1 oi ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣ Ελένη

1

OI ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣ

Ελένη ΓιαµαρέλλουΚαθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών,

∆ιευθύντρια 4ης Παθολογικής Πανεπιστηµιακής Κλινικής,Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ

Κυριακή ΚανελλακοπούλουΑναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών

Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ

Αναστασία ΑντωνιάδουΛέκτορας Παθολογίας Πανεπιστηµίου ΑθηνώνΠανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο ΑΤΤΙΚΟΝ

infection_book_final 1-12-05 12:31 ™ÂÏ›‰·1

2

Εκδοτική παραγωγή:Ινστιτούτο Φαρµακευτικής Έρευνας & Τεχνολογίας (ΙΦΕΤ αε)18ο χιλ.Λεωφ. Μαραθώνος, Παλλήνητηλ. 210 6603400 • fax 210 6039956 • http://www.ifet.gr • e-mail: [email protected]

Υπεύθυνη παραγωγής: Έλλη Γαβριήλ

ι ετ Εκδίδεται από το Ινστιτούτο Φαρµακευτικής Έρευνας & Τεχνολογίας

© 2006 ΙΦΕΤ


ΠΡΟΛΟΓΟΣ

∆εν υπάρχει αµφιβολία ότι ένας Οδηγός για τις Λοιµώξεις της Κοινότηταςκαι τη Θεραπεία τους, όταν απευθύνεται στον κλινικό ιατρό της κάθε

ειδικότητας, πρέπει να είναι σαφής και εύληπτος, σύντοµος αλλά και πλή-

ρης, παρέχοντας τη σύγχρονη γνώση και επιστηµονική ενηµέρωση.

Γι' αυτό και η σύνταξη ενός Θεραπευτικού Οδηγού από ειδήµονες στην

αντιµικροβιακή θεραπεία, είναι µεγάλη ευθύνη αφού αποσκοπεί στο «ευ

ζήν» των αντιµικροβιακών φαρµάκων για το «ευ ζήν» των ασθενών.

Το ΙΦΕΤ, στο πλαίσιο της παροχής επίσηµης και έγκυρης πληροφόρησης

στους επιστήµονες του χώρου της υγείας, παραδίδει τον νέο «Οδηγό για

τις Λοιµώξεις της Κοινότητας και τη Θεραπεία τους» στην ιατρική κοινότητα

µε την πεποίθηση ότι η ορθολογική συνταγογραφία των αντιβιοτικών έχει

πρωτεύουσα θέση στην καθηµερινή ιατρική πραγµατικότητα.

Από το βήµα αυτό θα ήθελα να συγχαρώ την κ. Ελένη Γιαµαρέλλου, Kαθη-

γήτρια Παθολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών, καθώς και την κ. Κυριακή

Κανελλακοπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας, όπως και την

κ. Αναστασία Αντωνιάδου, Λέκτορα Παθολογίας, για τη συγγραφή του

Οδηγού.

∆ρ Γ.∆ηµόπουλος

Πρόεδρος ΙΦΕΤ

3


4


5

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Λοιµώξεις ανώτερου αναπνευστικού 6

Οξεία φαρυγγοαµυγδαλίτιδα 6Παραρρινοκολπίτιδα 8Οξεία µέση πυώδης ωτίτιδα 10

Λοιµώξεις κατώτερου αναπνευστικού 11

Παροξύνσεις χρονίας αποφρακτικής πνευµονοπάθειας 11Πνευµονία 14

Λοιµώξεις ουρογεννητικού 18

Α. Γενική αντιµετώπιση 18Β. Στρατηγική αντιµετώπισης µετά τη διακοπή της θεραπείας 20Κολπίτιδα 24Ουρηθρίτιδα 26Προστατίτιδα 28

Αερόβιες λοιµώξεις µαλακών µορίων 30

∆οθιήνωση - Θυλακίτιδα - Ψευδάνθρακας 30Ερυσίπελας - Κυτταρίτιδα 31Μολυσµατικό κηρίο 32Στρεπτοκοκκική γάγγραινα 33

Αναερόβιες λοιµώξεις µαλακών µορίων 34

Αεριογόνος γάγγραινα 34Συνεργική γάγγραινα - νεκρωτική απονευρωσίτιδα 35Γάγγραινα οσχέου 35

Λοιµώξεις από δήγµατα ανθρώπων και ζώων 36

Οστική λοίµωξη 37

Οξεία οστεοµυελίτιδα 37Χρονία οστεοµυελίτιδα 38

∆ιαρροϊκό σύνδροµο 42

Οξύ 42Χρόνιο 43

Βρουκέλλωση 44


ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓ∆ΑΛΙΤΙ∆Α

6


Ουδεµία θεραπεία µε αντιβιοτικά

Σχόλια

1. Σε ποσοστό < 15% η κυνάγχη οφείλεται σε β-αιµολυτικό στρεπτό-κοκκο. Σε ποσοστό > 80% είναι ιογενής και δεν πρέπει να χορηγού-νται αντιβιοτικά.

2. Είναι σκόπιµο στα παιδιά να γίνεται µία ταχεία δοκιµασία ανίχνευσηςαντιγόνου του στρεπτόκοκκου π.χ. Strept test (στο ιατρείο του παι-διάτρου). Επί θετικού αποτελέσµατος δίδεται πενικιλλίνη V po, ενώεπί αρνητικού πρέπει να γίνεται στα παιδιά καλλιέργεια αµυγδαλικούεπιχρίσµατος.

Πενικιλλίνη V, 1.5 εκ. iu ανά 6-8ωρο x 10 ηµέρες po(τουλάχιστον µια ώρα προ τουφαγητού) ή Νεώτερη µακρολίδηι. Κλαριθροµυκίνη

500mg/12ωρο x 10 ηµέρες po ήιι. Ροξιθροµυκίνη

150mg/12ωρο x 10 ηµέρες po ήιιι. Αζιθροµυκίνη

500mg/24ωρο x 6 ηµέρες po ήιv.Μιντεκαµυκίνη

600mg/8ωρο x 10 ηµέρες po ήv. ∆ιριθροµυκίνη

500mg x 24 ωρο x 10 ηµέρες po

Ελαφρά µορφή

Χωρίς εξίδρωµα ή ελαφρά εξι-δρωµατική µορφή, ή µε συνύ-παρξη άλλων συµπτωµάτων

(π.χ. ρινικός κατάρρους, βήχας):Είναι κατά κανόνα ιογενής.

Σοβαρή µορφή

Παρουσία πυώδους εξιδρώµα-τος, υψηλός πυρετός και διο-

γκωµένοι, επώδυνοι λεµφαδένες µε απουσία βήχα:

Ισχυρή υπόνοια λοίµωξης απόβ΄ αιµολυτικό στρεπτόκοκκο

οµάδος Α.


3. Σύµφωνα µε τα εφαρµοζόµενα σήµερα τέσσερα κριτήρια του Centor,δηλαδή: α) πυρετός, β) πυώδες εξίδρωµα, γ) επώδυνοι τραχηλικοίλεµφαδένες, και δ) απουσία βήχα, είναι δυνατόν να αποφασίσει οιατρός την στρεπτοκοκκική αιτία της κυνάγχης ως ακολούθως: επίαπουσίας όλων ή παρουσίας µόνον ενός κριτηρίου αποκλείεται ο β-αιµολυτικός στρεπτόκοκκος (και δεν χορηγούνται αντιβιοτικά), ενώεπί παρουσίας και των τεσσάρων κριτηρίων επιβεβαιώνεται. Επί υπάρ-ξεως δύο ή τριών κριτηρίων πρέπει να γίνεται Strept test.

4. Σε νέα άτοµα έντονη εξιδρωµατική κυνάγχη µε συνοδό υψηλό πυρε-τό και τραχηλική λεµφαδενίτιδα κατά κανόνα αφορά λοιµώδη µονο-πυρήνωση.

5. Στους ενήλικες, εφόσον δεν προϋπάρχει ιστορικό ρευµατικού πυρε-τού, δεν υπάρχει κίνδυνος ρευµατικού πυρετού µε προσβολή τηςκαρδιάς µετά από στρεπτοκοκκική λοίµωξη.

6. Η θεραπευτική αγωγή µε κεφαλοσπορίνες ή µακρολίδες po επί 5ηµέ-ρες (αντί των 10ηµερών) δεν στηρίζεται σε µελέτες βασισµένες σεενδείξεις (“evidence based”) ως προς την επίπτωση ρευµατικού πυρε-τού και άρα είναι αδόκιµη.

7. Επί υπονοίας περιαµυγδαλικού αποστήµατος απαιτείται po χορήγησηαντιβιοτικού µε αντι-αναερόβιο και αντισταφυλοκοκκική δραστικότη-τα π.χ. αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ (625mg x 3 ή 1000mg x 3) ήκλινδαµυκίνη (600mg x 3) σε συνδυασµό µε χειρουργική παροχέτευ-ση.

8 Επί υποτροπιαζούσης αλλά αποδεδειγ-µένης στρεπτοκοκκικής κυνάγχης µεαποτυχία στα κλασικά αντιβιοτικά, πουεξακολουθούν και σήµερα να αποτελούν τηθεραπεία επιλογής (πενικιλλίνη V, µακρολίδες),ενδείκνυται η po χορήγηση κλινδαµυκίνης(600mg x 3) ή αµοξυκιλλίνης + κλαβουλανικούοξέος (625mg x 3 ή 1000mg x 3) ή αµπικιλλί-νης + σουλµπακτάµης (375mg x 3).

9 Επί χορηγήσεως κλινδαµυκίνης θεωρείταισκόπιµη για την πρόληψη διαρροϊκούσυνδρόµου η προσθήκη του Sαccharo-myces bulardii po (Ultralevure 250mg x 2x 3 po) µία ώρα πρό του φαγητού.

7



ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙ∆Α

Επιβεβαίωση µε διαφανοσκόπηση ή ακτινογραφία παραρρινίων κόλπων(διαπίστωση υδραερικών επιπέδων) ή µε CT σπλαχνικού κρανίου.

8


• Αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ625 mg x 3po (ή 1000 mg x 3 po)

• Ένα από τα αντιβιοτικά για τηνοξεία µορφή σε συνδυασµό µε:Μετρονιδαζόλη 500mg x 2po ήΚλινδαµυκίνη 600mg x 3po

x 10 ηµέρες

x 4-6 εβδοµάδες

±

Χειρουργική αντιµετώπιση(υποχρεωτική για τη χρονία)

C/T σπλαχνικούκρανίου

± παρακέντηση

Οξεία µορφή(διάρκεια < 4 εβδοµάδες)

Θεραπεία

ΙγµορίτιδαΗθµοειδίτιδα

Μετωπιαία κολπίτιδασφηνοειδίτιδα

Πυρετός > 38°C

Θεραπεία µόνον αντα συµπτώµατα(κεφαλαλγία, οπι-σθορρινική έκκριση,ευαισθησία προσώ-που, ένρινος οµιλία)επιµένουν ≥ 7 ηµέ-ρες

Υποξεία µρφή(διάρκεια 4-12εβδοµάδες)

ή Οξεία υποτροπιά-

ζουσα µορφή(1-4 εβδοµάδες

> 4 φορές / χρόνο)ή

Χρόνια µορφή(> 12 εβδοµάδες)

• Αµοξυκιλλίνη1g x 3po ή

• Νεώτερη µακρολίδηΚλαριθροµυκίνη 500mg x 2 po ή Αζιθροµυκίνη 500mg / 24ωρο po ήΡοξιθροµυκίνη 150mg x 2 po ήΜιντεκαµυκίνη 600mg x 3 po ή∆ιριθροµυκίνη 500mg / 24 po ή

• Τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθο-ξαζόλη 960mg x 2po ή

• Κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς:Kεφακλόρη 1g x 3po ή Κεφπροζίλη 500mg x 2po ήΚεφατριζίνη 500mg x 2po ήΛορακαρµπέφη 400mg x 2po ή

•∆οξυκυκλίνη100mg x 2 po ή

•Τελιθροµυκίνη800mg x 1 po


Σχόλια

1. Η οξεία ηθµοειδίτιδα που ακολουθεί το κοινό κρυολόγηµα είναι βρα-χυχρόνια και δεν απαιτεί αντιβιοτικά. Γι΄αυτό, εφόσον ο ασθενής δενέχει πυρετό, ή τοπικά σηµεία οιδήµατος και έντονη καφαλαλγία, συνι-στάται αναµονή χωρίς αντιβιοτικά επί 7 ηµέρες και εφόσον η «ρινο-πυόρροια» συνεχίζεται, τότε χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό.

2. ∆εν έχουν καµµία αξία οι καλλιέργειες του ρινικού εκκρίµατος και τουφάρυγγος διότι αποµονώνουν τα µικρόβια των φυσιολογικών χλωρί-δων.

3. Στην οξεία παραρρινοκολπίτιδα ενοχοποιείται κατά κύριο λόγο οπνευµονιόκκοκος και ο αιµόφιλος της ινφλουέντζας.

4. Στην υποξεία (υποτροπιάζουσα) και τη χρονία µορφή ενοχοποιούνταιοι ίδιοι µικροοργανισµοί µε την οξεία αλλά συνυπάρχουν κατά κανό-να και αναερόβιοι µικροοργανισµοί.

5. Επί µη ανταποκρίσεως στην αναφερόµενη θεραπεία η επί επανειληµ-µένων υποτροπών κατά κανόνα απαιτείται διαγνωστική παρακέντησητου ιγµορείου για να ληφθούν αερόβιες και αναερόβιες καλλιέργειεςώστε η θεραπεία να µην είναι εµπειρική.

6. Επί πολλαπλών υποτροπών και υποψίας υποκειµένης χρονίας ιγµορί-τιδας (η διάγνωση της χρονίας τίθεται µόνον ιστολογικά) απαιτείταιχειρουργική αντιµετώπιση, σε συνδυασµό µε αντιβιοτικά, που θα επι-λεγούν µε βάση τα αποτελέσµατα των διεγχειρητικών καλλιεργειών.

9



OΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΠΥΩ∆ΗΣ ΩΤΙΤΙ∆Α

10


• Αµοξυκιλλίνη 1 g x 3po ή

• Αµοξυκιλλίνη+κλαβουλανικό οξύ625 mg x 3po (ή 1000 mg x 3 po) ή

• Κεφαλοσπορίνη β' γενεάς po(βλέπε παραρρινοκολπίτιδα) ή

• Κλαριθροµυκίνη 500 mg x 2 ή

• Aζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο

Σχόλια

1. Η οξεία µέση πυώδης ωτίτιδα αφορά κατά κύριο λόγο τα παιδιά.

2. Η αναφερόµενη δοσολογία αφορά ενηλίκους ασθενείς (η δοσολογία της αµο-ξυκιλλίνης για τα παιδιά είναι 30 mg/kg/8ωρο po)

3. Απαιτείται διάρκεια θεραπείας 10 ηµερών (εξαίρεση η αζιθροµυκίνη που χορη-γείται επί 6ήµερο).

4. Συνήθη µικροβιακά αίτια: Streprococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis.

5. Επί παροξύνσεως χρόνιας µέσης πυώδους ωτίτιδας µε ρήξητυµπάνου (I) η θεραπεία κατευθύνεται µόνον από τα απο-τελέσµατα καλλιεργειών πύου, (II) η παρουσία χολοστεα-τώµατος επιβάλλει χειρουργική αντιµετώπιση.

6. Επί υποκειµένου σακχαρώδους διαβήτου απαιτεί-ται διαφορική διαγνωστική από την «κακοήθηεξωτερική ωτίτιδα» αίτιο της οποίας είναι ηPseudomonas aeruginosa και η διάγνωση της οποίαςτίθεται ωτοσκοπικά (παρουσία τυπικών σαρκίων στηνοστεοχονδρική συνένωση).

7. Η χορήγηση νεωτέρων κινολονών ή po κεφαλο-σπορίνης της γ' γενεάς (κεφιξίµη), απαιτεί απο-µόνωση του παθογόνου αιτίου µε καλλιέργειεςκαι συνοδό αντιβιόγραµµα από το οποίο απο-δεικνύεται ότι τα αναφερθέντα αντιµικροβιακάπλεονεκτούν in vitro.


ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ (ΧΑΠ)

Πίνακας 1: Xαρακτηριστικά και ταξινόµηση ασθενών µε βρογχιτίδασύµφωνα µε τις οδηγίες της Kαναδικής Eταιρείας Θώρακα και τηςKαναδικής Eταιρείας Λοιµώξεων (Balter MS et al, Can Respir J 2003; 10:248-58)

Oµάδα 0: Οξεία βρογχίτιδα

• Yγιή άτοµα χωρίς ιστορικό από το αναπνευστικό σύστηµα(περιλαµβάνονται καπνιστές και µη καπνιστές).

Οµάδα 1: Aπλή χρονία βρογχίτιδα (χωρίς παράγοντες κινδύνου)α.

• Hλικία ≤ 65 ετών, και • Παροξύνσεις ≤ 4/έτος, και • FEV1 > 50%, και• Aπουσία συνυπαρχόντων νοσηµάτωνβ.

Οµάδα 2: Επιπεπλεγµένη χρονία βρογχίτιδα

• Ηλικία > 65 ετών, και• FEVI < 50% ή FEVI < 65% + συνυπάρχοντα νοσήµαταβ ή• Παροξύνσεις ≥ 4 / έτος

Οµάδα 3: Επιπλεγµένη χρονία βρογχίτιδα µε συνύπαρξη παραγόντωνκινδύνου και συνυπάρχοντα νοσήµαταβ.

• Hλικία > 65 ετών, και • FEV1 < 35%

α Παράγοντες κινδύνου: Σηµαντικού βαθµούκαρδιακή ανεπάρκεια, καχεξία, χρονία χρήσηκορτικοειδών, οξυγονοθεραπεία κατ’ οίκον,µακρά διάρκεια εγκαταστάσεως XAΠ, συχνέςπαροξύνσεις XAΠ µε υπερπαραγωγή πτυέλωνκαι σηµαντικού βαθµού επηρεασµό της ανα-πνευστικής λειτουργίας.β Συνυπάρχοντα νοσήµατα: Kαρδιακή ανεπάρ-κεια, ηπατική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια.

11



12


Σχόλια

1. H παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας απαιτεί την παρουσία και των 3κριτηρίων κατά Anthonisen, δηλαδή δύσπνοια, παραγωγικό βήχα, καιµεταβολή του χαρακτήρα των πτυέλων σε πυώδη. Eπί δύο κριτηρίων,το ένα υποχρεωτικά πρέπει να είναι η παρουσία πυωδών πτυέλων

Πίνακας 2: Eπιλογή αντιµικροβιακής θεραπείας ασθενών µε παροξύν-σεις χρονίας βρογχίτιδας σύµφωνα µε τις οδηγίες της KαναδικήςEταιρείας Θώρακος και της Kαναδικής Eταιρείας Λοιµώξεων προσαρ-µοσµένες στα Eλληνικά επιδηµιολογικά δεδοµένα της αντοχής τωνµικροβίων στα αντιβιοτικά (Balter MS et al, Can Respir J 2003; 10: 248-58)

Tαξινόµηση Πιθανό Παθογόνο Είδος θεραπείας

Οµάδα 0 Ιοί Συµπτωµατική αγωγή(επί επιµονής των συµπτωµάτων> 14 ηµέρες → α/α θώρακος) Κανένα αντιβιοτικό.

Οµάδα 1 Haemophilus spp, Συµπτωµατική και αµοξυκιλλίνη ή Moraxella catarrhalis, κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς po ή νεώτερη Streptococcus pneumoniae, µακρολίδη, ή δοξυκυκλίνη (επί αποτυχίας Άτυπα βακτήρια. Ιοί αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ

ή κετολίδη)

Οµάδα 2 Haemophilus spp, Συµπτωµατική και αµοξυκιλλίνη ή M. catarrhalis, αµοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύS. pneumoniae, ή κετολίδη ή αναπνευστική κινολόνη Εντεροβακτηριακά (λεβοφλαξασίνη ή µοξιφλοξασίνη)

(επί αποτυχίας ή ταχείας υποτροπής στοεπόµενο τρίµηνο → έλεγχος για αποικισµόαπό Pseudomonas aeruginosa ή άλλα είδηPseudomonas µε ποσοτικές καλλιέργειες πτυέ-λων)

Οµάδα 3 Haemophilus spp, Eν αναµονή καλλιέργειας πτυέλων και Moraxella catarrhalis, αντιβιογράµµατος, επί γνωστού αποικισµού Streptococcus pneumoniae, µε Pseudomonas spp → αντιψευδοµοναδική Gram (-) βακτηρίδια κινολόνη (σιπροφλοξασίνη 750 χ 2mg) (Εντεροβακτηριακά, αλλιώς αναπνευστική κινολόνη.± Pseudomonas aeruginosa)


ώστε ο ασθενής να ωφεληθεί περισσότερο από την εφαρµογή αντι-µικροβιακής αγωγής (Anthonisen NR et al, Ann Intern Med 1987; 106: 196-204).

2. Στη θεραπεία πρέπει πάντοτε να λαµβάνεται υπόψη η αντιµικροβιακήαγωγή που έχει λάβει ο ασθενής το τελευταίο 3µηνο για οποιοδήπο-τε λόγο, έτσι ώστε µε βάση τις επιλογές που αναφέρονται, ο ασθενήςνα λάβει αντιµικροβιακή αγωγή από διαφορετική οµάδα αντιβιοτικώνπου δεν συµπίπτει µε αυτήν που έχει ήδη λάβει.

3. H διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 7 ηµέρες.

4. H ιδανική θεραπεία της παροξύνσης της χρονίας βρογχίτιδας πρέπεινα παρέχει συµπτωµατική ανακούφιση, να προλαµβάνει την επιδείνω-ση της αναπνευστικής λειτουργίας και να ελαττώνει τον κίνδυνο µελ-λοντικών παροξύνσεων. Στηρίζεται στον συνδυασµό βρογχοδιασταλ-τικής θεραπείας, θεραπείας µε κορτικοειδή, αντιµικροβιακά και οξυ-γονοθεραπεία (GOLD II, updated 2003).

5. Παράγοντες που προδιαθέτουν στον αποικισµό µε Pseudomonas sppαφορούν: Bρογχεκτασίες, FEV1 <35%, νοσηλεία σε MEΘ, συχνές νοση-λείες σε νοσοκοµεία, χρήση κορτικοειδών ή συχνή χρήση αντιµικρο-βιακών.

13



ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

Εξωνοσοκοµειακή κατ' οίκον νοσηλείασε ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα

α Η µακρολίδη προστίθεται επί ισχυρής υποψίας πνευµονίας από Mycoplasmapneumoniae ή Chlamydia pneumoniaeβ Αζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαρι-θροµυκίνη 1000 mg/24ωρο po (2 δισκία 500 mg παρατεινόµενης αποδέσµευσης).γ Τα δύο αυτά θεραπευτικά σχήµατα δίδονται εναλλακτικά εφόσον δεν έχουνχορηγηθεί τα αντιβιοτικά αυτά το τελευταίο 3µηνο. Σε περίπτωση που και τα τρίααναγραφόµενα αντιβιοτικά έχουν ήδη χορηγηθεί το τελευταίο 3µηνο, τότε µπο-ρεί να δοθεί µια αναπνευστική κινολόνη (Λεβοφλοξασίνη 750 mg/24ωρο po ήΜοξιφλοφασίνη 400 mg/24ωρο po), µε την προϋπόθεση ότι δεν έχει ήδη προη-γηθεί χορήγηση οποιασδήποτε κινολόνης το τελευταίο 3µηνο (ακόµη και γιαουρολοίµωξη).δ Η διάρκεια της θεραπείας είναι γενικά 10 ηµέρες.

14


Αµοξυκιλλίνη (1g/6ωρο po) ±

Νεώτερη Μακρολίδηα

Αµοξυκιλλίνη + Νεώτερη Μακρολίδηβγδ

ή Κετολίδη (800mg/24ωρο po)γδ

Α. Υγιείς

Χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών

το τελευταίο 3µηνο

Με προηγηθέντα αντιβιο-τικά το τελευταίο 3µηνο


15


α Αζιθροµυκίνη 500 mg/24ωρο po ή Κλαριθροµυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαρι-θροµυκίνη 1000 mg/24ωρο po (2 δισκία 500 mg παρατεινόµενης αποδέσµευσης)ή 500 mg/12ωρο po.β Να δίνονται εναλλακτικά αναλόγως µε το αντιβιοτικό που έχει ήδη χορηγηθείτο προηγούµενο 3µηνο.γ Λεβοφλοξασίνη 750mg/24ωρο po ή Μοξιφλοφασίνη 400mg/24ωρο po

Β. Με συνοδό νοσηρότητα

ΧΑΠ, σακχαρώδης δια-βήτης, κακοήθεις νεο-πλασίες, αλκοολισµός,νεφρική ανεπάρκεια,ηπατική ανεπάρκεια,καρδιακή ανεπάρκεια

Αµοξυκιλίνη (1g/6ωρο po)+ Νεώτερη Mακρολίδηα

ή Κετολίδη

(800mg/24ωρο po)

Κετολίδηβ

(800mg/24ωρο po)ή

Αναπνευστική Κινολόνηβγ

Χωρίς προηγηθείσα θεραπεία

µε αντιβιοτικά το τελευταίο 3µηνο

Με προηγηθέντααντιβιοτικά το

τελευταίο 3µηνο

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

Εξωνοσοκοµειακή κατ' οίκον νοσηλείασε ενήλικες µε συνοδό νοσηρότητα

Γ. Με υποψία εισροφήσεως

Ένδειξη για νοσοκοµειακήνοσηλεία


16


Σχόλια

1. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 10 ηµέρες (µε εξαίρεση την κετολίδηπου χορηγείται επί 5 ηµέρες)

2. Τα συχνότερα αίτια πνευµονίας της κοινότητας είναι:• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Haemophilus influenzae• Chlamydia pneumoniae• Moraxella catarrhalis• Legionella spp (απαιτεί επιδηµιολογικό ιστορικό)• Αναερόβια (εισρόφηση, αλκοολισµός, επιληψία, µυασθένεια, αγγει-

ακά εγκεφαλικά επεισόδια, διαµονή σε ιδρύµατα π.χ.οίκους ευγη-ρίας)

• Staphylococcus aureus (ισχυρή υποψία µετά από νόσηση από ιόινφλουέντζας ή επιδηµία γρίππης: απαιτεί είσοδο στο νοσοκοµείο)

3. Οι νεώτερες κινολόνες (Μοξιφλοξασίνη-Λεβοφλοξασίνη) διαθέτουνισχυρή in vitro δραστικότητα στα Εντεροβακτηριακά, τους Αιµόφι-λους αλλά και τους Πνευµονιοκόκκους, περιλαµβανοµένων και τωνστελεχών των ανθεκτικών στη πενικιλλίνη.∆εν αποτελούν εν τούτοιςαντιµικροβιακά φάρµακα πρώτης επιλογής στη θεραπεία της εξωνο-σοκοµειακής πνευµονίας η οποία νοσηλεύεται κατ' οίκον ή στο νοσο-κοµείο, διότι στην Ελλάδα δεν έχουν ακόµα αποµονωθεί στελέχη Stre-ptococcus pneumoniae µε υψηλή αντοχή στην πενικιλλίνη (MIC >4 µg/ml) και γι΄αυτό επιβάλλεται να διαφυλαχθούν ώστε να παραµεί-νουν δραστικές έναντι των πνευµονιοκόκκων στο µέλλον. Η χορήγη-σή τους συνιστάται µόνον όταν υπάρχει ιστορικό σοβαρής αντιδρά-σεως υπευρευαισθησίας (αφυλακτική αντίδραση εκδηλούµενη µεοίδηµα λάρυγγος βρογχόσπασµο ή shock) στις β-λακτάµες ή επίαποµονώσεως στις καλλιέργειες στελέχους πνευµονιοκόκκου µευψηλή αντοχή στην πενικιλλίνη (MIC >4µg/ml) ή εφόσον κετολίδεςκαι µακρολίδες έχουν χορηγηθεί το τελευταίο 3µηνο.


17


ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

Αξιολόγηση της βαρύτητας της εξωνοσοκοµειακής πνευµονίας µε την κλίµακα CURB-65α προκειµένου να γίνει είσοδος

του ασθενή στο νοσοκοµείο

Σύγχυσηβ

Ουρία >40 mg/dlAναπνοές ≥ 30/minΣυστολική Πίεση < 90 mmHg ή ∆ιαστολική ≤ 60 mmHgΗλικία ≥ 65 ετών

0 ή 1 2 3 ή περισσότερα

Οµάδα 1Χαµηλή θνητότητα

(1,5%)

Οµάδα 2Μέτρια θνητότητα

(9,2%)

Οµάδα 3Υψηλή θνητότητα

(22%)

Θεραπεία κατ' οίκον

α Η βαρύτητα της πνευµονίας η οποία συνδέεται άµεσα και µε τη θνητότητα, έχει αξιολογη-θεί µε πολλά συστήµατα βαθµολόγησης. Απλούστερη και πρακτικότερη θεωρείται η βαθµο-λόγηση της βαρύτητας µε την κλίµακα CURB-65 η οποία αποτελεί και την ακροστοιχίδα τωναγγλικών λέξεων (Confusion, Βlood Urea, Respiratory rate, Blood pressure) και την ηλικία ≥ 65 ετών. Αναλόγως της βαθµολογίας η οποία προκύπτει από την κλίµακα, συνιστάται η κατ'οίκον νοσηλεία ή η είσοδος του ασθενούς στο νοσοκοµείο. Η κλίµακα αναγράφεται υπό τηµορφή αλγορίθµου και κάθε παράµετρος βαθµολογείται µε τη µονάδα.β Η νοητική σύγχυση εκτιµάται µε την κλίµακα της Γλασκώβης (≤8)

Νοσοκοµειακή επίβλεψη

α Βραχεία παραµονηστο νοσοκοµείο

β Τακτική παρακο-λούθηση στο Εξω-τερικό Ιατρείο τουνοσοκοµείου

Εισαγωγή και αντι-µετώπιση στο νοσο-κοµείο ως σοβαρήπνευµονία

Προσοχή για τυχόνένδειξη εισαγωγήςστη ΜΕΘ, ιδίως ανπρόκειται για βαθµο-λογία 4 ή 5


ΛOIMΩΞEIΣ OYPOΓΕΝΝΗTIKOY

Α. Γενική αντιµετώπιση

18

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Συµπτωµατολογία κυστίτιδας

Άνδρες:2-3 εβδοµάδεςθεραπεία

Γυναίκες:3ήµερο σχήµα

Γυναίκες:7ήµερο σχήµα

Γυναίκες:εφάπαξ σχήµα

Eπιλογή αντιβιοτικών µε βάση το Σχόλιο Νο 6

Άµεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού,έλεγχος προστάτου

Aσυµπτωµατική βακτηριουρία

Mόνιµος ουροκα-θετήρας

EγκυµοσύνηΠαιδιά AνδρεςΥπερήλικεςΣακχαρώδης δια-βήτηςAνοσοκατεσταλ-µένοι

Kαµµία θεραπεία

Bλέπε σχόλια

Aπεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού καιγυναικολογική εξέταση µετά την α΄ υποτροπή

• Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη (960mg x 2 po) ή• Nεώτερη κινολόνη

(Nορφλοξασίνη 400mg x 2po ή Oφλοξασίνη100mg x 2po ή Πεφλοξασίνη 200mg x 2 po ήΣιπροφλοξασίνη 250mg x 2 po)

• Aµοξυκιλλίνη (1g x 3 po) ή• Nιτροφουραντοΐνη (100mg x 3 po)

• Φωσφοµυκίνη-τροµεταµόλη 3g po σε εφάπαξδόση


Α. Γενική αντιµετώπιση

19


Oξεία πυελονεφρίτιδα

• Mικροσκοπική ανίχνευση πυουρίας• Kαλλιέργεια ούρων• Άµεσος απεικονιστικός έλεγχος ουροποιητικού: Α/α ΝΟΚ, υπερηχο-

γράφηµα, πυελογραφία

∆ιαµένει σπίτι του∆εν έχει κάνειχρήση αντιβιοτι-κών το τελευταίο3µηνο ή δεν έχεινοσηλευθεί σε νοσοκοµείοστο πρόσφατοπαρελθόν

Eνδοµυϊκή χορήγηση:

Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη(480mg/12ωρο) ήKεφαλοσπορίνη α΄ γενιάς- Kεφαζολίνη 1g/8ωρο im ήAµινογλυκοσίδη- Γενταµικίνη 80mg/8ωρο ή 240mg/24ωρο- Nετιλµικίνη 150mg/12ωρο ή 300mg/24ωρο- Tοµπραµυκίνη 80mg/8ωρο ή 240mg/24ωρο- Aµικασίνη 500mg/12ωρο ή 1000mg/24ωρο

Έχει κάνει χρήσηαντιβιοτικών στοπρόσφατο παρελθόν ή έχει νοσηλευθείσε νοσοκοµείο στο πρόσφατοπαρελθόν

Eνδοµυϊκή χορήγηση:

Kεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς• Kεφαµανδόλη 1g x 3 ή • Kεφουροξίµη 750mg x 2 ή• Kεφορανίδη 1g x 2 ή • Kεφοξιτίνη 1g x 3 ή Aµινογλυκοσίδη (βλέπε πιο πάνω στην ίδια σελίδα) ήNεώτερη κινολόνη po (βλέπε σ. 18)


20


Β. Στρατηγική παρακολούθησης µετά τη διακοπή της θεραπείας

Σχόλια

1. Yποτροπιάζουσα ουρολοίµωξη µε συµπτωµατολογία κυστίτιδας(≥ 3 επεισόδια το 6µηνο)

α) Γυναίκες (> 95% αφορά το κατώτερο ουροποιητικό)

• Kατάλληλα φάρµακα:Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη ή νεό-τερη κινολόνη x 3ήµερο ή νιτροφουραντοΐνη x 7 ηµέρες.

Kαλλιέργεια ούρων µετά µία εβδοµάδα και ένα µήνα

Γυνα

ίκες

Ά

νδρε

ς

Στείρα: Eπανάληψη µετά 3µηνο Στείρα:∆ιακόπτεταιη παρακολούθηση

Eάν οι συµπτωµατικές υπο-τροπές ή οι επαναλοιµώξειςείναι ≥ 3 επεισόδια το6µηνο, σκέψη για χηµειοπρο-φύλαξη ή χηµειοκαταστολή

Βλέπε σχόλια

Αρµοδιότητα ουρο-λόγου ή και γυναικο-λόγου

Aπεικονιστικός έλεγχοςουροποιητικού (νοκ, υπερη-χογράφηµα, πυελογραφία):Θετικός

Θετική:

Στείρα: Συνιστάται παρακολούθηση κατά τακτά χρονικάδιαστήµατα

Βλέπε σχόλια

Αρµοδιότητα ουρο-λόγου

Aπεικονιστικός έλεγχοςουροποιητικού (νοκ, υπερη-χογράφηµα, πυελογραφία):Θετικός

Θετική:


21


• Έλεγχος ουροποιητικού: Eάν αποβεί αρνητικός και το ιστορικόσυνηγορεί ότι συνδέεται µε το sex, χρειάζεται sex-προφύλαξη(π.χ. 50mg νιτροφουραντοΐνη ή 240mg τριµεθοπρίµη-σουλφα-µεθοξαζόλη µετά το sex).

• Eάν οι υποτροπές είναι περισσότερες από τρεις το 6µηνο:

Σκέψη για προφύλαξη 6-12 µήνες µε νιτροφουράνια 50mg/24ωρο, ή τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη 240-480mg/24ωρο, ή νορφλοξασίνη 200mg/24ωρο ή οφλοξασίνη 100 mg/24ωρο ή σιπροφλοξασίνη 125 mg/24ωρο (προ της νυκτερινήςκατακλίσεως).

β) Άνδρες (>95% αφορά το ανώτερο ουροποιητικό)Ήδη µε το πρώτο επεισόδιο υποβάλλονται στον ακόλουθο έλεγ-χο:

• Υπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτη, ενδοφλέβια πυελογρα-φία, δακτυλική εξέταση προστάτη, βιοχηµικός έλεγχος νεφρι-κής λειτουργίας

• A΄ επεισόδιο: Θεραπεία 14 ηµερών. Παρακολούθηση 12 µηνώνµε καλλιέργεια ούρων ανά δίµηνο

• Πρώτη υποτροπή: Θεραπεία 6 εβδοµάδων. Παρακολούθηση 12µηνών µε καλλιέργεια ούρων ανά δίµηνο.

2. Oξεία πυελονεφρίτιδα∆ιάρκεια θεραπείας: 10 ηµέρες (µετάπτωση σε po αγωγή µετά τηνπτώση του πυρετού). Επί διαταραχής των ζωτικών σηµείων και υπο-ψία σήψεως, άµεση εισαγωγή στο νοσοκοµείο.

3. Xρονία πυελονεφρίτιδαEπιβεβαίωση µε συµβατά ακτινολογικά ευρήµατα. Kατασταλτική θερα-πεία 12 έως 24 µηνών.Tης καταστολής πάντοτε προηγείται θεραπείατου οξέος επεισοδίου επί 4-6 εβδοµάδες (κατάλληλα για καταστολήείναι: τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη, νεώτερες κινολόνες).

4. Aσυµπτωµατική βακτηριουρία (δεν περιλαµβάνονται οι ασθενείςµε µόνιµο ουροκαθετήρα)

Aπαιτείται:– ∆ακτυλική εξέταση προστάτου– Yπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτου (διορθικό) και ελάσσονος

πυέλου (γυναίκες)– Eνδοφλέβια πυελογραφία-απεκκριτική κυστεογραφία


22


– Γυναικολογική εξέταση– Έλεγχος για κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση στα βρέφη και παι-

διά (ανιούσα πυελογραφία-ραδιοϊσοτοπική πυελογραφία)

Eάν τα ευρήµατα είναι αρνητικά:Θεραπεία 2-3 εβδοµάδες. Eπί υποτροπής ουδεµία θεραπεία, παράµόνο παρακολούθηση.

5. Eιδικές περιπτώσεις ασυµπτωµατικής βακτηριουρίαςKύηση: Bραχέα 5ήµερα σχήµατα µε po αµοξικυλλίνη ή κεφαλεξίνη ή

νιτροφουράνια.Παρακολούθηση µε καλλιέργειες ούρων/15ήµερο.Eπί υποτροπής εκ νέου βραχύ σχήµα.Eάν οι υποτροπές είναι συχνές προφύλαξη συνεχής µε νιτροφου-ράνια (50mg/24ωρο) ή κεφαλεξίνη (500mg/24ωρο).

Yπερήλικες: Oυδεµία θεραπεία.∆ιαβητικοί: Ουδεµία θεραπεία.Bρέφη-Παιδιά: Eάν ο έλεγχος για κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση

είναι αρνητικός τότε θεραπεία 3 εβδοµάδων. Eάν θετικός 2-3 χρό-νια συνεχή αγωγή µε τριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη (S.O.Sσυνεργασία µε παιδίατρο και ουρολόγο επί παλινδροµήσεως >3ουβαθµού).

Aνοσοκατεσταλµένοι: Θεραπεία 4-6 εβδοµάδωνAσθενείς µε µόνιµο ουροκαθετήρα: Xορηγείται βραχεία θεραπεία

(3ήµερη) µόνον επί συµπτωµάτων.∆εν χορηγείται αντιβιοτικό κατάτην αλλαγή του καθετήρα Foley (εκτός επί τραυµατισµού).H επιλογή αντιβιοτικού πρέπει να βασίζεται σε καλλιέργεια ούρωνπου λαµβάνεται µέσω του καθετήρα Foley (χωρίς να αποσυνδέε-ται από τον ουροσυλλέκτη) ανά τακτά διαστήµατα.

6. Kλιµάκωση αντιµικροβιακών φαρµάκων για τη θεραπεία ουρο-λοιµώξεων:Επιλέγεται αυτό που βρίσκεται υψηλότερα στην κλίµακα και έχει γνω-στή ή πιθανολογούµενη ευαισθησία1. Aµπικιλλίνη ή αµοξυκιλλίνη2. Mεσιλλινάµη3. Nιτροφουράνιαα

4. Φωσφοµυκίνη-τροµεταµόληα

5. Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθαξαζόλη6. Kεφαλοσπορίνες α΄ γενεάς (κεφαλεξίνη, κεφαδροξίλη)7. Aµοξυλιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ ή αµπικιλλίνη + σουλµπακτάµη


8. Kεφαλοσπορίνες β΄ γενεάς (κεφακλόρη, κεφατριζίνη, κεφουροξί-µη-αξετίλ, λορακαρµπέφη, κεφπροζίλη)

9. Γενταµικίνη-Tοµπραµυκίνη-Nετιλµικίνη-Aµικασίνηβ

10. Nεώτερες κινολόνες (νορφλοξασίνη-σιπροφλοξασίνη-οφλοξασί-νη)γ

11. Kεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς από του στόµατος (κεφιξίµη)γ

α Mόνο για λοιµώξεις των κατωτέρων ουροφόρων οδώνβ Οι αµινογλυκοσίδες χορηγούνται και σε εφάπαξ ηµερήσια δόσηγ H χορήγηση τους απαιτεί ειδικό συνταγολόγιο στο οποίο πρέπει να δικαιολο-γείται από τον θεράποντα το αίτηµά του.

23



KOΛΠITI∆Α

Σχόλια

1. Tα Gram-αρνητικά βακτηρίδια (π.χ. Escherichia coli, Proteus spp,Klebsiella spp, Pseudomonas spp) δεν αποτελούν αίτιο κολπίτιδας καιεποµένως δεν θεραπεύονται.

2. Eπί κολπίτιδας µε αίτιο την Trichomonas vaginalis ή την Gardnerellavaginalis, λαµβάνει συγχρόνως την ίδια θεραπεία και ο σεξουαλικόςσύντροφος. Aυτό δεν ισχύει εφόσον αίτιο είναι η Candida albicans(εκτός αν ο σύντροφος έχει µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα).

24


Candida albicans Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis

Yποτροπιάζουσα(βλέπε σχόλια)

Kετοκοναζόλη 200mg po χ 5 ηµέρες

ή Φλουκοναζόλη200mg po εφάπαξ ή Iτρακοναζόλη

200mg po εφάπαξ

Mετρονιδαζόλη 500mg χ 3po χ 7 ηµέρες

α΄ προσβολή ή σπο-ραδικές προσβολές

Xαρακτηριστικό λευκωπό έκκριµαπαχύρευστο σαν«κοµµένο τυρί»

Eρυθρότητα

Oσµή ιχθύος Έκκριµα γκρίζο,λεπτόρευστο,

αφρώδες

Έντονος κνησµόςEρυθρότητα

Έκκριµα κιτρινοπράσινο


3. Σε κολπίτιδα από Gardnerella είναι χαρακτηριστική (i) η απουσία τωνπυοσφαιρίων στο άµεσο παρασκεύασµα και την Gram χρώση, και (ii)η παρουσία των αποκαλούµενων «clue cells» στην άµεση κατά Gramχρώση (επιθηλιακά κύτταρα καλυπτόµενα από Gram αρνητικά κοκ-κοβακτηρίδια).

4. Σε πολλές γυναίκες παρατηρείται «αλλεργική κολπίτιδα» ως αποτέλε-σµα της χρήσεως αρωµάτων και αρωµατικών σαπουνιών, ενδοκολπι-κών πλύσεων, συνθετικών εσωρούχων όπως και µονίµου χρήσεως«σερβιετών».

5. Σε υποτροπιάζουσα µυκητιασική κολπίτιδα συνιστάται (i) έλεγχος γιασακχαρώδη διαβήτη, (ii) αποφυγή υγρασίας (στενά παντελόνια, στέ-γνωµα στον ήλιο µε βρεγµένο από τη θάλασσα µαγιό), (iii) έλεγχοςτου σεξουαλικού συντρόφου για µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα, (iv) 15ηµέρες θεραπεία po + 150mg fluconazole άπαξ εβδοµαδιαίως για 6µήνες + τυποποίηση της Candida [π.χ. η Candida glabrata δεν ανταπο-κρίνεται στην φλουκοναζόλη και τις αζόλες γενικά. Στην περίπτωσηαυτή δίδονται ενδοκολπικά υπόθετα βορικού οξέος (600 mg/24ωροx 6 µήνες) (σύµφωνα µε τις οδηγίες της Αµερικανικής Εταρείας Λοι-µώξεων - Ιανουάριος 2004)].

6. Πάντοτε απαιτείται έλεγχος για συνυπάρχουσα τραχηλίτιδα, και επίσυµβατών ευρηµάτων στην κολπική εξέταση αναζητούνται Chlamydia,Neisseria gonorrhoea, HPV και HSV.

7. Eπί αποµονώσεως χλαµυδίων στον τράχηλο απαιτείται έλεγχος γιασυνυπάρχουσα σαλπιγγίτιδα (καιέλεγχος/θεραπεία του σεξουα-λικού συντρόφου).

25



OYPHΘPITI∆Α

26


Xαρακτηριστική η πυώδης έκκριση καιη παρουσία Gram(-)

ενδοκυτταρίων διπλο-κόκκων στην άµεσηκατά Gram χρώση

Xαρακτηριστική η πρωινή ορώδης

έκκριση και η παρου-σία πυοσφαιρίων στην

κατά Gram χρώση(>5κοπ)

• ∆οξυκυκλίνη 100mgx 2 po x 10ηµέρες ή

• Mακρολίδια Kλαριθροµυκίνη500mg x 2po x 10ηµέ-ρες ήPοξιθροµυκίνη 150mg x 2po x 10ηµέ-ρες ήAζιθροµυκίνη 500mg x 1 po x 6ηµέ-ρες

Mη γονοκοκκική

1. Chlamydia trachomatis2. Ureaplasma urealyticum

Aκολούθως ∆οξυκυκλίνη 100mg x 2po x 10ηµέρες(λόγω πιθανότητας σύγχρονης µετάδοσηςXλαµυδίων ή/και Oυρεαπλάσµατος)

Mετα-γονοκοκκικήΓονοκοκκική

• Aµοξυκιλλίνη 3g po εφάπαξ ή

• Σπεκτινοµυκίνη 2g im εφάπαξ ή

• Kεφτριαξόνη125mg εφάπαξ ή

• Nεότερη κινολόνηΣιπροφλοξασίνη500mg po εφάπαξ ή Oφλοξασίνη 400mg po εφάπαξ ή Πεφλοξασίνη 400mg po εφάπαξ ή Nορφλοξασίνη 800mg po εφάπαξ


Σχόλια

1. Tα Gram-αρνητικά βακτηρίδια (π.χ. Kολοβακτηρίδια, Πρωτείς, Kλεµπ-σιέλλες, Ψευδοµονάδες) δεν αποτελούν αίτιο ουρηθρίτιδας έστω καιεάν αποµονώνονται στις καλλιέργειες.

2. Eµµένουσα ή υποτροπιάζουσα ουρηθρίτιδα δυνατόν να υποκρύπτειχρονία προστατίτιδα

3. O προσδιορισµός τίτλου αντισωµάτων στον ορό έναντι των Chlamy-dia trachomatis δεν έχει διαγνωστική αξία.

4. Προσοχή να µη διαφύγει υποτροπιάζων έρπης, συφιλιδικό έλκος,µυκητιασική βαλανοποσθίτιδα.

5. Eπί γονοκοκκικής ουρηθρίτιδας πρέπει να γίνεται επανέλεγχος µεκαλλιέργειες 3-7 ηµέρες µετά το τέλος της θεραπείας.

6. Eίναι απαραίτητη και η σύγχρονη θεραπεία του σεξουαλικού συντρό-φου για κάθε αίτιο ουρηθρίτιδας.

27



ΠPOΣTATITI∆Α

28


Yπερηχογράφηµανεφρών-ουροδόχουκύστεως-διορθικό

προστάτου

Eπί θετικής καλλιερ-γείας ούρων δίδεταιβραχεία θεραπεία

(3-5 ηµέρες) µε ένααντιµικροβιακό πουδεν συγκεντρώνεται

στον προστάτη (π.χ. νιτροφουράνια)και αφού αποστειρω-θούν τα ούρα γίνεταιη λήψη προστατικού

εκκρίµατος κατάStamey-Meares(βλέπε Εικόνα 1)

Βακτηριακή(Escherichia coli)

Mη Βακτηριακή (Xλαµύδια ή Oυρεά-

πλασµα)

• Tριµεθοπρίµη-σουλ-φαµεθαξαζόλη(960mg x 2 per os)

• KινολόνηNορφλοξασίνη 400mg x 2 ήΣιπροφλοξασίνη500mg x 2 ή Oφλοξασίνη 200mg x 2 ή Πεφλοξασίνη 400mg x 2

χ 4-6 εβδοµάδες

χ 4-6 εβδοµάδες

Ψυχολογική υποστήριξη

±H1 αναστολείς

±Aντιφλεγµονώδη µη στερινοειδή

• ∆οξυκυκλίνη 100mg x 2 ή

• Kλαριθροµυκίνη500mg x 2 ή

Λήψη προστατικούεκκρίµατος κατάStamey-Meares

Σύνδροµο χρονίουπυελικού άλγους

(προστάτωση ή προστατοδυνία)


29


Eικόνα 1: Λήψη προστατικού δείγµατος κατά Stamey-Mears

Σχόλια

1. Σύµφωνα µε το International Prostatitis Colaborative Network, η σύγ-χρονη ταξινόµηση των κλινικών µορφών της προστατίτιδας διακρίνει 4κατηγορίες της νόσου:Κατηγορία Ι: Οξεία προστατίτιδα. Συνυπάρχει πυουρία και βακτηριουρία.Κατηγορία ΙΙ: Χρονία βακτηριακή προστατίτιδα. Αφορά σε χρονίαφλεγµονή του προστάτη µε υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις από τονίδιο µικροοργανισµό.Κατηγορία ΙΙΙ: Σύνδροµο χρονίου πυελικού άλγους.∆ιαιρείται σε ΙΙΙα:φλεγµονώδες σύνδροµο µε παρουσία πυοσφαιρίων στο EPS ή το VB3 ήτο σπέρµα, και σε ΙΙΙβ: µη φλεγµονώδες σύνδροµο χωρίς πυοσφαίριαστο EPS ή το VB3. Η κατηγορία αυτή αντιστοιχεί στην προστατοδυνίαή προστάτωση.Κατηγορία IV: Ασυµπτωµατική φλεγµονώδης προστατίτιδα. Αφορά σεενδείξεις φλεγµονής ή/και λοίµωξης σε βιοψία προστάτη, στο σπέρµα, στοEPS και το VB3, χωρίς συµπτώµατα. Στην κατηγορία αυτή (που απαιτεί δ.δ.από το Ca του προστάτη) δίδονται κατά κρίση αντιβιοτικά.

2. Eίναι σκόπιµη η αποφυγή οινοπνευµατωδών και τροφών µε καρυκεύ-µατα.

3. Eπιβάλλεται η αποφυγή οδηγήσης µε «µηχανάκι».

VB1 VB2 EPS VB3

Kένωσηκύστεως

(~200ml)

Μάλαξηπροστάτου

∆ια

κοπή

ουρ

ήσεω

ς

Ούρηση

∆είγµα στην έναρξη τηςούρησης (10ml)

∆είγµα από το µέσο τηςούρησης (10ml)

Προστατικόέκκριµα

∆είγµα ούρων αµέσωςµετά τη µάλαξη τουπροστάτου (10ml)

VB1=Voided Bladder 1, VB2= Voided Bladder 2, EPS=Expressed Prostate Secretions,VB3= Voided Bladder 3 (αντιπροσωπεύει έµµεσα προστατικό έκκριµα)

Κριτήρια διαγνώσεως: Εάν ο αριθµός µικροβίων στο EPS ή/και VB3 > VB2 και VB1κατά 1 log τίθεται η διάγνωση του παθογόνου.

OYPHΘPA ΟΥΡΟ∆ΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ


ΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

30


΄Ιαση

Σχόλια

1. Η πολλαπλή εν τω βάθει θυλακίτιδα του γενείου καλείται σύκωση2. Επί συχνών υποτροπών έλεγχος µε καλλιέργειες για φορεία Staphylo-

coccus aureus, λανθάνοντος σακχαρώδους διαβήτου και υπογαµµα-σφαιριναιµίας. Αν ο ασθενής είναι φορέας S.aureus γίνεται προσπά-θεια εξαλείψεως της φορείας µε τα ακόλουθα µέτρα:Α. Mupirocin τοπικά στους ρώθωνες χ 7 ηµέρες (2-3 φορές / 24ωρο)Β. Πλύσιµο σώµατος µε αλκοολούχο χλωρεξιδίνηΓ. Πλύσιµο χεριών µε αλκοολούχο χλωρεξιδίνη µετά την περιποίηση

των βλαβών και κυρίως αποφυγή της µεταφοράς µικροβίων απότην βλάβη σε άλλη περιοχή του σώµατος µε τα χέρια (αυτοεµβο-λιασµός).

3. Η διάρκεια θεραπείας εξαρτάται από τη βαρύτητα της λοιµώξεως καιτης υποκειµένης νόσου (πχ. σακχαρώδης διαβήτης) και κυµαίνεταιαπό 5-14 ηµέρες).

• Αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη(κλοξακιλλίνη ή δικλοξακιλλίνη1g χ 3po) ή

• Φουσιδικό οξύ 500mg χ 3po ή • Κλινδαµυκίνη 600mg χ 3po

∆ΟΘΙΗΝΩΣΗ - ΘΥΛΑΚΙΤΙ∆Α - ΨΕΥ∆ΑΝΘΡΑΚΑΣ

Αίτιο: Staphylococcus aureus

Xωρίς πυρετό -Χωρίς κυτταρίτιδα -

Εκτός περιοχής προσώπου ∆εν είναι ψευδάνθρακας

Αυτοπαροχέτευση

Πυρετός και κυτταρίτιδαή περιοχή προσώπου

ή ψευδάνθρακας


ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ - ΚΥΤΤΑΡΙΤΙ∆Α

31


Σχόλια:

1. Αν η κυτταρίτιδα αφορά το πρόσωπο ή συνοδεύεται από υψηλό πυρε-τό η θεραπεία πρέπει να γίνεται IV. Eποµένως πιθανώς να απαιτείταιείσοδος στο νοσοκοµείο.

2.Οι β-λακτάµες αποτελούν τα αντιβιοτικά επιλογής.

Φλεγµονή δέρµατος µε σαφή όχθο από το υγιές δέρµα (ερυσίπελας) ή φλοιός πορτοκαλιού (κυτταρίτιδα)

Αίτιο: β-αιµολυτικός Στρεπτόκοκκος οµάδος Α, σπανίως C ή G ή Staphylococcus aureus (≤ 10%)

α. Πρώτη προσβολή β.Υποτροπιάζον ερυσίπελας

• Πενικιλλίνη V (για ήπιες περι-πτώσεις) 1.5εκ ui χ 4po ή

• Αµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικόοξύ 625mg χ 3po (ή 1000 mg x3 po) ή

• ΜακρολίδηΡοξιθροµυκίνη 150mg χ 2po ήΚλαριθροµυκίνη 500mg χ 2po ήΑζιθροµυκίνη 500mg/24ωρο∆ιρυθροµυκίνη 250mg χ 2 po

• Κλινδαµυκίνη 600mg χ 3 po

∆ιάρκεια θεραπείας:∆ύο εβδοµάδες (η αζιθροµυκίνηθα δοθεί επί 10ήµερο)

Μετά τη θεραπεία οξείας φάσεωςγίνεται πρόληψη µε ΒενζαθενικήΠενικιλλίνη (Penadur) 2.4-3.6 εκ.ui IM [1.2-1.8 εκ. ui συγχρόνως σεκάθε γλουτό κάθε 3 εβδοµάδες

και µακροχρονίως (για > 6 µήνες)].

Εναλλακτικώς:Πενικιλλίνη V 1,5 εκ. iu po,

ανά 12ωρο (µια ώρα προ του φαγητού)

και µακροχρονίως (≥ 6 µήνες)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ


32


ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟ

Σχόλια

Aν το µολυσµατικό κηρίο είναι σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας, οι φυσαλί-δες εξελίσσονται ταχέως σε µεγάλες ποµφόλυγες µε κίτρινο υγρό, οιοποίες µετά τη ρήξη τους σχηµατίζουν λεπτές καφεοειδείς εφελκίδες.

Φυσαλίδες: → φλύκταινες (κατανοµή στα γυµνά σηµεία του σώµατος-σπανιώτερα στο πρόσωπο): → ρήξη και σχηµατισµός κιτρινόφαιης

εφελκίδας (Bλέπε σχόλια).

Αίτιο

Kλινική εικόνα

Θεραπεία (10ήµερη διάρκεια)

β-αιµολυτικός Στρεπτόκοκκοςοµάδος A (90%)

Staphylococcus aureus (10%)

Yπόνοια στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας

Yπόνοια σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας

Πενικιλλίνη V ή Mακρολίδια po(Bλέπε ερυσίπελας)

Aµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ625mg x 3po ή

Aµπικιλλίνη + σουλµπακτάµη375mg x 3po ή

Kλινδαµυκίνη 600mg x 3po

Προσβάλλει κυρίως τα παιδιά


ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ (Flesh eating disease)

33


Σχόλια

Προσφάτως έχει περιγραφεί σε ασθενείς της κοινότητας παρόµοιοσύνδροµο, θανατηφόρο, απόStaphylococcus aureus.

Απαιτεί άµεση είσοδος στο νοσοκοµείο και αντιµετώπιση µε:• Xειρουργικό καθαρισµό• Πενικιλλίνη G + Κλινδαµυκίνη IV• Ανοσοσφαιρίνη

Αίτιο: β-αµολυτικός στρεπτόκοκκος οµάδος Α µε παραγωγή υπεραντιγόνων (super-antigens).

Θεραπεία

S.O.S. αρχικά προεξάρχει ο πόνος χωρίς εµφανή κλινικά σηµεία

Kυτταρίτιδα µε ταχεία επέκταση που προκαλεί νέκρωση υποδορίου και απονευρώσεων


ΑNAEPOBIEΣ ΛOIMΩΞEIΣ MAΛAKΩN MOPIΩN

A.AEPIOΓONOΣ ΓAΓΓPAINA

34

ΑΝΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

Αίτιο

Kλωστηρίδιο αεριογόνου γαγγραίνης (Clostridium perfringens)

Συνθήκες υψηλού κινδύνου για αεριογόνο γάγγραινα:Aνοικτά κατάγµατα - Συνθλίψεις µυϊκών µαζών - Iσχαιµία άκρων


Yψηλός πυρετός, τοξική εικόνα, οίδηµα χωρίς άλγος, κρηγµός, ίκτερος,δυσοσµία τραύµατος

Θεραπεία

Άµεση είσοδος στο νοσοκοµείο για επείγουσα χειρουργική και αντιµικροβιακή αγωγή:

Πενικιλλίνη G + Κλινδαµυκίνη IV + Σιπροφλοξασίνη IV


B. ΣYNEPΓIKH ΓAΓΓPAINA - NEKPΩTIKH AΠONEYPΩΣITI∆Α

Γ. ΓAΓΓPAINA OΣXEOY (ΓAΓΓPAINA FOURNIER)

35


Αίτια

Aναερόβια όπως Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp και αερόβιαόπως σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, εντεροβακτηριακά

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Σακχαρώδης διαβήτης, χειρουργική κοιλίας, λοιµώξεις περινέου,ενδοµυικές ενέσεις

Aποτελεί µορφή νεκρωτικής απονευρωσίτιδας εκδηλούµενη µε νέκρωση του οσχέου που επεκτείνεται στους µυς του περινέου,

της κοιλίας και στο πέος (είναι χαρακτηριστικό ότι δεν προσβάλλονταιοι όρχεις)

Θεραπεία

Άµεση είσοδος στο νοσοκοµείο για ευρύ χειρουργικό καθαρισµό,διενέργεια κολοστοµίας και χορήγηση αντιµικροβιακών

(βλ. συνεργική γάγγραινα).


Πενικιλλίνη G + Κλινδαµυκίνη IV ή Μετρονιδαζόλη IV + Σιπροφλοξασίνη IV

Θεραπεία

Άµεση είσοδος στο νοσοκοµείο για επείγουσα χειρουργική και αντιµικροβιακή αγωγή:

Oίδηµα περιοχής, ανώδυνη νέκρωση υποδορίου ιστού,ελαφρά έως καθόλου ερυθρότητα δέρµατος, δύσοσµες εκκρίσεις,

πυρετός, όψη σοβαρά πάσχοντος ασθενούς


36


ΛOIMΩΞEIΣ AΠO ∆HΓMATA ANΘPΩΠΩN KAI ZΩΩN

Πολύ καλός µηχανικός καθαρισµός και χειρουργικός όταν απαιτείται

Έναρξη αντιµικροβιακής θεραπείας µε αερόβιο και αναερόβιο αντιµι-κροβιακό φάσµα (τα τραύµατα εκ δηγµάτων θεωρούνται εξ αρχής

µολυσµένα και απαιτούν άµεση θεραπεία)

Iστορικό ανοσοποίησης Tραύµα ρυπαρό Tραύµα καθαρόγ

στον τέτανο Td TIG Td TIG

≥ 3 δόσεις OXIα ΟΧΙ OXIβ OXI

Άγνωστο ή < 3 δόσεις NAI NAI NAI OXI

Aµοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 625 mg x 3po x 7 ηµέρες

Eναλλακτική θεραπεία επί αλλεργίας στις πενικιλλίνες Tετρακυκλίνη + Mετρονιδαζόλη

Σχόλια

1. Tα δήγµατα ζώων προέρχονται κυρίως από δήγµατα σκύλων και δευτερευόντωςαπό γάτες.

2. Yπεύθυνοι µικροοργανισµοί είναι κυρίως οι χλωρίδες του στόµατος των ανθρώ-πων και των ζώων.Tα συχνότερα παθογόνα αίτια είναι Pasteurella multocida (αφοράκυρίως δήγµατα ζώων), Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. Capnocytophagaspp. και αναερόβια [Gram (+) αναερόβιοι κόκκοι, Fusobacterium spp. και άλλαGram (-) αναερόβια βακτήρια].

3. O µηχανικός καθαρισµός πρέπει να γίνεται τα ταχύτερο δυνατό (το πρώτο24ωρο) και αφορά καλό πλύσιµο του τραύµατος µε H2O2 και αντισηπτικά καιόταν χρειάζεται συµπληρώνεται µε χειρουργικό καθαρισµό.

4. Tα τραύµατα αφορούν κυρίως τα άκρα και σπανιότερα το πρόσωπο όπου καιαπαιτείται µεγαλύτερη προσοχή λόγω µεγαλύτερου κινδύνου διασποράς τηςλοιµώξεως.

Oδηγίες Aνοσοποίησης µετά Tραυµατισµό

α Eκτός εάν έχουν περάσει πάνω από 5 έτη από τον τελευταίο εµβολιασµό.β Eκτός εάν έχουν περάσει πάνω από 10 έτη από τον εµβολιασµό.γ Tραύµα πρόσφατο (<6 ώρες), καθαρό, µε αιχµηρό όργανο, µικρού βάθους.Td: ∆ιπλούν εµβόλιο διφθερίτιδος-τετάνου για ενηλίκους.TIG: Τετανική Ανοσοσφαιρίνη.


ΟΣΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

ΟΞΕΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙ∆Α

37

Συχνά αιµατογενής – Αφορά κατάκανόνα τα παιδιά

Ακτινογραφία οστού,TKE, CRP

Αν συνοδεύεται από πυρετό:λήψη αιµοκαλλιεργειών

Θεραπεία

Αιµοκαλλιέργεια (-) ή καλλιέργεια πύου

(-)

Αντισταφυλοκοκκική αγωγή επί 6 εβδοµάδες (βλέπε Πίνακα 1)

Επί υποτροπής βλέπε χρονία οστε-οµυελίτιδα

Χειρουργικήπαροχέτευση -

τρυπανισµοί

Αντιβιοτικά

Με βάση το θετικόαποτέλεσµα

αιµοκαλλιέργειας ή καλλιεργείας πύου

Παρακολούθηση µε ΤΚΕ και CRP


ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙ∆Α

38


Κυρίως µετατραυµατική ή µετεγχειρητική επιπλοκή

Ακτινογραφία οστού,TKE, CRP

Αν χορηγούνται αντιβιοτικά διακοπή τουλάχιστον επί µια εβδοµάδακαι λήψη καλλιέργειας πύου από το βάθος του συριγγώδους πόρου.Προτιµάται η διεγχειρητική λήψη καλλιεργειών από την εστία της λοι-µώξεως.Λαµβάνονται τουλάχιστον 3 δείγµατα και όχι µέσω προϋπάρ-χοντος συριγγίου

Με ξένα εµφυτεύµατα

Όψιµη λοίµωξη(βλέπε επόµενη

σελίδα)

Χωρίς εµφυτεύµατα

Χειρουργικός καθαρισµός καιχορήγηση αντιβιοτικών βάσεικαλλιεργείας διεγχειρητικού

υλικού (βλέπε Πίνακα 2).

Πρώιµη λοίµωξη (µετεγχειρητικά) (≤4 εβδοµά-

δες) βλέπε σχόλιο 1

Επί µη ανταπόκρισης ή υποτροπής

Χειρουργική αφαίρεση υλικών.Καλλιέργειες και αντιµικροβια-κή αγωγή, βάσει του αποτελέ-

σµατος των καλλιεργειών για 3-6 µήνες

Χειρουργικός καθαρισµός καιπολλαπλές (> 3) βιοψίες, γιαιστολογική εξέταση και καλ-

λιέργεια

Έναρξη διεγχειρητικής εµπειρικήςαντιµικροβιακής αγωγής (µετά τη

λήψη των καλλιεργειών) και τροπο-ποίηση αναλόγως του αποτελέσµα-τος των καλλιεργειών χ ≥ 3 µήνες.Για την επιλογή των αντιβιοτικών

βλέπε Πίνακα 2.


39


Όψιµη λοίµωξη

Παρουσία συρριγγίων

Αφαίρεση εµφυτευµάτων καιθεραπεία ως επί χρονίας

οστεοµυελίτιδας χωρίς εµφυτεύµατα

Αφαίρεση τωνεµφυτευµάτων

∆ιεγχειρητική εµπειρική αγωγήκαι συνέχιση της θεραπείας

βάσει των καλλιεργειών για 3 µήνες

Ακολούθωςαντικατάστασητης αρθροπλα-

στικής

Θετικές καλλιέργειες

Αρνητικές καλλιέργειες

Εµπειρική αγωγήµε Σιπροφλοξα-σίνη 1 g x 2 po +

Ριφαµπικίνη600+300 mg poγια ≥ 12 µήνες

Θεραπεία βάσεικαλλιεργειών

(βλέπε Πίνακες1 και 2).

Αν είναι εφικτήη po θεραπεία

χορήγηση για ≥ 12 µήνες

Παρακολούθηση ανά µήνα για τυχόνπαρενέργειες των αντιβιοτικών

Συνεκτίµηση κλινικών, απεικονιστι-κών και εργαστηριακών ευρηµά-των (TKE, CRP) και προσπάθειαπαρακεντήσεως της αρθροπλα-

στικής για λήψη υλικού για καλλιέργεια

∆ιατήρησηεµφυτευµάτων(αφορά κυρίως

υπερήλικαάτοµα)

Άνευ συρριγγίων


40


Πίνακας 1: Επιλογή αντιβιοτικού στην οξεία οστεοµυελίτιδα

• Τριµεθοπρίµη/σουλφαµεθοξαζόλη (960mg χ 3po) σε συνδυασµό µεΚλινδαµυκίνη (600mg χ 3po) ή Ριφαµπικίνη (600mg + 300mg po)

• Aντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη (∆ικλοξακιλλίνη ή Κλοξακιλλίνη) 1g χ3po σε συνδυασµό µε Κλινδαµυκίνη ή Ριφαµπικίνη (ως ανωτέρω).

• Φουσιδικό Na (500mg χ 3po) σε συνδυασµό µε ένα εκ των ανωτέρωαντιβιοτικών.

Πίνακας 2: Θεραπεία χρονίας οστεοµυελίτιδας

Α. Λοίµωξη από Staphylococcus aureusα) Ευαίσθητος στη Μεθικιλλίνη: επιλογή όπως και στην οξεία οστεο-

µυελίτιδα (Πίνακας 1)β) Ανθεκτικός στη Μεθικιλλίνη (MRSA): Aν είναι ευαίσθητος στην

Κλινδαµυκίνη, Ριφαµπικίνη, Τριµεθοπρίµη/Σουλφαµεθοξαζόλη,συνδυασµός δύο εξ αυτών. Εάν πρόκειται για πολυανθεκτικό στέ-λεχος τότε συνδυάζεται µια νεότερη κινολόνη µε τη Ριφαµπικίνη(εφόσον διαπιστωθεί in vitro ευαισθησία, στα προαναφερθέντααντιµικροβιακά).∆ιάρκεια θεραπείας: ≥ 3 µήνες.

γ) Ευαίσθητος µόνο στη Βανκοµυκίνη-Τεϊκοπλανίνη ή και Ριφαµπικί-νη: Τεϊκοπλανίνη 10mg/kg χ 1 ΙΜ ή IV για 6 εβδοµάδες σε συνδυα-σµό µε Ριφαµπικίνη 600+300mg (εφόσον διαπιστωθεί in vitroευαισθησία). Μετά από 15ήµερη διακοπή επανάληψη του ιδίουκύκλου.

Β. Για λοίµωξη από Staphylococcus coagulase (-) (CNS): Όπως στηνπερίπτωση Staphylococcus aureus.

Γ. Για λοίµωξη από Gram-αρνητικά βακτηρίδια: πάντοτε µε βάση τοαντιβιόγραµµαα) Για Pseudomonas aeruginosa: Σιπροφλοξασίνη 1g χ 2 po. Εάν πρό-

κειται για Εντεροβακτηριακά (πχ. E.coli, Proteus spp, Enterobacterspp) τότε εκτός από την Σιπροφλοξασίνη δυνατό να δοθεί Οφλο-ξασίνη 400mg χ 2po ή Πεφλοξασίνη 400-800mg χ 2po.

β) Για λοίµωξη από P.aeruginosa ευαίσθητη µόνο σε παρεντερικά β-λακταµικά αντιβιοτικά (πχ. Κεφταζιντίµη): είσοδος στο νοσοκο-µείο.∆ιάρκεια θεραπείας: 3-6 µήνες (εφόσον είναι εφικτή η po χορήγη-ση).


Σχόλια

1. Ως πρώιµη (early) χαρακτηρίζεται η λοίµωξη που συµβαίνει τις 4 πρώ-τες εβδοµάδες µετά την επέµβαση (διεγχειρητική µόλυνση), ωςόψιµη-χρονία (delayed) η λοίµωξη που παρατηρείται 4 εβδοµάδες έως2 χρόνια µετά την επέµβαση (διεγχειρητική µόλυνση µε µικρόβιαχαµηλής λοιµογόνου δύναµης) και ως όψιµη (late) η λοίµωξη πουπαρατηρείται > 2 χρόνια (αιµατογενής µε έντονα ή αβληχρά συµπτώ-µατα).

2. H εµπειρική έναρξη αντιβιοτικών παρουσία εµφυτευµάτων αρχίζει µεBανκοµυκίνη και συνεχίζεται µέχρι του αποτελέσµατος των καλλιερ-γειών.

3. Παρακολούθηση ασθενούς:α) κλινικώς κάθε 1.5-2 µήνες,β) εργαστηριακώς µε TKE και CRP κάθε 3 µήνες,γ) εξετάσεις για τυχόν ανεπιθύµητες ενέργειες των αντιβιοτικών ανά

µήνα,δ) Rx ανά 3µηνο,

4. H ριφαµπικίνη δεν χορηγείται ποτέ ως µονοθεραπεία.

5. H βανκοµυκίνη χορηγείται µόνον iv σε έγχυση 60min (νοσοκοµειακήχορήγηση).

6. Τα αντιβιοτικά της β-λακτάµης λόγω µειονεκτικής φαρµακοκινητικήςστα οστά δεν πρέπει να είναι φάρµακα πρώτης επιλογής.

7. Όταν χορηγείται κλινδαµυκίνη συνιστάται για την πρόληψη διαρροϊ-κού συνδρόµου και η χορήγηση εκχυλίσµατος Saccharomyces boulardii(Ultra-Levure: 2 caps x 3 po,1 ώρα προ του φαγητού).

8. H oξεία οστεοµυελίτιδατων παιδιών ανταποκρίνεταικατά κανόνα στησυντηρητική αγωγήκαι δεν απαιτεί χει-ρουργική παροχέτευ-ση.


41


42

∆IAPPOΪKO

Οξύ

Σχόλια

1. Eφόσον η διάρροια αποδο-θεί σε «Ψευδοµεµβανώδηκολίτιδα» τότε εάν η συν-δροµή δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρή πρέπει να αποφεύγεται η poχορήγηση βανκοµυκίνης (κίνδυνος επιλογής ανθεκτικών στην βανκο-µυκίνη εντεροκόκκων στα κόπρανα).

Σαλµονελλικήεντερίτις

∆ίδονται αντι-βιοτικά µόνονεπί πυρετού

(βλέπε σχόλια)

Mετρονιδαζόλη500mg x 3po

Σε σοβαρέςµορφές:Bανκοµυκίνη125mg x 4po

x 8 ηµέρες

x 3 ηµέρες

Tριµεθοπρίµησουλφαµεθοξα-ζόλη 960mg x 2 po ήΦθοριοκινολό-νη:Σιπροφλοξασίνη500mg x 2po ήOφλοξασίνη200mg x 2po ήΠεφλοξασίνη400mg x 2po ήNορφλοξασίνη400mg x 2po

∆εν δίδονταιαντιβιοτικά.

Προσοχή στηνενυδάτωση

Aνίχνευση τοξίνης

Clostridiumdificille (µε Elisa)

Θετική

Oφείλεταικυρίως σε εντε-ροτοξινογόνα

στελέχηEscherichia coli

Kατά κανόνατοξινική τροφι-κή δηλητηρίαση

ή ίωση

Παρουσία πυοσφαιρίωνστα κόπρανα

Προηγηθείσαλήψη

αντιβιοτικών

∆ιάρροια ταξιδιωτών(Turista)

Συνύπαρξη εµέτων


ΣYN∆POMO

2. Eπί σαλµονελλικής εντερίτιδος και εφόσον ο ασθενής (1) δεν έχει υψηλό πυρετό, (2) δεν είναι τοξικός,

(3) δεν είναι ανοσοκατασταλµένος, (4) δεν φέρει ξένα σώµατα,και (5) είναι < 60 ετών, δεν χορηγούνται αντιβιοτικά, διότι σε

εναντία περίπτωση παρατείνεται η φορία των σαλµονελλών στακόπρανα. Eφόσον αποφασιστεί αντιµικροβιακή θεραπεία τότε

χορηγούνται:- Tριµεθοπρίµη-σουλφαµεθοξαζόλη 960mg x 2po x 10ηµέρες

(προτιµάται επί ευαισθήτου στελέχους)ή µια φθοριοκινολόνη:

- Σιπροφλοξασίνη 750mg x 2po x 10ηµέρες ή- Oφλοξασίνη 200mg x 2po x 10ηµέρες ή- Πεφλοξασίνη 400mg x 2po x 10ηµέρες.

3. Εάν το αίτιο είναι E. coli 0157:Η7 δεν πρέπει να δίδεται αντιβιοτικό διότιαυξάνεται η πιθανότητα εκδήλωσης «ουραιµικού-αιµολυτικού» συνδρόµου.

43

Kινολόνες po + ενυδάτωση

Bάσει αντιβιο-γράµµατος ή

κινολόνη (βλέπε σχόλια)

1. Παρασίτωση 2.Aντισώµατα

HIV3. Mη µικροβια-

κά αίτια

1. Eιδικά παρά-σιτα:• Kρυπτοσπο-

ρίδιο• Kυκλοσπόρα

Isospora belli• Mικροσπορί-

διο2.Σαλµονέλλα

(βλέπε σχό-λια)

3. Άτυπα µυκο-βακτηρίδια

4. CMV

Iσχυρή επιδη-µιολογική υπο-ψία χολέρας

Συγκέλλωση ήCampylobacter

spp ή Escherichiacoli 0157:H7

Kαλλιέργειακοπράνων

Yδαρείς µεγάληςποσότηταςκενώσεις

(ορυζοειδείς)

Πυρετός καιπυοαιµατηρές

κενώσειςΈλεγχος για:

Σε HIV (+)ασθενή.Έλεγχος

κοπράνων για:

Χρόνιο (≥ 4 εβδοµάδες)


44

BPOYKEΛΛΩΣH

Σχόλια

1. Eπί αρνητικής συγκολλητινοαντι-δράσεως Wright πρέπει να επανα-λαµβάνεται η αντίδραση µε µεθο-δολογία Wright-Coombs και ναελέγχεται η πιθανότητα φαινοµένουπροζώνης µε έλεγχο µεγάλων αραι-ώσεων παρ’ όλο ότι οι µικρές αραι-ώσεις είναι αρνητικές!

2. Oι κινολόνες δεν έχουν θεραπευτική ένδειξη.3. H βρουκελλική ενδοκαρδίτιδα εάν δεν οδηγηθεί ταχέως στο χειρουργείο

(εντός της α’ εβδοµάδος από τη διάγνωση) είναι θανατηφόρος σε υψηλόποσοστό, αφού προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια στο 70-90% και µείζοναεµβολικά επεισόδια σε ποσοστό > 60% µε συχνή προβολή των παρα-βαλβιδικών ιστών που οδηγεί ταχέως σε αποστήµατα του µυοκαρδίου καιανευρύσµατα.

4. H εντόπιση στα οστά αφορά κυρίως τους οσφυϊκούς και θωρακικούςσπονδύλους, όπως και τις ιεραλαγόνιες. H οστική προβολή επιβεβαιώνε-ται µε απλές ακτινογραφίες (πρώιµη ανεύρεση οστεολύσεως στις πρό-σθιες άνω γωνίες των σπονδυλικών σωµάτων, ευρήµατα ιεραλαγονίτιδας)και µε ειδικά σπινθηρογραφήµατα (99mTc τριών φάσεων και 67Ga citrate).

A. Oξεία εµπύρετος µορφή(χωρίς εντόπιση)

1. ∆οξυκυκλίνη 100mg/12ωρο χ 6 εβδοµάδες po

+Στρεπτοµυκίνη 0.5mg/12ωρο im x 3 εβδοµάδες(τις 3 πρώτες εβδοµάδες τηςθεραπείας)

2.∆οξυκυκλίνη 100mg/12ωρο po

+Pιφαµπικίνη 600mg/12ωρο po x 6 εβδοµάδες

B. Mορφή µε εντοπίσεις

Oστική εντόπιση1. ∆οξυκυκλίνη 100mg/12ωρο po

+2. Pιφαµπικίνη 600mg/12ωρο po

+3. Tριµεθοπρίµη-Σουλφαµεθοξα-

ζόλη 960mg/8ωρο po

EνδοκαρδίτιδαΈναρξη θεραπευτικής αγωγής ως

επί οστικής εντοπίσεως (η Ριφαµπικίνη και η Tριµεθοπρί-

µη + Σουλφαµεθοξαζόλη ναδοθούν IV) και άµεση χειρουργι-κή αφαίρεση της προσβηθείσαςβαλβίδας χωρίς καν να αναµένε-ται η υποχώρηση του πυρετού

µε τα αντιβιοτικά.

Oρχεοεπιδιδυµίτιδα – σηπτική αρθρίτιδα:

Θεραπεία ως επί οξείας, εµπυρέ-του µορφής επί 6-12 εβδοµάδες

χ 6 µήνεςή


45

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48


1 oi ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥΣ Ελένη

Documents