INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICO LICENCIATURA EN ENFERMERAPlan de cuidados

DIAGNOSTICO ENFERMERO

( 00007) hipertermia r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal

RESULTADOS (NOC)INTERVENCIONES (NIC)

I0800 termorregulacin

Campo: Campo:Clase: Clase:

INDICADORES (NOC)ACTIVIDADES ( NIC )RAZN LGICA (Fundamento de Enfermera )

1.

1.

ESCALA DE MEDICIN

grave1

Sus

Leve4

ninguno5

EVALUACIN

FECHA y TURNO CALIFICACION DIANA

Evaluacin.

INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICO Historia natural de la enfermedadLICENCIATURA EN ENFERMERAGGG

DEFINICIN:

PERIODO PATOGENICOPERIDO PATOGENICO

Agente:

Husped:

Ambiente:CLINICA

SUBCLINICA

PREVENCIN PRIMARIAPREVENCIN SECUNDARIAPREV. TERCIARIA

PROM. DE LA SALUDPROTECCIN ESPECIFICADIAGNOSTICO PRECOZTRATAMIENTO OPORTUNOLIMITACIN DEL DAOREHBILITACION

INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICO LICENCIATURA EN ENFERMERARAZONAMIENTO DIAGNSTICO (PENSAMIENTO CRTICO)

DatosSignificativosAnlisis dedatos(dominio)Anlisis de datos(clases)P

ProblemaEFactoresrelacionadosEtiologaSManifestacionesSignos y sntomas

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICOOrganizacin de datos LICENCIATURA EN ENFERMERA

Anlisis de datos(dominio y clases)NANDAAnlisis de datosdominio

Anlisis de datosClase PProblemaEtiqueta dx EFactores relacionadosEtiologaSManifestacionesSignos y sntomas

No puede respirar bien5: eliminacin e intercambio4: Funcin respiratoria(00030) deterioro del intercambio de gasesDesequilibrio ventilacin pulmonar Diaforesis, disnea

4: actividad y reposo4:respuesta cardio cardiovasculares (00032) patrn respiratorio ineficazFatiga Dolor

Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio de la intervencin / perfusin m/p diaforesis y disnea

12:confort1:confort fsico

12:confort1: confort fsico

INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICOLICENCIATURA EN ENFEMERAGUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTOIDENTIFICACIN PERSONAL FECHA: ________________ Nombre ___________________________________________ Sexo_________ Edad_________Lugar de procedencia________________________________________________________________Escolaridad ______________________________ Fecha de ingreso ______________________ Servicio __________________________________ Cama ___________

Enfermedad actualDiagnstico de ingreso ____________________________________________________________Razones para el ingreso ___________________________________________________________Tratamiento antes del ingreso ______________________________________________________Inicio de la enfermedad ___________________________________________________________El enfermo conoce su diagnstico? ____________________________Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ____________________Diagnostico actual _______________________________________________________________Tratamiento actual _______________________________________________________________ DOMINIO 1 Promocin De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la saludConocimiento sobre actividades para mantener su salud _____________________________Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados __________Actividades que realiza para mantener su salud _____________________________________Consume:Alcohol Cigarrillos Desde cuando ________________________________Con qu frecuencia __________________Conocimiento del dao que ocasiona _______________________________________________Hbitos higinicos personales ______________________________________________________Inmunizaciones __________________________________________________________________Vivienda: Vive En Casa Propia RentadaPrestadaComo es el entorno donde se encuentra ____________________________________________Convive con algn animal _________________________________________________________

DOMINIO 2 Nutricin Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacinHbitos alimenticios _____________________Dieta especial ____________________________Tipo de dieta ___________________________ Numero de comidas al da__________________Apetito _______________________________ Aumento /prdida de peso _________________Estado de la mucosa oral _______________ Estado dental ___________________ Dentadura ____________________________ Encas ____________ Lengua ________________Labios _______________ Piel ____________________________Presencia de:AnorexiaVmitosNauseasPolifagiaDisfagiaPolidipsiaDolor gastrointestinal Si __________no________________Problemas cutneos (descripcin y localizacin) Edema ___________________ Heridas __________________Apsitos ___________________ Drenajes __________________Vas intravenosas __________________________________________Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________

DOMINIO 3 Eliminacin Clase 1 Sistema UrinarioCaractersticas de la orina: Color _______________________ Olor _______________________Cantidad _________________ 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________________Medidas para facilitar la miccin _____________________________________Presencia de:Urgencia para orinarPolaquiuriaDisuria HematuriaIncontinencia urinariaGlobo vesicalObstruccin GlucosuriaInfeccin de Vas Urin.NicturiaGoteo

Clase 2 Sistema GastrointestinalCaractersticas de las evacuaciones. Olor ___________________ Color _________________Consistencia ________________________Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas _______________________________________Medidas para facilitar la defecacin ________________________________________________Presencia de:PeristaltismoDistensin abdominal IncontinenciaFlatulenciaDolor al evacuar FisurasHemorroidesHalitosis Ostomias

Actividad fsica suficiente __________ Debilidad de los msculos abdominales ___________Malos hbitos alimenticios _____________________________

Clase 3 Sistema IntegumentarioTemperatura ___________ Perdidas insensibles (sudoracin) ________________

Clase 4 Sistema PulmonarPresencia de:Esputo Rinorrea Funcin respiratoriaSecrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo Clase 1 Reposo y sueoCuantas horas duerme al da ______ Tiempo que tarda en conciliar el sueo __________ Despierta durante el sueo _______________ Frecuencia _____________Como se encuentra al despertar ____________________________________Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ___________________Presencia de:Insomnio Bostezos Hiperinsomnio PesadillasAlucinaciones Ojeras Sonambulismo RonquidosTerrores nocturnosEnuresisFactores interrumpan su descanso y sueo ___________________________

Clase 2 Actividad / ejercicioHbitos de actividad y ejercicio__________________________________________________Realiza algn ejercicio __________________________________________________________Actividades recreativas __________________________________________________________Limitaciones para el movimiento __________________________________________________Actividades que realiza para su auto cuidado ______________________________________Presencia de reflejos _________________ Cules? ____________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energaPresencia de:DisneaEstertoresArritmiasCianosisFatigaEspasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias Cifras CaractersticasFrecuencia cardiaca ________________ Frecuencia Respiratoria ________________________Pulso ____________________________ Llenado capilar _______________________________Tensin arterial ___________________ Pulsos perifricos _______________________________

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

Clase 1 Atencin Falta de atencin a los estmulos __________________________________ Alteracin de las capacidades perceptuales_________________________Presencia de:HemiplejaCeguera unilateralEnf. NeurolgicaTraumatismos

Clase 2 OrientacinInterpretacin del entorno _____________________________________________Falta de orientacin respecto a:TiempoEspacioPersonaDesorientacin en ambientes conocidos ________ Desconocidos ____________

Presencia de:CefaleaVrtigosAlteraciones en el lenguajeParesiasDolorMovimientos CoordinadosAlteracin en la atencin ________________________________________________

Clase 3 Sensacin / percepcinPresencia de problemas:

Ojos/ Visuales _______________________________ Ayuda ______________Odos/ Auditivos ____________________________Ayuda _______________Nariz/ Olfatorios _____________________________Ayuda _______________Lengua/ Gustativos ___________________________Ayuda _______________Piel/ Tacto ___________________________________Ayuda _______________Entumecimiento_______________________________Ayuda _______________

Observar si presenta:Falta de concentracin ______________________ Agitacin _________________Cambios en el patrn de conductas _________________ Irritabilidad _________Alteracin de los patrones de comunicacin ______________________________

Clase 4 CognicinObservar si existen:Confusin aguda ______________ Cambios transitorios ______________________Actitud psicomotora ___________ Escala de Glasgow ________________________Incapacidad para aprender___________ Retener __________ Recordar __________Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ______________________Seguimiento inexacto de las instrucciones ____________________________________Interpretacin inexacta del entorno _____ Facilidad para distraerse ______________ Clase 5 ComunicacinAtencin a mensajes verbales _______ Percepcin correcta de mensajes verbales ______Incapacidad para hablar ____________ Negativa voluntaria para hablar ______________Expresin de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcinAuto descripcin ________________________________________________________________Opinin de si mismo ____________________________________________________________Factores que afecten su autoestima ________________________________________________Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________________________Estado de nimo _________________________________________________________________Como se siente en el ambiente hospitalario _________________________________________Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado _________________________________Habilidad emocional: Llanto_____________ Tristeza______________ Emocin __________ Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ___________________

DOMINIO 7 Rol/ RelacionesPersonas con las que convive diariamente ___________________________________________Descripcin del ambiente familiar __________________________________________________Lugar que ocupa en la familia ______________ Nmero de hermanos ___________________Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares________________________________Ayuda que la enfermera puede darle ________________________________________________Ocupacin (rol) __________________________________________________________________

Coherencia entre actitud cronolgica: Edad Si No Escolaridad Si No Sexo Si No Comportamiento Si NoPeso Si No Talla Si NoCrecimiento y desarrollo Si NoDOMINIO 8 Sexualidad

MujerMenarqua ________ Das por ciclo _______ FUM _____ Telarqua _________________Pubarqua _________ Prticas sexuales ________ IVSA _________ No. de parejas ______Practica algn mtodo de Planificacin familiar ____________ Cual? _________________Fecha de la ultima toma de Papanicolaou _________________________________________Autoexploracin de mamas ____________ No. de Embarazos ________ Partos _________Cesreas _______ No. de hijos ____________ Presencia de dismenorrea _______________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 1 Respuesta postraumticaReacciones tras un trauma fsico o psicolgicoFalta de atencinAgresin Alteracin del estado de humorHipervigilancia Vergenza DesesperanzaCulpa Temor NegatividadRespuesta Fsica:Deterioro funcionalDermatitisTrastorno del sueoCambio del rol socialCansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamientoAfrontamiento:InefectivoDefensivo InadaptacinDueloNegacinAnsiedad

Familiar:Aceptacin familiarIntegracin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamentalPresencia de:IrritabilidadTemblores Movimientos exageradosContraccionesEnrojecido Movimientos descoordinados BradicardiaTaquicardia ArritmiasBradipneaTaquipnea ApneaColor plido Ciantico MoteadoCefalea Escalofros Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad ____________________Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_____________________Relaciona su enfermedad con alguna creencia ___________________________________________

DOMINIO 11 Seguridad/Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:Mucosa oral ____________________________ Integridad cutnea __________________________Denticin ______________________________ Integridad tisular ___________________________Presencia de riesgos de sufrir:Asfixia ________________________________ Limpieza de vas areas ______________________Cadas ________________________________ Traumatismos ______________________________Proteccin:Efectiva ________________________________ Inefectiva ________________________________

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort fsicoDolor:AgudoCrnicoLocalizacin _____________________________ caractersticas _____________________________Presencia de:DiaforesisAgitacin LlantosPalidez Aumento de la salivacin TaquicardiaGemidos Dilatacin pupilarPosicin antilgica para evitar el dolor

Clase 2 Confort ambientalCaractersticas: Opinin del usuarioOpinin del entrevistadorVentilacin _______________________________________________Iluminacin _______________________________________________Amplitud _______________________________________________Privacidad ___________________ ____________________________

Clase 3 Confort social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S NoRetraimientoMutismo Bsqueda de soledadIntereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 CrecimientoPeso __________Talla _____________Edad __________Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutricin Si NoAumento/ prdida de peso Si No Anemia Si No Trastornos congnitos o genticos Si No Obesidad Si NoEnfermedades crnicas Si No Anorexia Si NoPrematuridad Si No

Clase 2 DesarrolloAlteracin del crecimiento fsico Si NoRetraso o dificultad para realizar las actividades:MotorasSocialesExpresivasIncapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: SiNo Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si NoEdo. Nutricional: Normal _____% Leve _____% Moderado _______% Severo ______%Presencia de:ViolenciaMalos tratosEnfermedad mentalPobreza

RESUMEN (caso clnico):