar (PL) .......................... .. .....m.... 250 Dr. Peter Rogers

Bloqueo nervioso selectivo lumbar ...................... 254 Wade Wong DO FACR

...................... Corticoides caudales lumbosacros 257 Dr. &ter RQgers

Control de la aguja ................... ... ............... 260 Dr. Peter Rwers

........ Infiltracibn da las aflicuJaciones sacroiliacas 263 Wade Wong DO FACR 2 b . . A \

.......... Biopsia de la columna vei-tebral lumbar ..- 266 Wade Wong DO FACR

............................ Bloqueo del sirnpitia lumbar 269 Wade Wong DO FACR

.......................................... M ielografia torcica 272 Wade Wong DO FACR

.............................................. Vertebroplastia 275 Wade Wong DO FACR

Aparate g@nltourinirio ................................................. Biopsia renal 281

Dr. Peter ROgi?rs- Nefrostomia percutdnea .................................... 2 8 4

Dr. Peter Rogers ...................................... Endoprotesis ureteral 287

Dr. Peter R o g e ~

T6rax ........................ Biopsia pulmonar guiada par TC 293

~ r , Peter RogefS Biopsia pulmonar guiada por fluoro~copia:.~ ,-il 296

Dr. Peter Rogers ......................... ................... Toracocentesls .. 299

Dr. Peter RogPrs Artrografia del hombro .................................... 302

Dr. Peter Rogers ............................ .......... Drenaje torcico ... 305

Dr. Peter Rogers

Abdomen .................................................. Drenaje biliar

Dr. Peter Ragefi .................................... Drenaje de un absceso

Dr. Peter Rogars ....................... .................... Gastrostomla ....

Dra. Anne Roberts ................... ................. Gastroyeyunostomb ..

Dra. Anne Roberts Biopsia heptica ................... ... .................m....

Dr. Peter Rogerc Biopsia pancretica ..........................................

Dr. Pet@r RUperC .............................. Colecistostom ia percutnea

Dr. Peter Rogerc Drenaje transgltco de un absceso ....................

Dr. Peter Rogsrs . Colangiograffa transhepdtica ................... .. .....

Dr. Peter Rogers 1 -

Serie Radiologa Clnica Los 100 principales Procedimientos intervencionistas

VENAS

La uNlizau6n de una aguja larga, p. ej., & 2,8 cm, puede utlirarse para ad- mlnlsbar BrnWes& local supwfrclal y profunda. 5.5 suelen uUiizar agujas de calfbre 25, 27 G.

amctersitbs fundamtaius Ei cuidado de las c&lls en la adrninictraclon de an-icas locales (AL} permite mejorar la prwendn del dolor en los pacientes Deben utiiiarce agujas de dlhre 27 al 38 G El AL debe my&brse lentarnm

Se administra un AL en casl lodos los procedlmenb de radiologa inteniencionista - (N) ,

-, Alergia al AL l&ad lQ

Cornpmbaclones Q Ankedmtes de alergia a an&icoc lotales o a otros farmams o Comt i i r con el packnte los aspectos de la prevencin del doldr

frnrrnar al paciente de que ce tratar de reducir al mnimo sus malestas SalicRar del paciente que nos avise cuando siente dolor para poder tratarlo

IncWurnental 0 Una aguja de 3# cm de calibre 25 a 30 G o Lidmine al 1 o 2% en un envase de plstim con tap6n de g o i

LOS juegos de m a r t a l e s especficos para determinados procedimientos llevan a menuda IIdocaina en ampollas de cristal ya que &e t?po de alrnx6n permite una mayor duracin Es preEic0 volcar d envase de ci3ctal para inbducir la aguja y uno puede - - - - . - -

0 La an@&a Iml &be &r en una jeringuilla especial para pur t~ iow o al menos de dictlnto color o tarnab o aue & etiquetada para m e r l a disngliir de las otras jerihguIllas

urfaa-ab d lb se uH@ caqt?#+~ mtra-m mm w b d n w rebtfva- meote m* e P r m c t ~ h " ~ ~ ~ n ~ u m ~ & e n t r a d a m - fd&. L i d ~ i q d e W ' m ' ~ e ha de ImWhruna ZO~W relativa- m 8 n ~ ~ ' ~ ~ n l o q m a r d e ~ o n i s ~ l i i I e ~ ~ h i iny n h4Wea para el &&'mkento del Uulo~,

= Laswngac ecfrenaks para pr~ncl&-~ tienen om-w pam lo$ dedos que mllbn su rnmeja,pem#er& tfmr del Bmbola m una sola mam wnr eanfmr Que n6 se ielrrfilbia denttR de un m.

&m>** N'G Q as agujas m- de gi$n dk pkmP$en,m~igar r3pmtWWel AL b Itiyedar un& qde aire wi un envase de @&&m de AL par8 peder

aspiaar twk ripidarnnte L & m W a a Sin embarga, m hyaW aire en envases de &Mal ya qwd no p o d w

dlskhdar ei mMi@mento se dWainar a W ~ r de la aguja- + 8 Obserwr el n m & a de la jeringa que m p3mitidAc5omr la ~ a n t l d a

queny- - [a jeringa a una aguja dibfe.25 8735 G 0 Lbs jw d& mztWa1 pwa p d i m l e n t a s welm I l W agqas GQ-S de

=libre 25 G de m~ci g ~ f c d a r n . Q 8 pref&ble pWim ag*& 2,8 cm de IongFtud y de &libre 27 a 30 G que ya

hacen llmw&k* o &%f&erxdo una im$tud de 2& m %? pMde i m r 'kbn la rniaaguJaa nival

wbkk4neo &.c.) y mk,pirofwrtlg Si se piensa adrnlhi-r bmbi&tr Mmn p v h imramca, admistmr primetu d rwmfmmb l.v.

algo de ahalgegh aiites, c& @ow la aguja de la A l - r Eir gemal, si g6luse mjnfitlm A L P ~ una zona peqw3ia utm Iidacana al 2%

Si 92 precisa infiltrar una zona ms extensa, como en los dsos de cdocacin de puertas de entrada torcims, se pM@re la lidocaina al 1% para Infiltrar ms volumen m de 1-

Se p u d e pellizcar ligemmente la piel en la zona donde va a insertarre la aguja del AL O Las gmndes fibras mielinltadas que trenmiten la informacidn tctil envian

impulsa a 1s astas dorsales que ayudan a reducir la seal de las fibrss nociacptivas ms pequeas y desmelinlzactas

0 Segn la teoria de los desencadenantes del dolor 9 Insertar la aguja del AL en la p id a 1 cm de di&ncia del lugar donde realmente

se realizar& la puncihn o incisibn necesaria para el procedimiento o Permite una Lberaddn mnhlada y profunda de la AL s.c. o No introducir la aguja de la AL perpendicular a la zona de puncin, ya que al

retirarla para formar un hbbn S.C. podemos salpicamos con AL Hacer un buen habn cutneo ya que la mayorla de los recemes a[ dolor se lacaliran alll

m Si es necesario pinchar la piel con la aguja ms de una vez, hacerlo en las siguimteii ocasiones a travs de zonas ya anestesiadas Memis inwctdr AL a lo lamo del tmvecto ~ r w i s t o oara el Drocedimiento, induida la zona p e d o ~ a l cuando S& nbc&o, ya'que se &tuen& inervada o Para infiltrar estos trayectos puede utilizar una aguja larga de menor calibre

m Es imporbnte inyectar el AL muy despacio, ya que si se hace de forma rpida resulta dolomco Como la AL bloquea principalmente las fibras pequeas nouceptivas, y no las grandes fibras sensitivas sensibles a la pwsibn, los pacienw notarhn prdn durante el procedimiento El termino *analgesia p r m t i v a * hace referencia a la administracin de analgeia antes de comemr el p r a i m i e n t o con el objeto de prevenir e! dolor ms que M a r l o cuando aparece La ansieda8 puede aumentar el dolor y puede reducirse hablana mn calma Las Mnzodiazepinas intrawnms como midazoiam tambin tllsminuyen la ansiedad Debe d@jajaoe algo de tiempo al AL para que adde o Un buen mbtodo es edministrar el AL y luego esperar un pwo colocando la

rneca con el inctPumental o La infitracidn de la piel con Iidocaina suele hacer efecto en 1 minuto

El dolar que producan los a&im locales se debe en parte a su almacenamiento m un cido debil 0 Se puede contrarrectar aadiendo 1 cc de bicarbonato siidi~o al 8,4% por, cada

10 cc de l idmina Tambfn w puede reducir el dolor calentando el anestsim tocal a la temperatura del cuerpo Lidocaina deja de hacer tras 0,s-3 horas, por lo qe en los cacos prolongados deben administrar* do& adklonales

de la iido- Udatana al 1% contiene 10 mg/cc y Iidocaina al 2% contiene 20 mglac

+ La d a i s mrima de lldmina es & 4 rng por kg Por tanto, en un adulto de 70 kg (4 mglkg) (70 kg) = 280 mg es la dosis rnrixirna o Esto es 28 cc de Iidocalna al 1% para un adulto de 70 kg Recordar tambin que el AL se absorbe tapidamente en el sistema va~u la r en algunos sitios como a n k l intrapleuml i inrercosbJ

Amst&sicos locales . ,. Lidoraina es-

Lidocainl es baaerios~tlca y Ldda par lo que m debe Inyectarse en cmulos liquidoc, corno en los derrames pleurale., que deban enviarse para su &tudio en el l ahra tor i~

Despub del procdrniento Debe observarse al paciente por si aparecen 3ignM de toxicidad por el AL

Problemas frewenm y cornplicacioires Las reacciones albrglcas y los efectos secundaria de la admlnistracin de AL en R i son muy infwuenW Entre im sntomas precoces de toxicidad pw AL se encuenimn d enturneeimlento de la lengua, el usabar metlico*, la wnmci6n de cabeza hueca y mareo h o c junto con la aparicibn de vislbn borrosa y acfenos indican que el paciente se encuentra en peligro de sufrir convulsiones, parada respiratoria y coma Debe preguntarte al paciente cobre estos sntomas cuando se adrniniaran cantida- relativamente importantes de AL para poder identificar asi de foma precoz ppclbts problmas y comenzar el tmtamlento con oxgeno

Bibtiogmfia WMUOnia 1. Cnlaric KB et al: Pain ~u~ in IldoLalne a d r P i i n m through bufferfng and warning. Am J

Uner Med 16:3536. 1498 2. Fialicw JA et al: ~ a m i e d local anes~etk rrduces pain of iniltraan. Annals al mastic Surgwy

36(1):11-13, 1996 3. T-laff E: Clinical ot LA pH adju*ents: Review. An&ksb!qy Revlew 20(1):9-15,

1493

Ffebografia de los miembros superiores

Flebograk normal del brazo izqurerdo. Muestra la vena braqutoceflica (flecha negra] y la vena axilar (flecha blanca). Obsntew como la vena celrca normal se parece a un palo de hockey. Tambln se opacifimn las arterias puImonares.

Caractedstcas fundamentales El objetivo fundamentat cuele ser mostrar la anatoma del sistema venoso de la region antecubital y de la unibn entre la venas subdavia y braquiocefalica En la flebografa del brazo se utilizan torniquetes y radiografias de detalle La angicgrafia con sustraccin digital (DSA) se utiliza en las flebografas de la vena subclavia, de las venas bmquiocefalicas y de la vena cava superior (VCS)

Antes del procedimiento Indicaciones

Estudio topogrfico del sistema venoso de cara a la colocacin de injertos para diasis o previo a ciruga cardaca o vascular periferica Ecografias no diagnsticas o equivocas: por ejemplo, para distinguir entre trombosis venosas profundas (TVP) agudas y crnicas Incapacidad de realizar una ecografia a causa de los vendajes qukrgicoc o por existir heridas dolorosas Se puede solicitar una flebografia para evaluar mejor las venas braquiocefalicas y subclavia que la que brinda la ecografa

Contraindicaciones La alergia grave al contraste es una contraindicacin relativa o Se puede realizar el procedimiento tras la administracin de un preparado a base

de un esteroide y difenhidramina y con la utitizacin de contrastec no ionicos La insuficiencia renal moderada es una contraindicacin relativa o Si es necesario realizar el procedimiento, el paciente debe hidratarse antes del

procedimiento Decarrollo

Comprobaciones o Si se cree probable la necesidad de una puncin antecubital comprobar si el

paciente toma warfarina o Si toma waifarina comprobar el INR o Comprabar la funcin renal 0 La realizacin de este procedimiento requiere ta presencia de al menos dos

mdicos, por lo que debe comprobarse que se dispone de un ayudante

Flebografia de los miembros superiores -

La vm@gm& W bmzo i a u m muestm r*ia variante norma/ de la vena cava suwdor ( k h a Wncar). Nota: no hay vena braq~iwef~dfca Izquierda.

O murarce de la indicacin &l &dio y aj-rlo a la mluci6n de aicst.ioM dlnlm reiewintes

o &probar si al paciente S e han redizado flebwrafim previas de miembros superiorec en Y centro e Interiar v@~-Ias

Iilstrurntal o MgI-h de mlib~e 18 o 20 G paPa mlPcacin .v. 0 Dos mprwures o Camilla especial pam pmdimiertps anglcqmffcoc mn 0 sin capacidad de

b a & W n o fl intencifi&w de imagen m n un brazo de angtogdia en C es ms facll de m que el de un sum para radiascapia g e r d

o La calidad de ia lataccopia, las irn&ems y el ampo de visi6t-1 con rnAs Iqm qw tenw una mesa bsculan&

I% & g & l e m di? la capgcidad de obtener ImAgenes de campo amplio FE deseaibk dhpw de un tubo de fluomxapio.mn un brazo en C con capaudad de DSA

o D e 5 0 i 4 f 0 0 ^ c c 6 w ~ y o d a d o 4

m m mpirb, es M r en porictdn anatxlrnicii P

Se col- un c a m p m r eri ia &la o Y si e necmtlo, ce pueide m l m r otro compresor justa por encima del codo % ~ u m ~ U f a k ~ ~ S S o 2 O G i . v . e n e i d m d e l a m a n o s l s e p u e d e l d i alguna vena Q Intentar evitar C&&res 1.v. de Y G o mwioras SI el m n t e es un d- a dlhttsis y no ha tenido douna un injeito pan dlilisis o E#i& la poclbllidad de reafirar ipna M t a mire la arterla mdial y la vena cefalim o No a o c a r ( a t h r e c wrigsas en la vena cef6tca ya que pueden dafiar la vena Habitualmente mn un cat&% f.v. en la mano se pueden realizar buenos @os: dede el antebrazo a ia V a

Fle-fia de los miembros superiores o Si la Rebogmfia reat'mda dede la mano no es de olidad adecuada puede ser

preciso colocar un catter venoso de mayor calibre o realizar una puncbn mas proximal

o Tngas en cuehta que los &&teres enosos pueden daar las venas en las que se colocan

Los &teres endovenosos de c w i e n a unas tubuladuras de inyeccidn que a su vez se conectan a una jerlnga de 30 a 50 cc llena de contraste $e inyecta e[ contraste y se opacifican las venas del antebrazo, la regin antecubltal y el bmzu o Se obenen radlogmfias de detalle de regiones Deben obtenerce idgenes con disntas obllcuidades al pwfer resultar compleja la anatomla de la qlh antecubital y ser ste el lugar de colocacin de los injertos utilizados en la dielkis En &e momento las venas del brazo deberan estar rellenas de contraste La vena axilar se encontrar a menudu ya razodablemente bien opacificada y S?

tener una radiograffi de detalle m la Re-ral v de la VTS

B flujo sanguineo todcico es mucho mAs rpido que el del brazo Por tanto, es precisa la DSA para obtener rodiografias de calidad alta con la inymlhn de contraste desde un &&ter venoso colocado en la mueca l a clave es utilizar un miquete con un compresor colocado en la axila para aprovechar el contraste que se encuentra en ese momento llenando las venas del brazo Ce in- al padente wbre cmo debe respirar para obtener las imSgenec de DSA Se le explica al paciente lo que ce le va a hacer para que no se mueva cuando se le presione el bram

m El ayudante delse encargarse de la inyeccibn contlnua de conmcte Otro miembro del equjp~ mbdico oprime el brazo y el a n t e b w cuando la pantalla de la DSA se pone en blanco, lo que quiere decir que se ha carnpietado la urmcu'n inidal y est prepamda para la inyeccibn de contraste Cuando se tiene experiencia, ecta t h i c a permite una excelente visualizacin de la vena subclavia, la vena braquoceflica y la VCS con el primer o segundo intento Habitualmente es mejw no levantar el brazo, ya que ello da lugar a artefactos de movimiento y puede hcer que la DSA no resuite diagnstica

+ Rara vez resulta mejor una RebogmfTa sin sustracci6n con el brazo elevado esp pub del procedlmbnta Am&l

Lavar el wmisci m 50 IX de suem salino. mm eliminar el iintmcte del bWo k d i r al paciente que fiexlme su codo unas cuantas ve= para movilizar el ' contraste que pueda quedar Confirmar mediante ffuamcopla que el contraste del brazo E ha lavado

Problemas fmuentba y compttcacionas OmEificacion inadecuada de las m a s suticlavid v bmriuIaceflica &vasacibn de conbastes yodados en el bmzo o antebrazo Alergia al contraste : --

Bibllografi* m l d n d a 1. Shrnde fS et al: ThWirnensimial Wlnlum-enhanced MR venographic evalraablon of patency d central wins In the morax: lniaal v l e n m . RadiOlOgy 213:555-60, 1999

2. Menegauo D et al: Hemadialysis xcess ftstulr creation: PrwperiitIve aWsment of MR wnqmphy and mrnpariwn with wnventlanal venography. Radldogy 209:723-8, 1998

3. S u r m RS et al: The Mipoance of pmpmt ive evaluation of suMavian vein in diabw5 access planni-. AIR 156:623-5, 1991

Complicaciones de la va central

~eumotrax a tensin (flecha) tras un intento de puncin de la vena subcla- via. El neumotbrax no era inicialmente visible en la radiografa de trax rea- lizada en decbito.

Caracwktkm fundarnentaiers * L& cimplbca[me m& f m w n k s de les m t h ven- mntmlec con la

inkdn , b hemorragia y # mal fummamiento W d o a la fwmackn de vainas ctefWha o a ~ r n a . ~ ~ d e la pnh

- dd - de la hphmh de atteres y examifiar la

comprobar ei TP, nP, TNR y hs plaqu-a Compahr si ex* algM-m emgr&o O Wmgrfi00 previo de la m a

~ h n i s ~ Pu& aitenal y n d r a x (m&] o B r i ~ 0 se reduce Wzank la e a p f h para guiar la venopunci6n I m p w l b i i de a m w r 4 d k W w k XtWitBdi&me& d@sW de lellzar la indcln de la venopuncidn, resub l$

utiluar una p i m tipa i3mqu1ta ptm l a tejidas a travh de los cual6 ha & m r el dilatador

o & m& f&I Rinetb inme&Wwnk de hakr aoedido a la vena can u n c a t W & S F r , q u e ~ ~ ~ h i m & l a w n a d e ~ n o p u n ~ $ e muenim m& -da, p. ej., con un dilatador m6s g m o con una mina

a: )I-nt$, cuando ner ss puede avanzar a tmv& de la parbn d a del tmi es parque el &atador se encuentra derrtaWo supeflclal o porque mkbm m &atrldak reladoraidos can ateter& anterims

0 Ce pimk*mnzar m pim larga y esbeha para abrir el traw del ti5M avanrwido a trav& de hs tejidos ckaWciales, tamMn suele ser Util adrnlnimr ms ane#ecia t m 1

a Dotilar un dilatador rnWm en lngulo r m u para facilkr la salada en el punta de wnopumn

bceraci6n de la VCS

8 ~ j - . ~ ~ p d i ~ ~ z i d t A . g r d ~ d e f i a m a ~ ~ f w r a d a ~ l a d a * d o t i l ~ , a l d i l ~ ~ ~ b ~ ~ k r V ~

O ~ @ ~ m b g u l a e i r @ d ~ e a v a m a W ~ M ~ .a 2 fa y ei W@Wr+rri%ib~~ nmqw J h e 5r@ependientqq;~a &l otro uir ir ei M delww me n-

6 T d d n & l ~ t

Complicaciones de la va central 0 No debe utilizarse la seda para la piel o Ram ver se producen cuando se u t i b n monofilamentos de nailvKW e5 una

fibra slntica

Despus del p m i m i e n t a S1 se utiliza ecqrafia no suele o b ~ e r c e una mdlqrafla de tbrax de control Se pueden obtener imgenes de la posIciOn del catkter para tener una refere3ZiS pocterlor Si existen dudas de un pbslble neumotbrax (Pfx), comprobar con fluomcopia si existe un PTx grande, sl no se w mPmr una radiografia de t6rax que pennita excluir un PTx pequeo

Problemas frecuentas y cmpliadones + fl riesgo de infeccidn se pude reducir de los siguienks modos

0 T b i c a a b r i l meticulosa o Realizar las inclsisiones siguiendo las lneas de Langer o W l z a r tunelixaclones relativamente profundas en las incisiones de

venopuncidn de m d o que exista una mayor antidad de tejido cubriendo el catter y sea m& fhcil suturar la zona de venopuncin

O Evitar ducharse hasta que la zona de implantacin del ateter se encuentre razonablemente bien cicawizada

OpcionB de -miento de las infecones por &&ter o Obtener hemocultlms o ~ l d o s de venas perlfncas y del propio catter 0 SI la =pecha de infecbn es baja y el paclente tiene un limtado a c c w

venoso, se puede Intercambiar el catter utilizando una gua de intercambio y enviar la punta del catter para su cultivo

O SI la cospectaa de i n f d h es media a a h S? &ira el el* y se cultiva la punta o A veclis puede mantenerse al paciente dumnte un tiempo sin ningbn Bpo de

catdter O 9 es nececaro tener un acceso puede ser neesario colocar un nueva catter

m otia iocalizadbn a la vez que se retira el cadter infectado Q La infeccin de un catter central puede condudr a una septicemia, una

dndmrditls o una discitis cetvical o lumbar h infeccin del bolsillo de la pwta de a m s o o la aparicibn de soluciones de continuidad de la piel abllga a retirar la p u w de a c w Las tmmbOsIs de la vena yugular interna reladanadas con d t e n s centrales son mucho mnos fr-ntes que las trombosis de la vena subclavia relacionadas con cattere Las tromws de la VCC impiden la colocacin de catteres de dllisis en d cuello o el tbmx o Entre las distintas opciones de &&eres se encuentran los transheptims, IQS

transtumbairos y Iw femoreles Los catter& parcialmente desprendido5 pueden cambiarse mediante Uha gua de inkrcamblo paro colocar un nuwo catter Si se: hace thpidamente, el nuwo catter puede colocarse habitualmente a travk del trayecto tunelixado del catter desprendido Tmmbos gigantes en la airticula derecha Reim vez se producen arritmlac cuando el extremo del ca&r se sita en la auricula derecha

BIMlagrafia s e ~ h a d s 1. Funakl 6: Central vemus access: A primer fm the dlagrwstic radiologist. 179: 304-18, 2002 2. k i d y TM: Air smbolism during Insertscm of central v e m s caheters. JVIR 12:1291-5, 2001 3. T k m d a 5 et at: Tunneled Infu*n caaieters.: Increased inddence of sympbmatk venous

Mramb~&s&r suhclaviafl versus interna1 jugular venws auen. Radiology 217:89-93, 2000

Puertas de entrada torsicica

&t#ebcg& dd @&W-$errnrestta una v d d e f M . . alrededor &t CSkkw mientias que al i3flW m m L pvnh &d hace qw? 81 mnVaS- te m Un (&&a> a b larga del catter ante$ de salir de la @aPsliia 48 es um pwta entrada de &bte 1w.

CarmrCstiws tundamentales La vena yugular interna derecha suele ser ta mejor localizaci6n Realzar incisiones w ~ n e a s pan la venopuncin siguiendo [as llneas de Langer Raaltzarar un bolsillo unos 5-8 mrn por debajo de fa piel Hacer el tina1 y su M i d a profundos

S Conectar la puerta de acceco al c a t h f pw fuera del tiolsillo Confimr que la puerta de enbada funciona a n t a de cerrar el bolsillo Utilizar sutura nvdda, dimt.inua con nudos cuadrados pan cerrar el bolsillo

o La indicacin mas ffecueW es Dafa administrar auimioterapia k c e m ven- de larga duracjbn en pxlerttm &n acce&c difciles

- .-m -

+ Infecciones stctrnicas activas + Si planea irradiar la zona (contmlr#licacn relativa)

Q Considerar colocar una puerta de entrada de plstlco o en el lado mntralateml

Cinigks previas mltiples que han dejado la mona mal wscularlzada EslmIlQ

Comprobaciones o Antemknte de hernormgia o de anticoagulaci6ri o Tratamiento reciente con quimioterapia o radompa 0 La zona donde se pim colocar debe examinarse o Considerar adrniniserar profiia*is de endocarditis mn ontibitiws como por

ejemplo 1 g de oefozolha .v. En paclenb mn alergia a penicilina m i d e r a r vancomicina

S InCtnimenhl a Pinzas de exCremo$ curvas y rectos

Puertas de entrada torcica

El crit&w a- ,..--A tdclca en la cubdavla (zquierda (#echa) es demddado largo. La punta podn estar en ia AD, d VO o el seno c ~ m n d o .

o Brjgnas porta agujas y contenedorea de agujas o El inatrumetltal incluye introductor pelak, puerta de entrada y aguja hueca o Gufas de Amplatz atrarr~irlas de 75 m de langrtud y de 0,045 cm de diifnetri3

Pwcedhnienb

EwdMto wpno Piqmmr doblemente el lado derecho &I t9mx y del arellb primero con alcohol y beq~& m saltch yadada

~ u n a g a r a h d r n e U a d e 4 x 4 R e z h r un m h,@l paralelo a 4% lineas de mger ya que asl Qmtrizar mejor

d i s ~ h ~ c o n ~ m f i a pgraplnchartavemYi0 : g z z s ~~& O,D(5an h u h la W5 r locnd~ d ~ p ~ ~ r i dIlatadar cCWa de 5 R Avanzar una gula mwrM.m &wrn caudal ha* La vem cava irife~b WI) o Debe wmpmbam el m h k p 6 r si zqmcen arritmia o Si es preci~ puede utilizar* un &ter en forma de pala de h d ~ prlm diriglr

Ia oub u- -

Mx reallarw la lnskon m b puerta de entrada u m 2 cm por deba& de la chvidila y paiatela a ecta La Lngltud & la ! M b n vendri determinada por .el tamafio de la puerta de entrada & mds fcil mlizar d tnel en este momento, ya que la enmda de la vena tan &o se encuentm oaipad por un dilatador de 5 Fr El bhel &be m m a r por debajo de h ctavfcule extehdlhdolo hasta d lugar donde se reaRz6 el ujal pai9 la v e ~ u m i b r o U Mnel ha de em~derse dede el botsiflo de la puerta de en- h%cta el

llegar de entrada en la vena

Puertas de entrada tot6cica m Para anestesiar el trayecto del tnel debe utilizarse lidocaina al 1%

0 Tamblbn se debe crear un plano anestesiado.para facilitar la entrada del dilatador

m Se puede doblar un dilatador metlico en ngdo recto pam facilitar la salida del tnel en el cuello Puede rwulbr Util utilizar una p i m hemlAtlca para abrir el myecto del tnel que permite travesar escaras Debe realizarse el tnel y la salida de &e al ojal de venopuncin profundos, ya que de este modo se d u c e el riesgo de infwin fafilitando la sutura del ojal de venopuncin Debe alwlarse la longitud de catbter deseada cotocando &te por fuera del paciente por encima de la Imlizadn de la vena yugular y de la V a El cagter debe cortarse en la longitud d-da

r Dek pinzarse el exb-emo dista1 del caMkr con una pinza hemoctatica para w i h r que se pmluzca una embolla airea miantms se avanza por la vaina pelable.

' i ~ 1 Debe abrirse un bolsillo de S a 8 mm por debajo de la piel con una pinza

hernaldtica recta ! Se debe intentar h e un nico plano de disecc6n expandikndolo de forma gradual

1- + Se debe realiar el bolsillo razonablemente profundo de forma que exista suficiente tejido por enMma de B como para Wer 'ar rar el bolsitlo Cbn la sutura

'- + hbe wmproba'm que la puerta de entrada se acopla al bolsillo que se hei

realizado '

o A menudo es necesario retirar algunas brldas fibrosas La realizaa6n de una hemostaisia cuidadosa ayuda a reducir el riesgo de infeccll6n Et bolsillo ce rellena de gasa mientras se colaca el Introductor pelable -

atbe alinearse el lntroducbr Con la gula girndolo levemente segn %e va avanzando La gula m & h y el dilatador disben moverse con independencia entre s i Debe tdsertarse d introductor tan 9610 a la mitad de su longitud pam evitar que se amk Posteriwmwit@ se retira la gua mtbli y el dilatador

- SE pdlitca el inbductor con los dedw pam evitar la entrada de aire y se avanza el at&r La posicliin ptlrna de ta p u m d d ca&r es en la unn entre la VCS y la AD

la nu- d~ en- * 13 mucho rnds fu1 conectar la puerta de entmda a la tubuladuia del catter

mientras @ste ecfs aun fuera del miente o Una vez c o i d a la puerb de enhacla en su bolsillo, S relativamente dificii

conectarla al cateter Se puede c o k r una sutura de utjedbn en la ecquirta del bolsillo, enhebrndola posteriormente a t m d s de la W de la puerta de acmo antes de colocar esta en el blsillo o PasbPrfomente, Se debe cortar y retirar la aguja de esta sutura para dejar el

campo libre de agujas PiPizar Ja sutura con una plma hemosttica dejhndola de momento relativamente suelta para que no c~nstna la w r t u r a del bolsillo Debe confirmarse que la puerta de accew funciona aspimndo e I n y e n d o en ella a n w de dotarla en el bnislllo

c d e l u n b de entrada .en la vena El plano mTurIdD debe cerrarse can puntos cuadrados dlsconanuw invertidos

Pue&ts da entrada torea La piel suele cerrarsa con S%-Strpo La capa cubwt&nea se puede cerrar del mismo rnada, o don una sutura continua de pollglacna 910 de 4-0 Si es preciso mHaw una sutura cutnea se puede utllixar una sutura de monofilamento de nalfon & 3-0 El punto de entrada en la vena se suele poder er ra r con SterbStnps, SI S preclso realizar una sutura, col-r un nico punto cuadtadd con pdiglactina 910 de 3-0

Daspus &l prOWdlmiento O e h evitarse las duchas durante al menos 1 semana, el paciente se puede asear con una esponja Debe explicarse al pacisnk que avise al rndicr, en caso de aparecer fiebre, enrojecimiento progresivo de la piel situada cobre la werb de entrada, s se abre la sutura, a p a w I7wraomgia u otras complicadonea relacionadas lon la puerta de enbada Deben darse instrucciones &S al paciente

Rwblemar freaates y cornpllcachnee I&ccbns, -S y subsiguientes mdocardtis o infaxiones raquidms HemMmgia o trombosis & la puerta de entmda y de Las venas adyacentes, p. ej, sindrome de la V a ExtFaMsaclOn de la quirnotewpla

%wcqtdatelaakiaildb 1. kews Alt et al: MseM Mwds b, Cwitml venws caaietw pla~ement: A cctmpakian d

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198:467-72, 1996

Puncin de la vena femoral

La punta de fircna aqar.i!a y el rirct,io i n d ~ r ~ r ; el lugar donde se oeheplnchar la vena hn0ral comn. El lugar de puncidn se @encuentra por debajo del liga- mento inguinBI.

bracterisaieos fundsrmenmles ta vena femoral d e d a es el mejor lugar de acceso venoso para las angiografias pulmrwiares, la coIocaci6n de filtros de V U y de catteres de diU1~ femorales La vena femoral comGn se encisw'tra situada media1 a la arteria femorat comn

Arterfmmfia oulmonar v mlocaci6n de filtros de V[J Coloca26n de A de dilisis Cokacibn de vias centrales en sFtuaclones de cdigo azul

infeccibn en la ma da puncidn frornbasis de la vena a la que ce pretende acceder -

Cmpmbacbnes o Antecedente de pwtadw de catteres O Antecedente de hmorngja, IMR, rrp, plaquetas o Examtnaf la zona donde se pretende cstocat el cat&er 9 deben buscar signos de ciniglas previas cobre la zona o de infeccin

o Lei vena se debe explorar con ecogmfia antes de preparar la zona Inmmental o Equlpo de rnicropuncin O Guia metSlica de Amplatz, extr rgida 0,090 cm y de 75 cm de longitud

w b i i o wptno Ekammmm

La vena femml derecha ec el mejor punto de entrada para la mayorla de Iw proredimientos ya que Ip vena iliaca dermha B mas corta y ms recta que la izquierda

Prrnci6n de la vena fembral

una vena &km& y se ba mmplicado con la formatido de un hematoma ( R d a blanca) que ac&6 s0breinfed;fndw.

La vena iliaa comn Izquierda se encuentra tambikn mrnprlmida a menudo por la seria iliaca adyacente o La via de acceso izquierda a thicarnente m6s dificil debido a la tendencia de

la gda a Ir% hacia la vena lumbar amdente izquerda ia fiwmmpia renilta muy til para diriglr la gua

+ La facilidad &niea de wlocau6n de ca&tes en la vena femoral deredia en mmpwadn m la izquierda debe tmerse en cuenta en 103 casos de cdigo azul en los que es eswicial disponer rpidamente de un accesP venoso

EQmah La emgrafia p W e ayudar en Las punciones femiales

- o Pernilte vicualizar la vena, la arteria y la aguja o Wsminuy@ el rieSgo de punci6n arteria[ o Dicminup el riasgu de pinchar demaslado alto o baja 0 Permite ekgk un Bnguh de aproximacin adecuado 0 Permite &era la vena m m pinCham o Permite ver sf la vena se encuenb trombada

Fa* del 0'- El trancductor se coloca en posicin timsversal m W o a la vena Q Dimilnuir I i profundidad de campo lo ms posible para ver mas grande la vena o Un objetlvo mayw es ms facll de pinchr

r Se drk hacer que la vena aparena en el centr del ampo de visin o La aguja se debe coi-r en el centro del bansductor o Si se minuene &a aineadn ser m6s faal entrar en la vena - La aguja %e debe intentar vicuallzar desde la plel hasta su e m d a en la vena o Eslo es mejor que intentar fmlizar la aguja una vez que ya Ce encuentra

dentro de la vena o La punta de la aguja 6 ecogenica 0 Si $e reduce ia gananda del eco 2D se Incrementa la visibilidad de la punta 0 Se delle ir moviendo arriba y abajo la aguja al ir avanzando para mejorar la

visibilidad de la punm

PtinEbn de la vena femoral - -

Se debe intentar pinchar en d c e n h de la vena o De este modo se faciiita el avance de la gua o 9 no se observa reflujo espontineo de sangre, se debe conectar la aguja a una

jeringa de 3 cc con 1 ac de suato salino y se d e k volver a comprobar si existe retorno sanguneo

o Pata eib se trabaja mejor mn una jeringa de 3 cc que mn una jeringa de 10 cc Cuando se ve reuir canpm se avanza la guia al Interior del vaso Se avanza la gula metlica hasta la VCI 0 Se debe evitar q@ la guia se vaya hacia pqueos wsos colaterales a La formacibn de un bucle en la punta de la guia con 18 formad6n de un asa

redundante y el avance de la gua hasta la auricula derecha confirman la pdcin de la gula en la VC1

o Ce pu&n utilizar catteres en forma de palo de hockey para dirigir la gua Jkni-

Se wmprueba la posicibn con fluommipia o E[ objetivo es entrar en la vena a la altura de la unin entre el tercio medio e

inferior de la cabeza del femur Se palpa el pulso de la arteria femoral comn hauendo arodar* los dedos mediiatrrtente pata enwntrar el lugar de puncidn de la vena femaral Se dabe pinchar la vena feiriPral comn por debajo del ligamento inguinal 0 B punto de mxima pulsaci6n e el correcto para encontrar adyacente ei el el

lugar de pund6n de la vena femoral comn No d e k utilizarse como bniui rekrencia el pliegue inguinal ya que a veces no est marcado, cobre todo en personas con cobrepem

' '

m En las situaciones de caigo azul es importante palpar la espina ilaca anhmsuperior y la snficjs pbiw que definen el tray&o del ligamento inguinal, ya que en estas situaciones no ge puede palpar el pulso

- Cuando la gua se! d d a percictentement@ hada una vena colateral, puede resultar inil una maniobm msistenk en avaniar suavemente un athter de 5 Fr con punta en forma de palo de hockey a travs de las venas ilacas y hasta la VCI

. . o Fa forma del &ter y su volumen ayudan a que permanezca en la luz principal de las venas iliacas evitando que se desve hacla las ramas colaterales como la vena tumbar accendente

Aaud .. Debe conseguim la henlmtasa medante compresin manuaj

Problemas frecuentes y ~mpilcaciones ( h r n a i i e

Colocaci6n inadvertida de un fiitro de VCI en una vena colateral pamlela a )a 4Ci flmlaS arteriovencex sCcuntlarlas a una puncih arteria1

, Hematomas de las piernas o plvicoc ::

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mwdd@mmwwm , ., mrpo &"M ~5~~iefilbuagailw

Te*&-&- * -- ' m tsub6tdwrb de m m d n

o debe m tm8 Wak@a & i d a y d i$p6~r de k i c e r u m l I

""-W-~W&~I Hay qrra asgura~lie qye Q'd-w rrtithado Pm mPhM3r W ~ W e & a b ak t&a@wnte en d intxoducbr $ wprxi ex@& que se e- tambidn #ebria @# ~ l e ~ ~ ~ r a i i n t r o d u 6 t d r 6 t d r d e i 7 0 d e 1 0 F r

Cateter en la subdavla derecha con su extremo kv~azado hacia la vena yu- gular derecha. Se ha colocado el lazo alrededor de la punta del catter (ne- chaJ avanzando d catter gub. Mientras se mantiene la tracci6n en el lazo y en el catkter guia, la punta se traiciona hacia la VCS.

o Un lazo Los m6s ufliradoc con los larris en forma de cuello de ganso de Plltind

a Exlsken lazw de varios dimetros entre 5-35 mm r Los & mayor dimetro se utilizan en la V a y en la aurcula derecha

k m h un dngulo de 900 con el eje de la guia metlica Existen otras dispositivos para retirar cuerpos extraos: cestas, frceps, pinzas de biopsia endomiocrdlca, catteres en cola de cerdo, guias d - ~

o Cat&i!fw h a h i m e n t e direccionables: de Kurnpe, cazadores de cabezas, m, esplnales

tipo

PmcdCrniento -

trecilrbii supino uet-ta fluorosoopia Monltororlraci6n el-ltqr&ca cwinua, decBbriladot

del amcedirnierltn Se debe acceder al slaema Mscular a m a d a o Habitualmente la vena femoral derecha comdn para retirar objetos del sistema

mas0 !Se coloca un llltrodumr Se coloca la guia y el catter gua del taza cerca del cuerpo extraiio W cobca el lazo a t r a k del ca&r gua Ce wanra el Iam hasta que se abre en forma de asa por fuera del catter El asa se pasa sobre el extremo Ibre del cuerpo m f i o Se mantiene el lazo en posicibn a la vez que se avanza el catter siguiendo la gua para aprsirar ei Iaw alrededor del .c~rpo extrafio Manteniendo la tensin en el lazo, el ot&r, el lazo y el cuerpo extrao ce retiran a t raks del introductor

Exbacd&n de un cuerpo extmfio Tmtami~oroaedirnFent:o$ alternatvm + Quirrgicos

0 Rsra Vez son predcoc o En algunas ocasiones, cuando el cuerpo extrao es demasiado grande puede

ser pr&i$o realizar una indslon quirrgica como procedmlento asociado O e r o c

O Los cuerpos extmos deben remrs siempre que =a posible 0 Lw cuerpos extmfios pueden producir complicaciones o Arrltmias, formacibn de aoijigulos, embolias, sepsis, peromcionB cardacas o

va~ulares con hmorraglas o taponamiento cardaca

Despuk del proasilmiento A!m&

Se debe malizar una cornpres~n habiual de la zona de puncin

Problemas freaantes y compllcacioniss mablemac

No es posible acceder a ningn extremo Hbre del cuerpo e m o 0 Se puede colocar una cat4kr en cola de cerdo en la zona media del cuerpo

extra,% al que se le da rigidez con una gub con punta deflectora o Al tirar de[ atter se pueden liberar los extremos permitiendo la utilizacin de

un lazo E[ cuerpo extrao es demasiado grande para poder extraer40 a travs del introductor o Se debe tirar def werpo extrao ham el extremo proximal del introductor y

decpks timn de bdo ello en blwue 0 Posteriormente se realiza un corte subre la estructura venoca para extraedo

A~rttmias cardacas 0 Para &tartas se debe retirar con cuidado el cuerpo extrao: evitando daar las

vlvulas cardacas/msculos papilares Dqarroc o peifomciom vasulares o Los cables de marcapasos pueden estar incrustados en el mlocardio, por lo que

atando se tira con fuerza de ellos se pueden producir desgarros micicrdcos y hm~rraglas peridrdica~ que pueden dar lugar a un taponamiento cardiaco

B l b l M E a sekdmada 1. G a h l m n A et al: Percutaneous retrieval of lost or rnwaced lntravascuhr obfeck. AIR

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snare. JWR 4:805-10,1993

Colomci6n de un catter .v.

Se observa una burbuja de atk {ti&a) en /a p o i x i h anterior independlehte del tmnm # ta a m a pul-.

h., . Carachrwcas tundamanales

El dow de la mano Izquiwda wek sw la mejor locallzacibn para colmar un c a t b i.v. m pxkntes a lo5 que se va a m e t e r a un procedlmlento de radidoga hitervenEiwii6ta R m Ib infusin de co i~h j te en las pielwaffas Intravenacas {PIV) o en las t o m m computarizadas 0 8c mejor colocar un atter .v. en la vena antenibital Debwi ten- preparados toda Iw materiales auxiliares necesarim antes de pinchar Ezi vena

Se m de brihdar un accew venoso para poder administrar medicamentoo sedantus u de otros tipW

Irnpcsibllidad & ver o wlpar una vena (contraindlwddn relativa) o La ecografla puede multar i5l para localizar una vena

DsMmkQ Comprobaciones 0 Waifarina y hepatina aumentan el riesgo de hematoma en las punciones

antetubitales o Antecdente de insuficiencia renal 0 Antecedente de cortocircuitos AV o de conducto pemeable ~nmrnentail o Comprecor, cattere .v. de calibre 25 a 30 G, alcohol o wluc16n yuada o AnesE&ia local cah una aguja de calibre 25 a 30 G o Solucin para fwado con f m o bolsas de Ilquidoc .v.

Pmdimieitto

. h W b i W supino o sentado en posicidn vertial -

Beben tenerse pr&a&os mdw Iw material& auxilam nemarios antes de pinchar La vgna o Tlms do esparadrapa o h b e tenerse atcMbl& una Solucin de lavado o tubos para infuSr6n hltrvenosa de lquidos

o O&?n Dumarse de aire las tubuladum . -

. .

m r a infundir c o n t m en las TC o en las PR> o l& t- laxm g r m m &rcen un protectm en caso de mvarsati6n o Se uWk& agujas& calibras 18 o 2D G para infusiones rpidas coma en las

a n g l m h r i TC o LB$ de 22 G son adearadoc pan las nfusiom habituales de contraste Et a W m m y lii muiaca wikn m las mejores localiiaones para su utili~aCi6n en el pzrcienke Irylmdo o Si M a wr reallzar una transfusi6n canguinea, es preferible disponer de

urta &&ter 1.v. de 13 G o mayor ~~ B nte l protimal un comprecor para aumentar el retorno venoso, &W cat&em vemas grums p e l e n uilzahe tambin para realizar exhcclonec de sangie

o Lw catkm .v. mn lggims para las venas y pueden dar lugar a estenosis u Qcbd*n&$

0 Dehe a r s e la muhm m m-:con in~ficiencia renal ya que la .vena c&tiw se p M e utilizar para famiar $alas m la arteria Rdiai para la dPisis

M m l k r f l ~ a s o colocar vas centrales de Incerc1n ~ i s r i c r a (KCC), se d& mimar un catter venoso en el lugar donde se plana realizar el pmdirniento

Para otros pro&dimientw E mejor colocar d catter en el lado contralakral El dorso de la mano suele ser la mejor localitacibn para los catteres .v. en pacientes que van a ser cometidos a p d i m i e n t o s de radiologa intervencionista o Se prefiere la mano por enconwrse mas accesible que otras zonas mas

groximales mando se abre al paciente con paos estkriles durante el procedimiento

0 Se prefiere el lado qulerdo porque el mdico que reallza el procedimiento suele situarse a la derecha del paciente cuando &te se encuentra en dedbito nr pr no Si no se& seguro de donde colocar el catter i.v, comentarlo con el mdico al cargo del paciente

o A la rnayoria de los pacientes ingresados no les gusta tener catter- venoscis m la mano ya que les molesta a la hom de comer y lavarre

Se debe intentar no colocar catkteres .v. en las articulaciones corno la muheca o las falanges, ya que los movimientos tienden a dqrenderlos, doblarlos y obstruirlos

Se col- un compresor p r encima de la regin antehibiral Se debe in-ionar visualmente la zona donde se planea colocar el catePer e intentar palpar tma vena 0 Es ms Importante esr capaz de palpar la vena que ser mpaz de verfa Se debe preprirf cl a m p o con alcahol o soluclbn yodada Se pueden inyectar 0,33 cc de licloeaha al 2% para mitigar la inctimodldad del paciente

r S@ mueve s u m n t e la &nula de plstico del catter .v. aproximadamente 1 mm en reha& ton la aguja para asegurarse de que la parte de plhstico se destiza mrreaamente El eJe priMpal del ca&r i.v. se allnea con el $e principat de la vena LA vena se pincha m un movimiento rpido CCaands se ve Mulr samgre, se avanza la aguja 1-2 mm m6s 0 De esm'mrrda la punta de la aguja y de la cnula de plstico se encuentran en

el interior de la vena o h e es el para fundamental

El no hacerio ad e la cwsa ms frecuente que implde enhebrar la cnula = SI no ce hace w', la &mila & pi&tiai no podH entrar en la vena al chocar

con la par& amrbr de ta vena Posteriorniente se debe avanzar la cwiula al interior de ia vena, si es podbla hasta la caperuza Para evitar que sangre, quitar el compresor-iotrar sobre la vena c o f los ddos y Colmar un tapdn en d d e r o conectarlo a un sistema de perfusin 0 La elevacibn del brato tambin puede ayudar a evitar hernorrzigias For ltimo asegumr la via a la piel mediante un espamdmpo La elevadn del brazo una f o m rdptda de acelerar la adminiskracibn central de rndtacin a travs de un catter venoso prlf6rico a m o se puede comprobar en la fiebogmfias de los rniembrm superiores 0 Tamblbn resulta til lavar con suero salino los catteres .v.

Wpub del procsdhnIanto & U d * Debe C O ~ Q ~ ~ M que nueden Inyectarse o perfundirse liquidos por el c8tker I.v.

sin que se' produzcan ekmvasaciohs , --

Cavografa inferior

QWJ&W& irie?vxar~~#~&WlevidodaFdaB vma ppukin twna dwedia. Nota: m veii mdzrrrdEadambas ~ a s r e n a d a s ( ~ s a i r v a s ) y e l c a t ~ t w P n coia de cer- do (&&a a-). Elpdmte prirwibh una TVP bibreml &ambas pimm.

%L? j Garir-cms fundamentales

Sldnlmm: fiebograpla de la vena cava inferor, cavogmfia inferior , La indicxi6n d s frecuente para realizar este procedimiento es para colocar un

filtm de vena cava inferior 9 Cuando $@ toman imAgem para colocar un filtro, S@ debe cornpmhr la posicin

de la bikimdn de la vena mva inferior ( V a ) y de las venas renales y la ~ d e t r o m h o c e n l a V C i bando wlm un M W r pora dUiss, se debe comprobar la posicin de su @memo, la orientacin telativa a la pared de la VCI y si existe fiwna en la vaina y tmmboc en la VCI

Antes dal pmeedlmimto Indicaciones

En la -'a de las ocasion~s se obtiene mmo parte del pmc@dimiento de rolocacFdn de filtros de VCI (FVCE)

m En la vatoracibn de cathres de diallcls dlcfundonantes Como parte de una fldmgnfia de miembms inferiores en t a x i s de TVP En la erornMllsis de la TVP

DiEecis hemorrgicas no corregibles !asamb

Comprobaciones o Antemknta de hemorragia, plaqu&s, TP, TP, INR

, . a A n t e d m t & & fiebgmffaso ecografas de las venas m TVP, tmtar de ttetwminar la posiclbn de la lV

Se deb4 cm probar la akctacin de las venas fernomle comunes izquierda y -En r--h * - dtreehi

= No debe pincharse una vena trornbosada Instrumental 0 Aguja da puncin y gua d l l c a

Cavogda &tenida mediante un acceso kmoral izquierdo. Existia una TVP de la vena femorsl comiIn (WC) derecha. Mota: la regia radiopaca fac//h?a la ca- locacldn del filtra de VCI.

o C a W en wla de cerda de 5 Fr y de 65 cm de longitud en los ~ams de acceso por pwd6n de la v e ~ t femoral y de 100 cm en los casa de e c m por puncidn de la vena yugular htem [WI)

ProQedimlento

Deicfibb supino

M~rn la heparha decde mWs intPadss del &ter Ce fava el muy suavemente '0 No sa detie lavar m fwm para que no se desprendan del extremo del catter

pMbk agregados de fibrim i 9 inyecta !mk~mente en 1 c g e r oWonendo Irnigene angiogr6ficas con -&&adn dlgltal

la k inyectar eh a r n k pu?tta6 SI se quiere valorar la vana cava inferrw se debe inyectar ms contraste y m

o kdeh m p r o h r la existencia de valnas de fihrina alrededor del catte& la lacala%dh del exbeno dd catter, la orientacin del eictrbrno del c a e r en relickn mn la pared de la VCI y la presemia de trombas en la VCI

E i m e d a a l a c v l ~ psra mmpobar lar venas moralr. antes de elegir el

lugar d pmCiBn Sf la vena fmoml m d n e Iliaca demhs se encuentran pwmeakdes, m m& fdcil witcrcar el filtro m n d o por la vena m o m l derecha En general, la vena fmoml Izquierda ec menos apropiada ya que las venas lliacas Lqubtci~? forman mayores angulaaonea y se m'cuentmn a comprimidas por la arteria iliaca derecha o Algunw filtros pueden no ser lo cufit5entemnk flexibk como para navegar jm el fado izquierda

Cavografia inferior Sin embargo, si la vena femoml derecha se encuentra obstruida por tmmh, la

-

vena femorat Izquierda corrstltuye una alternativa mmnable o La vena yugular Interna dencha a otm opci6n en estos = Con la utilizacin de la ecogmfia se puede ver Is aguja entmndo en la vena La tmita dsca de punclbn de la vena femcrml comn tambien funciona bien o palpa el pulso haciendo rodar I w dedos en sentido medial para localizar la

vena femoral comn 0 La vena femoral comn ce encuentra media1 a fa arteria femoral comn Se utiliza una aguja de pared iinica Sin w n e r f a a una jeringa SI se atraviesa la arteria, se obtendr un refluja puldtlt debindose retirar la aguja Si se utiliza una aguja de doble pared O SI se conecta una jeringa a la caperuza de una aguja de pared nica, la arteria femoral puede amv-rse de forma inadvertida o Pude dar lugar a la formaclh de un hematoma Con la m r a f i 8 se pude ~bcrwar la aguja conforme penetra en la vena Ce entm en la vena pasandb la gufa a su interior Se d e ser cuidadoso ya que pueden existir tromboc en la vena ilaca derecha o k debe realizar una i w n manual para comprobar que la vena ilaca

aparece libre de mmbos S@ coloca un introductor de 5 Fr Se coloca la camilla en la pOsltln d e s d a Rjndda en esa posicin 5 No debe volver a moverse la camilla durante el &o del procedimiento

e Merece la pena avanzar la guia ha& la auflcula derecha para asegurarse completamente de que la gula se enurentrrr en la VCI y no en la vena lumbar ascendente MtMices se coloca el catter en cola de cerdo en la V a dictal, justo proximal a la bifiircalln de la V U - pinzan pinzas meta l a los p a b s estdriles colocados sobre el paciente

a IB -m aproximada de la columna lumtiar superior e inferior Q Son ms fiidles de dl i rar como marcas visuales durante el procedimiento de

mlocadh del filtm que las variaciones en la posicibn de los cuerpos vertebmlec

. 5e realiza um m R a a travs de un catetkr en cola de cerdo maxial a la a h m de IR canfluerrcta de las Ilacas La i n y d h de rontmsk yodado a 15 cc por segundo hasta un total de 30 cc permite obtener bumas Se trata de M n i r la anatoma de la VCI, mmprobar si existen variaciones de la normalidad, la localiza& de las venas renales, la precencia de bombos en !as venas iliacas o m Id V a y P dYmetica & lil U

esmu -5 VCI lzqujerda VCI duplicada V U de gmn didmetro, p. ej., de m8s de 28 mrn Vena renal izquierda retrwrtiea Vena renal izquierda ci~umabrtiea Compresin extrlnseca de la VCi por lesiones ocupantes de espacio P

crs, Gaddinio La tateterlzxin s e l m a & las venas renal= y de fa vena liaca contralateral puede servir de marca pan guiar la wtocaabn de los filtros de V U o Se p u d e obtener una radiografia de detalle del cateter en =da posicin

tolmndo m cada caco una pinza radiopaca que sirva de referencia

Colocacin de un filtro en la vena cava inferior

ReaIizarvna Gswmfa n&rior S un Wuir to ~ndispnsatrk para cotacar ade- CU~&XW@ .m RRro de - . (Rerfia v r a ) seala fa v e ~ renal izquiera. (&&a M#?#] -la una vena m t iiquierda c i m ,

. Z m ~ f u n d l l m g 0 W e s - " T . Mnicl6n del proredlmimto: rolo~dci6n de un filtro de:VCI pam proteger frente a

:. ias mbdim putmomres $ " bn&Kto clnico: m m m s profunda o tmtiolias de pulmn en p a M @ s .' , que no H)W p u W n mtkmgular I ! 2- Mejor BGC~F$ para el p W M l e n t o : vena fcmonl mmdn derecha, vma yugular

- . ?c (;crmplWdwres mhc temidas: r n i g d n del filtro a las cavidadec deraas del w&n, k p ~ f e n t o inmmcto, mrntrosis del o de la VCI, perfordtibn * i W I Rsrcuwo w: r t b m n &I de VCI en una posun adecuada

pipaadsfitento udmmw Tro- venos profunda, mboliac de pulmon o a m W

o Con ama imbdm paria la antieoquladon o CornpiiWg11138 de la rnticmgalacidn 0 Fncaw de ta ant6cQaguM a CoIoacln pmfilhcttm: indiileclbn di-

in' ' - ~ ~ c o T ~ ~ ! ~ ~ mwlQ

ComprabadMi* o &bs &-.la presencia da t rombds medhnt6 aCop&a o TC de previa: signo de anomalas de la c m Instmmmlal o gf se m l i el m yr~gul~, un fuego aguja de pared nlw de micropun&n o Dil-dor 5 Fr, gua para angiOg&a 'hablttial 0 RltrodeVCi

m GmmTeld, O s b de Bid, VefiMEh, Mitlnol, Tulip, Trermse m Sistema de libmd6fl apropiado para el a- venoso

Vena yugular, femoral o braqulal

o 56: deik re&lim una ecogmffa si se M a utilizar un bmquial o yugular o Q utiliza un cateter de 5 Fr o un cat6er Omnl de lavado con marcas de

temao

Pmcedlmien$ . . k & t o wpinb, m buena flumsmpia - Debemos m u r a r m s de que cwrocmoc el Funcionamiento del filtro de cava,

idewn leerse las ~pecificadoirrr! Es memas importante d tipo de filtro uWtMo que su uso correcta Hay qm zsqurnme de que se d-ne de un filtro adecuado para el acceso que se WaUtSbr Una w e t a b W o el acceso que va a utilizarse y la localizacicn del filtra se

Se d& el -: h&tudmen& la m a fernml derecha o la veM yugular demha Ce puede ut4lhar Bmbf&n la m a kmoml izquierda, la vena yugular izquierda y en ' algunos casos las venas braquiak Si utllira el acctso yugular use la ecografia para acceder a la vena

i Cuando se udlira el acceco femoral, has la puncin se col- un dilatador de 5 Fr y E inyectaartmk, verfflcindo que no existan cdgutw en el sistema iliofemoml Se co im un en &la de wrdo en la porc16n baja de la VCI a la altura de la confiuencia v e m ~ Camyafftl Inferior o Se debe demosbar la permeabilidad de b V U y la preswicia de cogulos o Se mide el tamao o Se estudia el nmero y el tama~ de las venas renales o Se estuclia la presencia de anomalas de las venas renales o de la VCI: vena

cava duplicada, venas renal- ciraimacas S Para evaluar ectac anomallas puede ser necesaria reallrar la cateteriracin setectiia m Se mide el tamao de la cava, asegu6ndme de que no es demaslado grande para

el f i h que B pretende colocar

Colocacin de un filtro en la vena cava inferior + !je coloca la gua que puede ser ao;pecifica para el filtro

Se dilata si es pmiso la venotoma Se coloca e1 filtro en cu ~ i c l n correcta

S Se coloca en posid611 ptima en la VCI infrarrenai con el extremo del filtro justo por debajo de las venas renales Posteriormente se dmpliqa el filtro, obteniendo imhgenes para asegurarse de que se despliega correctamente Se retira el porbdor del filtro y se comprime el lugar de la venotornia a

Quinirgicos - O Lo9 filtros se pueden colocar por medios qunirgicos realizando un corte en la

vena femoral o yugular 0 Se puede realzar en casos muy contados de pliegue o ligadura de la cava

5i pwiblq la antitoagulacn disminuir al mlnimo la posibilidad de mrnbss del filtro

Problemas frecuentes y aomplicaelcmes l?Jakms

La cava es demaciado grande pam el filtro o En esoc casos de utilizan cestas de Bird hasta dimetros de 45 rnm o Se colocan filtros en ambas venas ilacas VCI duplicada

. - o Se chocan filtros en ambos mnates de la V t l '' ' Vena renal izquierda circuma6rtja

o Se coloca un f tm caudal al segmento inPerior de la vena, {o que evita la posible . . . formacin de minb en el conducto

T - Pwencia de co6gulos en la VCl 0 Se coloca el filtro en la VCI supramnal desde un acceso braquial o yugular

" m Anfrrcedente de reacciones gmvec los conbastes 0 Ce utiliza CO, o gadolinio para ralizar la cavagmfia inferior

Graves . o Mlgmcibn del film: cuando 1 a . m 65 &Tasado grande para el film, puede

mgmr 8 la auricula derecha o a las arterias pulmonares o Mala poclcion en vagas nadecuadm o Tmrnbasls de la VLI que pli8tle Sr potencialmente mortal; flegrnasia cerulea

dolens; trombosis por enclma del Filtro que da lugar a ernbolias pulmonares o Perfom6n de la Va habitualmente bien tolemda, si se perbm el intestino

puede dar lugar a una morbilidad importante o Inclinacin o apertura inmmcta del f i h , puede hacer necesaria la colocacin

de un nuevo filtro 3 O h s Complicaciones

0 Trombosis de la va de acceso o Desplazamiento o atrapamiento del filtro por catteres o guas o Fractura del filtro

,,ibllqrafa saldonada 1. Savrn MA d al: %wmeht of vena cava fikew factors afecting technical succm and immediate

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Pundhn de la vena yugular

Punelh de la vena yugular

+ La camilla donde se W i a el pmcdirnlento ha de sltuarse paralela al suelo Pdo ec nekesarw c o b r al p&9ente en Tnnd@lenburg aunque puede reculbr til

EcoamlT;i r debe Iitilirar exgrari para las punciones yugulares

o Permite visualizar la vena, la arteria y la aguja o Disminuye el riego de neumoPrax o Dkminarve el r h m de nuncin carotdea < .

-Wia la a la vena para colocar catMem i Para E a b r un mt&r se realim un ojal en la piel panlelo a las Itneas de Langer

0 Mejora la &atriz@dSn y 18 W c a - - o $2 &liza un abordaje bajo anterior perpendicular a la WID Se apunta el bid de la aguja hada la V a o Esto ayuda a dtnqr la guia hada la VCS B transductor se situa tmnwwal mpecto a la vena 0 Can ello se incremnta la longibd de la aguja visible 0 Se debe dismnuir la probwildad del campo de vlsin J mximo para adpliar

es el lamau de la vena o Es ms fkil acertar a un blanco de mayor tamao La vena se debe colocar en el cenm dd campo de visin 0 La aguja se coloca a lo largo del centro del tmnsductor

m Bb facilita la visualizacin de la aguja y la entmda en la vena Ce debe batar de viswtizar la aguja desda su entrada en la @el hacta Iwr a la vwia o Esto funcona mejor que tmbr de encontrar la aguja una vez que ya se ha

avanzado hada el interior o El extremo de la aguja es emgbnico o Si baja la ganancia del d a 2D aumenta la visibilidad del &rem de la aguja Se debe tmtar de pindiar el dnm de la vena o Permlte que la gua metlica avance mejor

r Si no se ve refluir cangre de fmw esponGnea, se mecta una jerlnga de 3 cc mn 1 g: de suem salino a la aguja y se mmpnieba si existe retorno de sangre

Puncin de la vena yugular Cuando se observa que hay reflujo de sangre se avanza la gua metlica ai interior del va93 Se avanza una gua de 0,045 un hasta la VCS Ce coloca un dilatador cwxial de mlcropuncin de 5 Fr Ce intercambia la guia pw una guia metlica extr~rrigidi de Arnplak de 75 cm Se avanza la gua extmrrggda hacia abajo hasta la vena cava inferior o Debe comprobarse el monitor del ECG por si se producen arritmias 0 9 puede utilizar un mt&er de 5 Fr de 40 cm en palo de hockey para dirigir la

gua 0 Las p r o y e c c i o ~ en OAi permiten separar la auricula de la colmna

Cklocauon de introdueto . , r& lam@ E5 la fase m6s peligrosa del pmdimiento o Si se hace pasar el dilatador de forma demasiado -da y la guia se'dsbla, el

dilatador puede aMvear la pared de la V E Existen diversas daves que permiten cornpt&r con seguridad esta fase del pmcdimiento o Ce debe utilizar una guia M l i c a extratriglda de Amplah o Se debe avanzar la gula en direccin a caudal hasta la V U o Se debe allnear el eje del dilawor con la gua metlica o Avanzar en pequeos Incrementos, mirar en la radioscopia 0 Se debe reallzar un suave movimiento giratorio a un lado y obo segbn la vaina

va avanzando sobre la gua metlica o Se debe tirar suavemente de la guia hacia delante y hacia atrs manteniendo la

ten>ion sqn se va avanzando la vaina Esta ES una fa* esendal

m La gua y d dilatador deben podor r n o w x libremente la una respecto al ob'o Mientras la vaina pu& moverse libremente en relacibn con la gula, sta no estar doblada y t d o ir8 Mm

El principal punto de resistencia se produce wwdo el escaln entre el extremo dista1 det dilatador y la vaina cn#cia m n la fasda que rodea la vena Una vez qw la mina ce encuentra en el interior de la vena, la resistencia mr menor

beapub del p d l m l e n t o Se d e mantener al pgclente en obseniaclbn durante al menos 1 hora S1 se duda que se haya podido produdr un neumotbrax, debe exploram el vrtice pulmonar con Rurimcopia o 51 existe un n e u m t h x grande y sintomatico se deber cdocar un bbo de trax Si hay sntomas dlnm que sugieren la precencia de un neumotbrax y ste no se detecta en b ftuwoscopia del v&ri3x pulmonar, ce debe obtener un8 RxT en bipedeshci5n y en i~spiracibn y espiracin

Se debe mantener al paciente en el departamento hasta ver la RxT

Problemas fr%cuantas y complicaciones Neumoirax Lacemah de VCS m i a s Tmmbosls de la m yugular

Biblkgrafia saleDdamda l. 'R8mtob SO et al: T u n W infmlon cathetms I n c r W Inadem of syrnptornatit venous

thrornbosis affer subdavian versus Mimal jugubf vemws aaxss. Ri 217:89-93, 2000 2. Sasadeusz U et al: Tunneied jqutar mall-bae central m t k h s as an altemative to

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3. 'RPrOlDla 50 et al: Outcome of tunneied hemwialysis catiieters pl-a v h h e rIght IMernal juguhr vein by irrterverrtonal rndickgisb. R1 2m:489-95, 1997

Flerbggmfh de los m-mbms inferiores

m&/a - f & i l s q m T M d e r d m & b f & a un afecerde di&& e0 la V- kmoral camh dm&a. Nata: se ifp un mmbo coma un &Rtg #e IIM& a lo &de una vdhk (nema).

CaPecterCstcas fundamenta@ La indlcaciiin m6s frecuente es pam h a r t a r la presencia de una trombosis vwiosd ptfunda (TVP)

Antes del procedimiento m

Estudio por ecografia no diagnstico o equivoco o Por ejemplo m# distinguir entre TYP agudas y crnicas Impasibilidad de realizar un &dio por ecografa por llevar el paciente vendajes quirIirgicoc Estudio de la topogrofia de las venas para colocar injertos para dilisic, o con vistas a la dnigfa cardiaca o vascular perifrica ! Estudio de lar MMS Ilizms l a alergia grave al canbaste es una conmindicacion relaWa La insfldencia renal moderada es una contraindicacin relativa o Si es preciso reatinar ei procedimienta se bebe hidratar antes al paciente

izmmuQ CPmpmbaciones o Se debe disponer de una camiita especial para %piWZifas ron o sin posibilidad

de bamlaa6n o Fs m& Irnpoante la calidad de: la fluomsuipia, las radiografias de detalle y el

tamao del campo de vUn que disponer de una mesa con capacidad de baxulacibn

S o Se debe dlsponw de 100 a 200 cc de contraste yodado Instrumental o Dos compresores o Las agujas tipo palomilla de 21 y 23 G suelen scr las mejorec

A veces resulta UI un Angiocath de 22 G 0 Una camilla a p c b l para angiogmfias con o sin capacidad de bacculacih

i-.

rieaografa de los miembres inferiores

Se ve una TP (-a) coma un defecto cie I lmdo en la vena femoral pro- funda. M: d W M P que delimita el tmmbo tiene un asperta parrcido a lac *v;as de un arirovla*.

Procerllmlento wck*

WbW Suplmi mn la m e s plana, es deQr, paralela al suelo Ce de& obtener una mdiogmfla exploripdgm de la pierna, el muslo y la pelvls

m Si se utiliza una camilla bascuiante, se coloca el pie que no va a ser estudiado sobre un bloque de madera de modo que ser& d que soporte el %n pr&rib!es las camllias hablt~les cie aaglogda a las camlllas bacculantits, ya que son d c r s p l d ~ y fciles de manejar 0 Son ms dpida$ porque la fluomscopia tiende a cer mejor y se pueden ver

- l ~ ~ s n mpo ml 0 E$ m& fdcl pma el miente, ya que tos pacientec no tienen que apoyar todo su

pggp Wre un pie -

5e dr#;a un m p w r por mma de la rdilta y del tobillo % m una palomilla o un Anglocath en el pie o S e a w m mn qmadmpa 0 Se Mojan Ias URititlladuras de la palomilla o Resulta til enrollar las tubuhdums A r d o r de los espacios interdigitates Para meforar la visualimcih de las m s puMe resultar util dar golpxltos mien- w limpia el d w del pie con una torunda empapada en alcohol o aplicar una ligera p M 6 n Dependiendo de la pasklh se puede W r qu% las enas del @e se dlstIendan La w r a f i a resulta til cuanda Iw wnas no pueden palparse o Se utilizan tmnsdudores l i n e de frecuencia atta A veces reculta til comprimir dumnte un par de minutos un pie edematoco para luego rbenr la p M 6 n y bumr rdpidamenk. la vena Se hace una prueba inyectando suero sallno para asegurarse que rrp se omwsa Ce irtyazb el contraste y se obtienen Imgerres de la pantorrilla, e[ muslo, la pelvis y la VQ

FWmrafh de los miembros inferiores de la Dantorrilla

m En la zona aita de la pantorrilla y la rodilla Existen multitud de venas superpuestas 0 Por ello es preciso obkner imgenw en distintas pmyecclones Se obtienen imgenes retratadas o aumentadas d i ias zonas en cuestin

Prowxci musl Una ?," l & ? & n AP g &uada pam estudiar las venas de la parte media y alta del muslo

pelvis Y \rq Para estudiar la zona de la phrls y la porcin baja de la V U baja resulta adecuada una nlca proyeccin AP 5e rellenan mn m n m 1s pantohiM y la$ venas del muslo Se optimka la posicin del inknsificador de imagen sobre la pekis y la porcin baja de la VCI Se comprime la vmij fernonl comn para i m w i r el flujo del contraste Simultammente se eleva ta pterna con la mano 0 Se exprime la pantorrilla 0 !?e debe pedir a un ayudante que suelte los torniqueM9 o Se d e continuar inyectando conaaste durante t d o el proceco o Entonces w mmn imdgenes mientras que esta ocurre

t. U objetiwi es ohtenw ndiwrerfias tn la mhxima opaclfi~a~ibn En algunos packnm, simplemente con comprimir la pantorrilla se conslgue una

I adecuada opcjEiBCi6n de las venas illawc con la DCA D w u & del ~ ~ I m ~ t O &

Se debe lavar el catter .v. cm al menos 50 cc de suero salino i El objetivo es eliminar el c p n m yodado de las venas de la pierna

Se debe pedir al paciente que mueva sus pies arriba y abajo como si estuviera pisando un acelemdor para eliminar mejor el Contra* y0dadO

I o Se &be confirmar d l a n t e fluomceopla que se ha eliminado el contraste de las venas de la pierna

I

? ' Probkmas fmwmte$ y complicaciones k ~ s a c l b n de mnvaste en d pie

Qm~licacior& Alergia af contraste

i Iiritarlbn de las venas de la plerrta por el contraste yodado, lo que supusci mas que un problema m !i pasada cuando no se utllkaban mnmstes inlw

Bibilogralla eelecdo~da 1. Xhns CM et al: UC-gulded venipuncture fM venography in the edematous leg. R a d i w y

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13k730-1, 1981

Eaografia del catter central de insercin perifrica

PICC colocado en el brazo izquierdo para adminisvar antibitiw para tratar una lesin ~ v i t d d a (Rcha negra) debida a un absceso pulmonar. E/ extremo del PICC (flecha bianEa).

Caramrstlcas fundamantahxi Los PICC suelen ser vas venosas duraderas La razn fundamental es que aporbn las ventajas propias de los catteres centrales pera con un menor riesgo Los PICC puede permanecer colocadrrs durante meses

Antes del roced di miento

Accesw intravenocos de larga duracion

Falb de venas accesibles en el brazo Q!amk?

Comprobaclon~ o Vase diagnbstico en aFlebogda de vias con PICC* Instrumental o Equlpo de rnkmpunci6n con una aguja de 21 G y una gua de 0,045 cm o Juego de PICC que suele contener un PZCC, una gua metilica rgida para PICC

y un introductor pelabte o W w a de naibn monofilamento de 3-0 (p. ej., Ethilon)

PmedlmiBnto

W b i t o supino m el brazo extendido por el codo Se prepam el campo en el brazo dede la parte alta del biceps hasta 10 cm dista1 al pliegue antecubital Se coloca un compresor el la parte a h de la axila 0 Et torniquete debe ectar bien apretado 0 Esto hace que la vena se dlctlenda siendo m65 fcil de pinchar

Wcin de la vena Habitualmente le mejor vena para entrar es la basnica, varloc centmetros por encima del pliegue antecubital o Cuele ser relativamente gruesa y alejada de las arterias

Emarafia del catter centml de insercin perifrica

m Como segunda opcl6n puede utilizarse la vena bmqulal I m En general debe evitarse colocar PICC en la vena cefalica

o Parque tiende a dar lugar a wpasm o La vena ceflica tambin tiende a mmbosarse

GLiEa_ecoor6flca r Se visualizan las m s y se q el lugar de entmda

o Las venas pueden wmprimirse con facllldad I o La arteria es pulstil y miisknte e la compresin Se debe administmr la anectecia local (AL) justa para evitar el dolor que pnidu~e

la colocacibn de la aguja 0 Si se pone demagada AL se puede dificultar la vicualizadbn de ta vena

mediante o Se puede administrar &S anestesia local una vez que la gufa ya se encuentm P en la vena Ce realiza un ojal en la plel con una hoja de bistud del nhrtero #ll 0 S mas fhcil mllzar d ojal en ese momento que d&pu&s de colocar la guia

metlica 0 Si se Mi= el ojal tes colocar la guia methlica, hay que asegurar* de hxerla

en mtigllldad con la guia m e t l i i ya que de lo conbario no ser pocible m l m r el dilatador

Se dilata el ojal con suavidad mn una pinm ti* mosqulto 3 debe magnificar el va# tado lo W l e disminuyendo la profundidad d d campo de v l 6 n o ms fdcil acertar en un blanco mayor La huella del traductor ha de.ser perpendicular-tmnsversa a la vena que se va a pinchar eb mlocarse la vena que se va a pinchar en el centro del campo de visin o Oe ese W o si la aguja se encuentra en el centro del t ra~du&r a la almra de

la piel, wra ms probairle que en su camino hacia abajo puncione la vena El oti]etivo es pimhar la vena ev'hndo la arteria braquial

* I)ek disminuirse la ganancia de 2D 0 Esto had que el extremo de [a aguja sea ms vislble, ya que el extremo de la

aguja es ewg1nico

Ecogmfia del catter cdml de insercin piifdca Si es dificil visualiar la aguja o Tratar de seguirla desde el punto donde penetra en la piel 0 Moverla hacia delante y hada atrs 0 Bajar rnBs an la gananda Se debe haaer un mwirnlento rpido de cabeceo al plnchar fa vena con la ag j a o H o fadlita la puncin de urta Gnia pared Se contina colocando la guia rndl ica y el inbductor pelable 0 Hay que asegurarse que el ojal cutineo es lo suflcienteniente amplio wmo para

poder colocar d introductor o sta S la causa m k frecuente de dlfkultades para avanzar el introductor Si $e encuentra alguna diwltad al colocar el dilatador y el Imoductor pelabte 0 Hay que asegumce que d ojal h & en wngidad con la guia d l i o Hay que aseguram que la guia m&lica no && doblada o Se d e k atinear la guia h l i w con el intrductor realizando pequeoc giros

segn se va avanzando o La guia y el dilatador deben poder moverse de forma libre e independiente la

una del otro D Si ei extremo del dilatador se encuentra doblado o dafiado, se debe conseguir

otro dilatador -

El extremo dista1 se corta a una longitud adecuada en los catteres habituales de punta abierta - O extremo pmximal de los acatteres Grwhong se corta a una longitud adecuada

m Se debe c o l m r el extremo del &r en la uni6n entre la vena cava superior y la auriwla derecha Ha de tener&! en cuenta lo qw ocurre cuando el pacente deva su brazo o Cuando el padente se maientra en deajbito, esto puede hacer que el cab6ter

avance variw awitmeim 0 Si el c a w r avanza hasta el venrriculo derecho puede provocar arritmias Se debe confirmar la posibilidad de aspirar sangre por el catbter Se debe Henar (tambikn se le Hama sellar) el catter con una solucin de lavado La mayora de los catteres se sellan con salino heparinhdo Ce debe consultar d manual de referencia de cada tipo especi'fico de cd&er Se sutura al catter a la piel con un monofilamento de nallon de 3-0 Se cubre con un vendaje ectril

& Se debe tener al paciente en obsenmci6n por si aparecen complicaciones Se deben monltorizar la p r e i h arterfal y pulso y observar si aparecen hematomas

Rabtemas trecuerrWs y cmnplicaciones Desprendimiento inadvertido Hematomas e infedanes Trombosis del cat&r o de las venas del brazo Le4611 de la arte& braquial Cuando se atacan PICC pw la vena braqural se pueden producir lesiones del nervio d i a r w Las arritmias son r m s

. ,

.

Blbllwrafia Beliadonada l. H& EK eK al: Pmqm%h mndon;ized mmpanson valved versus m m k i pwiphemlly

in- Mai vein catheters. M R 193:1393-8,1999 2. Polak 3F et al: Fwipherillly iirseW W r a l venws catheters: Famrc a M n g pablent

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ath-: rwIwv of 355 @u=. A1R 170:1613-6, 1998

Flebografia del catter central de insercin perifrica - m

gim4m.b - - - ,S o las gtaq- p r debajo d&?O,oo0,

Flebografa del catter central de insercin perifrica -

Uebqrah del bmzo derecho que se realtza InyeQando c a n ~ s C e desde un d r {.v. wroGado en la mano y wn un mmpmcor col-do en la axila. La primera opckh para la mkation de un PICC suek ser la vena basfiiiai se- guida de b vena brqyial.

, , .

Instrumental 0 Equipo de micropunci6n con agujas de 21, G y guas de 0,045 cm

Un juego de va con PICC que wele llevar una va wn PICC, una gua rnethllca rlglda para c o i m vas Con PICC y un introductor pelable

0 tos extremos tipo Gmhong con vlvulas que pwmiM bloquear el refiujo pasaha al catter m Permiten lavar los catteres de Grosllong con solucin aalinq mejor que con

solucin salina heparlnizada o Los m r n o abierto ce l m n tpicamente cm solucin hepainizada o Una sutura de nallon monafllamnto de 3-0 (p. ej., Ethilon)

Pweedimlenta . .,

p g & ! E n el bnm *zx i in&i pa 4 w o S prepqm d ~unpo da forma drc+kreneial desde la parte a b del bceps hasta 10 cm di-1 al pl iw anteeubhl, b c o k un mfmpnkmr en la part$; aita de la axila

-- SeiwlavadddPTCC .. I . ,

-mejor vena ya d s u e l e oa gniee y est apartada de artaiar y nWcs La segunda qxlh la m&y@ la vena braquial 0 Pero ce eaca del nervl~ rnedhno, por lo que esta vena no suele

elegirse pam d a t a r vias.m P I E ya que pueden prwocar irrlkin del newio median@ Wo si se prdki-ce un hematoma

La vena ec la ltima opci4n ya que es superRial y tiende a sufrir espasmos c El cornpwr debe ectar apretada

o Si se deja flojo la vena m colapcar y la gua m ser capaz de avanzar al krtwiar de la vena

La flebografia del brazo se obtiene inyectando contraste a travs de Un catter .v. colmado en la mano Se elige el lugar de la venopunclbn se administra anestesia local y se ream un ojal en fa piel con bistur del # I l El ojal de la piel se dilata suavemente con una pinza de mosquito La vena que w pretende pinchar se mlm en el centro del campo fluoroccopico de vlsih La tcnica ec pareclda a la =pesca con arph* o La vena objetfvo se coloca en el centro del campo fluoroscpico de visin Se aumenta todo lo posible y se colima La aguja se avanza hacia la vena que se mella visible-mente con el eontaa 0 Se pincha suavemente la vwia 0 No atravesar la pared posterior para evitar la extrava~cibn de contraste Se avanza una gua dlia de 0,045 cm en la vena colocando despus un introductor pelable Ce coloca la punta en la unin entre la VCS y la AD Se sutura el catter a la piel con un monofilamento de nalm de 3-0 Se lava el cateter con una coluci6n de lavado

Cambio del ?a Las vas de PICC dafmdas, las que presentan extrernoc pmximales irrepamble y las vas con PICC que no funcionan correctamente pueden cambiarse

m Es clave en este p d I m l e n t o utilizar una guia metlica de punta angulada de 0,045 cm par;i d i z a r el intercambio Hay que aceguram & que la porcn externa del catter colocado se encuentra blen estetilizado o Se puede hacer ernpapndolo bien m colucin yodada Se utillmn unas tijeras pata seccionar la parte externa del ca- implantado o Desecharlo Se colm una gua metlica de 0,045 cm a travgs del catter ImplanMo Los P I E Grwhong nemltan una pequefia p d n para vencer la vlvula en la punta W e r completamente el PlCC introducido Se coloca nuevo intductor sobre la guia de 0,045 cm Se coloca un nueva P l a

M m d a de una va ton P K X Simplemente se m ei PICC y se peana durante unos 10 minutos o Ce puede hacer en el hospbl, en la sala, o induso de forma ambulatoria o No ec precia hamto en el departamento de radiologa

del p-imiento Acu.bld

Ce debe comprobar que no ha h a w o ninguna wmplicac&n, como un hemat6ma

Problemas m y wmplkacioms Las hemorragias suebn poder cglntrolarse wn la comprecin manual Desprendimiem inadvertido Infeccin Trombosis del brazo o de Ias'venas centrales L e d n de la arteria b q u i a l Lecin del nervio M a n o

Bibliografia ~leceionada l. HofFer EK d al: Pro-ve mndomtred wmparison of valved versus nonvalved perlpheraiiy

Inserted entra1 vein catheteR AJR 1731393-8, 1099 L. Polak ikF et al: Periphmaliy fnserted centrd renow Eatheters: fadors atfecting patiwit

sa-. M R 170:1O9-il,1998 3. h i t PC et al: Feriphemlly i n d central otheters in chiWrwi. Radldogy 197:775-8, 1985

Punci6rr de la venir nubclavia -

La i l w h m p iol ti- de un ca-r colocdtr0 en la Vena sub- davia d e . -: L - m/ del cat&tsr se locali*-i nivel ya qw esto 3 w r pl aMco EeWaI de h pun. ~ d @ @ t e r 4 0 s & la p a d WI* v a o m .

C a M s t i c a 8 fundamentaler La vena yugular interna derecha (WID) es el mejor Iugar de punci6rr para los caeteres de dihlisls y los cat4teres para puer&- de acoeco torcico La vena subclavia se puncima cuando la VYiD se encuentra ocluda o no disponible por otro motivo como por la presencia de infeccin, ciruga del mello o traqmomia Existen tres tcnicas bsicas para realizar la punclbn de la vena subclavia: 1) e-rafia, 2) flekqmfh, 3) tcnica dsica La tcnica guiada por ecografia con una aguja de micrapuntion y una gua metdica de 0,045 cm e el d t d o ms utirizado Se inkrcambia por una guia extra&& que se coloca posteriormente hasta la V U So alinea Ia gua con el introductor avandndolo poco a JKKX] Las prlnclpales compliacioncs