1 umberto conti unità operativa di malattie cardiovascolari ii azienda ospedaliero universitaria...
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Umberto ContiUmberto Conti
Unità Operativa di Malattie Cardiovascolari II Unità Operativa di Malattie Cardiovascolari II
Azienda Ospedaliero Universitaria PisanaAzienda Ospedaliero Universitaria Pisana
Ospedale Santa Chiara, Pisa.Ospedale Santa Chiara, Pisa.
Utilità dell’ecocardiografia nel
trattamento della dissincronia ventricolare
MCV II
PISA
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Studi clinici : End point mortalità e ospedalizzazione
COMPANION (N.Eng.J.Med 2004:350;21; 2140) (parallel-arm trial), “Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure”CARE-HF (N.Eng.J.Med 2005:352; (parallel-arm trial), “The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure” Ogni 9 device-CRT impiantati si prevengono 1
morte e 3 ospedalizzazioni (3 anni circa)
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Asincronia elettrica/meccanica
ASINCRONIA ELETTRICA: BBS/QRS largo (30-50% dei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata – prognosi negativa)
ASINCRONIA MECCANICA atrio-ventricolare interventricolare intraventricolare ( intramurale )
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Limiti dell’ECG nel rilievo dell’asincronia
1) Non ha una sensibilità sufficiente per rilevare la presenza di un ritardo elettromeccanico nelle singole regioni del ventricolo sinistro.
2) Alcuni pazienti presentano un’asincronia meccanica senza ritardi elettrici
(ipertrofia-fibrosi-collagene-modificazioni ultrastrutturali dei miociti)
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Necessità di criteri addizionali di selezione
~ 30% dei pazienti sottoposti a CRT sono “non-responders” (parametri clinici ed ecocardiografici)
~ 30% dei pazienti nel braccio di controllo presentano un miglioramento clinico
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SINCRONIA ATRIO-VENTRICOLARE. La migliore performance
ventricolare si ottiene quando la contrazione atriale precede
l’inizio della sistole ventricolare, così da produrre un volume
telediastolico ottimale e una gettata sistolica ottimale.
Tre Livelli di Sincronia
SINCRONIA INTERVENTRICOLARE. La corretta interazione attraverso il
setto interventricolare è il principale vantaggio che discende dalla
contrazione coordinata dei due ventricoli.
SINCRONIA INTRAVENTRICOLARE. La sincronia di contrazione delle
pareti del ventricolo sinistro permette la massima efficienza meccanica
nell’eiezione della normale gettata sistolica.
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ASINCRONIA ATRIO-VENTRICOLARE
VALUTAZIONE CON IL DOPPLER STANDARD DEL FLUSSO DIASTOLICO VALVOLARE MITRALICO
RITARDO A-V OTTIMALE: MASSIMO TEMPO DI RIEMPIMENTO DIASTOLICO FINO ALL’ INTERRUZIONE DELL’ ONDA A PROVOCATA DALLA CHIUSURA DELLA MITRALE
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ASINCRONIA INTERVENTRICOLARE
RITARDO TRA L’INIZIO DELL’ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO DESTRO E DEL VENTRICOLO SINISTRO
a) Valutazione Doppler (q-Ao – q-Polm) CUT OFF: 40 msec b) Valutazione TDI (pulsato) (q-S tric - q-S later)
Rouleau F ,Pacing Clin Electrphysiol 2001
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SPWMD ≥ 130 msec
(septal to posterior wall
motion delay)
ASINCRONIA INTRAVENTRICOLARE
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TDI e CRT
TDI “tradizionale”
TSI (tissue synchronization imaging)
TISSUE TRACKING
STRAIN e STRAIN RATE
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TDI e CRT
Vantaggi TDI: 1) buona risoluzione temporale 2) buona riproducibilita’ 3) discreta diffusione 4) ottima validazione in letteratura
Limiti TDI: 1) qualita’ delle immagini 2) prevalente studio della funzione longitudinale 3) influenzato dal “trascinamento passivo” (ischemia) e dal movimento di
traslazione del cuore 4) puo’ essere registrato solo un segmento miocardico per ogni ciclo
cardiaco 5) angolo Doppler/movimento tissutale (soprattutto nei cuori globosi)
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TDI CRTCRITERI di BAX (TDI pulsato)
Intervallo di tempo tra l’inizio del QRS e il picco di velocita’ sistolica (onda S al TDI)
Scansione apicale 4 camere e 2 camere (parte basale setto*,laterale*,inferiore e
anteriore) Ritardo max tra i picchi di velocita’ sistolica
> / = 65 msec: ASINCRONIA
Bax JJ et al Am J Cardiol 2003
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TDI e CRT
CRITERI di YU (TDI pulsato con software dedicato)Scansione apicale (4 c, 2c, long axis) (parte basale e media di setto inf, laterale, anteriore, inferiore, setto ant, posteriore)Deviazione standard del tempo al picco delle velocita’ sistoliche di 12 segmentiIndice di ASINCRONIA di Yu: deviazione standard cut off: 34.4 msec
Yu CM et al , Am J Cardiol 2003
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TSI e CRTCODIFICA COLORIMETRICA DEL TEMPO AL PICCO DELLE VELOCITA’ DI OGNI SEGMENTO MIOCARDICO (TDI) CON TRASFERIMENTO SULLE REGIONI ANATOMICHE DEL VENTRICOLO SINISTRO (B-Mode)
Tempo al picco < 200 msec colore verde Tempo al picco 200-300 msec colore giallo-arancione (ritardo moderato) Tempo al picco > 300 msec colore rosso (ritardo grave)
Vantaggi: visione di assieme della presenza/assenza di asincronia
Limiti: bassa sensibilità e mancata distinzione tra movimento attivo e passivo della parete miocardica
Cut-off: ≥ 65 msec ritardo tra opposte pareti SD 34.4 msec su 12 segmenti
Yu CM, et al J Am Coll Cardiol 2005
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TISSUE TRACKING
STUDIA LO SPOSTAMENTO DI UN SEGMENTO MIOCARDICO VERSO IL TRASDUTTORE O IN ALLONTANAMENTO E QUINDI VALUTA L’ACCORCIAMENTO SISTOLICO LONGITUDINALE
SI POSSONO DERIVARE DELLE CURVE DI SPOSTAMENTO (setto basale-medio e parete laterale basale-media)
Sogaard P. et al Jam Coll Cardiol 2002
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Calcolo dell’ asincronia intraventricolare con lo “strain”
radiale
Differenza di tempo dal picco dello strain radiale tra setto e parete posteriore .
CUT OFF: 130 msec
Dohi et al , Am J Card. 2005
21Guidelines for cardiac resyncronization therapy European Heart Journal 2007
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ECO 3-D/ 4D e CRT(Real time 3-D Echo)
STUDIO SIMULTANEO dell’ INTERO VENTRICOLO (contrazione longitudinale,radiale e
circonferenziale) e quindi possibilita’ di identificare la DISSINCRONIA GLOBALE durante lo STESSO BATTITO cardiaco
SYSTOLIC DYSSYNERGY INDEX: derivato dalla dispersione del tempo necessario a raggiungere il volume minimo per ciascuno dei 16 segmenti
vn < 3.5%(+ o – 1.8) normali > 15.6% (+ o – 1) severa disfunzione VS
Vari software: ultimo il metodo TRIPLANO con 3 scansioni apicali durante il medesimo battito
Kapetanakis S et al Circulation 2005
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Limiti ECO 3D
Scarsa disponibilita’
Costoso
Poco utilizzabile nelle cattive finestre
Basso frame-rate (20-30 frame/sec) e quindi scarsa risoluzione temporale
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VVI
Nuova tecnica ecocardiografica quantitativa che sovrappone le immagini dei vettori di velocita’ di pareti opposte alle tradizionali immagini 2-D
Indipendente dall’ angolo di incidenza
Studia le dinamiche longitudinali,radiali e circonferenziali
Maxime Cannessson et al Am J Cardiol 2006
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VVI
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What Is Phase?
Overall early motion (best-fit sinusoid is shifted to the left), is shown as a negative value
Overall delayed motion (best-fit sinusoid is shifted to the right), is shown as a positive value
Values are shown in milliseconds and as a percentage of the cardiac cycle
Sinusoid curves of each segment
Curves of any parameter for each segment
+ phase- phase
Average phase is defined as zero value
Average phase of all 6 segments
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Vel
oci
ty (
cm/s
)
Time (ms) Time (ms)
0
5
-50 750
0750
Septum Lateral Wall
Normal LBBB
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VVI e CRT
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Limiti dell ‘ ECO
Operatore dipendente
Limiti intrinseci alle varie metodiche
“Time consuming”
Scelta tra i vari parametri (soprattutto in caso di contrasto)
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ECG vs ECO nella selezione dei pazienti
Linee guida
Semplicità ed univocità dei criteri ECG
Alcuni studi clinici accreditano l’ ECG di buona predittività
Numerosi pazienti (> 4000) arruolati nei trials in base all’ ECG
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The only reliable predictive criterion of positive The only reliable predictive criterion of positive response to CRT is the degree of QRS shortening response to CRT is the degree of QRS shortening
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ECO e CRT
Identificazione di potenziali responders alla CRT mediante la valutazione dell’asincronia
Guida al posizionamento dell’elettrocatetere ventricolare sinistro
Follow up post-CRT ( Valutazione Responders\non responders)
Ottimizzazione del funzionamento del Device
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“RESPONDERS”
Emodinamici (risposta in acuto)
Clinici (QoL, NYHA)
Funzionali (vO2max, 6 min “walking test”)
Ecocardiografici (CO, FE, “reverse remodeling” (–15% TSEV)
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Ottimizzazione dei parametri del device
-Calcolo immediato del Dp\Dt
-Ottimizzazione del ritardo A-V
-Calcolo dei Volumi e della FE
-Calcolo del “Tei index”
-Valutazione della insufficienza mitralica
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r =0.36
p <0.0001
Normal dp/dt Impaired dp/dt
m/sec
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4
3
1dp\dt
39Tei et al JACC , 1996
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Asincronia AV
Asincronia intra-inter ventricolare
Ottimizzazione dei parametri del Device
Valutazione immediata dei risultati emodinamici
Controllo Follow up
Responders\no Responders
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Perché andare al buio se………
Possiamo accendere la luce ?
Grazie per l’attenzione
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CRT e TISSUE TRACKING
STUDIA LO SPOSTAMENTO DI UN SEGMENTO MIOCARDICO VERSO IL TRASDUTTORE O IN ALLONTANAMENTO
CODIFICA COLORIMETRICA DEL NUMERO DI MILLIMETRI CHE OGNI SEGMENTO PERCORRE SPOSTANDOSI VERSO IL TRASDUTTORE DURANTE LA SISTOLE
I SEGMENTI BASALI SI SPOSTANO DI PIU’ E QUELLI APICALI DI MENO
SI POSSONO DERIVARE DELLE CURVE DI SPOSTAMENTO (setto basale-medio e parete laterale basale-media)
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STRAIN RATE e CRT
Vantaggi: a) distinzione del movimento attivo del miocardio dallo
spostamento passivo (“tethering”) e dal movimento secondario alla translazione del cuore
b) applicabile anche in finestre acustiche non ottimali
Limiti: a) variabilita’ intra e interosservatore b) risoluzione temporale inferiore agli altri metodi TDI c) minor predittivita’ del successo della CRT ?
= 0
0)(
l
ll=0l
l
Lo STRAIN (e) valuta l’entità della deformazione
locale ed è espresso come variazione
percentuale della lunghezza iniziale del
segmento che si deforma
dove l è la lunghezza originaria dell’oggetto dopo la dove l è la lunghezza originaria dell’oggetto dopo la
deformazione e ldeformazione e l00 è la sua lunghezza originaria. è la sua lunghezza originaria.
LoLo STRAIN RATESTRAIN RATE valuta la velocità con cui la deformazione valuta la velocità con cui la deformazione
si produce.si produce.
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Strain e strain rate
MAPPA DI COLORE
S. LONGITUDINALE (apicale 4 C) giallo= accorciamento sistolico (avvicinamento del piano AV all’apice) blu= allungamento diastolico(allontanamento del piano AV dall’apice)
S. RADIALE (parasternale) blu= ispessimento sistolico giallo= assottigliamento diastolico
Verde = assenza di deformazione nella diastasi diastolica
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Strain e strain rate
PROFILO DI DEFORMAZIONE
S. LONGITUDINALE come TDI ma a polarita’ invertita (sistole negativa e diastole
positiva)
S. RADIALE come TDI
NB Mentre le velocita’ miocardiche (TDI) hanno un gradiente base/apice (i segmenti basali hanno le velocita’ maggiori per trascinamento e movimento dell’ anulus), i valori di strain rate sono relativamente omogenei
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RMN e CRT
RAPPRESENTAZIONE “REAL TIME” DELLA CONTRAZIONE CARDIACA
Vantaggi: a) studio completo delle varie componenti della contrazione b) rileva zone cicatriziali c) non e’ operatore dipendente d) non ha i limiti tecnici dell’ ECO (angolo di incidenza,finestra acustica etc…)
Limiti: a) costosa b) claustrofobia c) non utilizzabile se PM/ICD d) poco adatta al follow-up
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Nuove raccomandazioni 2
IN CASO DI INDICAZIONE A PACE-MAKER PERMANENTE
1° Impianto
2° Upgrading di P.M. convenzionale
Criteri generali, classe IIa (C)
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VVI e CRT
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VVI post CRT
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VVI Post CRT
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Nuove raccomandazioni 3
CRT + ICD
Indicazione ICD classe 1
Criteri generali
Classe 1 (B)
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Nuove raccomandazioni 4
FIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTE (25-50% degli scompensi in NHYA III e IV)
Criteri generali
Indicazione ad ABLAZIONE DEL NODO AV
Classe IIa (C)
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Benefici ottenuti nei vari trials con la CRT
Miglioramento della qualità della vita (“Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire”)Riduzione dei sintomi (classe NYHA)Miglioramento funzionale (6 minutes “walking test” –picco di consumo di O2)Miglioramento di vari indici di funzione sistolica e diastolicaRiduzione del rimodellamento (riduzione del 10-15% del volume telesistolico del VS a 3-6 mesi)Riduzione dell’insufficienza mitralica funzionaleRiduzione dell’ospedalizzazione per scompenso cardiacoRiduzione della mortalità
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ECO e CRT (2)
Pazienti con dissincronia meccanica ma QRS stretto potrebbero trarre beneficio dalla CRT
I “non responders” con QRS largo eviterebbero una procedura costosa ed invasiva
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ECO e CRT (3)
L’ EFFICACIA DELLA CRT DIPENDE IN MODO RILEVANTE DALLA PRESENZA O MENO DI UNA ASINCRONIA SISTOLICA MECCANICA PRIMA DEL TRATTAMENTO
L’ ECOCOLORDOPPLER E’ UN METODO UTILE PER RILEVARE e MISURARE LA SEVERITA’ DELL’ ASINCRONIA
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Conclusioni (1)
La CRT è al momento una valida opzione terapeutica nei pazienti sintomatici con severo scompenso cardiaco
Numerosi studi clinici hanno documentato un miglioramento del quadro clinico e dei parametri strumentali negli scompensati trattati con CRTGli studi più recenti hanno dimostrato anche una significativa riduzione della mortalità
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TDI “TRADIZIONALE” E CRTAltri metodi
Ansalone: Misurazione dell’ intervallo C-O (closure/opening mitral valve)
(tra la fine dell’ onda A e l’ inizio dell’ onda E) (TDI M-mode e PW)
Parti basali di ogni parete
RITARDO DI ATTIVAZIONE ELETTROMECCANICA
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Conclusioni (2)
Attualmente, nella pratica clinica e in accordo con le linee guida, la selezione dei pazienti è prevalentemente basata sulla durata del QRS
Sono sempre più numerosi i dati che indicano nell’ecocardiografia il gold-standard per l’identificazione dei pazienti che possono trarre beneficio dalla CRT
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Conclusioni (3)Il TDI, permettendo una precisa valutazione dell’asincronia, ha un accurato potere predittivo della risposta alla CRT
Il rapido miglioramento della tecnologia, in particolare l’ECO 3 D, potrà dare un ulteriore aiuto nella selezione dei pazienti
É prevedibile, in breve tempo, una revisione delle linee guida per la selezione dei candidati alla CRT con l’inclusione della valutazione dell’asincronia con l’ecocardiogramma
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CODIFICA COLORIMETRICA DEL TEMPO AL PICCO DELLE VELOCITA’ DI OGNI SEGMENTO MIOCARDICO (TDI) CON TRASFERIMENTO SULLE REGIONI ANATOMICHE DEL VENTRICOLO SINISTRO (B-Mode)
Vantaggi: visione di assieme della presenza/assenza di asincronia
Limiti: bassa sensibilita’
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Linee guida ACC/AHA/NASPE
2005Classe I (livello di evidenza A)
FE ≤ 35%
NYHA III o IV
QRS > 120 msec
Sintomatici nonostante terapia ottimale
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Nuove raccomandazioni 1(Eur.H. Journal 2007,28:2256)
NYHA III-IV Sintomatici in terapia ottimaleF.E. = o < 35%Dilatazione ventricolare sinistra (>55mm telediastole o >30mm/mq o > 30mm/m(altezza)Ritmo sinusaleQRS = o > 120 msec
Classe 1 (A): CRT-P riduce la mortalita’ Classe 1 (B): CRT-D e’ un opzione accettabile nei
pazienti con aspettativa di vita in buon stato funzionale > 1 anno
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Linee guida NICE (National Institute for Health and
Clinical Excellence)Recente o ripetuta NYHA III e IV
Terapia medica ottimale
F.E. = o < 35%
Ritmo sinusale
QRS = o > 150 msec
QRS di 120-149 msec + dissincronia meccanica all’ ECO
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