1 trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 150.000/µl púrpura: manchas avermelhadas...
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•Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 150.000/µl
•Púrpura: Manchas avermelhadas causadas pelo extravasamento de hemácias na derme que não desaparecem à vitropressão. Inicialmente são mais avermelhadas e posteriormente se tornam acastanhadas ou marrom-claro.
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Manifestações clínicas:
Hemorrágicas: petéquias, equimoses e sangramento de mucosas.
Adicionais : Esplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneas ou articulares.
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• 95% das TROMBOCITOPENIAS ISOLADAS são autoimunes ou induzidas por medicamentos ;
• Muitos casos de PT Congênita podem ser erroneamente diagnosticados como PTI ;
• Novos métodos de detecção de defeitos moleculares
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• Em todas as formas hereditárias há distúrbio da plaquetogênese na MO;
• Sobrevida das plaquetas normal ou diminuída;
• A lesão básica em todas as hereditárias: Hipoplasia ou falta de maturação normal dos megacariócitos medulares;
• Podem exibir defeitos funcionais.
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Início ao nascimento;
História familiar de trombocitopenia; 2 ou mais parentes
Tios ou primos maternos Sangramento desproporcional à contagem plaquetária;
Alterações clínicas associadas:Ausência de rádio, retardo mental, insuficiência renal, déficit
auditivo, catarata, leucemia, úvula bífida, arco aórtico direito, hematoquezia neonatal, eczema, infecções frequentes, disfunção plaquetária
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Níveis de trombocitopenia estáveis durante anos
Alterações no esfregaço de sangue periférico :
• Plaquetas de tamanhos anormais (pequenas, grandes - macroplaquetas, gigantes);
• Ausência de grânulos alfa (Sínd. das Plaquetas Cinzentas);• Corpúsculos de Dohle-like (MYH9)
Falha de resposta à terapia para PTI
• Dificuldade em diferenciar pela resposta hematológica a PTI Refratária da PT Hereditária
• Algumas PT Hereditária respondem a IVIG, corticosteróide e/ou esplenectomia
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Localização do defeito molecular;
Mecanismo: produção baixa ou destruição acelerada;
Tamanho das plaquetas no esfegaço: muito grandes, normais ou pequenas. Outros achados – microcitose RBC, Dohle-like bodies em neutrófilos
Modo de transmissão: autossômica dominante, recessiva ou ligada ao X;
Alterações clínicas e laboratoriais associadas:• Ausência de rádio, IR, déficit auditivo;• Anormalidades laboratoriais – citometria de fluxo para
glicoproteínas de plaquetas, teste de função plaquetária
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• Síndrome de Wiskott-Aldrich;
• Trombocitopenia ligada ao X;
• Disfunção plaquetária familiar com predisposição à leucemia aguda;
• Trombocitopenia amegacariocítica;
• Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose rádio-ulnar;
• Trombocitopenia com ausência de rádio (TAR = Thrombocitopenia with absent radio);
• Síndrome de Bernard-Soulier;
• Síndrome DiGeorge;
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• Doença de Von Willebrand tipo 2B – Tipo plaquetário da doença de Von Willebrand
• Macrotrombocitopenia benigna do mediterrâneo;
• Trombocitopenia ligada ao X e diseritropoiese com ou sem anemia;
• Trombocitopenia-talassemia ligada ao X;
• Doença relacionada ao MYH9Anomalia de May-HegglinSíndrome de FechtnerSíndrome de SebastianSíndrome de Epstein
• Síndrome da plaqueta cinza
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• APLASIA MEGACARIOCÍTICA• INFECÇÃO• HIV• ÁLCOOL• DEFICIÊNCIA DE VIT B12 • DEFICIÊNCIA DE FÓLICO• DEFICIÊNCIA DE FERRO
• HIPERESPLENISMO• HEPATOPATIA• ESQUISTOSSOMOSE
PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIASTROMBOCITOPÊNICASTROMBOCITOPÊNICAS
FALTA DE PRODUÇÃOFALTA DE PRODUÇÃODISTRIBUIÇÃO IRREGULARDISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
ADQUIRIDASADQUIRIDAS
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PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIAS
PLT Ac
Complemento
FAGÓCITO
CAUSA IMUNOLÓGICA CAUSA IMUNOLÓGICA • PTI •TROMBOCITOPENIA CÍCLICA• DROGAS• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL• PÓS TRANSFUSÃO
TROMBOCITOPÊNICASTROMBOCITOPÊNICAS
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICADESTRUIÇÃO PERIFÉRICA
FALTA DE PRODUÇÃOFALTA DE PRODUÇÃODISTRIBUIÇÃO IRREGULARDISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
ADQUIRIDASADQUIRIDAS
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PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIAS
FAGÓCITO
CAUSA IMUNOLÓGICA CAUSA IMUNOLÓGICA • PTI• TROMBOCITOPENIA CÍCLICA• DROGAS• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL• PÓS TRANSFUSÃO
TROMBOCITOPÊNICASTROMBOCITOPÊNICAS
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICADESTRUIÇÃO PERIFÉRICA
FALTA DE PRODUÇÃOFALTA DE PRODUÇÃODISTRIBUIÇÃO IRREGULARDISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
ADQUIRIDASADQUIRIDAS
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PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIAS
FAGÓCITO
CAUSA IMUNOLÓGICA CAUSA IMUNOLÓGICA • PTI• TROMBOCITOPENIA CÍCLICA• DROGAS• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL• PÓS TRANSFUSÃO
TROMBOCITOPÊNICASTROMBOCITOPÊNICAS
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICADESTRUIÇÃO PERIFÉRICA
FALTA DE PRODUÇÃOFALTA DE PRODUÇÃODISTRIBUIÇÃO IRREGULARDISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
ADQUIRIDASADQUIRIDAS
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PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIAS
CAUSA NÃO IMUNOLÓGICA CAUSA NÃO IMUNOLÓGICA • PTT / SHU• INFECÇÕES• DROGAS• NEOPLASIA• GRAVIDEZ• DAI
CAUSA IMUNOLÓGICA CAUSA IMUNOLÓGICA • PTI• TROMBOCITOPENIA CÍCLICA• DROGAS• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL• PÓS TRANSFUSÃO
TROMBOCITOPÊNICASTROMBOCITOPÊNICAS
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICADESTRUIÇÃO PERIFÉRICA
FALTA DE PRODUÇÃOFALTA DE PRODUÇÃODISTRIBUIÇÃO IRREGULARDISTRIBUIÇÃO IRREGULAR
ADQUIRIDASADQUIRIDAS
DROGAS ASSOCIADAS À PTI DROGAS ASSOCIADAS À PTI • ÁLCOOL • ACETAMINOFEN• ALFA-METILDOPA• CARMABAZEPINA• CLORTALIDONA• CLOROTIAZINA• CIMETIDINA• COCAÍNA• DIGITAL• DIFENIL HIDANTOÍNA • FUROSEMIDA• HEPARINA• HEROÍNA• INTERFERON• INDOMETACINA• PENICILINA• PROCAINAMIDA• QUINIDINA• RANITIDINA• RIFAMPICINA• SULFONAMIDAS
DROGAS ASSOCIADAS À PTI DROGAS ASSOCIADAS À PTI • ÁLCOOL • ACETAMINOFENACETAMINOFEN• ALFA-METILDOPAALFA-METILDOPA• CARMABAZEPINACARMABAZEPINA• CLORTALIDONACLORTALIDONA• CLOROTIAZINACLOROTIAZINA• CIMETIDINACIMETIDINA• COCAÍNA• DIGITALDIGITAL• DIFENIL HIDANTOÍNA • FUROSEMIDAFUROSEMIDA• HEPARINA• HEROÍNA• INTERFERONINTERFERON• INDOMETACINA• PENICILINAPENICILINA• PROCAINAMIDAPROCAINAMIDA• QUINIDINA• RANITIDINARANITIDINA• RIFAMPICINARIFAMPICINA• SULFONAMIDAS
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Trombocitopenia <150.000/mm3
Encurtamento da sobrevida plaquetária
Presença de Anticorpos Anti-plaquetários no plasma e/ou plaquetas
AUMENTO DE MEGACARIÓCITOS NA MEDULA ÓSSEA
Difícil avaliação na prática clínica
Ausência de outros sinais ao exame físico, exceto a síndrome purpúrica
Critério mais utilizado, associado à clínica.
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
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Aguda:
Entre 2 a 8 anos
Em 80% dos casos precedida de infecção viral
Associação com doenças auto-imunes rara
Eosinofilia e linfocitose podem ocorrer
Duração: de 2-6 semanas
Evolução: Remissão espontânea em 85% dos casos
Crônica:
Mais freqüente em adultos
Raramente precedida de infecção viral
Associação com doenças auto-imunes comum
Eosinofilia e linfocitose raramente
Duração: maior que 6 meses
Evolução: curso flutuante e crônico
O que define se a PTI é crônica ou não é a duração maior ou menor que 6 meses
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Infecções Virais 1 a 2 semanas antes da apresentação clínica (PTI)
PT Imune Secundária :
-Vacinação
-Medicamentos (Ex: Xaropes com Guaiacolato – Veículo comum em antitussígenos, AINEs, rifampicina,penicilinas, anfotericina B, furosemida, carbamazepina, valproato, hipoglicemiantes orais, benzodiazepínicos, heparina, alfa-metil-dopa ).
-Doenças auto-imunes (LES, Síndrome de Evans, Tireoidite de Hashimoto)
-Neoplasias (LLC ou linfomas de baixa agressividade em adultos)
Há um grupo de pacientes em que não se identifica o fator desencadeante
Pós-transfusional
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Setor megacariocítico hiperplástico
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• Iniciar prednisona (1mg/kg) e caso ocorra resposta diminuir a dose devagar mantendo uma satisfatória contagem de plaquetas e efeitos colaterais toleráveis.
• Em pacientes Rh+ que não responderam bem a prednisona e/ou suas doses não podem ser diminuídas para níveis seguros deve-se administrar anti-D. Entretanto, quando a contagem cair abaixo de 25-30.000/μL esse abordagem deve ser mantida por 6 meses e depois eventualmente suspender o tratamento.
• IgIV, anti-D e esteróides são usados antes da cirurgia para elevar as plaquetas para níveis seguros.
• Danazol. Dose de 200mg é dada inicialmente com a dose total de prednisona. A resposta ocorre lentamente e a terapia deve ser continuada por 3-6m antes de abandoná-la. Em pacientes responsivos, a dose da prednisona deve ser diminuída lentamente e se possível interrompida, enquanto dá continuoidade ao danazol em doses plenas por no minímo 1 ano quando se começa a diminuir lentamente a dose.
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Tratamento
Receptor da porção Fc da Imunoglobulina
Macrófago
plaqueta
Receptor IIb/IIIa – receptor de fibrinogênioImunoglobulina
Célula Bcorticóide
Imunoglobulina IV
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• É recomendada nas seguintes situações:– Níveis seguros de plaquetas não podem ser mantidos;– Remissão é considerada improvável;– Severa toxicidade por drogas;– Abordagem terapêutica muito difícil para o paciente suportar.
• 75%-85% dos pacientes tem uma resposta inicial, desses 25-40% apresentam recaída entre 5-10 anos.
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• Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Rituximab, Colchicina, Dapsona, entre outros.
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Tratamento
Receptor da porção Fc da Imunoglobulina
Macrófago
plaqueta
Receptor IIb/IIIa – receptor de fibrinogênioImunoglobulina
Célula B
Rituximab
Vincristina
Ciclofosfamida
Esplenectomia
PTI crônica
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• Púrpura trombocitopênica trombótica (D. de Moschcowitz) :
Caracterizada pela oclusão difusa de arteríolas e capilares da microcirculação por microtrombos compostos basicamente de plaquetas, levando à isquemia dos tecidos.Ocorre principalmente em adultos sendo mais freqüentes em mulheres.Formas : Primária e Secundária (D. autoimunes – LES, AR).
• Síndrome hemolítico-urêmica :
Idem, com predominância de quadro renal associado (IRenal Aguda)Ocorre principalmente em crianças.Formas : Primária e Secundária (Infecções).
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• Sangue periférico : • Histopatologia :
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• Não trombocitopênicas
• Resultantes de alterações relacionadas à integridade dos vasos
• Investigação laboratorial normal – hemograma e testes de hemostasia normais
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• Doenças do tecido conjuntivo: Escorbuto, uso de corticóide, amiloidose, S. de Marfan, S. de Ehlers-Danlos, senil
• Tóxica: viroses, meningococcemia, ricketsioses, púrpura fulminante
• Mecânica: esforço, leucostase, trombótica, embolia gordurosa
• Vasculite: colagenose, Henoch-Schonlein, cioglobulinemia
• Alteração da angiogênese: Telangectasia hemorrágica hereditária
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• Vasculite de hipersensibilidade, mediada por imunocomplexos.
• Desencadeada geralmente por infecções (estreptococcias, hepatite B, CMV, EBV), medicamentos (sulfa, alopurinol, penicilina, iodetos, cimetidina), produtos químicos (inseticidas, conservantes ou corantes de alimentos industrializados).
• Atinge principalmente crianças.
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• SINTOMAS:• Lesões purpúricas elevadas,
avermelhadas, por vezes com área de necrose isquêmica.
• Distribuição característica: ocorre geralmente em membros inferiores, bilateral, assimétrica, ascendendo progressivamente.
• Pode haver artralgia ou mesmo artrite, dor abdominal, cefaléia e hematúria.
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• DIAGNÓSTICO
– Lesão purpúrica e sintomas associados (nem sempre presentes)
– Moderada redução do fator XIII, em correlação direta com a atividade da doença
– Eventualmente, biópsia é necessária para confirmação, principalmente nos casos persistentes (infiltrado inflamatório característico da vasculite leucocitoclástica) ou recorrentes.
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• Tratamento sintomático – corticosteróides aliviam os sintomas, mas não previne comprometimento renal
• Glomerulonefrite – complicação mais temível embora seja infreqüente e raramente comprometa a função a renal.
• Doença de curso benigno, na maioria das vezes resolve–se em 4 a 6 semanas
• Crises recorrentes – observar se houve nova exposição ao agente desencadeante ou pesquisar neoplasias ocultas.
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• Doença genética, de herança autossômica dominante
• Leva ao aparecimento de telangectasias observadas na região perioral, mucosa nasal, língua e leito ungueal
• Epistaxe recorrente e sangramento gastrintestinal são achados freqüentes, e costumam agravar-se com a idade
• Tratamento de suporte