1. medicina basada en la evidencia
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Dr. Freddy Felix Mollo Aquino
CIRUJANO GENERAL
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“ Los estudiantes y médicos tienen las fuentes de información en las puntas de sus dedos, pero se sienten inseguros sobre como encontrar los artículos correctos y más aún sobre como interpretar la información científica.” Dr.Nordestrom
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Sherlock Holmes, “The Yellow
face”.
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“ La medicina basada en la evidencia es la integración de la mejor evidencia investigativa, con la experiencia clínica y los valores del paciente.”
“Permitiendo que los avances en investigación médica puedan ser usados y la práctica clínica sea más segura, de mejor calidad y más costo efectiva.”
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La aplicación de la MBE reza sobre 3 prinsipios:
1. Información clínica relevante como base de la medicina de alta calidad.
2. Evidencia con jerarquía
3. La evidencia científica se acompaña del juicio clínico y de la percepción de los pacientes
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Superabundancia de la información
Inundación de la información
“Catastrofe natural”
“Sin salida”
Libros: obsoletos
Journals: irrelevantes en la necesidad inmediata
Los expertos pueden estar equivocados
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M.B.E.
CRECIMIENTO DE LA INFORMACION
20.000 revistas médicas
6.000.000 artículos c/año
17.000 libros de medicina c/ año
30.000 enfermedades reconocidas
15.000 agentes terapéuticos (250 c/año)
MEDLINE (1966 - dia)
4.000 revistas
11.000.000 citaciones
1.27 millones artículos oncología
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FIRE
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PICO P: Paciente, población o problema
¿ Cuál es el paciente centro de interés?
¿ Cual es el dx del paciente?
¿ Cual es el problema de la población?
Sea lo más específico posible: edad, género, estado de la enfermedad, etc.
La P puede ser un estudio dx o una medida clínica
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I
La intervención puede ser:
- Medicamento
- Cirugía
- Radioterapia
- Test dx
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C: control- ¿Con que deseo comparar la intervención?
- ¿Cual es el brazo control del estudio?
Control: tto, test o acción usada en el momento
- ¿Es la alternativa no dar tto?
- Deberá comparar con placebo
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O: Outcome
- Resultado
- ¿Reducción de síntomas?
- ¿Calidad de vida?
- Tiempo libre de enfermedad
- Efectos adversos
- Efectos económicos
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1. Revisiones sistemáticas/ Metanálisis
- Compilaciones de artículos originales: colaboración Cochrane
- Efecto de tto en enfermedades comunes
2. Guías de práctica clínica:
- Revisiones de grupos grandes de enfermos y estrategias de tto.
- Recomendaciones de enfermedades comunes
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3. Tópicos con apreciación crítica: TAC
- Pequeño resumen de evidencia sobre una pregunta clínica específica
4. Fuentes de información primaria
- Artículos originales
- Temas especiales
- Nuevos hallazgos en investigación
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1. Librería Cochrane
2. Superbuscadores de información
3. TACS: tópicos de apreciación crítica
4. Bases de datos de Guías de Práctica Clínica
5. MEDLINE: fuentes de info primaria
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Revisiones sistemáticas/ Metanálisis
Librería Cochrane: la mejor fuente de info secundaria
www.thecochranelibrary.com
Clinical queries: pubmed
www.pubmed.gov
Systematic reviews
Mesh: medical subject headings: filtro
- Terapia
- Diagnóstico
- Etiología
- Pronóstico
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Meta – engine search: “super buscadores”
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Tópicos de apreciación crítica
- Versión más corta y menos rigurosa de una revisión sistemática
- La mejor evidencia sobre un tema más específico
www.bestbets.org
www.bii-sg.org
www.cebm.net
www.uwo.ca
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Bibliotecas de Universidades
www.utoronto.ca
www.ox.ac.uk
www.shef.ac.uk
www.duke.edu
www.ualberta.ca
www.usyd.edu.au
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Otras bases de datos
www.inahta.org
www.nlm.nih.gov
http://ebm.bmjjournals.com
www.acpjc.org
www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting
www.ahcpr.gov/clinic/epcindex.htm
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“La tentación de formar teorías
prematuras, con datos insuficientes es la
banalidad de nuestra profesión.” SH La
tragedia de Birlstone
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1. Busqueda inicial grande: alta Sensibilidad
2. Restrinja los resultados iniciales y baje el # de resultados irrelevantes: alta especificidad
3. Utilice una estrategia para captar otros artículos relevantes
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1. Búsqueda libre por palabras
- Utilice todos los sinónimos
2. Búsqueda con filtro
- MESH: Medical Subject Headings
- Agrupa temas
- Orden por jerarquía
- Te sugiere términos MESH
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Términos Mesh:
- Cardiovascular diseases
- Vascular Diseases
- Isquemia
- Myocardial isquemia
- Miocardial infarction
- Myocardial Stunning
- Shock, Cardiogenic
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Citation
Mesh
Términos mesh
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Validez: ¿ el estudio mide lo que quiere medir? ¿Establece la verdad?
Validez interna: diseño experimental para demostrar la verdad
Validez externa: aplicable a los pacientes incluidos en el estudio
Reproducibilidad: ¿Los resultados se puede aplicar en mis pacientes?
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Análisis del diseño del estudio
Clasificar los niveles de evidencia
Apreciación crítica
Calificar la calidad de la evidencia
Análisis beneficio/daño
Análisis de la fuerza de la recomendación
Implementación
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I Metaanálisis
II Experimentos clínicos controlados
III Cohortes
Casos y Controles
IV Descriptivos
Estudios de Casos
V Reporte de Casos
CAN MED ASSOC. J. 1979; 121:1193
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El porque del estudio:
- ¿La pregunta de investigación es clara?
- Los pacientes estudiados, la intervención, el ooutcome es claro desde el resumen?
En que forma?
- Que tipo de estudio es?
- ¿Es el diseño experimental correcto para la pregunta a responder?
- ¿Cuáles son los pacientes? ¿Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados?
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¿ Que tan bueno es el estudio? (Calidad)- ¿El estudio es lo suficientemente grande?- ¿Los datos son informativos o no?- Se incluyeron todos los resultados? ¿Qué tan grande es el efecto?- Riesgo relativo- Reducción de riesgo relativo- Reducción de riesgo absoluto- Odds ratio- NNT: número necesario a tratar
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¿Puedo aplicar los resultados a mis pacientes?
¿Mis pacientes se parecen a los del estudio?
Validez externa: aplicabilidad, la capacidad de generalizar los resultados a otras circunstancias
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Modelos de clasificación de la calidad de la evidencia
Score GRADE
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Aplicabilidad: validez interna o generalización ¿Los resultados se aplican a mi paciente? ¿Mi paciente podría haber sido incluido en este
estudio? ¿Alguna razón para pensar que los resultados no
aplican a mis pacientes? ¿El estudio cubre todos los aspectos clínicos
importantes? ¿El contexto donde se realizó el estudio es muy
diferente al mío? ¿Podría esto acarrear diferencias en el tamaño del
efecto esperado?
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Ponga en una balanza los beneficios y los riesgos y costos
Difícil de medir
Los estudios RCT se enfocan más en los beneficios
Los estudios observacionales pueden documentar mejor las complicaciones y riesgos potenciales
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Probabilidad de que la aplicación de una recomendación mejore la salud
Depende de la aplicabilidad de la evidencia, calidad de la evidencia y beneficios de la intervención
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Mejora conocimientos básicos
Familiariza con métodos investigación
Mejora actitud crítica literatura médica
Mejora habilidades de computador y búsquedas
Mejor uso de recursos
Relación médico - paciente más racional y
mejores decisiones
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TIEMPO
COSTO
“GAPS” EN EVIDENCIA
COMPUTADORES
BASES DE DATOS INCOMPLETAS, MAL
INDEXADAS
AMENAZA PARA MÉDICOS
AUTORITARIOS
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Buenas Evidencias
Hipócrates
Buenas Decisiones
“PRIMUN
NON
NOCERE”