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RÉSUMÉ ANALYTIQUE L’accès aux soins de santé aux Philippines est menacé par une politique de privatisation du domaine de la santé. La politique de coopération au développement de l’Union européenne va en faveur de ces mesures et les encourage même. Malgré la promesse de l’UE de parvenir à un développement inclusif grâce à ses politiques, le pays se trouvera précisément dans la situation inverse et la population pauvre sera exclue des services de soins de santé. Pour que tout le monde y ait accès, conformément au droit à la santé, et que la population pauvre des Philippines ne soit plus exclue, l’UE ne devrait pas soutenir la commercialisation et la libéralisation du secteur de la santé, mais bien renforcer le système public en mettant l’accent sur la médecine préventive grâce à des services de soins de santé primaires complets.

Écrit par Natalie Van Gijsel

TABLE DES MATIÈRES

1. INTRODUCTION.............1

2. PHILIPPINES: DES SOINS DE SANTÉ UNIVERSELS PAR DES PARTENARIATS PUBLIC-PRIVÉ?....................................3

3. LA SOCIÉTÉ CIVILE PROPOSE UNE ALTERNATIVE: DES ACTIONS PUBLIQUES POUR DES SOINS DE SANTÉS UNIVERSELS....................5

4. CONCLUSION................8

1. INTRODUCTION

Les Philippins ont un accès pitoyable aux soins de santé. À l’heure actuelle, 8 personnes sur 10 dans le pays affirment ne jamais avoir passé de contrôle médical général ou d’examen médical de leur vie. Ce manque flagrant d’accès à des soins de santé est également illustré par le fait que 28% de toutes les femmes philippines ne bénéficient pas d’un accompagnement qualifié à l’accouchement1. Les taux d’utilisation des soins de santé aux Philippines illustrent un accès à la santé inférieur à la moyenne régionale.2

D’après les autorités philippines, le pays a réalisé des progrès majeurs en matière d’accès aux soins

de santé grâce à des politiques visant d’une part à élargir l’accès à l’assurance-maladie (Philhealth) et, d’autre part, à établir des partenariats public-privé pour les hôpitaux. En parallèle, la Coopération au développement de l’UE félicite le recours au Partenariat public-privé (PPP) dans les pays en développement.3

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Couverture santé universelleÀ l’heure actuelle, la couverture santé universelle (CSU) est souvent avancée comme une solution4 permettant de renforcer les systèmes de santé dans les pays en développement. La CSU est définie par l’Organisation mondiale de la Santé (2010) comme ‘permettant de veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès aux soins de la santé dont elle a besoin, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers’.

Dans le Rapport mondial sur la santé dans le monde de 2010, Le financement des systèmes de santé: le chemin vers la couverture universelle5, ce concept est illustré par le ‘cube de la CSU’ (voir figure), qui permettrait une expansion progressive de l’ensemble des services couverts, pour l’ensemble de la population, parallèlement à l’augmentation des fonds mis en commun pour financer les soins de santé.En effet, la CSU est un modèle de financement des soins de santé axé sur la mise en place de régimes d’assurance.

Ce modèle gagne en popularité. Depuis 2010, plus de 80 pays ont demandé une assistance technique à l’OMS pour progresser dans la réalisation de cet objectif. Les économies émergentes que sont le Brésil, la Russie, l’Inde, la Chine et l’Afrique du Sud (appelés BRICS et qui représentent pratiquement la moitié de la population mondiale) adoptent toutes des mesures en faveur du CSU. En 2012, l’Assemblée générale des Nations-Unies a voté une résolution historique6 appelant les États membres à adopter les politiques de CSU et, plus récemment, l’Organisation internationale du travail (OIT) a également pris le train en marche.7 Tant la Banque mondiale8 que l’Organisation mondiale de la Santé ont suggéré que la CSU était l’un des éléments clés des Objectifs du développement durable finalisés en septembre 2015.9

D’après l’OMS10, la couverture santé universelle ‘prend ses racines dans

la Constitution de l’OMS, adoptée en 194611, qui fait de la santé l’un des droits fondamentaux de tout être humain’, ce qui implique que les services de soins de santé soient universellement accessibles pour tous, indépendamment du lieu de résidence, de la race, de l’âge, du genre ou du statut socio-économique. « L’accès aux soins de santé », au titre d’obligation en vertu du ‘droit à la santé’ est défini comme ‘l’utilisation de services en temps opportun, en fonction des besoins’ (Peters et al, 2008). Il compte 4 dimensions (O’Donnell, 2007) 12:

Disponibilité: des installations, des biens et des services ainsi que des programmes fonctionnels en matière de santé publique et de soins de santé en quantité suffisante.

Accessibilité: accessibilité financière.

Acceptabilité: approprié sur le plan culturel, réceptif aux exigences spécifiques liées au sexe, respectueux de l’éthique médicale.

Qualité: les installations, biens et services en matière de santé doivent également être scientifiquement et médicalement appropriés et de bonne qualité.

Si les accords concernant le financement de la réalisation de l’accès universel aux soins de santé suscitent un important débat, d’autres aspects déterminants du système de santé tels que l’offre de soins de santé, sont largement ignorés. La recherche classique sur la CSU13 est axée sur le financement de la santé par l’État, bien qu’elle limite généralement son rôle à celui ‘d’acheteur’ de soins de santé, balayant du revers de la main son rôle prédominant de fournisseur14. Paradoxalement, l’OMS reconnaît que la CSU requiert un système de santé fort, efficace et bien géré, l’accès aux médicaments et technologies essentiels ainsi qu’une quantité suffisante de professionnels

de la santé correctement formés et motivés15. Vivian Lin, directrice des systèmes de santé au bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental, a affirmé dans les colonnes de la revue The Lancet que « la seule protection du risque financier est insuffisante et que sans la disponibilité de soins de santé de qualité, la CSU n’a pas de sens » (2014b).

La privatisation des soins de santéDans le même temps, les organisations de la société civile ont prévenu que la prescription de la CSU est dominée par le recours à des régimes d’assurance qui affaiblissent les systèmes de santé publics en laissant la porte ouverte à la privatisation de l’offre de soins de santé. Le Programme pour le changement (2011) 16 de la Coopération au développement de l’Union européenne, qui incite à une implication accrue du secteur privé, illustre cette tendance. Il affirme que « L’UE ne doit investir dans les infrastructures que lorsque le secteur privé n’est pas en mesure de procéder à ces investissements aux conditions du marché » (p. 8). La Commission européenne souhaite créer un environnement favorable aux entreprises dans les pays en développement et catalyser les investissements privés. Ce document affirme que « L’UE doit mettre en place de nouvelles voies de dialogue avec le secteur privé, notamment en vue de renforcer les activités et les ressources déployées par le secteur privé pour offrir des biens publics », notamment des soins de santé. Dans un communiqué de presse (du 13 mai 2014) 17, le Commissaire européen chargé du développement, Andris Piebalgs, a confirmé que la Commission souhaite favoriser les partenariats avec des entreprises privées pour « la fourniture de services de base, comme l’énergie, l’eau, les soins de santé et l’enseignement » (p. 13).

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Dans ce document, nous chercherons à savoir si les faits se vérifient dans la pratique aux Philippines. Nous commencerons donc par tenter de comprendre les conditions de « l’accès aux soins de santé » et les interventions du système de santé nécessaires pour garantir cet accès. Nous examinerons ensuite de plus près l’accessibilité aux soins de santé aux Philippines, avant de conclure avec les politiques alternatives proposées par la société civile du pays.

2. PHILIPPINES: DES SOINS DE SANTÉ UNIVERSELS PAR DES PARTENARIATS PUBLIC-PRIVÉ?

Résultats sanitairesLes Philippines sont un pays à revenus intermédiaires de la tranche inférieure qui compte une population totale de 100 millions d’habitants répartie sur 7107 îles. L’espérance de vie à la naissance est de 69 ans, chiffre inférieur à la moyenne régionale. La mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 30 décès pour 1000 naissances vivantes, soit plus que la moyenne régionale (WHO Philippines Country Health Profile, 2015). Il est inquiétant de constater que la mortalité maternelle est passée de 110 décès maternels (en 1990) à 120 par 100000 naissances vivantes en 2013 (ibid). 18

Accès insuffisant aux soins de santéLes Philippins ont un accès pitoyable aux soins de santé. À l’heure actuelle, 8 personnes sur 10 dans le pays affirment ne jamais avoir passé de contrôle médical général ou d’examen médical de leur vie. Ce manque flagrant d’accès à des soins de santé est également illustré par le fait que 28% de toutes les femmes Philippines ne bénéficient pas d’un accompagnement qualifié à l’accouchement.19 Les taux d’utilisation des soins de santé aux Philippines illustrent un accès à la santé inférieur à la moyenne régionale.20

La première raison de cette faible couverture est le manque de moyens financiers. Les soins de santé gratuits sont extrêmement limités et les plus pauvres ne sont pas en mesure de payer les médicaments et le traitement. Cela n’a rien d’étonnant quand on sait que le coût moyen d’une admission à l’hôpital correspond en moyenne à 167,5% du salaire mensuel d’un travailleur au salaire minimum. Étant donné la pauvreté, 6 personnes sur 10 meurent sans avoir jamais vu un médecin.

Il existe d’importantes disparités dans l’accès aux soins de santé entre les divers groupes socio-économiques qui composent la société. La couverture des soins aux Philippines est beaucoup moins importante parmi les personnes qui vivent dans la pauvreté ou qui n’ont pas bénéficié d’un enseignement.21 Les deux tiers les plus pauvres de la population ont recours aux installations publiques, plus particulièrement les centres de santé ruraux et villageois (barangay). En comparaison, seuls 10,6% du quintile le plus riche utilisent ces installations: ils préfèrent recourir aux services des hôpitaux et cliniques privés. La disponibilité des soins de santé publics demeure toutefois très faible aux Philippines, avec des disparités particulièrement importantes entre les zones urbaines et rurales. Seul 1 lit d’hôpital est disponible pour 1000 personnes, alors qu’en Europe, cette proportion est de 63 lits pour 1000 personnes. Seuls 1 médecin, 3 infirmières et 7 sages-femmes sont disponibles pour 100 000 personnes, alors que l’OMS recommande un taux de 228 professionnels de la santé pour une population de 100 000 personnes.

La politique de santé aux PhilippinesLe Président Benigno S. Aquino III met actuellement en œuvre le Plan de développement des Philippines (2011-2016). Dans ce contexte, son gouvernement s’est lancé dans deux stratégies majeures supposées venir en aide au système de santé en difficulté:

> l’expansion du programme national d’assurance santé dénommé Philhealth;> la privatisation et la mise en place de partenariats public-privé dans le secteur de la santé.

L’agenda sanitaire d’Aquino affirme apporter «l’équité et l’accès aux soins de santé pour les Philippins pauvres». Il s’agit ni plus ni moins de la poursuite et de l’intensification des politiques précédentes: l’«Agenda de réforme du secteur de la santé» et «Formule un pour la santé» (Arroyo). Ces 3 politiques préconisent un rôle réduit du gouvernement et la privatisation des soins de santé, avec la privatisation de l’hôpital, le tourisme médical et l’ouverture aux entreprises locales et étrangères qui sont actives dans le domaine de la santé.

L’assurance sociale PhilhealthLa loi sur l’assurance maladie nationale de 2013 mandate l’État pour qu’il fournisse des soins de santé complets à tous les Philippins par l’intermédiaire d’un programme d’assurance maladie socialisé. Le programme national d’assurance-santé a vu le jour en 1994. La Caisse philippine d’assurance maladie (Philhealth) est une entité détenue et contrôlée par le gouvernement. La loi de 1995 qui étend la couverture de l’assurance maladie nationale promet que «personne ne se verra privé du droit d’accéder à des soins de santé de base». Dans son budget 2013, le gouvernement a attribué 12,6 milliards de pesos philippins (289 millions de dollars) à PhilHealth. Ce montant s’inscrit dans la lignée de l’objectif fixé par le Plan de développement et soins de santé universels des Philippines 2011-2016 d’enrôler les cinq millions de familles les plus pauvres d’ici à l’année 2015.

Durant son discours sur l’état de la nation en 2012, Aquino a clamé haut et fort les réalisations de son administration sur les soins de santé universels pour tous dans le cadre du programme Philhealth. L’administration Aquino se vante de l’augmentation du nombre de bénéficiaires de Philhealth et que

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«aujourd’hui, les plus pauvres parmi nos concitoyens peuvent simplement entrer dans un hôpital gouvernemental, présenter leur carte Philhealth et bénéficier gratuitement du traitement dont ils ont besoin». Philhealth est toutefois une assurance maladie sociale qui connaît de nombreuses limites et restrictions.

Une couverture limitéeEn dépit de contributions élevées à l’assurance sociale, l’accès aux soins et produits de santé est insuffisant et la protection des soins de santé n’existe pas là où elle est le plus cruellement nécessaire. Plus de 15 ans après le lancement du programme, la couverture officielle de la population est limitée à 81%. Par ailleurs, cette revendication de couverture se fonde sur les personnes bénéficiant d’avantages limités. Les membres de la famille à charge de personnes couvertes par Philhealth n’ont droit qu’à la couverture de maximum 45 jours d’hospitalisation par an, à répartir entre tous les personnes à charge. En 2013, 6 personnes sur 10 couvertes par le programme étaient des personnes à charge. Cette situation peut exacerber les exclusions sociales et les inégalités existantes car la famille peut favoriser une personne à charge par rapport à un autre. En 2013, 6 personnes sur 10 couvertes étaient des personnes à charge.

La couverture connaît des inégalités économiques. Seuls 19,6% du quintile des plus faibles revenus et 28,6% du second quintile ont adhéré au plan Philhealth; les autres ne sont couverts par aucune assurance. En revanche, 57% du quintile des plus gros revenus ont adhéré à Philhealth.

Des paiements directs importantsDe plus, Philhealth couvre un groupe de services définis et limités; ce qui doit être payé en dehors des frais couverts sont des dépenses personnelles relatives aux médicaments et au traitement médical. Les prix à payer pour les soins sont toujours d’application, même si Philhealth est considéré

comme une assurance maladie sociale mature. En 2011, les dépenses personnelles liées à la santé aux Philippines représentaient 52,7% du total des frais de santé du ménage, bien au-delà du seuil de l’OMS pour les dépenses catastrophiques qui entraînent l’appauvrissement.

Sur toutes les demandes d’intervention de 2012, Philhealth a seulement pris en charge 53% des frais de soins de santé, tandis que 47% ont été payés par les malades. Même les pauvres qui ont demandé à bénéficier de prestations n’ont été pris en charge qu’à concurrence de 55%. Une enquête nationale réalisée par IBON montre que 8 répondants sur 10 affirment utiliser leur argent personnel pour payer les dépenses de santé, et 4 sur 10 affirment avoir emprunté de l’argent à leur famille ou à des amis. Pas moins de 40% des ménages Philippins ont affirmé avoir connu des problèmes de santé au cours des trois dernières années, la majorité n’ayant pas été capable d’y faire face.

Les vaines promesses des partenariats public-privéLes politiques de santé privatiséesLe gouvernement Aquino affirme que les partenariats public-privé sont la seule alternative permettant de répondre aux besoins de santé dans ce pays archipel. L’objectif visé par l’externalisation des hôpitaux publics au secteur commercial est la réduction des dépenses gouvernementales, tout en améliorant les résultats en matière de santé publique. Le Secrétaire d’État à la Santé, Enrique Ona, a affirmé que la totalité des 72 hôpitaux publics des Philippines pourraient être privatisés.Ce choix est salué par l’Union européenne, comme en atteste par exemple l’aide financière de 33 millions d’euros accordée à la réforme sanitaire en harmonie avec le marché menée aux Philippines. Le dernier document de stratégie Philippines - UE affirme (2007-2013) 22 qu’«il est crucial et urgent de poursuivre la privatisation» (p. 18).

L’hôpital orthopédique des Philippines (POC) le premier à être privatisé dans le cadre de l’impulsion des PPP du président Benigno Aquino, par une subvention de réhabilitation de 5,6 milliards de pesos (135 millions de dollars) accordée par l’Office national pour l’économie et le développement. Le POC sera privatisé dans le cadre d’un programme de «construction - exploitation - transfert» (CET). Le soumissionnaire sélectionné l’exploitera pendant 25 ans, avec la possibilité de renégocier un autre contrat. Jusqu’à présent, neuf entreprises ont exprimé leur intérêt à soumissionner au projet, dont des entreprises privées nationales et internationales telles que Siemens, General Electric et Philips Electronics. Le contrat devrait être attribué en juin 2015, la construction débutera alors pour s’achever en 2016.

Selon le site internet des projets PPP, le projet de «modernisation du POC» consiste à construire un «hôpital orthopédique tertiaire extrêmement spécialisé» qui sera appelé Centre des maladies osseuses et articulaires, médecine des traumatismes et de réadaptation. Ce Centre sera intégré dans d’autres hôpitaux détenus et contrôlés par le gouvernement, par exemple le Centre philippin de cardiologie, le Centre philippin de pneumologie, l’Institut national du rein et de transplantation et l’Hôpital pour enfant des Philippines à Quezon City. L’intégration donnera naissance au Centre philippin de soins spécialisés, qui s’intégrera dans le secteur du tourisme médical développé par le gouvernement.

Des soins de santé inabordablesSelon le ministère de la Santé, le pays compte 1796 hôpitaux, dont 60% sont entre les mains du secteur privé. L’OMS estime que 30% seulement de la population peut se permettre de payer les services de santé proposés par le secteur privé. L’approche philippine du partenariat public - privé ne résout pas le problème des barrières financières à l’accès aux soins de santé pour la majorité des citoyens. Au contraire, il génère une augmentation du prix à payer.

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Parallèlement à la privatisation accrue des services de santé publics, le gouvernement réduit progressivement sa dotation aux soins de santé. Le budget accordé au secteur de la santé ne représente que 1,89% du Produit intérieur brut (PIB) (WHO Health financing country profile, Philippines 2012).

Des restrictions budgétaires ont été appliquées pour les frais de maintenance et autres frais d’exploitation des hôpitaux publics, parallèlement à la suppression du budget des frais d’établissement des hôpitaux ciblés par la privatisation et les partenariats public - privé, par exemple l’hôpital orthopédique des Philippines (POC) et le Research Institute for Tropical Medicine RITM (Institut de recherche de médecine tropicale). Les hôpitaux sont contraints de devenir auto-suffisants en facturant un prix à payer et en appliquant des prix plus élevés. Dans la mesure où ils étaient contraints de survivre avec un budget limité et de démontrer leur viabilité financière aux investisseurs privés éventuels, le Centre orthopédique des Philippines et l’Institut de recherche de médecine tropicale ont progressivement augmenté leur prix.

Selon le groupe de réflexion local, IBON Foundation, PhilHealth n’empêchera pas la hausse des coûts des services médicaux après la privatisation d’un hôpital public. Si le prix des soins de santé augmente, les cotisations pour la couverture PhilHealth suivra la même voie: «Tant que l’offre de soins de santé sera négligée, la couverture étendue proposée par PhilHealth sera inutile. L’assurance santé sociale doit s’appuyer sur une infrastructure et une offre de services solides.» La carte PhilHealth n’est pas acceptée dans la plupart des hôpitaux privés et elle n’est que peu utile dans les hôpitaux publics peu approvisionnés, dans lesquels les services couverts sont tout simplement inexistants. Dans les installations sanitaires éloignées, accréditées par le programme PhilHealth, qui connaissent une pénurie de médicaments et de professionnels de la santé, l’assurance est «une proposition inefficace et frustrante», a déclaré le Network Opposed to Privatization (réseau opposé à la privatisation), un réseau philippin d’agents de la santé, de patients, de professionnels de la santé et de défenseurs de la santé (WHO country health profile Philippines 2014).

Les professionnels de la santé Les Philippines est l’un des pays qui comptent la plus grande densité de professionnels de la santé, derrière le Japon et la Corée du Sud pour l’industrie pharmaceutique, derrière Cuba et le Japon pour les dentistes et derrière Cuba et les États-Unis pour les infirmières et les sages-femmes. Le nombre de diplômés du secteur médical a plus que doublé, passant de 60 655 en 2004-05 à 128 381 en 2008-09. Le programme de formation des infirmiers est celui qui enregistre le plus grand nombre de diplômés, soit 76% en 2011-12, devant les sages-femmes avec 5,3% du nombre total de diplômés. Pourtant, même avec une telle densité de professionnels de la santé, assez ironiquement, le personnel manque cruellement dans le secteur public.

Avant tout, l’externalisation des soins de santé à des investisseurs commerciaux se fait au détriment du secteur public, car elle prive ce dernier de ressources. Le secteur privé à but lucratif détourne les professionnels de la santé du secteur public en leur proposant de meilleures conditions de travail et des salaires supérieurs. Les Philippines forment en outre de nombreux professionnels de la santé pour l’exportation. Les professionnels de la santé les plus nombreux à être partis à l’étranger sont les infirmiers. Le nombre de professionnels de la santé est donc en net surplus, mais du fait de cette «fuite des cerveaux», les zones urbaines et rurales pauvres sont confrontées à une pénurie de médecins et d’infirmiers.

3. LA SOCIÉTÉ CIVILE PROPOSE UNE ALTERNATIVE: DES ACTIONS PUBLIQUES POUR DES SOINS DE SANTÉS UNIVERSELS

Qu’est-ce qui justifie le fait de s’éloigner d’un modèle de système de santé universel dans lequel une seule entité publique fournit et finance l’ensemble des services Les volontaires de Gabriela offrent des leçons gratuites sur les soins de santé aux

habitants des bidonvilles de Manille.

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médicaux et préventifs destinés à la population? Qu’est-ce qui motive un changement de politique vers une participation accrue du secteur privé dans le domaine de la santé?

Selon des organisations locales - IBON, Gabriela, Council for Health and Development (CHD) et Advocates for Community Health – les politiques actuelles de privatisation du gouvernement philippin n’apportent pas de réponse aux énormes besoins de santé. Malgré le nom du programme philippin «Universal Health Care» (Système de soins de santé universel) qui prétend «apporter l’égalité et l’accès aux soins de santé aux Philippins pauvres», la commercialisation des soins de santé aura exactement l’effet inverse et laissera les pauvres sur le carreau.

Le périmètre étroit de la couverture santé universelle, dont les problèmes de financement et de gestion sont séparés de l’offre de soins de santé et dont l’offre de services quitte le domaine de la responsabilité gouvernementale pour devenir un mélange pluraliste qui implique à la fois le secteur privé et la société civile, peut donner lieu à une diminution de l’accès aux soins de santé.

En effet, Il passe à côté du fait qu’un système de santé n’est pas un simple agrégat d’installations et de fournisseurs de services dispersés, mais un réseau intégré d’installations et de services adéquatement situés aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire. Il constitue un contraste flagrant avec la vision des soins de santé primaires envisagés dans la déclaration d’Alma-Ata de 1978, qui en appelle à la création de systèmes de santé publique intégrés, qui fournissent des soins complets, organisés de manière à favoriser l’équité et stimulés par les besoins de la communauté.

Le contrôle public du secteur de santéC’est pourquoi les organisations de la société civile aux Philippines insistent sur le fait que l’offre de soins de santé à la population,

tout particulièrement aux pauvres et aux plus vulnérables, est l’une des fonctions fondamentales du gouvernement. Cette fonction ne doit pas être dirigée par des motifs financiers et d’autres influences, elle doit demeurer une fonction publique clé. En effet, les systèmes de santé qui s’appuient principalement sur l’offre et le financement public des soins de santé connaissent de meilleurs résultats en termes d’accès équitable. Un système public unique semble également donner de meilleurs résultats en termes d’efficacité, tandis que les systèmes plus privatisés sont plus fragmentés et génèrent des coûts transactionnels plus élevés. Une comparaison des systèmes de santé chiliens et costaricains par exemple montre que le marché chilien, où cohabitent assurances privées et publiques, subit des conséquences négatives en termes d’efficacité. Le secteur des soins de santé public qui domine au Costa Rica offre un meilleur accès aux soins de santé, alors que ce pays consacre un budget moins important à la santé que le Chili. L’exemple cubain montre que de bons résultats en matière de santé peuvent être atteints avec un système de santé public unique et en mettant l’accent sur des soins de santé primaires complets.

La santé est un choixAvant toute chose, l’accès universel à des soins de santé de qualité est un choix politique. Les pays qui donnent la priorité au bien-être de la population et qui décident d’investir dans l’accessibilité des soins de santé pour tous enregistrent de meilleurs résultats en matière de santé. Même les pays avec peu de moyens financiers pour la santé ont su mettre en place de solides systèmes de santé, ce qui démontre que c’est aussi un choix faisable.

La gratuité des soins de santéLes mouvements sociaux insistent sur le fait que les soins de santé doivent être gratuits pour les Philippins. La population ne doit pas payer les soins de santé car ils relèvent de l’obligation du gouvernement de fournir des soins

de santé accessibles et abordables.Le prix à payer génère des dépenses de santé catastrophiques et il réduit l’accès aux soins de santé, formant de la sorte un obstacle majeur à l’accès aux soins de santé. C’est pourquoi le but de la CSU est d’«assurer l’accès aux soins de santé nécessaires pour tous, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières». Il ne suffit toutefois pas de mettre l’accent sur des accords de financement de la santé pour atteindre cet objectif. Pour réaliser la couverture santé universelle, il est essentiel de développer le système de santé en tous ses aspects; la CSU requiert un système de santé fort, efficace, bien géré avec des soins de santé gratuits, l’accès aux médicaments et technologies essentiels ainsi qu’une quantité suffisante de professionnels de la santé correctement formés et motivés.

«Plutôt que de consacrer de l’argent public à l’assurance maladie, le gouvernement doit fournir des hôpitaux publics et leur accorder des budgets permettant de couvrir les frais d’établissement, de maintenance et de s’étendre pour assurer les principales demandes», disent les activistes philippins.

Disponibilité géographique de l’infrastructure sanitaire et des professionnels de la santéLe manque d’infrastructures publiques dans les zones rurales est une barrière à la disponibilité géographique. Étant donné la pression sans cesse accrue à la commercialisation des soins de santé, il est important de noter que le secteur privé investit principalement dans des hôpitaux secondaires et tertiaires spécialisés situés dans les villes. Les zones rurales et les soins de santé primaires préventifs sont ignorés par le secteur à but lucratif. C’est pourquoi certains pays ont augmenté la disponibilité des services de santé en investissant dans l’infrastructure sanitaire publique.De plus, l’externalisation de la prestation de soins de santé à des investisseurs commerciaux

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est préjudiciable pour le secteur public par le détournement des rares ressources. La façon dont la présence du secteur privé à but lucratif dans un pays ou des industries du tourisme médical dans des pays voisins détourne les professionnels de la santé du secteur public en proposant des salaires plus élevés illustre ce propos. Le cas des Philippines et de la Malaisie sont exemplaires en la matière. Cette «‘fuite des cerveaux’ interne et internationale peut miner la disponibilité des soins de santé dans les zones rurales, pour ne citer qu’un effet négatif parmi d’autres. La promotion délibérée de l’exportation des professionnels de la santé dans le but d’obtenir des devises étrangères, aux Philippines par exemple, prive la population locale d’un accès essentiel aux soins de santé par la création d’une pénurie de professionnels de la santé, tant dans le secteur public que dans les zones rurales. A contrario, les pays qui proposent d’importants stimulants pour retenir les professionnels de la santé dans le secteur public ou dans les zones rurales ont réussi à promouvoir des services équitables.

La campagne de la société civile pour le changement

IBON, Gabriela, Advocates for Community Health et CHD sont des membres actifs du Network Opposed to Privatization of Health, une plate-forme composée de groupes et d’organisations de professionnels de la santé en milieu hospitalier, de travailleurs de santé communautaire, d’étudiants, de professionnels et de personnes qui font partie du secteur de la santé et d’autres secteurs, tous opposés à la politique de privatisation. Avec d’autres groupes de santé progressistes: l’Alliance of Health Workers et le Health Alliance for Democracy, ce réseau dirige les forces opposées à la privatisation de la santé par des campagnes et des mobilisations de masse coordonnées au niveau national. L’Alliance of Health Workers (AHW) rappelle: «C’est au gouvernement,

et pas au secteur privé, qu’a été confié le mandat constitutionnel primordial de fournir des soins de santé, d’avancer vers la justice sociale et l’équité. Notre système de santé doit être géré comme un service social, et pas comme une entreprise axée sur les bénéfices», explique un représentant syndical de l’AHW.

Dans la mesure où cet hôpital est le premier à être privatisé, la campagne met l’accent sur l’arrêt de la privatisation du POC. Des actions ont ensuite été entreprises:

> une manifestation des professionnels de la santé du POC a été organisée simultanément à des actions dans 3 autres hôpitaux gouvernementaux> les médias alternatifs ont été utilisés pour faire le rapport de la campagne contre la privatisation du POC> des forums sur la formation ont été organisés au sein des hôpitaux, des écoles et des communautés scientifiques> un dialogue a été mené avec le secrétaire du département de la Santé sur la privatisation du POC> des actions de protestation ont été menées au département de la Santé contre la privatisation par la distribution massive de brochures et de matériaux de lecture> une pétition a été organisée pour exiger l’interdiction de la privatisation ou obtenir un ordre d’arrêt temporaire de la privatisation du POC

En octobre 2014, la campagne menée par la société civile a débouché sur la délivrance par un tribunal d’un ordre d’arrêt temporaire de la privatisation du Philippine Orthopedic Center (Centre orthopédique des Philippines), en vertu de dispositions constitutionnelles relatives au droit à la santé telles que la responsabilité de l’État dans la protection et la promotion du droit à la santé et l’adoption d’une approche intégrée et détaillée du développement de la santé et de l’accès aux biens

essentiels, à la santé et autres services sociaux, avec une priorité pour les besoins des plus démunis, des malades, des personnes âgées, des handicapés, des femmes et des enfants. En plus de cette victoire, la campagne a permis de sensibiliser le secteur de la santé et le grand public à l’incidence négative de la privatisation des hôpitaux publics sur l’accès universel aux soins de santé.

Au sein du gouvernement philippin, le Secrétaire d’État à la Santé, Enrique Ona, est confronté à une opposition virulente au plan de privatisation de 72 hôpitaux publics. Le représentant du parti Abakada, Jonathan de la Cruz, a été jusqu’à déposer une résolution demandant à ce qu’Enrique Ona assiste à l’enquête parlementaire. Il affirmait: «Nous avons accordé d’importants budgets au département de la Santé afin qu’il améliore l’offre de l’assistance médicale par le biais des hôpitaux publics et à présent, Enrique Ona invoque la privatisation. Je ne crois pas que ce soit une façon responsable d’utiliser le budget reçu par ce département.» Des représentants de «Gabriela» ont également dénoncé les plans de privatisation en affirmant qu’«ils réduiraient l’accessibilité de l’aide médicale pour la majorité des citoyens». Ils ont également déposé une résolution visant à contraindre les départements de la Santé, des Finances, du Budget et de la gestion, ainsi que l’Office national pour l’économie et le développement à dévoiler le projet de plan de modernisation des hôpitaux publics.

Au sein du gouvernement philippin, le Secrétaire d’État à la Santé, Enrique Ona, est confronté à une opposition virulente au plan de privatisation de 72 hôpitaux publics. Le représentant du parti Abakada, Jonathan de la Cruz, a été jusqu’à déposer une résolution demandant à ce qu’Enrique Ona assiste à l’enquête parlementaire. Il affirmait: «Nous avons accordé d’importants budgets au département de la Santé afin qu’il améliore l’offre de l’assistance

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médicale par le biais des hôpitaux publics et à présent, Enrique Ona invoque la privatisation. Je ne crois pas que ce soit une façon responsable d’utiliser le budget reçu par ce département.» Des représentants de Gabriela ont également dénoncé les plans de privatisation en affirmant qu’«ils réduiraient l’accessibilité de l’aide médicale pour la majorité des citoyens». Ils ont également déposé une résolution visant à contraindre les départements de la Santé, des Finances, du Budget et de la gestion, ainsi que l’Office national pour l’économie et le développement à dévoiler le projet de plan de modernisation des hôpitaux publics.

4. CONCLUSION

La mauvaise situation en matière d’accès aux soins de santé aux Philippines est encore exacerbée par des politiques de privatisation des soins de santé. Bien qu’elles visent officiellement la réalisation des soins de santé universels, elles réduisent encore la disponibilité et l’accessibilité des soins de santé pour tous.

Une assurance sociale fortement subventionnée ne peut à elle seule réaliser l’accès aux services de santé si d’autres aspects du système de santé tels que l’accessibilité des soins de santé et l’insuffisance des professionnels de la santé minent dans le même temps les résultats en matière de santé publique

Une ouverture du secteur de la santé aux investissements privés, et ce, dans un but lucratif, ne fait qu’accentuer les inégalités dans l’accès aux soins de santé et, par conséquent, dans l’état de santé de la population. Ce problème suscite de graves inquiétudes concernant la justice sociale.

Cependant, malgré l’opposition virulente de la société civile locale, qui repose sur la Constitution philippine et le droit universel à la santé et aux soins de santé, la

Coopération au développement de l’UE va en faveur de ces mesures et les encourage. Malgré la promesse de l’UE de parvenir à un développement inclusif grâce à ses politiques, le pays se trouvera précisément dans la situation inverse et la population pauvre sera exclue des soins de santé.

En conséquence, l’Union européenne devrait éviter toute politique de développement en faveur des démarches de privatisation dans le secteur de la santé. Elle devrait plutôt promouvoir des politiques de santé qui garantissent des soins de santé disponibles, accessibles, acceptables et de qualité, et ce, pour tous. Ils doivent également être conformes au «droit à la santé» afin de parvenir à une couverture santé universelle et à une réelle insertion de la population pauvre des Philippines.

NOTES

1 World bank Data, 2013: Births attended by skilled health staff (% of total) in the Philippines. From: http://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.BRTC.ZS/countries/PH?display=graph (consulté pour la dernière fois le 15 juin 2015)2 WHO Philippines Country health profile 20143 Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions: Increasing the impact of EU Development Policy: an Agenda for Change. European Commission, Brussels, 13.10.2011. COM(2011) 637 final. (consulté pour la dernière fois le 6 juillet 2015)4 Universal health coverage: a smart investment. Jim Yong Kim, Dr Judith Rodin. Huffington Post Impact blog. 12 décembre 2014. De: http://www.huffingtonpost.com/judith-rodin/universal-health-coverage_b_6315414.html (consulté pour la dernière fois le 17 juin 2015) 5 World Health Report 2010: Health systems financing, the path towards universal health coverage. http://www.who.int/whr/2010/en/ 6 http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/67/L.36&referer=http://www.un.org/en/ga/info/draft/index.shtml&Lang=E 7 http://www.ilo.org/global/about-the-ilo/newsroom/news/WCMS_326227/lang--en/index.htm 8 http://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/universal-health-coverage-for-inclusive-sustainable-development 9 Anon, 2015. Universal health coverage post-2015 : putting people first. The Lancet, 384(9960), p.2083. Disponible sur: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62355-2. (consulté le 29 janvier

2015)10 http://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/en/ 11 http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf?ua=1 12 O’Donnell, O. (2007) Access to health care in developing countries : breaking down demand side barriers, 23(12), pp.2820–2834.13 Research for Universal Health Coverage, RESYST , 2014. http://resyst.lshtm.ac.uk/resources/research-universal-health-coverage 14 Resilient and responsive health systems (RESYST), 2015. Research for universal health coverage. 15 http://www.who.int/health_financing/GlobalPushforUHC_final_11Jul14-1.pdf 16 Increasing the impact of EU Development Policy: an Agenda for Change. EUROPEAN COMMISSION, Brussels, 13.10.2011. COM(2011) 637 final. De: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.