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10 anos das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina

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Jadete Barbosa LampertAngélica Maria BicudoOrganizadoras

Fruto de esforços coletivos de representantes dos cursos médicos, de lideranças conectivas da formação médica no País, de demandas es-tratégicas do Ministério da Saúde, através de sua dinâmica Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), esta publicação desbrava territórios, redesenha percursos e amplia horizontes.

Estes textos foram, na verdade, produzidos por dezenas de mãos, corações e mentes, em ofici-nas de trabalho, compartilhando vivências, ex-periências e reflexões ocorridas na intimidade de cada instituição participante e na interação delas em consórcios tácitos ou explícitos.

Francisco Barbosa NetoDIRETOR VICE -PRESIDENTE DA ABEM

10 anos das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso

de Graduação em Medicina

Gestão Nacional - 2012 – 2014

PresidenteProfa. Jadete Barbosa Lampert

Diretor Vice-presidenteProf. Francisco Barbosa Neto

Diretor TesoureiroProf. Vardeli Alves de Moraes

Diretor SecretárioProf. Sigisfredo Luis Brenelli

Diretora ExecutivaProfa. Ivani Bursztyn

Equipe AdministrativaCristiane Almeida dos Santos MansurDébora Morais CaéFernanda Conceição de Sousa

Secretaria ExecutivaRozane Landskron Gonçalves

Fica catalográfica elaborada pela bibliotecária Danielle Torres de Souza (CRB-7/6415)

©Direitos autorais, 2014, da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM)Avenida Brasil, 4036, sala 1006, 10º andar – Manguinhos – 21040-361 Rio de Janeiro RJTelefone: (55 21) 2260-6161 – [email protected] – www.abem-educmed.org.br

Todos os direitos desta edição reservados à Associação Brasileira de Educação Médica.

Depósito legal efetuado

Capa: Ampersand Comunicação GráficaDiagramação: Ampersand Comunicação GráficaNormalização: Danielle Torres de SouzaImpresso no Brasil/ Printed in Brasil

10 anos das Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação em Medicina/ Jadete Barbosa Lampert e Angélica Maria Bicudo, orgs. – Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação Médica, 2014.

80p; 21cm.

ISBN: 978-85-66043-01-3

1. Educação Médica 2. Educação em Saúde 3. Diretrizes Curriculares Nacionais I. Lampert, Jadete Barbosa II.Bicudo, Angélica Maria III. Associação Brasileira de Educação Médica.

CDD 610.7

10 anos das Diretrizes Curriculares Nacionais

do Curso de Graduação em Medicina

FRUTO DE ESFORÇOS COLETIVOS DE REPRESENTANTES dos cursos médicos, de lideranças conectivas da formação médica no País, de demandas estratégi-cas do Ministério da Saúde, através de sua dinâmica Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), esta publicação desbrava territó-rios, redesenha percursos e amplia horizontes.

E não é trivial que os dois primeiros projetos/capítulos sejam sobre “ava-liação”, certamente o desafio mais estruturante da Educação, em geral, e da educação médica, em particular. Por isto, os coordenadores/autores destes projetos têm desenvolvido suas expertises sobre este tema ao longo de muitos anos. Reconhecem, com Dias Sobrinho, que “a avaliação é multidimensional, pela complexidade de formas e conteúdos, e multifuncional, pela pluralidade de funções e fins que lhe são atribuídos historicamente.”

Estes textos foram, na verdade, produzidos por dezenas de mãos, corações e mentes, em oficinas de trabalho, compartilhando vivências, experiências e re-flexões ocorridas na intimidade de cada instituição participante e na interação delas em consórcios tácitos ou explícitos.

Os dois últimos capítulos buscam preencher as lacunas que o pragmatismo regulamentar das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina de 2001 deixou em aberto. A excessivamente lacônica referência ao ensino de urgência/emergência nessas Diretrizes, sem desdobramentos e regulamentação em mais de uma década de vigência – mesmo frente aos pa-

Prefácio

radoxos da grande empregabilidade dos egressos em Serviços de Urgência/Emergência e das sucessivas normatizações efetuadas pelo Ministério da Saú-de até o estabelecimento da “Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde” –, dotou estes projetos de um caráter pioneiro para um território que necessita urgentemente ser desbravado e pavimentado.

O último projeto, e não menos importante, a exemplo do segundo capítulo, é “um caminho que se fez ao caminhar” a partir de “picadas” abertas pelas necessidades de redesenhar percursos e ampliar os horizontes do internato médico. Ao apontar a necessidade de específicas “diretrizes para o internato médico no Brasil” e a necessidade de definição das competências gerais e es-pecíficas a serem atingidas em cada etapa e ao final do internato, este capítulo reforça mais ainda o papel de prestação de serviços de utilidade pública da Abem.

Os autores/coordenadores são líderes conectivos que reconhecem na interdependência dos projetos/processos o inestimável valor do trabalho coletivo, configurado em redes colaborativas de agentes institucionais, nos consórcios emergentes de cursos médicos e na riqueza incomensurável da construção da unidade a partir da diversidade.

Francisco Barbosa NetoDIRETOR VICE-PRESIDENTE DA ABEM

Sumário

Apresentação ........................................................................................................................9

CAPÍTULO I

Avaliação do Estudante: contribuição do teste de progresso ................ 15Angélica Maria Bicudo, Claudia Maria Leite Maffei, Joelcio Francisco Abbade,Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner e Sue Yazakisun

CAPÍTULO II

Avaliação Institucional: avaliação e acompanhamento das mudanças nos cursos de graduação da área da saúde (CAES/ABEM) ........................................................................................................23Jadete Barbosa Lampert e Nilce Maria da Silva Campos Costa

CAPÍTULO III O ensino de urgência e emergência nos cursos de graduação de medicina: situação atual e recomendações para a matriz curricular ..................................................................................... 41Gustavo Pereira Fraga, Gerson Alves Pereira Júnior e Carlos Edmundo Rodrigues Fontes

CAPÍTULO IV

“Internato Médico” - Diretrizes Nacionais da Abem para o internato no curso de graduação em medicina, de acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais ................................57Mauricio Braz Zanolli; Dione Tavares Maciel; Derly Silva Streit e Evelin Massae Ogatta Muraguchi

910 ANOS DAS DIRETRIZES CURRICULARES NACIONAIS DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

Apresentação

A ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA (ABEM) sucedeu a As-sociação Brasileira de Escolas de Medicina, fundada em 21 de agosto de 1962 na cidade de Belo Horizonte (MG). É uma associação civil, considerada de utilidade pública pelo Decreto Federal da Presidência da República nº 64.571, de 23 de maio de 1969, de prazo indeterminado e sem fins econômicos ou lucrativos, com personalidade jurídica própria.

Tem como visão ser reconhecida como protagonista de melhorias na edu-cação médica brasileira e influenciar as políticas públicas de educação e saúde, como representante de seus associados.

Tem como missão promover o desenvolvimento da educação médica no País, visando à formação de médicos capazes de atender às necessidades de saúde da população, contribuindo para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde e para a construção de uma sociedade mais justa e igualitária.

Assume como valores a democracia, a transparência, a ética, a huma-nização, a responsabilidade socioambiental, a qualidade de vida e os princí-pios associativistas, com ampla participação de seus associados, nos termos do seu Estatuto e Regimento Geral. Tem como objetivo geral promover de maneira independente o aprimoramento da educação médica brasileira com vistas a atender as necessidades de saúde da população, com os objetivos específicos de:

10 10 ANOS DAS DIRETRIZES CURRICULARES NACIONAIS DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

1. Aprimorar a divulgação do conhecimento científico sobre educação médica;

2. Participar ativamente das discussões e formulação de políticas relacionadas à educação médica no País;

3. Promover discussões sobre o aprimoramento das metodologias de ensino-aprendizagem na educação médica;

4. Promover e incentivar debates sobre critérios de ingresso na docência médica, assim como o aprimoramento da carreira docente;

5. Promover discussões sobre competências didático-pedagógicas dos profissionais diretamente envolvidos na educação médica e instrumentalizar os cursos de Medicina para a construção de programas de desenvolvimento docente;

6. Promover discussões e contribuir na elaboração de políticas e diretrizes para acreditação de cursos de Medicina;

7. Promover discussões e contribuir na elaboração de políticas e diretrizes para a avaliação e aprimoramento da formação médica e das formas de acesso aos cursos de Medicina;

8. Promover discussões e contribuir na elaboração de políticas e diretrizes para a avaliação, aprimoramento e formas de acesso da residência médica;

Desde sua criação, a Abem realiza, anualmente, o Congresso Brasileiro de Educação Médica (Cobem) e, com 50 anos completados, prepara sua quinqua-gésima segunda edição, em Joinville (SC). Edita e publica a Revista Brasileira de Educação Médica (RBEM), periódico de tiragem trimestral e indexado na Scien-tific Electronic Library Online (SciELO).

Em sua produção, diversificados temas da área têm sido títulos de livros e matérias para Cadernos da Abem, Boletins e outras formas especiais de divul-gação, em meio físico e/ou eletrônico, estes disponibilizados em seu site (www.abem-educmed.org.br).

A Abem foi membro fundador e coordenou a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem, 1991/2000), onde contribuiu


9. Incentivar articulação entre os diferentes níveis de formação médica nas instituições de ensino: graduação, pós-graduação lato e stricto sensu, e educação permanente em saúde;

10. Promover e apoiar a aproximação e integração entre os cursos de Medicina e os serviços de saúde, em todos os seus níveis e rede de atenção;

11. Fortalecer e ampliar as relações de cooperação e participação com órgãos governamentais e não governamentais, visando ao desenvolvimento e ao aprimoramento do Sistema de Saúde, com ênfase no Sistema Único de Saúde;

12. Promover debates e ações de integração do curso de Medicina com outros cursos da área da saúde, com vistas ao desenvolvimento de competências para o trabalho em equipe e para a integralidade na atenção à saúde;

13. Desenvolver redes de apoio à educação médica que facilitem a comunicação e o intercâmbio de instituições formadoras nacionais e internacionais;

14. Desenvolver estrutura administrativa que busque sua sustentabilidade institucional e econômico-financeira e a construção participativa de processos gerenciais;

15. Representar seus associados judicial ou extrajudicialmente em ações coletivas de seus interesses.

decisivamente para o embasamento dos princípios das transformações neces-sárias do ensino médico no Brasil.

A partir da Primeira e da Segunda Conferência Mundial de Educação Mé-dica, realizadas em Edimburgo, em 1988 e em 1993, das quais participou, os educadores da área médica começaram a estabelecer parâmetros para as re-formas curriculares e para a adequação da formação do médico às demandas sociais. Em ressonância nacional com as tendências internacionais, o relatório geral dos resultados da Avaliação do Ensino Médico no Brasil (1991-97), da Ci-naem, apontou a necessidade de reformulação do modelo pedagógico, com-preendida em seu sentido amplo, abarcando a totalidade do processo de for-mação médica. Essa contribuição se concretizou na discussão dos elementos


que viriam se formalizar nas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina (DCN), publicadas pela Resolução do Conselho Na-cional de Educação / Câmara de Educação Superior nº 4, de 7 de novembro de 2001 (MEC/CNE/CES, 2001). Recentemente, a Abem promoveu a discussão crí-tica e propositiva para a constituição de novas DCN, decorrentes do Programa Mais Médicos (Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013).

No ano seguinte, a Abem compôs o Conselho Assessor do Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed) e, em 2005, o Conselho de seu sucedâneo, o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), ambos iniciativas interminis-teriais dos ministérios da Educação e da Saúde, e apoiados pela Organização Pan-Americana de Saúde (Opas). Os termos de referências desses programas se apoiam nas DCN para o curso de graduação em Medicina, o Promed, já en-cerrado, o Pró-Saúde na sua terceira edição e o mais recente PET-Saúde (Pro-grama de Educação pelo Trabalho para a Saúde – Portaria interministerial nº 421 de 3 de março de 2010). Seus objetivos gerais apontam a integração ensi-no-serviço e comunidade, visando à reorientação da formação profissional, as-segurando uma abordagem integral do processo saúde-doença com ênfase na Atenção Básica. A expectativa é de que promova transformações nos proces-sos de construção do conhecimento, ensino-aprendizagem, avaliação, cuidado e assistência em saúde à população. Para isso, estas políticas, ditas indutoras, devem ter caráter permanente para criar reais condições de mudanças.

De 2008 a 2010, a Abem desenvolveu, com financiamento do Ministério da Saúde (MS) e Opas, dois projetos: “Avaliação de Tendências de Mudanças no Curso de Graduação das Escolas Médicas” resultados no site da Abem (Caem, 2006/2010) e “Contribuição para a Formação de Médicos de acordo com as Necessidades da Sociedade”, com o objetivo geral de formar médicos com o perfil proposto nas Diretrizes Curriculares para os Cursos de Medicina, en-globando quatro grandes temas: atenção básica, formação geral do médico, avaliação do estudante e internato médico.

A presente publicação traz o relato sucinto do momento histórico em que a Abem, como protagonista do processo de construir e implementar as DCN para os cursos de graduação em Medicina (CES/CNE, 2001), se debruça sobre o projeto “Abem 50 anos – Dez Anos de DCN”, com ações em quatro subprojetos


que visam contribuir com as mudanças nas escolas médicas para a melhoria na formação do médico e consequente maior qualidade na assistência à saúde da população brasileira.

Os quatro subprojetos – “Avaliação Teste do Progresso”, “Avaliação Ins-titucional”, “Urgência e Emergência” e “Internato” – são aqui transformados em capítulos com o claro entendimento da inter-relação que possuem neste processo com a necessidade de se manterem permanentes na construção par-ticipativa das mudanças necessárias. A avaliação do estudante, o Teste do Pro-gresso, teve como objetivo geral instituir o Teste do Progresso Interinstitucio-nal para todas as escolas do Brasil, fazendo parte do eixo de avaliação da Abem, de acordo com as DCN. A “Avaliação Institucional” teve por objetivo geral dar continuidade à construção consolidada no projeto de avaliação e acompanha-mento das mudanças nos cursos de graduação da área de saúde Caem/Abem, evoluindo a sigla de Caem para Caes (o “m” de medicina para “s” de saúde, por-que se estende aos demais cursos da saúde). O subprojeto “Urgência e Emer-gência” objetivou avaliar as escolas no atendimento das DCN no que direta ou indiretamente se refere aos conhecimentos e habilidades para o atendimento das situações de urgências e emergências no contexto da atenção integral e contínua à saúde. O “Internato” teve o objetivo geral de estabelecer Diretrizes Nacionais para o Internato, em consonância com as DCN e elencar as compe-tências ao final do curso de graduação em Medicina.

Desta forma, a Abem acrescenta na formulação de suas políticas a neces-sidade da análise crítica reflexiva das ações que integram os processos de for-mação profissional e prestação de assistência em saúde pelo médico e demais profissionais das áreas envolvidas na promoção, preservação e recuperação da saúde, em caráter permanente, na construção contínua de conhecimentos destes temas, acompanhados das avaliações com indicadores quantitativos e qualitativos para ajustes à realidade e mais qualidade de vida para todos.

A Abem se mantém aberta e investidora em outros projetos, entre eles a avaliação de habilidades e atitudes do futuro profissional, capacitação pedagó-gica de preceptores e docentes e o amplo tema da comunicação.

14 10 ANOS DAS DIRETRIZES CURRICULARES NACIONAIS DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA14 10 ANOS DAS DIRETRIZES CURRICULARES NACIONAIS DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA


CAPÍTULO I

Avaliação do Estudante: contribuição do teste de progressoAngélica Maria Bicudo; Claudia Maria Leite Maffei; Joelcio Francisco Abbade; Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner e Sue Yazakisun

Art. 13. A implantação e desenvolvimento das diretrizes curriculares devem orientar e propiciar concepções curriculares ao Curso de Gra-duação em Medicina que deverão ser acompanhadas e permanente-mente avaliadas, a fim de permitir os ajustes que se fizerem necessá-rios ao seu aperfeiçoamento.

§ 1º As avaliações dos alunos deverão basear-se nas competências, habilidades e conteúdos curriculares desenvolvidos, tendo como re-ferência as Diretrizes Curriculares.

§ 2º O Curso de Graduação em Medicina deverá utilizar metodologias e critérios para acompanhamento e avaliação do processo ensino-aprendizagem e do próprio curso, em consonância com o sistema de avaliação e a dinâmica curricular definidos pela IES à qual pertence. (Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina)


Avaliação do Estudante: contribuição do teste de progresso

O Teste do Progresso é uma avaliação cognitiva sem caráter de seleção ou classificação, constituído de uma prova institucional que avalia individual-mente se o ganho de conhecimento por parte do estudante está sendo contí-nuo e progressivo, e como o conhecimento está sendo elaborado e consolidado nas áreas básicas e clínicas, importantes para o aproveitamento do internato e o desenvolvimento final do profissional1-2.

O Teste do Progresso foi introduzido nos cursos de Medicina na década de 1970 pela Kansas City Medical School da Universidade de Missouri (EUA)3 e pela então University of Limburg, hoje Universidade de Maastricht (Holanda)4. Desde então, várias outras escolas de Medicina passaram a utilizar esse méto-do de avaliação de forma isolada5 ou em associação colaborativa6,7.

Esse teste situa o estudante em seu processo evolutivo de ensino-apren-dizado e permite à instituição realizar o diagnóstico de suas deficiências ao longo da estrutura curricular. Ele pode ser utilizado pelos colegiados compe-tentes para avaliação de alterações curriculares e avaliações específicas de disciplinas ou módulos de ensino.

O conteúdo do teste não está ligado a nenhum modelo de curso espe-cífico e, portanto, ele avalia os objetivos finais do currículo como um todo8. O conteúdo de todos os tópicos do curso vai sendo continuadamente revisado, pois não se entende essa metodologia sem uma devolutiva consistente (fee-dback), na qual seja possível corrigir as falhas apresentadas durante o processo formativo. Os estudantes são incentivados a adotar um estilo de aprendizado longitudinal autodirigido e entendem que até o final de sua formação os co-nhecimentos elaborados deverão estar consolidados para o bom exercício da profissão1,2,9.

A prova deve constar de 120 a 180 questões de múltipla escolha5,10,11,12, elaboradas com base na prática clínica, visando a problemas que exijam apli-cação de princípios ou soluções que requeiram um processo mental complexo (raciocínio e reflexão). O que se avalia é o conhecimento cognitivo por meio de perguntas que abrangem todas as áreas de amplo domínio do conhecimento: ciências básicas, ciências clínicas (Saúde Coletiva, Clínica Médica, Pediatria, Tocoginecologia e Cirurgia) e ciências do comportamento/comunicação (Ética Médica e Humanidades). A prova deve ser aplicada a todos os estudantes do pri-meiro ao sexto ano ao mesmo tempo, na mesma hora e com as mesmas regras.



Espera-se que o estudante atinja o domínio total do conhecimento e res-ponda corretamente a todas as questões. Entretanto, considerando-se que o desenho das questões e a confiança do teste são perfeitos apenas na teoria, escores de 80% de acertos são considerados bastante adequados. Devemos lembrar que, mesmo que os estudantes obtenham escores elevados no teste do progresso, isto não exclui que possam ter deficiências importantes no domí-nio de outras habilidades e atitudes. Assim, torna-se necessária uma avaliação mais completa da formação do estudante, sendo o Teste do Progresso uma das ferramentas utilizadas no processo avaliativo do ensino-aprendizagem e do currículo.

A parceria entre escolas tem contribuído para a confecção de questões com alta qualidade, além de combinar benefícios econômicos com vantagens educacionais globais, pois tira do processo de avaliação o efeito da endogenia e permite uma comparação salutar dos avanços e/ou limitações entre as institui-ções participantes, sempre evitando qualquer tipo de ranqueamento6,8.

A experiência do Núcleo Interinstitucional de Estudos e Práticas de Ava-liação em Educação Médica há mais de seis anos com o Teste do Progresso, realizado em parceria entre nove escolas médicas, vem mostrando eficiência e viabilidade do processo com aprimoramento a cada ano.

Entidades como o Conselho Federal de Medicina (CFM) já apoiaram e re-comendaram que as escolas realizem o Teste do Progresso como uma das ava-liações do curso e do estudante reforçando assim que o Teste do Progresso é importante para o aprimoramento do processo ensino-aprendizagem e do curso13.

Um dos eixos de atuação da Associação Brasileira de Educação Médica (Abem) é a avaliação, sendo o Teste do Progresso para as escolas uma das me-tas a ser atingida.

Instituir o Teste do Progresso Interinstitucional para todas as escolas do Brasil como parte do Eixo de Avaliação da Abem.



OBJETIVOS ESPECÍFICOS Capacitar núcleos de escolas para a elaboração da prova do Teste do Progresso colaborativa;

Realizar oficinas sobre o Teste do Progresso nas oito regionais da Abem – Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro/Espírito Santo, Sul I e Sul II;

Auxiliar na operacionalização da elaboração e aplicação do Teste do Progresso para as escolas que solicitarem;

Realizar oficinas para apresentar os resultados, facilidades e dificul-dades na aplicação da prova dentro de núcleos colaborativos, garan-tindo o não ranqueamento entre os cursos;

Elaborar prova única com questões de excelência (testadas e “apro-vadas”) de todos os núcleos do Brasil.

MÉTODO As regionais da Abem promoveram reuniões convidando as esco-las que fazem parte da sua área de abrangência para as oficinas de esclareci-mento e formação dos núcleos interinstitucionais.

A formação dos grupos de escolas obedeceu a alguns critérios que faci-litaram o processo da parceria. Um deles foi a distância física entre as escolas, que é um fator importante para o sucesso dos encontros presenciais e que deve ser considerado na formação dos núcleos.

As oficinas nas regionais foram compostas por duas partes. No período da manhã, discutiu-se o que é o Teste do Progresso, quais as vantagens e difi-culdades, e se propôs a formação de pelo menos um núcleo. Foi orientado que os núcleos não ultrapassassem um conjunto de dez escolas, para não dificultar a realização dos encontros presenciais para a elaboração, discussão e análise das provas. No período da tarde, a oficina trabalhou com pequenos grupos na experimentação prática da elaboração de questões objetivas com qualidade, seguindo algumas regras básicas apontadas pela literatura.

Nas oficinas foi aberto um espaço para falarmos da experiência da for-mação, operacionalização e funcionamento do núcleo, de forma que este fosse criado e acontecesse de forma tranquila, com a participação de todos. Para



isso, foi orientado que cada núcleo deveria ter representantes responsáveis de cada escola, que responderia a um coordenador escolhido pelo grupo.

Após a organização do núcleo regional e eleito seu coordenador, foi inicia-do o processo de coleta de questões nas diferentes escolas, tendo cada núcleo a liberdade de utilizar uma matriz de conteúdos própria, porém com abran-gência mínima das diretrizes curriculares nacionais. Seguindo as orientações fornecidas nas oficinas, as provas foram montadas com 100 a 120 questões de múltipla escolha, abrangendo as áreas de: Ciências Básicas, Saúde Coletiva, Clínica Médica, Pediatria, Tocoginecologia, Cirurgia e Ética Médica, elaboradas preferencialmente com base na prática clínica, visando a problemas que exi-jam aplicação de princípios ou soluções que requeiram um processo mental complexo (raciocínio e reflexão). As provas foram aplicadas entre outubro e novembro de 2013 a todos os estudantes do primeiro ao sexto ano, ao mesmo tempo, na mesma hora e seguindo as mesmas regras.

Foi enfatizado que as análises dos dados deveriam ser realizadas por uma empresa ou órgão especializado e os responsáveis deveriam garantir o sigilo do processo. Ao final, cada questão deve ser analisada, por cada escola individu-almente e pelo núcleo no conjunto, quanto ao nível de dificuldade e discrimi-nação e índice de acertos por ano do curso, principalmente para o internato.

A primeira oficina do projeto ocorreu em 9 de novembro de 2012 na regional RJ/ES, onde o processo do Teste do Progresso já havia se iniciado. A última oficina foi realizada no dia 3 de abril de 2014 em Salvador (BA) com todos os núcleos formados.

Já existiam três núcleos interinstitucionais formados, e mais nove fo-ram criados até 27 de maio de 2013, quando a última oficina por regional foi realizada.

Os núcleos estabelecidos solicitaram um manual para ajudar na opera-cionalização do núcleo e da elaboração da prova. O “manual” foi elaborado com base nas experiências existentes. Nestas sugestões, foram redigidas as fun-ções e responsabilidades de cada professor dentro do núcleo e em sua escola. Os professores representantes de sua escola no núcleo devem ter professores assessores responsáveis de cada área de conhecimento em que a prova é com-



posta para auxiliá-los na coleta de questões e na elaboração da prova conjun-tamente com as outras escolas.

Todos os núcleos, exceto um (por motivo de greve e calendário escolar), aplicaram o Teste do Progresso Interinstitucional em suas escolas. Setenta es-colas aplicaram a prova em outubro/novembro de 2013.

Na oficina de Fortaleza, em 30 de janeiro de 2014, foram apresentados todos os resultados das provas aplicadas e as análi-ses realizadas. Sentiu-se a necessidade de construir uma matriz única de temas e conteúdos para elaboração de uma prova única, a fim de analisar conjunta-mente os dados de todas as escolas pertencentes ao projeto Teste do Progres-so Nacional.

Nessa oficina, uma matriz única começou a ser delineada com discussões em grupo que desencadearam um processo de construção que seria concluído na oficina seguinte.

Na oficina de Salvador, pré-congresso da regional Nordeste, em 3 de abril de 2014, após discussões em dois grupos, conseguimos uma matriz única que contemplava não só os conteúdos de cada área, mas também os cenários, faixa etária e ciclo de vida.

Também finalizamos a seleção das questões para a prova única que será editada no Congresso Brasileiro de Educação Médica – Cobem 2014, com a pre-sença de representantes de todos os núcleos, e que já conta com 80 escolas médicas.

As escolas ainda não participantes podem integrar os núcleos que ainda possuam vagas ou outros núcleos a serem criados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A implantação de Núcleos Interinstitucio-nais de Teste do Progresso com processos colaborativos de realização da pro-va representa um grande avanço para as escolas envolvidas. As escolas inicia-ram um processo de colaboração não apenas para o Teste do Progresso, mas também para o intercâmbio de informações e experiências que trocam com base no conhecimento de cada uma.



A aplicação e análise dos resultados proporciona aos cursos e aos es-tudantes uma avaliação externa cognitiva a partir do momento em que deixa-mos de ter em uma avaliação teórica a endogenia resultante de questões feitas sempre pelos mesmos professores.

Oferece ao estudante um aprendizado do que ele teria que conhecer em uma avaliação, porque, na maioria das provas aplicadas, foi entregue aos estu-dantes o gabarito comentado com referências bibliográficas.

Possibilita ao curso rever seu projeto pedagógico e conteúdos tendo por base análises gerais e por área. Permite, também, o desenvolvimento docente para a elaboração de questões objetivas de múltipla escolha a partir das ofici-nas e orientações técnicas para a formulação dos testes.

A avaliação dos professores envolvidos na coordenação e participação nos núcleos pelas suas escolas foi muito positiva e sempre com sugestões de que este processo fosse reconhecido pelos órgãos reguladores e preocupados com a formação dos egressos.

O Teste de Progresso permite diagnósticos que podem subsidiar mudan-ças no currículo ou no processo pedagógico. A prova é elaborada pelas pró-prias escolas que querem avaliar seus estudantes e seus cursos, e promover um movimento de melhoria nas avaliações.

O Teste de Progresso não exclui as avaliações de habilidades e atitudes.

REFERÊNCIAS

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2. Mcharg J, Bradley P, Chamberlain S, Ricketts C, Searle J, Mclachlan JC. Assessment of progress tests. Medical Education 2005; 39: 221–227.

3. Willoughby TL, Dimod EG, Smull NW. Correlation of quarterly profile examination and national board of medical examiner scores. Educational and Psychological Mea-surement 1977; 37: 445–449.



4. Van Der Vleuten CPM, Verwijnen GM, Wijnen WHFW. Fifteen years of experience with progress testing in a problem based learning curriculum. Medical Teacher 1996; 18:103–109.

5. Blake JM, Norman GR, Keane DR, Muelle CB, Cunnington J, Didyk N. Introducing progress testing in McMaster university’s problem-based medical curriculum: psy-chometric properties and effect on learning. Academic Medicine 1996; 71:1002–1007.

6. Van Der Vleuten CPM, Schuwirth LWT, Muijtjens AMM, Thoben A, Cohen-Schotanus J, Van Boven CPA. Cross institutional collaboration in assessment: A case on pro-gress testing. Medical Teacher 2004; 26:719–725.

7. Nouns ZM, Georg W. Progress testing in German speaking countries. Medical Tea-cher 2010; 32(6):467-70.

8. Friedman-Ben David M, Hunter I, Harden R. Introduction of a progress test as a tool for defining core undergraduate curriculum. Educacion Medica 2001; 4:97–99.

9. Van Der Vleuten CPM, Schuwirth LWT, Muijtjens AMM, Thoben A, Cohen-Schotanus J, Van Boven CPA. Cross institutional collaboration in assessment: A case on pro-gress testing. Medical Teacher 2004; 26:719–725.

10. Verhoeven BH, Verwijnen GM, Scherpbier AJJA, Van Der Vleuten CPM. Growth of medical knowledge. Medical Education 2002; 36 (8):711 – 717.

11. Tomic ER, Martins MA, Lotufo PA, Benseñor IM. Progress testing: Evaluation of four years of application in the school of Medicine, University of São Paulo. Clinics 2005; 60(5):389-96.

12. Maffei CML, Troncon LEA. Progress testing in a traditional medical school. In: Asso-ciation for Medical Education in Europe (AMEE), Malaga–Espanha. Book of Abstracts for the AMEE Conference 2009. p.S189.

13. Conselho Federal de Medicina. CFM reafirma apoio à avaliação de estudantes por meio de testes de progresso. 2012 nov. 14 [acesso em: 29 mai. 2014]. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?optioncom_content&view=article&id=23390%3A-cfm-reafirma-apoio-a-avaliacao-de-estudantes-por-meio-de-testes-de- progresso&catid=3%3Aportal&Itemid=1


CAPÍTULO II

Avaliação Institucional: avaliação e acompanhamento das mudanças nos cursos de graduação da área da saúde (CAES/ABEM)Jadete Barbosa Lampert e Nilce Maria da Silva Campos Costa

A Comissão de Avaliação das Escolas Médicas (Caem) sur-giu em virtude da participação ativa da Associação Brasileira de Educação Mé-dica (Abem) na discussão e construção do processo de avaliação da educação médica brasileira com a consciência das dificuldades das escolas em realizar mudanças na formação do profissional de acordo com as Diretrizes Curricula-res Nacionais1.

A Comissão de Avaliação das Escolas Médicas (Caem), entre outras co-missões da Abem, foi formada por professores estudiosos envolvidos com ava-liação no âmbito da educação em saúde. Em março de 2006, teve sua primeira reunião, onde discutiu amplamente e aprovou o projeto “Avaliação de Tendên-cias de Mudanças nos Cursos de Graduação das Escolas Médicas Brasileiras”, proposto e baseado no trabalho de tese de doutorado de Lampert2.

As atividades da Comissão se orientaram na perspectiva de potencializar o entendimento da avaliação como processo democrático e construtivo, tendo como objetivos: promover e acompanhar as mudanças nas escolas para aten-der às Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) com vistas à consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e incentivar e apoiar a construção do processo de avaliação (autoavaliação, avaliação externa, meta-avaliação) em cada escola


Avaliação Institucional: avaliação e acompanhamento das mudanças nos cursos de graduação da área da saúde (CAES/ABEM)

no atendimento aos princípios do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (Sinaes)3.

No seu desenvolvimento, passou a denominar-se “Avaliação e Acompa-nhamento das Mudanças nos Cursos de Graduação da Área de Saúde”, ao en-tender a necessidade de exercitar a atividade interprofissional no trabalho em equipe, indispensável à integralidade da atenção à saúde – a sigla Caem passou a ser Caes. O programa do Pró-Saúde e PET-Saúde do Ministério da Saúde, que já envolve vários cursos da saúde, e o Fórum Nacional de Educação das Pro-fissões na Área da Saúde (FNEPAS), que foi coordenado pela Abem, mostram coerência neste entendimento. A Comissão adaptou o instrumento de autoa-valiação das escolas médicas para uso nos demais cursos da área da saúde, e a partir de então abriu um período para adesão de outros cursos da saúde, em tempo para acompanhar a construção do processo avaliativo em desenvolvi-mento de 2006 a 2009.

De 2007 a 2009, o projeto foi financiado pelo Ministério da Saúde e Orga-nização Pan-Americana de Saúde (MS/Opas), o que permitiu realizar a avaliação externa das 28 escolas participantes, dando completude ao método avaliativo.

Os resultados dos trabalhos desta etapa foram publicados com o título “Relatório situacional do projeto de avaliação e acompanhamento das mudan-ças nos cursos de graduação da área de saúde Caem/Abem”4.

As escolas reunidas na Oficina de Sistematização, ao final do Projeto Caem/Abem, apresentaram seus resultados e destacaram como ganhos no desenvolvimento do processo avaliativo: estímulo e motivação para compar-tilhar problemas e trocar experiências com socialização de conhecimentos adquiridos na prática; maior conforto e envolvimento ao participar de avalia-ção sem o objetivo de ranquear; aquisição de elementos para o planejamento das mudanças; perspectivas de criação de redes de interação; valorização da equipe condutora das mudanças, favorecendo a criação e o fortalecimento das comissões de avaliação; a avaliação externa com olhar construtivo que possi-bilitou ampliar a percepção do processo, diminuindo a dificuldade de expor as fragilidades e facilitando a busca de soluções; contribuição para a construção de um referencial indutor de mudanças; envolvimento de diversos atores, pro-piciando a reflexão coletiva e acompanhamento, gerando vínculo e comprome-timento; e a participação de outros cursos da área da saúde.



Os primeiros resultados da pesquisa desenvolvida mediante o projeto fo-ram publicados na Revista Brasileira de Educação Médica5-11. O encarte com a síntese dos resultados preliminares12 de todo o processo foi distribuído aos participantes do 47º Congresso Brasileiro de Educação Médica (Cobem), ree-ditado e distribuído no 49º Cobem, quando reconhecida a necessidade de re-forçar o embasamento e a socialização dos novos conceitos e dar seguimento ao trabalho desenvolvido, para dar suporte às escolas da área da saúde na im-plementação das DCN a fim de efetivar mudanças. Isto poderá ser viabilizado com o acompanhamento das escolas que completaram o ciclo construtivo do processo, a fim de firmar e trabalhar a cultura de avaliação como processo contínuo aberto e multiplicador, com o intuito de se expandir para as demais escolas.

Nesta perspectiva, a Abem apresentou, em 2012, o Programa Caes/Abem como proposta de continuidade com coordenação nacional e descentraliza-ção de projetos de avaliação de tendências de mudanças para as regionais da Abem. Sendo assim, a continuação do projeto de avaliação e acompanhamento das mudanças nos cursos de graduação da área de saúde visa fortalecer os passos já concretizados em direção às mudanças preconizadas pelas DCN dos cursos de graduação na formação dos profissionais da área da saúde. As oito regionais da Abem deverão construir seu projeto regional de avaliação, com a possibilidade de incluir outros cursos da área da saúde para a construção do respectivo processo avaliativo institucional.

As escolas que participam do Programa Caes/Abem fazem o exercício de visualizar sua unidade institucional na metodologia oferecida – o método da roda. Esta unidade, como órgão formador de profissionais da área da saú-de, busca a relevância social, a excelência técnico-científica e o compromisso ético na construção de sua maturidade institucional no contexto do mundo do trabalho.

A continuidade do trabalho de avaliar e construir avaliações com as escolas da área da saúde, portanto, reforça e mantém os objetivos de promover e acompanhar as mudanças nas escolas para atender às DCN, incen-tivar e apoiar a construção do processo de avaliação em cada escola segundo



os princípios do Sinaes, acrescido do objetivo de descentralização do Progra-ma Caes para as regionais da Abem. Desta forma, mais próximo das escolas, poderá ampliar as buscas de fomento institucional e governamental para pro-mover e manter ações construtivas e participativas de avaliação com discus-são crítica das mudanças. E assim, com base teórica das concepções socio-políticas, fortalecer novos métodos de ensino-aprendizagem com avaliações construtivas e formativas quanto às competências profissionais para serviços que atendam à integralidade da saúde da população brasileira.

Para o alcance dos objetivos, o Programa Caes conta com um Grupo Coordenador Nacional, que responde pela estratégia de manter e expandir a construção do processo avaliativo institucional nas escolas da área da saúde, com a descentralização para as regionais da Abem. Para isso, foi re-alizada uma oficina em cada uma das oito regionais da Abem (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Minas Gerais, RJ/ES, São Paulo, Sul I e Sul Il). As oficinas ti-veram por objetivo socializar o embasamento histórico e teórico das mudan-ças junto com a proposta de avaliação institucional, com exercício no uso do instrumento, no método da roda (Figura 1), e a discussão sob a perspectiva de fazer um projeto regional de avaliação. Em cada regional foi constituído um Grupo Gestor Caes (GGCAES). Este grupo é formado por professores estudio-sos de avaliação, que gradativamente devem assumir com as escolas da res-pectiva regional a responsabilidade pela elaboração, sustentação e continuida-de de projeto regional próprio de avaliação, tendo como referência o modelo nacional e o apoio do Grupo Coordenador Nacional da Caes/Abem. Após as oficinas de capacitação, onde as escolas tomaram conhecimento do processo, foi aberto um período para adesão. As que fazem adesão assinam o Termo de Autorização Institucional com a Abem e recebem uma senha para ter acesso ao instrumento autoavaliativo.



com cinco eixos e respectivos vetores, e nos três círculos, de dentro para fora, as alterna-

Inicialmente, realizou-se uma oficina em cada regional, na qual foram dis-ponibilizadas informações e socializado o instrumento autoavaliativo proposto em trabalho de grupo. A seguir, a descrição dos três momentos do método da roda Caes/Abem:

Primeiro momentoCapacitação de atores sociais das escolas para uso do instrumento – consiste em um momento de sensibilização e capacitação que se inicia com o convite de participação das escolas, no caso, as da regional. Ao reuni-las, apresenta-se o embasamento histórico e conceitual, que fundamenta os eixos e vetores relevantes e predefinidos no instrumento orientador das mudanças, seu en-tendimento e domínio com exercício prático, para que seja aplicado na escola.

M U N D O D O T R A BA L H O

Carência e emprego

Capacitação gerencial

Participação na assistência

Atualização técnico científica

Formação didático-pedagógica

Âmbito escolar

Participação discente

Local da prática Apoio e tutoria

Orientação didática

Estrutura curricular

Pós graduação e educação permanente

Produção de conhecimento

Aplicação tecnológica

Biomédico epidemiológico-social

Base econômica Prestação

de serviço P RO J E TO P E DAG Ó GIC O

A B O R DAG E M P E DAG Ó GICA

D ES E N VO LV I M E N TO D O C E N T E

C E N Á R IO DA P R ÁT ICA

1 0 0 %

1

2

3



Este momento, na escola, é marcado pela troca de percepções entre os atores sociais do grupo reunidos, com representação de no mínimo três segmentos (docentes, discentes e técnico-administrativos) para abalizar a ocorrência de mudanças, identificando justificativas e evidências. O instrumento aplicado e preenchido após discussão e consenso é remetido à Secretaria da Abem, que arquiva cópia e o remete ao Grupo Gestor correspondente para que analise os dados. A análise realizada fornece a tipologia de tendências de mudanças de cada escola, com levantamento de justificativas (motivos, valores e políticas institucionais), evidências de mudanças na percepção de cada escola (situa-ções passíveis de comprovação) e faz considerações dentro do quadro de refe-rências do método. Esta análise é revisada pelo Grupo Coordenador Nacional, que a libera para ser arquivada na Secretaria da Abem e remetida à escola res-pectiva. Os dados podem ser disponibilizados sem identificação das escolas, para estudos e publicações.

Segundo momentoConstrução de indicadores – a construção participativa de indicadores quali/quanti para avaliar e acompanhar a dinâmica das mudanças deve acontecer no interior de cada escola com a aproximação das evidências respectivas de mu-danças percebidas por seus atores, com identificação dos responsáveis com-prometidos. Trata do aproximar-se das evidências junto aos atores envolvidos para identificar e selecionar indicadores capazes de averiguar e acompanhar a evolução das mudanças de forma construtiva, tendo como referência os indi-cadores/atributos já construídos no projeto da Caem, desenvolvido em 200812.

Em decorrência da estratégia de descentralização operacional para análi-se dos instrumentos autoavaliativos, preenchidos pelas escolas por grupo neó-fito nesta prática, foram necessárias duas oficinas com os GGCAES. A primeira ocorreu no pré-congresso do 51º Cobem, em 19 de outubro de 2013, em Recife (PE), quando foram apresentados dados preliminares coletados com discus-são de aspectos da análise, dúvidas conceituais e de interpretação com levan-tamento de dificuldades e identificação de estratégias. A segunda oficina foi realizada em 14 e 15 de março de 2014, no Rio de Janeiro (RJ), com revisão do estado da arte, aspectos das análises das autoavaliações das escolas e palestra interativa e grupo focal sob orientação da Profa. Maria Cecília de Souza Minayo,



assessora científica, sobre indicadores qualitativos13. Considerando a aborda-gem qualitativa, os indicadores deverão ser construídos levando em considera-ção as recomendações de Valarelli (2004, apud Minayo, 2005)14.

Terceiro momentoVisita às escolas e sistematização de dados com relatório – trata da visita às escolas por dupla de professores capacitados para observação planejada como pesquisadores qualitativos, mediante um roteiro, com revisão do Manual de Trabalho de Campo da Caem, elaborado em 200815. O preparo dos professores visitantes prevê revisão de referencial teórico e de instrumentos a serem usa-dos em observação participante com gravação do grupo focal.

A visita de dois dias em cada escola com interação e levantamento de dados propicia uma análise de avaliação externa, que é enviada à escola res-pectiva. Logo, a escola deve discutir sua realidade ao sistematizar seus dados e resultados, confeccionar seu relatório com recomendações e revisar seu pro-jeto, metas e estratégias institucionais. Este processo deve ser construído na perspectiva de continuidade, com levantamento de dados de forma regular, para análise e reflexão crítica da realidade institucional e formulação de reco-mendações, proporcionando sistematicamente os ajustes pertinentes.

Com a leitura de todos os registros da visita e da transcrição da gravação do grupo focal os pesquisadores buscarão a compreensão global e identifica-rão núcleos de sentido e as temáticas em torno das quais os dados são analisa-dos e discutidos, para foco de atenção institucional de cada escola e conjunto. Na análise qualitativa será utilizada a abordagem temática, por melhor condizer com o propósito deste estudo16,17,18, assim como será feito o cruzamento com os resultados do primeiro momento, da autoavaliação.

A análise será encaminhada à respectiva escola, que fará uso desta ao sistematizar os dados e construir seu relatório, onde devem constar os indica-dores considerados relevantes para acompanhar a evolução das mudanças. Os dados, que podem ser apresentados sob a forma de gráficos, tabelas, figuras ou descrições, possibilitam a análise crítica da realidade.

As escolas que participaram do processo de construção autoavaliativa desenvolvido no Projeto da Caem (2006–2009), durante a oficina de siste-matização dos resultados, ressaltaram alguns aspectos para a continuidade



dos processos avaliativos e avanços nas tendências de mudanças. Um destes se refere à possibilidade de discutir indicadores qualitativos das mudanças e aprofundar o conceito de “competências profissionais” para os cursos da área da saúde, já que este assunto está diretamente relacionado à qualidade da for-mação e avaliação das escolas. Segundo o relato dos participantes, “a chancela da Caem/Abem oferece credibilidade ao projeto de avaliação”. Assim, a cons-trução de um panorama das “competências profissionais” poderia fortalecer o processo de mudanças e facilitar a construção do processo autoavaliativo.

Fortalecer a participação das demais carreiras da área da saúde também foi apontado como uma necessidade. Isto poderia ocorrer por meio da divul-gação da proposta a outras Associações de Ensino da área da saúde, tendo como pressuposto a construção participativa e colaborativa com adequações próprias e singulares a cada curso, dentro de um movimento crítico-reflexivo que visa à reorganização das práticas educacionais na direção de um sistema ancorado nos princípios e diretrizes do SUS.

A descentralização do processo tem sido considerada para que as es-colas possam trabalhar em colaboração mais estreita na sua região e área de abrangência. Assim, a capacitação das escolas e a criação de um sistema em rede de colaboração e troca de informações poderão otimizar e garantir a par-ticipação mais efetiva de maior número de escolas.

Participaram do estudo 48 escolas, sendo 46 de Medicina e duas de Nutrição. Os dados obtidos neste estudo podem ser submetidos a dois tipos de análise – quantitativa e qualitativa, que muitas vezes são intimamente complementares. A análise quantitativa neste estudo acontece quando se veri-ficam as escolhas de consenso por uma das três opções, nos 17 vetores apre-sentados no instrumento de autoavaliação, o que resulta na tipologia da escola. Essa tipologia de tendência de mudanças mostra se a escola se apresenta pre-dominantemente tradicional, inovadora ou avançada para as mudanças pre-conizadas nas DCN e as possibilidades de diferenciar o perfil do profissional formado. A análise qualitativa se inicia no exercício de troca de informações e percepções das ações institucionais no seu conjunto, entre os participantes do grupo no uso do instrumento para chegar ao consenso e marcar a alternativa



predominante entre as três oferecidas. A análise do texto redigido pelo grupo de atores reunidos para a autoavaliação, quando buscam justificar suas esco-lhas de alternativa predominante, e ao apontar evidências, situações passíveis de verificação, ocorridas ou não na escola, é predominantemente qualitativa.

Este capítulo apresenta os resultados quantitativos que determinam as tipologias das escolas participantes deste estudo em 2013 e os compara com os resultados do grupo de escolas avaliadas e analisadas em 2008.

A Tabela 1 mostra as escolas que participaram da investigação com as respectivas tipologias de tendências de mudanças. Observa-se que a maioria (79,16%) se apresenta na tipologia avançada ou inovadora com tendência avan-çada, o que mostra o movimento de transformação nas escolas, que se preo-cupam em atender às diretrizes preconizadas pelas DCN.

TIPOLOGIA Nº %

Avançada (A) 21 43,75

Inovadora com tendência avançada (Ia) 17 35,41

Inovadora com tendência tradicional (It) 7 14,59

Tradicional (T) 3 6,25

Total 48 100,00

As escolas que se apresentam tradicionais foram apenas três (6,25%), sendo que sete (14,59%) já apresentaram tendência à inovação, apesar de ain-da se mostrarem tradicionais. Observando-se as médias da Tabela 2 nos cinco eixos, nota-se que o menor valor está no eixo Desenvolvimento Docente e, de-pois, no da Abordagem Pedagógica. Pode-se aferir que está sendo mais fácil avançar nas mudanças quando se trata de conceber e escrever um Projeto Pe-dagógico e de colocar na matriz curricular alguma carga horária de prática fora do ambiente hospitalar (eixo Cenário de Prática), que são os dois eixos onde as escolas mais avançaram.


Avaliação Institucional: avaliação e acompanhamento das mudanças nos cursos de graduação da área da saúde (CAES/ABEM)-

EIXO

S

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20,0

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20,0

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20,0

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,00

20,0

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20,0

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A

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016

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94,9

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,00

20,0

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,00

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A

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,00

16,6

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Esco

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,00

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A



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A

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16,6

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020

,00

16,6

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A

Esco

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,00

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015

,47

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011

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85,3

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Esco

la 3

117

,7316

,60

15,4

717

,7314

,90

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Esco

la 3

315

,47

16,6

013

,20

20,0

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Esco

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20,0

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15,5

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Esco

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,00

16,6

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13,2

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Esco

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Esco

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No entendimento de processos de mudanças, alterar comportamentos será sempre crucial, o que aparece fortemente no preparo de docentes nos quatro vetores do eixo Desenvolvimento Docente: formação didático-pedagó-gica, atualização técnico-científica, participação na assistência e capacitação gerencial. É bem mais complexo realizar aulas/estudos de forma distinta da-quela que se conhece e que faz parte da vivência de formação escolar e da prática tradicional do professor, de expor e cobrar conteúdos. Além de escre-ver um Projeto Pedagógico avançado para as mudanças preconizadas – que é um passo importante do processo de mudanças, o desafio maior na sequência será mudar os espaços de aprendizagem, do professor e do estudante; mudar as metodologias de ensino; a abordagem interdisciplinar de temas concretos de aplicação prática; o processo de construção do conhecimento; a relação professor-aluno, oferecendo estrutura adequada, sem perder a relevância do professor neste processo, no eixo Abordagem Pedagógica.

Na reunião destes cinco eixos percebe-se a necessidade de mobilizar de forma complementar elementos vitais da conjuntura do novo paradigma em construção para efetivar as mudanças desejadas.

Outro aspecto a observar é que escolas de mesma tipologia de tendên-cia de mudanças apresentam realidades distintas (dificuldades e facilidades), razão que merece ser considerada na avaliação construtiva, que visa auxiliar a instituição na busca do seu aprimoramento.

A Figura 2 reúne as figuras da roda de cada uma das escolas participan-tes. Por meio delas, nota-se a situação dos vetores de cada eixo estudado, sendo possível perceber as lacunas ainda presentes na formação acadêmica proporcionada pelas escolas.

O Gráfico 1 mostra a evolução ocorrida nas tendências de mudanças das escolas de 2008 para 2013 em pontos percentuais. Nestes resultados de per-cepção de mudanças pelas escolas, constata-se um crescimento de mudanças ao encontro das DCN, pois as escolas estão deixando de ser tradicionais/con-servadoras para, predominantemente, se perceberem com ações inovadoras. Em 2008, havia 28,6% de escolas inovadoras com tendência avançada, e em 2013 esse número aumentou para 35,41%. Quando se consideram conjunta-mente as escolas avançadas e inovadoras com tendência avançada, em 2008 elas eram 75% e, em 2013, 79,16% (Gráfico 2).



Este estudo apresenta o processo partici-pativo como um ponto a ser destacado, pois a coleta de dados é construída com os próprios atores docentes, estudantes e funcionários técnico-admi-nistrativos. Em outras palavras, os dados são obtidos a partir da realidade vivenciada pelos atores sociais, que a interpretam com base em um estoque de referências.

Outro ponto a mencionar é que os pesquisadores que analisam tais inter-pretações devem se colocar dentro do processo de construção da realidade, pois expressam a voz e as práticas dos diversos atores que compõem o univer-so de uma pesquisa avaliativa. O objetivo de todos, participantes e pesquisado-res, é o interesse no processo de mudança, no entendimento do conjunto da unidade institucional, inserido no contexto do mundo do trabalho com deman-das e necessidades em saúde.

Assim, os resultados obtidos devem permitir a retroalimentação dos processos de mudança, assim como averiguar se a mudança é sustentável, se proporciona estreitamento e se potencializa as relações das escolas com as unidades de atenção à saúde (básica/primária, secundária e terciária) do SUS.

Ao considerar as atividades práticas como potencialmente reorienta-doras dos processos de trabalho e de formação profissional, na perspectiva da integralidade da atenção, pode-se dizer que o processo de desenvolvi-mento dos acadêmicos nos cenários da prática dos serviços deve atender a ambas as perspectivas de aprimoramento, do ensino (educação) e da assis-tência (saúde).

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educa-ção Superior. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medici-na. Homologa em 03 out 2001 parecer CES 1.133/2001. Resolução CNE/CES nº 4, de 7/11/2001. Disponível em: http://www.mec.gov.br/cne/ftp/CES/CES04.doc

2. Lampert JB. Tendências de Mudanças na Formação Médica no Brasil: tipologia das escolas. São Paulo: Hucitec; 2002.



3. Brasil. Ministério da Educação. SINAES – Sistema Nacional de Avaliação da Edu-cação Superior: da concepção a regulamentação. Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira. 2.ed.ampl. Brasília; 2004.

4. Relatório situacional do projeto de avaliação e acompanhamento das mudanças nos cursos de graduação da área de saúde. Rio de Janeiro: ABEM; 2010. Disponível em: http://www.caem.org.br/pdf/relatorio final2011.pdf

5. Lampert JB, Aguilar da Silva RH, Perim GI, Abdala IG, Stella RCR, Costa NMSC. Pro-jeto de Avaliação Tendências de Mudanças no Curso de Graduação nas Escolas Mé-dicas Brasileiras. Rev Bras Educ Med. 2009; 33(1,supl. 1):5-18.

6. Lampert JB, Perim GL, Aguilar-da-Silva RH, Stella RCR, Abdalla IG, Costa NMSC. Mundo do Trabalho no Contexto da Formação Médica. Rev Bras Educ Med. 2009; 33(1 Supl.1):35-43.

7. Abdalla IG, Stella RCR, Perim GL, Aguilar-da-Silva RH, Lampert JB, Costa NMSC. Projeto Pedagógico e Mudanças na Educação Médica. Rev Bras Educ Med. 2009; 33(1 Supl. 1): 44-52.

8. Aguilar-da-Silva RH, Perim GL, Abdalla IG, Costa NMC, Lampert JB, Stella RCR. Abordagens Pedagógicas e Tendências de Mudanças nas Escolas Médicas. Rev Bras Educ Med. 2009; 33(1 Supl.1):53-62.

9. Stella RCR, Abdalla IG, Lampert JB, Perim GL, Aguilar-da-Silva RH, Costa NMSC. Cenários de Prática e a Formação Médica na Assistência em Saúde. Rev Bras Educ Med. 2009; 33(1 Supl.1):63-69.

10. Perim GL, Abdalla IG, Aguilar-da-Silva RH, Lampert JB, Stella RCR, Costa NMSC. Desenvolvimento Docente e a Formação de Médicos. Rev Bras Educ Med. 2009; 33(1 Supl.1): 70-82.

11. Lampert JB, Costa NMSC, Perim GL, Abdala IG, Stella RCR, Aguilar da Silva, RH, 2009. Tendências de Mudanças em um Grupo de Escolas Médicas Brasileiras. Rev Bras Educ Med. 2009; 33(1, supl. 1): 19-34.

12. Encarte CAES/ ABEM; 2010. Disponível em: http://www.abem-educmed.org.br/caem/ .

13. Minayo MCS. Importância da Avaliação Qualitativa combinada com outras modali-dades de Avaliação. Sau & Transf Soc. 2011;1:3(2-11).



14. Minayo MCS, Assis SG, Souza ER. Avaliação por triangulação de métodos: aborda-gem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.

15. Manual de Trabalho de Campo da CAEM/ ABEM; s.d. Disponível em: http://www.abem-educmed.org.br/caem/.

16. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2011.

17. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec-Abrasco; 2012.

18. Gomes R. A Análise de dados em pesquisa qualitativa. In: Minayo MC, org. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; 1999.


CAPÍTULO III

A situação do ensino de urgência e emergência nos cursos de graduação de medicina no Brasil e as recomendações para a matriz curricularGustavo Pereira Fraga; Gerson Alves Pereira Júnior e Carlos Edmundo Rodrigues Fontes

O Brasil é hoje o segundo país no mundo com o maior nú-mero de escolas de Medicina, sendo superado apenas pela Índia, que tem uma população aproximadamente seis vezes maior1-3. Atualmente, o Brasil tem 220 escolas de Medicina ativas cadastradas, com uma média de 16 mil médicos for-mando-se anualmente, número que tende a aumentar nos próximos anos3.

A Associação Brasileira de Educação Médica (Abem) tem 156 escolas as-sociadas e uma preocupação constante com a qualidade da formação desses médicos4. E essa preocupação é ainda maior quanto ao ensino de urgência e emergência, principalmente porque a maioria dos médicos recém-formados acaba trabalhando em plantões, seja em prontos-socorros, unidades de pronto atendimento ou atendimento pré-hospitalar.

Dessa maneira, é muito importante que o egresso do curso médico tenha um conjunto de habilidades, competências e atitudes que o tornem apto para um bom atendimento aos doentes nos diferentes cenários da urgência e emer-


A situação do ensino de urgência e emergência nos cursos de graduação de medicina no Brasi

gência, tanto traumáticas quanto não traumáticas. Porém, as Diretrizes Cur-riculares Nacionais publicadas em 20015 pouco valorizam essa área da prática médica, exceto em seu artigo 5º, parágrafo XIV, que descreve que:

A formação do médico tem por objetivo dotar o profissional dos conheci-mentos requeridos para o exercício das seguintes competências e habilida-des específicas: realizar procedimentos clínicos e cirúrgicos indispensáveis para o atendimento ambulatorial e para o atendimento inicial das urgências e emergências em todas as fases do ciclo biológico. (Artigo 5º – Inciso XIV)

Na formação do profissional de saúde, particularmente dos médicos, tan-to no curso de graduação, quanto na residência médica, o ensino das emer-gências médicas, traumáticas e não traumáticas, não tem merecido nenhum destaque, visto que, na quase totalidade das vezes, não há programa de ensino para emergências médicas na matriz curricular das faculdades de Medicina em nosso país. No entanto, há um aumento na prevalência de tais casos nos hospi-tais, observado em todo o mundo, que ocorre em virtude de maior longevidade da população, maior sobrevida de pacientes com diversas doenças, maior nú-mero de acidentes automobilísticos e maior violência civil 6-8.

Tal deficiência na formação médica também vai em direção contrária às estatísticas, que mostram que 70% dos médicos trabalham, por um bom tem-po de sua vida profissional, principalmente nas fases de iniciação e afirmação profissional, em plantões de pronto atendimento, estando na linha de frente do atendimento às emergências sem o devido preparo técnico e emocional. Como mostrado na pesquisa “Perfil dos Médicos no Brasil”, coordenada pela Fiocruz e pelo Conselho Federal de Medicina, esses profissionais estão expostos ao des-gaste por excesso de trabalho, jornada de trabalho prolongada, multiemprego, baixa remuneração, más condições de trabalho e excesso de responsabilida-de6-8.

Houve uma atenção maior do governo brasileiro ao setor de urgência, que teve início em 2002 com a Política Nacional de Atenção às Urgências e a publi-cação pelo Ministério da Saúde da Portaria nº 2.048, instituindo o regulamento técnico dos sistemas de urgência e emergência9. Esta portaria, ampla em seu conteúdo e abrangência, normatiza as ações em âmbito pré e intra-hospitalar,



definindo e caracterizando a regulação médica de urgência, tanto no aspecto técnico quanto gestor, e estabelecendo treinamento mínimo para o exercício das atividades de regulação e de atendimento às situações de urgência e emer-gência.

Em 2003, a Portaria nº 1.863/GM instituiu a Política Nacional em todas as unidades federadas, e a Portaria nº 1.864/GM instituiu a implantação do Servi-ço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu 192) em municípios e regiões de todo o território brasileiro10,11. Desde então, o governo federal tem realizado uma série de ações na tentativa de otimizar o atendimento aos doentes no se-tor de urgência. As entidades médicas, porém, já vinham alertando há alguns anos sobre a necessidade de melhor formação e capacitação de recursos hu-manos12,13.

Em 24 de junho de 2010, o Conselho Federal de Medicina (CFM) sediou em Brasília (DF) o Fórum Nacional de Urgência e Emergência, com o apoio da Asso-ciação Médica Brasileira (AMB) e da Federação Nacional dos Médicos (Fenam), e a participação de representantes dos ministérios da Saúde e da Educação, Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conassems), que discutiram estratégias a fim de solucionar os problemas que vêm ocorrendo nas urgências do País.

Em 20 e 21 de outubro de 2011, também na sede do CFM, em Brasília, foi realizado o II Fórum Nacional de Urgência e Emergência, reunindo médicos e especialistas que atuam na área13. A necessidade do reconhecimento imediato da especialidade Emergência Médica foi eleita uma das prioridades para o setor pelos participantes. A Abem foi representada por sua presidente, Jadete Bar-bosa Lampert, que apresentou o resultado de um inquérito sobre o ensino de urgência e emergência nos cursos de graduação de Medicina no Brasil, que foi encaminhado a 160 cursos e respondido por 39% destes. Dados interessantes foram observados, tais como: em algumas escolas, tais atividades não constam da matriz curricular; outras possuem programa com conteúdos bem definidos; a carga horária variou de menos de 200 horas a pouco mais de 2.000 horas; foram citados como locais de prática o pronto-socorro hospitalar, unidade de urgência e emergência, e laboratório de habilidades. Para o ensino de urgên-cia e emergência, foram citadas: inadequados cenários de prática; hospitais universitários sem pronto-socorro; dificuldade de parceria da escola/serviço;



estrutura física inadequada para assistir e ensinar; falta de professores prepa-rados e disponíveis; falta de preceptores e de equipes capacitadas; alto custo de laboratório de habilidades e manequins.

Em 2012, foi aprovado o “Projeto Abem 50 anos – Dez anos das Diretri-zes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina”, com finan-ciamento da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas). A Abem destacou como uma das prioridades o subprojeto “Situação do ensino de urgência e emergência nos cursos de graduação de Medicina”, que tinha como metas: co-nhecer as informações e dados do ensino de urgência e emergência dos cursos de Medicina associados; analisar o conjunto das informações e dados com di-rigentes escolares e gestores do SUS; diagnosticar os aspectos situacionais e as expectativas; e discutir as proposições em consenso para que houvesse uma recomendação nacional para a estruturação deste ensino na matriz curricular.

No 50º Congresso Brasileiro de Educação Médica (Cobem), realizado de 11 a 14 de outubro de 2012 na Universidade de São Paulo (USP), em São Paulo, ocorreu o simpósio: “Urgência e Emergência – uma grande área no ensino de graduação?”, já iniciando as discussões do subprojeto14.

A Lei no 12.871, de 22 de outubro de 2013, que instituiu o Programa Mais Médicos, no inciso 1º do artigo 4º do capítulo III, estabelece que, no funciona-mento dos cursos de Medicina, ao menos 30% da carga horária do internato médico na graduação serão desenvolvidos na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e Emergência do SUS, respeitando-se o tempo mínimo de dois anos de internato, a ser disciplinado nas diretrizes curriculares nacionais15. O inciso 2º estabelece que as atividades de internato na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e Emergência do SUS e as atividades de residência médica serão realizadas sob acompanhamento acadêmico e técnico, observado o artigo 27 desta Lei15.

O presente estudo apresentará a maneira como foi conduzido esse subprojeto, as ações desenvolvidas em mais de um ano de atividades e as reco-mendações geradas pelo grupo de trabalho para que a Abem divulgue e auxilie as escolas médicas brasileiras a melhorar a formação de urgência e emergência dos futuros médicos e, desta forma, venha a contribuir para a reversão do atual quadro nacional de crise neste setor de atendimento à população.



O presente subprojeto teve por objetivos avaliar as escolas no que se refere direta ou indiretamente às competências e habilidades para o atendimento das situações de urgência e emergências, no contexto da atenção integral e contínua à saúde, e elaborar recomendações para a estruturação deste ensino na matriz curricular para todos os cursos de Medicina no Brasil.

Foram convidadas a participar do estudo as escolas médicas as-sociadas da Abem que já tiveram ao menos uma turma de médicos formados. Para integrar o projeto, a direção da instituição assinou uma carta-acordo com a Abem e a Opas, comprometendo-se a participar de todas as fases do subpro-jeto, apoiando o docente indicado e eventuais discentes para as atividades de-signadas.

O estudo foi dividido em quatro fases:

I. Elaboração e resposta a um questionário eletrônico com várias infor-mações e dados do ensino de urgência e emergência;

II. Realização de oficinas em conjunto com o subprojeto “Internato Mé-dico”, com espaço reservado para a discussão de urgência e emergência;

III. Realização de oficina no 51º Cobem, ocorrido em Recife (PE) de 19 a 22 de outubro de 2013, com a participação de docentes e discentes;

IV. Realização de oficina específica de urgência e emergência durante o VI Congresso Nordestino de Educação Médica (Conem), ocorrido em Salvador (BA) de 3 a 5 de abril de 2014, com a participação de docentes, gestores e discentes.

O questionário da fase I foi preenchido online após a liberação de senha para o docente responsável de cada escola, sendo os resultados automatica-mente alimentados em uma planilha Excel. Foi solicitado que o preenchimento fosse feito em conjunto por docentes que atuam na urgência e emergência. O questionário estava estruturado com perguntas voltadas para os dois primei-ros anos do curso (ciclo básico), para o terceiro e quarto anos (ciclo intermedi-ário) e quinto e sexto anos (internato). As respostas mais importantes avaliadas no questionário foram:



Se existe alguma disciplina/programação/área dentro da matriz cur-ricular que aborde os temas de urgência/emergência traumática e não traumática durante o curso médico;

Se existe alguma programação de urgência e emergência na matriz curricular regular nos primeiros quatro semestres do curso; caso exista, o que faz parte da programação;

Se existe alguma programação de urgência e emergência na matriz curricular regular do quinto ao oitavo semestre do curso; caso exista, o que faz parte da programação;

Se existe programação de atendimento pré-hospitalar e de atendi-mento hospitalar nos primeiros oito semestres;

Quais as atividades de urgência/emergência no internato, envolven-do diferentes cenários, preceptores, e os temas e procedimentos abordados.

Na fase II, as respostas do questionário foram apresentadas e discutidas com docentes de 78 escolas médicas que participaram de duas oficinas sobre internato realizadas em São Paulo – a primeira de 28 de fevereiro a 2 de março de 2013, e a segunda nos dias 27 e 28 de junho de 2013. Diversas experiências positivas e negativas foram apresentadas pelos representantes das escolas médicas já sendo possível um esboço inicial para um consenso sobre o ensino de urgência e emergência na graduação.

Na fase III, as respostas do questionário foram apresentadas numa ofi-cina com duas horas e meia de duração no 51º Cobem, numa sala com 150 pessoas, a maioria discentes, e muitos docentes que trouxeram importantes contribuições. Como resultado desta discussão, algumas recomendações fo-ram encaminhadas à diretoria da Abem com base nessa oficina16.

Na fase IV, as respostas e recomendações geradas foram amplamente debatidas entre docentes, gestores e discentes numa oficina com 12 horas de duração e resultaram em diretrizes que podem orientar o ensino de urgência e emergência nas escolas médicas.



O grupo participante pretende continuar os trabalhos com reuniões pre-senciais em congressos, especialmente no Cobem, e à distância via telemedi-cina.

O questionário foi respondido por 54 das 156 escolas mé-dicas associadas, que estão distribuídas conforme a Figura 1. Nessas escolas, o número de participantes de cada uma das regionais da Abem foi: 16 escolas da regional São Paulo (correspondendo a 48,4% das escolas associadas nessa regional); 6 (54,5%) da regional Sul I (RS); 7 (43,7%) da regional Sul II (PR/SC); 3 (14,2%) da regional Rio de Janeiro/Espírito Santo; 7 (35%) da regional Minas Gerais; 9 (32,1%) da regional Nordeste; 2 (14,2%) da regional Norte; e 4 escolas (30,7%) da regional Centro-Oeste.



Ao se questionar como está programado o ensino de urgência e emer-gência no curso médico, observou-se: em 34 escolas (63%), existe alguma dis-ciplina/programação/área na matriz curricular que aborda de forma integrada (conjunta) os temas de urgência/emergência traumática e não traumática du-rante o curso médico; em 15 (27,8%), existe programação de urgência/emer-gência envolvendo temas de trauma e não trauma, porém não são abordados de forma integrada (conjunta); em 4 (7,4%), a programação de urgência/emer-gência está dentro das programações das especialidades; e em uma escola (1,8%), existe programação de urgência/emergência envolvendo apenas temas clínicos (não traumáticos). Nenhuma escola respondeu que não existe progra-mação de urgência/emergência.

Sobre a existência de alguma programação de urgência e emergência na matriz curricular regular nos primeiros quatro semestres (primeiro e segun-do anos do curso), 29 escolas (53,7%) responderam sim, e outras 25 (46,3%) responderam que não ensinavam esse conteúdo nessa fase do curso. Nas que responderam que têm o programa de urgência, a carga horaria variou de 4 ho-ras a 100 horas, com média de 46 horas. De 25 escolas que ensinam no início do curso, as atividades estão presentes no primeiro semestre em 11 escolas, no segundo em 9, no terceiro em 5, e no quarto em 5, sendo que em algumas es-colas existe conteúdo em dois semestres. Apenas duas escolas (3,7% do total) possuem um eixo longitudinal nos quatro primeiros semestres do curso.

As atividades que fazem parte da programação no primeiro e segundo anos de escolas que possuem o ensino de urgência e emergência nessa fase da graduação estão listadas na Tabela 1.

Quanto à programação de urgência e emergência na matriz curricular re-gular do quinto ao oitavo semestres do curso, 41 escolas (75,9%) responderam que ensinam esse conteúdo nessa fase do curso. A média de carga horária é de 110 horas, variando de 4 horas a 360 horas. As atividades que fazem parte da programação no terceiro e quarto anos de escolas que possuem o ensino de urgência e emergência nessa fase da graduação estão listadas na segunda coluna da Tabela 1.

Considerando os quatro primeiros anos do curso, 32 das 54 escolas (59,3%) ensinam conteúdos de atendimento pré-hospitalar, 29 (53,7%) têm ati-vidades práticas simuladas, sendo que 28 (51,9%) utilizam laboratório de habi-



lidades e 12 (22,2%) usam laboratório para técnica cirúrgica. Ainda nos quatro primeiros anos do curso, 32 escolas (59,3%) têm atividades deste ensino utili-zando o ambiente hospitalar.

curso

ATIVIDADE1º/2º anos

n = 29 escolas (100%)

3º/4º anosn = 41 escolas

(100%)

Visita supervisionada a pronto-socorro 12 (41,4%) 20 (48,8%)

Visita supervisionada ao Samu 8 (27,6%) 9 (22,0%)

Visita supervisionada ao Corpo de Bombeiros 8 (27,6%) 2 (4,9%)

Curso de primeiros socorros 24 (82,8%) 14 (34,1%)

Curso de atendimento pré-hospitalar 20 (69,0%) 12 (29,3%)

Curso de procedimentos básicos 23 (79,3%) 21 (51,2%)

Visita supervisionada ao centro cirúrgico URG 4 (13,8%) 17 (41,5%)

Visita supervisionada à UTI URG 4 (13,8%) 15 (36,6%)

Nas respostas às perguntas sobre o ensino de urgência e emergência du-rante o internato (quinto e sexto anos), observou-se que as atividades práticas estão centradas no ambiente hospitalar em 50 escolas (92,6%), com experiên-cia em atividades no ambiente pré-hospitalar em apenas 21 (38,9%), sendo nas unidades de suporte avançado do atendimento móvel em 11 (20,4%), acompa-nhamento das atividades da regulação médica em 5 (9,3%) e nas unidades não hospitalares de pronto atendimento em 13 (24,1%). Estes estágios envolveram programações teóricas em 50 escolas (92,6%) e atividades simuladas em 38 (70,4%). Na grande maioria das escolas, a supervisão das atividades é de res-ponsabilidade dos preceptores docentes.

Na fase II, as oficinas em São Paulo reuniram 168 participantes, de 126 escolas médicas, que discutiram sobre as habilidades, competências e atitu-des do internato médico, destacando-se na área de urgência e emergência o que deve ser de domínio de um médico geral. Nesse momento, foram debati-



dos temas relevantes, como necessidade de docentes e preceptores, cenários de prática, utilização de laboratório de habilidades, hospitais universitários ou não, entre outros. Nessas oficinas já surgiram linhas gerais de como deve ser o ensino de urgência e emergência, com a participação de docentes de diferen-tes áreas e especialidades.

A fase III, realizada em Recife durante o 51º Cobem, teve grande partici-pação de discentes, que trouxeram fatos importantes para a discussão: algu-mas escolas não têm matriz curricular de urgência ou oferecem esse programa de modo opcional; universidades tradicionais não têm hospital com pronto-so-corro para atendimento de urgência e emergência; alguns alunos estão atuan-do no Samu sem supervisão; as ligas acadêmicas, especialmente as de trauma, proliferam em parte devido a essa falha no ensino curricular; falta de professo-res e preceptores capacitados e com afinidade nessa área; falta de integração entre as diferentes áreas que atuam na urgência; falta de um eixo longitudinal, entre outros fatos relevantes. Para consolidar as recomendações sobre es-tas questões do ensino de urgência e emergência a serem encaminhadas às escolas médicas pela Abem, foi planejada uma oficina com espaço de tempo ampliado, que resultou na fase seguinte do projeto.

Na fase IV, 75 participantes, representando 38 escolas, integraram a ofi-cina em Salvador, que gerou um documento encaminhado à diretoria da Abem com recomendações para o ensino de urgência e emergência. Como princípio norteador, há necessidade de um eixo longitudinal na matriz curricular da gra-duação com programação conjunta (conteúdo, momento da inserção na matriz, formas de avaliação) e pactuação das atividades teórico-práticas de complexi-dade crescente pelas diversas especialidades médicas.

Quanto à distribuição das programações no eixo de ensino de urgência e emergência, são fundamentais as seguintes orientações:

1. Nos dois primeiros anos do curso, deve haver, obrigatoriamente, uma programação voltada para Primeiros Socorros ou Suporte Básico de Vida, a fim de despertar o interesse e capacitar os alunos para situações que possam vivenciar envolvendo temas relacionados às emergências médicas traumáticas e não traumáticas. Como desdo-bramentos destas programações, deve-se estimular a inserção dos



alunos em atividades/programas de extensão universitária que foca-lizem a prevenção de acidentes e de agudização das doenças crôni-cas, e ensino de Suporte Básico à Vida;

2. No terceiro e/ou quarto ano, deve haver uma programação diversifi-cada com conteúdo e treinamento de habilidades básicas envolvendo emergências traumáticas e não traumáticas (em Clínica Médica, Ci-rurgia, Pediatria, Ginecologia/Obstetrícia), tendo como modelos de programação os cursos de imersão em urgência (PHTLS, ACLS, ATLS, PALS e Also). Recomenda-se, preferencialmente, o treinamento em laboratórios de habilidades/simulação. Na programação desta fase da graduação, devem ser ministrados conteúdos sobre as portarias que norteiam a organização do sistema de Urgência e Emergência. Os alunos devem ter vivência prática no atendimento pré-hospitalar fixo (englobando acolhimento e classificação de risco) e móvel (na Unida-de de Suporte Avançado, sob supervisão de médicos), bem como na regulação médica;

3. No internato, a Comissão da escola médica deve evitar a fragmenta-ção dos conteúdos e assegurar a continuidade da programação con-junta nos estágios práticos de Urgência e Emergência envolvendo as áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Pediatria, Ortopedia, Ginecologia/Obstetrícia, Neurologia e Psiquiatria. Também deve ser garantido que o estágio seja acadêmico, evitando a utilização dos alunos apenas como força de trabalho. Os internos devem desenvolver habilidades de prescrição médica e indicação consciente das drogas comumen-te utilizadas em cenários de urgência e emergência, podendo ser empregada a simulação para sedimentar o conteúdo proposto. A preceptoria docente e não docente deve ter adequada capacitação pedagógica. Os preceptores não docentes devem ser valorizados de todas as formas possíveis: financeira, certificados, mestrado pro-fissional, etc. Preferencialmente, no quinto ano, as UPAs devem ser utilizadas como cenário de prática em parceria com as faculdades. No sexto ano, os alunos devem ter vivência no pronto atendimento hospitalar, de preferência com demanda regulada;



4. É fundamental o reconhecimento da Medicina de Emergência como especialidade médica para a formação de médicos residentes e futu-ros professores nesta área, assegurando a continuidade dos esfor-ços que visam à melhoria da qualidade dos serviços de atendimento de urgência e emergência. Por fim, é necessária uma estratégia para melhor valorização, capacitação dos preceptores, política salarial e fixação dos profissionais que atuam na Urgência e Emergência.

As Diretrizes Nacionais Curriculares para os Cursos de Me-dicina, criadas e publicadas em 2001, estabelecem os princípios gerais que de-vem nortear a formação de médicos no Brasil, com competências, habilidades, atitudes e conteúdos programáticos a serem desenvolvidos, com o objetivo de formar um profissional adequado às necessidades da sociedade5. Mais recen-temente, essas diretrizes foram revistas e orientam que 30% da carga horária do internato abordem conteúdos de Urgência e Emergência e Atenção Básica, porém não preveem a introdução do aluno de graduação em Medicina na temá-tica do atendimento a situações de urgência e emergência nos primeiros anos do curso.

Muitos cursos de Medicina não apresentam em sua matriz curricular ne-nhuma atividade voltada ao treinamento de habilidades em atendimento em urgência e emergência nos primeiros três anos do curso, não para capacitar o aluno para a prática de atos médicos que devem ser contemplados mais adian-te no curso, mas para prepará-lo para agir em situações de emergência que pode presenciar ou das quais venha a participar prestando atendimento básico de suporte à vida.

Diante desta realidade e tendo em vista que os principais agravos à saúde estão ligados a situações agudas, sejam elas clínicas ou causadas por trauma, devem ser ensinadas habilidades técnicas bem estabelecidas por protocolos internacionais para os alunos dos primeiros anos dos cursos da área da saúde.

Há ainda a possibilidade de relacionar esta proposta a projetos em anda-mento que tratam de ações indutoras de mudanças na formação médica, fortale-cem e aumentam a chance de êxito com o incremento no projeto de cenário nas Unidades Básicas de Saúde, como já ocorre em projetos como o Pró-Saúde e os Programas de Educação para o Trabalho (PET). Junto a isso, o ensino da urgência



e emergência está em consonância com as linhas gerais de fortalecimento do ensino na saúde no País, observadas as disposições constantes do Programa Na-cional de Apoio ao Ensino e à Pesquisa em Áreas Estratégicas (Pronap).

Outras recomendações para aplicar aos alunos dos primeiros anos de Me-dicina são a prevenção e a extensão, levando para a comunidade o treinamento e o reconhecimento de situações de intervenção numa situação de emergên-cia, melhorando as chances de sucesso no atendimento desses agravos à vida.

Na formação atual mostrada pelas respostas do questionário sobre o en-sino de urgência e emergência nas escolas médicas, ainda preocupa a baixa uti-lização do atendimento pré-hospitalar móvel e, principalmente, da Central de Regulação Médica como campo de estágio prático. Trata-se de uma importante política pública nacional, instituída na Portaria 2.048 de novembro de 2002, e cujo conteúdo boa parte dos médicos brasileiros desconhece. Nos municípios em que as Centrais de Regulação Médica estão bem constituídas e funcionan-do, ainda existe bastante resistência dos médicos, muito por desconhecimento das funções técnicas e gestoras do médico regulador e também pela falta de vivência prática desta atividade em sua formação na graduação. A estrutura-ção destes estágios na graduação médica irá contribuir para maior conheci-mento e adesão dos médicos a esta política pública.

Tanto nas respostas do questionário quanto nas discussões com profes-sores e alunos nas oficinas, mostrou-se extremamente preocupante o fato de muitas escolas não terem estágio de urgência e emergência tanto no ambiente hospitalar quanto no ambiente pré-hospitalar fixo. E também o fato de outras escolas deixarem os alunos procurar por conta própria este tipo de estágio sem nenhum controle da frequência e da qualidade da supervisão e preceptoria.

Outro fato a comentar e que é consenso em países do Primeiro Mundo é a utilização de diversos cenários de simulação médica de procedimentos, pres-crição, atendimento e discussão de casos com a utilização de protocolos e di-retrizes clínicas, e manejo de situações de crises em setores específicos, como centro cirúrgico, anestesia e terapia intensiva, antes de os estudantes terem contato com os pacientes em cenários reais de prática clínica. Tal estratégia de ensino antecipa os problemas reais que têm acontecido em muitos serviços de saúde e previnem a ocorrência de iatrogenias. Estas atividades práticas simu-ladas estão presentes durante o internato em 38 escolas (70,4%).



Não há a menor dúvida sobre a necessidade de uma estruturação urgente e obrigatória do ensino de urgência e emergên-cia traumática e não traumática na graduação médica em todas as escolas do País. As programações devem ser realizadas de forma integrada e colaborativa entre todas as áreas do conhecimento médico, com complexidade crescen-te, desenvolvendo precocemente atividades teórico-práticas com simulações que utilizem ambientes e materiais propícios para que o estudante possa ter estudo, contato e capacitação prévia com diversas atividades médicas antes do atendimento aos pacientes nos diversos cenários de prática nos ambientes pré-hospitalar e hospitalar.

As programações devem envolver a assistência direta aos pacientes nas situações de urgência e emergência, assim como o conhecimento e a discussão das políticas públicas de saúde, a prevenção e a reabilitação dos agravos, esti-mulando atividades que enfoquem a promoção de saúde no sentido de evitar a agudização de doenças crônicas e prevenir os diversos tipos de trauma, temas prioritários de saúde pública em todo o território nacional.

As atividades práticas, particularmente no internato médico, devem ser realizadas em serviços de saúde de diferentes níveis de atenção e complexida-de, integrados à rede de urgência e emergência municipal e regional, trabalhan-do com demanda regulada ou não pela Central de Regulação de Urgência. É de fundamental importância que os alunos possam ter experiência prática com o atendimento pré-hospitalar móvel (em unidades de suporte avançado) e fixo (em unidades de pronto atendimento não hospitalar), assim como na regula-ção médica e nos serviços hospitalares de referência terciária. Neste sentido, a escola médica precisa auxiliar a cobrar dos gestores de saúde a implantação plena da Política Nacional de Atenção às Urgências em todas as suas fases.

Uma atenção especial deve ser dada aos docentes e preceptores dos serviços de urgência e emergência que serão responsáveis pela supervisão dos casos atendidos pelos estudantes. Há que se cuidar da capacitação tanto técnica quanto pedagógica destes profissionais, para que possam se manter motivados na assistência, ensino e pesquisa, e também motivar os estudantes sobre o trabalho nesta área da medicina. Como ainda não existem muitos pro-fissionais com o perfil adequado para atuação completa nesta supervisão e no sentido de estimular e valorizar esta carreira, permitindo que tenhamos mais



docentes e preceptores capacitados e experientes, o reconhecimento da Me-dicina de Emergência como especialidade médica no Brasil seria um importante catalisador para a mudança da atual realidade de atendimento às urgências e emergências médicas traumáticas e não traumáticas em todo o País, assim como aconteceu nos países do Primeiro Mundo.

Os autores agradecem em nome da Abem aos pro-fessores que participaram da fase IV em Salvador: Alessandro Lia Mondelli, André Gusmão Cunha, Anna Tereza Soares de Moura, Antonio Pazin Filho, Clau-dia Regina Fernandes, Dione Tavares Maciel, Fábio Fernandes Neves, Frederico Carlos de Sousa Arnaud, Frederico Michelino de Oliveira, Jadete Barbosa Lam-pert, Jorge Carlos Machado Curi, Jorge Carvalho Guedes, José Mauro da Silva Rodrigues, Lia Márcia Cruz da Silveira, Lucia Christina Iochida, Lucia Helena An-tunes Pezzi, Luiz Fernando Soares Varela, Marcelo A. F. Ribeiro Junior, Marcelo Conrado dos Reis, Marco Antonio de Carvalho Filho, Marcus Vinicius Melo De Andrade, Maria Cecilia de T. Damasceno, Mauricio Braz Zanolli, Michelle Virginia Eidt, Norma Suely Oliveira, Paulo Pinho, Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga, Ricardo Breigeiron, Rogerio Fett Schneider, Ronaldo Marcelo Taques, Sandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão, Silvio Pessanha Neto, Vera Therezinha Medeiros Borges e Viviane Mendes Cunha.

REFERÊNCIAS

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2. Crisp N, Chen L. Global supply of health professionals. N Engl J Med. 2014;370(10):950-7.

3. Escolas Médicas no Brasil. Disponível em: http://www.escolasmedicas.com.br/. Acesso em: 5 mai. 2014.

4. Associação Brasileira de Educação Médica. Disponível em: http://www.abem-educ-med.org.br. Acesso em: 5 mai. 2014.



5. Brasil. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Disponível em: http://www.abem-educmed.org.br/pdf/diretrizes_curriculares.pdf. Acesso em: 5 mai. 2014.

6. Pereira Jr GA. Emergências Médicas: a quem interessa? Apresentação do Simpósio Trauma II. Revista Medicina (Ribeirão Preto) 1999;32(4):377-80.

7. Birolini D. Trauma: a social and medical challenge. J Am Coll Surg. 2008;207(1):1-6.

8. Pazin Filho A, Scarpelini S. Medicina de Emergência na FMRP-USP Você pode fugir, mas não há como se esconder!. Medicina (USP.FMRP). 2010;43:432-43.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência a Saúde. Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência: Portaria GM/MS nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 102p.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.863/GM de 29 de setembro de 2003. Políti-ca Nacional de Atenção às Urgências. Diário Oficial da União, nº 193, de 6 de outubro de 2003. Brasília, 2003.

11. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.864/GM de 29 de setembro de 2003. Ser-viços de Atendimento Móvel de Urgência. Diário Oficial da União, nº 193, de 6 de outubro de 2003. Brasília, 2003.

12. Fraga GP. Programas de qualidade no atendimento ao trauma. Medicina (Ribeirão Preto) 2007;40(3):321-328.

13. Urgência e Emergência: Reconhecimento está na pauta do CFM. Jornal Medicina, Ano XXVI, n. 201, pag. 5, out. 2011.

14. SBAIT participa do COBEM 2012. Revista Emergência, Espaço do Trauma 2012; 44:18. Disponível em: http://www.sbait.org.br/espaco/2012/2012-11-Ed44.pdf. Acesso em: 08 de maio de 2014.

15. Brasil. Lei 12.871/2013, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis nº8.745, de 9 dez. de 1993, e nº6.932, de 7 jul. de 1981. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 23 out. 2013.

16. Educação Médica: SBAIT presente no 51º COBEM. Revista Emergência, Espaço do Trauma 2013; 56:20. Disponível em: http://www.sbait.org.br/espaco/2013/2013-11-Ed56.pdf. Acesso em: 08 de maio de 2014.


CAPÍTULO IV

“Internato Médico” - Diretrizes Nacionais da Abem para o internato no curso de graduação em medicina, de acordo com as diretrizes curriculares nacionais

Mauricio Braz Zanolli; Dione Tavares Maciel; Derly Silva Streit e Evelin Massae Ogatta Muraguchi

O internato, como etapa final do curso de graduação, foi pela primeira vez regulamentado no Brasil por resolução de 1969, do Conselho Federal de Educação (CFE) do Ministério da Educação e Cultura (MEC), que o tornou obrigatório como período especial de aprendizagem1,2. Antes, existia um internato espontâneo ou informal, e só no final dos anos 1950 as escolas médi-cas começam a oferecer internato rotatório obrigatório.

Atualmente, o internato é regulamentado por resolução do CFE de 1983, como um período obrigatório de ensino-aprendizagem, com características especiais, durante o qual o estudante deve receber treinamento intensivo, con-tínuo, sob supervisão docente, em instituições de saúde vinculadas ou não à escola médica.

As primeiras diretrizes para o internato foram estabelecidas pela Asso-ciação Brasileira de Educação Médica (Abem) em 1974 e pelo MEC em 1976. O último grande estudo sobre o internato foi realizado pela Abem e MEC em 1982, com o objetivo de diagnosticar suas características nas 75 escolas médicas da


“Internato Médico” - Diretrizes Nacionais da Abem para o internato no curso de graduação em medicina

época e foi determinante para a resolução do CFE de 19833-6. O internato teve tratamento superficial nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Medicina (DCN) de 20017, sendo definido como etapa integrante da graduação na forma de estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço em servi-ços próprios ou conveniados, e sob supervisão direta dos docentes, com carga horária mínima de 35% da carga total do curso, devendo, necessariamente, in-cluir aspectos essenciais nas cinco grandes áreas da Medicina (Clínica Médica, Cirurgia, Pediatria, Saúde Coletiva e Ginecologia/Obstetrícia), com atividades eminentemente práticas.

Em 2006, a Abem abre uma discussão sobre o internato, inicialmente em suas regionais e depois em fóruns nacionais desenvolvidos durante os Cobems de 2006 em Gramado, 2007 em Uberlândia, 2008 em Salvador e 2009 em Curi-tiba, com ampla discussão sobre o modelo pedagógico utilizado, a supervisão e avaliação dos estudantes e também sobre que competências se esperam do aluno no final do internato. Em 2008, a Abem desenvolveu o projeto “Contribui-ção para a Formação de Médicos de acordo com as Necessidades da Sociedade”, tendo como um dos objetivos elaborar uma proposta de diretrizes curriculares para o internato de acordo com as DCN. Esse projeto proporcionou um grande avanço na discussão sobre o internato, conseguindo construir um questionário eletrônico com os principais aspectos relevantes para o desenvolvimento de um programa de internato que contemple as DCN, incluindo características da es-cola, estruturação do internato, cenários de aprendizagem, supervisão dos es-tudantes, capacitação dos supervisores, avaliação dos estudantes, docentes e programas, e ainda atividades extracurriculares. Foi também possível construir coletivamente as competências esperadas do estudante no final do internato8.

Em 2012, a Abem, com o apoio do Ministério da Saúde, de-senvolve o projeto “Abem 50 anos - 10 anos de DCN”, contendo um subprojeto do internato que objetivou: estabelecer diretrizes nacionais para o internato, em consonância com as DCN para o curso médico; conhecer o perfil do inter-nato desenvolvido atualmente nas escolas médicas brasileiras e a pactuação e validação das atividades, por área e por cenário de prática, que devem ser realizadas pelo interno para atingir as competências específicas do internato desenvolvidas no projeto anterior9,10,11.



Em outubro de 2012, todas as 198 escolas de Medicina do Brasil foram convidadas a participar de todo o projeto, sendo que 160 apresenta-vam condições de participar do subprojeto do internato – ou seja, ter iniciado seu curso no primeiro semestre de 2007 para ter pelo menos uma turma no primeiro semestre da sexta série. Destas, 68 escolas (42,5%) concordaram em participar e responderam a um questionário eletrônico pelo coordenador/res-ponsável pelo internato, sobre a situação deste em sua escola (Anexo). Foram realizadas também três oficinas em São Paulo, sendo duas para validação das atividades a serem desenvolvidas por área, utilizando a técnica Delphi12, e cons-trução de uma diretriz para gestão do internato nas escolas; e uma terceira ofi-cina para apresentação dos resultados do questionário, discussão das diretri-zes de gestão do internato frente às novas DCN, pactuação final das atividades e discussão de estratégias de divulgação e implementação destas diretrizes.

RESULTADOS A

situação foi avaliada por um questionário eletrônico que, na primeira parte, fez a identificação das 68 escolas participantes e de seus programas de internato. Participaram escolas de 20 estados e de todas as regiões do País. A natureza jurídica das instituições foi a seguinte: pública federal = 21 (31%); pública es-tadual = 9 (13%); pública municipal = 1 (1,5%); privada filantrópica = 15 (22%); privada = 17 (25%); privada confessional (religiosa) = 1 (1,5%); outra = 4 (6%). Observa-se que a amostra das escolas é representativa das escolas brasileiras, assemelhando-se à distribuição geográfica e natureza jurídica das mesmas. O número de vagas para ingressantes variou entre 30 e mais de 120, com a maio-ria ao redor de 100 vagas/ano. A grande maioria alegou ter adotado as DCN totalmente (85%) e parcialmente (15%).

Com relação ao responsável pelo gerenciamento do internato, em 41% das escolas ele é feito por uma comissão de internato; nas outras, variou entre o diretor, o vice-diretor, o coordenador de graduação, um coordenador do in-ternato; em 7% das escolas, foi referida a participação dos estudantes.

Os cenários de ensinagem utilizados ao longo do curso e do internato foram: hospital universitário terciário/quaternário próprio = 38 (56%); hospital universitário terciário/quaternário conveniado = 26 (38%); pronto-socorro úni-



co ou por áreas próprio = 22 (32%); pronto-socorro único ou por áreas conve-niado = 41 (60%); Unidades Básicas de Saúde próprias = 15 (22%); Unidades Bá-sicas de Saúde conveniadas = 66 (97%); unidades hospitalares ou ambulatoriais conveniadas com clientes particulares = 12 (18%); unidade ambulatorial própria = 56 (82%); unidade ambulatorial de hospital conveniado = 36 (53%); atividades em Caps (Centro de Atenção Psicossocial) = 32 (47%); serviço de pronto aten-dimento próprio = 23 (34%); serviço de pronto atendimento conveniado = 39 (57%); laboratório de aprendizagem clínica = 34 (50%); laboratório de simulação clínica = 44 (65%); hospital secundário próprio = 16 (24%); hospital secundário conveniado = 3 (51%). Em conclusão, existem muitas instituições com cenários de prática conveniados, o que pode refletir uma inserção da escola no siste-ma de saúde locorregional. Entretanto, é necessário garantir que os convê-nios estabelecidos sejam respeitados independentemente das mudanças nos cenários políticos e que os espaços para os cenários de ensino-aprendizagem (ensinagem) dos estudantes sejam assegurados.

A localização destes cenários em 72% das instituições estava na institui-ção, em 87% na mesma cidade da instituição, e em 54% em outras cidades, com distâncias em média de 104 quilômetros, variando de 5 a 700 quilômetros.

O volume de pacientes disponibilizados aos estudantes para o seu pro-cesso de ensinagem foi considerado adequado por 78% das escolas e inade-quado em 7%.

A infraestrutura física dos cenários de ensinagem foi considerada par-cialmente adequada em 59% das escolas, totalmente em 37% e em 4% ina-dequadas. A infraestrutura tecnológica foi parcialmente adequada para 65% das escolas, totalmente para 40% e inadequadas para 4%. A infraestrutura de recursos humanos foi parcialmente adequada em 56% das escolas, totalmente em 43% e em 1% foi inadequada. Podemos observar que a grande maioria das escolas considera a infraestrutura dos seus cenários de aprendizagem parcial ou totalmente adequada.

Os cenários de ensinagem utilizados pelos internos da instituição, na maioria das escolas, são usados por outros estudantes tanto do mesmo curso de Medicina como de outros cursos da mesma ou de outras instituições públi-cas e privadas, e de maneira geral isto não afeta a aprendizagem dos estudan-tes.



A maioria das escolas (72%) permite que seus estudantes realizem parte (até 25%) do internato fora da instituição. Vale ressaltar que 28% das escolas não permitem a saída do estudante, o que é permitido em até 25% nas DCN.

Em 18% das escolas não é permitida a realização de estágios eletivos/op-tativos durante o internato, 7% só na própria instituição, e o restante permite dentro ou fora do Brasil.

Pouca assistência é oferecida aos estudantes no internato: 22% das esco-las não oferecem nenhum tipo de assistência aos estudantes; 7% creche; 28% transporte; 43% alojamento; 59% alimentação; e 15% bolsa auxílio de valores variáveis.

Sobre a duração do internato, na grande maioria das escolas (85%) é de 24 meses, em 10% é de 18 meses, em 3 escolas é variável acima de 20 meses, e em 1 escola é de apenas um ano. A carga horária total do internato é bastante variável: de 1.600 a 6.135 horas, com média ao redor de 3.500, sendo que 2 escolas têm menos de 2.520, e 3 têm mais de 5.000. A carga horária semanal varia de 40 a 60 horas. A maioria das escolas oferece férias de duas a quatro semanas (96%) durante o internato, variando de 14 a 55 dias, e duas escolas não dão férias. Estes dados demonstram que as DCN ainda não foram totalmente implementadas, pois elas determinam que o internato tenha dois anos; e que o internato também não foi adequado à Lei do Estágio, que prevê um máximo de 40 horas semanais e férias de 30 dias por ano.

Mais adiante, apresentamos a caracterização da estruturação do estágio obrigatório do internato.

Em relação às atividades teóricas oferecidas aos internos, a maioria das escolas oferece um programa teórico com aulas presenciais (70%) e discussão de casos (88%), além de outras atividades (47%) com carga horária adequa-da. Entre as outras atividades desenvolvidas, encontramos: clube de revistas, sessões clínicas e anatomoclínicas, grupos de discussão, ciclos pedagógicos, Team Based Learning (TBL), atividades em laboratórios e banco de sangue, ati-vidades com os Conselhos Regionais de Medicina, etc.

Em 94% das escolas o internato está estruturado em rodízios por áreas, em uma escola por níveis de atenção, e em três pelos dois.

Em 18% das escolas participantes os internos não recebiam um manual com as instruções, atividades, competências a serem adquiridas, locais, pre-



ceptores, endereços e telefones importantes, formas de avaliação e as normas que regem o internato.

Como indicado na Tabela 1, as subdivisões nas áreas de estágio e o tempo de cada subdivisão em semanas foram: nas áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Pediatria e Ginecologia/Obstetrícia, 80% das escolas responderam, sendo que em 50% a 60% delas os estágios eram únicos ou tinham duas subdivisões, com duração entre uma e 20 semanas, sendo que de 15% a 20% das escolas apre-sentavam estágios de três ou menos semanas. Na área de Saúde Coletiva, 70% das escolas responderam, com 76% delas com estágios de uma ou duas subdi-visões com duração entre duas e 20 semanas, sendo que 15% tinham estágios de três ou menos semanas. Na Saúde Mental, só 35% das escolas responderam, com todas tendo no máximo duas subdivisões com duração entre uma e 20 semanas, e em 34% das escolas os estágios tinham três ou menos semanas. As especialidades Clínicas e Cirúrgicas foram respondidas por 34% das escolas, com 30% delas com uma ou duas subdivisões com duração de uma a 12 sema-nas, e 35% tinham estágios de três ou menos semanas. Especialidades Pediátri-cas e de Ginecologia/Obstetrícia foram respondidas por 23% das escolas, com 46% delas com estágio único ou com duas subdivisões com tempo de uma a 20 semanas, e 44% das escolas tinham estágios de três ou menos semanas.

Analisando a tabela, observamos que, para algumas áreas, poucas esco-las responderam, o que pode apontar que provavelmente não existem rodízios nessas áreas, embora algumas delas sejam de extrema importância.

Quanto à duração média dos estágios em cada área/rodízio, as respostas foram: < 2 semanas em 1,5% das escolas; 2 semanas em 10%; 3 semanas em 7%; 4 semanas em 28%; 5 semanas em 7%; 6 semanas em 15%; 7 semanas em 12%; 8 semanas em 35%; 9 semanas em 13%; 10 semanas em 10%; 11 semanas em 3%; 12 semanas em 15%; > 12 semanas em 19%. Como podemos ver, existem está-gios com diferentes durações e em 18,5% existiam estágios com três ou menos semanas, o que, em nossa opinião, dificulta a integração do estudante com o cenário de aprendizagem.



ÁREAS

% DE ESCOLAS

COM RESPOSTA

% COM 1 OU 2

SUBDI- VISÕES

TEMPO EM

SEMANAS

% COM ESTÁGIOS

< = 3 SEMANAS

Clínica Médica 55 53 2 a 20 17

Cirurgia 53 57 1 a 20 15

Pediatria 54 57 1 a 16 15

Gineco/Obstetrícia 54 57 2 a 16 15

Saúde Coletiva 47 76 1 a 20 13

Saúde Mental 24 100 1 a 20 33

Especialidades Cl. 23 33,5 1 a 12 39

Espec. Cir. 23 30 1 a 8 43

Espec. Ped. 15 46 1 a 20 47

Espec. GO 16 44 1 a 5 44

Espec. SM 7 86 2 a 8 29

Espec. SC 10 50 2 a 18 30

Gestão em Saúde 4 100 1 a 8 75

A carga horária semanal média de cada estágio foi de: 24 h = 3%; 30 h = 4,5%; 34 h = 4,5%; 40 h = 56%; 44 h = 15%; 50 h = 3%; 54 h= 1,5%; 60 h = 7,5%; outras (25, 32, 32) = 4,5%. Em 27% das 66 escolas que responderam a esta ques-tão, o tempo extrapola o permitido pela lei do estágio e incluído nas novas DCN de 2014.

Em 24% das escolas existe apenas um rodízio em cada grande área duran-te todo o internato, em 3% os rodízios das grandes áreas se repetem no quinto e sexto ano e são idênticos, em 71,5% os rodízios se repetem em locais diferen-tes (nível de complexidade) e com objetivos diferentes e em 1,5% a sequência foi outra. Na grande maioria, ou existem estágios únicos em cada grande área, ou se repetem de maneira diferente.



Com relação ao treinamento específico para atendimentos de urgência e emergência oferecidos aos estudantes, os resultados foram os seguintes: ATLS foi oferecido em 19 (28%) escolas com carga horária média de 22 (4 a 112) ho-ras; ACLS em 21 (32%) escolas com média de 28 (4 a 180) horas; e o PALS em 15 (22%) escolas com média de 23 (4 a 140) horas. Observa-se baixa oferta de treinamento nestas áreas, o que consideramos uma falha grave.

Com relação à carga horária semanal, observou-se para cada área: Am-bulatório Geral: 37 escolas responderam, com média de 22,2 (10 a 40) horas; Ambulatório de Especialidades: 40 escolas responderam, com 24 (4 a 60 em 1 escola – 2,5%) horas em média por semana; Enfermaria Geral: 47 escolas responderam, com média de 26,7 (8 a 50 em 1 escola – 2%) horas semanais; Enfermaria de Especialidades: 24 (4 a 60) horas semanais e em 2 (8%) foi de mais de 40; Programa de Saúde da Família: 37 escolas, com média semanal de 34 (6 a 44 em 1 escola – 3%) horas; Serviço de Pronto Atendimento: 30 escolas, com 30 (6 a 60 em 2 escolas – 7%) horas semanais; Pronto-Socorro Adulto: em 47 escolas, com média de 29 (4 a 60) horas semanais, sendo maior que 40 horas em 5 (11%); Pronto-Socorro Infantil: 42 escolas, com média de 29 (6 a 60) horas semanais e em 5 (12%) com mais de 40 horas; Pronto-Socorro de Ginecologia e Obstetrícia: 41 escolas, com 27 (6 a 60) horas semanais e em 4 (10%) mais de 40; Pronto-Socorro de Saúde Menta: 15 escolas responderam e 6 afirmaram não ter, e nas outras 9 a média foi de 20 (4 a 40) horas semanais; Sala de Emergência: 35 escolas responderam e 5 afirmaram não ter e nas res-tantes a média semanal foi de 27 (2 a 60) horas, sendo em 2 (7%) 60 horas; Ser-viço de Resgate: 17 escolas responderam e 5 não ofereciam, sendo a média nas restantes de 17 (6 a 40) horas semanais; UTI Geral: 30 escolas com 26 (1 a 60) horas semanais e em 2 (7%) com mais de 40; UTI Cardiológica: 16 responderam e só 6 ofereciam, com média de 24 (4 a 40) horas semanais; UTI Pediátrica: 19 escolas responderam e 12 ofereciam estágio, com média de 16 (1 a 40) horas semanais; Anestesiologia: 25 escolas, com 22 horas semanais, variando de 4 a 80 (1 escola – 4%).

Os responsáveis pela supervisão do interno durante os estágios foram o preceptor não docente pela área em 48 (71%) das escolas, o preceptor docente em 65 (96%), residentes da área em 29 (43%), e em uma escola, no estágio de Saúde Coletiva, a supervisão é feita também por enfermeiro. Como dado po-



sitivo, a responsabilidade pela supervisão na grande maioria das escolas tem a participação de docentes.

As funções desempenhadas pelos preceptores, docentes e não docentes, do internato são também assistenciais e de supervisão de outros estudantes e residentes na grande maioria das escolas.

Quanto à formação pedagógica para o internato, os dados são alarman-tes, pois somente 54% dos docentes, 22% dos médicos não docentes, 10% de outros profissionais envolvidos no internato, 1,5% dos residentes e 6% dos in-ternos recebem algum tipo de capacitação. Estes números são ainda piores para educação permanente: 34% para preceptores docentes, 15% para pre-ceptores médicos não docentes, 4% para outros profissionais envolvidos no internato, 7% para residentes e 16% para internos.

A terceira parte do questionário foi somente para as quatro escolas que não tinham internato dividido pelas grandes áreas, e a análise dos dados ficou prejudicada.

A quarta parte do questionário investigou a avaliação no internato tanto dos estudantes quanto dos programas, e os resultados, como podemos ver a seguir, deixam muito a desejar.

Os instrumentos de avaliação dos internos são: só somativos sem feedba-ck para o interno em 3% das escolas; só somativos com feedback para o interno em 8%; só formativos sem feedback para o interno em 6%; só formativos com feedback para o interno em 3%; somativos e formativos com feedback para os internos das duas avaliações em 57%; somativos e formativos com feedback para os internos apenas da avaliação somativa em 8%; somativos e formativos com feedback para os internos apenas da avaliação formativa em 12%; soma-tivos e formativos sem feedback para os internos das duas avaliações em 3%. Podemos observar que muitas escolas ainda não fazem devolutivas (feedbacks) aos estudantes.

A avaliação do interno é feita por meio de: prova cognitiva ao final de cada etapa (rodízio/atividade) em 84% das escolas; avaliação prática de habilidades por observação real ao final de cada etapa (rodízio/atividade) – 56%; avaliação prática de habilidades por Osce ou similar ao final de cada etapa (rodízio/ativi-dade) – 28%; portfólio por área/atividade – 34%; portfólio eletrônico por área/atividade – 6%; prova cognitiva ao final do internato – 22%; avaliação prática de



habilidades por Osce ou similar ao final do internato – 29%; avaliação qualita-tiva do preceptor responsável pelo interno – 69%. Observamos que avaliações de habilidades ainda não são feitas em muitas escolas.

Não existe recuperação programada em 45% das escolas, e em 30% elas são realizadas durante o estágio e em 25% após o estágio. O interno que não obtiver suficiência na avaliação repete o ano/semestre com separação da sua turma de entrada em 76% das escolas.

A avaliação do estudante é feita pelo professor/supervisor em 97% das escolas e por profissionais do serviço em 57% das escolas.

Em 14% das escolas não é realizada nenhuma avaliação do estágio obri-gatório enquanto programa/processo de ensino-aprendizagem baseado na prá-tica em serviço. Quando existe, a avaliação é realizada em 54% das escolas a cada final de atividade/área/rodizio, em 22% ao final de cada turma (semestral ou anual), em 1 escola (1,5%) semanalmente, em 2 (3%) quinzenalmente, em 3 (4,5%) mensalmente, e em 15% das escolas com outra periodicidade. Esta avaliação é feita mediante aplicação de questionários aos estudantes em 41% das escolas; aplicação de questionários aos estudantes e preceptores em 21%; aplicação de questionários aos estudantes, preceptores e usuários em nenhuma escola; e pela realização de reuniões por área/atividade com todos os envolvidos (grupos focais, oficinas, etc.) em 40%. Existe realização de devolutiva (feedback) aos en-volvidos em 70% das escolas. Como podemos observar, a devolutiva ainda não é feita em muitas escolas, e a opinião do usuário nunca é levada em conta.

A quinta parte do questionário se refere a atividades extracurriculares e/ou complementares no internato.

Em 97% das escolas os estudantes participam de atividades extracur-riculares, como: ligas (82%), atividades remuneradas de plantões (10%), exa-mes médicos em escolas e clubes (6%), acompanhamento de docentes fora da escola (34%) e cursinhos preparativos de residência médica (76%). Estas atividades ocorrem nos horários do estágio obrigatório em 12% das escolas, e 16% delas entendem que isto prejudica o desenvolvimento do estágio, 14% que prejudica a aprendizagem dos internos, 28% que não é possível um controle das atividades extracurriculares, 16% que, mesmo com controle rígido da frequên-cia dos internos, estes continuam a frequentar as atividades, e 26% que estas atividades não interferem no internato.



Competências essenciais a serem desenvolvidas durante o internato

1. Competências gerais

Capacidade para realizar adequadamente a anamnese, de forma integral, o exame físico geral e específico, e formular hipóteses diagnósticas adequadas.

Solicitar e interpretar exames complementares de acordo com as hipóteses formuladas, considerando custo-benefício, tecnologias de saúde e evidências científicas.

Orientar o paciente e seus familiares e a equipe de saúde.

Fazer registros (prontuários, receitas e documentos) de modo completo, ético e legível.

Conhecer e utilizar de forma adequada o sistema de referência e contrarreferência, através de registros e relatórios bem elaborados, pautados na ética médica.

Prevenir, diagnosticar, tratar e reabilitar os agravos da saúde física e mental nas enfermidades mais prevalentes e relevantes, considerando o perfil sociodemográfico, epidemiológico e cultural, respeitando o princípio da integralidade no âmbito regional e nacional.

Manter educação permanente.

Promover boa relação médico�paciente, respeitando e reconhecendo o ambiente sociocultural em que está inserido em sua singularidade.

Acolher o paciente e sua família com empatia, identificando suas necessidades.

Comunicar-se de modo efetivo com o paciente e sua família, discutindo diagnóstico, prognóstico e terapêutica, considerando os princípios da Bioética.

Comunicar adequadamente más notícias ao paciente e sua família.

Atuar adequadamente em situações de estresse no ambiente de trabalho (situações adversas, pacientes agressivos, violência, assédio moral).

Integrar-se com a equipe interdisciplinar, multiprofissional e intersetorial.

Identificar o panorama sanitário, local, regional e nacional.

Identificar o território de sua atuação em seus aspectos ambientais, culturais e sociais.

Interpretar os indicadores de saúde e dados epidemiológicos.



Utilizar informações das ferramentas existentes (SIM, Sinam, Sinasc).

Realizar busca, análise crítica e planejamento de intervenções locais – regionais nas doenças mais prevalentes, seus fatores de risco e determinantes.

Realizar prevenção primária, secundária, terciária e quaternária.

Conhecer os processos de doação de órgãos.

Atender a pacientes com transtornos mentais.

Utilizar Tecnologias de Informação e Comunicação na área médica.

Discutir o exercício profissional e mercado de trabalho.

Promover e preservar a qualidade de vida do estudante.

Conhecer a organização do sistema de saúde com suas várias portas de entrada por meio do histórico das portarias e normas operacionais, para atingir o momento atual de desenvolvimento e as necessidades futuras para consolidação do SUS.

Conhecer os recursos físicos, humanos e tecnológicos de seu local de atuação profissional, considerando a inserção do serviço no SUS, reconhecendo sua capacidade de cuidados definitivos, as necessidades e os serviços de referência para transferência dos pacientes e os meios de transporte disponíveis.

Conhecer e obedecer às normas médico-legais do exercício da profissão.

Conhecer os aspectos éticos e bioéticos, adotando-os em sua postura profissional.

2. Clínica Médica

Capacidade para realizar adequadamente:

Procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

Construção de projeto terapêutico singular (PTS).

Atendimento ao paciente em situação de emergência – capacitação em suporte básico e avançado de vida.

Cuidados paliativos.

Atendimento ao paciente com doença crônica não transmissível.

OBS: Deverão ser determinadas pelo núcleo docente estruturante do curso, com base na peculiaridade dos agravos da saúde física e mental, as enfermidades mais prevalentes e relevantes do adulto e do idoso, considerando o perfil sociodemográfico, epidemiológico e cultural.



(individual, familiar – ambas gerais por ciclo de vida – e comunitária)


Planejamento de saúde do território de atuação (diagnóstico, plano de ação/intervenção e avaliação).

Realização prioritária da promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos.

Acolhimento na perspectiva da humanização na atenção integral à saúde.

Aplicação da vigilância em saúde.

Gestão do cuidado, com ênfase nos programas prioritários do governo com gerenciamento de risco.

Gestão da Unidade.

Participação social (conselhos municipais e locais) e incentivo à criação e desenvolvimento destes conselhos.

Acompanhamento individual das doenças prevalentes na localidade, visualizando os programas existentes nos diferentes ciclos de vida.

Participação em atividade de educação popular em saúde, valorizando o saber da comunidade de forma crítica para a promoção e recuperação da saúde.

4. Clínica Cirúrgica


A) Competências gerais da área

1. Identificação e diagnóstico diferencial das patologias cirúrgicas mais prevalentes, suas histórias naturais, conhecimento das diferentes opções de tratamento e reconhecimento das indicações cirúrgicas.

2. Identificação e diagnóstico das principais urgências das diversas especialidades cirúrgicas.

B) Competências específicas da área

1. Conhecimento e aplicação de fundamentos básicos de técnica operatória:

Biossegurança.

Técnicas de assepsia/antissepsia.

Paramentação/instrumentação.

Princípios básicos de diérese, hemostasia e síntese.



Noções gerais de técnicas de anestesia regional e geral.

Anestesia local.

2. Procedimentos a serem realizados:

Acesso venoso periférico (punções).

Sondagem gástrica, enteral e vesical.

Cuidado de feridas, desbridamentos e curativos.

Técnicas de suturas.

Drenagem superficial de abscessos e coleções.

Exérese de unha.

Cirurgias de superfície (incisional e excisional) e cauterizações.

Retirada de corpo estranho (exceto ocular).

Punção lombar.

Dispositivos de liberação de oxigênio.

Procedimentos de acesso à via aérea: intubação traqueal.

Tamponamento nasal anterior.

Imobilização de fraturas/luxações.

3. Procedimentos a serem, pelo menos, simulados:

Cricotireoidostomia.

Acesso venoso central e via intraóssea.

Tamponamento nasal posterior.

Toracocentese/paracentese/drenagem pleural.

4. Conhecimento e realização de cuidados pré/per/pós-operatórios:

Identificação e avaliação do risco cirúrgico.

Preparo do paciente cirúrgico.

Indicações e prescrição de dietas (oral e enteral).

Indicações e prescrição de reposição volêmica e correção de distúrbios eletrolíticos e acidobásicos.

Sedação superficial/moderada e analgesia.

Avaliação e indicações de imunizações.

Antibioticoprofilaxia/terapia.

Cuidados com estomas.

Identificação de complicações pós-operatórias imediatas e tardias.

Identificação precoce de choque circulatório, as diversas etiologias e tratamento inicial.



Identificação de risco, profilaxia e diagnóstico de tromboembolia venosa.

Indicações e procedimentos iniciais de suporte ventilatório não invasivo e invasivo.

Atendimento inicial aos pacientes traumatizados nos ambientes pré e intra-hospitalar.

Identificação e conduta inicial em situações suspeitas de maus-tratos.

Atendimento inicial dos pacientes queimados.

5. Conhecimentos sobre gestão clínica em cirurgia:

Princípios de triagem do paciente traumatizado.

Controle do fluxo de pacientes, gerenciamento dos leitos e vaga zero.

Princípios de medicina de catástrofe.

Princípios de segurança do paciente cirúrgico.

Critérios de agendamento cirúrgico.

Termo de consentimento informado para a realização dos procedimentos.


Identificação e realização do cuidado inicial de transtornos mais prevalentes da saúde mental da mulher e referenciar quando necessário: traumas referentes ao abuso em qualquer faixa etária da mulher, distúrbios da saúde mental relacionados a puberdade, gestação, puerpério, climatério.

Desenvolvimento de ações em saúde da adolescente.

Prevenção de gravidez na adolescência.

Manuseio adequado de métodos contraceptivos comportamentais, hormonais e não hormonais, reversíveis e irreversíveis: vantagens e desvantagens, indicação e contraindicação, prescrição e acompanhamento.

Coleta e interpretação de exames complementares: testes de gravidez, exame de urina, exames a fresco do raspado ou swab vaginal, coleta de swab anal para pesquisa de estreptococo.

Violência sexual na mulher em todas as fases da vida: acolhimento, atendimento, profilaxia de gravidez e DST, procedimentos legais pertinentes e referência para a rede de cuidados.

Atendimento a pacientes com transtornos mentais.

Reconhecimento das alterações do desenvolvimento puberal, desvios do crescimento, desenvolvimento sexual e do padrão menstrual.



Identificação dos aspectos de normalidade da saúde da mulher, caracterização do ciclo menstrual, libido, fertilidade, climatério.

Semiologia ginecológica e propedêutica da avaliação da saúde da mulher: exame das mamas, inspeção, toque vaginal e bimanual, exame especular, avaliação de secreção vaginal, coleta de Papanicolau e exame da mulher virgem.

Prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças ginecológicas mais prevalentes: corrimento vaginal, DST, DIP e dor pélvica crônica.

Diagnóstico e tratamento: distúrbios menstruais, sangramentos genitais, queixas mamárias, infertilidade, dor pélvica, referenciando quando necessário.

Prevenção primária e secundária das doenças crônico�degenerativas relativas à mulher.

Prevenção primária e secundária das neoplasias mais prevalentes (mama e colo de útero): autoexame de mamas, indicação e avaliação crítica de mamografia, ultrassonografia mamária, ultrassonografia ginecológica e de citologia oncótica, bem como encaminhamentos necessários.

Orientação do planejamento familiar: concepção e contracepção.

Identificação dos aspectos de normalidade do ciclo gravídico�puerperal.

Semiologia obstétrica nas diversas fases da gestação, no pré-parto, parto e puerpério.

Identificação dos fatores de risco para gestante (biológicos, sociais, psicológicos, físicos e químicos). Realização de pré�natal de baixo risco e encaminhamento quando necessário.

Manuseio de medicamentos na gestação e lactação, considerando os potenciais efeitos teratogênicos, passagem transplacentária e para lactação.

Diagnóstico e tratamento das doenças mais prevalentes na gestação.

Diagnóstico e conduta inicial das patologias de alto risco para o binômio mãe/feto (patologias maternas, fetais e anexiais) e encaminhando se necessário.

Assistência adequada ao trabalho de parto, parto normal e puerpério de baixo risco.

Identificação, orientação e manejo inicial dos sinais e sintomas mais comuns do climatério (vasomotores, sangramentos pós-menopausa, uroginecológicos, psicológicos e sexuais).

Urgências e emergências.

Diagnóstico e conduta inicial nas seguintes Urgências e Emergências:

Sangramentos da gravidez.

Trauma, sepse, reanimação cardiopulmonar, fenômenos tromboembólicos, abortamento e choque.



Emergências hipertensivas da gravidez.

Abdome agudo gineco-obstétrico.

Dor pélvica aguda.

Metrorragia.

Amniorrexe prematura.

Trabalho de parto prematuro.

Retenção placentária.

6. Pediatria


Avaliação das diversas etapas de desenvolvimento: RN, lactente, pré-escolar, escolar e adolescente, inclusive orientações no pré-natal.

Ações de promoção de saúde e prevenção de doenças nas diferentes etapas do crescimento: aleitamento e alimentação; cuidados socioambientais e de higiene; prevenção de acidentes; vacinação, prática de exercícios físicos; conhecimento e respeito ao estatuto da criança e do adolescente.

Anamnese e exame físico considerando as peculiaridades de cada faixa etária e a comunicação com o cuidador: dados antropométricos; desenvolvimento neuropsicomotor.

Identificação dos sinais e sintomas e alterações do exame físico das principais doenças por faixa etária.

Indicação e técnica dos seguintes procedimentos: cricotireodostomia, punção intraóssea, toracocentese, drenagem torácica, sondagem enteral, paracentese, punção lombar, redução de parafimose.

Procedimentos: acesso venoso periférico, intubação orotraqueal, sondagem gástrica, sondagem vesical, anestesia local, sutura, drenagem de abscessos superficiais, administração de medicamentos, tratamento de feridas e curativos.

Identificação dos recursos diagnósticos e terapêuticos em seu local de atuação, reconhecendo a necessidade de encaminhar, utilizando o sistema de referência e contrarreferência.

Diagnóstico e tratamento básico das doenças prevalentes da infância nas respectivas regiões do País, nas diferentes faixas etárias, referenciando quando necessário.

Indicação e interpretação dos exames complementares essenciais para cada caso.

Promoção da saúde mental com ênfase na avaliação da estrutura e dinâmica familiar.



Utilização racional de medicamentos.

Atendimento inicial das urgências e emergências traumáticas e não traumáticas em Pediatria.

COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS 1. Orientar a gestante sobre...

Cuidados gerais com o recém-nato (cuidados de higiene, cuidados com acidentes, cuidados com o coto umbilical, vacinação) e riscos com drogas, doenças infecciosas e medicamentos.

Aleitamento materno.

2. Cuidados com o recém-nascido

Assistência ao recém-nascido na sala de parto.

Treinamento da prática da técnica de reanimação neonatal, estabilização e transporte.

Estar apto a realizar atendimento de puericultura.

Diagnóstico e tratamento da icterícia neonatal, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos.

DIRETRIZES NACIONAIS DA ABEM PARA O INTERNATO MÉDI-A Coordenação do Projeto Internato da Abem, juntamente com as es-

colas médicas presentes às reuniões “Construindo Diretrizes Nacionais para o Internato”, organizou as Diretrizes para o Estágio Curricular Obrigatório do Curso Médico – Internato.

Capítulo I – Conceito

definido no Artigo 7º das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Gra-duação em Medicina de 2001 e revisado no artigo 24 da Proposta da Comissão da Câmara de Educação Superior do Conselho Nacional de Educação (CNE) de abril de 2014.

-cimento será designado Professor Orientador (Lei 11.788, de 25.09.08), e suas funções são:

1. Acompanhar e avaliar as atividades dos internos;



2. Construir com o apoio de seu setor o programa de cada estágio e zelar pelo cumprimento integral deste programa;

3. Implantar mecanismos de controle de presença dos internos, pre-ceptores e supervisores do estágio e

4. Coordenar as atividades do interno no decorrer do estágio e realizar a avaliação do interno e do estágio.

das atividades do estudante (interno) será designado como Preceptor de Ensi-no (Lei 11.788, de 25/09/08).

§ 1º O preceptor deverá ter formação ou experiência profissional na área de conhecimento desenvolvida na área do estágio, para orientar até cinco (cinco) internos simultaneamente;

§ 2º Cada área de estágio deverá ter um preceptor representante com assento na Comissão de Internato;

§ 3º Cada preceptor tem direito a um certificado de preceptor de ensino anual/semestral;

Art. 4º. O docente ou o profissional do serviço responsável por uma grande área do estágio curricular obrigatório será designado como Supervisor de Área.

§ Único: Poderá o Professor Orientador desempenhar também a função de Preceptor e/ou Supervisor de área, devendo a Comissão de Internato indicar o/os responsável/eis pela avaliação do processo de ensino-apren-dizagem da área de estágio.

necessariamente aspectos essenciais nas áreas de Clínica Médica, Cirurgia, Ginecologia-Obstetrícia, Pediatria e Saúde Coletiva, podendo ser organizadas por grandes áreas, ciclos de vida ou níveis de atenção e devendo incluir ativi-dades no primeiro, segundo e terceiro níveis de atenção em cada área. Estas



atividades devem ser eminentemente práticas e sua carga horária teórica não poderá ser superior a 20% (vinte por cento) do total por estágio.

Capítulo II – Objetivos do Estágio Curricular Obrigatório do Curso Médico – Internato

para a formação de um médico generalista, humanista, crítico e reflexivo, capaz de atuar no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, devendo o interno assumir durante este período responsabilidade crescente pelo atendimento e pelas condutas diagnósticas e terapêuticas dos pacientes, sempre orientado e supervisionado por docentes, médicos plantonistas e mé-dicos residentes.

Capítulo III – Estruturação do InternatoSeção 1 – Da organização pedagógica para o ensino baseado em serviço

-trada na pessoa (usuário, paciente), considerando sua cultura, com enfoque na trilogia aprendiz-usuário-preceptor.

de comunicação, raciocínio clínico, custo/benefício de exames e tratamentos, aprendizagem interprofissional com trabalho em equipe multiprofissional, uti-lizando métodos ativos de aprendizagem, com ativação de conhecimentos pré-vios e elaboração de novos, incluindo programação teórica a partir dos casos clínicos, discussão crítica de Artigos e Diretrizes, com enfoque na autoapren-dizagem e crescente autonomia.

-sencial que cada escola tenha seu Regimento do Internato, onde estejam des-critos os objetivos, cenários utilizados, descrição dos planos de ensino/pro-gramas de cada estágio e os critérios bem definidos de aprovação e reprovação do internato.



podem ser incluídos critérios diferenciados de presença e avaliação;

-ção dos objetivos educacionais nas três dimensões (cognitiva, habilidades e atitudes), as atividades propostas e os respectivos responsáveis, méto-dos de avaliação e bibliografia, com tempo suficiente para a reflexão sobre aprendizagem, dentro de uma estrutura curricular com aumento gradual nas responsabilidades, autonomia dos internos e complexidade das tarefas.

por docente da instituição de ensino ou por preceptores dos serviços com supervisão docente;

-grama de desenvolvimento docente com as bases da Educação Médica, incluindo metodologias de ensino e de avaliação;

preceptores dos serviços;

-dizagem dos internos, os mesmos deverão também ser capacitados e submetidos à educação permanente.

Seção 2 – Da carga horária

total do curso, de acordo com as DCN e com a RESOLUÇÃO CNE/CES nº 2, de 18 de junho de 2007.

Seção 3 – Das competências do interno (consolidadas nas duas oficinas nacionais)

-to estão descritas no item Resultados, deste capítulo.



de revalidação de diplomas de médico obtidos no exterior (Portaria Interminis-terial 444 de 15 de maio de 2009) como matriz de conteúdos para o trabalho das competências do internato.

Seção 4 – Dos Cenários de Ensino-Aprendizagem

espaço real de trabalho, dinâmico, de relações e de responsabilização entre os diversos sujeitos do processo de aprendizagem e de assistência. Neste sentido, os internos contribuem para a transformação das práticas de saúde. Deve ser visto como um espaço de construção política e social de cidadania. Assim os internos são percebidos pelos profissionais de saúde e pela comunidade como colaboradores, e não como meros espectadores.

PRO-ADESS 20 – Projeto Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (2004): acesso, aceitabilidade, respeito ao direito das pes-soas, continuidade, adequação, segurança, efetividade, eficiência e equidade.

-namento das habilidades específicas, definidas no item Resultados, deste capí-tulo, possibilitando que a utilização de manequins e pacientes simulados venha sempre antes da prática com pessoas.

-namentos como ATLS (Suporte Avançado de Vida no Trauma), ACLS (Su-porte Avançado de Vida em Cardiologia) e PALS (Suporte Avançado de Vida em Pediatria);

de habilidades.

níveis primário, secundário e de urgência/emergência;



-de para evitar utilização de cenários desestruturados;

área da saúde, favorecendo a aprendizagem interprofissional e o desen-volvimento de trabalho em equipe multiprofissional;

competências esperadas;

pacientes e preceptores por cenário de ensino-aprendizagem:1. 2 alunos/paciente ambulatorial/docente ou preceptor;

2. 2 a 4 alunos/equipe de PSF;

3. 2 alunos/paciente/docente ou preceptor/emergência/urgência;

4. Em enfermaria: no mínimo 5 leitos por estudante, mantendo a re-lação de no máximo 10 internos por preceptor/supervisor em nível secundário e terciário.

concedente do estágio órgão do Poder Público, poderão ser firmados termos de compromisso sucessivos, extrapolando o limite fixado no artigo 11º da Lei 11.788 – Lei de Estágio, nunca ultrapassada a duração do curso.

-tados no caput deste artigo devem ser alterados ao final de cada período de 2 (dois) anos, se adequando à evolução acadêmica do estudante.

linhas de cuidado do Ministério da Saúde (ex. diabetes, hipertensão, rede ce-gonha, etc.).

que no máximo 25% (vinte e cinco por cento) da carga horária total estabelecida



para o internato sejam realizados em treinamento supervisionado fora da uni-dade federativa, preferencialmente nos serviços do Sistema Único de Saúde, bem como em Instituição conveniada que mantenha programas de Residência credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica e/ou outros pro-gramas de qualidade equivalente em nível internacional.

Seção 5 – Da avaliação de desempenho do interno pelo Serviço e pela Escola

-tínua do interno, do internato e do curso, sendo um instrumento de estímulo para a aprendizagem e coerente com as competências descritas no Projeto Pe-dagógico do Curso e a Matriz de Competências do Internato da ABEM. Outras características da avaliação do interno são:

1. Ser descrito em termos objetivos e claros e estar disponível ao estu-dante desde o início do internato;

2. Estar integrado ao Projeto Pedagógico do Curso e à avaliação do in-ternato, dos estágios e dos docentes;

3. Deve contar com forte apoio da coordenação do curso e da IES para sua implementação e sustentação.

-gimento do Internato, Planos de Ensino/Programas de estágio, modelo peda-gógico e com a multiplicidade de cenários, além de englobar os domínios cog-nitivos, habilidades e atitudes, sendo recomendada a utilização de múltiplos métodos.

e prática em ambientes reais e/ou simulados, sendo sugerida a utilização de ficha estruturada de atitudes do interno (com foto), portfólio, desem-penho nas discussões nos cenários de práticas e ou simulados, MiniCex, OSCE e outros.

feedback um componente obrigatório.feedback deve ser sistematizado e com registro da ciência do

estudante;



-mo, mais um feedback de desempenho geral decorridos 50% do estágio, permitindo melhora do seu desempenho acadêmico e favorecendo a me-tacognição*;

em feedback.

* METACOGNIÇÃO: Processo pelo qual se é capaz de exercer controle, auto-regulação durante a tarefa, permitindo ao sujeito tomar consciência do de-senrolar da sua própria atividade13, tomada de consciência dos processos e das competências necessária para realização da tarefa14.

CES 1.133/2001; Lei 9.293 – Lei das Diretrizes e Bases e Lei 11.788 de 2008).

-vação automática, como, por exemplo, falta repetida a plantões ou faltas éticas graves.

aprovação deverá repetir o estágio, com carga horária integral.

-ma de Educação Continuada para o Docente e para o Preceptor que inclua os processos pedagógicos de ensino-aprendizagem e avaliação, e de mecanismos de valorização desta atividade (exemplos: valorização da progressão de carrei-ra, avaliação interna institucional).

Capítulo IV – Coordenação do Internato

de Internato que estará representada no Colegiado do Curso, composta por:1. Coordenador do curso; 2. Coordenador Geral do Internato, eleito por e entre os membros da

Comissão do Internato; 3. Representante do Núcleo Docente Estruturante do Curso;



4. Representação do Centro de Estudo do Hospital de Ensino Próprio e/ou conveniado;

5. Professores Orientadores de cada área do internato; 6. Dois internos, um do primeiro e outro do segundo ano do internato; 7. Representante do centro ou diretório acadêmico; 8. Um membro do Núcleo Psicopedagógico.

1. Zelar pela qualidade do Estágio Curricular Obrigatório – internato;2. Promover a integração horizontal e vertical do internato (entre os

quatro primeiros anos do curso, entre as diversas áreas do estágio e entre os diversos cenários de prática);

3. Propiciar e garantir a construção coletiva dos programas do inter-nato e sua divulgação para toda a comunidade acadêmica, antes do início do mesmo;

4. Aprovar o Regimento do Interno, antes de este ser levado ao Cole-giado do Curso;

5. Acompanhar/avaliar o processo de desenvolvimento do internato;6. Devolver o resultado da avaliação do processo e promover discus-

sões visando às correções de rumo.

1. Elaborar o Regulamento de Estágio;2. Propor ao colegiado do curso o sistema de organização e desenvol-

vimento dos estágios;3. Convocar mensalmente a Reunião Ordinária da Comissão do Inter-

nato, para discutir questões relativas ao planejamento, organização, funcionamento, avaliação e controle das atividades de estágio e aná-lise de critérios, métodos e instrumentos necessários ao seu desen-volvimento;

4. Organizar a cada período de estágio os campos e os grupos de inter-nos e distribuí-los entre os supervisores/preceptores de acordo com os campos existentes.



Capítulo V – da Avaliação do Internato

as potencialidades e fragilidades dos estágios, buscando o aperfeiçoamento contínuo do processo de formação e qualificação profissional do médico.

Comissão de Internato, apoiado pela Coordenação do curso e NDE, envolven-do preferencialmente professores, supervisores/preceptores/profissionais do serviço, internos, funcionários técnico-administrativos e gestores de saúde envolvidos nas atividades do internato e deve incluir as seguintes dimensões de cada estágio:

1. Estrutura dos cenários de prática;2. Qualidade da supervisão e condições de ensino-aprendizado;3. Respeito à legislação vigente;4. Respeito ao programa predefinido (objetivos, atividades, supervisão

e avaliação);5. Fortalezas e fragilidades.

-ternos deve garantir a segurança e sigilo de modo a permitir imparciali-dade na análise do processo;

uma vez ao ano, além de ser também responsável, junto com o Colegia-do de Curso, pela análise destes resultados e adoção de estratégias que possam superar eventuais limites e ampliar a qualidade destes estágios.

Capítulo VI – das Disposições Gerais

Na última oficina realizada em São Paulo, foram discutidas as diretrizes de gestão do internato frente às novas DCN de 2014, incluindo avaliação das escolas e dos estudantes. Foi também discutido



como implementar nas escolas tanto as diretrizes quanto as competências e foram sugeridos:

Ampla divulgação pela Abem para todas as escolas e associados via e-mail, no site da Abem e também de publicação impressa; solicita-ção de divulgação para todas as associações relacionadas à prática médica e também na mídia em geral;

Sensibilização nas oficinas regionais da Abem, discussões nas esco-las nas esferas administrativas, com os docentes e estudantes, além de apresentação das competências às instituições elaboradoras de avaliações dos cursos e de seleção para a residência a fim de serem utilizadas como base para as questões;

Para facilitar a implantação das competências e diretrizes de gestão, foram sugeridos: tentativa junto ao Sesu de inserção destas como aditivo às novas DCN, revisão dos projetos pedagógicos dos cursos para adequação às mesmas, adequação dos cenários de prática, uti-lização da matriz de competências como base para as provas de re-sidência e do Inep, capacitação de docentes e estudantes, inserção nos manuais de internato, utilização das competências como base para avaliação dos estudantes;

O acompanhamento deverá ser feito por meio de educação perma-nente para preceptores docentes ou não e estudantes, avaliação pe-riódica da implantação pelos gestores e NDEs, criação de núcleos re-gionais da Abem para discussão da implementação, com divulgação dos resultados nos encontros regionais. Estes núcleos foram criados no final da reunião.

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13. Davis C, Nunes MMR, Nunes CAA. Metacognição e processo escolar: articulando teoria e prática. Cad de pesquisa. 2005; 35(125):205-30.

14. Ribeiro C. Metacognição: um apoio ao processo de apredizagem. Psicol Reflex. Crít. 2003;16(1):109-116.



ANEXO RELAÇÃO DAS 68 ESCOLAS PARTICIPANTES DO SUBPROJETO DO INTERNATO Anhanguera UNIDERP – Campo Grande, UNESC – Criciúma, CESUPA – Belém, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Escola de Ciências Médicas de Volta Redonda, FASEH – Vespasiano (MG), FCM da Santa Casa de São Paulo, FCM e da Saúde de Juiz de Fora, Faculdade de Medicina da Bahia – UFBA, Fa-culdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Faculdade de Medicina da USP – São Paulo, Faculda-de de Medicina de Barbacena, Faculdade de Medicina de Itajubá, Faculdade de Medicina de Jundiaí, Faculdade de Medicina de Marília, Faculdade de Medicina de Petrópolis, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, Faculdade de Medicina do ABC – Santo André, Faculdade Evangélica do Paraná, Faculdades Integradas Padre Albino – Catanduva, FAMED – UF – Pelotas, FAMENE – João Pessoa, PUC-SP – Sorocaba, FCM-UPE - Recife, FMUFMG – BH, UF de Mato Grosso do Sul – Campo Grande, FAMEVAÇO – Ipatinga, PUC – Campinas, UEL – Londrina, UFRN – Natal, UFSCAR – São Carlos, UNB – Brasília, UNIC – Cuiabá, UNICAMP – Campinas, UNIEVAN-GÉLICA – Anápolis, UNIFENAS – Alfenas, Universidade Anhembi Morumbi – São Paulo, UNICASTELO – Fernandópolis, Universidade Católica de Brasília, Uni-versidade de Caxias do Sul, Universidade de Fortaleza, Universidade de Marília, Universidade de Santa Cruz do Sul–RS, Universidade de Uberaba, Universidade do Oeste Paulista – Presidente Prudente, UNIPLAC – Lages, UNIVAS – Pouso Alegre, Universidade Estadual de Feira de Santana, Universidade Estadual Pau-lista (UNESP) – Botucatu, Universidade Federal de Juiz de Fora, Universidade Federal de Mato Grosso – Cuiabá, Universidade Federal de Pelotas, Universi-dade Federal de Pernambuco, Universidade Federal de Roraima, Universidade Federal de Santa Catarina, Universidade Federal de São Paulo, Universidade Federal do Amazonas, Universidade Federal do Ceará, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Uberaba, UNINOVE – São Paulo, Universidade Vila Velha – ES, UNIVILLE – Joinville, UNOCHAPECÓ – SC.


Agradecemos a todas estas escolas e seus docentes participantes pela inestimável colaboração, sem o que este trabalho não seria possível.

10 anos das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina

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Jadete Barbosa LampertAngélica Maria BicudoOrganizadoras

Fruto de esforços coletivos de representantes dos cursos médicos, de lideranças conectivas da formação médica no País, de demandas es-tratégicas do Ministério da Saúde, através de sua dinâmica Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), esta publicação desbrava territórios, redesenha percursos e amplia horizontes.

Estes textos foram, na verdade, produzidos por dezenas de mãos, corações e mentes, em ofici-nas de trabalho, compartilhando vivências, ex-periências e reflexões ocorridas na intimidade de cada instituição participante e na interação delas em consórcios tácitos ou explícitos.

Francisco Barbosa NetoDIRETOR VICE -PRESIDENTE DA ABEM

10 anos das - ufrgs · 2020-01-04 · 10 anos das diretrizes curriculares nacionais do curso de...

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