1 o mar. 2016 · (no) prot. n. 693 del 26/02/2016; • che la ditta non si trova in alcuna delle...
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ISTITUTO COIVIPP.ENSIVO STAT/�LE
Ì del VERGANTE (NO)
1 O MAR. 2016
PROT. N • . ��� •••.•••••••• TIT. •• � ••• CL.& ••• FASC •• "1.3.
ALLEGATO A
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. del Vergante
Via Pulazzini 15
28045 Invorio (NO)
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE a partecipare alla procedura per l'affidamento della fornitura legata alla realizzazione del progetto PON Programma Operativo Nazionale 20141TOSM2OP001 - "Per la scuola - competenze e ambienti per l'apprendimento" - Progetto di Istituto "Rete WIFI e gestione LANper classi 2.0 e laboratori" finalizzato alla realizzazione, all'ampiamento o all'adeguamento delleinfrastrutture di rete LAN/ WLAN (lettera del Dirigente Scolastico del 26/02/2016 prot. n. 693).
Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 (da sottoscrivere da parte del legale
rappresentante, in carta semplice con allegata fotocopia di un documento di identità personale in corso di
validità, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa)
IL SOTTOSCRITTO Lorenzo Altomari
NATO A Arona (NO) IL 07/05/1986
CITTADINANZA: ltalliana
RESIDENTE IN Borgomanero (NO) CAP: 28021
VIA Arona N. 65
IN QUALITA' DI Titolare
DELLA DITTA Wiremen di Altomari Lorenzo
CON SEDE LEGALE IN Borgomanero (PROV. NO ) CAP: 28021
VIA Arona N. 65
CON SEDE OPERATIVA IN Borgomanero (NO) CAP: 28021
VIA Arona N. 65
C.F. LTMLNZ86E07A429Y P.IVA 02448850038
TEL. 3403002455 FAX nd
E-MAIL [email protected]
consapevole che, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni non veritiere sono punite
ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia,
RICHIEDE DI ESSERE INDIVIDUATO TRA I SOGGETTI DESTINATARI DELLA LETTERA D'INVITO ALLA PRESENTAZIONE DI
UN'OFFERTA PER L'AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA LEGATA ALLA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO PON "
sopra indicato.
A tal fine dichiara:
• CHE LA DITTA DI CUI E' LEGALE RAPPRESENTANTE POSSIEDE TUTTI I REQUISITI PREVISTI DALL'ART. 2DELLA LETTERA del Dirigente Scolastico dell'Istituto Comprensivo Statale del vergante di Invorio
(NO) PROT. N. 693 DEL 26/02/2016;
• CHE LA DITTA NON SI TROVA IN ALCUNA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL'ART. 38 DEL D.LGS.
163/2006;
• CHE LA DITTA E' ISCRITTA AL REGISTRO DELLE IMPRESE PRESSO LA CC.I.A.A. DI NOVARA CON IL N.
NO-237009, CON ATTO DI COSTITUZIONE IN DATA 07/05/2015 PER L'ATTIVITA' DI VENDITA E
COMMERCIO AL DETTAGLIO DI MATERIALE INFORMATICO E ASSISTENZA TECNICA
CON Il SEGUENTE CODICE ATTIVITA' 471920
• CHE LA DITTA E' IN GRADO DI ESEGUIRE IL SERVIZIO RICHIESTO NEI TEMPI PREVISTI E, COMUNQUE,
NON OLTRE IL 15 LUGLIO 2016;
• DI AUTORIZZARE ESPRESSAMENTE, Al SENSI DELL'ART. 79 C. 5-BIS DEL D.LGS. 163/2006, L'ISTITUTO
COMPRENSIVO "DEL VERGANTE" AD EFFETUARE LE COMUNICAZIONI AGLI INDIRIZZI DI POSTA
ELETTRONICA DICHIARATI;
• DI AUTORIZZARE IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Al SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003PER FINALITA' LEGATE ALLE PROCEDURE DI GARA E CONTRATTUALI.
Il conferimento dei dati è obbligatorio al fine della valutazione dei requisiti:-d
i partecipazione, a pena di esclusione dalla procedura. Le informazioni rilasciate dall'intere�_sato potranno essere co�nicate ad altri Enti Pubblici previsti dalla normativa vigente. Si precisa che tutti gli atti relativi alla procedura sono oggetto di pubblicazione sul sito istituzionale all'albo on line ai fini dell'assolvimento delle prescrizioni di cui all'art. 79 del D.lgs. 163/2006. L'interessato può avvalersi dei diritti di cui all'art. 7 del citato D.lgs. 196/03.
LUOGO E DATA ·-,,· r �y;, •"" .Jr.( r-, ,_)(, j.; '. /z.::, 1( FIRMA LEGGIBILE ,:;:-- : '�•:,,,.4,', .........., __
(allegare fotocopia del documento di identità)
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AU.EGATOA
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FUCHIEOf 01 ESS� tIL IN fJIVl OUATO I I\A I SOGG E. l I a DF.S,1 N A'r Alll f.l'E ... LA .LITF iM D' I �NITO ALL..4 PRESEN r A:ilO'\J E l>I l)N'Qi=H:RTA PF-P. L'I\.FF- DA.ME'-170 DELLA FORNITLI�;.,. LEGATA AtLA REALf,U,.AZIGNI:. DE't flfl:IJGETTO PON rr�pt-a indKa'tOA t.>1 �n"' d,c.n,-,ra.
• CH( LA DITTA DI lUI E' LEG/1Lt:; HA.PnESE:l'l I Af-ITF. POS�l(DF TUl 11 I REQUISSTI IPiAE\IISTil OALL'ART.Z t)fl.1.,\ LETTEAA 11111 Dir'igc"ti.· �cclast"c·u {l'.'fl'ls.titulu G."lmprErriivrt Stct.J�(: dt!I vcr�ntl'! d, Invorio'NOj P�<F- N ... 693 OL. 25J02'/20i..f:..;
• CJiF LA :irnA NON 5· 7ROV.:l. 1r ALCI.IN� OE�:..E. (t..L:1e: Dt :SLI.ISIONi=" Dl (J'I filt'ART. 3& o:..D.LG$. 163/?.0C/6;
• (.HF LA 1Jl1 ìA E' ISCRITTA Al RfGTSTRO JFI.LE lr•.ll'PRF'St PRLSS-0 LA (;.C.l.l,.A. 1)1 CREMONA CON 14"lLOOlS1iB019a, e� .�TTO DJ cos .. 1ru:i::10,�E JN '.,Jr..TI'\ l:+·Oì-l9Sb �i::R sAn1V111i,• n1INSTALt.AliONE [')I IM",ANTI iF .. �FON C. l�f:"E"1h'. ,·rr�Ft .. 01"· Cl ; �tMllr\R.! [ T�ASP. ISS.,Ot,\. DATI;�ONC:HE' DI IMPIANTI E�TTr('.(':4, RADLOT�O� CL DI TM�M•'SSIONt "'ADIOLLEìTRICliE IN GlNERE;COMMlij('IO Al L,'IN!G ll0SS0 01 . .:s.ooARECC:I FIA.TURE L 1\,11'.TERIALI tELlf.ONJCI, iNTER.FQl\llCI, DIfAA9.4ISS!OME [)A T. E ... �TT:Pl(t-<E N Gf��é.�i. L(C:..CON IL '.>lC.llFITTI: Còvl(.f i\r:'1 1.r . �• .!.�.:!l Ol
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