Captulo 1LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS

A. Julin Jimnez - A. Tutor Martnez

INTRODUCCIN

La Historia Clnica es el documento ms importante, y a veces, el nico, que refleja ycertifica la relacin, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacin con el enfer-mo en urgencias. Es un documento personal, mdico y legal. Es por ello, indispensa-ble, que se realice de forma sistemtica y lo ms unificada posible (aunque deberadaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Es obvio decir que muchos sonlos modelos propuestos aunque todos ellos se asemejan bastante. Siempre que haga-mos una Historia clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:

Tabla 1.1: Formato de la Historia Clnica1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.2. Datos de identidad y filiacin del enfermo.3. Motivo de consulta.4. Antecedentes personales.5. Enfermedad o historia actual.6. Exploracin fsica.7. Pruebas complementarias.8. Comentarios y evolucin en Urgencias.9. Juicio clnico o diagnstico

10. Plan y tratamiento a seguir.11. Datos del mdico y firma.12. Destino, fecha y hora de salida de Urgencias.

1.- DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHASESCAM. Nombre del Hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias. Fecha y hora de admisin. Ejemplo:

SESCAM"Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, n 30.

C.P. 45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 05/8/2003. Hora: 05:30

2.- DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTEN de Registro. N de Historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos.Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Direccin completa. Telfono.Nombre de un familiar de contacto.

N Registro: 99876548. N Historia: 16082004. N Seg. Social: 45/23021968.Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: Mujer. Edad: 66 aos.

Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.Direccin: C/ Peascales 38. (Los Yebenes). TOLEDO.

Telfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata Lpez. Procedencia: Peticin propia

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3.- MOTIVO DE CONSULTASera el primer paso de la anamnesis; la razn inmediata por la que el enfermosolicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un problema clnico concreto.Sealaremos un sntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "dis-nea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) oun hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primerarespuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "tengo un remur-guillo y railores", "me fatigo mucho"...

4.- ANTECEDENTES PERSONALES Ingresos previos y cirugas. (En orden cronolgico). Solicita los informes que

puedan aportarte, sobre todo el del "ltimo ingreso". Enfermedades relevantes o problemas mdicos. (Orden cronolgico). Traumatismos o accidentes. Hipertensin arterial, Diabetes, Dislipemias. Hbitos txicos: Consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad), drogas

(tipo y va). Alergias, transfusiones y vacunaciones. Antecedentes epidemiolgicos: Trabajos pasados y actuales. Exposicin a t-

xicos. Vida sexual. Viajes. Religin. Contacto con animales. Relacin con per-sonas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin so-cial, institucionalizado?

Historia ginecolgica: Gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia ymenopausia. Fecha ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.

Antecedentes familiares de inters. Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan) Situacin basal (imprescindible en enfermos crnicos y ancianos): Situacin

sociocultural. Funciones cognitivas. Con quin vive y dnde?, dependienteo independiente para las actividades de la vida diaria? Situacin cardiovas-cular. ("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...).

5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUALDebemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo deconsulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema essimilar para toda Historia Clnica en cada captulo del Manual se insistir en laentrevista dirigida al enfermo segn el motivo de consulta.1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente traspreguntarle: : Por qu viene hoy a urgencias?, qu le pasa?, desde cun-do?, a qu lo atribuye? Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus sntomasy molestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayu-dar al enfermo pero siempre evitar sugerir las respuestas que el mdico puedeplantear con sus propias preguntas. 2.- Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objeti-vo es hacer un "Examen Iterativo de Hiptesis" llegando a conclusiones as co-mo a un juicio clnico y un diagnstico diferencial en base a unas preguntas prio-ritarias). Solicita del enfermo: Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde? Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes y

atenuantes, desencadenantes y acompaantes. Evolucin de los mismos.

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Situacin de las molestias en el momento de la entrevista.Hay que plantear alternativas: vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?,se fatiga o no, cuando sube la escalera?.3.- En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos pun-tos primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos se-alando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en elpadecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoracin, hemoptisis...).2.- Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...).3.- Digestivo (nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas...). 4.- General-cons-titucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueo...). 5.- Endocrino-metablico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hema-turia, tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones,parestesias). 9.-Piel y faneras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas...). 11.-Ginecolgico (caractersticas de la menstruacin, abortos, menopausia...)4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfer-mo de expresarse": hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que sehaya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?

6.- EXPLORACIN FSICASiempre sistemtica "desde la cabeza a los pies".1.- Constantes-Situacin hemodinmica: (imprescindible en toda historia) T.A: Tensin arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria.T: Temperatura2.- Aspecto general:Actitud y sensorio (consciente?,orientado?,atento?,colaborador?). Situacinde su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico...).Situacin, impresin, datos objetivos (inquieto; taquipneico; "impresiona de gra-vedad"...)3.- Piel y faneras:Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello...4.- Cabeza y cuello:Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas, existencia de bocio, exploracin deboca y faringe, latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular, arterias tempora-les, exploracin de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello...5.- Trax: Forma, simetra. Mamas: secreciones, ndulos, asimetras... Adenopatas: axilares,supraclaviculares... Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos...

5.1- A.C (auscultacin cardaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos,soplos (ver tabla 1.2), roce...

5.2- A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, rui-dos sobreaadidos, percusin, vibraciones...

6.- Abdomen:Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis,masas, hepatoesplenomegalia, auscultacin de ruidos abdominales y soplos, de-fensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatas, pu-opercusin renal, columna-sacroilacas.7.- Ano-rectal:Tacto, aspecto, fisuras, fstulas, hemorroides...8.- Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer.

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9.- Extremidades:Edemas, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos detrombosis venosa.

Tabla 1.2: Cuantificacin de los soplosGrado I: Dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial.Grado II: Dbil o bajo pero se detecta bien.Grado III: Audible pero no muy alto.Grado IV: Alto, suele acompaarse de frmito.Grado V: Muy alto.Grado VI: Tan alto que podra escucharse con el fonendoscopio incluso

sin contactar con el trax.

EXPLORACIN NEUROLGICA:1.- Valoracin del nivel de conciencia y estado mental:Nivel de conciencia: alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma. Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analiza-rn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valo-rando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales): 1.- Orientacin temporal, personal y espacial. 2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia. Me-moria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: quha comido?, cundo ingres?. Memoria remota: hechos histricos, informacinpersonal.3.- Capacidad constructiva y perceptiva: Praxias (acciones): de la marcha, delvestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquemacorporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.2.- PPCC (Pares craneales): I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias). II.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO. III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactivi-

dad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias, re-flejos oculo-ceflicos, nistagmus

V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior). Re-flejo corneal.

VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los Centrales (el d-ficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos (debilidadfacial global).

VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equilibrio.Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella, pruebas cal-ricas.

IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (Se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibi-lidad y motilidad velopalatina.

XI.- Espinal: exploracin del Esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver lacabeza y elevar el hombro contra resistencia).

XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desva al lado lesionado).

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3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:Tono: existencia de hipo e hipertonas, grado y tipo (espstico, paratnico, "enrueda dentada").Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin. (ver tabla 1.3).4.- Sensibilidad:Buscar asimetras o ausencias:1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos ar-ticulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Trmica. 5.- Reflejos: Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos (ROT).

Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, ro-tuliano y aquileo (ver tabla 1.4).

Reflejos cutneos superficiales. El ms til, el reflejo cutneo plantar (RCP) quese desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talnhasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectacinde la va piramidal.

6.- Coordinacin y cerebelo:Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alter-nos (adiadococinesia).7.- Marcha y esttica:Normal, de puntillas, de talones, en tndem.Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vasvetbulo-cerebelosas.8.- Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos.Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntariade las piernas.Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslopreviamente flexionado.

Tabla 1.3: Cuantificacin de la fuerza0. No hay ninguna actividad muscular.1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento.2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.4. Se vence a la resistencia.5. Normal.

Tabla 1.4: Cuantificacin de los ROT0. Abolido. +++ Exaltado.+ Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.++ Normal.

7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIASDependiendo del Hospital donde trabajemos la batera de pruebas que podre-mos solicitar ser mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades ascomo el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada

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prueba. Debemos huir de las analticas en serie y "los completos" que solicitamos,en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo. Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gaso-

metra, S. Orina...2. ECG.3. Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN...4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,

Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis... 5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma...

8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIASEn ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se en-cuentra en observacin, producindose cambios en la sintomatologa, explora-cin o situacin del mismo que hay que dejar reflejados. As como nuevas prue-bas paraclnicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientosefectuados y sus consecuencias.

9.- JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOSSiempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "ha-cer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas.

10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivacin (consultas, otro hospital...).2. Ordenes de tratamiento y normas.

11.-DATOS DEL MDICO Y FIRMA.Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma.

12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO.

BIBLIOGRAFA:

Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &Schwarzenberg; 1990. p. 33-47.

Lan Entralgo P. La Historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998. Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M.S. Manual de Actuacin Mdica Legal en Ur-

gencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.

No olvides:1. La historia clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que

escribas y cmo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado).2. Evita poner abreviaturas e iniciales (T las entiendes, y los dems?).3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas despus puede haber "fallos

de memoria".5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfer-

mo y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informa-cin peridica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.

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