1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

A vese betegségeiVannay Ádám

Tudományos főmunkatárs

Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

A vese: anatómiai áttekintés

Működési egysége a glomerulusból és a hozzá kapcsolódó tubulusrendszerből álló nephron.

Működése során a perctérfogat 25% áramlik át rajta. Filtrátum 180 L/nap.

Bonyolult felépítésű kiválasztó szerv: endotél, simaizom, pericita,

podocita, tubuláris epitél, mezangiális sejtek, macula denza sejtek, granuláris sejtek, idegsejtek, immunsejtek

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

A vese: funkcionális áttekintés

Glomerulus: a vérplazmából ultrafiltrátum képződik125ml/min

Tubulus: tubulus hámsejtek aszimmetrikus szerkezete (Na-K pmpa)PTE: filtrált folyadék 70%, glukóz, aminosavak szívódnak visszaHenle kacs: koncentrált vizeletképzésDTE: Macula denza, mezangiális és granuláris sejt – reninGyűjtőcsatorna: Na, víz, urea felszívódás és K valamint NH4 szekréció

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

A vese megbetegedései

1. Obstruktív uropátiák

2. Gyulladás

3. Cystás

4. Glomeruláris

5. Tubuláris

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Obstruktív uropátiák

Gyakori gyermekurológiai kórkép: már intrauterin súlyos elváltozások alakulhatnak ki a megnövekedett nyomás következtében.

Pyeloureterális szűkület

Vesico ureterális szűkület

Subvezikális szűkület

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Obstruktív uropátiák

Pyeloureterális szűkület• A pyeloureterális átmenet anatómiai és funkcionális

szűkülete. Oka fali hypoplázia, aberráns ér, az ureter nem a pyelon legmélyebb pontján helyezkedik el, polyp.

•Már méhen belül kimutatja az UH vizsgálat.•Megoldás: obstruktív formában pyelonplastica vagy a vese

eltávolítása

Vesico ureterális szűkület• Az ureter intramurális szakaszának szűkülete, az

ureter kitágul, kanyargóssá válik.• Deréktáji vagy diffúz hasi fájdalom, vizeletfertőzés,

haematuria• Megoldás műtéti: a disztális tágult ureterszakasz eltávolítása és

az ureter újrabeültetése.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Obstruktív uropátiák

Subvezikális szűkület

• Leggyakorib ok a hátsó urethrabillentyű. Elsősorban a fiúkat érinti.

• A szűkülettől proximális urethra szakasz kitágul, a hólyag trabeculálttá válik, gyakori a vesicoureterális reflux, a hydroureter és hydronephrosis.

• Haspréssel történő vizelés, gyenge vizeletsugár, dehydratació, hányás, azotémia

• Hólyagkatéter, majd transurethralis billenytyűeltávolítás

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Vesico-ureterális reflux

Oka az ureter-hólyag átmenet elégtelen záródása (rövid intramurális ureterszakasz), infekció, illetve megnövekedett intravesicalis nyomás.

Aktív a reflux, ha a hólyag ürülése folytán jön létre és passzív, ha hólyagkontrakció nélkül is feljut a vizelet a proximális húgyutakba.

Tünetei a tartós húgyúti infekció tünetei (sápadt, sovány, pyuria, láz, deréktáji fájdalom).

Kezelése műtéti: ureter reimplantáció

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Húgyúti infekciók

Aszcendáló infekció (95 %) bélflóra bakt. → genitourinális traktus → urethra

→ hólyag → uréter → VESE-PIELONEFRITISZ Hematogén szórás (5 %) virulens kórokozók okozta bakteriémia kapcsán (vese – vérkeringés 20%-a!) - UROSEPSIS

(főként csecsemőkben)

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Húgyúti infekciók – Hajlamosító tényezők

Hajlamosító: 1. Nem: lányokban gyakoribb, de fiúkban ált. komplikált 2. Életkor: <18 év, 3. Életmód: krónikus obstipáció, szexuális aktivitás 4. Társbetegségek: diabétesz, Down-kór, krónikus katéter

Komplikáló: 5. Anatómiai rendellenességek: (VUR, vese-ureter duplex, hátsó urethra

billentyű, Prune-Belly szindr.) 6. Diszfunkcionális vizelés 7. Immunszupprimált állapotok: (vese)transzplantáció

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Húgyúti infekciókvizeletgyűjtés módja és értékelés

Gyűjtésmódja

Piúria diagnózisához

>10 fvs/ml vizelet

Szignifikáns bakteriúria (kórjelző)

középsugár jó >=105/mlkatéter nagyon jó >=103/ml

hólyagpunkció kitűnő >=1/ml

DE! kiscsecsemőnél (különösen lányokban) pielonefritisz gyanújakor inkább katéterezzünk.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Húgyúti infekciók - klinikai kép

Steril pyuria (fehérvérsejtek baktériumok nélkül; >10 fvs/ml)1. Infekciós (intracelluláris:chlamydia, mycoplasma, gomba) vagy nemrég

kezelt (2 héten belül) húgyúti infekció2. Gyulladáshoz társuló (appendicitis, diverticulitis, időskori tüdőgyulladás) 3. Szisztémiás betegséghez társuló (SLE, Kawasaki stb.)4. Vesebetegséghez társuló (interst.nefritisz, nefrokalcinózis, policisztás

vesebetegség Aszimptomatikus bakteriúria (≥ 105 cs/ml)

1. időnként pyuriával2. lányokban, komplikáló tényező mellett, immunszuppresszió

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Húgyúti infekciók - klinikai kép

Akut cisztitisz

- fájdalmas, gyakori, sürgető vizelés, enuresis, hasi vagy suprapubikus

fájdalom

- leukocitúria, bakteriúria (E.coli általában)

Hemorraghiás cisztitisz

- gyakoribb: makroszkópos hematúria, leukocitúria, bakteriúria, ált.

E.coli okozza, - 1 hónapig KEZELJÜK!

- ritkábban: leukocitúria és bakteriúria nélkül (vírusfert. vagy

citosztatikum) – NEM KEZELJÜK!

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Húgyúti infekciók - klinikai kép

Akut pielonefritisz

- csecsemőkben: láz, elesettség, nem eszik,

- kisgyermekkortól: láz, deréktáji fájdalom, hányinger-hányás

- leukocitúria, bakteriúria, szérum gyulladásos paraméterek

Krónikus pielonefritisz

- sokszor jellegtelen klinikai kép

- néha visszatérő akut infekciók

- általában komplikáló tényező tartja fenn

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Húgyúti infekció - nem specifikus terápia

1. Legyen kb. 1,5 l vizelete naponta (nyár, tél!)

2. Helyes WC papír használat

3. 2-3 óránként ürítse ki hólyagját

4. Lefekvés előtt és szexuális esemény után ürítse ki hólyagját

5. Lehetőleg zuhanyozással tisztálkodjon

6. Székrekedést kerülje (akadályozza a hólyag kiürülését!)

7. Melegvizes/termálvizes strandok, uszoda szélére kiülés kerülése

8. Vörös áfonya leve (cranberry); Urovaxom

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Húgyúti infekciók - kezelési alapelvek

1. el kell különíteni: kórokozó szennyeződés - csíraszám alapján (vizeletben > 100.000 kórokozó baktérium /ml)

- kórokozó alapján: vaginális, periurethrális flórára utal = Streptoc.s α-hemol., Diphteroidok, Lactobacill.)

2. Mikrobiológiai tenyésztés eredménye alapján kezeljünk3. terápia hatékonyságát ellenőrizzük 2-5 nappal a terápia befejezése után

újabb leoltással4. komplikált UTI-ban a hajlamosító tényezők megszüntetése nélkül

hosszútávon nincs sikeres terápia 5. komplikált fertőzésben, gyakori relapszusoknál sokszor multirezisztens

kórokozó fordul elő

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

• Egyszerű vesecysta

• Multicystás vese

• Policystás vese

A vese cystás betegségei

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Gyakorisága az életkor előrehaladtával jelentősen nő, gyermekkorban 1 %

alatt van, 50 év felett a lakosság 20%-nál látható hasi ultrahangvizsgálat

során.

Egyszerű vesecysta

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Multicystás vese (vese dysplasia)

Leggyakoribb cystás vesebetegség, nem örökletes.

A veseszövet helyén a kóros foetásis strukturális differenciálódás következtében egymással nem közlekedő cystákat, szabálytalan ductusokat, differenciálatlan mesenshymát, porcot találunk.

Általában egyoldali, és gyakran társul az alsó húgyutak fejlődési rendellenességeihez.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Multicystás vese (Vese dysplasia)

Dg.: Könnyen tapintható dudoros terime, UH

Teendő: várakozás ha nagy és nem zsugorodik össze, akkor a sebészi eltávolítás indokolt lehet.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Polylicystás vese

Autoszómális recesszív (infantilis vagy újszülöttkori)

Újszülöttkorban manifesztálódik

Mindkét vesében számos apró cysta, egész hasüreget kitöltő vesék

Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban, hasnyálmirigyben és az agyban

A kezdetben épnek látszó veseszövetben interstitialis fibrosis és tubularis atrophia alakul ki, ami veseelégtelenséghez vezet.

Dialízis, transzplantáció

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Polylicystás vese

Autoszómális domináns (juvenilis)

Jellemzően 10-20 éves korban okoz tüneteket

Mindkét vesében számos különböző méretű cysta

Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban, hasnyálmirigyben, tüdőben, agyban

Haematuria, deréktáji fájdalom, a veseállomány fokozatos pusztulása, következményes magas vérnyomás, veseelégtelenség

Percután cysta punkció, dialízis, transzplantáció

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek

C - Distal convoluted tubule

D - Juxtaglomerular apparatus

1. Basement membrane

2. Bowman's capsule - parietal layer

3. Bowman's capsule - visceral layer

3a. Pedicels (podocytes)

4. Bowman's space (urinary space)

5a. Mesangium - Intraglomerular cell

5b. Mesangium - Extraglomerular cell

6. Granular cells (Juxtaglomerular cells)

7. Macula densa

8. Myocytes (smooth muscle)

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek

1. Vékony bazálmembrán szindróma

2. Nem proliferatív GN1. Minimál change GN2. Folkális szegmentális glomerulosclerózis (FSGS)3. Membranozus GN

3. Proilferatív GN1. IgA nephropátia (Berger kór)2. Poszt infekciózus GN3. Membranoproliferatív GN4. Rapidan progrediálo GN

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek

Klinikailag jelentkezhet nephritis vagy nephrosis szindróma formájában

Nephritis: a nefronok gyulladása. Oliguriával, urémiával jár, hematuria, RAAS aktiválódás, hipertónia.

A nephrosis-szindrómára: jellemző klinikai tünetek, a súlyos proteinuria (100 mg/24 óra) és a gyakran oedemával és generalizált hyperlipidaemiával járó hypalbuminaemia hátterében a glomeruláris kapillárisok falának eltérései állnak.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – akut nephritis

Vékony bazálmembrán szindróma

• Autószómális domináns módon öröklődik

• Klinikai jellemzője a perzisztens mikroszkópos hematuria, estleg proteinuria

• Elektromikroszkópos vizsgálat során vékony glomeruláris BM• A betegség kimenete kitűnő,

beteget megnyugtatni, ACE gátló

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Membranozus GN (MNG) - 30/50-es korosztály

MNG-t a keringésben vagy a glomeruláris BM antgiénekkel komplexet képző antitestek váltják ki.

Az így kialakuló immunkomplexek aktiválják a komplement rendszert ez a glomeruláris epitélsejtek károsodását okozza. Ez az epitél és mezangiális sejtek károsodásához, proteázok és oxidatív gyökök képződéséhez és ezen keresztül az endotél sejtek sérüléséhez vezet.

Glomeruláris betegségek – akut nephritis

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Membranozus GN (MNG).

MGN-re jellemző a subepitéliális immunkomplex depozitumok jelenléte. Fénymikroszkóppal a glomeruláris bazálmembrán (GBM) megvastagodott, EM láthatok is ezek a depozitumok és a podociták elvesztik lábnyúlványaikat. Az immunfluoreszcens vizsgálatok granuláris immunglobulin és complement lerakódásokat mutat a GBM mentén.

Lassú progressziójú betegség, a klinikai kép kevert nephritis/nephrosis.

Kezelés: 30 % nem kerül felfedezésre, 30% remisszió és 30%-ban alakul ki veseelégtelenség. Progresszió esetés szteroid kezelés indokolt.

Glomeruláris betegségek – akut nephritis

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – akut nephritis

IgA nephropátia (Berger kór) – fiatal férfiak

A leggyakoribb felnőttkori glomerulonephritis.

Felső léguti, gasztrointesztinális, húgyuti infekciót követően 48 órával jelentkező makroszkópos hematuria, néha proteinuria is.

A diagnózis felállítása a hematuria egyéb okainak kizárását követő biopszián alapul. IgA depozitumokat vannak a glomerulus matrixban, a mesangiális sejtek száma megnő. IgA depositum más szisztémás megbetegedésben is előfordul (Schönlein-Henoch purpura).

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – akut nephritis

IgA nephropátia (Berger kór)

A hematuria néhány nap alatt mérséklődik, és mikroszkópossá válik. 20-30%-ban elsősorban az idősebb betegek körében a mikroszkópos hematuria proteinuriával szövődhet (< 2 g/nap).

Az esetek 25-30%-ában krónikus veseelégtelenséghez vezet.

A kezelési stratégia a kiváltó októl és a veseelégtelenség progressziójától függ. A transzplantációt követően visszatér.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – akut nephritis

Poszt infekciózus GN

Tipikusan 10-14 nappal a Streptococcus fertőzést (impetigo, pharingitis) követően jelentkezik.

Immun komplexek jelennek meg a podocyták lábnyúlványai és a glomeruláris bazál memebrán között. Feltételezik, hogy a nefrotoxikus steptococcusok antigénjei kötnek glomeruláris bazál membránhoz, aktiválva komplement rendszert és destruálják a BM.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – akut nephritis

Poszt infekciózus GN

A diagnózist erősíti a magas anti-streptolysin O titer és az alacsony C3, C4 szint.

Normális körülmények között 2-4 hét alatt oldódik.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – akut nephritis

Membranoproliferatív GN (MPGN)

Rossz prognózisú, 40-50%-ban veseelégtelenség alakul ki.

Lehet primer vagy szekunder (SLE, Hepatitis C)

Hyperlobuláris, hypercelluláris glomerulusok

A primer MPGN lehet:1. Subendotéliális immuncomplex depozitum

(klasszikus és alternatív komplementaktiváció)2. Aternatív komplementaktiváció

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló

Rapidan progrediálo GN – nephritis, ritka

Rossz prognózisú

A glomerulusok 70%-ában félholdképződés látható.

Lehet primer vagy IgA nephropáthia, posztetreptococcális GN, membranoproliferatív GN, SLE, Schönlein-Henoch, Wegener granulomatozishoz társultan.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló

Rapidan progrediálo GN

A GBM áteresztővé válik, makrofágok, fibroblasztok epitél sejtek jelennek meg, plazma halmozódik fel a Bowmann űrben és az itt felhalmozódott plazma fagocytózist indukál a makrofágokban.

Tünet: akut hematuria, azotémia, hipertónia, proteinuria, leukocituria, vvt cilinderek, GFR 50% alatti.

Terápia: dialízis, szteroid, plazmaferezis

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – nephrosis

Minimal change GN – a gyermekkori nephrosis szindrómák 80%-a felnőttkoriak 20 %-a.

Elektronmikroszkóposan a podocyták lábnyúlványainak fúziója figyelhető meg. Az immunohisztokémia negatív.

A gyerekek 90%-a, a felnőttek 80% jól reagál a szteroid kezelésre. Az esetek fele recidivál. A szteroidra nem reagáló esetekben cyklosporin kezelés jön szóba.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Glomeruláris betegségek – nephrosis

Folkális szegmentális glomerulosclerózis (FSGS) - a gyermekkorin nephrosis szindrómák 15%

Rossz prognózisú

Kezdetben a juxtamedulláris glomerulusok érpólus környéki hegesedése, amire jellemző a subendotéliális hyalinfelhalmozódás, miáltal a kapillárislumen elzáródik.Pár év alatt diffúzzá és globálissá válik és tubuláris atrófia alakul ki.

Szteroidra 20% reagál, 30%-ban perzisztáló proteinuria és 30%-ban 5 éven belül veseelégtelenség alakul ki.

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Tubuláris eredetű betegségek - ritka

Hypokalemiás tubularis rendellenességBarter syGitelman syLiddle’s sy

Nephrogén diabetes insipidus

Renalis tubuláris acidózis

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Tubuláris eredetű betegségek

Bartter szindróma

Alacsony növés, székrekedés,gyakori hányás, ploydipsia

Fokozott Na, K, H és Cl ürítés

Hyperreninémia normál vérnyomással

ADH rezisztens polyuria

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Tubuláris eredetű betegségek

Szindróma Öröklésmenet Gén Érintett transzporter

Bartter's syndrome type I Autosomal recessive SLC12A1 Na + −K + −2Cl − cotransporter (NKCC2)

Bartter's syndrome type II Autosomal recessive KCNJ1 Renal potassium channel ROMK

Bartter's syndrome type III Autosomal recessive CLCNKB Renal chloride channel CLC-Kb

Bartter's syndrome type IV Autosomal recessive BSND CLC-Kb/ClC-Ka subunit Barttin

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Tubuláris eredetű betegségek

Nephrogén diabetes insipidus A vese tubulushámja érzéketlen az ADH-val szemben.

Tünetei: polyuria, polydipsia, dehydratio, hypernatrémia, hyperclorémia, láz

Öröklött: az esetek 90%, X-hez kötött recessivAVPR2 vagy a AQP2 gén mutációja.

Szerzett: az esetek 10% (amyloidosis, polycisztás vese, litium toxicitás)

Kezelés: a kiváltó ok megszüntetése + ivás

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Tubuláris eredetű betegségekRenális tubuláris acidózis (RTA): a vese elégtelen működése következtében lecsökken a normális pH (pH<7,35).

disztális RTA: klasszikus formaOka a gyűjtőcsatornák interkaláris sejtjeinek apikális H+/K+

antiportere nem működik; csökkent H+ szekréció és K+ reabszorpció.A vizelet pH-ja nem tud 5,3 alá csökkeni, acidózis és hypokalémia

alakul ki. A relatív lúgos vizelet miatt kétoldali vesekövesség alakul ki.

proximális RTAA PTE sejtek bikarbonát reabszorpciója csökkent, ez

bikarbonátvesztéshez és acidózishoz vezet. Mivel az interkaláris sejtek működése zavartalan a kialakuló acidémia kisebb. Gyakran jár együtt

a PTE sejtek egyéb működési zavarával (foszfáturia, gukózuria…)

1st Department of Pediatrics; vannay@gyer1.sote.hu

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Circulation

Tissue

Krónikus veseelégtelenség

1st Department of Pediatrics; vannay@gyer1.sote.hu

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Periciták, perivaszkuláris sejtek, rezidens fibroblasztok

Tissue1st Department of Pediatrics; vannay@gyer1.sote.hu

Krónikus veseelégtelenség

1st Department of Pediatrics

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST

Krónikus veseelégtelenség

Chronic kidney disease

Diabetic nephropathy

Renal replacement

therapy

• 690 million

• 120 million

• 35 million

Magas vérnyomás, DM, Obstruktív uropátiák

NIN

CS

TE

RÁ

PIA

!